ctualización  de  las  guías  para  informar  la  citología  por  PAAF AAF  de  Pulmón   María  Dolores  Lozano   Clínica  Universidad  de  Navarra.  Pamplona.    

Category II—Negative for Malignancy

fini&on  

ega&ve  cytology  sample  contains  adequate  cellular  and/or  extracellular  material  to  evaluate  or  define  a  lesion  that    been  defined  on  imaging  studies.  When  u&lizing  the  nega&ve  category,  the  cytopathologist  should  give  a  specific   gnosis  whenever  prac&cal.     cific  diagnoses  comprising  the  nega&ve  category  include:  

Benign  bronchial  or  pneumocyte  epithelium  with  or  without  macrophages.   Acute  inflammatory  material  consistent  with  pneumonia  or  pulmonary  abscess   Granulomatous  inflamma&on  consistent  with  mycobacterial  or  fungal  infec&on  (if  organisms  iden&fied  by  special   stains  or  evident  microscopically)   Granulomatous  inflamma&on  sugges&ve  of  sarcoidosis   Granulomatous  inflamma&on  consistent  with  pneumoconiosis  (correlate  with  radiographic  findings)   Pulmonary  infarc&on   Nodular  amyloidosis  

 risk  of  malignancy  in  a  specimen  designated  as  benign  depends  on  the  technique  u&lized  for  obtaining  the   cimen  and  ranges  between  24%  and  43%.   SE  does  par&ally  ameliorate  this  situa&on,  mostly  for  aspira&on  biopsies.  

Category V—Suspicious for Malignancy

tegoría  sospechosa  de  malignidad.  Algunas  causas  y  Retos:     Adenocarcinomas  muy  bien  diferenciados   Muestras  con  escasa  celularidad   Tumores  con  fibrosis  stromal   Radiólogos  (etc..)  que  muestrean  la  periferia  de  la  lesion  “para  evitar  la  necrosis  central”.     Contaminación  con  epitelio  respiratorio  que  puede  tener  cambios  reacLvos  y  hacen  diMcil  un  diagnósLco  de   malignidad  especialmente  en  adencarcinomas  bien  diferenciados  

riesgo  de  malignidad  para  esta  categoría  es  del  82%  (Layfield  et  al.,  unpublished  data).  

Int  J  Clin  Exp  Pathol  2010;3:367-­‐385     Review  Ar&cle   Lung  cancer  cytology:  poten&al  pi`alls  and  mimics  -­‐  a  revi Michael  O.  Idowu,  Celeste  N.  Powers    

Category VI—Positive for Malignancy

#  Carcinoma  escamoso   #  Adenocarcinoma   #  Cárcinoma  de  células  pequeñas   #  Carcinoma  de  células  grandes   #  Carcinoma  neuroendocrino  de  células  grandes   #  Linfoma   #  Carcinoma  adenoide  quís&co   #  Carcinoma  mucoepidermoide   #  Metástasis    

Category VI—Positive for Malignancy

Avances  en  el  tratamiento  sobretodo  de  adenocarcinoma,  requieren  la  separación  dentro  de  los  carcinomas  de  célula NO  pequeñas,  entre  carcinoma  escamoso  y  adenocarcinoma  (y  sub&pos  ).    

La  clasificación  el  a  OMS  de  2004  se  basó  en  resecciones  quirúrgicas  y  no  hacía  referencia  a  biopsias  pequeñas  y  /o   citología.     El  uso  cada  vez  mayor  de  biopsias  pequeñas  y  citología  para  el  diagnos&co  y  manejo  del  cáncer  de  pulmón    ha   modificado  las  clasificaciones  existentes.  (The  World  Health  Organiza&on,  the  Interna&onal  Associa&on  for  the  Study Lung  Cancer,  American  Thoracic  Society  and  the  European  Respiratory  Society)  

Travis  et  al  J  Thorac  Oncol  2011  

• “ The  goal  is  not  only  provide  the  most  accurate  diagnosis,  but  also  to   manage  the  &ssue  in  a  way  that  immunohistochemical  and/or  molecular   studies  can  be  performed  to  obtain  predic&ve  and  prognos&c  data  that  will     lead  to  improvement  in  pa&ent  outcomes”.   • “ This  classifica&on  emphasizes  the  use  and  integra&on  of   immunohistochemical  (i.e.  TTF-­‐1/p63),  histochemical  (i.e.  mucin  stain),  and   molecular  studies”.     • “ The  new  classifica&on  addresses  an  approach  to  small  biopsies  and   cytology”.    

Morfológica  

1   aThe  term  NSCLC-­‐NOS  should  be  avoided   a  SqCC  histology  (exclude)  and  use  of  premetrexed  (because  of  improved  eficacy)  or   bevacizumab  (because  of  toxicity)    

Molecular  

laciones   logia/Patología  

2   a  Muta&onal  analysis  for  targeted  therapy  (EGFR  muta&ons  and  response  to  TKI)  

3  

Emergence  of  radiological/pathologic  correla&ons   Ground  glass/solid/mixed  opaci&es  

AAH/AIS/MIA/Invasive  AC  

“The  vast  majority  of  lung  cancer  is  diagnosed  in  advanced   stages,  where  cytologic  or  small  biopsy  material  is  the  only  form   of  &ssue  diagnosis,  thus  placing  cytology,  especially  FNA  in  the   front  line  for  management  of  pa&ents  with  lung  cancer”  

En cáncer en general y pulmón en particular, Demanda de diagnósticos precisos, rápidos y mediante métodos mínimamente invasivos

Integración de test moleculares en el manejo clínico del paciente con cáncer

Actualmente, el diagnóstico del cáncer de pulmón se realiza con frecuencia mediante muestras “pequeñas” (PAAF, biopsias, etc ) obtenidas mediante métodos poco invasivos

Citopatología Clínica Citopatología Molecular

En la actualidad, el diagnóstico del cáncer de pulmón recae en gran medida en la citología PAAF de pulmón y mediastino bTranstorácica / TAC bTransbronquial / Broncoscopia (Navegación electromagnética, EBUS) bTransesofágica / USE bPAAF superficial de lesiones metastásicas

Morfológica  

1   aThe  term  NSCLC-­‐NOS  should  be  avoided   a  SqCC  histology  (exclude)  and  use  of  premetrexed  (because  of  improved  eficacy)  or   INTRODUCCIÓN bevacizumab  (because  of  toxicity)    

INTRODUCCIÓN

NSCLC

• Análisis  morfológico:  primera  guía  terapeúLca   • Tratamiento  específico  dependiendo  del  Lpo  morfológico  

PAS stain

Acs  úLles  en  el  subLpo  del  Carcinoma  de  células  NO  pequeñas  

Adenocarcinoma   TTF-­‐1   CK7   CK19  

Squamous  cell  carcinoma   P63/p40   CK5/6   34BE12     CD44v6   Thrombomodulin  

mmunocitoquímica: Las células tumorales expresan algunas proteínas que ayudan a caracterizar los umores

Adenocarcinoma  

TTF-­‐1  

CK-­‐7  

Carcinoma  escamoso  

TTF-­‐1  

p40  

T

TTF-­‐1  +  /  p40  -­‐  

TTF-­‐1  

Neoplasias  neuroendocrinas  

Sinaptofisina

Cromogranina

2013C0030  

2013C0030  

p40   TTF-­‐1  

P40  y  TTF-­‐1  doble  inmunoLnción  

TTF-1 and p63 negativos

Molecular  

2   a  MutaLonal  analysis  for  targeted  therapy  (EGFR  mutaLons  and  response  to  TKI)  

Demanda de diagnósticos precisos mediante procedimientos poco invasivos

Terapias personalizadas

Integración de test moleculares en el manejo clínico del paciente con cáncer

PAAF en la primera línea en el manejo de pacientes con CPNM

itopatología Clínica Citopatología Molecular Clark.  Cancer  Cytophatol  2009   Lozano  et.al.  The  Oncologist  2011   Hasanovic  et.al.  Patholoc  Res  Int  2011   Harris  et.al.  Cancer  Control  2014  

Técnicas complementarias en citología

Inmunocitoquímica  

FISH   RT-­‐PCR  

ASPL-­‐TFE3  t(x;17)(p11;q25)  

Estudio  mutacional.  Secuenciación   mutación  V600E  en  el  exon  15  de  BRAF   Análisis  de  fragmentos  

Tumores  con  morfología  similar   DisLntas  alteraciones  moleculares  “dianas”  

Necesidad  de  información  molecular  de  cada  tumor  en  parLcular   para  el  manejo  de  cada  paciente  

• Calidad  de  la  muestra   • OpLmizar  la  muestra   • Técnicas  reproducibles  

L858R  Exon  21  

Cómo  hacer  que  TODOS  los  pacientes  con  NSCLC  se  puedan  beneficiar  de  la rapias  dirigidas?  

.los  nuevos  test  moleculares  no  son  una  amenaza  para  los   tólogos,  sino  una  oportunidad  para  incorporar  las  nuevas   cnologías  y  desarrollarlas.  Los  citopatólogos  juegan  un  papel   imordial  puesto  que  se  les  pide  hacer  más  con  menos  muestra.....”  Naylor  and  Ramzy,  2003  

del  L747-­‐T751,  K754E  Exon  19  EGFR    

FISH  ALK  neg

TTF-­‐1  

4a  

3a   2  split?  

?   PAS

8a   TTF-1

Step  1:  When  posiLve  biopsies  (fiberopLc  bronchoscopy  [FOB]  or  transbron [TBBx],  core,  or  surgical  lung  biopsy  [SLBx])  or  cytology   (effusion,  aspirate,  washings,  brushings)  show  clear  adenocarcinoma  (ADC) squamous  cell  carcinoma  (SQCC)  morphology,  the  diagnosis  can  be   firmly  established.  If  there  is  neuroendocrine  morphology,  the  tumor  may  b classified  as  small  cell  carcinoma  (SCLC)  or  non–small  cell  lung   carcinoma  (NSCLC),  probably  large  cell  neuroendocrine  carcinoma  (LCNEC)   according  to  standard  criteria.  If  there  is  no  clear  ADC  or  SQCC   morphology,  the  tumor  is  regarded  as  NSCLC,  not  otherwise  specified  (NOS Step  2:  NSCLC  NOS  can  be  further  classified  based  on  (1)   immunohistochemical  stains,  (2)  mucin  (diastase–periodic  acid-­‐Schiff  or   mucicarmine)  stains,  or  (3)  molecular  data.  If  the  stains  all  favor  ADC,  with   posiLve  ADC  marker(s)  (ie,  thyroid  transcripLon  factor  1  [TTF-­‐1]  and/or  muc posiLve)  and  negaLve  SQCC  markers,  then  the  tumor  is  classified  as   NSCLC,  favor  ADC.  If  SQCC  markers  (ie,  p63  and/or  cytokeraLn  [CK]  5/6)  are posiLve  with  negaLve  ADC  markers,  the  tumor  is  classified  as  NSCLC,   favor  SQCC.  If  the  ADC  and  SQCC  markers  are  both  strongly  posiLve  in  differ populaLons  of  tumor  cells,  the  tumor  is  classified  as  NSCLC-­‐NOS,   with  a  comment  it  may  represent  adenosquamous  carcinoma.  If  all  markers negaLve,  the  tumor  is  classified  as  NSCLC-­‐NOS.  See  text  for   recommendaLons  on  NSCLCs  with  marked  pleomorphic  and  overlapping  AD SQCC  morphology.    Epidermal  growth  factor  receptor  (EGFR)   mutaLon  tesLng  should  be  performed  in  (1)  classic  ADC;  (2)  NSCLC,  favor  AD NSCLC-­‐NOS;  and  (4)  NSCLC-­‐NOS,  possible  adenosquamous   carcinoma.  In  these  cases,  if  EGFR  mutaLon  tesLng  is  negaLve,  tesLng  for  E anaplasLc  lymphoma  kinase  (ALK)  should  be  performed.  In  NSCLCNOS,   if  either  EGFR  mutaLon  or  ALK  rearrangements  are  posiLve,  the  tumor  is  m likely  to  be  ADC  than  SQCC.     Step  3:  If  clinical  management  requires  a  more  specific  diagnosis  than  NSCL NOS,  addiLonal  biopsies  may  be  indicated.  

Algunas  cuesLones…..    

NSCLC-­‐NOS   Tumores  TTF-­‐1  y  p56/p40  negaLvos   DiagnósLco  de    Ca.  Adenoescamosos   Metástasis  

TTF-1 y p63 negativos

“…most of lung cancers are heterogeneous, composed of mixed cell types. Variability is the rule and should be part of the definition of a tumor: variability may be the most important characteristic of malignant cells”

“The cytomorphology, rather than the histomorphology, more accurately reflects the cell type ultimately diagnosed with special techniques. Therefore, the accuracy of cytodiagnosis may exceed that of histologic diagnosis, particularly for poorly differentiated lung cancer.”

“ The transparency of the Pap stain which uses two counterstains in alcoholic solutions, affords greather capability of detecting differentiation at the cellular level (eg, evidence of keratinization, secretion), compared with routine H&E stains and histologic studies”

“Large cell undifferentiated carcinoma is not a single entity, but rather a heterogeneous group of tumors…… There are NSCLC difficult to classify” “Most tumors (70-100%) show evidence of epithelial differentiation, particularly, glandular differentiation….. In addition, may demonstrate evidence of neuroendocrine differentiation”

“ It is rare, in cytologic studies, to find a tumor that shows no evidence whatsoever of specific cellular differentiation. Tumors considered to be undifferentiated histologically, frequently show features of differentiation cytologically. Thus, cytology may be more accurate in classification than histology.”

5%-­‐30%  adenocarcinomas  de   ulmón  son  TTF-­‐1  negaLvos  

Non-mucinous

Mucinous

Type II pneumocyte, Clara cells TTF-1 + EGFR mutations Bronchiolar epithelial cells TTF-1 KRAS mutations

TRU

Type II pneumocyte, Clara Non-mucinous TTF-1 + EGFR mutations AIS Mucinous Mucinous  AC  

Bronchiolar epithelial cells TTF-1 KRAS mutations

Type II pneumocyte, Clara ce Non-mucinous TTF-1 + EGFR mutations AIS Mucinous Mucinous  AC  

Bronchiolar epithelial cells TTF-1 KRAS mutations

AIS  no  mucinoso  

TTF1  

Varon  76  años,  fumador  80  paq/año   Citologia  esputo  “posiLva  para  ca.  Escamoso”   Masas  pulmonares  bilaterales,  adenopazas  mediasznicas   Mts.  HepáLcas,  óseas,  pleurales  y  cerebrales   PAAF  con  broncoscopio  de  adenopazas  hiliares  

2011C1865  

2011C1865  

TF-­‐1  

p63  

Del  E746-­‐S752  Exón  19  

Del  E746-­‐S752  Exón  19   Respuesta  parcial  a  los  6  meses  del  incio  de  TKIs  

J  Thorac  Oncol  8;  2013   %  No  mutaciones  de  EGFR  en  escamosos  puros   %  Adenoescamosos  (0.4-­‐4%  de  CPNM)  Lenen  frecuencia  de  mutaciones  de  EGFR   similar  a  AD   %  En  ADSQ  las  mutaciones  de  EGFR  ocurren  en  los  dos  componentes     %  Las  mutaciones  de  EGFR  en  sQ  probablemente  corresponden  a  “inframuestreo”   %  Respuesta  a  erloLnib  similar  a  adenocarcinomas  EGFR+  

Melan-A

mutación  V600E  en  elexon  15  de  BRAF    

AAF  de  pulmón:  Informe  citopatológico    

 igual  que  en  el  informe  de  biopsia/pieza  quirúrgica,  debe  incluir  toda  la  información  posible:  

Tipo  de  muestra.  “Descripción  macroscópica”   iLo  de  PAAF  (ganglio  mediasznico,  hígado,  pulmón,  etc,  etc….)   rocedimiento  de  obtención  :  PAAF  directa,  guiada  por  imagen:  TAC,  ECO,  Broncoscopia,  Ecoendoscopio,   c….   úmero  de  pases.     OSE  si/no   Material  obtenido.  Extensiones,  y/o  bloque,  etc….  

Descripción  microscópica  

Si  procede:  inmunocitoquímica*    

 Si  procede:  pruebas  moleculares  (PCR,  FISH)**  

Otras  pruebas  (ej:  citometría)  

 DiagnósLco  final.  Debe  integrar  la  citomorfología  y  las  técnicas  complementarias.  

*IQH:   1  .Tipo  de  muestra  (extensión,  bloque,  etc)   2.  Ac  uLlizados  y  controles   3.  Resultado   **PCR:   1.Tipo  de  muestra  (extensión,  bloque,  líquida,  etc)   2.  Especificar  si  se  realiza  microdisección  manual.  Método  de   extracción  de  DNA  y  canLdad   Tipo  de  técnica  (Pirosecuenciación,  Lempo  real,  COBAS,  etc)   3.Resultado   **FISH:   1.Tipo  de  muestra  (extensión,  bloque,  líquida,  etc)   2.Tipo  de  sonda  y  caracterísLcas   3.Resultado  

Diagnóstico del cáncer de pulmón mediante PAAF.

Morfología Inmunohistoquímica: Expresión de proteínas por las células tumorales Análisis molecular: alteraciones genéticas relacionadas con respuesta a determinados fármacos

racias!!!