Un póster de

Beatriz Sobrino Guijarro, Patricia Marín Crespo, Begoña LópezBotet Zulueta, Cristina Ordóñez González, Ana Alonso Torres, Julia Montoya Bordón

Producción

Servicio de Radiología - Fundación Jiménez Díaz (Madrid)

ESQUEMA DE LA PRESENTACIÓN

1. RECUERDO ANATÓMICO 2. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA 2.1. Selección de la técnica de imagen adecuada 2.2. Análisis sistemático de los hallazgos 2.3. Diagnóstico diferencial

3. PATOLOGÍA PAROTÍDEA

ESQUEMA DE LA PRESENTACIÓN

1. RECUERDO ANATÓMICO 2. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA 2.1. Selección de la técnica de imagen adecuada 2.2. Análisis sistemático de los hallazgos 2.3. Diagnóstico diferencial

3. PATOLOGÍA PAROTÍDEA

1. RECUERDO ANATÓMICO ESPACIO PAROTÍDEO

MPM MPL MM

-FASCIA: Delimitado por la capa superficial de la fascia cervical profunda. -EXTENSIÓN: Desde el conducto auditivo externo hasta el ángulo de la mandíbula.

NF

-LÍMITES: • Anterior: Espacio masticador. • Medial: Espacio parafaríngeo. • Posteromedial: Vientre posterior del músculo digástrico, que lo separa del espacio carotídeo.

EP

G

AM

EC

EPF

VRM ACE MPM: músculo pterigoideo medial; MPL: músculo pterigoideo lateral; MM: músculo masetero; MT: músculo temporal; NF: nervio facial; EP: espacio parotídeo; G: ganglios intraparotídeos; AM: apófisis mastoides; VRM: vena retromandibular; ACE: arteria carótida externa; EC: espacio carotídeo; EPF: espacio parafaríngeo

-CONTENIDO: •Glándula parótida. •Nervio facial. •Vena retromandibular. •Arteria carótida externa. •Conducto parotídeo (de Stensen). •Ganglios intraparotídeos (20-30).

1. RECUERDO ANATÓMICO GLÁNDULA PARÓTIDA - Dos lóbulos: superficial y profundo, según el plano del nervio facial. En imagen no es posible identificar el nervio facial intraparotídeo, por lo que se usa como referencia la vena retromandibular para diferenciar ambos lóbulos (A). - La porción profunda de la parótida pasa a través del túnel estilomandibular, extendiéndose por detrás de la rama de la mandíbula y por delante del músculo esternocleidomastoideo y del vientre posterior del músculo digástrico (B y C). - Drena a través del conducto de Stensen a la cavidad oral (2º molar superior) (C). A NF

VRM

LP

B

Túnel estilomandibular

C M. Masetero Lób. profundo N. facial Conducto de Stensen

Rama de la mandíbula

LS

LS: lóbulo superficial LP: lóbulo profundo VRM: vena retromandibular NF: nervio facial

Apófisis estiloides Ligamento estilomandibular

M. bucinador

Lób. superficial

Fuente: Modificación de dibujos originales de P. Som and H.Curtin. Head and Neck Imaging 4th ed. Mosbi 2003; Volume 1: 2005-2133.

ESQUEMA DE LA PRESENTACIÓN

1. RECUERDO ANATÓMICO 2. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA 2.1. Selección de la técnica de imagen adecuada 2.2. Análisis sistemático de los hallazgos 2.3. Diagnóstico diferencial

3. PATOLOGÍA PAROTÍDEA

2. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA 2.1. Selección de la técnica de imagen adecuada Características de las diferentes técnicas de ECOGRAFÍA imagen en patología parotídea:

SIALOGRAFÍA

TC

-Inyección retrógrada de contraste yodado al sistema ductal glandular a través del orificio de apertura intraoral del conducto de Stensen. -Invasivo. -Detección de pequeñas litiasis; evaluación fina del sistema ductal. -Uso limitado en la actualidad.

-Técnica de elección en procesos inflamatorios (TC con contraste intravenoso). -Identificación de litiasis (TC sin contraste). -Valoración de espacios fasciales adyacentes, adenopatías y alteraciones óseas. -Inconveniente: Radiaciones ionizantes.

ECOGRAFÍA

RM

-Diferenciación de lesiones sólidas y quísticas. -Detección de procesos inflamatorios. -Detección de litiasis. -Detección de adenopatías. -Guía para punción. -Ventajas: Inocuo, accesible.

-Técnica de elección para valorar la extensión tumoral, la relación del tumor con el nervio facial y la extensión perineural. -No radiaciones ionizantes. -Posibilidad de RM-sialografía (sin inyección de contraste intraductal; no invasivo).

2. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA 2.1. Selección de la técnica de imagen adecuada Técnicas de imagen de primera elección teniendo en cuenta la edad del paciente y la sospecha clínica: EDAD PACIENTE

SOSPECHA CLÍNICA INFLAMACIÓN

ADULTOS MASA

NIÑOS

INFLAMACIÓN O MASA SUPERFICIAL MASA PROFUNDA

ECOGRAFÍA

TC

RM

ESQUEMA DE LA PRESENTACIÓN

1. RECUERDO ANATÓMICO 2. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA 2.1. Selección de la técnica de imagen adecuada 2.2. Análisis sistemático de los hallazgos 2.3. Diagnóstico diferencial

3. PATOLOGÍA PAROTÍDEA

2. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA 2.2. Análisis sistemático de los hallazgos Cuestiones que debemos analizar al evaluar la patología parotídea: 1. ¿La lesión es intra o extraparotídea? 2. ¿Está en el lóbulo superficial o en el profundo? 3. ¿Es una alteración focal o difusa? 4. ¿Es única o múltiple? 5. ¿Los márgenes están bien o mal definidos? 6. ¿Afecta al nervio facial? 7. ¿Invade estructuras adyacentes? 8. ¿Hay adenopatías asociadas?

2. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA 2.2. Análisis sistemático de los hallazgos Para responder a la pregunta “¿la lesión es intra o extraparotídea?” debemos tener en cuenta que UNA MASA ES PRIMARIA DEL ESPACIO PAROTÍDEO CUANDO… 1) Está dentro de la glándula parótida, con tejido parotídeo rodeándola (aplicable en lesiones pequeñas)

2) El centro de la masa es lateral al espacio parafaríngeo

.

Espacio parafaríngeo

3) La masa invade y desplaza la grasa del espacio

4) La masa aumenta la distancia del túnel estilomandibular

parafaríngeo desde la parte lateral a la medial

(entre la rama de la mandíbula y la apófisis estiloides). Rama mandibular Túnel estilomandibular

Apófisis estilodies

2. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA 2.2. Análisis sistemático de los hallazgos Para responder a la pregunta “¿está en el lóbulo superficial o en el profundo?”, debemos fijarnos en… VENA RETROMANDIBULAR

LÓBULO PROFUNDO

LÓBULO SUPERFICIAL

PLANO MANDIBULAR

- Si la lesión es lateral o medial a la vena retromandibular (superficial y profundo respectivamente). - No obstante, para facilitar el concepto, se acepta que el tejido glandular lateral al plano mandibular corresponde al lóbulo superficial y medial al plano mandibular corresponde al lóbulo profundo.

ESQUEMA DE LA PRESENTACIÓN

1. RECUERDO ANATÓMICO 2. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA 2.1. Selección de la técnica de imagen adecuada 2.2. Análisis sistemático de los hallazgos 2.3. Diagnóstico diferencial

3. PATOLOGÍA PAROTÍDEA

2. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA 2.3. Diagnóstico diferencial ENTIDADES MÁS FRECUENTES:

MASA ÚNICA

A F E C T A C I Ó N

CARACTERÍSTICAS DE BENIGNIDAD

ADULTO

NIÑO

FOCAL CARACTERÍSTICAS DE MALIGNIDAD

MASAS MÚLTIPLES

LESIÓN QUÍSTICA

Adenoma pleomorfo, tumor de Warthin, ganglio linfático, carcinoma mucoepidermoide de bajo grado, carcinoma de células acinares, carcinoma adenoide quístico, ex-adenocarcinoma pleomorfo Ganglio linfático, hemangioma, adenoma pleomorfo, carcinoma mucoepidermoide de bajo grado

Carcinoma mucoepidermoide de alto grado, adenocarcinoma, carcinoma indiferenciado

Tumor de Warthin, tumor de células acinares, linfoma, parotiditis inflamatoria crónica, carcinomas oncocíticos, adenoma pleomorfo, metástasis

Tumor de Warthin, quistes linfoepiteliales, quiste de la primera hendidura branquial, sialocele Aguda

Tumefacción +/- dolor

DIFUSA

Sialoadenitis Crónica

Linfoma, sialosis, síndrome de Sjögren

Infección (lo más frec) Infecciones recurrentes, sialolitiasis, enfermedades granulomatosas, enfermedades autoinmunes, post-radioterapis, idiopática

ESQUEMA DE LA PRESENTACIÓN

1. RECUERDO ANATÓMICO 2. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA 2.1. Selección de la técnica de imagen adecuada 2.2. Análisis sistemático de los hallazgos 2.3. Diagnóstico diferencial

3. PATOLOGÍA PAROTÍDEA

3. PATOLOGÍA PAROTÍDEA

3.1. TRASTORNOS CONGÉNITOS 3.2. PROCESOS INFLAMATORIOS 3.3. PROCESOS SISTÉMICOS 3.3. TUMORES BENIGNOS 3.4. TUMORES MALIGNOS

3.1. TRASTORNOS CONGÉNITOS Quiste de la primera hendidura branquial -FRECUENCIA: Anomalía más frecuente del espacio parotídeo. -PRESENTACIÓN CLÍNICA: Mujer de mediana edad con historia de múltiples abscesos parotídeos que no responden al drenaje o a los antibióticos. Si conexión con conducto auditivo externo, otorrea. -PATOGÉNESIS: Obliteración incompleta del aparato branquial. -TIPOS:

TIPO I

-I: Quiste intraparotídeo. -II: Quiste en ángulo de la mandíbula con trayecto que atraviesa parótida y conecta con el conducto auditivo externo. -HALLAZGOS DE IMAGEN: Lesión quística, con grosor y realce de la pared variable (aumenta con las infecciones recurrentes). -DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Quistes de retención, adenopatías necróticas, linfangioma (niños), tumor de Warthin, quistes linfoepiteliales benignos.

TIPO II

3.1. TRASTORNOS CONGÉNITOS Hemangioma - FRECUENCIA: 90% de los tumores parotídeos en el primer año de edad. Causa más frecuente de tumefacción parotídea en el recién nacido. Más frecuente en niñas. - HISTOPATOLOGÍA: Tumor benigno epitelial vascular (no es una malformación vascular). - PRESENTACIÓN CLÍNICA: Tumefacción blanda y compresible en región parotídea, unilateral, visible poco después del nacimiento. Coloración azulada de la piel. - CLASIFICACIÓN: 1) Capilar (el más común; recién nacidos; regresión espontánea frecuente). 2) Cavernoso (niños mayores; no regresión espontánea). - HALLAZGOS DE IMAGEN: Localizados o difusos. Intensa captación de contraste. Poco efecto de masa. En RM: hipo-isointensos en T1, hiperintensos en T2 con vacíos de señal por vasos prominentes. - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Linfangioma quístico.

3.1. TRASTORNOS CONGÉNITOS Hemangioma Neonato con tumoración blanda en región parotídea izquierda

T1

DP-SPAIR

STIR

Voluminosa masa en la glándula parótida izquierda, hipervascularizada, con estructuras vasculares prominentes en su interior, compatible con hemangioma (pendiente de confirmación histológica).

T2-SPIR

3.1. TRASTORNOS CONGÉNITOS Malformación linfática (linfangioma) - CONCEPTO: Término que actualmente se usa para denominar a los linfangiomas. - PRESENTACIÓN: 90% en neonatos. 10% en adultos. - PATOGÉNESIS: Alteración del drenaje linfático, con aumento progresivo de los espacios linfáticos. - HALLAZGOS DE IMAGEN: - Típicamente, lesión quística sin pared, de morfología polilobulada, multiloculada, con septos internos y niveles líquido-líquido. - Las de mayor tamaño pueden ejercer efecto de masa, desplazando e incluso reemplazando el parénquima glandular. - Tendencia a extenderse por varios espacios sin respetar los límites fasciales.

Malformación linfática del polo inferior de la parótida izquierda. Aspecto típico de lesión quística lobulada, septada, hiperintensa en T2. Fuente: Robert Hermans. Head and Neck cancer imaging. Springer 2006; 219-241.

3.1. TRASTORNOS CONGÉNITOS Glándula parótida accesoria Glándula parótida accesoria

Glándula parótida

- INCIDENCIA: Presente en el 20% DE LA POBLACIÓN. - ¿CÓMO IDENTIFICARLO?: Tejido de características radiológicas similares a la parótida, con forma de lengüeta, situado a unos 6 mm por delante de la glándula, sobre la superficie del masetero. - Puede ser asiento de cualquier patología que afecte a la glándula parótida. IMPORTANCIA DE ESTE PUNTO: 1) Un tumor puede desarrollarse en ella y ser clínicamente confundido. 2) La rama mandibular del trigémino (V3) atraviesa esta región y puede constituir la vía de diseminación perineural de un tumor de la glándula accesoria.

3.2. PROCESOS INFLAMATORIOS Parotiditis aguda - ETIOLOGÍA: INFECCIÓN (lo más frecuente.) 1) BACTERIANA (Sialoadenitis supurativa): - Por contaminación retrógrada desde cavidad oral, en el contexto de un flujo salival enlentecido (deshidratación, cirugía, irradiación, traumatismo, obstrucción mecánica por masa o litiasis, infecciones previas, algunos fármacos). - Agentes más frecuentes: S. aureus, S. viridians, S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes, E. coli - Presentación clínica: Dolor, fiebre, tumefacción glandular, secreción de pus por conducto de Stensen. - Complicaciones: Absceso intraglandular o cervical, tromboflebitis retromandibular, disfunción n. facial. 2) VIRAL: - Agente más frecuente: Paramixovirus RNA virus (virus de la parotiditis). - 75%: Bilateral. - 75%: No complicada (complicaciones: orquiepididimitis, meningoencefalitis, pancretatitis, tiroiditis). - HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: - Aumento de tamaño parotídeo. - Ecografía: Glándula hipoecogénica, heterogénea, hipervascularizada, múltiples imágenes redondeadas hipoecogénicas, que representan sialoectasias y/o pequeños ganglios. - TC: Hiperdensidad en TC sin contraste (por infiltración celular) e hipercaptante en TC con contraste (por hipervascularización). Posible detección de dilatación ductal, litiasis, absceso. - RM: Intensidad variable en T2 dependiendo de si predomina la infiltración celular (iso-hipointensa) o el edema (hiperintensa).

3.2. PROCESOS INFLAMATORIOS Parotiditis aguda

Agrandamiento e hipoecogenicidad (parót. derecha)

Absceso.

Ectasia ductal

Lesiones hipoecogénicas redondeadas (sialoectasias y/o pequeños ganglios)

Hipervascularización

3.2. PROCESOS INFLAMATORIOS Parotiditis aguda

Aumento de tamaño e hipercaptación de la parótida izquierda (flechas blancas).

Parotiditis aguda izquierda litiásica (flechas rojas: cálculos) con área hipodensa correspondiente a pequeño absceso (flecha blanca)

3.2. PROCESOS INFLAMATORIOS Parotiditis crónica - ETIOLOGÍA: - Infecciones recurrentes - Sialolitiasis - Enfermedades granulomatosas (granulomatosis de Wegener, infecciones micóticas, TBC, brucelosis, toxoplasmosis, actinomicosis, sarcoidosis, sífilis, enfermedad por arañazo de gato). - Enfermedades autoinmunes - Post-radioterapia - Idiopática - PRESENTACIÓN CLÍNICA: 1) Episodios repetidos de sialoadenitis aguda. 2) Crecimiento lento y progresivo glandular con episodios periódicos de sialoadenitis aguda. 3) Crecimiento progresivo e indoloro. - HALLAZGOS DE IMAGEN: - Ecografía: Disminución de tamaño glandular, hipoecogénica, heterogénea, no hipervascularizada. - TC y RM: Atrofia glandular, hipointensidad en T1 y T2 (por reemplazo del tejido normal por tejido fibrótico) - Sialoadenitis aguda recurrente: Episodios recurrentes de tumefacción y dolor glandular adociada a obstrucción incompleta del sistema ductal.

3.2. PROCESOS INFLAMATORIOS Sialolitiasis

-INCIDENCIA: Enfermedad más frecuente de las glándulas salivales. -LOCALIZACIÓN: 20% en parótida (80% en glándula submandibular). -CARACTERÍSTICAS DE LAS LITIASIS: El 80% son radioopacos. -TÉCNICAS DE IMAGEN: -Ecografía: Útil en litiasis mayores de 2 mm. -TC sin contraste: Mayor sensibilidad. Indicada si clínica de sialoadenitis. -COMPLICACIONES: Estenosis ductales, atrofia glandular, mucoceles, estasis salival, sialoadenitis aguda o crónica. Corte axial de TC sin CIV. Imagen ovalada de densidad calcio en parótida derecha, compatible con cálculo.

3.2. PROCESOS INFLAMATORIOS Lesiones linfoepiteliales benignas (quistes parotídeos relacionados con el SIDA)

Lesión sólido-quística en ecografía, con vascularización en la porción sólida

Cortes axial y coronal de TC con CIV. Agrandamiento parotídeo bilateral, con lesiones quísticas y sólido-quísticas.

- DEFINICIÓN: Lesiones quísticas y sólido-quísticas en pacientes VIH+. - PATOGÉNESIS: Quistificación de ganglios intraparotídeos y obstrucción periductal. - FRECUENCIA: En 5% de pacientes VIH+. - HALLAZGOS DE IMAGEN: • Aumento del tamaño parotídeo • Quistes simples y masas mixtas sólido-quísticas. • Generalmente bilaterales. -HALLAZGOS ASOCIADOS: Adenopatías cervicales, hipertrofia de amígdalas adenoides, palatinas y linguales.

1) VIH+ 2) LESIONES QUÍSTICAS Y SÓLIDO-QUÍSTICAS 3) BILATERALES 4) ADENOPATÍAS E HIPERPLASIA AMIGDALAR

3.3. PROCESOS SISTÉMICOS Síndrome de Sjögren - DEFINICIÓN: Trastorno sistémico autoinmune caracterizado por destrucción de las glándulas exocrinas, con disminución de las secreciones y sequedad. - PRESENTACIÓN CLÍNICA: Mujer de 40-60 años (en el 90% de los casos) con tumefacción parotídea bilateral, xerostomía y queratoconjuntivitis seca. - TIPOS: Primario (sin enf. del tejido conjuntivo) y secundario (asociado a enf. del tejido conjuntivo) - DATO IMPORTANTE: Riesgo 44 veces mayor de desarrollar linfoma no-Hodgkin. - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Con masas quísticas parotídeas bilaterales: Quistes linfoepiteliales benignos, sarcoidosis, tumor de Warthin, LNH en ganglios parotídeos, metástasis.

-HALLAZGOS DE IMAGEN: Según estadio: •Estadio I: focos quísticos puntiformes ( 2 pero ≤ 4 cm sin extensión

II

T2

N0

M0

III

T3 T1 T2 T3

N0 N1 N1 N1

M0 M0 M0 M0

IV A

T4a T4a T1 T2 T3 T4a

N0 N1 N2 N2 N2 N2

M0 M0 M0 M0 M0 M0

IV B

T4b Cualquier T

Cualquier N N3

M0 M0

IV C

Cualquier T

Cualquier N

M1

extraparenquimatosa T3 Tumor > 4 cm y/o extensión extraparenquimatosa T4a Invasión de la piel, mandíbula inferior, conducto auditivo y/o nervio facial T4b Invasión de la base del cráneo y/o las placas pterigoides y/o encapsula la arteria carótida

AFECTACIÓN GANGLIONAR (N) Nx Ganglios regionales no pueden ser evaluados N0 No metástasis en ganglios regionales N1 Metástasis en un solo ganglio ipsilateral (3