Tratamiento médico de la incontinencia urinaria Medical treatment of urinary incontinence Peter Chedraui Alvarez. David González Chica* Glenda San Miguel Casanova* Aracely Gómez Pita*

Resumen

Summary

El objetivo del presente trabajo es hacer una revisión de los diversos tratamientos de la incontinencia urinaria.

Urinary incontinence has been defined as a situation in which there is involuntary loss of urine through the urethra , and that constitutes a social problem for the person who suffers of it. For this person there is a severe limitation that affects in a permanent manner the activitiesand condemns them to a social margination. Its constitutes a medical problem of importance especially in women who are not climateric yet. It is estimated that the prevalence of this disorder among the population of 15 to 64 years is 10 -30% among women and 1.5 - 5% among men. Affecting more the elder, with a prevalence of 43.6% in women and 20.9% in men. Urinary incontinence is the second known cause of admission of the elder. The treatment can be pharmacological or surgical and must be the one most adjusts to the type of incontinence and directed to the cause of it, always trying to preserve the anatomical and functional integrity of the urogenital system. The objective of this work is to review the diverse medical treatments of urinary incontinence.

Se ha definido a la incontinencia urinaria como la situación en donde existe una pérdida involuntaria de orina por la uretra y que constituye un problema social e higiénico para la persona que lo padece; supone una limitación severa que afecta de manera permanente sus actividades y conduce a la marginación social. Se constituye un problema médico de importancia particular en las mujeres no climatéricas. Se estima que su prevalencia en la población entre 15 y 64 años es de 10-30% de las mujeres y de 1,5 a 5% en hombres. Afecta más a los ancianos, con una prevalencia de 43,6% en mujeres y de 20,9% en hombres. Es la segunda causa conocida para la institucionalización de los ancianos. Su tratamiento puede ser farmacológico o quirúrgico y siempre será el que más se ajuste según el tipo de incontinencia y la causa de esta, tratando siempre de preservar la integridad anatómica y funcional del sistema urogenital. Palabras claves: Incontinencia urinaria, urgencia, esfuerzo, tratamiento médico.

Introducción La Sociedad Internacional de Continencia ha definido la incontinencia urinaria como una situación en la que existe una pérdida involuntaria de orina por la uretra, constituyendo un problema social o higiénico para la persona que lo padece y que puede ser demostrada de manera subjetiva (4, 12). Supone para la persona que la padece, se afectan de manera permanente sus actividades y es conducida a la marginación social (10).

186 *Maternidad Enrique C Sotomayor. Guayaquil - Ecuador

Es un problema médico de particular importancia en las mujeres, que no se asocia normalmente con el envejecimiento, pero a menudo se convierte en un problema clínico en la mujer de edad avanzada (perimenopáusicas y postmenopáusicas), como consecuencia de traumatismos durante el parto, el hipoestrogenismo y de enfermedades sistémicas (12, 14). Su tratamiento puede ser farmacológico o quirúrgico y siempre será el que más se ajuste según el tipo de incontinencia y la causa de ésta, tratando siempre de preservar la integridad anatómica y funcional del sistema urogenital.

Tratamiento médico de la incontinencia urinaria

Epidemiología Debido a los estigmas sociales asociados con la incontinencia urinaria, es reportada y diagnosticada en un número inferior a la realidad. Se estima que su prevalencia en la población entre 15 y 64 años es de 10-30% de las mujeres y de 1.5 a 5% en hombres. Afecta más a los ancianos, con una prevalencia de 43.6% en mujeres y de 20.9% en hombres. Es la segunda causa conocida para la institucionalización de los ancianos (2, 13). Fisiopatología Las funciones de la vejiga son dos: el almacenamiento de la orina y la evacuación por completo en un momento y lugar adecuado (12). La micción normal se produce por la correcta relación entre el músculo vesical (detrusor) y la uretra, manteniendo un adecuado nivel de presiones; durante la fase de llenado vesical, la presión en la uretra es superior a la de la vejiga, por lo que la presión de cierre uretral (presión en uretra menos presión vesical) permite la continencia en esa fase. Durante la etapa de vaciado, la presión en la uretra disminuye por relajación de los mecanismos esfinterianos. Se contrae el detrusor y se inicia la micción, ya que la presión de cierre está a favor de la vesical (13). Las bases para este proceso están dadas por la adecuada inervación del tracto urinario en base a tres núcleos medulares y sus fibras aferentes y eferentes: 1. Núcleo parasimpático, localizado de S2 a S4 en las astas laterales de la sustancia gris, va a regular la fase de vaciado vesical, gracias a que el estímulo colinérgico provoca una fuerte contracción del cuerpo vesical, mientras que el tracto de salida se relaja por posible inhibición de la transmisión adrenérgica. 2. Núcleo simpático, se extiende de D12 a L2, actúa en la fase de llenado vesical, mediante estímulos alfaadrenérgicos que actúan en el cuello vesical y producen contracción del mismo y continencia, mientras que la actividad betadrenérgica induce la relajación y adaptación al llenado.

3. Núcleo pudendo, situado en el asta anterior de S2 a S4, origina al nervio pudendo somático, que envía estímulos eferentes a la musculatura estriada perineal y al esfínter estriado. Por otra parte, la inervación sensitiva vesicouretral procede de receptores submucosos (además de receptores de tensión, volumen, longitud dentro de los fascículos musculares) que envían señales aferentes a los centros parasimpático (del detrusor y la uretra) y simpático (del trígono vesical). El nervio pudendo lleva impulsos propioceptivos de los músculos del suelo pelviano e información sensitiva de la uretra (10). Basado en todos los mecanismos se concluye que para que exista incontinencia, es condición indispensable que la presión intravesical sea superior a la uretral, lo que podría suceder por: a) Incremento inapropiado de la presión intravesical. b) Fallo del mecanismo de cierre del esfínter interno, externo o ambos, por relajación inapropiada o por lesión orgánica. c) Combinación de los mecanismos anteriores (4, 6, 10). Clasificación: La incontinencia urinaria puede clasificarse de la siguiente manera (12): Incontinencia extrauretral A. Congénita: uréter ectópico, extrofia vesical. B. Adquirida (fístulas): ureteral, vesical, uretral, combinaciones. Incontinencia transuretral Incontinencia urinaria de esfuerzo verdadera (Incompetencia del esfínter uretral) Inestabilidad del detrusor 1. Idiopática 2. Neuropática a) Hiperreflexia del detrusor b) Incontinencia refleja

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Inestabilidad uretral Incontinencia por rebosamiento Divertículo uretral Anomalías uretrales congénitas Incontinencia funcional (ej. Por alterada) Incontinencia transitoria

incontinencia mixta o disminución de la presión uretral (3, 6). movilidad

La forma más común de incontinencia urinaria femenina es la Incontinencia de Esfuerzo (por estrés), situación en la que la pérdida de orina se produce durante períodos de incremento de la presión intrabdominal (por la tos, estornudos, ejercicio) y es consecuencia de un mecanismo de cierre defectuoso a nivel de la uretra y el cuello vesical (1, 12, 13) pero en ausencia de actividad del detrusor; en un 90% de casos se da porque la unión uretrovesical ha salido del dominio de la presión intrabdominal (debilidad del piso pélvico agravada por los partos vaginales) y en un 10% existe daño del mecanismo del esfínter intrínseco (4, 14). En un 25 a 30% de los casos, se asocia a un detrusor inestable, por tanto es una incontinencia mixta (10). Otra forma frecuente de incontinencia urinaria es por la Inestabilidad del Detrusor, en la cual existen contracciones no inhibidas del músculo de la vejiga (12). En este caso, se asocia a un fuerte deseo previo de micción; el paciente nota que se va a orinar y no puede evitarlo (incontinencia de urgencia). La urgencia se da por el miedo del paciente ante la posibilidad inminente de escape de orina y/o el dolor que provoca el intentar mantener la continencia (4, 10). Cuando es de causa idiopática, en la que no se encuentra anomalía neurológica se denomina vejiga inestable. La sobreactividad por lesión neurológica se denomina hiperreflexia del detrusor (14), tales como accidente cerebrovascular, tumores y traumatismos encefálicos, medulares, etc. (1, 10). El 90 al 95% de los casos de incontinencia urinaria son producto de la incontinencia de estrés, inestabilidad del detrusor o una combinación de ambas(14). En pacientes premenopáusicas, en edad reproductiva y multíparas la etiología más frecuente es por desplazamiento de la unión uretrovesical con mecanismo esfinteriano conservado. En mujeres postmenopáusicas o de la tercera edad es necesario considerar: deprivación estrogénica, inestabilidad del detrusor,

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La incontinencia por rebosamiento es secundaria a cualquier proceso obstructivo desde el cuello vesical hasta el meato uretral. La obstrucción dificulta el total vaciado vesical, con lo que la vejiga está permanentemente llena. El escape se produce sólo hasta que se equilibran nuevamente las presiones. También puede producirse por pérdida de la actividad del músculo detrusor, por daño neurológico de su inervación (lesiones medulares bajas, intervenciones quirúrgicas ginecológicas o digestivas) (10). Existe otra entidad conocida como incontinencia urinaria transitoria, problema frecuente entre las personas de edad avanzada, por la reserva fisiológica disminuida, la susceptibilidad farmacológica y a la acción de patógenos y la desorientación. Los factores causantes de ésta entidad se han resumido con la regla mnemotécnica DIAPPERS (12):        

Delirio Infección Uretritis/vaginitis Atróficas Causas farmacológicas Causas psicológicas Causas endócrinas Movilidad restringida Impactación de materia fecal

Diagnóstico Es necesario un estudio básico de la incontinencia urinaria en consultorio, con el cual se pueden diagnosticar hasta un 75% de los casos de incontinencia (el restante 25% requerirán estudios complejos) (6), el mismo que incluirá: 1. HISTORIA CLÍNICA Se describirá la cantidad y el tipo de pérdida urinaria, su inicio y duración, las actividades o sensaciones vinculadas (estornudo, tos, risa, levantamiento de objetos pesados, ejercicios, coito). El inicio de los síntomas suele coincidir con el embarazo, el parto y la menopausia (14). En la incontinencia de urgencia existe un deseo intenso de orinar, seguido de pérdida súbita de

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orina, irrepresible y cuantiosa, acompañado de aumento de la frecuencia, nicturia mayor de tres ocasiones, enuresis, ingesta excesiva de café o antecedente familiar de vejiga inestable (4). Se investigará además antecedentes quirúrgicos por trastornos ginecológicos o urinarios, radiación pélvica, estado hormonal y uso de medicamentos, número de infecciones urinarias en el año previo (8). Se pedirá a la paciente llenar un diario miccional, en el que se muestra la frecuencia y cantidad de micciones individuales y los períodos de incontinencia, que ayudará a establece una relación causal (6, 12, 14). 2. ANÁLISIS DE ORINA Y UROCULTIVO Se efectuará antes de cualquier estudio adicional, a fin de descartar irritación infecciosa como causa de los síntomas. Se buscarán además leucocitos en orina antes de instrumentar la uretra, que de ser positiva, hará necesario retrasar la instrumentación hasta después del tratamiento (14). 3. EXPLORACIÓN FÍSICA La prueba de detección neurológica S2-S4 muestra que los arcos reflejos sensorimotores de la uretra y vejiga están intactos. Se estudia la sensación al pinchazo con aguja y el tacto leve sobre los dermatomas de la cara interior del muslo, vulvares y perianales. El componente motor se estudia por los reflejos anal (con hisopo, el tacto suave por fuera del ano causa contracción visible de músculos perirrectales) y clitorídeo (la compresión suave del clítoris produce contracción refleja del piso pélvico) (8, 12, 14). El examen de la vagina incluirá la revisión y palpación de la pared, buscando atrofia por hipoestrogenismo (8), cicatriz por operaciones anteriores, fístulas o divertículos (6). Con un separador de Sims se estudia cualquier cistorrectocele o prolapso uterino, mejorando su visualización con la maniobra de Valsalva. Se estudiará el tono del elevador, colocando un dedo en el fondo de saco vaginal y pidiendo a la paciente que contraiga los músculos vaginales como si tratara de impedir el flujo de orina; se evalúa el tono del esfínter y la presencia de impactación fecal o tumor rectal (14). La prueba de Marshall-Bonney consiste en introducir dos dedos en la vagina, se eleva el suelo vesical, a ambos lados de la uretra y se hace toser a

la paciente. En la incontinencia de esfuerzo esto impide el escape de orina, sin sensación de ganas de orinar, pero en la incontinencia por inestabilidad se previene el escape, pero persiste la necesidad imperiosa de orinar (10). 4. VALORACIÓN URODINÁMICA SIMPLE  La Prueba del Hisopillo (Q-tip test) valora la hipermotilidad uretral, para lo que se prepara la uretra con Betadine y se anestesia con lidocaína al 2% en jalea. Se introduce un hisopo en la vejiga y se hace tracción hasta sentir una leve resistencia, se observa el ángulo en reposo, se pide a la paciente haga la maniobra de Valsalva, y se observa un desplazamiento hacia arriba del aplicador (pues el cuello vesical hipermóvil rota hacia abajo y atrás) (1), de manera que si el ángulo máximo de deflexión (ángulo de pujo) con respecto a la horizontal es mayor de 30º indica hipermotilidad uretral (6, 13).  Medida de la orina residual postmiccional, Mediante la introducción de una sonda calibre 12 a 14. Si rebasa los 100ml indica retención (8, 14).  Cistometría simple: tiene un valor predictivo del 85%. Se conecta la misma sonda a una jeringa de 60ml, que se mantiene vertical, por arriba de la sínfisis del pubis; se llena la vejiga con solución salina normal adecuada a la temperatura corporal, en porciones de 50ml, el mismo que pasa por gravedad a la vejiga. Se registrará el volumen de 1) su primer deseo miccional, 2) sensación de plenitud vesical y 3) cuando ya no tolera más llenado (capacidad normal de 350-450ml). Cualquier aumento mayor de 15ml en la columna de la jeringa, en ausencia de un incremento de la presión abdominal, se atribuye a una contracción anormal del detrusor. Luego, con la vejiga llena, se retira la sonda y se expone la abertura del meato, se realiza una prueba de esfuerzo observando la pérdida de orina con tos forzada repetitiva, lo que es indicativo de incontinencia de estrés; si no ocurre, se pide a la paciente ponerse de pie y se repite la tos (6, 14). En este punto se da el diagnóstico presuntivo y la necesidad de una valoración más completa.

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Las siguientes son indicaciones para envío a un especialista (8, 14):         

Edad mayor de 65 años Antecedente de cirugía por incontinencia o prolapso genital Prolapso genital intenso (grado 3 o 4) Antecedente de radiación pélvica Síntomas combinados de urgencia y de esfuerzo Incontinencia continua Divertículos uretrales Prueba del hisopillo normal (riesgo de uretra en tubo de drenaje) Orina residual postmiccional anormal (más de 100ml)

Los exámenes más complejos realizados por especialistas incluirán la cistomanometría (medida de la presión vesical), el perfil de presión uretral (medida de la presión de la uretra funcional), la electromiografía del esfínter externo, la ecovideocistomanometría,la videocistouretrografía. Existen algunos con indicaciones específicas, como la cistografía, el urograma excretorio y la urografía (6, 10). Tratamiento médico La finalidad del tratamiento médico es parar o minimizar el volumen de orina perdido en la incontinencia urinaria (13). 1. Incontinencia de estrés: Antes de iniciar el tratamiento deberá considerarse el evitar los medicamentos que promueven la relajación de la uretra, como son los bloqueantes alfa-adrenérgicos, la fenoxibenzamina, fentolamina, el prazosin, benzodiazepinas (diazepam), progesterona y el drantroleno (1, 13). 1. Ejercicios de Kegel: son útiles para reforzar las fibras del músculo pubococcígeo, con los que se ha demostrado una mejoría del 21 al 80% (14). La base de su efectividad radica en la correcta guía y la motivación por parte del médico, y del seguimiento adecuado por la paciente (6). Su aplicación es la siguiente (14):  Identificación de los músculos: la mujer se sienta en el retrete y trata de detener el flujo de orina comprimiendo los glúteos o

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tensando las piernas; cuando lo consigue está contrayendo los músculos correctos. Se debe sentir como que la vagina se eleva.  Se deben practicar tres variantes: 1) contraer y relajar los músculos tan rápido como se pueda, 2) contraer fuertemente, mantenerlo por 5 segundos y luego relajar y 3) contraer lentamente hasta llegar a un máximo, mantener 5 segundos y relajar.  El programa se iniciará haciendo 10 de cada una de las variantes 3 a 4 veces al día, aumentando en 5 las series por semana. Puede hacerlos en cualquier momento del día. 2. Técnicas de retroalimentación biológica o retrocontrol sensorial (Biofeedback): Se basa en el control del detrusor y la contracción de la musculatura estriada del esfínter (6, 7). Restablecen el control cortical sobre la función vesical, con una prolongación gradual del período durante el cual puede posponerse la micción, basado en el "diariourinario". La paciente orina por reloj (ej. cada 45 minutos), independientemente de que necesite hacerlo o no, con un horario estricto para todo el día. Por la noche orinará cuando necesite hacerlo y no bajo ningún patrón. Cuando logre completar el horario, incrementará el período intermiccional en alguna medida, hasta que pueda manternerlo por 2 a 3 horas (12). Puede mejorar el cuadro de un 54-87% de los casos (11). 3. Estimulación Eléctrica Funcional (FES): actúa sobre la musculatura del suelo pélvico y periuretral, mediante estimuladores anales, vaginales o implantados. Con ello se mejora el trofismo, se incrementa la presión uretral de manera transitoria y se relaja la actividad del detrusor; ésta técnica es pasiva y no necesita la participación activa del detrusor (1, 7, 10). 4. Pesarios vaginales: pueden ser usados en formas de conos de peso creciente (20-100g), los mismos que la mujer se los coloca en la vagina, tratando de mantenerlos en su interior. Su asociación a los ejercicios de Kegel confiere una mejoría de un 70% (1, 14). 5. Estrógenos: Se recomiendan en mujeres postmenopáusicas tanto en incontinencia de

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estrés como de urgencia. Mejoran el tono uretral por su efecto en el urotelio, plexo vascular submucoso y tejido colágeno, mejora la respuesta contráctil del músculo liso uretral e incrementa el radio de transmisión de la presión vesical. Por vía oral se usa a una dosis de 0.3-1.25 al día. La administración intravaginal puede disminuir los efectos colaterales y evitar el suministro de progestágenos (1, 6, 7). Se indicará la aplicación de la ½ a 1 aplicador intravaginal 23 veces por semana, por un mínimo de 6 a 12 semanas; 1/3 a ½ aplicador 1-2 veces por semana si se usa para mantenimiento. Debe asociarse al uso periódico de progestágenos para ayudar a proteger al endometrio cuando se dé remplazo hormonal por vía oral (8). 6. Agonistas alfa adrenérgicos: restablecen la continencia en más del 14% y 30-60% son subjetivamente mejorados. Estimulan el cuello vesical y la uretra proximal, incrementando la presión de salida (8). Los más usados son:  Pseudoefedrina: 15mg BID hasta 60mg QID  Fenilpropanolamina: 75mg BID Los efectos colaterales incluyen ansiedad, insomnio e incremento de la presión arterial. Deben ser usados con precaución en mujeres hipertensas, enfermedades cardiovasculares o hipertiroidismo (1, 8). 7. Antidepresivos tricíclicos: Imipramina (Tofranil) 25-50 mg BID, relaja el músculo liso, anestesia localmente, facilitando el almacenamiento de orina, y la combinación de sus propiedades alfa-adrenérgicas y anticolinérgicas, ayudan a la mujer con incontinencia mixta. Sus efectos colaterales son los anticolinérgicos, como sequedad bucal, visión borrosa, constipación, somnolencia, fatiga e hipotensión ortostática. Se recetará con cautela en mujeres mayores de 65 años, en cuyo caso se iniciará con una dosis de 10 mg al acostarse (8). 2. Inestabilidad del Detrusor: Se evitará la medicación que promueven la contracción del detrusor, tales como el betanecol, prostaglandinas, uso excesivo de diuréticos o de cafeína. La que fuma debe dejar

de hacerlo, ya que la nicotina es un irritante vesical, y la tos crónica puede empeorar los síntomas (1, 13). Los cambios dietéticos pueden ayudar a mejorarla incontinencia urinaria. Se debe eliminar el alcohol, edulcorantes artificiales y alimentos que contengan cafeína (café, té, chocolate, bebidas gaseosas, medicamentos, alimentos procesados) (1). El tratamiento médico incluirá: 1. Ejercicios de Kegel, Biofeedback y uso de pesarios mejoran por sí solos hasta un 50% de los casos (14). 2. La crema vaginal de estrógenos, con o sin reposición sistémica, es útil para aliviar los síntomas irritativos y de urgencia vinculados con la inestabilidad del detrusor (1, 14). 3. Anticolinérgicos (antimuscarínicos): antagonizan la estimulación de los receptores colinérgicos parasimpáticos en el músculo vesical, inducida por la acetilcolina. Se usan (6, 12):   

Bromuro de propantelina (Probanthine) en dosis de 30-60mg QID. Es el más usado. Bromuro de metantelina 50mg PO QID Tolterodina (Detrusitol) 1-2mg diarios, repartidos en dos dosis, de preferencia luego de las comidas. Usar con cuidado en pacientes que están recibiendo eritromicina,claritromicina, itraconazol, ketoconazol y miconazol.

Sus efectos colaterales son sequedad bucal, visión borrosa, estreñimiento, somnolencia, fatiga e hipotensión ortostática. Están contraindicados en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, miastenia grave y trastornos digestivos (14) y se deben usar con cuidado en pacientes con problemas cardiovasculares (1, 6). 4. Relajantes musculotrópicos: los antiespasmódicos son depresores de acción directa del músculo liso, los más usados son:  Cloruro de Oxibutinina (Ditropán, Mutum) 5-10 mg PO TID o QID, que posee también acciones anticolinérgicas moderadas y acción anestésica local, con

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tasa de respuesta del 63%. Sus efectos adversos son anticolinérgicos (6, 12, 14).  Clorhidrato de Diclomina (Bentyl), 10-20 mg PO TID o QID, posee propiedades musculotrópicas y anticolinérgicas.  Clorhidrato de Flavoxato (Bladuril), 200mg PO QID tiene acciones musculotrópicas y analgesia local y escasos efectos adversos (1, 6, 12). 5. Antagonistas de los canales de calcio: bloquean la penetración de dicho mineral en los miocitos del detrusor o bloquean la liberación de calcio intracelular.  

La nifedipina tiene respuesta subjetiva adecuada, pero no se cuenta con estudios de ella a largo plazo (6). La terodilina, 12.5-25 mg PO BID tiene propiedades antagonistas de calcio y anticolinérgica. Son escasos sus efectos adversos, aunque numerosos los problemas potenciales en relación con su mecanismo de acción. Con el producto se logra una mejoría subjetiva mayor de 80%, aunque no hay correlación con parámetros objetivos (6, 14).

6. Antidepresivos tricíclicos: El clorhidrato de Imipramina (Tofranil) a dosis de 50 a 150 mg diarios es útil en casos de incontinencia mixta, de estrés y de urgencia, por sus propiedades alfaadrenérgicas y anticolinérgicas. Debe usarse con prudencia en pacientes ancianas ya que puede ocasionar hipertensión e hipotensión ortostática. El resto de efectos colaterales son los mencionados por su acción anticolinérgica (6). 7. Fenol acuoso inyectable: se usa en casos muy severos, lo que produce una denervación química de la vejiga, mejorando un 65-75% de los casos. Sus efectos colaterales son sequedad de boca, somnolencia, vértigo, etc. La recurrencia de la incontinencia se da por la regeneración nerviosa (9). Cuando la incontinencia de cualquiera de los dos tipos no se corrige (en caso de inestabilidad del

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detrusor) o estamos esperando el efecto terapéutico (en caso de incontinencia por estrés), se usarán dispositivos que mantengan a la paciente seca, como colectores de orina o absorbentes (1, 10). Tratamiento quirúrgico Deberán utilizarse una vez que se hayan agotado los recursos no quirúrgicos, y la cirugía a utilizar será elegida por el médico especialista en base a la paciente, severidad del cuadro y patologías acompañantes (3). En caso de inestabilidad del detrusor, en los casos de falla del tratamiento médico, el único recurso es la denervación vesical, seccionando las raíces nerviosas perivesicales, respetando únicamente las del trígono vesical (10). Para la incontinencia de estrés están descritas más de 100 técnicas, algunas muy usadas como la colporrafia anterior (3), hasta técnicas microinvasivas y avanzadas, como las inyecciones periuretrales de colágeno heterólogo altamente purificado o de grasa autóloga (6). Conclusiones  La incontinencia urinaria es una situación en donde existe una pérdida involuntaria de orina por la uretra.  Constituye un problema social e higiénico para la persona que lo padece y provoca una limitación severa que afecta de manera permanente sus actividades y conduce a la marginación social.  Se estima que su prevalencia en la población entre 15 y 64 años es de 10-30% de las mujeres y de 1,5 a 5% en hombres.  Su tratamiento puede ser farmacológico o quirúrgico y siempre será el que más se ajuste según el tipo de incontinencia y la causa de esta, tratando siempre de preservar la integridad anatómica y funcional del sistema urogenital.  Se deberá utilizar tratamiento quirúrgico solo cuando se hayan agotado los recursos terapéuticos médicos. Bibliografía 1.

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Dr. Peter Chedraui Alvarez E-mail: [email protected] Teléfono: (593) (04) 2575757 - 2526825 Guayaquil - Ecuador

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