TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Introducción El trauma craneal es un motivo de consulta frecuente en las Urgencias Pediátricas; en nuestro Servicio de Urgencias de Pediatría representa algo menos del 2% de las consultas. En general, la mayor parte de los traumatismos que atendemos son leves y cursan sin secuelas, pero en ocasiones pueden producir lesion intracraneal (LIC) que puede ser causa de importante morbilidad y/o mortalidad. El principal reto para el pediatra de Urgencias radica en detectar lesiones intracraneales, sobre todo en niños con TCE leve, en los cuales la toma de decisiones a la hora de realizar exploraciones complementarias resulta más compleja. A pesar de la frecuencia del trauma craneal, continúa existiendo controversia en cuanto a la necesidad de estudios de imagen en niños con trauma craneal leve, criterios clínicos para predecir LIC e incidencia de LIC en niños neurológicamente normales. Causas de trauma craneal Las causas de trauma craneal varían con la edad: • Niños < 2 años: caídas, maltrato. • Niños entre 2 y 10 años: accidentes de circulación, caídas, accidentes de bicicleta. • Niños > 10 años: deportes, accidentes de circulación, accidentes de bicicleta. Los accidentes de circulación son la causa de traumatismo craneal severo más frecuente en todos los grupos de edad. Recordar que el trauma craneal puede ser secundario a pérdida de conciencia debida a intoxicación o convulsión.

Clasificación TCE leve: sin alteración del nivel de conciencia (alerta, Glasgow 15) en la exploración inicial; no focalidad neurológica; no evidencia en la exploración física de fractura craneal. En el caso de aparecer síntomas, éstos son inmediatos tras el traumatismo, leves y transitorios como: pérdida de conciencia < 1 minuto/5 minutos según distintos autores, cefalea, vómitos, etc. Se excluyen traumatismos con impacto de alta energía, caídas de altura elevada superior a 2 metros y accidentes de tráfico. TCE moderado: definido por al menos uno de los siguientes: • Glasgow 12-14. • Exploración neurológica anormal (presencia de focalidades, alteración de la marcha, etc.), pérdida de conciencia > 1 minuto/5 minutos según distintos autores. • Síntomas como náuseas, vómitos, convulsiones, etc., persistentes durante horas y déficit neurológicos focales transitorios (disfasia o hipotonía de uno o más miembros). • Impactos con alta energía, accidentes de tráfico, caídas de altura elevada > 2 metros. TCE severo: el que produce coma. En el momento de la consulta Glasgow < 12. Lesiones específicas Heridas en cuero cabelludo «scalp»: estas heridas pueden provocar pérdidas importantes de sangre aunque no sean de gran tamaño. Cuando la herida es amplia y abierta, se deben explorar la existencia de lesiones en el cráneo, hundimientos y cuerpos extraños. Fractura lineal de cráneo: la presencia de una fractura craneal implica que el impacto sobre el cráneo ha sido importante e incrementa la posibilidad de una lesión intracraneal. Por otra parte, la ausencia de fractura no elimina esta última posibilidad. Una mención especial merecen las fracturas lineales en los niños menores de 3 años. En ocasiones, estas fracturas pueden crecer al producirse un desgarro de la duramadre, desarrollándose un quiste leptomeníngeo, con salida de líquido cefalorraquídeo y tejido cerebral a través del

defecto de la duramadre. Es por este motivo que es conveniente el seguimiento ambulatorio de los niños con control radiológico en 2-3 meses, de niños menores de 3 años que hayan presentado una fractura craneal. Fractura de base de cráneo: las fracturas de la base de cráneo se producen sobre todo en la porción petrosa del hueso temporal. Los signos clínicos clásicos incluyen el hemotímpano, la otorrea y/o rinorrea de líquido cefalorraquídeo, equimosis periorbitaria y equimosis retroauricular. Para visualizar estas fracturas suele ser preciso la realización de TAC específica de la zona, ya que pueden pasar desapercibidas en una Rx o TAC craneal. Hematoma epidural: esta lesión es tan frecuente en niños como en adultos y es más probable que permanezca clínicamente oculta en niños. Los síntomas derivan inicialmente del incremento de la presión intracraneal, cefalea, vómitos y depresión de conciencia. Si progresa se pueden apreciar signos de herniación del uncus con hemiparesia y cambios en la pupila. Hematoma subdural: los hematomas subdurales son mucho más frecuentes en adultos que en niños. Los hematomas subdurales interhemisféricos son más frecuentes en lactantes y muchos son secundarios a maltrato, en forma de sacudidas bruscas. En este último caso se suele asociar a hemorragias retinianas. Estos hematomas evolucionan más lentamente que los epidurales y suelen dar una clínica de irritabilidad, letargia y vómitos. Contusión parenquimatosa: los síntomas más frecuentes son el descenso del nivel de conciencia, las convulsiones y los signos neurológicos focales. Conmoción cerebral: la conmoción cerebral es frecuente en niños y se manifiesta con confusión y disminución transitoria de la respuesta a estímulos, con síntomas transitorios, como pérdida de conciencia, vómitos, cefalea y mareo. Inflamación cerebral difusa: es mucho más frecuente en niños que en adultos. Se produce un incremento más o menos importante de la presión intracraneal que puede generar un coma profundo e incluso la muerte.

Valoración inicial del trauma craneal Historia clínica • Edad (< 1 año → pacientes de riesgo). • Lugar donde ocurrió el traumatismo. • Mecanismo del traumatismo: impacto directo, caída de altura, accidente de tráfico, accidente de bicicleta, etc. • Síntomas asociados: pérdida de conciencia y su duración, vómitos, cefalea, convulsiones, problemas visuales, dolor de cuello, etc. • Tiempo transcurrido desde el traumatismo. • Localización del golpe. • Evolución desde el traumatismo. • Recordar posibilidad de maltrato ante una historia incongruente. Exploración física • Constantes vitales: FC, FR, TA. • Valoración cardiopulmonar. • Valoración neurológica: nivel de conciencia utilizando la Escala de Glasgow. Pupilas. Postura y movimientos espontáneos. Exploración neurológica completa –pares craneales, déficits motores o sensitivos– buscando cualquier focalidad neurológica. • Palpación craneal: signos clínicos de fractura, hematomas, abrasiones, heridas. • Signos de fractura de base de cráneo: signo de Battle, ojos de mapache, fugas de LCR por las fosas nasales y CAE, hemotímpano. • Exploración general incluyendo cuello, abdomen y extremidades para buscar lesiones asociadas. Valoración neurológica 1. Función de los hemisferios cerebrales: Escala de Glasgow: • Apertura de los ojos: – Espontánea 4 – Al habla 3 – Al dolor 2 – No apertura 1

• Respuesta motora: – Sigue órdenes – Localiza el dolor – Se retira del dolor – Flexión ante el dolor – Extensión al dolor – No respuesta • Respuesta verbal: – Orientado

6 5 4 3 2 1

Lactantes 5 • Sonriente, sigue sonidos y objetos, arrullos y balbuceos – Confuso 4 • Irritable, consolable – Palabras inapropiadas 3 • Llora con el dolor – Sonidos incomprensibles 2 • Se queja ante el dolor – Ausencia de sonidos 1 • No respuesta 2. Función del tronco cerebral (pares craneales III al VIII): – Reflejos pupilares (II, III). – Motilidad extraocular (III, IV, VI). – Reflejo corneal (V, VII). 3. Función del tronco cerebral inferior (IX al XII): – Respiración. – Reflejos faríngeo y de la tos (IX, X, XI). – Movilidad de la lengua (XII). Actitud inicial • A la llegada a Urgencias de un TCE, se debe realizar una valoración rápida y ordenada de la situación del paciente (ABCD): – Permeabilidad de vía aérea. – Respiración. – Nivel de conciencia (alerta, respuesta a estímulos verbales, respuesta al dolor o no respuesta). – Tamaño y reactividad pupilar. • Si existe alteración de la conciencia o se presume, por la historia o la exploración, que el TCE puede ser moderado o severo: – Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. – Administrar oxígeno. – Monitorizar al paciente (FC, FR, TA y SAT O2).

– Canalizar una vía venosa periférica. Ante la presencia de inestabilidad respiratoria y/o hemodinámica, se procederá con las maniobras de RCP (ABC) (ver capítulo correspondiente). • En los casos con alteración de conciencia importante (Glasgow 1 minuto/5 minutos. • Convulsión focal o prolongada. • Síntomas persistentes (vómitos, cefalea). • TCE aparentemente menores que ocasionan alteraciones neurológicas progresivas (focalidad, cefalea intensa, trastornos del lenguaje, etc.). • Sopecha de fractura deprimida o fractura de base de cráneo. • Presencia de fractura craneal en Rx de cráneo. • Lesiones penetrantes. • Fontanela tensa o diástasis de suturas en lactantes. • Factores predisponentes a LIC tras sufrir un trauma craneal, por ejemplo, coagulopatías. Recientes estudios señalan que la pérdida de conciencia recortada y/o amnesia aislada sin otros hallazgos que sugieran lesión intracraneal, no son por si solos predictores de LIC y, por tanto, de indicación de TAC. Considerar TAC u observación Pacientes con síntomas tras el traumatismo como: convulsión postraumática, náuseas con/sin vómitos, amnesia postraumática, dolor de cabeza, etc. No existe suficiente evidencia para diferenciar el riesgo de

LIC de estos niños con respecto a los que no presentan síntomas, ya que estos síntomas están presentes en niños con LIC pero también pueden presentarse en niños con trauma craneal sin LIC. Por ello, una opción válida en estos casos es la observación hospitalaria y si persisten la clínica, realizar TAC. Resonancia magnética (RM) Aunque la RM ha demostrado ser más eficaz que el TAC para detectar cierto tipo de LIC, el TAC es más sensible para detectar hemorragias agudas (especialmente hemorragia subaracnoidea). Otras ventajas del TAC son que es más rápida y tiene un coste menor que la RM. En caso de no disponer de TAC y sí de RM, ésta puede ser una opción útil en sustitución del TAC. Indicaciones de alta e ingreso hospitalario Criterios de alta • Niño asintomático con Glasgow 15 y sin focalidad neurológica. Siempre que el traumatismo haya sido menor y se pueda garantizar la vigilancia domiciliaria y la accesibilidad a un centro hospitalario. • Niños ingresados en la Unidad de Observación cuando presenten Glasgow 15 y se encuentren asintomáticos tras un período mínimo de observación de 4-6 horas. Criterios de ingreso hospitalario Unidad de Observación • Traumatismos mayores (traumatismos con gran violencia del impacto): traumas directos con objetos contundentes, accidentes de coche o bicicleta, caídas de altura elevada (> 2 m). • No focalidad neurológica, Glasgow 15, pero con pérdida de conciencia, amnesia, síntomas persistentes (cefalea, vómitos, etc.). • Glasgow 13-14, sin focalidad neurológica y TAC normal. • Fracturas aisladas de cráneo, sin focalidad neurológica y TAC normal. • Niños con coagulopatía de base.

Niños ≥ 1 año Neurológico normal* Asintomático

Neurológico anormal, signos de fractura de base cráneo o fractura deprimida

Sintomático**

No pruebas de imagen Observación hospitalaria Observación domiciliaria Considerar TAC

TAC***

Niños < 1 año Neurológico normal* Asintomático No hematoma

Neurológico anormal, signos de fractura de base cráneo o fractura deprimida

Hematoma palpable o visible, sobre todo, localización temporal o parietal

No pruebas de imagen Observación domiciliaria

TAC***

Radiografía

Normal

Anormal

No TAC Observación domiciliaria

TAC

*Neurológico normal: Glasgow15 = alerta, no focalidad neurológica. **Sintomático: pérdida de conciencia > 1 min, vómitos, cefalea, amnesia, irritabilidad, etc. ***Si TAC alterado: valoración Neurocirugía.

Figura 1. Pruebas de imagen para niños con TCE.

•

Cuando no se puede garantizar observación domiciliaria adecuada y/o dificultad para acudir a un centro hospitalario si existe empeoramiento.

En planta • Sospecha de trauma craneal por malos tratos que no precisen UCIP. • Niños con Glasgow 15 pero persistencia de síntomas tras 24 horas con TAC normal.

• TCE LEVE, Glasgow 15, no focalidad neurológica, sin síntomas • TCE leve en < 1 año con hematoma y Rx normal • Seguimiento responsable y accesibilidad al Hospital Observación domiciliaria

• TCE moderado-severo • Glasgow 13-14 sin focalidad neurológica y TAC normal • Presencia de síntomas • Fractura de cráneo aislada sin lesión intracraneal • No se puede garantizar observación domiciliaria y/o retorno al Hospital Unidad de Observación Tras 4-6 horas mínimo de observación, Glasgow 15 y asintomático

Hospitalización Planta • Sospecha de malos tratos • Glasgow 15 con persistencia de síntomas más de 24 horas y TAC normal

Unidad Cuidados Intensivos • Glasgow < 13 • Focalidad neurológica • Lesión intracraneal

Figura 2. Seguimiento de pacientes con TCE.

Unidad de Cuidados Intensivos • Glasgow < 13 o existencia de focalidad neurológica. • Presencia de lesión intracraneal. En los niños menores de 3 años con una fractura craneal al alta se les recomendará control radiológico por su pediatra en 2-3 meses para descartar una fractura progresiva. Recomendaciones domiciliarias Deben darse instrucciones a la familia por escrito preferentemente, sobre lo que deben vigilar en las siguientes horas: • Valoración periódica del nivel de conciencia (por la noche, despertando al niño).

•

Consultar de nuevo si: – Dolor de cabeza intenso o irritabilidad (llanto continuo). – Vómitos repetidos. – Salida de sangre o de un líquido claro por los orificios nasales o por los oídos. – Si está desorientado, confuso, no conoce a los familiares próximos, no sabe dónde está, etc. – Alteración del equilibrio, de la forma de andar, de la visión o de la forma de hablar, etc. – Movimientos extraños. – Incapacidad para mover o pérdida de fuerza de extremidades. Una duración prudente de observación domiciliaria se debe extender como mínimo hasta las 24 horas posteriores al traumatismo, debido a que la mayor parte de las complicaciones importantes se desarrollan en las primeras 24 horas. Se debe mantener cierta alerta sobre cualquier cambio en el estado del niño unos días después de sufrir un traumatismo craneal. BIBLIOGRAFÍA 1. Aitken M, Herrerías C, Davis R, Bell H, Coombs J, Kleinman L, Hormer Ch. Minor head injury in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152: 1176-1180. 2. Benito J, Mintegui S, Sánchez J. Traumatismo craneal en la infancia: ¿Permite la clínica seleccionar los pacientes en alto o bajo riesgo de presentar una lesión intracraneal? An Esp Ped 1998; 48: 122 - 126. 3. Coombs J, Davis R. A synopsis of the American academy of pediatrics practice parameter on the management of minor closed head injury in children. Pediatric in Rev 2000; 21 (12): 413-15. 4. Davis RL, Hughes M, Gubler KD. The use of cranial CT scans in the triage of pediatric patients with mild head injury. Pediatrics 1995; 95 (3): 345-349. 5. Dietrich AM, Bowman MJ, Ginn-Pease ME. Pediatric head injuries: Can clinical factors reliably predict an abnormality on computed tomography? An Emerg Med 1993; 22 (10): 1535-1540. 6. Feuerman T, Wackym PA, Gade GF, Becker DP. Value of skull radiography, head computed tomography scanning and admission for observation in cases of minor head injury. Neurosurgery 1988; 22: 449-453.

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