DISPEPSIA Aproximadamente el 20% de las consultas de Atención Primaria son por problemas relacionados con el aparato digestivo; la dispepsia representa más del 25% de todas las consultas médicas, y si nos centramos en la consulta de gastroenterología supondría hasta el 70% de las consultas Podemos definir la dispepsia como el conjunto de síntomas que aparecen como consecuencia de la realización de una digestión difícil y laboriosa, con marcada tendencia a la cronicidad. En los últimos años se han hecho múltiples definiciones de esta entidad, lo que da una idea de lo inespecífico de la enfermedad. La mala definición de la sintomatología por parte de los pacientes, unido a las distintas opciones de tratamiento reflejan lo desconocido del problema en cuanto a su etiología, y más si tenemos en cuenta que la mayoría de estos pacientes no presentan lesión estructural ó bioquímica que expliquen el proceso (dispepsia no ulcerosa ó funcional). La definición más aceptada es la de la American Gastroentereological Association: “Dolor abdominal superior y torácico, disconfort, pirosis, nauseas, vómitos y otros síntomas referidos al tracto digestivo bajo como los producidos por el síndrome de intestino irritable.” Algunas de las cuestiones que se plantean en cuanto a su etiología son: ¿Es un problema de la secreción ácida?, ¿Es por una gastritis, ó infección por Helicobacter Pylori?, ¿Un reflujo gastroesofágico oculto? ¿Un problema de dismotilidad?¿Funcional? ¿Psicológico?. Se ha clasificado la dispepsia en dos grupos: orgánica y funcional. - Dispepsia Orgánica: Causada por una patología subyacente. Su causa más frecuente es la ulcerosa (15-25%), se caracteriza por epigastralgia que mejora con la ingesta y/o antiácidos, y que reaparece en una ó dos horas, frecuentemente nocturna, cursa con periodos sintomáticos de semanas de duración seguido de otros libres de síntomas. Otro porcentaje entre el 5-15% es debido a la existencia de una esofagitis por reflujo. Menos del 2% son debidas a patología orgánica importante, como el carcinomas gástrico ó esofágico. El resto está causado por otro grupo de enfermedades (pancreáticas, biliares, etc). - Dispepsia Funcional (ó no ulcerosa): Representa el 60% de los pacientes con síntomas dispépticos. Se define como la aparición de síntomas dispépticos, de al menos tres meses de duración, sin que sea posible la objetivación de una anomalía estructural ó bioquímica. Dado lo variado de la sintomatología y que en muchas ocasiones se solapa, se han distinguido subgrupos en función del componente que predomina: o Tipo dismotilidad: se asocia con síntomas como distensión abdominal, saciedad precoz, flatulencia, nauseas. o Tipo reflujo: Regurgitación y pirosis. o Tipo ulcerosa: Predomina el dolor. o Inespecífica. Lo indudable es que desde la primera visita el paciente demanda una solución a su problema, y si siempre es importante la relación médico-paciente, se hace fundamental cuando pensamos en una cuestión de tipo funcional. El primer objetivo ante un paciente con dispepsia es descartar la presencia de una enfermedad orgánica subyacente. Teniendo en cuenta el origen multifactorial de la dispepsia y que la aproximación diagnóstica mediante la historia clínica puede ser insuficiente, debemos conocer las exploraciones complementarias de que disponemos y qué pacientes deben someterse a ellas para distinguir entre un cuadro orgánico y uno funcional.

Diagnóstico: Durante la historia clínica es importante incidir en factores de riesgo que nos orienten sobre la existencia de una úlcera péptica, como historia previa, antecedentes familiares, tratamiento previo con antiinflamatorios no esteroideos (AINES), tabaquismo... y estar atentos a signos de alarma que indican la presencia de un problema importante: disfagia, pérdida de peso, hemorragia digestiva, anemia, etc . Sospecharemos organicidad ante la aparición de cualquiera de estos síntomas; así como también debemos estar pendientes de la existencia de cambios en las características del dolor, si existe, y sobre todo si es nocturno y llega a despertar al paciente. Más si este es fumador o mayor de 45 años, o no responde bien a un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones o reguladores de la motilidad. La exploración física, exceptuando las molestias epigástricas, suele ser anodina, por lo que el estudio se debe completar con otras pruebas en función de la sintomatología del paciente. Con una analítica inicialmente descartaremos la existencia de anemia, alteraciones de la función hepato-biliar, pancreáticas, electrolíticas... La serología para Helicobacter Pylori, tiene poco interés, ya que sólo informa sobre contacto pasado con la bacteria, y no aporta información sobre su presencia en la mucosa gástrica. Otra prueba de la que disponemos para la detección del H. Pylori es el test del aliento con C13, o prueba de la ureasa, con ella sí detectamos la presencia directa del H. Pylori en estómago, es el método de elección para comprobar su erradicación tras el tratamiento. - pHmetría: Útil en dispepsia tipo reflujo para confirmar la existencia de éste. - Pruebas de imagen: la radiografía simple de abdomen ha quedado relegada a un segundo plano, ya que aporta poca información. Las pruebas con contraste (tránsito gastrointestinal) aportan algo más (defectos de replección de la mucosa, masas, vaciamiento gástrico), si bien esta información se debe confirmar post eriormente con una endoscopia digestiva. Actualmente, el método de elección es la endoscopia digestiva alta, ya que permite una visión directa de la mucosa de esófago, estómago y duodeno, toma de muestras para biopsia, y diagnóstico de la infección por Helicobacter Pylori. En la tabla 1 se resumen las indicaciones para la realización de una endoscopia alta en pacientes con dispepsia: Tabla 1 - Mayores de 45 años. - Síntomas de alarma: anemia, pérdida de peso (>3Kg), masa palpable, hemorragia digestiva ó ictericia. - Síntomas sugerentes de organicidad: fumadores, alcohólicos, tomadores de AINE. - Pacientes sintomáticos tras 6-8 semanas de tratamiento médico empírico con antagonistas de los receptores H2. - Cancerofobia: decisión individualizada1. TRATAMIENTO

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Al 50% de los pacientes que consultan a su médico por dispepsia les preocupa la posibilidad de tener un cáncer, con una endoscopia negativa se ha demostrado que perciben los síntomas con menor intensidad, incluso llegan a desaparecer.

Dado la diversidad de síntomas y las posibles etiologías de la dispepsia tenemos varias opciones de tratamiento. Una de las posibles pautas de actuación es la siguiente:

Paciente con dispepsia Historia clínica Exploración física

Factores de riesgo Signos de alarma

Sin factores de riesgo

Tratamiento empírico con antagonistas de receptores H2

Test H. Pylori

Sin mejoría en 6-8 semanas

Mejoría clínica

+

Tratamiento erradicador (OCA)

Seguimiento

Tratamiento con procinéticos ó inhibidores de la bomba de protones

ENDOSCOPIA

TRATAMIENTO DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL

Responde

No responde

1.Medidas no farmacológicas: - Supresión de tabaco y alcohol: Mejora la sintomatología significativamente. - Dieta: No se conoce ninguna dieta que aporte beneficios en la dispepsia, y en cambio supone una disminución en la calidad de vida del paciente. Sólo se deben evitar aquellos alimentos que el paciente relacione con los síntomas. - Antiinflamatorios no esteroideos: Evitarlos en la medida de lo posible, si no puede suspenderse su administración, asociar medicación protectora (inhibidores de la bomba de protones, antagonistas de receptores H2...). 2.Medidas farmacológicas: A. Fármacos procinéticos: Indicados en la dispepsia tipo dismotolidad y tipo reflujo. Actúan bloqueando los receptores dopaminérgicos, aumentan la motilidad del tracto digestivo y la presión en el esfínter esofágico inferior. - Antidopaminérgicos: Metoclopramida, Cleboprida y Domperidona. Precaución en el paciente anciano, ya que atraviesan la barrera hematoencefálica y pueden producir efectos extrapiramidales. - Cisaprida: Activa la liberación de Acetilcolina y aumenta la presión en el esfínter esofágico inferior. Ha sido el más utilizado de su grupo, aunque actualmente su uso está restringido por posibles efectos secundarios cardiacos (arritmias, al administrarlos con otros fármacos que aumentan el QT en el electrocardiograma). B. Antisecretores: Son los fármacos de primera línea tanto en la dispepsia no ulcerosa, como en la de origen ulceroso. - Antagonistas de los receptores H2: Cimetidina, Ranitidina (150mg/12h ó 300mg/24 h), Famotidina (20mg/12 h ó 40mg/24 h) y Nizatidina. Son los más utilizados en el tratamiento empírico de la dispepsia tipo ulceroso, aunque también mejoran la sintomatología en los otros tipos. Escasos efectos secundarios a dosis terapéuticas. - Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol (20mg/24 h), Lansopazol (30mg/12 h), Pantoprazol (40mg/24 h). Son los antisecretores más potentes, tambien con escasos efectos secundarios, y un papel fundamental en el tratamiento de la úlcera gástrica y duodenal, así como en el tratamiento erradicador de la infección por H. Pylori. C. Tratamiento erradicador del Helicobacter pylori: No se ha demostrado que tenga ventajas en la mejoría clínica de los pacientes con dispepsia no ulcerosa. Actualmente la pauta más aceptada en nuestro país es la conocida como OCA: Omeprazol (20mhg/12 h) + Claritromicina (500mg/12 h) + Amoxicilina (1g/12 h) durante 7 días. Con esta pauta se obtiene una tasa de erradicación del 90%. En pacientes alérg icos a B-Lactámicos se sustituye la Amoxicilina por Metrnidazol (500mg/12 h), debido a las resistencias a Metronidazol en nuestro país, esta opción disminuye ligeramente la tasa de erradicación. D. Citoprotectores: Sucralfato, Bismuto Coloidal, Misoprostol, etc. Favorecen los mecanismos defensivos de la mucosa frente a la secreción ácida. El bismuto había caído prácticamente en desuso, actualmente se utiliza en el tratamiento erradicador del H. Pylori. E. Antiácidos: Almagato, Madralgato. Proporcionan un alivio sintomático al tomarlos una hora después de las comidas. F. Psicofármacos: Clásicamente se han utilizado ansiolíticos y antidepresivos a dosis bajas en el tratamiento de la dispepsia inespecífica, su mecanismo de acción sería una disminución de la secreción ácida del estómago al disminuir el componente de ansiedad de los pacientes. No se debe generalizar su uso.

CONCLUSIONES.1.- La dispepsia es una enfermedad poco definida, con carácter crónico, de etiología a menudo desconocida 2.- Los síntomas son inespecíficos: dolor abdominal, disconfort epigástrico o torácico, pirosis, náuseas, digestiones lentas, etc. 3.- Es fundamental discernir si la enfermedad dispéptica es debida a la existencia de una enfermedad orgánica subyacente, o por el contrario no existe ninguna causa que la justifique. Dispepsia orgánica o dispepsia funcional. 4.- Los síntoma como anemia, pérdida de peso, dolor nocturno, no mejoría tras 6 – 8 semanas de tratamiento, debe alertarnos ante la posible existencia de un proceso maligno. 5.- De los múltiples tratamientos existentes, los que mejor resultado producen, son las combinaciones de anti H2, procinéticos, o bien de inhibidores de la bomba de protones con procinéticos. 6.- No está claramente definido el papel que puede jugar el H. Pylori en la aparición de la sintomatología , o bien en la persistencia o reaparición de la misma, tras un tratamiento en principio adecuado. BIBLIOGRAFÍA 1. Oralia V, Bazaldua, Pharm D, Schneider FD. Evaluation and Management of Dyspepsia. Am Fam Physician 1999; 60:1773-88. Revisión bastante completa de la dispepsia, propone diferentes formas de actuación con sus ventajas e inconvenientes. 2.Talley NJ, Vakil N, Ballard ED, FennertyMB. Absence of benefit of eradicating Helicobacter Pylori in patients with non ulcer dyspepsia. N Engl J Med 1999: 341(15): 1106-11. 3.Pérez Piqueras J, Villapún Blanco M, Payeras Llodrá G, Burgoa Alcayala B. Úlcera péptica. Tiempos Médicos 2001; 577: 23-41. 4. Pérez Piqueras J, Villapún Blanco M, Payeras Llodrá G, Burgoa Alcayala B. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Tiempos Médicos 2001; 577: 7-22. 5.Pajares García JM. Dispepsia funcional y Helicobacter pylori: ¿Debe tratarse la infección?. Temas actuales en aparato digestivo. Ediciones Dispharm S.A. vol 3: 63-80.