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21.1. SELECCIÓN DE LA ANESTESIA La anestesia es imprescindible para un desbridamiento correcto; ésta se puede conseguir de muy diversas formas. Hay que tener presente que se va a trabajar sobre un substrato inflamado y doloroso, tanto espontáneamente como al más mínimo contacto. Esto explica la ineficacia de la anestesia infiltrativa, sobre todo si tenemos en cuenta que en el acto del desbridamiento hay que penetrar con nuestro instrumental en un plano más profundo que el subcutáneo o el submucoso. Por lo tanto el uso de la anestesia infiltrativa queda reducido a abscesos muy superficiales como son los intrabucales, tanto el vestibular como el palatino. Prácticamente lo mismo puede decirse de la anestesia por refrigeración, con el agravante que no puede emplearse en el interior de la cavidad bucal; únicamente puede usarse como último recurso para el desbridamiento de un absceso cutáneo que ya está a punto de abrirse al exterior de forma espontánea. Otra posibilidad, según la topografía del absceso, será practicar una anestesia troncular, ya que la inyección se efectúa lejos de la zona dolorosa. De todas maneras su utilidad queda restringida a las formas que requieran una apertura endobucal. Para la gran mayoría de los abscesos que han de desbridarse por vía extrabucal, no se obtiene una analgesia satisfactoria con las técnicas de anestesia local, y hay que pasar a efectuar alguna técnica de sedación, de cortísima duración (figura 21.1). Esto ya implica la necesidad de tener un quirófano bien equipado, porque además de los riesgos propios de esta técnica anestésica, existe siempre el peligro de que se produzca una aspiración bronquial de material purulento.

Figura 21.1. Absceso paramandibular de origen odontogénico que debe desbridarse por vía extrabucal.

En el caso de que el absceso interese un espacio de trascendencia vital, la anestesia de elección será la general con intubación traqueal; ésta muchas veces estará dificultada por la existencia de trismo, que suele acompañar a estas formas graves. En estos casos deberemos efectuar la intubación nasotraqueal bajo guía fibroscópica.

21.2. INSTRUMENTAL NECESARIO PARA EL DESBRIDAMIENTO La mesa operatoria debe contener este material dispuesto de forma convenientemente ordenada (figura 21.2): – Material para anestesia local. – Material para separar: abrebocas, separador lingual, separador de Minnesota, etc. – Bisturí con hojas desechables de los números 15 u 11. – Tijera de disección curva de punta roma tipo Metzenbaum. – Pinzas hemostáticas rectas o curvas, sin dientes; según la profundidad del absceso a desbridar, puede ser necesario tener dos juegos de distinta longitud, o sea, tipo Kocher y tipo mosquito. – Jeringa de 5 cc y agujas estériles para la obtención de material para cultivo microbiológico. – Batea para recoger la salida de la colección purulenta caso de desbridamiento extrabucal; cuando es intrabucal es necesario un aspirador potente con una cánula gruesa. – Material de drenaje del tipo Penrose (dedo de guante); en algún caso, si quieren hacerse lavados intracavitarios, puede ser necesario colocar algún tubo de polietileno.

Figura 21.2. Instrumental necesario para efectuar un desbridamiento preparado en una mesa operatoria.

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Figura 21.3. Líneas de Langer. (A) Vista frontal. (B) Visión lateral.

– Eventualmente, si se aprovecha este acto para efectuar la exodoncia: fórceps universales, elevador recto, elevadores de Pott, etc. – Instrumental de sutura: pinza, portaagujas y tijeras de Mayo. Seda de 3/0 con aguja atraumática C16. – Gasas estériles para colocar el apósito si la apertura es extrabucal.

Ramas del nervio facial Arteria transversal de la cara

21.3. INCISIÓN 21.3.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES La incisión correcta para un desbridamiento debe cumplir estos 3 requisitos: debe ser suficiente, práctica y estética. Si bien el cirujano suele tener claro el concepto de “suficiencia” en sus acciones, otros especialistas pueden caer en la tentación de hacer incisiones puntiformes a fin de obtener un buen resultado estético y así lo único que se logra es que se vuelva a cerrar el absceso y se perpetúe la infección. Si en las presentaciones intrabucales bastaría una longitud de 1 cm, para las extrabucales es recomendable efectuar una incisión de unos 2 cm. El error más común al drenar un absceso es realizar una incisión demasiado económica. Para ser funcional, la incisión debe practicarse en la parte más declive del absceso despreciando si es necesario aquellos puntos no declives por los que el absceso tiende a desbridarse espontáneamente; así se evita la posibilidad de que la piel se necrose y sobre todo una fibrosis cicatricial excesiva que se produce al incidir en una zona cutánea fina y poco vital. Finalmente, para obtener un resultado estéticamente satisfactorio, siempre que se pueda se intenta un abordaje intrabucal, pero por desgracia en las formas profundas e importantes, cuyo punto de partida suele ser mandibular y casi nunca en el maxilar superior, ello no suele ser posible. En el caso de que la incisión sea cutánea, deben seguirse preferentemente los pliegues naturales de la cara y el cuello (líneas de Langer) y hay que ser respetuoso con las distintas estructuras anatómicas, que pueden herirse de forma irreversible cuando su presencia no es tenida en cuenta (figura 21.3). Otra astucia que disponemos para “esconder” la incisión es aprovechar la “sombra” de la mandíbula, es decir, efectuarla siempre justo por debajo de la basilar. 21.3.2. ESTRUCTURAS ANATÓMICAS A EVITAR Cuando el abordaje sea intrabucal hay que tener en cuenta una serie de estructuras superficiales que pueden lesionarse fácilmente. Desta-

Conducto de Stensen

Glándula parótida

Vasos faciales Figura 21.4. Estructuras anatómicas superficiales de la cara.

camos entre ellas, en el caso de un absceso vestibular inferior, el nervio mentoniano; si es superior, el nervio infraorbitario y los vasos angulares. Cuando el absceso es palatino, sobre todo hay que evitar los vasos palatinos. Finalmente, cuando el absceso ocupa la región del suelo de la boca se vigilará no dañar la glándula sublingual, el conducto de Wharton, el nervio lingual y la vena sublingual. Cuando la incisión debe efectuarse fuera de la cavidad bucal, en la gran mayoría de las veces si el espacio afectado es profundo, lógicamente deberán respetarse las estructuras propias de aquella región. Basta únicamente tener en cuenta la topografía de distribución de las ramas del nervio facial, el recorrido de la arteria y de la vena facial, y la disposición del conducto de Stensen (figura 21.4). Sin embargo, clásicamente se han descrito unas “zonas neutras” tanto en la cara como en el cuello, en las que no hay ningún peligro de herir alguna de estas estructuras nobles.

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Trapecio de Ginestet

Figura 21.5. Zonas neutras de la cara. (A) Triángulo de Friteau. (B) Trapecio y triángulo de Ginestet.

Triángulo de Friteau Triángulo de Ginestet

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Figura 21.6. (A) Cuadrilátero de Poggiolini. (B) Zona de alto riesgo de Finochietto. (C) Modificación de Ziarah de la zona de riesgo.

21.3.3. ZONAS NEUTRAS Y DE ALTO RIESGO CERVICOFACIALES Nos interesan únicamente en la región geniana el triángulo de Friteau y el trapecio de Ginestet; en la región submaxilar el cuadrilátero de Poggiolini, el triángulo de Finochietto y la modificación de Ziarah, y en la región submentoniana, el triángulo de Ginestet. Así, en la mejilla situamos el triángulo de Friteau, que fue descrito en 1896 con el fin de evitar los troncos principales del nervio facial. Sus límites son un poco aleatorios: una línea superior que parte del lóbulo de la oreja hasta el cuarto externo del labio superior, y una línea inferior que parte del cuarto inferior del borde posterior de la rama ascendente mandibular hasta el cuarto externo del labio inferior (figura 21.5A). Sin embargo, por el triángulo de Friteau transcurren los vasos faciales, que lo atraviesan en una dirección que Ginestet precisa de la siguiente manera: una línea que parte del centro de la sutura frontonasal y que desciende hasta un punto situado en la basilar mandibular, unos 4 cm por delante del gonión; así queda constituido el trapecio de Ginestet, que es una zona de mayor seguridad respecto al triángulo de Friteau (figura 21.5B). A nivel submaxilar, Poggiolini describió en 1913 un cuadrilátero a fin de evitar la lesión de las ramas mandibulares del nervio facial (figura 21.6A). Sus límites son:

•

Posteriormente, una línea vertical que prolongaría el borde posterior de la rama ascendente hasta el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. • Superiormente, la basilar en sus dos tercios posteriores. • Anteriormente, una línea vertical formada por la unión entre la comisura labial y un punto situado entre los dos tercios posteriores y el tercio anterior del cuerpo mandibular; esta línea se prolonga hacia abajo. • Inferiormente, una línea horizontal situada 1,5 cm por debajo de la basilar. Dentro de este cuadrilátero de Poggiolini, Finochietto definió una zona de alto riesgo, de forma triangular, que con el paciente situado en posición operatoria, es decir, con la cabeza girada forzadamente hacia el lado sano, cambia ostensiblemente el límite inferior: la base del triángulo se forma por una línea que pasa por un punto anterior que es la proyección de la comisura labial hacia la basilar, y otro punto posterior que sería la intersección de una línea que prolongaría el borde superior del cartílago tiroides con el músculo esternocleidomastoideo (figura 21.6B). Posteriormente Ziarah, observando la peculiar trayectoria de las ramas mandibulares del nervio facial (más que una sola rama habría va-

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Figura 21.7. Incisiones para el desbridamiento de un absceso vestibular. A

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Figura 21.8. Incisiones para el desbridamiento de un absceso palatino.

rias en forma casi de plexo), propone aumentar esta zona de peligro en 2 cm tanto posterior como inferiormente (figura 21.6C). Por último, en la región submentoniana, Ginestet describe una gran zona neutra, mediana, de forma triangular, compuesta por un vértice que es el punto medio del labio inferior, dos lados formados por los vientres anteriores de los músculos digástricos y una base que es el hioides (figura 21.5B).

la vía intrabucal es imposible por trismo; las incisiones submaxilares alta y baja; y las incisiones submentales horizontal y mediana, aunque esta última no sigue ninguna línea de Langer pero presenta la ventaja estética de estar situada en la línea media (figura 21.10). También cabe resaltar como incisión cutánea la incisión temporal oblicua cuyo interés radica en ser la vía de abordaje externo del espacio temporal (figura 21.10).

21.3.4. INCISIONES INTRABUCALES En la región vestibular la incisión se hará a nivel apical en dirección perpendicular al eje mayor del diente, vigilando las estructuras nobles como, por ejemplo, el nervio mentoniano; de este modo también se evita la posible secuela de una brida cicatricial que podrá ser un obstáculo para una futura prótesis (figura 21.7). En las regiones palatina y sublingual las incisiones deben ser siempre mediales, nunca transversales, a fin de no herir su contenido anatómico; en el paladar es preferible efectuarla a nivel del surco alveolopalatino mejor que junto al rafe medio (figura 21.8). En la figura 21.9 se pueden ver las incisiones recomendadas en los abscesos linguales.

21.4. DESBRIDAMIENTO

21.3.5. INCISIONES EXTRABUCALES En base a lo expuesto anteriormente -requisitos de la incisión correcta, estructuras anatómicas a evitar, zonas neutras- hay descritas una serie de incisiones cutáneas que pueden considerarse casi específicas para los desbridamientos. La mayoría de ellas son caudales con respecto a la basilar mandibular y siguen las líneas de Langer: así, tenemos la incisión de Lindemann, apta para el absceso parotídeo; la incisión subangulomandibular que permite acceder a espacios más profundos cuando

Después de la incisión que efectuamos con hoja de bisturí de los números 11 ó 15, pasamos a introducir una pinza hemostática curva sin dientes tipo mosquito, que penetra cerrada, y que dirigiremos en todas las direcciones de la cavidad del absceso con el fin de ir rompiendo los septos que constituyen las diferentes estructuras anatómicas, básicamente las aponeurosis y también algún músculo superficial como, por ejemplo, el buccinador; esta maniobra se ayuda con la apertura suave y controlada de esta pinza, siempre en una dirección paralela a los elementos anatómicos a respetar. En ocasiones es posible efectuar esta maniobra con el dedo. Con ello se obtiene la salida del material purulento y necrótico, se descomprime el absceso lo que alivia el dolor, además de oxigenar favorablemente el medio alterando el ecosistema que favorece la proliferación de microorganismos anaerobios (figuras 21.11 y 21.12).

21.5. DRENAJE Finalmente se coloca un medio de drenaje que se mantiene durante los días suficientes a tenor de la evolución del proceso; en realidad sue-

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Figura 21.9. Incisiones para el desbridamiento de un absceso lingual.

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Figura 21.10. Principales líneas de incisión cutánea adaptadas al desbridamiento de abscesos cervicofaciales. (A) Visión frontal. (B) Vista lateral. Destacamos las incisiones siguientes: 1. Parotídea de Lindemann. 2. Subangulomandibular. 3. Submaxilar alta. 4. Submaxilar baja. 5. Submaxilar horizontal. 6. Temporal oblicua.

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Figura 21.11. Desbridamiento del absceso. (A) Incisión con el bisturí con hoja del nº 11. (B) Desbridamiento con una pinza hemostática tipo mosquito.

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Figura 21.12. Desbridamiento con una pinza hemostática curva sin dientes tipo mosquito. A

Figura 21.14. Drenaje tipo Penrose fijado a uno de los bordes de la herida.

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Figura 21.13. Colocación de un drenaje tipo Penrose, fijado a un borde de la herida mediante un punto de seda.

len bastar 24-48 horas, pero si se observa que la supuración continúa deberá dejarse los días necesarios. La finalidad de este drenaje es que no se cierre la herida y que por ella vaya eliminándose el material purulento, a la vez que oxigena la zona. De todas formas, en abscesos de pequeño tamaño, como son los vestibulares, la colocación de un drenaje no suele ser necesaria; en cambio en los voluminosos, en los que afectan espacios profundos, y en las celulitis difusas, su indicación es obvia, y ante tales situaciones puede ser necesario más de una incisión, colocando varios drenajes, que pueden incluso conectarse entre ellos. Habitualmente se coloca un drenaje de tipo Penrose mediante un dedo de guante o cualquier artificio de goma blanda hipoalérgica que permita su lavado sin perder sus cualidades; no es aconsejable el uso de gasa orillada, ramillete de crin, etc; la razón es que favorecen la coagulación entre sus fibras y por ello obstruyen la salida del contenido purulento (figura 21.13). El drenaje siempre debe quedar fijado a un borde de la herida mediante un punto doble con seda de 3/0 para no permitir su escape ya que, además de perder toda su eficacia, representaría un factor de riesgo (desplazamiento hacia espacios profundos, aspiración), tanto si el drenaje se ha colocado endobucalmente como por vía externa (figura 21.14). En este tipo de drenaje el hecho de practicar agujeros adicionales no sólo no mejora la eficacia sino que puede acarrear inconvenientes puesto que aumenta la dificultad de su retirada, que es más dolorosa; además existe

el riesgo adicional de que pueda romperse y se quede en el interior del absceso. En casos graves, sobre todo en las formas difusas, puede estar indicada la colocación de tubos de polietileno con pequeñas perforaciones que permiten un lavado de la cavidad residual y la oxigenación del medio más que una acción in situ del antibiótico. El drenaje debe cubrirse con un apósito formado por gasas que quedará bien sujeto por un vendaje o simplemente por tiras de esparadrapo hipoalérgico; debe renovarse varias veces al día para evitar la maceración de la piel. Cuando se retire el drenaje no se ha de pretender suturar la incisión puesto que el resultado será decepcionante; únicamente se intentará aproximar los bordes de la incisión mediante pequeñas tiras de esparadrapo de papel o bien simplemente se esperará el cierre por segunda intención. En las figuras 21.15 y 21.16 podemos ver la secuencia del desbridamiento de un absceso por vía intrabucal y por vía cutánea.

21.6. PARTICULARIDADES TÉCNICAS SEGÚN EL ESPACIO AFECTADO 21.6.1. VESTÍBULO BUCAL Es obvio que la colección purulenta se evacuará por vía endobucal gracias a una incisión horizontal situada generalmente a nivel del ápice, y la mayoría de las veces resulta innecesaria la colocación de un dre-

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Figura 21.15. Tiempos del desbridamiento de un absceso vestibular en la mandíbula. (A) Visión preoperatoria. (B) Incisión. (C) Desbridamiento. (D) Colocación del drenaje. (E) Técnica quirúrgica ya finalizada.

naje. Para ello es suficiente efectuar una anestesia local suplementada con un bloqueo troncal cuando ello sea posible (figuras 21.17 y 21.18). 21.6.2. ESPACIO PALATINO Es aconsejable que la incisión se haga en el punto más declive posible, si puede ser paralelamente al rafe, y lo más cerca del cuello de los dientes para evitar el trayecto de los vasos y nervio palatinos anteriores (figura 21.19). La cantidad de anestesia local es mínima y no suele ser necesaria la colocación de un drenaje, debido a la acción favorecedora de la fuerza de la gravedad. 21.6.3. ESPACIO SUBLINGUAL La anestesia a efectuar es la del nervio lingual; el abordaje es intrabucal y la incisión se hace en el surco gingivolingual cerca de la cortical interna de la mandíbula, a fin de evitar las estructuras que asientan o recorren superficialmente el espacio sublingual: glándula sublingual, conducto de Wharton, nervio lingual y vena sublingual; el desbridamiento se llevará a cabo de delante atrás. Se dejará un drenaje tipo Penrose suturado en la mucosa alveolar para que no salga con los movimientos linguales (figura 21.20). Al afectarse muchas veces el espacio sublingual opuesto puede ser necesaria una doble incisión; en este caso se colocará un drenaje de Penrose que pasará de un lado a otro. 21.6.4. ESPACIO CANINO A pesar de que la tumefacción es claramente externa -hay un gran componente edematoso- el abordaje ha de ser endobucal: la incisión se hará dentro de la boca, en lo alto del vestíbulo de la zona correspondiente al canino y al primer premolar superior (figura 21.7). La pinza hemos-

tática se introduce verticalmente, traspasando el músculo canino, a fin de evitar el riesgo de herir los vasos angulares. Se dejará colocado un drenaje de tipo Penrose. 21.6.5. ESPACIO GENIANO Puede emplearse la vía intra o extrabucal; la elección de la vía depende de varios factores, entre ellos el grado de lesión cutánea -si ya es patente será preferible la vía externa- y la existencia de trismo, aunque ello indica que ya hay diseminación hacia otros espacios más posteriores y más profundos. En este caso, y en prácticamente todos los que iremos comentando a partir de ahora, la anestesia local por sí sola es insuficiente para realizar un desbridamiento correcto. Si se emplea la vía endobucal, la incisión será horizontal justo en el fondo del vestíbulo, generalmente a nivel de los premolares; una incisión vertical sería muy poco efectiva debido a la contracción muscular, presentando además la posibilidad de herir el conducto de Stensen (figura 21.15). En este caso se debe atravesar mejor que desinsertar el músculo buccinador ya que éste “protege” el absceso cuando se actúa desde la vía intrabucal. La vía extrabucal se obtiene mediante una incisión horizontal en el borde inferior de la mandíbula aunque el absceso esté claramente situado más alto. La introducción de la pinza hemostática se hace verticalmente de abajo arriba, sin traspasar el músculo buccinador, y sin herir los vasos faciales; caso de lesionarlos se observará una hemorragia tumultuosa que puede cohibirse bien por esta vía, a diferencia de lo que ocurre cuando esto sucede por vía endobucal. Siempre es necesaria la colocación de un drenaje de tipo Penrose que se sutura al borde de la herida cutánea (figuras 21.16 a 21.21).

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Figura 21.16. Tiempos del desbridamiento de un absceso paramandibular. (A) Palpación del absceso. (B) Punción para obtener material para estudio bacteriológico. (C) Incisión cutánea. (D) Desbridamiento. (E) Colocación del drenaje.

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Figura 21.17. Desbridamiento de un absceso en el vestíbulo de la zona incisal inferior. (A) Punción para obtener material para el estudio bacteriológico. (B) Incisión y drenaje.

21.6.6. ESPACIO MENTONIANO Se prefiere la vía endobucal, penetrando mediante una incisión horizontal efectuada en el fondo del vestíbulo de la región incisal inferior (figura 21.22A). Es una región que no ofrece ningún peligro anatómico, por lo que el hecho de atravesar o desinsertar la musculatura mentoniana, en especial el músculo borla del mentón, se efectúa sin problemas. Hay que resaltar que la fuerza de la gravedad y la presencia de la muscula-

tura son los impedimentos naturales para una correcta salida del material purulento; en ocasiones, si el resultado es insatisfactorio, podrá abrirse una vía cutánea (figura 21.22B). 21.6.7. ESPACIO PARAMANDIBULAR Es posible efectuar su desbridamiento tanto por vía endo como extrabucal. La vía endobucal permite un abordaje a través del vestíbulo in-

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ferior, más estético sin duda, pero con el riesgo de que en caso de herir los vasos faciales, hay que atravesar el músculo buccinador; se crea una situación de emergencia difícil de resolver desde este campo; además, la salida de la colección purulenta queda contra la fuerza de la gravedad (figura 21.15). La vía cutánea ofrece un acceso más fácil; debe evitarse la presencia de los filetes de la rama inferior del nervio facial intentando hacer la incisión lo más baja posible y siempre paralela a la basilar mandibular (figura 21.22C). 21.6.8. ESPACIO TEMPORAL SUPERFICIAL El abordaje del espacio temporal superficial es externo, con una incisión en la fosa temporal, uno o dos traveses de dedo por encima del arco cigomático, que sea paralela y posterior a la rama temporofacial del nervio facial, que es la única estructura anatómica a evitar. Así

Figura 21.18. Desbridamiento de un absceso vestibular superior con salida de pus.

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B Fosas nasales

Seno maxilar

Seno maxilar

Figura 21.19. Desbridamiento de un absceso palatino. Incisión y drenaje.

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Glándula sublingual V Conducto de Wharton

Arteria sublingual

Músculo milohioideo Figura 21.20. Desbridamiento de un absceso sublingual. Incisión y drenaje.

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Figura 21.21. Desbridamiento por vía cutánea de un absceso geniano.

caemos en seguida sobre la colección purulenta (figura 21.23A); puede aprovecharse la zona cabelluda, previo rasurado, para disimular la incisión. Como ya se había comentado anteriormente, en la mayoría de las ocasiones coexistirá con la afectación del espacio temporal profundo; en este caso, el propio músculo temporal impide el acceso hacia esta zona más profunda, por lo que es necesario abrir una segunda vía complementaria endobucal tal como se explicará más adelante. A

21.6.9. ESPACIO TEMPORAL PROFUNDO Si la afectación fuese pura, la vía de abordaje es intrabucal (figura 21.23B y C), y utiliza la misma técnica que para el desbridamiento del espacio cigomático pero introduciendo la pinza hemostática más arriba, hasta tener contacto con el hueso temporal. Esta vía no es posible a menudo ya que el trismo presente lo impide. Así pues, y dado que en la mayoría de los casos coexiste con la implicación del espacio temporal superficial, podrá aprovecharse la vía cutánea, traspasando el músculo hasta llegar al hueso temporal. Acto seguido, con un instrumento largo y romo se va descendiendo hasta llegar al fondo del vestíbulo correspondiente a la zona de la tuberosidad del maxilar superior, efectuándose una contraapertura. Es más conveniente en este caso dejar colocado un drenaje mediante un tubo de polietileno agujereado gracias al cual pueden realizarse lavados de dichos espacios que tendrán, además de un efecto de arrastre, la finalidad de oxigenar el medio (figura 21.24). 21.6.10. ESPACIO CIGOMÁTICO Si no hay trismo puede accederse a este espacio por vía endobucal efectuando una incisión vertical, lo más alta posible, justo por dentro del borde anterior de la rama ascendente mandibular. Acto seguido se introduce la pinza hemostática hacia arriba siguiendo la cara medial de la apófisis coronoides pero sin llegar a sobrepasar el agujero cigomático. C

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Figura 21.22. (A) Incisión de abordaje endobucal del espacio mentoniano. (B) Incisiones en un desbridamiento por vía cutánea de un absceso del espacio mentoniano. (C) Desbridamiento extrabucal de un absceso del espacio paramandibular. A

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Figura 21.23. (A) Incisión cutánea de abordaje al espacio temporal superficial. (B) Incisión intrabucal de abordaje a los espacios temporal profundo y cigomático. (C) Perspectiva externa de la incisión intrabucal.

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Figura 21.24. Desbridamiento del espacio temporal. (A) Comunicación de los abordajes externo e intrabucal. (B) Colocación de un tubo de polietileno como drenaje. A B 1

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Figura 21.25. (A) Incisiones de drenaje de abscesos del espacio maseterino (1) y del espacio pterigomandibular (2). (B) Abordaje extrabucal del espacio maseterino.

Tenemos que dejar un drenaje de tipo Penrose bien sujeto a los labios de la herida mucosa a fin de que no pueda escaparse hacia la profundidad (figura 21.23). Cuando existe trismo severo hay que efectuar el mismo abordaje externo descrito para el desbridamiento y la contraapertura del espacio temporal profundo. Caso de que no se haga esta contraapertura, la fuerza de la gravedad y el largo camino a recorrer hacia arriba por la colección purulenta serán dos factores que ensombrecerán el éxito de este desbridamiento (figura 21.24). 21.6.11. ESPACIO MASETERINO El abordaje es intrabucal mediante una incisión vertical sobre la línea oblicua externa de la mandíbula que desciende anteriormente siguiendo el surco gingivovestibular hasta el nivel del segundo molar inferior. Después de visualizar la inserción del masetero, se introduce una pinza hemostática corta entre el músculo y la cara externa de la rama ascendente, y se deja un drenaje de tipo Penrose (figura 21.25A). Caso de que haya trismo intenso debe efectuarse un abordaje extrabucal; para ello se practica una incisión a la altura del ángulo mandibular, un través de dedo por debajo del mismo, para evitar el nervio facial. Acto seguido se incide la inserción del músculo en la cara inferior del ángulo mandibular, y se introduce una pinza hemostática, con la que se va ascendiendo (dos centímetros son suficientes), entre músculo y

hueso. Finalmente se deja colocado un drenaje de tipo Penrose (figura 21.25B). 21.6.12. ESPACIO PTERIGOMANDIBULAR El desbridamiento de este espacio siempre es difícil por el trismo existente; la vía de abordaje, a pesar de ello, debe ser intrabucal. La incisión se efectúa verticalmente en la mucosa de la cara medial de la rama ascendente, aproximadamente al nivel de la punción de la anestesia troncular del nervio dentario inferior. El desbridamiento se lleva a cabo con una pinza hemostática larga y curva; Ginestet recomienda el uso de un instrumental específico tal como las pinzas de Lubet-Barbon, cuya forma favorece esta maniobra, que debe ser muy cuidadosa; finalmente se coloca un drenaje de tipo Penrose (figura 21.25A). 21.6.13. ESPACIO SUBMENTONIANO El abordaje es cutáneo por ser más cómodo y exento de riesgo; la incisión para el desbridamiento de este espacio presenta la particularidad, recordemos que es una zona neutra, de que puede tener distintos diseños: mediana cuando se aprovecha la línea media, transversal cuando es paralela al hioides o curvilínea si sigue el contorno de la sínfisis mandibular (figura 21.26A). En casos graves, con participación de los espacios submaxilares, se harán varias incisiones, una principal mediana vertical y dos accesorias laterales también verticales.

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2 Figura 21.26. (A) Drenaje de abscesos del espacio submentoniano. Incisión horizontal en la línea media o bien incisiones curvilíneas. (B) Incisiones para el absceso submaxilar (1), y el parotídeo (2).

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La penetración de la pinza hemostática dependerá de la extensión del proceso; en las formas puras no hace falta profundizar, y se respeta el músculo milohioideo; tampoco es necesario practicar una contraapertura bucal. Si el caso no es complicado, bastará con asegurar el drenaje con un drenaje de tipo Penrose. 21.6.14. ESPACIO SUBMAXILAR El abordaje es extrabucal, con una incisión horizontal en el borde inferior de la tumefacción, dos dedos por debajo de la basilar mandibular (figura 21.26B). Con la pinza hemostática se traspasará el músculo cutáneo del cuello y la aponeurosis cervical superficial, sin herir los vasos faciales ni la rama inferior del nervio facial, todos ellos estructuras anatómicas superficiales. En los casos simples no es necesaria la contraapertura bucal; se termina colocando un drenaje de tipo Penrose. 21.6.15. ESPACIO PAROTÍDEO Se practicará una incisión retromandibular alta, similar a la que se haría para el abordaje de la rama ascendente por vía cutánea (figura 21.26B). El desbridamiento ha de ser muy cuidadoso para no desestructurar la glándula parótida -en los casos raros en los que la infección de este espacio no se deba a patología glandular- y para no herir las

Figura 21.27. (A) Abordaje intrabucal del espacio faríngeo lateral. (B) Incisiones cutáneas para acceder a los espacios faríngeos: (1) Espacio faríngeo lateral. (2) Espacio retrofaríngeo.

delicadas ramas del nervio facial. Se coloca después un drenaje de tipo Penrose. 21.6.16. ESPACIOS FARÍNGEOS El espacio faríngeo lateral se puede abordar mediante una incisión similar a la efectuada para el desbridamiento del espacio pterigomandibular pero en este caso la pinza hemostática se lleva en dirección posteromedial, a lo largo de la superficie profunda del músculo pterigoideo interno, hasta llegar al espacio faríngeo lateral (figura 21.27A). Si no se puede acceder por esta vía endobucal, puede emplearse un abordaje externo mediante una incisión por debajo del ángulo de la mandíbula, conocida como incisión de Dingman; la pinza hemostática se dirige hacia arriba y adentro para ir a buscar igualmente la superficie profunda del músculo pterigoideo interno que nos guiará hasta el espacio laterofaríngeo (figura 21.27B). Los abscesos del espacio retrofaríngeo suelen resolverse con el desbridamiento del espacio parafaríngeo; si fuera necesario, también pueden resolverse mediante una incisión intrabucal practicada verticalmente en la mucosa de la pared faríngea por fuera de la línea media. El paciente debe estar en posición de anti-trendelenburg para evitar la aspiración del contenido del absceso.

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Leonardo Berini Aytés, Joaquín Garatea Crelgo, Cosme Gay Escoda

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Figura 21.28. (A) Incisiones cutáneas para el desbridamiento de una angina de Ludwig. (B) Direcciones que debe seguir la pinza hemostática en el tratamiento de una angina de Ludwig.

Figura 21.29. Drenaje cervical con un tubo de polietileno.

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Figura 21.30. Drenajes efectuados en un paciente con angina de Ludwig.

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Figura 21.31. Tratamiento quirúrgico de la mediastinitis. (A) Incisión en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. (B) Disección con el dedo a través del espacio pretraqueal hasta llegar a la bifurcación traqueal. (C) Colocación de drenajes aspirativos en el cuello y en el mediastino.

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Tratamiento quirúrgico de la infección odontogénica

y tras separar la vaina carotídea, se accederá al músculo constrictor inferior de la faringe (figura 21.27B).

21.7. TRATAMIENTO DE LAS FORMAS GRAVES

Figura 21.32. Incisiones cervicales ante una fascitis necrotizante. La disección es amplia y se efectúa con el dedo.

Cuando hay posibilidades manifiestas de que el absceso se rompa al introducir el tubo de intubación nasotraqueal -peligro de aspiración bronquial-, puede estar indicada la traqueostomía previa o bien intentar el desbridamiento desde una vía externa; para ello es necesaria una incisión a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo,

En las formas difusas como las celulitis gangrenosas, cuyo prototipo es la angina de Ludwig, el tratamiento es multidisciplinario pero sin duda la acción que salvará la vida del paciente es el desbridamiento profiláctico. Más correcto sería hablar de “desbridamientos” ya que deben efectuarse por varias vías como las cutáneas, por los dos espacios submaxilares y por el submentoniano; en este último, es recomendable efectuar varias incisiones: mediana y laterales, y endobucalmente, dos vías sublinguales; debe establecerse la comunicación entre todas estas vías a fin de garantizar, más que la evacuación del pus, una buena oxigenación de estos espacios (figuras 21.28 y 21.29). Aquí está indicada la colocación de tubos de drenaje de polietileno más que drenajes de Penrose (figura 21.30). Sin embargo es imprescindible el control del estado general del paciente y vigilar estrechamente sus constantes ya que existe un estado febril, una septicemia y una deshidratación importantes; además de las medidas de reposición parenteral de fluidos y electrolitos, de la antibioticoterapia larga manu (a dosis plenas), en este caso es importante la administración de corticosteroides. Debe valorarse muy bien el grado de dificultad respiratoria del paciente por la posibilidad de tener que efectuar una intubación profiláctica; cuando ésta no es posible, sólo quedará el recurso de la traqueostomía. En las figuras 21.31 y 21.32 podemos ver la secuencia operatoria en un caso de mediastinitis y el tratamiento quirúrgico de la fascitis necrotizante de la región cervical.