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Artículo Original/Artigo Original/Original Article

Tratamiento de las fracturas toracolumbares múltiples con cirugía mínimamente invasiva Tratamento de fraturas tóraco-lombares múltiplas com cirurgia minimamente invasiva Treatment of thoracolumbar multiple fractures with minimally invasive surgery Felix Dolorit Verdecia1, Hiram Martínez Medina2 1. International Neurosurgery Institute, Larkin Hospital, Miami, Florida, USA. 2. G/G Centro Internacional de Neurocirugía, 6140 SW 70 ST 2do floor South Miami, FL 33143

RESUMEN Objetivo: Demostrar que el tratamiento percutáneo unilateral extrapedicular en las fracturas toracolumbares múltiples es efectivo, mínimamente invasivo y que se pueden tratar varias vértebras a la vez en la misma cirugía. Método: En el período de enero de 2007 a enero de 2015 se trataron 306 pacientes con el diagnóstico de fracturas vertebrales múltiples de la unión toracolumbar de diversas etiologías, de los cuales 246 fueron mujeres y 60 hombres. Resultados: El tratamiento unilateral extrapedicular muestra buenos resultados clínicos mantenidos en el tiempo, se realiza de forma ambulatoria, con mínimas complicaciones, y permite una rápida incorporación de los pacientes a sus actividades diarias. Conclusiones: Nuestro estudio muestra que la cifoplastia unilateral extrapedicular por vía percutánea es un tratamiento efectivo para las fracturas vertebrales toracolumbares múltiples. Este método hace al procedimiento menos invasivo, permitiendo tratar múltiples niveles en una misma intervención quirúrgica, logrando alivio del dolor y la estabilidad de la columna vertebral, mínimas complicaciones y una inmediata incorporación del paciente a sus actividades diarias. Descriptores: Procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos; Fracturas de la columna vertebral; Vértebras torácicas; Vértebras lumbares.

RESUMO Objetivo: Demonstrar que o tratamento percutâneo unilateral extrapedicular em fraturas tóraco-lombares múltiplas é eficaz, minimamente invasivo e que é possível tratar várias vértebras de uma vez na mesma cirurgia. Método: No período de janeiro de 2007 a janeiro 2015 foram tratados 306 pacientes com diagnóstico de fraturas vertebrais múltiplas na junção tóraco-lombar de várias etiologias, dos quais 246 eram mulheres e 60 homens. Resultados: O tratamento unilateral extrapedicular mostra bons resultados clínicos que se mantêm ao longo do tempo, é realizada em ambulatório, com o mínimo de complicações e permite a incorporação rápida do paciente às suas atividades diárias. Conclusões: Nosso estudo mostra que a cifoplastia unilateral extrapedicular percutânea é um tratamento eficaz para fraturas vertebrais tóraco-lombares múltiplas. Este método torna o procedimento menos invasivo, permitindo que múltiplos níveis sejam tratados na mesma intervenção cirúrgica, obtendo-se alívio da dor e estabilidade da coluna vertebral, o mínimo de complicações e retorno imediato do paciente às atividades diárias. Descritores: Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos; Fraturas da coluna vertebral; Vértebras torácicas; Vértebras lombares.

ABSTRACT Objective: To demonstrate that the extrapedicular unilateral percutaneous treatment in multiple thoracolumbar fractures is effective, minimally invasive and can treat several vertebrae at the same time in the same surgery. Method: From January 2007 to January 2015 306 patients with multiple vertebral fractures in the thoracolumbar junction of various etiologies were treated, of which 246 were women and 60 men. Results: The extrapedicular unilateral treatment shows good clinical results that are maintained over time, is performed on an outpatient basis with minimal complications, and enables rapid incorporation of patients to their daily activities. Conclusions: Our study shows that unilateral extrapedicular percutaneous kyphoplasty is an effective treatment for multiple thoracolumbar vertebral fractures. This method makes the procedure less invasive, allowing multiple levels are treated in the same surgical intervention, resulting in relief of pain and stability of the spine, minimal complications and immediate return of the patient to daily activities. Keywords: Minimally invasive surgical procedures; Spinal fractures; Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae.

INTRODUCCIÓN Las fracturas vertebrales constituyen un gran problema de salud con aproximadamente 700 000 nuevos casos en los Estados Unidos, de los cuales, 280 000 causan un dolor intenso y 150 000 requieren ingreso hospitalario. Más del 25% de las mujeres norteamericanas

por encima de los 50 años sufrirá una o más fracturas vertebrales secundarias a osteoporosis. En el mundo se produce una nueva fractura vertebral cada 22 segundos.1-3 La columna vertebral es el sitio más frecuente de metástasis óseas lo que significa un 69% en general. Alrededor de un 70% de los casos con lesiones metastásicas están localizadas en la región tóraco-lumbar.4

Trabajo realizado en el International Institute del Hospital Larkin de Miami, Florida, USA. Correspondencia: 1900 SW 22 ST suite 404, Miami, FL, 33145, USA. [email protected] Recibido en 11/12/2016, acepto en 04/05/2016.

http://dx.doi.org/10.1590/S1808-185120161502157641 Coluna/Columna. 2016;15(2):140-4

Tratamiento de las fracturas toracolumbares múltiples con cirugía mínimamente invasiva

La unión tóraco-lumbar se caracteriza por ser vulnerable biomecánicamente, es decir, es más susceptible a desarrollar inestabilidad tras sufrir cualquier daño, ya sea de origen traumático, tumoral o degenerativo. Por otro lado es un hecho que las fracturas vertebrales en esta región inducen a una progresiva cifosis dorsal que puede incrementar la mortalidad de un 23% a un 35%, disminuye la capacidad vital respiratoria e un 9% por cada vértebra dorsal fracturada, aceleran la sensación de plenitud post-prandial e incrementan el grado de depresión. Muchos de estos pacientes se tornan dependientes y pueden quedar relegados en un futuro no muy lejano para ellos, a una silla de ruedas o una cama.5-7 La planificación del tratamiento quirúrgico de esta localización debe tener como objetivos: aliviar el dolor, prevenir déficit neurológico, restaurar la estabilidad espinal y aumentar la calidad de vida. El papel de la cirugía en el tratamiento de las fracturas del raquis es controvertido. Mientras que las técnicas basadas en la reducción postural y el reposo se han mantenido prácticamente sin cambios, el tratamiento quirúrgico ha experimentado una constante renovación. Esto ha derivado de tres elementos fundamentales. Uno: el mejor conocimiento de la biomecánica y cinética de la columna vertebral, que nos ha permitido adoptar soluciones diferentes a los problemas clásicos de la inestabilidad. Dos: los avances en las herramientas de diagnóstico cada vez más sofisticadas. Tres: el gran avance de los dispositivos de instrumentación, materiales y técnicas de refuerzo vertebral que han puesto a nuestra disposición fantásticos métodos de reparación lesional como es el caso de la cifoplastia de balón.8 El objetivo de nuestro trabajo es demostrar, que a diferencia de muchos autores que realizan la cifoplastia de forma bilateral y transpedicular, la vía unilateral extrapedicular es un método menos invasivo, que permite tratar multiniveles en un mismo procedimiento quirúrgico, con escasas complicaciones y logrando el alivio del dolor y mejora en la calidad de vida de los pacientes mantenidos en el tiempo.

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Figura 1. Sistema Kyphon.

MATERIAL Y MÉTODO El universo de trabajo estuvo constituido por 306 pacientes con el diagnóstico de fracturas vertebrales múltiples de la unión tóraco-lumbar de diversas etiologías, atendidos en el International Institute del Hospital Larkin de Miami, Florida, durante el período desde Enero 2007 hasta Enero 2015. De ellos, 246 fueron mujeres y las edades correspondieron al rango entre 45 y 93 años. Se obtuvo consentimiento informado a la totalidad de los pacientes y se les explicó el protocolo a seguir. El diagnóstico estuvo basado en un examen físico exhaustivo, apoyado en estudios radiológicos que incluyeron Rayos X simples en vista AP y lateral, tomografía axial computarizada con reconstrucción de imágenes en tres dimensiones, y resonancia magnética, sobre todo en la secuencia STIR que muestra con claridad el edema que aparece híper intenso en una fractura aguda con compresión.9,10 La decisión del tratamiento quirúrgico siempre estuvo precedida del fallo del manejo conservador y donde el síntoma clínico primordial fue el dolor de difícil manejo, de larga evolución e intensidad progresiva, el cual se exacerbaba en la bipedestación e impedía la marcha del paciente, obligándolo a permanecer de reposo en cama. A la totalidad de los casos se le realizó una evaluación del dolor a través de la escala visual analógica (EVA) y de la calidad funcional donde utilizamos la escala de Oswestry11 pre-operatoria y post-operatoria inmediata, al mes, seis meses y luego cada año, apoyándonos por vía telefónica o visitas realizadas al hogar. Para la realización de la cifoplastia utilizamos el sistema Kyphon de Medtronic (Figura 1), Systema Kyphon (Figura 2) Fluoroscopia. Los pacientes fueron colocados en posición prono en la mesa de operaciones, procurando así la extensión de la columna torácica y lumbar, y procediendo a hacer la planeación del abordaje guiado por fluoroscopía. (Figura 3) En la mayoría de los pacientes fue suficiente la anestesia con sedación y local, aunque en otros casos, debido a su estado de salud, preferimos emplear anestesia general. Una vez definidos los puntos de entrada se procedió a anestesiar Coluna/Columna. 2016;15(2):140-4

Figura 2. Fluoroscopía.

Figura 3. Planeación.

la piel con lidocaína y se realizó una incisión de 2 mm para introducir la aguja canulada, (Figura 4) a través de la cual introducimos una broca con la que creamos un espacio en el cuerpo vertebral. En este momento, es tomada una muestra para realizar una biopsia. Retirada la broca se introducen los balones que tienen dos marcadores radiopacos y de este modo realizar una colocación precisa. Este

142 balón se infla mediante un sistema de inyección de contraste con un volumen de 4 a 5 ml y una presión máxima de 300 psi. El tiempo que permanece inflado el balón es de 4 a 5 minutos. Posteriormente se procede al desinflado de los balones y su retirada; luego mediante un dispositivo que se introduce también a través de la cánula, el PMMA es inyectado a baja presión. En nuestra experiencia se utilizó cemento óseo Kyphx®HV-R. Se espera 5 minutos y se retiran las cánulas y se cierra con Dermabond la pequeña herida. En cuanto a procesamiento y análisis de datos los ingresamos a un sistema porcentual y fueron llevados a tablas estadísticas.

Más de 90

11

76-90

82

61-75

160

45-60

RESULTADOS En nuestro universo de trabajo hubo un predominio del sexo femenino (80.4%) así como de pacientes con edades mayores de 60 años (82.7%). Debe señalarse que 11 de los pacientes tratados eran mayores de 90 años. (Figuras 5 y 6) En cuanto a las causas tratadas, la gran mayoría correspondió a la osteoporosis (87.25%) seguida de la metastásica (9.8%). (Figura 7) En cuanto a la localización de las fracturas, la unión tóraco-lumbar fue la más afectada con un 53.6% y la cantidad más frecuente de niveles afectados y tratados en un procedimiento fue de 2 niveles (67.65%). Es significativo que a 17 enfermos les fueron tratados más de 3 niveles que constituyen un 5.55%. (Figuras 8 y 9) Las fracturas fueron tratadas en su gran mayoría antes de los dos meses de ocurrida, representando un 81.4%. La mayoría de los procedimientos se realizaron de forma ambulatoria (91.8%) además que su seguimiento de la evolución fue en el 71.6% de los casos por más de dos años. (Figuras 10 y 11) En relación a la capacidad funcional, logramos disminuir de un 81.6% preoperatorio a un 19.3% a los 4 años de seguimiento. Para poder medir este indicador utilizamos la escala de Oswestry. (Figura 12) En cuanto al comportamiento del dolor, solo en 5 casos no hubo

53

0

100

200

Figura 6. Distribución según edad.

300

267

250 200 150 100 30

50

9

0 Osteoporósis

Mieloma

Metastásica

Figura 7. Distribución según la etiología de la fractura.

200 164 150

100

84 58

50

0

Lumbar

Torácica

Toracolumbar

Figura 8. Localización de las fracturas. Figura 4. Introducción de la cánula.

2 Niveles Fem

207

246 3 Niveles

Masc

60

0

100

Figura 5. Distribución según sexo.

82

Más de 3 Niveles 200

300

17

0

100

200

300

Figura 9. Número de niveles afectados. Coluna/Columna. 2016;15(2):140-4

Tratamiento de las fracturas toracolumbares múltiples con cirugía mínimamente invasiva

ningún alivio, lo cual solo representa un 1.63%. (Figura 13) También medimos la EVA, donde hubo una disminución de 88.3% preoperatoria, hasta solo el 15.4% al cabo de los 4 años de seguimiento. (Figura 14) La estabilidad vertebral se comportó estable (Figura 15) para un 81% y solo lamentamos 12 complicaciones, para un bajo 3.9 %, aunque ninguna de ellas tuvo repercusión clínica. (Figura 16)

Escala Visual Analógica;

1 dia

EVA

Pre; 88,3

Escala Escala Escala Escala Visual Visual Visual Visual Analógica; Analógica; Analógica; Analógica; Post Post 6 Post 24 Post 12 inmediato meses 22,1 meses 19,8 meses 17,3 26,3

3

2 dias

143

Escala Visual Analógica; Post 48 meses 15,4

22

Ambulatório

281 0

100

200

Figura 14. Escala Visual Analógica (EVA)

300

Figura 10. Estadía hospitalaria.

Evolución; Más de 48 meses; 80 Evolución; De 24 a 48 meses; 139 Evolución; De 12 a 24 meses; 87

Figura 15. Columna vertebral estable.

Figura 11. Seguimiento de la evolución.

Série; Pre;

Complicaciones

Escala de Oswestry (en %)

81,6

6 2 4 Série1; Post;

Série1; Post;

Série1; Post;

Série1;

Série1;

Post; inmediato; inmediato; 12 meses; 24 meses; 48 meses; 38,9 32,71 19,3 21,4 29,4 Post;

Sin Complicación Extravasión de cemento Hematoma paraespinal

Figura 12. Escala de Oswestry. 294 Alivio del dolor 249

Figura 16. Complicaciones.

250 200

DISCUSIÓN

150 52

100

5

50 0

Completo

Parcial

Figura 13. Comportamiento del alivio del dolor. Coluna/Columna. 2016;15(2):140-4

No alivio

La cirugía de las fracturas vertebrales de la columna tóraco-lumbar ha tenido una notable evolución debido fundamentalmente al enorme desarrollo experimentado en las técnicas radiológicas, la intensa investigación realizada sobre la biomecánica y cinética de la columna, así como a los nuevos materiales de restauración del raquis, donde la cifoplastia con balón juega un papel muy importante.12,13 La mayoría de los trabajos revisados realizan este procedimiento bilateralmente y por vía transpedicular.

144 Nosotros proponemos independientemente de la localización de la fractura, utilizar la técnica unilateral extrapedicular, donde el punto de entrada es inmediatamente superior y lateral al pedículo, medial a la cabeza de la costilla (y en ocasiones a través de la cabeza de la costilla) en la localización dorsal, si la entrada es muy lateral, la cavidad pulmonar puede ser perforada, y si es muy inferior, la arteria segmentaria puede ser interesada.14 La explicación del predominio femenino y por encima de los 60 años podría ser debido a que la causa más frecuente de osteoporosis idiopática son la edad avanzada y la menopausia. Esta última afecta a un 35% de las mujeres mayores de 50 años y a un 50% de las mayores de 75 años.15 Nuestro trabajo se realizó en Miami, Florida y es sabido que más de un 25% de las mujeres norteamericanas por encima de los 50 años sufrirán una o más fracturas vertebrales secundarias a osteoporosis.16 Además, la segunda causa más frecuente en nuestra serie fue la metastásica. También es conocido que el tumor que más metastiza las vértebras es el primario de mama,17 lo que justificaría ampliamente nuestro resultado. Al igual que lo expresado por otros actores, la localización más afectada en nuestro estudio fue la tóraco-lumbar.18 En un principio se pensó que el paciente ideal para realizar este tipo de procedimiento era aquel que padecía dolor secundario a una fractura que persistía por encima de 4 a 6 semanas. Aunque no se puede establecer una regla, se consigue mejores recuperaciones de la altura vertebral a mayor precocidad en el tratamiento.19,20 De ahí que un gran porcentaje de nuestros casos fueron tratados de forma precoz. De acuerdo a lo reportado por otros investigadores el procedimiento se puede realizar de forma ambulatoria21 lo cual es confirmado plenamente por nuestro estudio. Con la ayuda de llamadas telefónicas y visitas al hogar logramos un seguimiento por más de dos años en la mayoría de nuestros pacientes.

La cifoplastia es una técnica óptima para el tratamiento de las fracturas patológicas. La mejoría rápida del dolor mantenida en el tiempo, así como la recuperación funcional de los pacientes, la hacen una técnica perfectamente válida.22,23 Nuestro trabajo demostró que acorde a lo anteriormente mencionado, pudimos lograr en la mayoría de los casos el alivio al dolor y la integración a sus labores habituales, resultados que se han mantenido en el tiempo, además de lograr una buena estabilidad vertebral. En un registro multicéntrico de 1439 pacientes con 2194 fracturas tratados mediante cifoplastia, el porcentaje de complicaciones graves alcanzó el 0.2%.24 Iguales, o muy comparables resultados fueron alcanzados por nuestro estudio.

CONCLUSIÓN Nuestro estudio muestra que la cifoplastia unilateral extrapedicular por vía percutánea es un tratamiento efectivo. Para las fracturas múltiples tóraco-lumbares de causa patológica, provee un método seguro para el alivio del dolor y una mejora en la capacidad funcional del paciente mantenido en el tiempo, con escasas complicaciones. Este procedimiento mucho menos invasivo reduce el tiempo de operación por nivel y permite el tratamiento multinivel en una misma intervención quirúrgica.

AGRADECIMIENTOS A todo mi equipo de trabajo y al colectivo del International Neurosurgery Institute del Hospital Larkin de Miami, Florida. Todos los autores declaran que no hay ningún potencial conflicto de intereses con referencia a este artículo.

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