GRADO EN FISIOTERAPIA

Tratamiento con sistemas de realidad virtual en el miembro superior en pacientes post-ictus. Revisión sistemática

TRABAJO FIN DE GRADO

Autor: Carmen Santander Solana Centro Universitario: Escuela Universitaria Gimbernat-Cantabria Tutora: Saray Lantarón Juárez Fecha de entrega: 18 de Septiembre de 2013

ÍNDICE AGRADECIMIENTOS……………………………………………………………………………………………………..4 1. ABSTRACT/RESUMEN ……………………………………………………………………………………………5-6

2. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………………………..7-10

3.MATERIA Y MÉTODOS………………………………………………………………………………………..11-14

3.1CRITERIOS DE INCLUSIÓN ………………………………………..………………….........11-12 -Diseño estudio…………………………………………………………………………….……….11 -Intervención…………………………………………………………………………………………11 -Pacientes………………………………………………………………………………………………12 -Mediciones y resultados……………………………………………………………………….12 -Idiomas de los estudios…………………………………………………………………………12 3.2CRITERIOS DE EXCLUSIÓN……………………………………………………………………12-13 3.3ESTRATEGIA Y TÉRMINOS DE BÚSQUEDA………………………………….………..13- 14

4.RESULTADOS………………………………………………………………………………………………………15-24

4.1Evaluación metodológica………………………………………………………………………15-17 4.2Características de los estudios………………………………………………………………17-19 4.3 Síntesis resultados……………………………………………………………………………….20-24

5.DISCUSIÓN…………………………………………………………………………………………………………25-27

6. CONCLUSIÓN…………………………………………………………………………………………………….28-29

7.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………………………………………..30-31

ANEXOS…………………………………………………………………………………………………….32- 37

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ÍNDICE ABREVIATURAS -

RV: Realidad virtual.

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EV: Entorno visual.

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NW: Nintendo Wii.

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ACVA: Accidente cerebro-vascular agudo.

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AVD: Actividades de la vida diaria.

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FMA-UL: Fugl-Meyer Assessment Upper-limb.

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EESS: Extremidades superiores.

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WMT: Wolf Motor Test.

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MAS: Escala modificada de Asworth.

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DASH: Disabilities of Arm, Shoulder and Hand outcome measure.

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VAS: Escala visual analógica del dolor.

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MAL-QOM: Motor Activity Log Quality of Movement.

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ROM: Rango de movimiento

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AGRADECIMIENTOS

Este trabajo no habría sido posible sin la influencia directa o indirecta de muchas personas a las que agradezco profundamente por estar presentes en las distintas etapas de su elaboración, así como en el resto de mi vida. Le agradezco a mi tutora, Saray Lantarón Juárez por manifestarme su interés en dirigir mi trabajo de fin de grado, por su confianza, colaboración y apoyo en mi proceso de realización del estudio. Así como, por compartir sus conocimientos y experiencia, y el interés hacia esta gran profesión. A todos los docentes de la EUG Gimbernat de Cantabria, que compartieron sus conocimientos, dentro y fuera de clase, haciendo posible que mi formación profesional se resuma en satisfacciones académicas e inquietudes insatisfechas en continua indagación. A mis amigos y compañeros. A quienes trabajaron conmigo codo con codo durante cuatro cortos años poniendo lo mejor de su energía y empeño por el bien de nuestra formación profesional, a quienes compartieron su confianza, tiempo, y los mejores momentos que viví durante esta etapa como estudiante, dentro y fuera de la universidad. Por último, y por ello no menos importante, a mi familia, quienes siempre han estado en los malos momentos y que también estaban esperando para celebrar mis éxitos. Gracias.

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1. RESUMEN

INTRODUCCIÓN:

La realidad virtual (RV) y los sistemas electónicos son en la

actualidad nuevos enfoques de tratamiento en el campo de la rehabilitación. Puesto que no solo se obtienen beneficios funcionales, sino que también incrementa la motivación del paciente a través de una respuesta de feedback.

OBJETIVO: Revisar la literatura científica y sus resultados a cerca de la viabilidad de utilizar un dispositivo de realidad virtual (RV) como complemento de la rehabilitación convencional de pacientes con ictus.

MATERIAL Y MÉTODOS: Búsqueda bibliográfica entre febrero del 2007 y febrero del 2013 en las bases de datos MEDLINE, PEDro y COCHRANE, utilizando las palabras clave “Virtual Rality”, “Upper Limb” y “Stroke” y búsqueda manuales en referencias bibliográficas. Se incluyeron siete artículos.

RESULTADOS: Se obtuvieron resultados con mejoria de la funcionalidad del miembro superior con los sistemas de realidad virtual (RV), Nintendo Wii (NW) y controlador de juego. Los resultados no fueron evidentes debido a la poca calidad metodológica, en la mayoria de los estudios incluidos se obtuvieron resultados con gran similitud.

DISCUSIÓN: Es necesario la realización de más estudios en el campo de la realidad virtual (RV) con mayor validez metodológica.

Palabras clave: “Virtual Rality”, “Upper Limb” y “Stroke” .

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1. ABSTRACT INTRODUCTION: Nowadays, virtual reality (RV) and electronic systems are new treatment approaches in the field of rehabilitation. Since there are benefits not only functional, but also virtual reality increases the patient's motivation through a feedback response.

AIMS AND OBJECTIVES: Reviewing the scientific literature and results about the feasibility of using a device of virtual reality (RV) as an adjunct to conventional rehabilitation of stroke patients.

MATERIALS AND METHODS: Bibliographical research from February 2007 to February 2013 in MEDLINE, PEDro and COCHRANE databases, using “Virtual Rality”, “Upper Limb” y “Stroke” as keywords. Researches on bibliographical references. A total amount of seven studies were included in the research.

RESULTS: Results were obtained with improvement of upper limb function with systems of virtual reality (VR), Nintendo Wii (NW) and game controller. The results were not evident due to low methodological quality, in most of the included studies results were obtained with very similar results.

DISCUSSION: It is necessary to carry out further studies in the field of virtual reality (VR) more methodological validity.

Keywords: “Virtual Rality”, “Upper Limb” y “Stroke” .

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2. INTRODUCCIÓN En la última década, el tratamiento convencional manual para personas afectadas por el accidente cerebrovascular, ha integrado el uso de dispositivos tecnológicos, desarrollado específicamente para el aumento de los resultados de rehabilitación.(1)

El accidente cerebrovascular es la principal causa de discapacidad en los adultos, con un 65% de los casi cuatro millones de personas en los Estados Unidos que han sobrevivido. Las deficiencias tales como debilidad muscular, pérdida de la amplitud del movimiento y generación de fuerza generan problemas de déficit del control motor que afecta la capacidad de movimiento, de independencia, y autosuficiencia económica del superviviente (2).

Muchas técnicas de la terapia tradicional se han utilizado en la rehabilitación para promover la recuperación funcional, con estudios de resultados. La evidencia reciente ha demostrado que la práctica intensiva con repeticiones puede ser efectiva para la recuperación de las habilidades motoras funcionales en pacientes neurológicos.(3)

'La rehabilitación es un proceso de reeducación, es decir, la ejecución correcta de los movimientos con el fin de llevar a cabo sus necesidades con éxito'. Esta declaración señala el hecho de que la rehabilitación se basa en la práctica o entrenamiento que conduce a la mejora de las habilidades funcionales. Investigaciones en el control motor y aprendizaje motor comienzan a tener un gran impacto en la práctica de la rehabilitación. En cambio, la rehabilitación del ictus se ha focalizado en la facilitación pasiva de movimientos aislados mediante movimientos alternativos a las que se utilizaban antes de su accidente cerebro-vascular. (4)

La idea de la realidad virtual (RV) es simple; un mundo simulado se ejecuta en un sistema informático. El término RV se utilizó por primera vez en 1986 por John Lamier (Riva 2005) (5).

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La RV y los videojuegos interactivos son enfoques terapéuticos innovadores en el campo de la rehabilitación del accidente cerebrovascular. El objetivo primario de esta revisión fue determinar la eficacia de la realidad virtual en la función motora después del accidente cerebrovascular. También se evaluó el impacto en los resultados secundarios, incluyendo en algunos estudios las actividades de la vida diaria.(6)

La RV se refiere a entornos artificiales que son simulado por ordenador y son experimentados por los usuarios a través de interfaces hombre-máquina y la participación de múltiples canales sensoriales .

La aplicación en la rehabilitación va en aumento y la ampliación, las soluciones técnicas innovadoras en el aparato locomotor y el resultado en rehabilitación sensorialcognitivo es una evolución importante de los procedimientos y en prototipos para pruebas clínicas. Los resultados clínicos parecen prometedores.(7)

La RV se define como experiencia interactiva de la computadora de 3 dimensiones que ocurre en un tiempo determinado. Presenta a los usuarios la oportunidad de disfrutar de entornos virtuales (EV) en diferentes dimensiones, de forma multisensorial , que parecen sentirse de forma comparable con eventos reales.

Los sistemas de realidad virtual constan normalmente del hardware y componentes de software. Permite a los usuarios a controlar una interfaz para introducir un EV o de ajuste para la simulación.

Estos sistemas ofrecen a los terapeutas el control de la duración del ejercicio, la intensidad, y entornos del mundo real donde se realiza. Los usuarios en el RV puede realizar tareas que pueden no ser capaces de llevar a cabo con seguridad o del todo correctas en situaciones del mundo real. La mayoría de estos sistemas no son comercialmente disponibles y, cuando lo estén, serán muy caros. El sistema de juego de RV que potencialmente podría ser utilizado para la rehabilitación es la Nintendo Wii (NW) (8).

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El entorno en el que se practica el movimiento puede ser crucial para maximizar la recuperación motora (2). En el 2008, Kleim y Jones (9) delineó 10 principios de plasticidad dependiente de la experiencia relacionada con la recuperación del ictus. De éstos, varios principios se relacionan directa o indirectamente con el medio ambiente en el que el movimiento es practicado. Estos incluyen la importancia de la especificidad, la repetición, la intensidad y relevancia de la práctica. Todos estos factores pueden ser manipulados de forma creativa utilizando la RV para aprovechar al máximo el medio ambiente y la práctica de añadir la novedad de juegos para hacer las actividades más difíciles. La VR es una experiencia multisensorial en la que una persona se sumerge y se puede interactuar con un ordenador, a partir del cual se generan unos EV (10). La RV ofrece al usuario un entorno de la práctica que pueden ser ecológicamente válida y tiene el potencial para mejorar el disfrute paciente y el cumplimiento de (11), factores importantes en la rehabilitación exitosa (12)(13).

La interacción con los juegos virtuales, se están produciendo en la actualidad diferentes avances en el campo de la rehabilitación, con el objetivo de hacer un ejercicio divertido y dentro de un contexto terapéutico. Uno de estos dispositivos, es la consola NW, la cual ha sido comercializada a finales del 2006. NW detecta el movimiento del usuario y los juegos están diseñados para ser divertidos e interaccionar con los resultados y varias características que motivan al usuario.

En este contexto, varias preguntas como las siguientes son planteadas. ¿Los pacientes con debilidad pueden utilizar el dispositivo, que fue construido principalmente para usuarios sanos? ¿Los pacientes encuentran divertido y aceptable NW en un entorno terapéutico? ¿Su uso sería un complemento a la terapia convencional del miembro superior en los pacientes?

Esta revisión tiene como objetivo evaluar la literatura científica y sus resultados a cerca de la viabilidad de utilizar un dispositivo como los mencionados como complemento de la rehabilitación convencional de pacientes con ictus. (14)

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En resumen, la literatura actual sugiere que los videosjuegos que requieren actividad física son una experiencia agradable y un medio valioso para facilitar el gasto de energía para promover la pérdida de peso y ayudar a contrarrestar los efectos de la vida sedentaria. Los investigadores han encontrado otros resultados beneficiosos utilizando la Wii, como mejoras en la percepción visual, procesamiento del control postural y la movilidad funcional. También vemos efectos en las sesiones multijugador, ya que la integración de nuevos participantes llevaron al intercambio de estrategias, toma de turnos, y las actitudes de apoyo entre los jugadores. (15)

3. MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica de ensayos controlados aleatorizados publicados desde el 2007 al 2013 en inglés dirigidos a pacientes con ictus con afectación en la extremidad superior con el objetivo de reunir los artículos más actuales sobre el tema citado. Se establecieron diversos criterios de inclusión y exclusión por los autores de la revisión para precisar la búsqueda bibliográfica.

3.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Los criterios de inclusión que cumplieron los estudios fueron:

Diseño del estudio

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y que posean información sobre la eficacia de los sistemas de RV utilizados para el tratamiento del miembro superior. No fueron incluidos otro tipo de estudios como guías de prácticas clínica y revisiones sistemáticas de mayor nivel de evidencia, para tener contacto con estudios originales y así evitar introducir sesgos de publicación y de selección. Los ensayos incluidos en la base de datos MEDLINE, PEDRO, COCHRANE y artículos publicados en revistas sobre rehabilitación neurológica con un factor de impacto entre 1 y 4. 10

Intervención

Fueron incluidos sólo aquellos artículos relacionados en la rehabilitación del miembro superior mediante un sistema de RV en pacientes que han sufrido un ictus tanto isquémico como hemorrágico. No se incluyen ensayos en los que el objetivo son los avances en el software o hardware utilizado.

Participantes

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Todos los pacientes tienen diagnosticado un episodio de ACV, ya sea isquémico o hemorrágico.

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Presentan disfunción en las AVD en el miembro superior más afecto.

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Todos ellos son valorados por la Fugl-Meyer Assessment upper-limb (FMA-UL).

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Todas las personas que participan en los estudios son mayores de edad.

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Todos los participantes

que

comprenden

y realizan lo que le pide el

rehabilitador para la intervención. -

Los estudios seleccionados tienen, al menos, 10 participantes.

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Durante la intervención, no llevan a cabo otro tipo de rehabilitación fuera del estudio, sí actividades de apoyo para continuar con el tratamiento en casa de forma pautada.

Mediciones y resultados

Estudios con mediciones apropiadas el miembro superior, y que toman medidas al inicio, en la fase intermedia del tratamiento y al final del mismo con el fin de valorar la efectividad de los sistemas utilizados en los diferentes estudios. Los estudios que evalúen el miembro superior al menos con la Fugl-Meyer Assessment upper-limb (FMA-UL).

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Idioma de los estudios

Todos los estudios que están en inglés.

3.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

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Ensayos con muestras menores a 10 participantes.

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Estudios que hicieron selección de participantes por género.

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Estudios que no utilizan la Fugl-Meyer Assessment upper-limb (FMA-UL) como herramienta de medición.

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Estudios destinados al desarrollo del software.

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Estudios publicados antes de 2006.

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Estudios que valoran la discapacidad de otra zona del cuerpo que no sea EESS.

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Estudios realizados a través de teléfono o internet.

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Aquellos con un sesgo de desgaste