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TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Macarena Muñoz Sanz R2 de Medicina de Familia y Comunitaria Fº Javier Pastor Gallardo R1 Enfermería Familiar y Comunitaria Área de Salud de Badajoz. 29 de febrero de 2012
DEFINICIÓN • TRAUMATISMO CRANEAL (TC): Lesión traumática por acción mecánica, independiente de afectación craneal. • TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO: TC con repercusión neurológica (pérdida de conciencia, amnesia postraumática o focalidad neurológica) Área de Salud de Badajoz. 29 de febrero de 2012
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA • Picos de incidencia: • Muy jóvenes: 0-4 años • Adolescentes y adultos jóvenes: 15-45 años Accidentes de tráfico • Personas mayores: >65 años Caídas
• Prevalencia: •3 :1 • En estatus económicos bajos
• Etiología: Caídas accidentales> accidentes de tráfico> agresión físicas >Otros Área de Salud de Badajoz. 29 de febrero de 2012
Hª Clínica • Mecanismo lesional • ABCDE • Signos de alarma y Factores de riesgo
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•Pérdida transitoria de Conciencia •Amnesia postraumática •Síndrome vestibular •Náuseas y Vértigos repetitivos y bruscos •Cefalea persistente o progresiva •Sospecha de Fx de base craneal
SIGNOS DE ALARMA 1. Trastornos de coagulación 2. Tto con Anticoagulantes y antiagregantes 3. Intoxicación alcohólica 4. Abuso de drogas 5. 4.Etilismo crónico 6. TC intencionado 7. TC de alta energía 8. Edad avanzada 9. Demencia 10. Epilepsia o enfermedad neurológica previa 11. Neurocirugía previa Área de Salud de Badajoz. 29 de febrero de 2012
FACTORES DE RIESGO
EXPLORACIÓN FÍSICA • ESCALA GCS (Glasgow Coma Scale )
• ALTERNATIVA: FOUR (Full Outline of Unresponsiv
– Ventajas aceptada, simple, reproducible y valor predictivo para el PRONÓSTICO TOTAL
– Ventajas Se incluye el tronco en la exploración,
– Inconvenientes limitado para:
– Inconvenientes baja trayectoria y más complicado de realizar
• Sedación • Parálisis • Intubación orotraqueal • Intoxicación QUE APARECEN EN TCE LEVES.
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ESCALA GLASGOW •
•
•
OJOS • 4 Espontáneamente • 3 Al sonido • 2 Al dolor • 1 Ausente VERBAL • 5 Orientado • 4 Confuso /Desorientado • 3 Palabras/ frases sin sentido • 2 Incomprensible • 1 Ausente MOTORA • 6 Obedece a órdenes • 5 Localiza el dolor • 4 Retira al dolor • 3 Flexión al dolor Decorticacion • 2 Extensión Descerebracion • 1 Ausente Área de Salud de Badajoz. 29 de febrero de 2012
3
2
Posición Decorticación
Posición Descerebración
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Escala de Glasgow modificada (niños) PRUEBA
RESPUESTA
PUNTUACIÓN
APERTURA DE OJOS
Espontanea A órdenes Al estimulo doloroso Nula
4 3 2 1
LLANTO COMO RESPUESTA VERBAL
• Palabras apropiadas y sonrisas, fija la mirada y sigue los objetos. • Tiene llanto, pero consolable. • Persistente e irritable • Agitado. • Sin respuesta.
5 4 3 2 1
RESPUESTA MOTORA
Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada ante el dolor Flexión inapropiada Extensión Nula
6 5 4 3 2 1
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Clasificación TCE • TCE leve. GWS
13 – 15
– Observación domiciliaria
• TCE moderado GWS 9 – 12 – Siempre TAC
• TCE grave GWS 3 – 8 – Ingreso UCI. – Intubación y ventilación mecánica Área de Salud de Badajoz. 29 de febrero de 2012
Marcadores de riesgos en TCE leves 65 años + Náuseas+Vómitos ó cefalea intensa Enfermedad neurológica previa ACO o plaquetopenia Lesiones intracreaneales previas Pérdida de conciencia, amnesia o agitación Náuseas, Vomitos o cefalea persistente Alcohol ó drogas Una o más crisis epilépticas Fx craneal palpable No persona responsable al cuidado Área de Salud de Badajoz. 29 de febrero de 2012
• EXPLORACIÓN PUPILAR: PICcomprime III P.C MIDRIASIS ARREACTIVA • REFLEJOS TRONCOENCEFÁLICOS : Contraindicados • FUERZA, TONO MUSCULAR Y RESPUESTA AL DOLOR: • Rigidez de descerebración: Mesencéfalo o Protuberancia • Rigidez de decorticación: Hemisferio cerebral • Pérdida aislada de fuerza mmii: Medular dorsal • Tetraplejía: Medular cervical • INSPECCIÓN Y PALPACIÓN CRANEAL: • Fx por hundimiento • Hematoma en apófisis mastoidea: SIGNO DE BATTLE • Otorragia • Monitorización: FC, Sat O2, Tª, PA, PIC Área de Salud de Badajoz. 29 de febrero de 2012
PRUEBAS DE IMAGEN TAC craneal < de 1hora GSC 65 años + Pérdida de Conciencia ó Amnesia postraumática Coagulopatía ó tto con ACO con pérdida de Conciencia o amnesia postraumática Área de Salud de Badajoz. 29 de febrero de 2012
TAC craneal < 8 horas: • Amnesia de eventos anteriores al traumatismo , de mas de 30 minutos. • Mecanismo de lesión peligrosa + Pérdida de Conciencia o amnesia postraumática
• Rx columna cervical: • • • • • • •
GSC 65 años + Cervicalgia Cervicalgia con mecanismo de producción doloroso Sospecha de lesión cervical Imposibilidad de rotar el cuello a 45 º, izq-dech Área de Salud de Badajoz. 29 de febrero de 2012
Según visualización en TAC craneal TIPOS
DEF
TAC
RIP- CLINICA
TTO
CONTUSIÓN
Frontal o Temporal
HIPODENSA con focos hemorrágicos
HEMATOMA EPIDURAL
Rotura vasos durales (Art meníngea ½) + Fx craneales
Extraparenquimatosa HIPERDENSA biconvexa
-15-30% -1º intervalo lúcido Det Cª brusca + Signos de herniación uncal
Quirúrgico inmediato
HEMATOMA SUBDURAL
Rotura de vasos puente o de senos venosos durales corticales
HIPERDENSA EN forma de MEDIA LUNA
-30-70% -Deterioro neurológico inmediato
Quirúrgico, excepto < 5mm
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Rotura vasos piales, cisura silviana y cisterna interpendicular
Sangre en espacio subaracnoideo difuso con lesiones hemorrágicas
-Complicaciones: Hidrocefalia o vasoespasmo
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMAROS A
Rotura barrera intraparenquimatosa
Masa HIPERDENSA intraparenquimatosa bien delimitada.
LESIÓN AXONAL DIFUSA
En sustancia blanca x fuerzas aceleracióndesaceleración
Puntiformes en sustancia blanca , +++cuerpo calloso
SWELLING CEREBRAL
Aumento inespecífico vol cerebral
Quirúrgica cd lobar voluminosa con desplazamiento linea ½ >25cc
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MANEJO DE TCE EN FUNCIÓN DE ESCALA GLASGOW: 15-9 Mantenimiento vía aérea permeable
Mantenimiento de una correcta ventilación; la hipoventilación puede aumentar la PIC VMK 50% Mantenimiento de una función hemodinámica adecuada. Evitar la sobreadministración de líquidos ya que aumenta el edema cerebral
Camilla a 30º para facilitar el retorno venoso, salvo contraindicaciones (shock y fracturas/lesiones)
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GLASGOW 8-3
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Atención Enfermería - Monitorización ECG. - Colocación de sondas.
- En TCE y facial se debe evitar el sondaje naso-gástrico, y proceder a sondaje orogástrico.
X
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Ante sospecha Lesión Medular
-victima alineada -collarín rígido -colchón de vacío Área de Salud de Badajoz. 29 de febrero de 2012
ACTITUDES TERAPEÚTICAS A. PRIORIDAD: Mantener TAS>90 mmHg y PaO2 >60 (grado de recomendación B) —monitorizar. B. Control PIC. Sopechar HIC: A. B. C.
Cefalea generalizada Disminución progresiva de Conciencia Alteraciones cardiovasculares (HTA y bradicardia)
C. Euvolemia (grado de recomendación B) D. Temperatura E. Mejorar los electrolitos alterados: Hiponatremia, hiperhipoglucemia, anemia F. Manejo de otras lesiones asociadas G. Prevenir TVP-TEP: usando enoxaparina o heparina sg peso (grado de recomendación A) H. Prevención de la hemorragia digestiva I. Soporte nutricional J. Complicaciones Área de Salud de Badajoz. 29 de febrero de 2012
Mantener TAS>90 y PaO2>60 Tensión arterial sistólica
PaO2 >60
• Si >90 mmHg1 Via 14 con Suero fisiológico 500cc de mantenimiento. • Si 20 mmHg •Valores
progresiva de Conciencia y Alteraciones cardiovasculares (HTA y bradicardia) )
Manitol iv 3. Hiperventilación Sospecha de Herniación, en las 1ª 24-48 hora
4. Tratamiento quirúrgico: Ventriculoctomia 5. Barbitúricos: en estudio, aunque tienen muchos efectos adversos
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MANEJO CONVULSIONES • • • •
Incidencia : 30% en TCE graves Fármacos recomendados: Fenitoína o ácido valproico Necesario al menos un EEG o monitorización EEG Lo mejor: la incidencia de las convulsiones tempranas. Si aparecieran aumenta el Flujo cerebral y esto aumenta PIC • Lo peor: No previenen las convulsiones tardías ni disminuyen la tasa de mortalidad • GUIAS: RECOMIENDAN SU USO PROFILÁCTICO EN TCE GRAVES, para PREVENCIÓN CONVULSIONES TEMPRANAS a corto plazo (Grado de recomendación B) Suspender despues de 1-2 semanas Área de Salud de Badajoz. 29 de febrero de 2012
MANEJO TEMPERATURA • CONTROVERSIA • ¿Por qué?Hay estudios que una hipotermia leve o moderada disminuye riesgo de RIP pero aumenta el riesgo de neumonía • EVITAR LA HIPOTERMIA (Grado de recomendación A)
¿Cómo?: Antipiréticos (Paracetamol o Ibuprofeno) + Dispositivos de enfriamiento • Beneficios: Comenzar entre la 2ª-5ºh Área de Salud de Badajoz. 29 de febrero de 2012
MANEJO GLUCEMIA • La hiperglucemia empeora el estado de TCE. Lo ideal entre 140-180 mg/dl • Fisiopatología: Glucemia metabolismo anaerobio Acidosis: radicales libres permeabilidad de la barrera Toxicidad cerebral sanguÍnea cerebral . Tto: Insulinas rápidas glucosa cerebral lactato y . Controversia: piruvatoasociado a > mortalidad
Evitar hiperglucemia (grado de recomendación B) Área de Salud de Badajoz. 29 de febrero de 2012
GLUCOCORTICOIDES • CONTRAINDICADO (grado de recomendación A) • Es perjudicial en TCE moderado-grave • A largo plazo :se desconoce la mejoria neurológica (La mayoria agrava el deterioro cognitivo mayor mortalidad en 2 semanas) • A corto plazo :A veces puede disminuir el edema vasógeno • Últimos estudios: Se estaban observando buenos resultados en paciente con lesiones múltiples con hemorragia subaracnoidea Área de Salud de Badajoz. 29 de febrero de 2012
TTO NEUROPROTECTOR • No buenos resultadosExcepto los BLOQUEADORES DE CANALES DE CA+…(Nimodipino): Lesion craneal + Hemorragia subaracnoidea • En estudio: • Cloruro de Mg: la lesión cortical, sólo en ratas • Progesterona : en TCE mod-severos (en estos últimos, peor resultado) , no efectos adversos, tasa de mortalidad en 30% • Ciclosporina: Inhibe la permeabilidad mb, asi disminuye la tasa de pérdida de Conciencia y menos eliminación de energía • Cannabinoides: Protege contra la excitotoxicidad , no mejoría después de 6 h Área de Salud de Badajoz. 29 de febrero de 2012
Tratamiento a largo plazo i.
Para mejorar la espasticidad o distonía: i. Dantroleno ó Tizahidina: Se eligem pos sus menores efectos adversos ii. Baclofeno intratecal : Eficaz por menores efectos adversos iii. Diazepam iv. Toxina botulínica: Mejora el rango de movilidad pasivo
ii.
Para mejorar la nivel cognitivo i. Metilfenidato: Mejora la memoria ii. Donepezilo: Mejora la memoria visual y verbal Área de Salud de Badajoz. 29 de febrero de 2012
BIBLIOGRAFÍA 1) 2) 3) 4) 5)
6)
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RESULTADOS
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Tabla 1
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Tabla 2: Análisis univariante
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1. Distribución TCE/MES del año 2011 Distribución mes del año
Porcentaje
14,7
%
11,9 11 10,1
10,1
10,1 8,3
7,3 6,4 4,6
3,7
1,8
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2. Distribución TCE/GRUPOS DE EDAD Distribución grupos de edad
Porce ntaje
%
18,3
28,4
27,5 21,1
4,6
GRUPOS EDAD. AÑOS
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3. LUGAR TCE LUGAR TCE Domicilio
11 %
13,8 %
Vía pública
Otros
75,2%
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4. CAUSA QUE ORIGINA TCE Causa TCE
Trafico
20,2 % 1,8%
No accidental Agresión
18,3 %
58,7 %
Accidente Casual Laboral
0,9 %
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Causa TCE/grupo edad
Porcentaje
%
Trafico Laboral Accidente Casual
Agresión No accidental
Grupos edad
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5. GRADO TCE GRADO TCE (Escala GCS)
Porcentaje
83,2
% 6,4
6,4
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CONCLUSIONES • El TCE constituye una de las principales causas de mortalidad y discapacidad, fundamentalmente en la adulta joven • El objetivo del tratamiento es el manejo precoz de la hipoxia y la perfusión cerebral, que son responsables de las lesiones secundarias • El paciente con un TCE requiere la intervención coordinada del equipo que lo asiste inicialmente • La prueba de imagen de elección en el TCE moderado/grave es la TAC. Área de Salud de Badajoz. 29 de febrero de 2012
MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
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