Tratamiento Quirúrgico del Utero Bicorne Por Dr. c.arlos MI. Prado D\az*

Dr. Manuel AguiJar Bonilla u

Hoy dla no deben considerarse las malformaciones congénitas uterinas como una rareza (5-28). ya que este tipo de patología ha sido encontrado por Eisman y Taylor (2) en cada 15.000 intervenciones quirúrgicas obstétricas y en cada 2.000 operaciones ginecológicas. Moare (2) las encuentra en la proporción de una por cada 500 o 600 mujeres. En el Departamento de Obstetricia y Ginecología del New York University College (2) en 11.324 admisiones (entre 1933-1951) 19 pacientes se internaron y:or esta causa, dando una incidencia de una por 596. Shultze y Horman (24) en 2.000 histerosalpingograíias practicados por cada uno de ellos encontraron, 50 y 41 casos respectivamente. Por lo tanto estas anomallas requieren para el ginecólogo y el obstetra una cuidadosa atención, pues el reconocimiento temprano es significativo de algunos problemas ginecológicos y puede asimismo tener gran valor preventivo en los y:eligros que amenaza la vida del leto y de la madre (lO). Embriología: Un conocimiento embriológico básico es esen· cial para comprender la sintomatología y complicaciones de este y:adecimiento (1 -6-7-8-9-18-21 -23-28·30). En lcs primeros estados de la vida embrionaria existe indiferenciación sexual. En estos momentos el aparto genital interno

* ProCesor Adjunto de Ginecologia Escuela de Medicina. ** Profesor Titu),ar de )a Cátedra de Cirugía,

448 está representado por dos glándulas genitales, las ganadas, que aparecen sobre la cara anterior e interna de la proporción media de los cuerpos de Wolff; cada una de ellas tiene anexos dos conductos excretores, el de Wolff y el de Müller, que por abajo abocan al seno urogenital formado por el desdoblamiento de la cavidad cloaca!. Los conductos de WoW se abren a ambos lados del orificio medio que resulta de la fusión de un conducto de la mitad inferior de los conductos de Müller Los cordones celulares primitivos de las ganadas entran en regresión y son los nuevos elementos nacidos de la cresta germinativa los que constituyen el ovario Durante este tiempo los conductos de Müller se desarrollan hasta formar las dos trompas el útero y la vagina, éstos dos últimos se derivan de su extremidad fusionada.

Los duetos Mül1erianos son atraÍdos entre sí por tejido fibromuscular E sta d o l Ie Ia n ·d a em b nonana . . en subperitoneal y se ha sugerido que que existe indiferenciación sexual. un defecto en estos tejidos es la causa de estas malformaCIones. La du;:licidad del útero, de la vagina o de ambos es indudablemente el resultado de una fusión anormal· de los conductos de MüIler. Las malformaciones ligadas estrechamente con la falta de fusión de los conductos de Müller pueden dar diferentes tipos anatómicos, de los cuales como más corrientes tenemos: (15-2023-25-28). El útero bidelfo (formado por dos mitades absolutamente independientes, provista cada una de su vagina). El útero bi· carne (euyos cuerpos son iguales e independientes) pero cuyos cuellos pueden estar adosadas "Bicollis" o reuniros "UnicoHis". El útero bilocular puede ser ::completo" parcial de cuellos fusionados o "parcial de cuellos adosados".

449 El grado más moderado de reunión incompleta, al nivel uterino está constituido por el llamado Utero Arcuatus cuyo fondo siml ¡:1emente presenta una hendedura; cabe mencionar que en algunas ocasiones a pesar de ser portador de algunas de estas anomalías puede el útero conservar una configuración externa normal. Las malformaciones antes mencionadas se consideran como anoma~

líos dobles simétricas. Las malformaciones asimétricas dependen de que uno de los conductos de Müller no Se desarrolle o permanezca en una fase rudimentaria de su evolución (6).

Diversos tipos de malformaciones simé· tricas.

Sintomatología: No existe relación entre la sintomafología y el grado de malformación. Las manfiestaciones clínica que las acompañan más frecuentemente son: (2-4-13-16-21-22-25). Disminorreo. poliomenorea, dispareunia, esterilidad (l de cada 4) pérdida gestacional habitual, distocias, hemorragia post-partum, ruptura de cuerpo y cuello uterinos, retención de placenta. Debe destacarse que no todas estas mujeres tienen el mismo cortejo sintomático. Algunas veces pueden pasar toda la vida sin que sean detectadas estas anomalías. Las cifras de abortos (29) varían entre 21 'lo (Giles) al 100'10 que reporta Bayard. Los partos prematuros se calculan en un 1O~/o. La mitad DO grávida del útero actuó como obstáculo al parto en el 23 % de los casos.

Diagnóstico: Algunas veces la sintomatología y el tacto bimanual pueden ser concluyentes en el diagnóstico; sin embargo sigue siendo la histerosalpingograiia el método más adecuado para poner en evidencia tales anomalías (24). Indicación Quirúr,gica: La presencia de un útero doble per se no es indicación definitiva de unificación plástica (25), pues del 25 al 40'10 o más de las mujeres con anomalías de este tipo sen fértiles y capaces de llevar a término Su embarazo. La clásica indicación es ayudar a aquellas mujeres que han fallado en el deseo de ser madres; y por lo tanto, es el aborto habitual (25) la indicación típica. Pueden también ser motivo de corrección quirúr-

450 gica aquellos casos con severos traslornos menstruales o dismenOrrea que no ceden al tratamiento médico, sin embargo algunos autores (\ 3) señalan que esta patologla no es de indicación quirúrgica.

Como requisitos previos al acto qUlrurgico deben realizarse (\2-13-27-1), estudio exhaustivo para descartar otras causas de aborto, 2) histerosalpingograUa ,¡:ara determinar el tipa de anomalla, 3) pielograma endovenoso por la coexistencia de anomallas del tracto urinario, 4) finalmente debe de haber transcurrid!" por lo menos 6 meses del último aborto, tiempo mlnimo para obtener un buen proceso de cicatrización. Strassman Ir. (\2) señala que en una serie de 114 plastlas hubo 69 mujeres que se embarazaron después de la opetaoión, llegando 59 a término, de éstos, 53 nacieron por la vía vaginal. Evolución de

4 18 77 12

casos casos casos casos

m embarazos

(3.6 %) (\6.2%) (69.3 %) (10.8 %)

Preoperatorios

partos a término partos prematuros abortos evolución desconocida.

Evolución de 85 embcuazos post-q¡:eratorios 73 casos (85.3 %) partos a término. 10 casos (\2.0"/0) abortos 2 casos ( 2.4 %) evolución desconocida. Comparando ambas cifras se comprueba que el porcentaje de embarazos a término aumentó del 4 ~I. anles de la operación, al 85 'Y. después de la misma. Presentación de un caso: XX. de 21 años, casada. Antecedentes familiares: Padre, madre y dos hermanos sanos. Antecedentes personales no patológicos: Sin importancia para

el padecimiento actual. Antecedentes personales patológicos: Pielitis. Colitis amibiana. Antec