Facultad de Ciencias de la Salud

UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado

Tratamiento de la fascitis plantar mediante ondas de choque

Alumno: García-Villarreal, José Antonio Tutor: Dpto:

Hita Contreras, Fidel Ciencias de la Salud

Mayo, 2014

ÍNDICE

1. RESUMEN………………………………………………………………………………………………...........2 2. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………………………….4 3. MATERIALES Y MÉTODOS…………………………………………………………………………………14 4. RESULTADOS……………………………………………………………………………………………………16 5. DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………………………….21 6. CONLUSIÓN…………………………………………………………………………………………………..…27 7. TABLAS…………………………………………………………………………………………………………….28 8. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………………………….32

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1. RESUMEN INTRODUCCIÓN La fascitis plantar (FP) afecta al 10% de la población mundial, ocasionando deterioro de la fascia plantar, aumento de grosor y dolor en la planta del pie y el talón, que aparece principalmente al dar los primeros pasos por la mañana.

OBJETIVO Evaluar la eficacia del tratamiento mediante ondas de choque (TOCH) en la FP para reducir el dolor, así como las limitaciones, incrementar la funcionalidad y calidad de vida.

MATERIALES Y MÉTODOS Las búsquedas bibliográficas se han realizado en PubMed y PEDro, utilizando las palabras clave “plantar fasciitis AND shock waves”. Los estudios que se han utilizado tenían que ser ensayos clínicos aleatorizados, que hayan sido publicados desde 2008 y >5 en la escala PEDro.

RESULTADOS Las TOCH en la mayoría de los artículos consiguen mejoras significativas en los niveles de dolor, así como el grosor de la fascia, mejorando la funcionalidad y la calidad de vida. Dentro de las TOCH las ondas de choque radiales (ESWT) presentan resultados ligeramente mejores que las focalizadas. La fasciotomía, los estiramientos y las órtesis también presentan buenos resultados.

CONCLUSIÓN De acuerdo a los resultados obtenidos las TOCH debe de ser uno de los principales tratamientos conservadores, ya que la evidencia obtenida lo demuestra.

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1. ABSTRACT Background Plantar fasciitis affects 10% of the world population causing deterioration of plantar fascia, and increased pain in the foot and the heel, which mainly appears to take the first steps in the morning. Objective Evaluate the effectiveness of shock wave treatment in FP, to reduce pain and limitations and quality of life. Materials and methods The literature searches were perfomed in PubMed and PEDro using the keywords “plantar fasciitis and shock waves”. The studies that have been done had to the randomized clinical trials, which have been published since 2008 and > 5 in PEDro´s scale. Results The TOCH in most articles get significant improvements in pain levels as well as the thickness of the fascia improving the functionality and quality of life. Within TOCH EWST present results slightly than those targeted. Fasciotomy, the stretching and orthotics also have good results. Conclusion Based on the results of the TOCH must be one of the main conservative treatment, as evidenced by the evidence obtained.

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2. INTRODUCCIÓN -Definición y función La (FP) es una patología que ocasiona dolor en el talón y planta del pie, siendo ello causa común de visita al especialista. En la FP la fascia de la planta del pie y las estructuras fasciales de la zona sufren un proceso de degeneración, produciendo un dolor en la zona inferior del talón en la cara plantar. Este dolor aparece al dar los primeros pasos del día, cuando se pasa demasiado tiempo en sedestación1 o bipedestación y también al final del día2. La fascia de la planta del pie (figura 1) es una lámina de tejido conectivo fibroso y denso, más espesa en la parte central aunque es más fina en las zonas laterales y mediales. Se origina en el calcáneo (tubérculo medial), se expande hacia la zona distal, dividiéndose en cinco partes, encontrándose su inserción en la zona superficial de la cara plantar de las articulaciones metatarsofalángicas (falange proximal de cada dedo y en las cabezas de los metatarsianos). Estas láminas fibrosas de la fascia plantar están en contacto con la dermis, la vaina del tendón flexor y el ligamento transverso del metatarso3.

Figura 1. Fascia plantar4. Las funciones más importantes de la fascia plantar son amortiguar y dar estabilidad estática y dinámica al arco longitudinal del pie2 en la etapa de apoyo3 (en esta fase se producen los microtraumatismos repetidos)5. La fascia plantar adquiere tensión cuando las articulaciones metatarsofalángicas realizan la flexión dorsal en la última parte de la carga del peso, creando una fuerza que tracciona de la inserción en el calcáneo. La fascia crea una red rígida para realizar el avance, posteriormente se acorta de forma pasiva, realizando la transformación primero de la energía que se ha guardado en energía cinética y después ayuda a la aceleración3.

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-Epidemiología Las estimaciones de la FP revelan que afecta alrededor del 10% del total de la población y es responsable del 11% al 15% de toda la sintomatología que se sufre en el pie. Esta patología afecta frecuentemente a los deportistas profesionales, pero especialmente a los corredores6. Los sanitarios que en su trabajo pueden manejar una FP ya sea tratándola o derivándola al especialista son: fisioterapeutas, podólogos, médicos de atención primaria y cirujanos. Las estimaciones realizadas entre los años 1995-2000 revelan que se hicieron alrededor de 1 millón de consultas al médico de atención primaria o al hospital para FP. El 62% de ellas fueron a los que trabajan en atención primaria, el 31% las recibieron los cirujanos y el 19% fueron objeto de terapia física7. Actualmente asciende a una cifra superior a los 2 millones las personas que han sido tratadas por FP en EEUU8. No se tienen datos de que estos pacientes visiten fisioterapeutas o podólogos que también se encargan de tratar o derivar la FP. Diversos estudios aseguran que pueden llegar a un 15% los pacientes que visitan al podólogo, siendo la FP la patología más común que tratan. El resultado de una encuesta realizada a los fisioterapeutas reveló que la FP es la patología que con más frecuencia afecta al pie7. -Costes Una característica de la FP es que sus síntomas tienen un costo de entre 192-396$ millones anuales, para intentar curarlos7. El coste medio del tratamiento por persona fue de 48$ en la visita a la consulta médica y de 94$ por la visita al especialista en el hospital. Para medicación (NASAIDs) se calcula que el coste medio fue de 591$ cada persona y año. La cirugía tuvo el coste más alto. Una realización de una fasciotomía tradicional era 295.222$, mientras que la fasciotomía por endoscopia fue de 389$ en el año 2007. Estos gastos son el precio para tratar mediante una cirugía la FP9, además de no contar con los costes indirectos, como por ejemplo las bajas laborales o el coste del tratamiento que pueden recibir por fisioterapeutas o podólogos7. -Etiología La etiología de la palabra fascitis conlleva una inflamación, pero los exámenes histológicos han rechazado esta terminología, confirmando que es una fasciosis. Debido a esto, es extraño que muchos pacientes tengan una buena respuesta cuando reciben tratamiento mediante infiltración de esteroides así como antiinflamatorios por vía oral. Dicha respuesta puede estar relacionada con la inflamación que pueden producir los microtraumatismos. Esta no es la única sorpresa que nos da la fascitis; las epicondilitis laterales y mediales mejoran con

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tratamientos parecidos a pesar de que los exámenes histológicos no encuentran inflamación en el lugar de la lesión3. En el estudio histológico se ha descrito la presencia de un deterioro mixoide, hiperplasia angiofibroblástica, destrucción del colágeno y pequeños daños en la fascia. Estas alteraciones son más coherentes que una degeneración, que no se acompaña de inflamación, que podría ser producida por los pequeños traumatismos de repetición10. La FP posee una etiología de la que se tiene poco conocimiento11, es más, hasta el nombre de la patología puede ser inexacto puesto que la fascia de la planta del pie es una aponeurosis que sufre una degeneración de sus fibras de colágeno. Los dos componentes más importantes de esta aponeurosis son el colágeno y la elastina, que son generados por fibroblastos del mesénquima5. Esta patología suele venir acompañada de diferentes artritis, la etiología no es conocida aproximadamente en el 85% de los casos11. Es común que la FP se denomine también como “síndrome del espolón en el talón” en el ambiente médico, siendo un término equívoco que lleva a pensar que los “espolones” óseos en el calcáneo son los que causan el dolor y que pueden detectarse mediante pruebas radiológicas. No hay correlación entre los espolones óseos calcáneos y el dolor, además no es común su eliminación en las cirugías para la FP12. Otra de las circunstancias que se pueden encontrar es que la primera rama del nervio plantar lateral esté apresada entre el espolón calcáneo óseo y la parte interna del flexor corto de los dedos del pie, esto puede dar lugar a un dolor más focalizado y que no empeora cuando se realiza la flexión dorsal pasiva, también puede ser más difuso en los pacientes que tienen dolor en la zona del talón cuando la causa es neurogénica (se encontró en dos pacientes que la raíz de S1 se encontraba oprimida, lo que puede dar lugar a pensar que se trata de un síndrome que posee una doble compresión) 10. Es aconsejado realizar la cirugía en la fascia profunda del abductor para liberarlo, cuando el paciente tiene dolor en la parte lateral3. Después de realizar un examen de histología de esa rama nerviosa en las personas que tenían dolor se pusieron en evidencia desmielinizaciones, así como fibrosis en el perineuro. El dolor debido a la compresión de la rama nerviosa es distinto del que se tiene en la fascitis10. En los deportistas, la FP suele aparecer vinculada a diversas situaciones como una mala ejecución de la técnica al realizar el entrenamiento, superficies y calzado inadecuados. El aumento en la actualidad de las actividades deportivas como entre ellas el “running” produce microtraumatismos de repetición a una velocidad mayor a la que posee el cuerpo para recuperarse. La FP que sufren las personas de mayor edad se suele asociar a que poseen una inadecuada fuerza muscular intrínseca y atenuante, debido principalmente a un pie plano (no

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congénito por una pronación elevada)11 y atrofia en la almohadilla de grasa de la planta del pie3. Otro grupo poblacional de riesgo es el de las personas que tienen diabetes mellitus ya que es posible que desarrollen FP debido a una neuropatía motora periférica que da lugar a que se atrofie la musculatura, produciendo transformaciones inadecuadas en la anatomía de los pies (un arco demasiado elevado, pies cavos, cabezas metatarsianas grandes, etc.) y una marcha errónea11. Otras causas que pueden dar lugar a FP son un incremento de la tensión y la tracción en la fascia que entre otros puede ser ocasionada por sobrepeso, diabetes, permanecer largo tiempo en bipedestación, arco plantar alto, pie plano, no realizar mucho ejercicio o rigidez en los músculos de las piernas 13. -Factores de riesgo Es importante conocer los factores de riesgo de esta patología ya que nos pueden ayudar a conocer y crear novedosos y mejores tratamientos así como medios para prevenirla. Uno de los principales factores de riesgo hace referencia a la obesidad, de hecho, de los pacientes que sufren FP, el 70% son obesos. Como se ha podido ver en diversos estudios hay una fuerte relación entre dos variables: incremento del índice de masa corporal (IMC) y la FP en personas que no son deportistas. Los resultados14 nos indican que la estatura y las diferencias que podemos encontrar en los distintos pesos no están relacionados con la FP, siendo más concisos, con lo que sí está relacionado es con el incremento de peso (no siempre relacionado a una pequeña estatura). Sorprendentemente no existe correlación entre la estatura y la FP o el IMC en las personas que son deportistas. En el año 2003, Riddle et al 15 encontró que las personas con un IMC>30kg/m2 (que es el punto a partir del cual se considera obesidad tipo II) tenían 5.6 de OR para la patología en contraposición a las personas que tenían un IMC menor o igual a 25Kg/m2, de este estudio también se llego a la conclusión de que conforme es menor la flexión dorsal del pie, se incrementa el riesgo de padecer FP. Las personas cuya flexión dorsal es inferior a 10o poseen una OR > 2.1; esta relación se incrementa notablemente a medida que disminuye la flexión dorsal. Otra información que se consiguió extraer es que las personas que tienen los pies cavos también es posible que desarrollen FP por la disminución de la eliminación de las fuerzas que traccionan de la fascia durante la carga. Además se pueden incluir como factores de riesgo una pierna más corta que otra y una anteversión del fémur exagerada 11. El espolón óseo calcáneo es frecuente que se asocie a factor de riesgo para la FP. Los resultados de los estudios que se están llevando a cabo en la actualidad revelan un elevado

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grado de asociación entre la patología y el espolón calcáneo. También existe una pequeña correlación entre estar mucho rato de pie, el incremento de la edad, una reducción de la extensión en la primera articulación metatarsiana y la FP14. En un estudio, Kibler et al16 llegó a la conclusión de que disminuciones en la elasticidad de los flexores plantares podían ayudar a un mayor estiramiento de la fascia plantar, mientras que Cheung et al17 afirmó que una fuerte contracción muscular de los flexores de la planta del pie producen de forma indirecta que la fascia se estire, incrementando de esta forma el peligro de sufrir la patología. Se ha descrito que las personas con FP poseen una pronación exagerada (entre el 81% y 86%), aunque se han encontrado datos para rechazar que la posición podal en estático, así como en dinámico pueda producir FP14. Tener una menor resistencia de los músculos del hueco poplíteo y estrés en las piernas se cree que no son factores de riesgo para FP18.Hace poco tiempo un estudio de casos y controles ha revelado que también son factores de riesgo trabajos en los que se necesita estar sosteniendo peso y el pie plano11. Además también encontramos otros factores que pueden llegar a producir la FP como son postura o calzado inadecuado y largas marchas por superficies irregulares19. Finalmente, Simons et al20 lanzó su hipótesis de que los “trigger points” en el gastronecmio pueden verse envueltos en la producción del dolor en la planta del pie21. -Diagnóstico La clínica es muy importante para el diagnóstico de la FP y normalmente coincide con dolor en la zona plantar del talón cuando se está recién levantado y se empieza a caminar, al pasar mucho tiempo en sedestación y también dolor elevado a la palpación desde la zona media de la planta del pie hasta el talón. Es normal que se alivie el dolor al caminar; suele suceder que el dolor se eleve al final del día si se andado mucho o si se ha estado mucho rato en bipedestación22. En el caso de que la FP esté agravada el dolor puede ser definido como punzante o como si sintiera palpitaciones. No es normal que el dolor sea además irradiado de forma distal por toda la fascia de la planta del pie. El abductor del primer dedo puede estar también sensibilizado23. Tal y como viene descrito en la CIE (clasificación internacional de enfermedades) para diagnosticar como FP el paciente ha de manifestar: dolor en el la planta del pie en la zona próxima al talón, más fuerte con los primeros pasos del día y después de un tiempo de pie o tras una actividad prolongada cargando peso24, aunque lo normal es basarse en el examen

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físico (de la CIE), la historia clínica del paciente y los factores de riesgo. Los dolores en la zona proximal de la fascia de la planta del pie es posible que sean producidos por un tobillo pasivo o al realizar la primera flexión dorsal plantar. No es común tener que utilizar imágenes para diagnosticar la FP. La resonancia magnética y la ecografía solamente se suelen utilizar para excluir otra patología en el talón o cuando la FP es crónica22. Tampoco se suele utilizar la radiografía, aunque puede ser de ayuda para descartar la presencia de un espolón óseo25, es posible encontrar que la fascia ha incrementado su volumen, tejido que no es común22, líquido acumulado o incremento de la vascularización26. En caso de realizar una gammagrafía ósea es posible ver incrementos de captación en la zona cercana al tubérculo medial del hueso calcáneo, poniendo de manifiesto cambios patológicos en la zona proximal a la éntesis. Si nos encontramos con un paciente que posee una clínica anormal esta prueba puede ser de utilidad23. Además del dolor crónico, la presencia de un aumento del grosor de la fascia plantar > a 4.0 mm nos puede ser de ayuda para diagnosticar la patología (medida utilizada únicamente para ecografía). En el estudio ecográfico es común encontrar áreas de hipoecogenicidad en la fascia proximal de la planta del pie junto con el aumento de volumen y esos cambios se deben a reparaciones en curso, con edemas y fibras en mal estado27,28. Entre los hallazgos histopatológicos más comunes se encuentran un deterioro de las fibras de colágeno, un incremento de sustancia mucoide y la presencia de hiperplasia angiofibroblástica. A la hora de realizar un diagnóstico diferencial tenemos que buscar contusiones en la almohadilla grasa que tenemos en el talón, inflamación de la bursa retrocalcánea (molestias o dolor en el tendón de Aquiles), nervios atrapados y fracturas en el calcáneo. La fractura en el calcáneo es posible que curse con una zona sensible localizada a consecuencia de un traumatismo fuerte o una acción repetida29. En caso de que el dolor sea por atrapamiento nervioso y también si la fractura ha sido por estrés se va a incrementar conforme anda en lugar de reducirse. El dolor si es por la noche nos orienta a pensar en otra posible causa como podría ser: infección, tumor o una neuralgia3.Las parestesias no son frecuentes en la FP30. Lo más frecuente es que el dolor aparezca solamente de forma unilateral (70% de los casos), aunque puede aparecer de forma bilateral. Si es bilateral y el paciente no es de edad avanzada se ha de sospechar que puede ser producido por el Síndrome de Reiter11 en caso de ser hombre, si es mujer es más fácil que sea artritis reumatoide3. -Tratamientos

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Inicialmente, el tratamiento de la FP debe consistir en reposo, modificación de la actividad, analgésicos y antiinflamatorios orales, además de técnicas de estiramientos durante varias semanas22. En el caso de persistencia de la clínica, se han descrito diferentes técnicas, que pueden ser divididas entre invasivas y no invasivas. Dentro de las no invasivas tenemos: estiramientos, órtesis, crioultrasonido, vendaje funcional. En las invasivas: plasma rico en plaquetas, ecografía con toxina botulínica A, ecografía con inyección de corticoesteroides, radioterapia, acupuntura, cirugía y punción seca. 

Técnicas de estiramiento:

Esta técnica se utiliza con bastante frecuencia y según los resultados que obtuvieron Di Giovanni et al31, comparó entre dos estiramientos, el del tendón de Aquiles y el de la fascia, llegó a la conclusión de que el de la fascia es levemente superior para conseguir ganar funcionalidad y disminuir el dolor. Rompe et al32 en sus estudio creía que los estiramientos eran mejores que las ondas de choque radiales. Por otro lado Zanon et al33 dijo que también eran más efectivos que los US de forma continua. Otros estudios en los que se utilizaban junto con acupuntura34,35 también resultaron efectivos19.

En su estudio Renan-Ordine et al21

comparó la efectividad de la terapia manual de los puntos gatillo miofasciales combinado con autoestiramientos frente solamente a los autoestiramientos, consiguiendo buenos resultados a corto plazo utilizando ambas terapias; mejorando los pacientes el dolor y las funciones físicas. En otro estudio36 se comparó el estirar y ultrasonido de placebo con otro grupo que solamente recibió ultrasonido placebo, mejorando levemente el dolor en los primeros pasos y la función del pie el grupo de estiramiento. La evidencia científica dice que los estiramientos sobre el tendón de Aquiles para la FP aparentemente no generan un beneficio más grande que otros tratamientos, pero por la características de la FP asociados a otros tratamientos pueden utilizarse como tratamiento en primer lugar ya que son fáciles de realizar y no cuentan apenas con efectos adversos 37, mientras que estirar la fascia de la planta del pie es mejor que terapia por ondas de choque (TOCH) a baja dosis cuando la patología está en estado agudo14.Porter et al38 a los 4 meses descubrió que el estiramiento del tendón de Aquiles mejoraba el ROM del tobillo, el dolor y la función. 

Órtesis:

Las plantillas de silicona son recomendadas como tratamiento conservador de primera línea tanto para hacer deporte o no, como para estar en casa o fuera de ella, debido a que son baratas, fáciles de conseguir y además mejoran el dolor y la función a corto plazo 39. Las órtesis

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(figura 2) ya sean prefabricadas (diseñadas para llenar el arco plantar y evitar el aplanamiento) o no, disminuyen la tensión que soporta la fascia, la pronación, la elongación excesiva del pie y soportan el arco longitudinal, produciendo mejoras en el dolor y la función40. Las órtesis que mantienen la flexión plantar del tobillo en posición neutra (ayudando a devolver a los valores normales la flexibilidad de los tejidos blandos) en combinación con las plantillas son más efectivas que solas, reduciendo la tensión de los músculos de la pantorrilla durante el sueño así como de la fascia al andar por el día, mejorando el dolor41. Las órtesis producen mejoras a corto plazo, pero no hay diferencia significativa entre prefabricadas y hechas a medida42.

Figura 2. Órtesis posterior de noche22. 

Crioultrasonido.

Une dos tratamientos como son la crioterapia y el ultrasonido, este último provoca una vasoconstricción instantánea que después se transforma en una vasodilatación y baja la perfusión en el interior del músculo. La crioterapia ayuda a provocar un efecto antiinflamatorio y analgésico. En este tratamiento se consigue hacer que baje la temperatura por la zona por la que van a pasar las ondas del ultrasonido provocando un incremento de la temperatura en el interior. Sus resultados son buenos reduciendo el dolor tanto a corto plazo como a largo plazo pudiéndose utilizar en la FP crónica6. 

Vendaje funcional:

Su función es que disminuya el dolor en la planta del pie al disminuir la tensión que soporta la fascia43 y la parte medial del pie44 durante la deambulación, evitando que el navicular descienda en exceso y el arco soporte una tensión excesiva durante la etapa de carga. Es un tratamiento efectivo a corto plazo para disminuir el dolor al comenzar a dar los primeros pasos por la mañana y también es un tratamiento barato, mientras que sus efectos adversos podrían ser: molestias por una tensión excesiva, alergia al tape43 o ruptura de la piel44.

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Añadiendo iontoforesis al vendaje (dexametasona o ácido acético) se consigue que disminuya la rigidez a corto-medio plazo, siendo más efectivo con ácido acético que la dexametasona44. 

Plasma rico en plaquetas:

Las inyecciones del plasma rico en plaquetas (PRP) se utilizan cuando se sufre una degeneración de la fascia y en lesiones de tendón o músculo. Incrementan el poder de regeneración tendinoso debido a la gran cantidad de células y citoquinas que poseen, consiguiendo estimular la creación de matriz, su proliferación y reduciendo el dolor. Cuando los gránulos alfa que poseen las plaquetas se rompen, salen gran cantidad de factores de crecimiento que ayudan a que se realice la regeneración tisular. El PRP es un buen tratamiento a elegir para diferentes tendinopatías, lesiones en los ligamentos que se han cronificado y en patologías de tobillo y pie45. 

Ecografía con toxina botulínica A (BoNT-A):

Es común inyectarla para los casos que sufren espasticidad como son las patologías de parálisis cerebral, hemiplejia o dolores musculares neuropáticos cronificados. Algunos estudios han revelado que tiene efecto anti-alodinia y anti-nocioceptivos46 y lleva a cabo su acción mediante la modulación de los neurotransmisores del dolor, el glutamato, la sustancia P y las reacciones anti-inflamatorias47,48. Administrar la toxina mediante ecografía incrementa la precisión y sus resultados, disminuyendo el espesor de la fascia, el dolor y elevando la velocidad del centro de presión durante la carga49. 

Ecografía con inyección de corticoesteroides:

Es común utilizar esta terapia para impedir que los fosfolípidos de membrana produzcan ácido arquidónico, así como inhibir la producción de proteínas de la sustancia fundamental y fibroblastos. McMillan et al50 utilizó fosfato sódico de dexametasona (1ml de 4mg/ml), inyectados en la fascia plantar proximal adyacente a la éntesis calcánea, siendo efectiva para reducir el dolor y el espesor a las 4 semanas, aunque más allá su efecto es muy poco superior al placebo. Entre los efectos secundarios descritos se pueden encontrar brotes de dolor, atrofia de la almohadilla grasa y tejidos blandos e incluso ruptura de la fascia50. 

Radioterapia:

Principalmente es una terapia antiinflamatoria debido a que altera el valor del pH tisular, libera enzimas y citoquinas, actúa también en el sistema nervioso vegetativo, mejora la perfusión al ejercer su acción sobre el endotelio y sobre los mediadores de la inflamación. La

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radioterapia también consigue un efecto analgésico con una dosis que van de 3 Gray a 12 Gray y sin efectos secundarios aunque se podría temer por toxicidad y tumor51. 

Acupuntura:

En el estudio realizado por Zhang et al52 la disminución del dolor por la acupuntura se cree que se produce mediante la inhibición opioide para el dolor, consiguiendo activar el control inhibitorio difuso del dolor y por producir efectos antiinflamatorios. En dicho estudio se utilizaron los puntos PC7 (para dolor de cabeza, talón, pecho, estómago y corazón) y LI 4 (analgésico general y para el dolor de cabeza o dientes), llegando a la conclusión de que el PC7 para la FP ejerce un efecto concreto sobre el dolor. 

Cirugía:

Consiste en realizar una sección de menos de la mitad de la fascia, si es mayor puede aparecer dolor en la cara lateral del pie y también se puede producir un colapso del arco longitudinal. La endoscopia, método que no se suele utilizar ya que se necesita personal muy cualificado y unos materiales específicos, consiste en eliminar el nervio plantar lateral3. 

Punción seca:

Existen puntos gatillo miofasciales (PG) que es muy posible que tengan importancia en los pacientes que sufren el dolor de la FP53. En estos pacientes se han encontrado PG en el gemelo, sóleo, músculo poplíteo, peroneo largo, flexor corto y tibial posterior54. El efecto de esta técnica es mayor a la sexta semana de estar realizando el tratamiento siendo efectiva para reducir el dolor e incrementar la función aunque pueden aparecer efectos secundarios53. 

Terapia con ondas de choque extracorpórea:

Las ESWT aparecieron en los años 90 del siglo pasado como un tratamiento no invasivo que era efectivo para tendinopatías, para lo que actualmente se está utilizando además de para la FP55. En TOCH, las ondas se producen por métodos piezoeléctricos, electromagnéticos y electrohidráulicos56. El mecanismo de acción de las TOCH actualmente no se llega a comprender, pero ha sido explicado por un gran número de teorías: un mecanismo que logra una hiperestimulación provocando un bloqueo en el mecanismo de control de la puerta55, puede poseer un efecto fisiológico sobre los receptores nocioceptivos, es posible que tras un traumatismo promuevan los procesos curativos liberando agentes moleculares y factores de crecimiento que logran producir neovascularización56. Por lo tanto el objetivo de esta revisión es evaluar la eficacia mediante TOCH en el tratamiento de la fascitis plantar.

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3.

MATERIALES Y MÉTODOS La primera búsqueda se realizó el 26/03/2015 en PubMed utilizando las palabras clave

“plantar fasciitis AND shock waves” como términos de búsqueda. Posteriormente se realizó la misma búsqueda en la base de datos PEDro en la que se utilizaron las mismas palabras clave (“plantar fasciitis and shock waves”). Cuando se comenzó realizar la búsqueda no se aplicó ningún límite, debido a que al finalizar dicha búsqueda se desarrollaron los criterios para incluir/excluir los artículos. Los criterios de inclusión fueron: 1) Que el artículo fuera un “clinical trial”. 2) El idioma fuera español o inglés. 3) Haber sido publicados de 2008 en adelante.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes: 1) El artículo esté basado en otro tratamiento. 2) Tener una puntuación menor a 5 en la escala PEDro. 3) Que fuera revisión sistemática. Se eliminó un artículo de PubMed debido a que era común en ambas bases de datos. Los resultados de la búsqueda se pueden ver en el diagrama de flujos (figura 3)

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Palabras clave: Plantar fasciitis AND shock waves

PEDro n=13

PubMed n=125 nn Aplicando los criterios de inclusión

Que fuesen “clinical trial” n=11

Que fuesen “clinical trial” n=35

Publicados desde 2008 n=2

Publicados desde 2008 n=12 Comunes n=1

No cumplen los criterios de inclusión n=2 No cumple los criterios de exclusión n=1

Cumplen los criterios de inclusión n=2

Cumplen los criterios de inclusión n= 8

Incluidos en la revisión n=10

Figura 3. Representación que resume en un diagrama de flujo el proceso mediante el cual se ha realizado la búsqueda de la bibliografía para realizar este trabajo y los resultados obtenidos en ambas bases de datos tras la aplicación de los criterios de inclusión/exclusión. Al realizar la búsqueda en PubMed se obtuvieron 125 artículos, mientras que en PEDro fueron 13 con las palabras clave “plantar fasciitis AND shock waves”. Cotejando ambas

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bases de datos 11 artículos eran comunes por lo que al eliminar dichos artículos se obtuvieron un total de 127 artículos. Se realizaron otras búsquedas con otras palabras clave: “plantar fasciosis and shock waves”, “plantar fasciopathy and shock waves”, “plantar heel pain” y “plantar fasciitis treatment” en PubMed y PEDro, pero se desecharon debido a que habían aparecido en la búsqueda inicial. De los 125 artículos que se encontraron en la base datos PubMed, antes de realizar la comparación para ver cuántos eran comunes en PEDro y tras aplicar los criterios de inclusión/exclusión pudimos ver que 35 eran ensayos clínicos. Que hayan sido publicados desde 2008 encontramos 12, de los cuales uno solamente era común a PEDro, por lo que fue desechado, con lo que finalmente obtuvimos 11 artículos que solamente podíamos hallar en PubMed. De estos 11 artículos tuvimos que eliminar 3 debido a varias razones como: no centrarse en las ondas de choque (2 artículos) y una escala PEDro menor a 5 (1 artículo). En PEDro, al realizar la búsqueda hallamos 13 resultados (11 aparecían en PubMed), de los cuales 11 no cumplen con los requisitos de inclusión/exclusión (por ser revisión sistemática, 2 de ellos, o por alguno de los otros criterios que hemos nombrado con anterioridad. Con lo que finalizamos la búsqueda en esta base de datos con 2 artículos que van a ser incluidos en este trabajo. Por último, realizando la suma de los artículos que hemos obtenido para nuestra revisión y una vez que hemos aplicado los criterios de inclusión/exclusión, 8 de PubMed y 2 de PEDro, tenemos un total de 10 artículos, expuestos en la tabla 1.

4. RESULTADOS En la tabla 1 se pueden observar los resultados obtenidos, así como las características de mayor importancia de cada estudio. A continuación se exponen los resultados que podemos extraer de los artículos, agrupados según el tipo de tratamiento: 1. EWST VS endoscopia de la fascia plantar (EPPF):

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Radwan et al55 en su estudio comparó el tratamiento mediante EWST (figura 4) y la fasciotomía por endoscopia (figura 5), sin obtener diferencias significativas entre ambos grupos al final del tratamiento.

Figura 4. Ondas de choque radiales57(RSWT).  En la escala AOFAS que mide dolor, limitación de la actividad, distancia máxima, superficie al caminar, movimiento sagital y del retropié, inestabilidad de tobillo y alineación, a los 3 meses mejoraron levemente más los pacientes de EWST, p=0.785, al año los resultados fueron parecidos y también ligeramente superiores a favor del G 1, p