trauma APARATO LOCOMOTOR Y URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS EN UN HOSPITAL COMARCAL SARCOT Sociedad Aragonesa de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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APARATO LOCOMOTOR Y URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS EN UN HOSPITAL COMARCAL

SARCOT Sociedad Aragonesa de Cirugía Ortopédica y Traumatología

COORDINADORES María Luisa Catalán Ladrón Jesús Gómez Vallejo Raquel Sanjuán Domingo

• • • CORRECTORES iguel Rivas Jiménez • MJorge • Albareda Albareda INTRODUCCIÓN aniel Palanca Martín -Presidente de SARCOT• DLeandro Catalán Sesma -Presidente de SEMG ARAGÓN• Javier Povar Marco -Presidente de SEMES ARAGÓN•

Maquetación, diseño de portada e impresión.

[ [email protected] ]

ISBN.- 978-84-944131-4-8 Depósito legal.- Z-1206-2015 Impreso en España / Printed in Spain © 2015 Reservados todos los derechos. El contenido de esta obra está protegido por la ley, que establece penas de prisión y/o multas, además de las correspondientes indemnizaciones por daños y perjuicios, para quienes reprodujeren, plagiaren, distribuyeren o comunicasen públicamente, en todo o en parte, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier medio, sin la preceptiva autorización. Ninguna parte de esta publicación, incluido el diseño de la cubierta, puede ser reproducida, almacenada o transmitida de ninguna forma, ni por ningún medio, sea éste electrónico, electro-óptico, grabación, fotocopia o cualquier otro, sin la previa autorización por parte del autor.

ÍNDICE MÓDULO 1

PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR����������������������������� 1 1. PATOLOGÍA RAQUIMEDULAR NO TRAUMÁTICA����������������������� 3 1. Lumbalgia y ciática������������������������������������������������������������������������������ 3 2. Problemas específicos que cursan con lumbalgia y ciática��������������������� 6

2. SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO�������������������������������������������������� 15 1. Introducción�������������������������������������������������������������������������������������� 15 2. Clasificación de las lesiones nerviosas������������������������������������������������� 16 3. Métodos diagnósticos en la lesión del nervio periférico���������������������� 18 4. Tratamiento de las lesiones nerviosas������������������������������������������������� 19 5. Secuelas de lesiones nerviosas������������������������������������������������������������ 19 6. Lesiones del plexo braquial���������������������������������������������������������������� 19

3. LESIONES MÚSCULO-TENDINOSAS��������������������������������������������� 23 1. Traumatismos musculares������������������������������������������������������������������ 23 2. Lesiones tendinosas��������������������������������������������������������������������������� 26 3. Lesiones de los tendones de la mano������������������������������������������������� 27 4. Rotura del tendón del cuadriceps������������������������������������������������������� 27 5. Rotura del tendón rotuliano��������������������������������������������������������������� 28 6. Rotura del tendón Aquiles����������������������������������������������������������������� 28

4. ARTRITIS INFECCIOSA���������������������������������������������������������������������� 31 1. Etiología�������������������������������������������������������������������������������������������� 31 2. Clínica����������������������������������������������������������������������������������������������� 32 3. Exploración física������������������������������������������������������������������������������� 33 4. Pruebas complementarias������������������������������������������������������������������ 33 5. Diagnóstico diferencial����������������������������������������������������������������������� 34 6. Tratamiento��������������������������������������������������������������������������������������� 35

III

5. TUMORES ÓSEOS. GENERALIDADES������������������������������������������� 41 1. Introducción�������������������������������������������������������������������������������������� 41 2. Nomenclatura������������������������������������������������������������������������������������ 41 3. Clasificación�������������������������������������������������������������������������������������� 41 4. Epidemiología������������������������������������������������������������������������������������ 43 5. Localización��������������������������������������������������������������������������������������� 44 6. Clínica����������������������������������������������������������������������������������������������� 44 7. Pruebas de laboratorio����������������������������������������������������������������������� 46 8. Diagnóstico por la imagen����������������������������������������������������������������� 46 9. Biopsia����������������������������������������������������������������������������������������������� 49 10. Estadificación������������������������������������������������������������������������������������� 50 11. Tratamiento general��������������������������������������������������������������������������� 50 12. Características de los principales tumores óseos y lesiones pseudotumorales������������������������������������������������������������������ 52

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR ÓSEO NO TRAUMÁTICO EN URGENCIAS ����������������������������������������������������� 59 1. Introducción�������������������������������������������������������������������������������������� 59

7. COMPLICACIONES DE LA PATOLOGÍA TRAUMÁTICA EN URGENCIAS���������������������������������������������������������������������������������������� 67 1. Trombosis venosa profunda (TVP)������������������������������������������������������� 67 2. Sindrome compartimental (SC)���������������������������������������������������������� 72 3. Embolia grasa������������������������������������������������������������������������������������ 73 4. Sindrome de Sudeck o sindrome del dolor regional complejo������������� 74

MÓDULO 2

TRAUMA�������������������������������������������������������������������������������������������������� 77 8. TRAUMATISMO DE HOMBRO Y BRAZO������������������������������������� 79 1. Fracturas de la clavícula��������������������������������������������������������������������� 79 2. Lesiones de la articulación acromioclavicular�������������������������������������� 79 3. Luxación esternoclavicular����������������������������������������������������������������� 80 4. Luxación del hombro, articulación glenohumeral������������������������������� 80 5. Patologia del manguito de los rotadores�������������������������������������������� 82 6. Fracturas proximales del humero�������������������������������������������������������� 83 7. Fracturas de la diáfisis humeral���������������������������������������������������������� 85

IV

9. TRAUMATISMO DEL CODO����������������������������������������������������������� 87 1. Fracturas - luxaciones de codo������������������������������������������������������������ 87 2. Patología de partes blandas del codo������������������������������������������������� 90

10. TRAUMATISMO DE ANTEBRAZO�������������������������������������������������� 93 1. Fractura de radio distal o fractura de Colles��������������������������������������� 93 2. Fractura de diáfisis de antebrazo�������������������������������������������������������� 94

11. TRAUMATISMO DE MANO������������������������������������������������������������ 97 1. Fractura de escafoides����������������������������������������������������������������������� 97 2. Luxaciones del carpo�������������������������������������������������������������������������� 98 3. Lesiones del primer dedo����������������������������������������������������������������� 100 4. Lesiones del quinto metacarpiano���������������������������������������������������� 101 5. Lesiones de las falanges proximal y media���������������������������������������� 102 6. Lesiones de la falange distal������������������������������������������������������������� 102

12. TRAUMATISMO DE PELVIS, CADERA Y FÉMUR���������������������� 105 1. Fractura de pelvis����������������������������������������������������������������������������� 105 2. Fractura de cadera��������������������������������������������������������������������������� 108 3. Luxación de cadera�������������������������������������������������������������������������� 112 4. Fractura diafisaria de fémur������������������������������������������������������������� 113

13. TRAUMATISMO DE RODILLA Y PIERNA������������������������������������ 117 1. Fracturas de rótula��������������������������������������������������������������������������� 117 2. Fracturas de platillos tibiales������������������������������������������������������������� 118 3. Fractura de peroné�������������������������������������������������������������������������� 119 4. Luxación de rótula��������������������������������������������������������������������������� 119 5. Lesiones ligamentosas agudas de la rodilla��������������������������������������� 120 6. Lesiones meniscales������������������������������������������������������������������������� 121 7. Fracturas diafisarias de tibia������������������������������������������������������������� 122

14. TRAUMATISMO DE TOBILLO Y PIE��������������������������������������������� 125 1. Fractura tobillo�������������������������������������������������������������������������������� 125 2. Luxaciones del mediopie������������������������������������������������������������������ 126 3. Esguince de tobillo��������������������������������������������������������������������������� 126 4. Astrágalo����������������������������������������������������������������������������������������� 128 5. Calcáneo����������������������������������������������������������������������������������������� 128 6. Escafoides���������������������������������������������������������������������������������������� 129 V

7. Extremo proximal del 5º metatarsiano���������������������������������������������� 129 8. Fractura de falanges������������������������������������������������������������������������ 130 9. Tendinitis aquilea����������������������������������������������������������������������������� 130 10. Rotura del tendón de Aquiles����������������������������������������������������������� 131

15. FRACTURAS EN NIÑOS������������������������������������������������������������������ 133 1. Introducción������������������������������������������������������������������������������������ 133 2. Características del hueso infantil������������������������������������������������������ 133 3. Diagnóstico������������������������������������������������������������������������������������� 133 4. Actitud inicial ante las fracturas������������������������������������������������������� 134 5. Tipos de fracturas���������������������������������������������������������������������������� 135 6. Lesiones más frecuentes en los niños����������������������������������������������� 137 7. Tratamiento del dolor���������������������������������������������������������������������� 141 8. Diagnóstico diferencial de patología ortopédica en la infancia���������� 142

16. TRAUMATISMO OTORRINOLARINGOLÓGICO������������������������ 151 1. Traumatismos del oído �������������������������������������������������������������������� 151 2. Traumatismos faciales���������������������������������������������������������������������� 154

17. TRAUMATISMOS OFTALMOLÓGICAS��������������������������������������� 161 1. Evaluación clínica����������������������������������������������������������������������������� 161 2. Traumatismos palpebrales y orbitarios���������������������������������������������� 162 3. Traumatismos contusos�������������������������������������������������������������������� 163 4. Traumatismos incisos����������������������������������������������������������������������� 163 5. Traumatismo por cuerpo extraño����������������������������������������������������� 164 6. Traumatismos químicos o causticación ocular����������������������������������� 164 7. Traumatismo fotoeléctrico o queratitis actínica��������������������������������� 165 8. Celulitis preseptal por traumatismo previo��������������������������������������� 165 9. Celulitis orbitaria por traumatismo previo����������������������������������������� 165

18. TRAUMATISMOS GINECOLÓGICOS������������������������������������������� 169 1. Lesiones en el himen������������������������������������������������������������������������ 169 2. Traumatismos vulvares��������������������������������������������������������������������� 170 3. Lesiones en vagina��������������������������������������������������������������������������� 170 4. Traumatismos indirectos������������������������������������������������������������������� 171 5. Apéndices���������������������������������������������������������������������������������������� 171

VI

19. TRAUMATISMO OBSTÉTRICO������������������������������������������������������ 175 1. Cambios anatómicos y fisiológicos en el embarazo�������������������������� 175 2. Fisiopatologia del traumatismo en la embarazada���������������������������� 178 3. Protocolo asistencial a la gestante politraumatizada������������������������� 179

20. TRAUMATISMO RENAL Y DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR���������������������������������������������������������������������� 183 1. Traumatismo renal��������������������������������������������������������������������������� 183 2. Traumatismo ureteral����������������������������������������������������������������������� 187

21. TRAUMATISMO GENITAL Y DE LA VÍA URINARIA INFERIOR������������������������������������������������������������������������ 189 1. Traumatismo vesical������������������������������������������������������������������������� 189 2. Traumatismo uretral������������������������������������������������������������������������� 191 3. Traumatismo genital������������������������������������������������������������������������ 192

MÓDULO 3

POLITRAUMA�������������������������������������������������������������������������������������� 195 22. MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN URGENCIAS��������������������������� 197 1. Introducción������������������������������������������������������������������������������������ 197 2. Manejo de la vía aérea��������������������������������������������������������������������� 197 3. Indicaciones de la intubación orotraqueal���������������������������������������� 198 4. Criterios respiratorios de intubación������������������������������������������������� 198 5. Técnica de intubación���������������������������������������������������������������������� 198 6. Obstrucción de la vía aérea�������������������������������������������������������������� 200

23. ANALGESIA Y SEDACIÓN������������������������������������������������������������� 203 1. Introducción������������������������������������������������������������������������������������ 203 2. Objetivos de la realización de sedo-analgesia en urgencias��������������� 203 3. Contraindicaciones de la sedo-analgesia en urgencias���������������������� 203 4. Definición de la sedación en urgencias��������������������������������������������� 203 5. Posibles indicaciones������������������������������������������������������������������������ 204 6. Resumen de recomendaciones para la sedación en urgencias����������� 204 7. Fármacos sedantes��������������������������������������������������������������������������� 205 8. Fármacos analgésicos����������������������������������������������������������������������� 207

VII

24. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO������������������������������������� 211 1. Exploración física����������������������������������������������������������������������������� 211 2. Pruebas complementarias���������������������������������������������������������������� 212 3. Escala de coma de Glasgow������������������������������������������������������������� 212 4. Traumatismo cráneo encefálico leve (gcs 15-14)������������������������������� 213 5. Traumatismo cráneo encefálico moderado (Glasgow 13-9)��������������� 216 6. Traumatismo cráneo encefálico grave (Glasgow >VALORACIÓN CLÍNICA El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración clínica orientada según la anamnesis.

>>HISTORIA CLÍNICA La clave de la anamnesis es responder a estas tres preguntas:

• ¿Hay clínica de enfermedad sistémica subyacente? • ¿Hay clínica de compromiso neurológico? • ¿Hay problemas psicosociales que puedan favorecer la cronicidad o discapacidad?

1.5. EXPLORACIÓN FÍSICA El objetivo de la exploración es identificar aquellos casos en los que se debe realizar algún tipo de prueba complementaria.

• Inspección de la espalda y la postura del paciente buscando curvaturas anormales o alteraciones anatómicas.

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• Movilidad del tronco valorando la aparición de dolor. • Palpación de la columna vertebral valorando la presencia de signos inflamatorios o dolor.

• Maniobra de Lasègue. Elevación de la pierna con rodilla en extensión de

forma pasiva. Será positiva si aparece dolor entre los 10º y los 60º de elevación y puede traducir la existencia de radiculopatía a nivel L5-S1. • Maniobra de Bragard. Cuando aparece dolor en la maniobra anterior se baja la pierna extendida hasta que desaparezca y se flexiona dorsalmente el pie. Si aparece dolor entonces es positiva y ello unido a la positividad del Lasègue aumenta la especificidad en el diagnóstico de radiculopatía L5-S1. • Exploración de raíces L4-L5 y L5-S1 (Ver tabla 2).

1.6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En las primeras 4 - 6 semanas de dolor lumbar sin síntomas asociados ni déficit neurológico no es necesaria ninguna prueba ya que el 90 % de los pacientes mejorarán precozmente. Por ello realizar radiografías rutinarias en estos casos supone exponer al paciente a radiaciones ionizantes de forma injustificada. Si los síntomas persisten más de 4 - 6 semanas o aumentan a pesar del tratamiento correcto se debe reevaluar al paciente buscando señales de alarma y realizar las pruebas complementarias oportunas. Las pruebas se reservan para pacientes que presenten signos de alarma y se realizarán según la sospecha clínica.

• Hemograma, con VSG en caso de sospecha de espondilitis, enfermedad reumática o infección.

• RMN: De elección en caso de compresión médular, radicular, cola de caballo, discitis o neoplasia.

• TC en caso de sospecha de lesión vertebral. Puede ser una alternativa a

la RMN (aunque sea menos rentable) si no se dispone de RMN urgente o preferente en los casos en que esta sea necesaria (Ver tabla 3).

1.7. INDICACIONES DE DERIVACIÓN URGENTE • Síndrome de la cola de caballo. Tiene indicación neuroquirúrgica urgente. • Sospecha de compresión médular. En pacientes con cáncer y riesgo de metástasis ósea supone un criterio de cirugía o RT urgente consultando el caso con oncología.

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1.8. TRATAMIENTO • El tratamiento no farmacológico se basa en explicar al paciente la natu-

raleza y el pronóstico de su proceso y recomendarle que realice el mayor grado de actividad física que su dolor le permita realizar. En todo caso el reposo no debe superar los 2 a 5 días. • El tratamiento farmacológico se basa en empezar con Paracetamol y asociarlo si es necesario con AINEs y miorrelajantes. • Se pueden emplear opioides (tramadol) y como coadyuvantes antidepresivos y anticonvulsivantes además de corticoides. La evidencia disponible no permite recomendar claramente unos tratamientos frente a otros. • Los tratamientos alternativos o intervencionistas tampoco disponen de evidencia suficiente que permita recomendarlos.

2. PROBLEMAS ESPECÍFICOS QUE CURSAN CON LUMBALGIA Y CIÁTICA 2.1. HERNIA DISCAL LUMBAR Es la causa más frecuente de radiculopatía por compresión. Se produce por la herniación (posterolateral frecuentemente) del disco intervertebral con afectación unilateral de extremidades inferiores. El nivel más frecuentemente afectado es L4-L5 y L5-S1.

>>CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA • Dolor a la percusión de apófisis espinosas. • Mejoría con el decúbito e incremento del dolor con la flexión lumbar y

bipedestación. • Irradiación a extremidad inferior. • Aumento del dolor con las maniobras de Valsalva. • Transtornos sensitivos, alteración de reflejos o déficit motor en el territorio de la raíz afecta. (Ver tabla 1).

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>> CLÍNICA SEGÚN RAÍZ AFECTADA EN LA HERNIA DISCAL LUMBAR RAÍZ AFECTADA

DÉFICIT SENSITIVO

DÉFICIT MOTOR

REFLEJOS

L2 (Nivel L1-L2)

Cara ant-sup muslo

Flexión y adducción de cadera

Conservados

L3 (Nivel L2-L3)

Cara ant-lat muslo

Flexión rodilla

Conservados

L4 (Nivel L3-L4)

Rodilla y ant-med de pierna

Extensión rodilla Rotuliano y dorsiflexión abolido pie

L5 (Nivel L4-L5)

Cara post muslo, cara lat pierna, dorso y 1º dedo pie

Dorsiflexión 1º dedo. Claudica marcha talones

S1 (Nivel L5-S1)

Cara post de muslo, Flexión plantar pantorrilla hasta pie. Claudica Aquileo abolido talón y borde marcha puntillas ext pie

Conservados

Tabla 1. Borruel Aguilar MJ et al. Manual de Urgencias Neurológicas. Servicio de Urgencias del Hospital Obispo Polanco. 2013. Teruel.

>>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hay que tener en cuenta la patología urológica y ginecológica que puede dar dolor irradiado desde o hacia la zona lumbar y la patología de la cadera.

>>PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RMN: A partir de las 4-6 semanas del inicio de los síntomas habiendo excluido la presencia de factores de riesgo de etiología grave ya citados.

>>TRATAMIENTO Es conservador inicialmente salvo en los siguientes casos Indicaciones de tratamiento quirúrgico urgente:

• Lesión médular. • Lesión de raíz nerviosa con pérdida de fuerza objetiva aguda o progresiva 7

• Síndrome de la cola de caballo. Suele producirse por hernias discales mediales y comprende los siguientes síntomas:

>>Retención urinaria >>Incontinencia fecal >>Anomalía de la marcha >>Anestesia en silla de montar >>Debilidad de miembros inferiores >>Síntomas neurológicos difusos

• El fracaso del tratamiento conservador pautado a lo largo de un mínimo de 4 semanas puede ser indicación de cirugía no urgente.

2.2. ESTENOSIS DE CANAL LUMBAR Consiste en un estrechamiento del canal vertebral que produce una compresión del saco neural e isquemia radicular por compresión arterial. Es más frecuente en hombres de entre 50 y 60 años aumentando su incidencia con la edad. El nivel más frecuentemente afectado es L4-L5.

>>ETIOLOGÍA Puede ser primaria o congénita en el caso de enfermedades que cursan con hipertrofia de láminas o apófisis articulares (mucopolisacaridosis). Pero es más frecuentemente secundaria o adquirida. La causa más común de este grupo son los procesos degenerativos como la espondilosis, espondilitis, artrosis o espondilolistesis. Menos habitual es una estenosis de canal en procesos tumorales, por acuñamientos o fracturas osteoporóticas o enfermedades inflamatorias (tuberculosis, osteomielitis, discitis).

>>CLÍNICA Es la causa más común de claudicación neurógena de miembros inferiores. Este cuadro cursa de forma insidiosa y progresiva con dolor lumbar bajo, en nalgas y miebros inferiores, parestesias dolorosas sin patrón radicular claro como en las hernias discales. Típicamente el dolor aumenta con la hiperextensión y cede con la flexión del tronco (el paciente adopta postura antropoide) por lo que la maniobra de Lasegue raramente será positiva.

>>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debe realizar con la claudicación vascular. En ésta, el dolor se desencadena en los gemelos tras recorrer caminando una distancia fija y en la claudicación neurógena la distancia recorrida es más variable y mejora al 8

sentarse el paciente y flexionar el tronco. Además la exploración vascular en ésta última es normal.

>>PRUEBAS COMPLEMENTARIAS La radiografía de columna lumbosacra no es diagnóstica aunque puede revelar estrechamiento de espacios interlaminares y aumento de la densidad de las apófisis articulares o la presencia de signos de discartrosis. La prueba de elección es la RMN.

>>TRATAMIENTO El tratamiento inicial es conservador con analgésicos y AINEs, fisioterapia y rehabilitación. El tratamiento quirúrgico urgente está indicado en los raros casos en que se complique con un síndrome de cola de caballo o paresia bilateral. El no urgente se reserva para los casos en los que persiste la claudicación tras más de 6 meses de tratamiento conservador.

2.3. ESPONDILODISCITIS Se trata de un proceso inflamatorio de origen infeccioso que afecta al espacio intervertebral y la vértebra adyacente (osteomielitis vertebral). Es más frecuente en hombres en la edad media de la vida y a nivel lumbar.

>>ETIOLOGÍA Puede deberse a la diseminación hematógena desde la piel u otros focos o bien ser secundaria a cirugía o traumatismos en la zona. S. Aureus es el principal germen causal aunque según el caso hay que sospechar los posibles microorganismos implicados. Dentro de las formas crónicas destacan la espondilodiscitis tuberculosa (Mal de Pott) y la brucelósica.

>>CLÍNICA Los pacientes presentan lumbalgia o dorsalgia de lenta instauración que mejora con el reposo, muy bien localizada en el nivel vertebral afecto. Puede aparecer radiculopatía y contractura muscular. La fiebre es un signo inconstante.

>>PRUEBAS COMPLEMENTARIAS La elevación de VSG y proteína C reactiva son alteraciones que encontraremos en el análisis de sangre.

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La radiografía simple de columna puede ser normal en las primeras 4 semanas del cuadro. Después se pueden observar Lesiones líticas en los platillos vertebrales y estrechamiento del espacio intervertebral. La prueba de imagen de elección es la RMN aunque el diagnóstico definitivo requiere el estudio microbiológico mediante biopsia.

>>TRATAMIENTO El tratamiento se basa inicialmente en control del dolor con uso de corsé para inmovilizar la columna. El tratamiento antibiótico se inicia empíricamente con Vancomicina y Rifampicina vía intravenosa hasta conocer el resultado de los cultivos de las biopsias. Se recomienda mantener durante 4 a 6 semanas este tratamiento para continuar después con tratamiento vía oral durante otras 6 semanas. La indicación de la cirugía se basa en la aparición de signos de compresión médular o la necesidad de drenaje de un absceso epidural secundario.

2.4. CERVICALGIA. RADICULOPATÍA CERVICAL El dolor cervical es tan frecuente como el lumbar pero motiva menos consultas y la frecuencia con la que se acompaña de déficit neurológico es mucho menor. La cervicobraquialgia es el dolor localizado en la región cervical que se irradia hacia la extremidad superior. Es la manifestación clínica de la radiculopatía cervical que alude a la lesión de una raíz nerviosa cervical a su salida del canal espinal.

>>ETIOLOGÍA Entre el 70 y el 90 % de los casos de radiculopatía están causados por cambios degenerativos de la columna cervical (también definidos como espondilosis). La segunda causa compresiva es la hernia discal posterolateral. Aunque menos frecuentes, existen causas no compresivas entre las que cabe señalar la neuropatía diabética, las vasculitis, las infecciones (Lyme, herpes zoster, TBC…) y la desmielinización aguda.

>>SIGNOS DE ALARMA La existencia de dificultad para la marcha, síntomas en el tronco o en miembros inferiores o disfunción esfinteriana sugiere afectación médular. La presencia de fiebre, pérdida de peso, inmunosupresión, cáncer o abuso de drogas debe hacernos sospechar la existencia de una infección o tumor como causa del dolor.

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>>CLÍNICA Dolor y parestesias o hipoestesia en el territorio radicular correspondiente a la raíz comprimida. Hay que tener el cuenta que el dolor en este cuadro puede estar mal definido desde la cara hasta el brazo, sobre todo si se afectan varias raíces. La clínica suele ser aguda en el caso de la hernia discal y de lenta evolución en el de la espondilosis cervical.

>>EXPLORACIÓN El objetivo de la misma es identificar hipoestesia o debilidad muscular en territorios compatibles con dermatomas determinados. Es poco frecuente encontrar hipoestesia bien definida por la superposición de extensas áreas de los dermatomas. Si se aprecia claramente este signo hay que descartar la presencia de una lesión de nervio periférico. Los reflejos están típicamente disminuidos en los territorios C5, C6 y C7. 1. Maniobra de Spurling. Consiste en la reproducción del dolor y las parestesias de la extremidad (cuando resulta positiva) al presionar sobre el vértex craneal con el cuello en extensión y rotación hacia el lado afecto. 2. Prueba de la abducción de extremidad superior. Cuando al paciente se le pide que coloque la mano del lado afecto sobre la cabeza con abducción del brazo y flexión del codo se produce alivio del dolor si esta es positiva.

>>PRUEBAS DE IMAGEN La RMN está indicada cuando no hay mejoría tras 6 semanas de tratamiento conservador, déficit neurológico o signos de mielopatía. La radiografía convencional no está indicada en ausencia de traumatismo previo.

>>TRATAMIENTO El tratamiento conservador es eficaz en la mayor parte de los casos combinando AINEs, miorrelajantes y opiodes. La cirugía se reserva para los casos que no mejoran tras 4 a 6 semanas de tratamiento adecuado, la evidencia de mielopatía o la aparición de déficit motor.

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Figura 1. Dermatomas Cervicales (Uptodate. Isaac Z, Anderson B. Evaluation of the patient with neck pain and cervical spine disorders [sede web]. Nov 2013. Uptodate waltham, Massachusetts).

>> La lumbalgia es un frecuente motivo de consulta y de incapaci-

PUNTOS CLAVE

dad laboral transitoria.

>> La historia clínica ante todo paciente con lumbalgia tiene como primer objetivo descartar la presencia de signos de alarma.

>> La realización de radiografías no está justificada en las 4 a 6 primeras semanas de evolución de una lumbalgia, cuya evolución suele ser favorable en ese plazo.

>> El síndrome de cola de caballo y la compresión médular a cualquier nivel son indicaciones de derivación urgente al servicio de neurocirugía.

>> La estenosis de canal se debe sospechar en pacientes mayores de 50 años con claudicación neurógena de miembros inferiores.

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BIBLIOGRAFÍA Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, Owens DK. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clínical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7): 478-91. Chou R, Shekelle P. Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA. 2010 Apr 7;303(13): 1295-302. doi: 10.1001/jama.2010.344. Pérez Irazusta I. et al. Guía de práctica clínica sobre lumbalgia Osakidetza. GPC 2007/. Citoria-Gasteiz. ISBN: 978-84-690-7163-2. Depósito legal: BI-2484-07. Piqueras Moya ME, Lucas Imbernon FJ, Caldevilla Bernardo D. Lumbalgia (págs 1087-1091). En: Protocolos de Toledo. Tercera edición (2010). ISBN: 978-8487450-50-1. Dep legal: M-49576-2009. Borruel Aguilar MJ ; Martínez Oviedo A; Estabén Boldova V; Morte Pérez A. Patología raquimedular no traumática (págs 325-339) En: Manual de Urgencias Neurológicas. Servicio de Urgencias del Hospital Obispo Polanco. 2013. ISBN: 978-84-695-5955-0. Depósito legal: TE 18-2013.

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