. Tratamiento conservador de superfícies palatinas en dientes anteriores con erosión dental por reflujo de ácidos gástricosperimólisis. Relato de caso.

..

Conservative treatment of palatine surface in teeth with dental erosion due to reflux of gastric acidsperimolysis. case of relate. Miguel Asenjo MartÍnez* Patrícia Aleixo dos Santos** Eduardo Batista Franco*** Rafael Francisco Lia Mondelli****

RESUMEN

Introducción

Laerosióndentalescausada porsustancias ácidasque permeanfrecuentemente lasestructuras dentarias. Cuando esta

La pérdida de estructura dental puede estar relacionada con diversas etiologías, como caries, abraafecciónes provocada por vómitosy regurgitaciones crónicas sión, erosión, traumas, defectos congénitos, entre del contenidoácidodel estómago, el cuadroodontológico es otras.1,6.8.9,18.21,26,32 Sin duda, siempre existirá la posiconocidocomo"perimólísis" y puedellevara pérdidasseveras bilidad de que dichas afecciones puedan, aisladamendeesmalte y dentina, principalmente enlassuperfícies palatinas, te o de forma asociada, comprometer el equilíbrio del língualesy oclusales.En estesentido,el artículopresentado dinámico y complejo sistema estomatognático. Un correcto procedimiento de anamnesis, engloa continuación,tiene el objetivo,con baseen la literatura bando la historia médica, dental, nutricional, psicolóespecializada, describir y discutiruncasoclínicodeperimólisis, enfatizandola importanciay las ventajasdel tratamiento gica y genética, además de aspectos socio-económicos y culturales, orientarán el examen clínico favorecienconservador, así como,los cuidadosy pasosoperatorios que do de esta forma un diagnóstico preciso delante de debensersecuencialmente aplicados enestaterapéutica. (Rev. cualquier tipo patología o alteración fisiológica22,23. Odontol. Dominic. v.10,P 20-26,EneroDiciembre,2004). Como tal, la perimólisis puede ser. definida como un proceso de descalcificación que se manitratamiento fiesta lentamente, disolviendo los tejidos duros de Palabrasclaves:Erosióndental;perimólisis; conservador. la corona de los dientes sin envolvimiento bacteriano.3,4,6,7,19,21,26,27,31 Estudiada desde 1929 cuando o Especialistaen PrótesisDental,Facultadde Ddontología, Universidadde ltaúna. MG / Brasil. Alumno del programa de post-grado en el nivel de Maestría en OdontologiaRestauradora,Facultadde Odontologiade Bauru.Universidadde Sáo Paulo.FOB/ USP- Brasil.Profesordel cursoAvanzadode Coronasy Puentesdel InstitutoOdontológicode Especialidades,Inc (lOES). 00

Alumnadel programade post-grado en el nivelde Maestríaen Odontologia

Restauradora,Facultadde Odontologiade Bauru,Universidadde Sáo Paulo.FOB/ USP- Brasil. ProfesorAsociadodel departamentode Dentística,Endodonciay Materiales Dentáriosde la Facultadde Odontologiade Bauru,Universidadde SáoPaulo.FOB / USP- Brasil. 000

000

ProfesorDoctordel departamento de Dentística,Endodoncia y Materiales

Dentáriosde la Facultadde Odontologiade Bauru,Universidadde SáoPaulo.FOB / USP- Brasil.

Fleurl la llamó "Mylolysis" para posteriormente, y pasada una década, es decir en 1939, Holst & Lange15 la denominaron con el nombre de "Perimólisis o Perimylolysis". Estos últimos autores destacan que dicho proceso de descalcificación o lesión de erosión puede ser causado por ácidos de origen interno o externo al cuerpo humano. La erosión extrínseca asociada a factores externos pueden tener origen industrial, alimentario o medicinal. Sin embargo, para los casos de erosión intrínseca la acidez

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estomacal se manifiesta en indivíduos que vomitan o regurgitan con frecuencia. Es interesante señalar, que el acto de regurgitar provoca la subida a través del tubo digestivo del jugo gástrico, líquido bastante ácido (pH 1) con la propiedad de afectar considerablente a los sustratos esmalte y dentina. 20,31Recordemos que en codiciones de normalidad el pH del esmalte es en promedio de 5,5. Por esto, Howdenl6, en 1971 fue uno de los primeros investigadores en relacionar erosión dental con reflujo de ácidos gástricos; concluyó que esta diferencia de un pH de 5,5 a un pH de 1 es un dato convincente para entender la rápida y acelerada disolución del esmalte dental. Otro aspecto que aumenta la disolución o destrucción de dicho tejido, en los pacientes que padecen de erosión originada por reflujo de ácidos gástricos es el acto de tragar o deglutir. Cuando ejecutamos naturalmente este maravilloso acto todo el contenido ácido presente en el dorso de la lengua es llevado hasta las superficies palatinas de los dientes antero-superiores, razón por la cual son los primeros en ser afectados4,5,23,26,28,29.30.

Algunas maniflestaciones clínicas son características de la perimólisis, tales como pérdida del brillo del esmalte, lesiones lisas con contornos redondeados en las superficies palatinas de dientes antero-superiores, inferiores, oclusal y lingual de los posteriores. Con frecuencia es notable la diferencia de tamaño de incisivos superiores e inferiores, así como sus márgenes incisales agudos. Hecho que también se observa en las regiones de molares con comprometimiento de la dimensión vertical oclusión\,8,29,32. Otras manifestaciones son restauraciones de amalgama bastante salientes con relación al diente, las cuales son comúnmente llamadas de isla de metal, diastemas, sensibilidad dental, pérdida de queratina en la superfície gingival y especialmente formación de una pseudomordida abierta, originada por la disolución del remanente dentario, o mejor dicho, resultado de la constante y cruel batalla entre ácido gástrico y esmalte denta16,8,13.17,19.29. Característica que puede ser fácilmente comprobada por medio de la figura 1. Obviamente, el conocimiento de estos signos clínicos son de extrema importancia para un diagnósVolúmen10/2004

tico eficiente. Porque como señala Rosa & Pontes27 en 1994 la perimólisis es una patología poco conocida y de interés multiprofesional. Es por esto que, en muchas ocasiones, su diagnóstico en etapas iniciales puede presentar dificultades de naturaleza subjetiva, por el simple hecho de que las lesiones erosivas son usualmente agravadas por abrasión o algún tipo de hábito parafuncional. Indiscutiblemente, la identificación de causas puramente mecánicas o exclusivamente químicas se torna un desafío, porque un aspecto podrá implicar la exacerbación del otro. Tratamiento dela perimólisis El tratamiento inicial para los pacientes con esta afección deberá conquistar con esfuerzo la reducción significativa del proceso erosivo. En este sentido, el tratamiento psicoterapéutico debe ser considerado para interrumpir el fenómeno de ingestión y regurgitación de alimentos, asi como ofrecerle a dicho paciente un soporte psicológico adecuado, mejorando de esta forma su auto-estima y posibilitando un control más consciente de este problema. Como tal, el tratamiento de la perimólisis requiere necesariamente un conjunto con especialistas médicos y psicólogos, pues la suma de conocimiento conducirá al éxito del tratamient06,23,24,29. Es por esto que la rehabilitación de los dientes en los casos de perimólisis es ejecutada después de la observación del progreso psicológico del paciente, teniendo en cuenta el profesional que el logro dependerá del nível de concienciación y control de la enfermedad. Pegoraro, Sakamoto & Domingues26 en el 2000, mencionan cuatro factores que deben ser destacados antes de la realización de un tratamiento restaurador complejo. Estableciendo un esquema lógico y secuenciallos autores señalan: primero, la aceptación y concienciación por parte del paciente en relación a su afección; segundo, compromiso con un tratamiento psicológico para disminuir los episodios de regurgitaciones; tercero, existir por parte del paciente el deseo de someterse a un tratamiento restaurador; y finalmente, como cuarto factor, la alimentación con una dieta balanceada y mejorar significativamente la higiene oral.

fD

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Ciertamente,

la conducta

clínica recomenda-

da para pacientes con perimólisis está directamente relacionada con los signos y síntomas presentados y al grado de severidad de la erosión. Sin sombra de duda, esta condición deja en evidencia la importancia de adoptar un criterio rígido de clasificación y localización de las lesiones encontradas en la boca, para que el registro clínico sea preciso. En un trabajo clásico publicado por Eccles,8 en 1979, el autor sugiere una clasificación y algunas sub-clasificaciones . que

pueden ser fácilmente asimiladas y encontradas

en el cuadro 1.

CUADRO 1Clasificación de la erosión dental sugerida por Eccles8 ClaseI

lesionessuperficiales - afectane involucran solamente esmaltedental.

Clase11

lesioneslocalizadas - involucran dentina enmenosque1/3delasuperficie.

significantemente comprometida en cuanto a estética y función.ll.l2. Como alternativa de tratamiento se pueden utilizar diferentes tipos de materiales. A la vez, diversos abordajes restauradores podrán ser ejecutados, algunos más radicales, realizados por medio de procedimientos indirectos y de laboratorio tipo carilla o corona totaF. Otras alternativas más conservadoras, son defendidas por varios autores, utilizando sistemas restauradores de uso directo, como resina compuesta o inómero de vidrioll,15,27,31.32. Ante estas razones, la finalidad de este artículo es presentar y discutir por medio de un caso clínico los beneficios de un tratamiento conservador de superficies palatinas de dientes antero-superiores con erosión dental por reflujo de ácidos gástricos, enfatizando los cuidados y pasos operatorios que deben ser secuencialmente aplicados para el buen desempeño de esta alternativa restauradora.

Presentacióndel casoclínico Paciente

Clase11I

lesionesgeneralizadas - comprometen la dentinaenmásde1/3delasuperficie. III-a:superfícies vestibulares; III-b;superficies lingualesy palatinas; III-c:superficies incisalesy oclusales; III-d:múltiplessuperficies involucradas severamente.

En los casos en que las lesiones son iniciales, si existe sensibilidad dentaria, se debe utilizar agentes desensibilizantes o anti-hiperestésicos a base de oxalato de potasio o aplicaciones tópicas de fluor semanales.16.26.32.Otra opción terapéutica sería la preconizada por Smith y colaboradores29. Estos autores defienden el uso de barnizes fluoretados que reducen la sensibilidad y funcionan como una barrera salvadora, protegiendo los dientes contra los efectos devastadores de los ácidos gástricos. El tratamiento restaurador pasa a ser necesario en situaciones donde la hiperestesia o dolor no pueden ser controlada con las terapéuticas anteriormente citadas. Así también se debe considerar hasta qué punto la pérdida de estructura dental está siendo

de sexo masculino,

de 31 años,

procuró tratamiento dental en programa de Maestría en Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de Bauru, Universidad de Sáo Paulo / Brasil. En la historia clínica dental el paciente relató extrema sensibilidad al momento de tomar cualquier tipo de líquido, especialmente refrescos tipo cocacola y jugos naturales con algunas frutas reconocidas comúnmente como el limón, piña y chino la, etc. En el examen clínico inicial fueron. constatadas restauraciones deficientes en resina compuesta tipo clase III, las cuales comprometían la estética de dicho paciente. En este mismo sentido, una característica clínica que llamaba profundamente la atención era el aspecto opaco del esmalte dental. Además, era evidente el desgaste y la ausencia de estructuras anatómicas importantes en las regiones palatinas (Figuras 2 y 3 ). Por las características clínicas del desgaste, análisis de las superficies palatinas y vestibulares de las estructuras dentarias anteriores, asociado a los hábitos de alimentación del paciente, los cuales, según éste, provocaban frecuentes y largos episodios de regurgitaciones, fue posible concluir que la pérdida del RevistaOdontológicaDominicana

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sustrato dental era de origen químico, siendo diagnosticada como perimólisis. Una vez identificada la causa de las lesiones de erosión y posterior conscientización del paciente con relación a su afección, fue elaborado un plan de tratamiento, con el objetivo de devolver la estética y función de manera conservadora a las estructuras dentarias remanentes. Inmediatamente se procedió a la colocación de forma adecuada del dique de goma, aislando toda la arcada superior desde segundo pre-molar derecho hasta segundo pre-molar izquierdo. En esta etapa es fundamental que dicho dique este perfectamente invaginado con el auxilio del hilo dental, sobre todo a nível cérvico-palatino. Ya que esta área es considerada crítica en estos casos donde hay ausencia de cíngulo palatino.ll Un favorable aislamiento del campo operatorio con dique de goma puede ser observada en la figura 4. Una vez completada esta ardua fase, se consideró que el desgaste mecánico con punta diamantada no sería realizado, aunque sí la utilización de chorros de óxido de aluminio (Danville Engineering. Inc.), con una granulometría de 50 }.lmen tamaño de partículas, por 5 segundos, sobre los sustratos esmalte y dentina (Figura 5). Indiscutiblemente, este procedimiento crea microporosidades en la superficie de la dentina, favoreCiendo aún más la retención micromecánica obtenida por la técnica de condicionamiento ácido total asociada a la utilización del sistema adhesivo, una vez que el ácido gástrico y el cepillado rigoroso promoverán la formación inevitable de una superficie lisa y pulida.

11

Después del lavado de los dientes y del campo operatorio, fue realizado, entonces un condicionamiento del esmalte y dentina con ácido fosfórico a 37 %, durante 40 segundos (Figura 6 y 7). Para Milosevic24, en 1999, el mayor tiempo de aplicación del ácido fosfórico es justificado por la presencia de dentina esclerosada y, consecuentemente, para lograr mejor efectividad del sistema adhesivo. Posteriormente al lavado con spray agua/aire por 1 minuto y secado de la dentina, evitando siempre la deshidratación de la superficie, fueron aplicadas dos camadas de un adhesivo monocomponente (Figura 8). Esperando un período de 20 segundos para la Volúmen10/2004

evaporación del solvente, para luego proceder a la fotopolimerización por 20 segundos. Luego de terminada la etapa de hibridización de los sustratos esmalte y dentina se realizó la aplicación artística y meticulosa de una resina compuesta híbrida (Vitalescence-Ultradent). Fue utilizada la técnica incremental para la confección de toda la anatomía palatina, reproduciendo fielmente los contornos proximales con tamaño y longitudes adecuadas del material restaurador. Condición dejada en evidencia por medio de las figuras 9 y 10. Con el aparato de fotoactivación Elipar-TriLight (3M/ESPE), se procedió a la fotopolimerización de cada incremento utilizando los beneficios de la técnica en rampa o exponencial (200m W/cm2 500mW/cm2) por 40 segundos, como demostrado por Asenjo-Martínez y colaboradores2, Franco y LopeslO,en 2003. Finalizada toda la etapa restauradora, fue retirado el dique de goma y verificada la oclusión. Se debe recordar la existencia de la pseudomordida abierta originada en los sustratos dentarios por reflujos de los ácidos gástricos. De esta manera, fue completada la anatomía palatina de los dientes antero-superiores y en la siguiente consulta fueron realizadas las restauraciones clase III de los dientes

11,12 Y22 . Pasada una semana los procedimientos de acabado y pulido fueron cuidadosamente realizados. Como tal, la figura 11 y 12 muestran por medio de una vista palatina y vestibular el resultado final obtenido 1 año después de haber terminado el tratamiento. Discusión Opiniones divergentes entre los clínicos respecto al momento y tipo de procedimiento a ser realizado en los casos de perimólisis son comunes. Los signos clínicos de erosión dental por reflujo de ácido gástrico determinarán cuál sería el tipo de tratamiento más adecuado para cada situación clínica. Ciertamente, en los casos de erosión más leve asociada a otros factores diagnosticados precozmente, algunas veces el tratamiento restaurador pueder ser dispensado.11 Como las ocurrencias varían de gravedad, en los casos más severos, como comprometimiento de la oclusión y pérdida de la dimensión vertical, el

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.l.. Figura1. Vistaocluso-incisal que muestrala pseudomordidaabierta provocada por la disolución del sustrato dental.

Figura 4- Vista aproximadadel aislamientoabsoluto del campo operatorio de las superficies palatinas de los dientes antero-superiores. En destaque se observa la ausencia completa de anatomía palatina y desaparicióntotal de cíngulos.Observela correcta pero díficil invaginacióndel dique de goma.

Figura2- Aspectoinicialde losdientesanteriores del pacientecon restauraciones tipo clase11Ien resinacompuestay estéticadeficiente.Especial observación enel aspectoopacode lasestructuras dentarias.

Figura 3- Vista inicial de las superficies palatinas de los dientes antero-superiores del paciente..Note la erosión dental de los mismos, resultado de actos

Figura5. Aplicaciónde chorrosde óxido de

Figura6 - Condicionamiento conácidofosfóricoal 37 % por40segundoenesmaltey dentina.

aluminio por 5 segundos.

frecuentes de deglucionesy regurgitaciones.

Figura7 - Condicionamiento conácidofosfóricoal 37 % por40segundoenesmaltey dentina.

Figura8. Vistapalatinadela aplicacióndelsistema adhesivo.Es importanteen estafase esperarla evaparocióndel solvente,aumentandode esta formala resistenciaadhesivaentredientey resina compuesta.

Figura 9. Visión aproximada que muestra la delicadezay el caprichodel operadoral momento de restaurarlas áreasafectas.Especialatención debeconcentrarse en el tamañoy disposicióndel incrementode resina compuesta,responsanble esencialdelfuturoresultadoestético.

Figura10- Aspectoinmediatode la regiónpalatina de los dientes antero-superiores,finalizada la aplicacióndel materialrestauradorde usodirecto. Sinagotarla etapadeacabadoy pulimento,la cual serárealizadaenunapróximasección;es evidente la naturalidad delcaso.

Figura 11- Vista palatina(1 año) de la región antero-superior despuésdel acabadoy pulidode las restauraciones, restableciendo forma,estéticay funciónconmínimodesgaste.

Figura 12- Vista vestibular de los dientes anterosuperiores mostrando el resultado final del caso con las restauracionesclase 11Iconcluidas. Note la estética obtenida en este tratamiento, a pesar de la opacidad de las estructuras dentarias propia de los pacientescon perimólisis.

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tratamiento do.7.23,25

rehabilitador

protésico debe ser indica-

Con las mejorías de los sistemas adhesivos, en los casos intermedios, se torna ampliamente posible la realización de tratamientos más conservadores , por medio de materiales restauradores de uso directo, garantizando una mayor preservación de la estructura dental. A-demás de ésto, es un tratamiento reversible y de menor costo para el paciente.11.26,27En estos casos, las resinas compuestas son más resistentes e insolubles en medio ácido.24.31 Obviamente, no significa que este sea el único e inalterable tratamiento en los casos de erosión dental por reflujo de ácido gástrico. Indiscutiblemente, todo dependerá del grado de disolución de los sustratos dentarios. Sin duda, otra forma de tratamiento ha sido descrita en la literatura, como carilla de cerámica o resina compuesta,25 coronas totales metalcerámicas7,23 restauraciones indirectas metálicas5.29. Hastings,14 en 1996, describió un tratamiento para pacientes con bulimia en que asocia carillas indirectas cerámica vestibulares, independientes de las carillas palatinas, realizadas con resina composta, denominando este procedimiento como carilla doble. El pronóstico de este tipo de abordaje restaurador es bastante aceptable en relación a la disolución y desga~te, tomando en consideración que la resina compuesta utilizada (Vitalescence-Ultradent) fue concebida también para ser usada en dientes posteriores (Híbrida 0,6 /lm 2/lm en tamaño de partículas inorgánicas). Por otro lado, es importante destacar que el padrón de configuración cavitaria con apenas una pared adhesiva y, consecuentemente, factor "C" bastante bajo, proporciona una excelente adaptación de la resina compuesta a la estrutura dental hibridizada, evitando que ocurra fractura o rompimiento de las uniones adhesivas durante las fuerzas generadas en el proceso de su polimerización. Tal característica en este tipo de restauración permite mayor eficiencia en el proceso adhesivo por períodos más prolongados. 11 Definitivamente, la rehabilitación de un paciente con erosión dental por reflujo de ácidos gástricos - perimólisis por medio de procedimientos simples

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y directos, los cuales favorecen significativamente la economía de la estructura dental, represetan una alternativa válida y viable en relación a los tratamientos convencionales indirectos. Consideraciones finales La falta de conocimiento e información por parte de los profesionales de la salud, incluyendo dentistas y sus asistentes, son responsables por la evolución del cuadro de erosión dental. Por tanto, es de vital importancia que exista, además de la introducción de un programa de conscientización, una perfecta integración entre estos profesionales. Todo paciente que presente dientes con erosión dental decorrente de disturbios o alteraciones gástricas (regurgitaciones, vómitos, reflujos frecuentes) deberá ser rigorosamente examinado por un profesional competente, con el objetivo de dignosticar de forma temprana la presencia de la enfermedad y sus drásticas consecuencias. Sin duda, diagnósticos correctos y evaluación ponderada de los casos, nos llevarán a la aplicación de tratamientos duraderos, preservando al máximo los tejidos dentarios remanentes. Felizmente, la presentación de esta situación clínica en que se utilizó una resina compuesta de uso directo asociado a un sistema adhesivo, demostró la efectividad de estos materiales en la realización de un tratamiento conservador. Abstract:Thedentalerosionis causedbyacidsolutions whichcomeinto contactwiththe theeth.Whenthis affection is causedby chronicvomitsand regurgitationof the gastric contentsfrom thestomachinto the mouht,a processtermed " perimolysis " it mayleadto severelossof enamelanddentin, main/yon thepalatine,lingualand occlusalsurfacethe teeth. Thearticlepresentednextobjectivewithbasein thespecialized literatureto describeanddiscussa clinicalcaseof perimo/ysis, e theimportance andtheadvantages of thetreatment conservative, as well,thecaresand operative stepsthatshould beappliedsequential/y in thistherapy

Key words: Dentalerosion;perimolysis; treatment conservative.

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