Curso de miembro Superior Tendones extensores Dr. Ricardo Salinas Dr.Guadalupe Mendoza Dr.Carlos Acosta Dr.Felix Moreno RIV
Tendones extensores
Mas importancia a flexores
Deben
tener
la
misma
importancia
Los tendones Ext. : son mas delgados
En la muñeca y antebrazo son mas parecidos a los flexores
Tendones extensores
El
mecanismo
consta
de
dos
extensor sistemas
independientes:
1. extrínsecos. Radial 2. Intrínseco. Mediano y Cubital
Extrìnsecos
El origen del mecanismo extensor se localiza en el codo: Extensor largo del pulgar Extensor corto del pulgar Extensor propio del dedo índice Extensor común de los dedos Extensor propio del dedo meñique Cubital posterior
Tendones extensores
Los tendones extensores al entrar en la mano, pasan por 6 canales: 1. Extensor corto del pulgar y abductor largo del pulgar 2. Primer y segundo radial externo 3. Extensor largo del pulgar 4. Extensor común de los dedos y extensor propio del dedo índice 5. Extensor del dedo meñique 6. Cubital posterior
Tendones extensores La inserción es en la cara dorsal de
la
base de
la segunda
falange En la primer falange forman la expansión digital dorsal Capuchón fibroso sobre el dorso
se inserta en la base de la falange media
Tiene por eje el tendón del extensor largo
Tendones extensores Los músculos interóseos y lumbricales forman las bandas laterales, que se insertan en la base de la falange proximal El mecanismo extensor es una trifurcación del tendón La parte central se inserta en la falange distal Dos bandas laterales que se insertan el dorso de la base de la falange distal El punto más importante es el balance del mecanismo
Variaciones mas frecuentes
Un extensor propio del dedo índice que se inserta sobre la membrana del extensor común de los dedos Un tendón del extensor común de los dedos al dedo índice y
medio Un tendón doble del extensor común de los dedos al anular Ausencia del extensor común de los dedos al dedo meñique Un doble tendón extensor del dedo meñique
Tendones extensores Las lesiones frec por localización superficial en la mano En los dedos los tendones son delgados Mecanismo de lesión:
El mecanismo extensor puede ser lesionado a nivel de la articulación distal de los dedos a la Art. Proximal del antebrazo Las características físicas de los tendones extensores varían en cada nivel Se utiliza un sistema de zonas en la clasificación y elección del
tratamiento
Zonas de lesión
I. Art. Interfalángica distal II. Falange media III. Art. Interfalangica proximal IV. Falange proximal V. Metacarpofalangica VI. Dorso del metacarpiano VII. Retináculo
VIII. Antebrazo medial y distal IX. Antebrazo proximal
Zonas de lesión del pulgar
I. Art. Interfalangica II. Falange proximal III. Art. MCF IV. Metacarpal V. Art. Carpometacarpial y apófisis del radio
Tendones extensores
Los resultados de una lesión de los tendones extensores pueden ser evaluados por:
Actividad motora total Retraso en la extensión Fuerza
Tendones extensores
Sistema de evaluación de los tendones reparados: Excelente: Con flexión y extensión completa Buena: Pérdida de la extensión menor de 10° y menos de 20°
de flexión Regular: Pérdida de 11 a 45° de extensión, de 21 a 45° de flexión Pobre: Pérdida mayor de 45° de ambas
Lesiones en Art. Interfalangica distal Zona I Pérdida de continuidad del tendòn en Art. Distal de los dedos Resultando deformidad mazo, en béisbol o gota Mec de lesión: Es una fuerza de flexión súbita, con el dedo extendido Resultando lesión o avulsión del tendón extensor
Lesiones en Art. interfalangicas
Incidencia : varía de acuerdo a la población estudiada Clasificación: Tipo
I:
Trauma
cerrado
con
perdida de la continuidad del tendón, con o sin fx Tipo II: Laceración en o proximal a la Art. IFD con pérdida de la continuidad del tendón
Tendones extensores Tipo III: Abrasión profunda con pérdida de piel, tejido subcutáneo y tendón Tipo IV: A. Fx transepifisiaria en niños B. Lesión en hiperflexión con fx del 20-50% de la superficie articular C. Lesión en hiperextensión con fx más del 50% de la superficie Art., con subluxación de la falange distal
Tratamiento
El objetivo es restaurar la continuidad del tendón lesionado y recuperar al máximo la función Los tx conservadores incluyen
inmovilización con
yeso y varios tipos de férulas Tx Qx:
Fijación con clavos, sutura externa del
tendón y reparación directa del tendón con o sin
clavos
Tratamiento conservador
1937
Smillie:
Con
hiperextensión en la Art. IFD y con flexión de 60° en la IFP Lewin 1925 -
férulas
de
metal
manteniendo las Art. IFP en
extensión completa
Tratamiento conservador
80% de los casos tienen de excelente a buenos resultados solo con férula
Tx de 6 semanas con férula continúa, seguida de 2 semanas con férulas nocturnas
Tratamiento quirúrgico Strange 1957 inmovilizaba solamente la Art. distal con un clavo Weinberg 1976 - utiliza dos clavos cruzados Reparación
directa
recomendada laceraciones
en agudas
mecanismo
seguida
de
del
extensor,
una
interna o externa
férula
Lesiones tipo II y III Laceraciones recientes del mecanismo extensor de la Art. distal son reparadas con suturas contínuas Con reaproximación de la piel y tendón simultáneamente Inmovilizado en extensión completa por 6 semanas Las tipo III requieren cirugía reconstructiva
Tratamiento de lesiones tipo IV
En niños epifisiolisis El Tx es una férula en extensión
por
3
ó
4
semanas
En adultos asociada con fragmentos importantes Los Tx Quirurgico mas 1/3 articulaciòn La fx se puede fijar con sutura o clavos
Lesión del pulgar. Zona I Es rara Se recomienda el Tx Qx por 3 razones: 1. No se ha reportado éxito en el Tx conservador 2. El tendón del EPP es más grueso y se sutura mejor 3. La presencia de un gran hueco debido a la retracción de la porción terminal del tendón Tx posqx con férula durante 8 semanas
Falange media de los dedos y falange proximal del pulgar. Zona II Secundaria
a
laceración
o
aplastamiento Raro por avulsión Lesión completa o parcial división del tendón Lesiones de más del 50% son tx con sutura contínua, seguida de puntos cruzados Con férula por 6 semanas
Lesiones de la zona III. Art. IFP
La interrupción del tendón central a nivel de la Art. IFP Con una migración volar de las bandas laterales Resultando la deformidad en Boutonniere
Lesiones de la zona III. Art. IFP
Mecanismo de lesión: Es una fuerza en flexión de la Art. IFP Tratamiento: La corrección de esta deformidad depende del equilibrio
del
tendón
central
y
bandas
laterales: 1. Colocación de férulas contínuas hasta extensión completa
2. Clavo transarticular (3 semanas)
Tratamiento quirurgico
Matev Boutonniere
Lesiones del pulgar de la zona III
Puede involucrar el extensor largo y corto del pulgar Lesiones aisladas del extensor corto del pulgar resultan con pérdida de la extensión de la Art. MCFP Tx con sutura Tx posqx con férulas de extensión dinámica
Lesiones de las falanges proximales. Zona IV
Usualmente
laceraciones
parciales del mecanismo extensor Dx sólo a inspección directa Reparación puntos
con
cruzados
temprana
sutura y
con
movilidad
Lesiones del pulgar. Zona IV. Metacarpal A éste nivel los extensores del pulgar son fáciles de distinguir Tx con sutura de puntos cruzados
Manejo posqx: Férulas de extensión dinámica Muñeca en 40° de extensión, CMC neutral, MCF en 0° y la IF 0° en tracción dinámica
Realizar flexiones de IF a no mayor de 60°
Lesiones de los dedos. Zona V Las lesiones a nivel de las Art. MCF se asocian más frec. con heridas expuestas Mecanismo de lesión al golpear con el puño cerrado Por lo cuál se consideran heridas contaminadas Pueden ser reparadas hasta 5 a 10 días después Tx Qx: Se sutura con puntos cruzados Manejo posqx con férulas dinámicas
Lesiones de la Art. Carpometacarpiana del pulgar. Corresponden a la Zona V Involucra laceraciones del extensor corto del pulgar y del abductor largo del pulgar Pueden lesionar ramas sensitivas del nervio radial y arteria radial Tx con puntos cruzados Posqx férula dinámica manteniendo el pulgar en extensión y abducción
Lesiones metacarpianas de los dedos. Zona VI
Tienen un mejor pronóstico Debido a que no están asociadas a lesiones Art. Disminuye la superficie tendinosa Aumento de tejido subcutáneo Gran movimiento del tendón
Tx sutura del tendón y férulas dinámicas
Lesiones en la muñeca. Zona VII
Asocian lesiòn retinaculo Excelentes resultados con férulas dinámicas En laceraciones del 1° y 2° Radial y del cubital posterior, la inmovilización es con la muñeca de 40 a 45° en extensión, de 4 a 5 semanas
Lesiones del antebrazo distal. Zona VIII
Causada por laceraciones traumáticas Acepta satisfactoriamente las suturas Manejo posqx inmovilización estática Muñeca en 40-45° de extensión MCF 15 a 20° de flexión por 4 semanas