Tratamiento específico del ACV agudo 2015: Infarto cerebral Hemorragia intracerebral

Proyecto ÑANDÚ Vigilancia Epidemiológica y evaluación de intervenciones en Enfermedad Cerebrovascular en la Provincia de Ñuble, Región del Biobío, Chile

Antigregantes plaquetarios en la fase aguda Trombolisis ev Trombectomía AI Craniectomía descompresiva

INTERVENCIONES CON EFICACIA PROBADA EN MANEJO DE INFARTO CEREBRAL AGUDO INTERVENCIÓN

RRR

Hospitalización en (mRankin ≤ 2) unidades especializadas (UTACs o unidades de Ictus)

6,5%

Trombolisis IV antes de 3 horas Trombolisis IV entre 3-4½ horas

9,8% 8,6%

RRA

NNT

3,8%

10% 5%

Trombectomia mecánica antes de 6 horas

26

10 (mRankin ≤ 1) 20 (mRankin ≤ 1)

7-10%

Aspirina antes de 48Hrs

2,6%

1,2%

83 (mRankin ≤ 2)

Craniectomía descompresiva en infarto malignos ACM < 48 hrs

48,8%

23

4 (mRankin ≤ 3)

Donan G et al. Lancet 2008 Hacke W et al. N Engl J Med.2008 Emberson J et al. Lancet Agosto 6, 2014

Aspirina 150-300 mg iniciados antes de 48 horas después de un ACV isquémico ▫ Disminuyen el riesgo de recurrencia a los 14 días: OR= 0.77; ( IC 95% 0.69 a 0.87) ▫ Reducen el riesgo de muerte o dependencia a los 6 meses de seguimiento: OR = 0.94; (IC 95% 0.91 a 0.98). ▫ Aumentan la probabilidad de una recuperación completa: OR = 1.06; (IC 95% 1.01 a 1.11). Sandercock, P; et al. The Cochrane Library,

Resultados en términos absolutos por cada 1000 tratados • Aumentan en 13 los pacientes vivos e independientes a los 6 meses ( IC 95% 4 a 22) • Evitan 5 muertes durante el periodo del tratamiento ( IC 95% 0 a 9). • Evitan 8 muertes a los 6 meses (IC 95% 2 a 14). • Evitan 7 Infartos cerebrales (IC 95% 4 a 10). • Aumentan en 2 las hemorragias intracraneales (IC 95% 0 a 4) • Evitan 5 Infartos o hemorragias (IC 95% 1 a 9). • Aumentan en 10 los pacientes que se recuperan totalmente (IC 95% 2 a 19).

Sandercock, P; et al. The Cochrane Library, 2004,

Otros antiagregantes en etapa aguda de un ACV isquémico agudo • Clopidogrel solo: No hay datos. • Aspirina 50mg + Dipiridamol 400mg en agudo (antes de 7 días): Sin gran diferencia comparado con aspirina 100mg EARLY Lancet Neurol 2010

• Aspirina 100mg + Clopidrogrel 75mg en agudo: 6 Ensayos clínicos pequeños o subanálisis de ensayos grandes MATCH Lancet 2004; Pre-Endarterectomía Circulation 2004; CARESS Circulation 2005, FASTER Lancet Neurol 2007; CLAIR Lancet Neurol 2010; CHARISMA Int J Stroke 2011

1 Ensayo clínico grande: CHANCE Aspirina 100mg + Clopidogrel 75 mg por 21 días luego sólo Clopidogrel Recurrencia a 3 meses: 11,7% vs 8,2% OR o.68 (0,57-0,81)

Doble antiagregación en agudo: CHANCE Desenlaces

Wang Y et al. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.

Estudio CHANCE • AIT (>4) o ACV leves (NIHSS < 4) • > 40 años • Inicio en < 24 hrs. • Clopidogrel 75mg (carga 300) + AAS 75 (carga 75-300mg) vs AAS 75mg (carga 75-300mg) • 21 días de doble antiagregación solamente Wang Y et al. N Engl J Med. 2013

TROMBOLISIS INTRAVENOSA EN ACV ISQUEMICOS AGUDO • Resultados del último meta-análisis de datos individuales de pacientes de ECR agregados N= 6760 INTERVENCIÓN

RRA

NNT

Trombolisis IV antes de 3 horas

10%

10

Trombolisis IV entre 3-4½ horas

5%

20

Emberson J for the Stroke Trialist Collaborative Group. Lancet August 6, 2014

El tiempo a tratamiento como variable independiente de buen pronóstico (mRs 0-1)

Análisis acumulado de ECR: ECASS, ATLANTIS, NINDS, EPITHET, IST3.

Emberson J for the Stroke Trialist Collaborative Group. Lancet August 6, 2014

Eficacia de acuerdo a subgrupos de tiempo, edad y severidad

Emberson J for the Stroke Trialist Collaborative Group. Lancet August 6, 2014

Hemorragia intracerebral fatal a los 7 días por trombolisis: 2.7% vs 0.4%

Emberson J for the Stroke Trialist Collaborative Group. Lancet August 6, 2014

Código ACV

Criterios de selección para trombolisis IV CRITERIOS DE INCLUSION: • ACV isquémico , menos de 4.5hrs desde el inicio de los síntomas para bolo • Momento de inicio definido claramente • Déficit medible por NIHSS • TAC sin hemorragia CRITERIOS DE EXCLUSION CLINICOS • ACV previo dentro de los últimos 3 meses. • TEC grave o Cirugía del SNC en los últimos 3 meses excepto cuando ocurre en forma concomitante con ACV. • Cirugía mayor o biopsia de órgano en los últimos 14 días • Antecedentes de hemorragia intracraneana no traumática • Antecedentes de coagulopatía (hemofilia, von Willebrand, etc) • Uso de heparina de bajo peso molecular hasta 24 horas antes • Punción arterial en sitio no compresible en los últimos 7 días. • Punción lumbar últimos 7 días. • Antecedentes diverticulitis activa o pancreatitis aguda • Antecedentes conocidos de neoplasia con riesgo de sangrado • Uso de anticoagulantes orales nóveles dentro de las últimas 48 horas.

Criterios de selección para trombolisis IV

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN POR EXÁMEN CLÍNICO • Presión arterial sistólica > 185 mmHg • Presión arterial diastólica > 110 mmHg ▫ En mediciones repetidas difícil manejo. • Evidencia de sangrado activo • Sospecha de embolìa séptica o endocarditis infecciosa. PRECAUCIONES Clínicos • Endoprótesis aortica • Hemorragia gastrointestinal o vía urinaria < a 21 días. • IRA en diálisis • Estado funcional previo bajo (mRs), enfermedades graves, corta expectativa de vida

Criterios de selección para trombolisis IV PRECAUCIONES En la TC de cerebro: • Signos precoces de infarto extenso • Obliteración de surcos que excede 1/3 de la ACM • Hipodensidad estriato-capsular • Perdida extensa de diferenciación Sustancia blanca/gris. • Puntaje ASPECTS< 8:

Elementos de laboratorio (NO ESPERAR EL LABORATORIO PARA INICIO DE BOLO, a no ser que haya una sospecha clínica justificada (ej: paciente usuario inhibidores de la vitamina K)) • Glicemia < 50 mg/dl o > 400 mg/dl. • Tiempo de protrombina < 40 % (INR > 1.7) • Prolongación de TTPA > 15 seg • Recuento de Plaquetas < 100.000 /mm3

La trombolisis como un proceso de mejoría continua en Clínica Alemana • Disminución de promedios tiempos puerta aguja en CAS minutos por años. 2012-2014: 57% < 60 minutos • 2014: promedio 53 minutos, mediana 42 minutos 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1997-2003 2004-2007 2008-2009 2010-2011 2012-2014

La trombolisis como un proceso de mejoría continua en Clínica Alemana • Aumento de % de pacientes con infarto cerebral trombolizados 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Si No

Transformación hemorrágica en Clínica Alemana 14 12

10 8

1997-2009 2010-2014

6 4 2 0 Asintomática

Sintomática

Fatal

Porqué trombectomía • Recanalización con trombolisis iv es baja en: ▫ Oclusiones proximales de arteria cerebral media ▫ Oclusiones distales de carótida interna ▫ Oclusiones de arteria Basilar

• NIHSS > 15

Trombectomía mecánica o rescate intraarterial

Trombolisis IV o IA? 2015 Cinco ECR comparando trombolisis iv con trombolisis iv + trombectomía mecánica con Solitaire demostraron mayor eficacia de intervención en mejoría funcional a 3 meses

MR CLEAN: Holandés SWIFT PRIME: EEUU

ESCAPE: Canadiense REVASCAT: Español

EXTEND-IA: Australiano

NEJM 2015. Marzo y Abril

El Tiempo es cerebro y también la reperfusión es cerebro

JAMA Mayo 2015

Criterios de selección para trombectomía mecánica CRITERIOS DE INCLUSION: • ACV isquémico, de menos de 6 horas para recanalización. desde el inicio de los síntomas • Momento de inicio definido claramente • Déficit medible por NIHSS • TAC sin hemorragia • Vaso tapado en Angio TC, Angio RM o DTC: ▫ Segmentos proximales de ACM, M1 o M2, ACA, Sifón carotídeo, ACP, Arteria Basilar (AB) o Arterias Vertebrales (AV) intracraneanas • Sin evidencia de recanalización clínica o por exámenes luego trombolisis intravenosa: ▫ NIHSS disminuye menos de 4 puntos puntos al final trombolisis iv ▫ No se demuestra recanalización por DTC al final de trombolisis (TIBI 0,1 y 2) • Son candidatos a trombectomia primaria, aquellos pacientes elegibles para terapia de recanalizaciòn pero con contraindicación a trombolisis intravenosa.

Infartos cerebrales grandes o severos producen daño por desplazamiento y 80% de moratalidad

La única opción es disminuir el efecto de masa

Resultado de 3 ensayos clínicos

Criterios de selección para craniectomía • Edad ≤ 60 años. • Inicio de los síntomas ≤ 48 horas. • Signos clínicos, radiológicos y neurosonológicos de infarto extenso de ACM o de infarto carotídeo (TACI) • NIHSS > 15 al ingreso. • Deterioro de la situación neurológica respecto al ingreso (≥ 4p en la NIHSS) y/o del nivel de conciencia (≥ 1p en el ítem 1a de la NIHSS), habiendo descartado otras causas no neurológicas. • Volumen de infarto ≥ 145 cm3 en RM de difusión o bien: • Signos en TC de afectación de ≥ 50% del territorio de ACM, especialmente si existe efecto de masa. • Incremento del efecto de masa respecto a TC basal. • Datos neurosonológicos o angiográficos de oclusión carotídea o del segmento M1 de la ACM. • Situación hemodinámica estable.

Evaluación general • Usar escala pronóstica: Score hemorrágico Hemphill • Usar escala para decidir si AngioTC para búsqueda de malformación: Score Olavarría

Escala pronóstica de Hemphill Componentes Glasgow 3-4 5-12 13-15 Volumen de hemorragia, cm3 >= 30 < 30 Hemorragia intraventricular Si No Infratentorial Si No Edad, años ≥80 < 80 Puntaje escala HIC Hemphill 0 1 2 3 4 5

Puntaje 2 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 Muerte a 30 días % 0 13 25 72 97 100

Independiente al alta en CAS % 65 58 29 7 3 0

Escala simple riesgo malformación vascular en HIC de Olavarría Variables Edad

Grupos ≤ 50 >50

Puntaje 3 0

Hipertensión

No Si

3 0

Localización de la hemorragia

Lobar Profunda

1 0

Vaciamiento intraventricular

Si No

2 0

Uso de anticoagulantes Puntaje escala Olavarría 0-5 6-8 9-10

No Si % de malformación vascular 23 42 83

1 0 Riesgo de malformación vascular Bajo Mediano Alto

Un 30% de las hemorragias crecen las primeras 24 horas

Manejo de trastornos de la coagulación • • • •

Trombocitopenia: Transfusión plaquetas Paciente usando heparina: protamina Paciente usando Neosintrom: Vit K iv y PFC Paciente usando NOACs: Concentrado complejo protrombínico. • Antiagregantes plaquetarios: Transfusión de plaquetas

Hipotensores en HIC aguda • Si PAS > 150mmHg, bajarla agresivamente con drogas iv a objetivo 130-140mmHg y mantener por 7 días con traslape a oral • Meds iv: ▫ Labetalol iv ▫ Nitroglicerina iv ▫ Nimodipino iv

• Meds orales o SNE: ▫ Captopril 25mg c6 ▫ Amlodipino 5mg c12

Otras medidas • Iniciar tromboprofilaxis con heparina sbc a partir de día 2-4. • NO usar anticonvulsivantes (fenitoina) como profilaxis epilepsia, solo tratar crisis si hay. • NO usar corticoides para tratar edema cerebral.

Cirugía • Drenaje ventricular externo si hay hemorragia intraventricular e hidrocefalia. • Craniotomía y evacuación precoz aguda en hemorragias cerebelosas y deterioro neurológico. • No hay evidencia de beneficio de evaluación hematoma para la mayoría de los pacientes. • Podría plantearse en paciente que se deterioran rápidamente.

Conclusiones • La trombolisis iv debe ser parte del manejo habitual de los infartos cerebrales agudos que cumplan con los criterios de inclusión. • La trombectomía IA es eficaz en oclusiones de arterias cerebrales proximales. • La craneictomía descompresiva es eficaz en infartos malignos de arteria cerebral media • El manejo intensivo de la presión debe ser parte del manejo habitual de las hemorragias intacerebrales

Muchas gracias