J^^evtsía

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^jrolcgía

Hosp. Nac. del Centenario; Cát. de Clin. Urológica. Prof. Titular. M. A. LLANOS

P o r el Doctor

MIGUEL A. LLANOS

UN CASO DE PIO-URACO: FORMA CRONICA HISTORIA José Reybal, de

CLINICA

19 años de edad, ingresa a mi servicio del hospital

Cen-

tenario el 2 9 de j u l i o de 1 9 3 6 . m a n i f e s t a n d o c o m o antecedentes i m p o r t a n t e s , que desde hace u n o s nueve meses, nota una secreción del o m b l i g o ,

de aspecto

sero-

p u r u l e n t o , h a b i e n d o sido intervenido p o r u n c i r u j a n o con el diagnóstico de fístula umbilical, A los tres meces de dicha intervención, comienza a formarse u n a t u m o r a c i ó n en el h i p o g a s t r i o , que más tarde se acompaña

de p o l a q u i u r í a

diur-

na y n o c t u r n a y disuria inicial, por lo que nos consulta e ingresa al servicio. Al examen, se observó una t u m o r a c i ó n en la línea media del a b d o m e n , entre el o m b l i g o y el pubis, con su d i á m e t r o m a y o r vertical un poco más grande que el de un h u e v o de p a v o ;

presenta consistencia

versal, j u n t o con la pared del a b d o m e n , veía que f o r m a b a parte de esa misma Como

el paciente

tenía

firme, movible en sentido

trans

y puertos los rectos en contracción,

se

pared.

trastornos

urinarios,

se h i z o

una

cistoscopia,

en-

contrándose en la cúpula vesical una zona de u n o s cuatro centímetros de diámetro, aproximadamente,

con

edema

ampolloso

en

donde

se

hallaba

la

burbuja

de

aire. Dada la falta completa de fiebre, j u n t o con la consistencia del t u m o r y la repercusión

vesical

de

la

afección,

nuestro

diagnóstico

lité

de

arcoma

de

los

músculos o del uraco, o bien de cáncer del uraco con invasión de la vejiga. La reacción de W a s s e r m a n n

fué negativa y en la orina se encontró

regular

cantidad de glóbulos de pus.

OPERACION Cirujanos:

Dr.

M.

A.

Llanos.

Ayudante:

Dr.

B,

Singer

y

practicante

Cabral. Raquianestesia

con 0 . 1 0 gs, de n o v o c a í n a .

Se hace una amplia incisión mediana, con la intención de e x t i r p a r el t u m o r en masa, y si es necesario, Encontramos

numerosos

parte de los músculos,

vasos

parietales

cuya

vejiga y aún

hemostasia

de operación. C o m o al tratar de liberar el t u m o r

del

prolongan

nos h a l l a m o s con

peritoneo. el

tiempo

adherencias

^J^evisia

Jj^rgeniina dC

277

peritoncalcs y p e n s a n d o en la posibilidad de los órganos i n t i a - a b d o m i n a l e s ,

de que éstas incluyan

=

también

alguno

n o s decidimos a a b r i r f r a n c a m e n t e la

cavidad

a b d o m i n a l . E n c o n t r a m o s que- el t u m o r adhiere al p e r i t o n e o y, p o r su

intermedio,

a gran parte del gran e p i p l o n . Se extirpa t o d o en block hasta llegar a la vejiga, con la que también está adherido el t u m o r .

D e c o l a n d o el p e r i t o n e o de la

parte

cí _o c. 'a. W

Figura N 9 1

superior de la cara posterior de la vejiga, cerra-mos p o r c o m p l e t o la cavidad dominal, deja un

y después, dren

extirpamos

yustavesical

y una

el t u m o r sonda

con

la

parte de vejiga

adherida.

abSe

permanente.

El p o s t - o p e r a t o r i o es b u e n o y la herida cierra p o r primera

intención.

Del e x a m e n de la pieza y del i n f o r m e que se nos envió del I n s t i t u t o de A n a t o m í a Patológica, p o d e m o s llegar a la conclusión de que se t r a t a de un absceso crónico e n q u i s t a d o del uraco ( f í g . 1 ) ,

evista

^rgeniina 278

que p r o d u j o u n a fístula abierta en el o m b l i g o , e x t i r p a d a por el c i r u j a n o que i n t e r v i n o la primera vez, quien dejó el quiste s u p u rado, sin d u d a , por n o haberse apercibido. L a fístula cerró, pero el quiste siguió a u m e n t a n d o de t a m a ñ o , c o m o t a m b i é n el proceso i n f l a m a t o r i o , lo que c o n s t i t u y ó la t u m o r a c i ó n con los caracteres a n o t a d o s en n u e s t r o e x a m e n . N u e s t r o diagnóstico erróneo de t u m o r m a l i g n o f u é basado en los caracteres clínicos de la t u m o r a ción y en la evolución, c o m p l e t a m e n t e apírétíca. C o n m o t i v o de esta observación, he creído conveniente hacer u n estudio de c o n j u n t o de la p a t o l o g í a del uraco, ya que este cap í t u l o está m u y poco d i f u n d i d o . AFECCIONES

DEL

URACO

E n la faz que p o d e m o s llamar cloacal del desarrollo embrion a r i o del a p a r a t o uro-genital, de la cara anterior de la porción term i n a l del intestino, que t o d a v í a está o b s t r u i d o p o r la m e m b r a n a anal, se f o r m a u n a p r o l o n g a c i ó n que c o n s t i t u y e la alantoides, a expensas de la cual se f o r m a la vejiga, que se c o n t i n ú a con u n a p a r t e estrecha que es el c o r d ó n umbilical que, al obstruirse, f o r m a el uraco. Puede suceder que dicho c o n d u c t o n o se o b s t r u y a , y el n i ñ o nace entonces con u n a fístula vésico umbilical; puede ocurrir que dicha fístula n o se f o r m e sino m u c h o t i e m p o después del nacimiento, favorecida p o r u n obstáculo a la micción, ya sea congéníto o a d q u i r i d o , ya que el uraco n o está en ese caso f o r m a d o más que por u n a d o s a m í e n t o de las paredes, que con un a u m e n t o de la presión intravesical ha d e j a d o constituir la fístula. O t r a s veces la obliteración del c o r d ó n se hace solamente en p a r t e ; si dicha obliteración es yuxtavesical, t e n d r e m o s u n a f í s t u l a umbilical, sí n o h a y infección, segregará un l í q u i d o claro que al infectarse tendrá aspecto s e r o p u r u l e n t o . Si dicha obliteración se hace en la parte p r ó x i m a al o m b l i g o , t e n d r e m o s u n c o n d u c t o más o menos largo que comunicará con la vejiga, f o r m a n d o u n divertículo congénito. O t r a s veces el c o r d ó n se o b s t r u y e en sus dos e x t r e m o s y queda en su parte medía u n a cavidad, excepcionalmente más de una, que da origen a los quistes del uraco. Estos quistes pueden infectarse, ya sea p o r q u e existe alguna pequeña comunicación con la vejiga, como sucedió en el caso de Di M a í o o bien p o r infección linfática. Esta infección es variable en c u a n t o a su intensidad, y así, t o m a u n a

evisía ^rg

entina

de

Bh[°dia

279

f o r m a f r a n c a m e n t e aguda, c o m o sucedió en el caso relatado p o r E d w a r d y M a r g o l d , en que el proceso infeccioso evolucionó en veinticuatro horas, la colección p e r f o r ó el peritoneo y dió lugar a una peritonitis m o r t a l ; la autopsia d e m o s t r ó que se debía t o d o a un absceso de la línea media, t a p i z a d o p o r epitelio, r a z ó n por la cual se piensa que fué el uraco; como h a b í a pus casi p u r o en la vejiga, a u n q u e el a u t o r n o lo diga se puede suponer que será p u s del absceso que, d u r a n t e la intervención, se vertió en la vejiga p o r a l g u n a pequeña comunicación ya existente, y que, posiblemente, fué la que d e t e r m i n ó la infección del uraco. O t r a s veces, la infección es menos violenta y se f o r m a un absceso bien l i m i t a d o , c u a n d o el p u s ha p e r f o r a d o la pared, se extiende fuera de la cavidad. Así sucedió en el e n f e r m o de L a z a r u s y R o s e n t h a l ; se t r a t a b a de u n h o m b r e de 5 1 años que s u f r í a de estrechez uretral y se presentó con d o l o r localizado en la ingle izquierda, desde hacía o c h o días, con escalofríos y fiebre; se h i z o u n a incisión e x p l o r a d o r a en la región suprap u b i a n a y se e n c o n t r ó una colección p u r u l e n t a por delante del per i t o n e o ; el e n f e r m o m u r i ó de a n u r i a y el e x a m e n de la pieza dem o s t r ó que la cavidad estaba f o r m a d a a expensas de uraco. El caso de Di M a i o f u é t a m b i é n un pío-uraco, con la diferencia de que las colecciones estaban limitadas a la pared del uraco mismo, posiblemente p o r q u e h a b í a una comunicación con la vejiga, c o m o demost r ó la cistoscopía. Se t r a t a b a de un e n f e r m o de 25 años, que enflaqueció 7 kgs- en dieciocho días, y presentaba u n a t e m p e r a t u r a de 39,5". Al examen se n o t ó u n a t u m o r a c i ó n de vértice umbilical y base suprabúbíca dolorosa, con f e n ó m e n o s de cistitis en el centro de un b r o t e p o r el que m a n a b a pus c u a n d o se ejercía presión en la t u m o r a c i ó n : f u e r o n estos dos datos que p e r m i t i e r o n f o r m u l a r el diagnóstico de p í o - u r a c o . Se intervino, í n c í n d í e n d o dicha t u m o r a ción, y se e n c o n t r a r o n dos cavidades que se d r e n a r o n . El examen a n á t o m o p a t o l ó g i c o demostró, en la cavidad superior, t o d o s los elem e n t o s del uraco, menos el epitelio; en la cavidad inferior, los mism o s elementos además del epitelio. El a u t o r aconseja incisión, dren a j e y curetaje de la cavidad. Infección en f o r m a t u m o r a l : a la que pertenece el caso que presentamos, se trata de un proceso infeccioso crónico, bien limitado, en c u a n t o a la supuración, p o r una pared gruesa; pero, el p r o ceso i n f l a m a t o r i o se extiende, c o m o demuestra la figura 1, con la

{Revista

rgeniina

(l£z Í 0 8 í a

=

280

f o t o g r a f í a de la pieza, y, más que t o d o , las adherencias i n t r a - a b d o minales y vesicales e n c o n t r a d a s d u r a n t e la operación, lo m i s m o que al e x a m e n cístoscópico. E s t o s procesos supurativos, cualquiera que sea su intensidad, se conocen con el n o m b r e general de " p í o - u r a c o " . L a f o r m a de cada u n o de estos procesos infecciosos depende, posiblemente, de las condiciones generales del s u j e t o y del g r a d o de virulencia de los gérmenes p a t ó g e n o s . C o m o se ve, estos procesos repercuten en a l g u n o s casos en la esfera vesical, ya sea abriéndose en la misma vejiga o invadiéndola con el proceso i n f l a m a t o r i o , lo que causa congestión y edema de sus paredes, además de los s í n t o m a s p u r a m e n t e vesicales, c o m o la polaquiuria» la disuria y la h e m a t u r i a , etc. TUMORES

SÓLIDOS

R e u n i e n d o las estadísticas de C a m p b e l l , Begg y B r a d y y ios cinco casos p u b l i c a d o s en el " J u o r n a l de C h i r u r g i e " , desde 1 9 2 1 . tenemos u n total de 6 9 casos de t u m o r e s sólidos del uraco, los que se reparten en la siguiente f o r m a : cáncer, en su m a y o r parte carcinoma coloide, en 39 casos; sarcoma, en 13 casos, t u m o r e s m i x t o s , en 8 casos; f i b r o m a s y f i b r o m i o m a s , en 9 e n f e r m o s . E n la s i n t o m a t o l o g í a que presentan los t u m o r e s sólidos del uraco, creo necesario considerar separadamente los t u m o r e s alejados de la vejiga y los que están p r ó x i m o s a ella. E n t r e los primeros, n o h a y s í n t o m a s especiales y solamente su situación en la parte media de la pared a b d o m i n a l nos puede hacer pensar en su verdadera localización. Si en los antecedentes hubiera alguna fístula del uraco, entonces ya h a b r í a m á s razones para pensar de que el t u m o r s i t u a d o en la parte media pertenece al uraco y que, p o r lo general, se trata de u n t u m o r m a l i g n o ( u n cáncer o un s a r c o m a ) . L o s t u m o r e s que están p r ó x i m o s a la vejiga, c u a n d o invaden dicho ó r g a n o , p r o d u c e n p o l a q u i u r i a y disuria y, con frecuencia, h e m a t u r i a . A l examen cístoscópico se verá edema situado a nivel del uraco y, a veces, el t u m o r m i s m o se ha hecho intravesical en parte, evidente por u n a z o n a de i n f i l t r a c i ó n más o m e n o s a m plia. O t r a s veces se ve u n a ulteración que comunica con u n a cavidad de la que sale, en ocasiones, u n a substancia coloide; en este caso las h e m o r r a g i a s son m á s intensas y frecuentes.

de

281

TRATAMIENTO

P r i m e r caso, ( f í s t u l a ) : se extirpa t o d o el trayecto hasta la vejiga, l i g a n d o y seccionando el c o n d u c t o a ras de la pared vesical, c o m o lo h i z o Díaco en sus tres casos publicados, con curación completa. Si la fístula se f o r m a s e n u e v a m e n t e a nivel del m u ñ ó n , lo m e j o r será resecar la i m p l a n t a c i ó n del mismo, s u t u r a n d o la vejiga en dos p l a n o s y d e j a n d o una sonda vesical p e r m a n e n t e y un p e q u e ñ o dren yuxtavesical. Si al hacer la extirpación del trayecto se encontrasen dificultades que hicieran temer la abertura de la fístula al m i s m o t i e m p o que el peritoneo, m e j o r es abrir f r a n camente este, lo que facilita la extirpación del trayecto, sin peligro de c o n t a m i n a r el peritoneo. S e g u n d o caso, (quistes) : se extirpa el t u m o r , haciendo una disección p r o l i j a hasta la vejiga y se procede c o m o en el caso anterior; c u a n d o hubiera adherencias con el peritoneo, lo m e j o r sería abrir el vientre, lo que facilita la extirpación. C u a n d o el quiste es m u y grande y hay d u d a con respecto a su localización, lo m e j o r es abrir el vientre desde el c o m i e n z o de la intervención. Tercer caso, (procesos supurativos, p í o - u r a c o s ) : sí se trata de un proceso a g u d o , con abertura en el peritoneo, se abre el vientre, se extirpa la t u m o r a c i ó n y se drena la cavidad a b d o m i n a l - Si la abertura se ha hecho en los p l a n o s vecinos, se abren las colecciones y se d r e n a n . Si queda una fístula se extirpará después. Si se trata de un proceso crónico bien enquístado, se extirpa c o m o un t u m o r , procediendo en la f o r m a que lo hicimos en nuestro caso. C u a r t o caso, ( t u m o r e s sólidos) : siendo los t u m o r e s del uraco, en su m a y o r í a , m a l i g n o s y de evolución rápida, su extirpación debe ser amplia y precoz, e x t i r p a n d o músculos, parte del peritoneo y vejiga, c u a n d o exista la m e n o r sospecha de invasión de estos órganos.

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