86

Vol. 14 Suplemento 3 ISSN 0120-5633

GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR

Tratamiento farmacológico de la fibrilación auricular. Control del ritmo cardíaco Luis E. Medina D. MD.; Jorge E. Marín V. MD.

Introducción La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente y tiene importantes implicaciones en la morbimortalidad cardíaca y cerebrovascular, para lo cual es un factor de riesgo independiente (1). Desde 1980 se ha observado un incremento de un 5% anual en la mortalidad y el doble o triple de hospitalizaciones por la fibrilación auricular, que aumenta a 5 veces el riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV) y explica el 15% de las enfermedades cerebrovasculares en los Estados Unidos (EE UU). Para el año 2050 se esperan 6 millones de adultos con fibrilación auricular en Estados Unidos (EE UU) (2), se asocia a otras enfermedades cardiovasculares y a la mayor edad (los factores de riesgo para la fibrilación auricular incluyen: edad avanzada, hipertensión, infarto del miocardio, diabetes, falla cardíaca y enfermedad valvular) (3-5). Los pacientes usualmente requieren tratamiento por décadas, no por años (5). La fibrilación auricular confiere un mayor riesgo de falla cardíaca (2, 98), enfermedad cerebrovascular (2,07), muerte cardiovascular (excluye enfermedad cerebrovascular) (1,37) y muerte de todas las causas (1,31) (6, 7). Entre los beneficios del control del ritmo pueden mencionarse: 1. Marcada disminución de síntomas (resultados dispares). 2. Mejoría en la función VI. 3. Disminución del remodelamiento eléctrico. 4. Mejor función hemodinámica. 5. Reducción del riesgo tromboembólico. 6. Mejor sobrevida. Es de todos conocido las bondades funcionales y antiembólicas del ritmo sinusal. Las complicaciones de la fibrilación auricular son, por mucho, el resultado de la pérdida de estas dos cualidades.

La combinación de la pérdida de la contribución auricular al llenado ventricular y la alta respuesta ventricular, pueden llevar a un porcentaje importante de pacientes a desarrollar taquicardiomiopatía, situación en la cual la contribución auricular se vuelve más importante y en la que a su vez ocurre un remodelamiento anatómico (dilatación) y eléctrico auricular, que contribuye a la perpetuación de la arritmia y disminuye las posibilidades de curación o de mantenimiento del ritmo sinusal por cualquier método, farmacológico o no. Esto nos introduce en la importancia de la intervención temprana para retomar y mantener el ritmo sinusal. Aún en pacientes con falla cardíaca previa, la aparición de la fibrilación auricular ensombrece el pronóstico y por el contrario, su desaparición por medio de la ablación con radiofrecuencia mejora parámetros hemodinámicos y clínicos como la calidad de vida y la clase funcional. Mejoría en la supervivencia no se ha demostrado hasta ahora (8). Una aurícula en fibrilación pierde sus cualidades mecánicas, no se contrae y predispone a la formación de trombos en su interior, el que eventualmente puede convertirse en émbolo y producir isquemia en el territorio afectado, más frecuentemente el sistema nervioso central. Esta complicación puede disminuirse significativa pero no completamente con los anticoagulantes orales como la warfarina. Así que mantener el ritmo sinusal disminuye las posibilidades de complicaciones mecánicas en pacientes con corazón estructuralmente sano o enfermo y las complicaciones cardio-embólicas.

¿Qué evidencia existe de que la búsqueda del ritmo sinusal es mejor que el control del ritmo? Parece lógico pensar que mantener el ritmo sinusal (RS) es preferible a estar en ritmo de fibrilación auricular. Sin embargo, probar esto no fue fácil. Los siguientes son estudios que han intentado responder esta pregunta, la respuesta inicial es que no existe una ventaja clara (Tabla1). El estudio AFFIRM en su primera publicación (5) demostró que mantener el ritmo sinusal no se justificaba. La mortalidad fue significativamente mejor en el brazo de control del ritmo (p< 0,08). La enfermedad

Revista Colombiana de Cardiología Octubre 2007

Vol. 14 Suplemento 3 ISSN 0120-5633

cerebrovascular incapacitante, hemorragia intracerebral primaria, hemorragia subdural o subaracnoidea o encefalopatía anóxica incapacitante, fueron similares en los dos brazos. El grupo control del ritmo tuvo un modesto aumento en test de caminata de 6 minutos. A uno y cinco años la permanencia en ritmo sinusal se aproximó a 80 y 60% respectivamente (9, 10). En el estudio AFFIRM la clase funcional de New York mostró una tendencia mejor a la de ella en cada visita de los pacientes que permanecían en ritmo sinusal, independiente del tratamiento, lo que sugiere un beneficio adicional de mantener el ritmo sinusal. También mejora la calidad de vida estar en ritmo sinusal. Un metaanálisis de estos estudios tampoco demostró ventajas de mantener el ritmo sinusal (11). Estudios posteriores del Dr. Carlo Pappone (12) comparando un grupo de pacientes en ritmo sinusal como resultado de tratamiento con radiofrecuencia de fibrilación auricular y otro solo con control de frecuencia con drogas, demostró que los primeros tenían menor mortalidad y mayor tiempo libre de arritmias. Con esta motivación los autores del AFFIRM (13) volvieron sobre sus datos y descubrieron que los pacientes con antiarrítmicos para el control de la frecuencia cardíaca (FC) tenían mayor mortalidad no cardiovascular (principalmente cáncer y complicaciones pulmonares, p=0,008), lo que contrarrestaba cualquier efecto benéfico de la obtención del ritmo sinusal, la causa de esto no es clara. Además, los pacientes con antiarrítmicos tenían más enfermedad cerebro vascular embólica como resultado de la imposibilidad en algunos pacientes de mantener el ritmo sinusal con medicación y en ausencia de anticoagulantes. Se demostró una disminución del 47% en mortalidad (99% de intervalo de confianza, 28-61, p