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Corporación Médicos Para Chile

Un Sistema Integrado de Emergencia: Una Urgencia para Chile… Reflexiones en torno a la Atención de Emergencia

Un Sistema Integrado de Emergencia: Una Urgencia para Chile / Área de EPC

2 Presentación

La atención de emergencia es considerada un factor clave para medir la satisfacción que la población tiene con su sistema de salud. Es común en cada invierno observar la sobre demanda de los servicios de urgencia y a la prensa hacer presente los esfuerzos de los establecimientos para responder a esa atención, instalando camillas en los pasillos, o pacientes -y sus familiares - esperando 3, 4 o 10 horas para ser atendidos. Hasta ahora, las soluciones han ido por las altas tempranas, reforzamientos y derivaciones apresuradas. Médicos para Chile ha sido pionero en tratar de abordar el tema desde una mirada más profunda, interdisciplinaria, independiente y propositiva, porque nuestro compromiso el aportar nuevas respuestas a viejas preguntas. Es por ello que en esta tercera monografía decidimos analizar y estudiar la problemática de urgencia y dar luces sobre los cambios que permitirían dar una solución más definitiva y acorde a los desafíos de una mejor gestión que tiene que articular el Ministerio de Salud y las nuevas autoridades del gobierno de la Presidente Michelle Bachelet. Los indicadores sanitarios chilenos están al nivel de los países desarrollados y, de hecho, se comparan favorablemente con otras naciones que nos superan en seis veces el ingreso per cápita. Esos resultados no deben dejarnos caer en la autocomplacencia. Por el contrario, ahora hay que enfrentar otras realidades que pudieran convertirse en problemas futuros, como, por ejemplo, la mayor expectativa de vida, que trae aparejada la aparición de situaciones clínicas progresivamente más complejas, frente a los cuales sólo caben respuestas oportunas y eficaces. No existe actor en el mundo que pueda aislarse del resto para resolver los males que nos afectan a todos. De ahí que las instituciones sociales deben buscar integrar sus recursos para dar respuesta a problemas complejos como el de las Emergencias. No caben aquí las separaciones público- privado o de otro tipo, por cuanto existe un imperativo ético mayor que es salvar vidas. Lo anterior obliga a preguntarse ¿cómo otorgar atención oportuna y de calidad a las Emergencias que afectan a los chilenos?, pero exige encontrar una buena respuesta. Un sistema de salud que aborde las Emergencias debe pensarse en forma integral. No basta con centrarse en los servicios de urgencia hospitalaria. Debe intentarse reflexionar sobre la Atención Prehospitalaria, la atención cerrada intensiva e inclusive sobre la ambulatoria de baja complejidad, porque debemos seguir la evolución del paciente y no pretender que la historia natural de una enfermedad y las necesidades de un paciente y su familia se adapten a la institucionalidad. No pretendemos que esta publicación sea un decálogo de la Emergencia, pero sí despertar la osadía y la imaginación de todos aquellos profesionales vinculados a esta área, para que nos encontremos un pos de las soluciones a través de un debate ilustrado, con altura de miras. Es a partir de las decisiones del presente que podremos forjar el futuro y cimentar un Sistema Integrado de Emergencia, con garantías financieras, de atención oportuna y de calidad. En esta monografía tratamos de iluminar la compleja relación que existe entre los Servicios de Urgencia y los sistemas de Atención Prehospitalaria, tocando solamente en Un Sistema Integrado de Emergencia: Una Urgencia para Chile / Área de EPC

3 forma tangencial las restantes interacciones. Hicimos esta elección por dos razones. La primera, por el fuerte y positivo impacto que una atención inicial compleja tiene sobre la expectativa de vida de una persona que está sufriendo una patología grave. Y, la segunda, por los peligros jurídicos que surgen a partir de la extendida atención paramédica en nuestros sistemas prehospitalarios, riesgos que se desprenden tanto del Código Sanitario (art.113 del libro V), como del Código Penal (art. 313, letra a, del libro II), lo que es un tema no menor en estos tiempos de creciente judicialización de la medicina, una de cuyas fuentes es la expectativa de la población de una atención equitativa en el sistema público y privado. Otro aspectos relevante que encontrará los lectores en esta monografía es la publicación de un resumen de un estudio aplicado a 269 médicos de Urgencia sobre la percepción que tienen respecto de su ambiente laboral y de las necesidades que ellos presentan. Esta investigación viene a complementar un trabajo anterior de Médicos para Chile sobre Liderazgo y Trabajo Médico, que también develó la poca participación, el escaso reconocimiento, la falta de valoración del trabajo médico que existe al interior de las organizaciones, hecho que consideramos grave y preocupante, por cuanto el principal capital de una institución de salud es el capital intelectual, que no está siendo valorado en su real dimensión. Nuestra corporación Médicos para Chile es un centro de ideas. Por ese motivo buscamos crear las condiciones para el debate honesto y de calidad, sin ninguna otra pretensión. Invito a ustedes a recorrer estas páginas con apertura de mente y con rigor técnico, con audacia y prudencia, pero también dándose el tiempo para formarse su propio juicio y, por cierto, con plena libertad para entregarnos su opinión, ya que uno de nuestros fines es ser depositarios del pensamiento médicos.

Dr. Emilio Santelices C. Presidente Corporación Médicos para Chile

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Índice

Capítulo 1 Fundamentos clínicos de un servicio medicalizado de atención prehospitalaria……. 5 Capítulo 2 Servicios de emergencia prehospitalarios: situación y perspectivas………………… 10 Capítulo 3 ¿Qué piensan los médicos de urgencias?.................................................................. 17 Capítulo 4 Un sistema médico de atención de emergencias para Chile...................................... 34

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Capítulo 1 Fundamentos clínicos de un servicio medicalizado de atención prehospitalaria Dr. Carlos Pilasi Área Emergencia y Paciente Crítico Médicos Para Chile Desde sus inicios el sector salud ha intentado cumplir con una serie de funciones con el fin de asegurar a la población un estado de salud física y mental, que le permita desarrollar plenamente sus potencialidades. El mismo concepto de salud también ha sido objeto de modificaciones y, así, cada vez es entendido y analizado desde ópticas más integrales, generándose una corriente de pensamiento que privilegia los logros en la calidad de vida y no solamente de la sobrevida. El entorno en que se desenvuelve el sistema de salud es continuamente modificado por una serie de cambios en las condicionantes demográficas, económicas, sociales y geográficas, las que ejercen una importante modulación sobre las necesidades y percepciones de salud de la población, haciendo necesario el desarrollo de procesos que permitan la adaptación de la oferta de servicios a las necesidades emergentes. Desde el punto de vista geográfico, tenemos actualmente una gran densidad poblacional en las áreas urbanas, lo que favorece patologías propias de este entorno; a su vez, la población ha aumentado su expectativa de vida y, paralelamente, disminuye la tasa de natalidad, situación obliga a enfocar y a preocuparse de las enfermedades degenerativas y crónicas, tanto en su prevención como en el diagnóstico y manejo precoz de éstas. La situación de salud en Chile ha llevado a que se considere el uso de nuevos indicadores que den cuenta del fenómeno de muerte, pero que también incorporen aspectos relacionados con la funcionalidad y la calidad de vida. Algunos de éstos son QUALY (Quality Adjusted Life Years) y DALYS( Discapacity Adjusted Life Years), los cuales se utilizan bajo la sigla traducida AVISA 1. Por otro lado, la pérdida de años también puede utilizarse como parámetro, mediante el indicador AVPP (Años de Vida Potencialmente Perdidos), que tiene como efecto el resaltar las muertes de las personas más jóvenes. Causas de Muerte En 1993, las principales causas de muerte en Chile eran: CAUSA Traumatismos TU Malignos Cardiovasculares

Total AVPP 321.343 128.945 115.082

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Indicador formulado por el banco mundial y la OMS y se publicó en el “informe sobre el desarrollo mundial 1993” Un Sistema Integrado de Emergencia: Una Urgencia para Chile / Área de EPC

6 Con respecto a las discapacidades y los indicadores previamente descritos, el Ministerio de Salud de Chile realizó un estudio en 1993 -y que publicó en 1996- para identificar los problemas más relevantes en salud y que denominó “prioridades en salud”, que contaba con un componente cualitativo o de preferencias sociales; pero se consideró además un aspecto cuantitativo, denominado carga de enfermedad, el cual incluyó el indicador AVISA para poder estratificar según la importancia relativa de las enfermedades, en términos de la pérdida de años de vida por muerte prematura o por discapacidad. Este estudio mostró que las primeras causas de AVISA por ambos sexos, según distribución porcentual y en razón de 1.000 habitantes, eran las siguientes: ENFERMEDAD 2 Anomalías congénitas Infecciones respiratorias agudas bajas Enfermedad isquémica del corazón Enfermedad hipertensiva Enfermedad cerebro vascular Asma Accidente de tráfico Dependencia de alcohol Trastornos de la vía biliar Trastornos depresivos- MAD Artrosis y afines Alzheimer y tipo Alzheimer Afecciones perinatales Psicosis Cirrosis Total

AVISA 103.654 73.234

% 5.86 4.14

RAZÓN/ 1000 hab. 7.53 5.32

67.534

3.82

4.90

60.172 57.700 55.118 53.692 53.498 53.361 53.279 48.452 42.889 41.710 32.474 32.172

3.40 3.26 3.11 3.03 3.02 3.02 3.01 2.74 2.42 2.36 1.84 1.82

4.37 4.19 4.0 3.90 3.88 3.87 3.87 3.52 3.11 3.03 2.36 2.34

828.941

46.84

60.19

Los resultados muestran que en Chile, en 1993, se perdieron 1.769.557 AVISA, lo que representa 128,5 AVISA por 1000 habitantes. La principal causa de AVISA son las enfermedades no transmisibles y, en segundo lugar, los traumatismos y envenenamiento. Pero hay que destacar que en el grupo de hombres que va de entre los 15 a 44 años, los traumatismos y envenenamientos constituyen la primera causa de fallecimiento. Es decir, la población joven muere prematuramente y que “pierde” la diferencia de años entre su edad y la expectativa de vida para su sexo, perdiendo el país una valiosa fuerza productiva. Asimismo, existen variaciones al distribuir por sexo y edad. En los hombres, luego de las anomalías congénitas, se ubican la dependencia al alcohol, los accidentes de tráfico y la enfermedad isquémica del corazón. Las neoplasias, por su baja sobrevida, no alcanzan lugares predominantes. Estos resultados demuestran que AVISA da cuenta de las enfermedades que producen mayor discapacidad, como los trastornos osteomusculares.

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Fuente: Estudio de carga de enfermedad, MINSAL, 1996 Un Sistema Integrado de Emergencia: Una Urgencia para Chile / Área de EPC

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Complejidad del Problema del Trauma Se han resaltado los valores de muerte prematura como de discapacidad que ocupan los primeros lugares en la población joven -traumatismos y enfermedades isquémicas cerebrales y cardíacas- por la relevancia que reviste un diagnóstico acertado y tratamiento precoz de estos pacientes. Con respecto al trauma, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año mueren en el mundo 5,5 millones de personas a consecuencia de lesiones causadas por violencia accidental o intencionada, las que son responsables del 16% de la carga global de enfermedad. En Chile, en 1988, murieron 22 personas diariamente por traumatismos o envenenamientos, constituyendo una tasa de mortalidad de 58,3 por 100.000 habitantes. Nuestro país tiene una distribución geográfica de mortalidad por traumatismos que puede dividirse en dos zonas de riesgo. La primera se ubica desde las regiones II a la Región Metropolitana; en donde los riesgos son inferiores al promedio nacional, con tasas entre 50 y 70 por 100.000 habitantes. La segunda zona de riesgo está compuesta por las regiones del sur, desde la VI a la XI, que presenta riesgos superiores al promedio nacional y tasas, de entre 71 y 89 por 100.000 habitantes. Este fenómeno está condicionado por la mortalidad masculina, mientras que la femenina se distribuye homogéneamente a lo largo del país (salvo la IV, donde es muy baja). Debemos considerar que pese a encontrarse entre las regiones con riesgo bajo, el promedio nacional, la densidad de la Región Metropolitana (más de 6 millones de personas) la lleva a que se concentre la mayor cantidad de individuos fallecidos por esta causa en todo el país y, por lo tanto, amerita contar con un sistema óptimo de rescate y de atención médica Prehospitalaria. Considerando a todas las personas fallecidas por trauma, podemos desglosar las muertes en tres grupos 3: 1. Muertes inmediatas: Fallecidos segundos o minutos después de la lesión, que representan el 50% de las muertes. 2. Muertes precoces: Son las que ocurren en las primeras horas del traumatismo y corresponden al 30% de las muertes. 3. Muertes tardías: Son las que se dan días o semanas después de la lesión y representan el 20% restante. Los pacientes del primer grupo presentan lesiones incompatibles con la vida y, en general, es prácticamente nada lo que se le puede ofrecer con respecto a tratamiento, debido a que al arribo del médico –generalmente- se encuentran fallecidos. Las personas del segundo grupo son las que presentan mayoritariamente lesiones graves, pero que con un adecuado manejo médico precoz pueden mejorar significativamente su sobrevida y reducir la prevalencia de secuelas a largo plazo. En el último grupo se ha determinado que una adecuada y precoz reanimación podría prevenir complicaciones fatales tardías. 3

Según la descripción de Trunkey en 1983 sobre la mortalidad tri-modal del trauma Un Sistema Integrado de Emergencia: Una Urgencia para Chile / Área de EPC

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Considerando esta distribución trimodal de la mortalidad, la evidencia indica que cualquier sistema debe centrarse en los grupos 2 y 3, es decir, en el 50% de los pacientes politraumatizados a quienes puede beneficiarse con una adecuada atención médica Prehospitalaria. En el caso de la Región Metropolitana el esfuerzo debe focalizarse en tratar de disminuir las muertes de más de 21.000 personas al año, lo que se podría lograr si se contara con un sistema óptimo de atención médica Prehospitalaria. Necesidad de una atención médica inicial Si consideramos que dentro de las causas externas de mortalidad por accidentes la primera causa son los accidentes de tráfico de vehículos en carretera, correspondiendo a un 11,8 por 100.000 habitantes 4, y que existe una distancia considerable entre las carreteras y los centros asistenciales, podemos asumir que necesariamente existirá un tiempo importante entre la solicitud de ayuda y el arribo del personal que atenderá al paciente. De ahí la importancia que el grupo de profesionales de primer contacto comprenda la importancia epidemiológica del correcto tratamiento y pueda asumir la responsabilidad técnica y legal de sus actos, contando para ello con un entrenamiento universitario integral, que le permita manejar un gran número de herramientas de diagnóstico y terapéuticas para iniciar el tratamiento definitivo en la forma más precoz posible. De acuerdo con lo anterior, tanto desde el punto de vista técnico como legal, el profesional que cumple con estas características en Chile sólo es el médico cirujano (Libro V, art. 113 del Código Sanitario y Libro II, art. 313, letra a) del Código Penal) y, por lo tanto, es éste quien debe evaluar al paciente, realizar un diagnóstico, comandar al equipo y tomar las decisiones terapéuticas que puedan implicar la realización de procedimientos complejos, ya que cuenta con el soporte técnico y legal para hacerlo. En función de lo planteado hasta aquí, resulta claro que el uso de técnicos en reanimación con un curso de 48 horas teóricas y 90 horas prácticas, bajo la supervisión de otro técnico o incluso de un médico, no es lógicamente comparable con la acción de un profesional médico cuyo principal objetivo de formación profesional es aprender a formular diagnósticos y plantear tratamientos. Esto resulta particularmente relevante en el manejo de los pacientes traumatizados graves dentro de la vasta gama de patologías que debe conocer y ése es el reconocimiento que la ley chilena hace a este profesional. Algunos aspectos de organización de la atención médica Prehospitalaria Hasta ahora hemos revisado algunos de los hechos que hacen necesario contar con un sistema de atención Prehospitalaria, entre los que destacan las estadísticas de las muertes, secuelas y pérdida del desarrollo pleno de las potencialidades de los habitantes. Sumado a ello, hemos podido percibir cómo la extrema complejidad de tales casos hace imperativo el que cuenten con una atención de primer contacto de alta capacidad resolutiva, la que sólo puede ser entregada en términos óptimos por el profesional médico, sobre todo si consideramos que en los pacientes del grupo 2 de la curva trimodal de mortalidad de Trunkey la imprudencia e impericia pueden empeorar la situación e incluso llevar a la muerte de una persona.

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Chile, 1997 Un Sistema Integrado de Emergencia: Una Urgencia para Chile / Área de EPC

9 Un punto adicional -que se tocará en forma extensa, más adelante- es la manera en que se deben distribuir los móviles que trasladan los equipos profesionales, así como el equipamiento con que deben contar. De manera somera, es preciso que desde un punto de vista geográfico los móviles se sitúen en bases ubicadas en un radio equidistante a un hospital con la capacidad resolutiva de pacientes graves, es decir, que cuente con pabellones quirúrgicos, UTI y que cada móvil (ambulancia, helicóptero u otro) cuente con equipamiento adecuado a la alta capacidad resolutiva que presenta un equipo humano al mando de un médico. A manera de conclusión Considerando las principales causas de muerte en gente joven, esto es, muerte prematura evaluada a través del indicador AVPP, así como de la discapacidad, tomando en cuenta el indicador AVISA, es preciso centrar los esfuerzos en la prevención del trauma y enfermedades isquémicas cerebrales y cardíacas. La ocurrencia inevitable de tales eventos impone la necesidad de contar con un sistema que permita que el equipo de primer contacto que tripula el móvil (ambulancia, helicóptero u otro) cuente con el máximo de capacidades técnicas y legales, por lo que es indispensable que sea comandado por un médico y que pueda acudir con el máximo de rapidez al lugar donde se encuentra el paciente para realizar un diagnóstico y tratamiento precoz, disminuyendo las muertes prematuras y discapacidades por diagnósticos equivocados o procedimientos inadecuados o insuficientes. Este sistema debe tener cobertura universal y un acceso regulado sólo por la gravedad clínica, ya que la totalidad de la población está expuesta y la carencia de una atención óptima se verá reflejada en una menor calidad de vida de la población y en un incremento en los recursos destinados a rehabilitación, como también a una merma en la población productiva para el país, lo que implica que los técnico deben desarrollar los mecanismos administrativos y financieros para asegurar dicha cobertura y acceso. La distribución de los móviles no puede ser al azar si no que por número de eventos y población susceptible y debe incluir dentro de esta decisión la distancia o tiempo de traslado desde la base y al centro asistencial para tratar de hacerla equivalente en los distintos puntos del país.

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Capítulo 2 Servicios de Emergencia Prehospitalarios: situación y perspectivas Dr. Fernando Lazo O. Coordinador Médico HELP S. A. Introducción La asistencia de las urgencias y emergencias ha evolucionado muy rápidamente en el transcurso de las últimas décadas. Hasta los años 50 las atendía el médico general y su maletín. Luego, con el desarrollo de la asistencia hospitalaria moderna, el médico general delegó esta tarea en el hospital, que es donde se concentraban las especialidades y las nuevas tecnologías. En ese período predominó la evacuación rápida al centro asistencial más próximo, en vez de la asistencia más profunda en el sitio del suceso; fase que no produjo los resultados esperados y, a fines de la década del 60, se inició la estrategia actual que va dirigida a otorgar una asistencia rápida en el mismo lugar donde se produce la emergencia, al rescate y traslado bajo cuidados calificados y el ingreso al hospital más idóneo, de acuerdo con la situación del paciente (lo que se define como Asistencia Prehospitalaria). En esta evolución intervinieron varios factores, siendo uno de los esenciales la comprobación de la alta mortalidad inicial de los dos eventos agudos más frecuentes en el espectro de las urgencias y emergencias: las emergencias cardiovasculares (cardiopatías isquémicas y accidentes cerebrovasculares) y el trauma. •

•

Emergencias cardiovasculares: en el caso del I. A.M., aproximadamente el 30% de los pacientes fallece antes de su ingreso al hospital, y en el grupo de los accidentes cerebrovasculares, los de origen hemorrágico causan una mortalidad de alrededor de un 12% antes de lograr su atención en un centro asistencial. Trauma: en Chile el trauma representa la tercera causa de muerte (12% del total). Alrededor del 5% de los pacientes presenta trauma gravísimo (TEC grave, sección médula cervical, lesiones de grandes vasos, hemorragias masivas, lesiones de la vía aérea). Este grupo tiene una altísima mortalidad, de alrededor de un 50%, dentro de los 10 primeros minutos de ocurrido el traumatismo. El tratamiento de estos pacientes es muy difícil y la disminución de las muertes en este grupo debe estar orientada básicamente a la prevención. Un segundo grupo de pacientes presentan hemorragias masivas por traumatismo toracoabdominal, lesiones vasculares y fracturas múltiples asociadas o no a TEC, registra una mortalidad de un 40% en las primeras horas y es el que en mayor medida se beneficia con una acción rápida y oportuna de los servicios de atención Prehospitalaria. No obstante, los fallecidos son sólo una parte del problema: en 1991 se registraron en Chile 4.6 lesionados graves por cada fallecido.

A la luz de estas alta cifras de mortalidad, y debiendo considerar además el importante número de secuelas e invalidez, y el altísimo costo económico que todo ello conlleva, salta a la vista la imprescindible necesidad de la existencia de los servicios de atención médica Prehospitalaria de urgencia que aminoren estas impactantes cifras.

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11 Efectivamente, la experiencia acumulada en diferentes países con este tipo de sistemas de atención, muestra una significativa reducción de la mortalidad sanitariamente evitable, tanto de los casos de trauma como de enfermedades cardiovasculares, de entre 10 a 30% para cada grupo, así como de sus secuelas. Modelos de Sistemas Prehospitalarios de Urgencia A pesar de la creciente complejidad en número y organización de los servicios dedicados a esta actividad, y basándose en la forma en que se produce la solicitud de ayuda, el proceso realizado sobre dicha llamada y la forma de responder ante ella permiten distinguir dos modelos principales: •

Modelo Paramédico: surge en EE. UU., en los años 70, la solicitud de atención de urgencia realizada a través de un teléfono único para todo tipo de emergencias (911), que da acceso a una Central compartida con bomberos y la policía. Ésta es atendida por personal paramédico especializado, que concurre en ambulancias básicas o avanzadas, el cual es “teledirigido” y supervisado en sus actuaciones por personal médico de los centros asistenciales a los que obligatoriamente se trasladará al paciente. Por el entrenamiento de su personal, su dotación de material y sus atribuciones legales, las ambulancias básicas sólo pueden efectuar medidas de soporte vital instrumental (manejo no invasivo de la vía aérea, uso de resucitadores manuales, inmovilización de columna y miembros, empleo del pantalón antishock); mientras que en las ambulancias avanzadas, con personal paramédico más calificado, además se pueden efectuar técnicas de cardioversión y desfibrilación, instalación de vía venosa para administración de fluidos y fármacos y técnicas de emergencia, como toracocentesis o pericardiocentesis.

Emergencia médica

Emergencia de Bomberos

Emergencia policial

911

Centro de Despacho

Ambulancias

Bomberos

Ambulancias

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•

Modelo Médico Hospitalario: corresponde al sistema francés (SAMU). La vía de acceso al sistema sanitario se efectúa a través de un teléfono específico de urgencias médicas, que se conecta a una Central Médica que está comunicada con las centrales de bomberos y de la policía, pero que es independiente de ellas. Se trata de un sistema sectorizado. En el centro médico se realiza un análisis individualizado de cada solicitud (regulación) y se elige el tipo de respuesta más adecuado para cada caso y que puede ir, para los casos menos graves, desde un simple consejo mediante la derivación del caso a los servicios de atención primaria, o a través del envío de una ambulancia básica para traslado de los pacientes que lo requieran. En caso de emergencias médicas, se solicita la intervención al correspondiente centro de coordinación departamental del SAMU, situado en un hospital atendido por personal especializado en anestesiología y cuidados intensivos, el que despacha una ambulancia de atención especializada con actuación directa del mismo personal médico, en las fases extrahospitalaria y hospitalaria del proceso asistencial, y con traslado al hospital indicado por el centro de regulación-coordinación para cada caso.

Emergencia Médica

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Ambulancias

Emergencia de Bomberos

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Bomberos

Emergencia Policial

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Policías

Junto a estos dos modelos básicos, existen una serie de modelos intermedios que los países han desarrollado de acuerdo con su propia estructura sanitaria y recursos. Las controversias respecto a qué sistema sería el más efectivo continúan, ya que ambos presentan ventajas y desventajas:

o

El sistema norteamericano privilegia el traslado lo más rápido posible del paciente para recibir la atención definitiva. Sus partidarios sostienen que la atención Prehospitalaria avanzada del modelo francés tiene escaso impacto en la sobrevida y en el resultado final del tratamiento otorgado.

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13 o

Los partidarios del sistema francés afirman que tiene una serie de ventajas sobre el sistema norteamericano, entre ellas, que permite el tratamiento de los cuadros más críticos en el sitio mismo del evento o durante el traslado, pudiendo efectuarse varios procedimientos de reanimación demasiado complejos para ser realizados por personal paramédico, o porque sencillamente no cuentan con autorización legal para efectuarlas.

Cualquiera sea la posición adoptada ante cada uno de estos sistemas, el contar con personal médico especializado en las ambulancias de rescate parece ser una meta ideal desde el punto de vista médico, pero que indudablemente implica un mucho mayor costo, lo que introduce dificultades técnicas adicionales para su implementación en todos los países. Cadena de supervivencia A pesar de la diversidad de modelos, todos utilizan la misma estrategia asistencial: el funcionamiento de una “cadena de supervivencia”, conformada por: 1. El ciudadano, testigo o víctima de un cuadro crítico súbito, quien debe alertar al sistema. 2. Un Centro de Coordinación de Emergencias que debe responder a las demandas y movilizar los recursos acordes a la situación en un tiempo mínimo. 3. El equipo sanitario que realizará la asistencia en el lugar del evento, trasladándolo bajo asistencia continua al hospital idóneo más cercano.

Factores negativos que afectan la efectividad de la cadena Un servicio de atención médica Prehospitalaria de urgencia con una cifra de 550.000 atenciones anuales, con estaciones operativas tanto en la Región Metropolitana como en la V Región, es considerado un sistema mixto si todos sus móviles (de diferentes complejidades) son atendidos por personal médico entrenado y con recursos suficientes para efectuar reanimación tanto básica como avanzada en el sitio del evento. Idealmente se agregan elementos tecnológicos tendientes a optimizar un rescate lo más rápido posible (GPS). En una experiencia de 9 años se ha detectado que existen una serie de factores negativos que afectan la efectividad del sistema, en diferentes niveles de la cadena de supervivencia, entre los que destacan: •

Mal uso del sistema por parte de los propios usuarios: que intentan utilizarlo como un servicio de médicos de cabecera, distrayendo recursos.

•

La correcta codificación de la real gravedad de un caso por parte del receptor o regulador del Centro de Coordinación: la que puede ser alterada por una información errónea o falsa entregada por el requeriente.

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14 •

La deficiente infraestructura urbana de la ciudad: que impide el rápido y fluido desplazamiento de las ambulancias por vías estrechas, mala condición de las mismas, tacos, poblaciones sin nombre o numeración e iluminación deficiente.

•

Escasa “cultura de ambulancia”: con indiferencia del conductor chileno, el que muchas veces no cede paso a las ambulancias, a pesar del uso de balizas o sirenas.

•

Tiempos de internación prolongados: los esfuerzos desplegados para lograr un rápido rescate pueden ser anulados por tiempos de internación muy prolongados en los centros asistenciales, especialmente algunos del sistema público. Hay estadísticas que revelan un promedio de 24,3 minutos en los centros privados contra 67.5 minutos en los hospitales públicos.

Optimización de los elementos de la cadena de supervivencia El primer eslabón de la cadena de supervivencia es el ciudadano testigo de una enfermedad súbita crítica o de accidente. Él debe saber lo que debe o no debe hacer ante estas situaciones. Es esencial, por lo tanto, implementar programas básicos de educación sanitaria a la población, para enseñarles a actuar ante estas situaciones, de manera que sepan alertar a los sistemas de emergencia y que puedan socorrer a los afectados hasta que sean atendidos por los servicios de emergencia. El ciudadano debiera tener conocimiento básico de procedimientos que pueden servir para salvar una vida: apertura manual de la vía aérea, métodos para cohibir hemorragias externas, técnicas básicas re RCP (respiración boca a boca, masaje cardíaco). Para facilitar la comunicación es necesario que existan Centros de Coordinación de Emergencias, con un número telefónico de fácil memorización, accesible desde cualquier teléfono, gratuito. El Centro de Coordinación debe disponer de protocolos operativos sencillos, informatizados, que permitan una adecuada respuesta a la demanda. Cualquiera sea su estructura organizativa, el personal debe ser altamente calificado y entrenado para esta función y con alta tolerancia al estrés. Lo óptimo es disponer de un sistema de rastreo satelital (módulo GPS) instalado en los móviles, elemento que optimiza enormemente los tiempos de respuesta, al permitir ubicar rápidamente el lugar del suceso (domicilio, vía pública u otros) y al móvil adecuado disponible más cercano. Es esencial un buen sistema de comunicaciones por telefonía y radiofonía (ojalá ambos) entre el Centro Coordinador y las ambulancias. También es importante contar con un sistema de grabación automática de las llamadas telefónicas y de las conversaciones telefónicas entre todos los actores del sistema, el cual cumple las siguientes funciones: a) sistema de análisis de posibles reclamaciones, b) sistema de docencia mediante la escucha comentada de grabaciones de casos reales. El personal sanitario (comandado por un médico) que acuda al lugar del evento debe estar convenientemente entrenado en los procedimientos de rescate y reanimación, especialmente a través de los cursos que se imparten para estos fines: ATLS, ACLS, PALS, PHTLS, etc.

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15 Tan importante como la capacitación es que todo el personal desarrolle lo que conocemos como la “vocación o cultura de la emergencia”. Es decir, el personal debe sentirse “emergencista o emergenciólogo”, desde el punto de vista de la responsabilidad que asumió. Sus salidas deben ser inmediatas; su atención debe ser rápida pero eficaz; debe aplicar los procedimientos imprescindibles para la evaluación y estabilización del paciente y trasladar rápidamente, minimizando los retrasos en el acceso al tratamiento definitivo; debe trasladar, bajo asistencia continua, al centro asistencial más idóneo, de acuerdo a la situación clínica y a la distancia. Integración de los Sistemas de Urgencia Por óptima y eficiente que pueda ser la respuesta, manejo clínico y rescate de un paciente crítico por parte de un Servicio de Emergencia Prehospitalario, ello puede ser anulado si no se logra una entrada rápida y fluida al centro asistencial adecuado para el paciente. La dura realidad nos muestra otra cara. En la situación actual, especialmente en relación a los servicios de urgencia del sistema público, hay tiempos prolongados de internación; inexistencia de un sistema de triage en los lugares de recepción; trámites burocráticos que retrasan la atención, en ocasiones mala disposición o derechamente mal trato por parte del personal del servicio de urgencia hacia el personal de las ambulancias; y falta o escasez de la infraestructura necesaria para una adecuada atención (falta de camas o camillas, falta de monitores, respiradores, equipos de inmovilización, etc.) Todos estos factores tienen como consecuencia una demora que puede llegar a ser peligrosa para el paciente, genera conflictos entre el personal de ambos estamentos y afecta la eficiencia operativa y el rendimiento de las ambulancias. Se hace indispensable, por lo tanto, lograr una efectiva y permanente integración entre el sistema de urgencia Prehospitalario y el Hospitalario, tanto del ámbito público como privado; aún más, es importante incorporar a otros actores relevantes en el tema de las urgencias, como son Carabineros de Chile y Bomberos. Un primer paso de integración se dio con la confección del Manual de Operaciones MultiInstitucional Ante Emergencias o Manual ABC, en diciembre del año 2001, que tuvo como objetivo normar la forma y los métodos de respuesta de diversas instituciones involucradas en situaciones de emergencia y catástrofe, con el propósito de que su personal, vehículos y recursos tecnológicos asuman eficientemente sus roles en un mismo escenario y en forma ordenada. Ello, para facilitar una mejor atención a los pacientes, mediante la coordinación de los respectivos mandos de los Servicios Médicos de Urgencia, Bomberos de Chile y Carabineros de Chile. Sin embargo, no están considerados en ese modelo los servicios privados de urgencia Hospitalaria ni Prehospitalaria. Condiciones para lograr la Integración Para lograr una verdadera y completa integración entre todos los actores involucrados en el problema de las emergencias, se deberían dar varias condiciones y requisitos: 1º La voluntad política de la Autoridad Sanitaria, en orden a convocar a todos los actores, tanto públicos como privados, para enfrentar esta compleja tarea.

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16 2º Establecer las normas marco de operación, que sean adaptables a las realidades locales. 3º Establecer protocolos clínicos y de procedimientos operativos y administrativos, aceptados por todos los integrantes de la red, tanto del ámbito público como privado, para que mediante su aplicación posibiliten el ingreso expedito de los pacientes a los servicios de urgencia; necesariamente debe considerarse un sistema de triage bien estructurado en los servicios de urgencia. 4º Definir áreas de jurisdicción, reguladas por Centros Coordinadores Regionales, los que bajo supervisión médica, y dotados de completos medios de comunicaciones (esenciales en el modelo), tendrán como misión: o

Recepción de las peticiones de asistencia médica durante las 24 horas (deben disponer de un número telefónico único, nacional).

o

Análisis técnico de la solicitud de asistencia (triage automático o médico regulador).

o

Activación de la respuesta de acuerdo a la complejidad del caso (desde la simple orientación médica telefónica hasta el despacho de un equipo de reanimación avanzado).

o

Preparación y coordinación de la recepción del paciente en el centro asistencial más idóneo para el caso.

5º Definir el perfil técnico de los equipos sanitarios, de acuerdo con las diferentes complejidades que se establezcan para las ambulancias, pero que en todo caso siempre deben estar bajo el mando de un médico. 6º Definir en las ambulancias el equipamiento tecnológico, insumos y fármacos necesarios para cumplir cabalmente con sus funciones. 7º Establecer sistemas expeditos de comunicación: telefonía y radiofonía (en lo posible ambos); logística segura, en el sentido de contar con grupos generadores en caso de cortes de energía eléctrica. 8º Estudiar un sistema de retribución económica que permita cubrir los gastos que se generen en forma ajustada a valores reales, para que así, tanto las entidades públicas como privadas, encuentren en este sistema una actividad equilibrada económicamente e interesante de desarrollar.

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17

Capítulo 3 Consulta a los Médicos de Servicios de Urgencia Área Emergencia y Paciente Crítico Corporación de Médicos Para Chile Descripción del Estudio El objetivo principal de este estudio es lograr una aproximación descriptiva a la percepción que tienen los médicos que trabajan en los servicios de urgencia de instituciones públicas y privadas de la Región Metropolitana y Séptima Región, respecto de su situación laboral. El resultado del trabajo, dadas sus características de tamaño de muestra, forma de selección de los participantes y de recolección de datos, no permite inferir ideas aplicables al universo de los médicos que trabajan en servicios de urgencia en el país, sino sólo de aquellos que han participado. El trabajo, por lo tanto, es exploratorio, es decir, ayuda a construir algunas hipótesis susceptibles de transformarse en punto de partida de estudios posteriores. El siguiente informe presenta un resumen de alguna de las variables más significativas del instrumento que fue aplicado finalmente en 21 servicios de urgencia de la Región Metropolitana y VII Región, en el que se consultó a 285 médicos. Aspectos Metodológicos Se definieron 4 dimensiones de análisis. En cada una se diseñaron 5 afirmaciones o variables, frente a las que los consultados debían señalar su grado de acuerdo o desacuerdo, en una escala balanceada de 4 niveles; además se agregaron 2 consultas anexas que permitieran afinar ciertos aspectos del proceso de producción y una pregunta abierta para captar opiniones de carácter más cualitativo. Una descripción de estos aspectos permite definir interesantes puntos de arranque de hipótesis de trabajo futuro. Dimensión Comunicación Todos los nuevos modelos organizacionales enfatizan la importancia del tema de la comunicación, tanto desde la perspectiva de las conductas comunicativas como de los canales estructurales que la facilitan, de ahí la relevancia de describir la percepción que los médicos de urgencia tienen respecto de aspectos como la comunicación horizontal o entre pares, la participación en el proceso de decisiones estratégicas, el feedback de las jefaturas y de los mecanismos de evaluación. Dimensión Económica La dimensión económica se refiere a aquellos aspectos que afectan el proceso de producción del servicio médico o consulta, de tal modo de registrar la percepción del médico sobre aspectos relevantes como su salario, los incentivos económicos, la disponibilidad de recursos o insumos y el tiempo de producción. También pretende recoger el juicio (o pre-juicio) que el médico tiene sobre la eficiencia de la gerencia sobre el manejo de ellos.

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18 Dimensión Motivaciones Con esta dimensión se pretende describir la percepción de los médicos sobre aspectos de la motivación reconocidos universalmente en la ciencia de la administración, así se abordan temas como: estrés, carrera, reconocimiento al trabajo y, por cierto, en el caso de la medicina, la misión personal. Dimensión Estructura En este caso se pretende explorar la percepción del médico respecto a aspectos propios de la estructura de las organizaciones, es decir. los roles, los perfiles, la orgánica, la toma de decisiones y la descentralización de la autoridad. Dimensión Concepto Aquí se pretende describir las percepciones de los médicos sobre ideas o conceptos que definen lo distintivo de la acción médica de urgencia. Esto se refiere al conocimiento compartido respecto del ámbito de trabajo de los servicios de urgencia, así como del proceso de producción que se desarrolla en ellos en términos de tiempo, como de procedimientos y legítimo perfil profesional.

Resultados Generales Los siguientes son los resultados globales del estudio, a los cuales se adicionan algunas reflexiones breves. Se aclara que las respuestas han sido valorizadas con: o 1 (totalmente en desacuerdo), o 2 (relativamente en desacuerdo), o 3 (relativamente de acuerdo), y, o 4 (totalmente de acuerdo), Esto permite llevar a resultado numérico una opinión cualitativa, con lo que se facilita el análisis. En los resultados por dimensión se registran los valores promedio y se agrega la mediana para destacar la consistencia de los valores obtenidos.

Distribución de la Muestra Tipo de Institución Institución Pública Institución Privada Total de instrumentos respondidos

Número de respuestas 170 115 285

Existe un predominio de respuestas de establecimientos públicos (59,6%), relacionado con la mayor cantidad de esas instituciones.

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Dimensión Comunicación Todos participamos en la fijación de metas y objetivos

Promedio Mediana

1,92 2,00

En el área hay reuniones periódicas para evaluar desempeño 2,09 2,00

Es posible dar opiniones respecto al desempeño de mis compañeros 2,46 3,00

Hay una preocupación de los jefes por escuchar opiniones para mejorar el trabajo. 2,57 3,00

Recibo una buena retroalimentación de compañeros y superiores sobre mi desempeño. 2,34 3,00

El promedio y la mediana de las respuestas se agrupan en el centro, oscilando entre un relativo acuerdo (3) y desacuerdo (2). Dada la construcción de las preguntas, aquí se evalúa tanto la comunicación como la participación. Dimensión Económica:

Promedio Mediana

La administración de los recursos en mi área es la adecuada para desempeñar bien mi trabajo.

Debería haber más incentivos económicos en este trabajo.

Los presupuestos para insumos son muy bajos.

2,47 3,00

3,62 4,00

2,65 3,00

El tiempo que se ocupa en solucionar una consulta es el adecuado para lograr un óptimo de cobertura. 2,52 3,00

Cuento con los medios suficientes para atender la mayor cantidad de consultas que llegan al servicio. 2,60 3,00

Llaman la atención la existencia de respuestas contradictorias como el acuerdo con la suficiencia de recursos o lo adecuado de la administración de recursos, versus el acuerdo en torno al bajo presupuesto para insumos. Es categórico el acuerdo en torno a aumentar los incentivos económicos.

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20

Dimensión Motivaciones

Promedio Mediana

La posibilidad de salvar vidas es lo más motivante de trabajar en ésta área. 3,45 4,00

Creo que trabajando bien en ésta área puedo desarrollar una carrera con futuro en la institución. 2,65 3,00

Trabajar en ésta área provoca implica estar constantemente bajo presión y stress.

No aspiro a trabajar en esta área por mucho tiempo.

Aquí se reconoce al trabajo bien hecho.

3,41 4,00

2,18 2,00

2,22 2,00

Existen acuerdos claros en torno al rol del salvar vidas y la presión y el estrés como constitutivas del clima, el reconocimiento laboral aparece como desacuerdo, lo que comparado con datos previos nos lleva a la idea que si bien existe retroalimentación, ésta no se da en el ámbito de la felicitación. Dimensión Estructura

Promedio Mediana

La atención médica debe ser prestada por facultativos. 3,89 4,00

El Personal de los servicios de salud necesita más autonomía. 3,08 3,00

La estructura del área favorece la entrega de un buen servicio.

Hay una clara definición de roles en al área.

El proceso de toma de decisiones es rápido y eficiente.

2,36 2,00

2,64 3,00

2,71 3,00

Nuevamente vemos oscilaciones en torno al centro para aspectos de estructura organizacional. Llama la atención el desacuerdo con el tema de la estructura (¿a qué se refieren?) Dimensión Concepto Una Urgencia es lo mismo que una Emergencia.

Promedio Mediana

1,40 1,00

No hay diferencia entre Médico y profesional Paramédico.

Conozco los procedimientos de los Servicios Prehospitalarios Públicos.

1,46 1,00

2,89 3,00

Entregar una atención en el menor tiempo posible es fundamental en un servicio de urgencia. 3,05 3,00

Es importante generar empatía con el paciente para entregar un buen servicio. 3,70 4,00

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21 Acuerdos categóricos en torno a diferenciar urgencia de emergencia, al tema de las distintas capacidades y a la importancia de la empatía. Cruces Relevantes (afirmaciones específicas) Las líneas siguientes apuntan a describir sólo algunos resultados relevantes, usando como base descriptiva los cruces entre un factor supuesto como variable dependiente, que es la característica pública o privada, y, al menos, dos variables seleccionadas por dimensión. Los resultados son presentados en tablas y se hace una breve descripción de ellos. Dimensión Comunicación Afirmación Todos participamos en la fijación de metas y objetivos Hay una preocupación de los jefes por escuchar opiniones para mejorar el trabajo

Respondidas 281

No respondidas 4

Total 285

282

3

285

En este caso, las variables de la dimensión comunicación seleccionadas son la “participación en la fijación de metas” y “Preocupación de los jefes por escuchar”. Hay un bajo porcentaje de datos perdidos, y los resultados separados por variables son los siguientes: Afirmación: Todos participamos en la fijación de metas y objetivos

Institución Privada Institución Pública Total

Totalmente en Desacuerdo 34

Relativamente en Desacuerdo 36

Relativamente de Acuerdo 34

Totalmente de Acuerdo 10

Total

89

37

28

13

167

123

73

62

23

281

114

De los resultados se desprende que los médicos encuestados de instituciones públicas perciben que no tienen espacio para participar en la fijación de metas y objetivos del área. Por su parte, aquellos del sector privado tienen una distribución más homogénea en sus respuestas, aunque parecen tener una tendencia al desacuerdo con la afirmación. Afirmación: Hay una preocupación de los jefes por escuchar opiniones para mejorar el trabajo. Totalmente en Desacuerdo Institución 11 Privada Institución 59 Pública Total 70

Relativamente en Desacuerdo 22

Relativamente Totalmente de Acuerdo de Acuerdo 44 37

Total 114

22

51

36

168

44

95

73

282

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22

Estos resultados muestran cierta consistencia con los de la pregunta anterior, por lo menos para los encuestados del sector privado. Sin embargo, existe una mayor homogeneidad en las instituciones públicas y cabe preguntarse respecto al predominio de interacciones informales sobre canales formales de participación.

Dimensión Económica Afirmación Debería haber más incentivos económicos en este trabajo Los presupuestos para insumos son muy bajos

Respondidas 281

No respondidas 4

Total 285

282

3

285

Para la dimensión económica se escogieron las preguntas vinculadas al incentivo económico, la disponibilidad de medios para realizar el trabajo y el presupuesto para insumos. Los resultados son los siguientes: Afirmación: Debería haber más incentivos económicos en este trabajo

Institución Privada Institución Pública Total

Totalmente en Desacuerdo 4

Relativamente en Desacuerdo 4

Relativamente de Acuerdo 30

Totalmente de Acuerdo 76

Total

5

3

34

125

167

9

7

64

201

281

114

Los resultados nos permiten percibir que entre los consultados existe un alto nivel de acuerdo con la afirmación, es decir, que deberían existir más incentivos económicos, o lo que es lo mismo, existiría un nivel de insatisfacción con los niveles existentes. Afirmación: Los presupuestos para insumos son muy bajos

Institución Privada Institución Pública Total

Totalmente en Desacuerdo 40

Relativamente en Desacuerdo 40

Relativamente de Acuerdo 20

Totalmente de Acuerdo 7

Total

14

34

41

74

163

54

74

61

81

270

107

Los resultados muestran que los consultados pertenecientes a instituciones privadas muestran un alta proporción de desacuerdo con la afirmación, mientras los consultados de instituciones públicas se muestran marcadamente de acuerdo. Evidencia de los distintos presupuestos que hay entre uno y otro tipo de institución. Un Sistema Integrado de Emergencia: Una Urgencia para Chile / Área de EPC

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Afirmación: Cuento con los medios suficientes para atender la mayor cantidad de consultas que llegan al servicio

Institución Privada Institución Pública Total

Totalmente en Desacuerdo 5

Relativamente en Desacuerdo 15

Relativamente de Acuerdo 48

Totalmente de Acuerdo 45

Total

48

49

55

17

169

53

64

103

62

282

113

Los resultados muestran una distribución en espejo de las respuestas, con una tendencia al acuerdo con la afirmación entre los consultados de instituciones privadas y una tendencia al desacuerdo entre los consultados de instituciones públicas. Esto es consistente con la afirmación anterior. Dimensión Motivaciones Afirmación La posibilidad de salvar vidas es lo más motivante de trabajar en esta área Trabajar en esta área implica estar constantemente bajo presión y stress Aquí se reconoce el trabajo bien hecho

Respondidas 279

No respondidas 6

Total 285

280

5

285

278

7

285

Para el caso de la dimensión motivaciones se escogieron 3 variables: una relacionada con el estrés y las otras 2 vinculadas a las motivaciones en sí mismas. Llama la atención el porcentaje de datos perdidos que aumenta casi en 1 punto. Los resultados son: Afirmación: La posibilidad de salvar vidas es lo más motivante de trabajar en ésta área

Institución Privada Institución Pública Total

Totalmente en Desacuerdo 4

Relativamente en Desacuerdo 6

Relativamente de Acuerdo 49

Totalmente de Acuerdo 55

Total

5

10

47

103

165

9

16

96

158

279

114

Los resultados de los consultados muestran un alto nivel de acuerdo con la afirmación, lo que indicaría un fuerte componente de motivación asociado al servicio y, en particular, al acto de salvar vidas, que es un componente de alta heroicidad en el imaginario social. Probablemente se refleja el sentido de misión de la actividad médica.

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24

Afirmación: Trabajar en ésta área implica estar constantemente bajo presión y stress

Institución Privada Institución Pública Total

Totalmente en Desacuerdo 4

Relativamente en Desacuerdo 14

Relativamente de Acuerdo 43

Totalmente de Acuerdo 54

Total

3

13

53

96

165

7

27

96

150

280

Los resultados muestran que los consultados de muestran un alto nivel de acuerdo con la afirmación estar constantemente bajo presión y estrés. Queda médico de urgencia es un motivador, o si, como para es un desmotivador.

115

instituciones públicas y privadas que trabajar en urgencias implica por aclarar si este factor para el la mayor parte de otras industrias,

Afirmación: Aquí se reconoce al trabajo bien hecho

Institución Privada Institución Pública Total

Totalmente en Desacuerdo 20

Relativamente en Desacuerdo 28

Relativamente de Acuerdo 48

Totalmente de Acuerdo 19

Total

63

42

50

8

163

83

70

98

27

278

115

Los resultados muestran que entre los consultados de instituciones públicas existe un mayor desacuerdo con la afirmación que entre los de instituciones privadas, que presentarían una percepción de reconocimiento relativamente mayor.

Dimensión Estructura Afirmación El personal de los servicios de salud necesita más autonomía El proceso de toma de decisiones es rápido y eficiente

Respondidas 272

No respondidas 13

Total 285

274

11

285

En términos de estructura, llama la atención el alto porcentaje de no respuestas, las cuales vienen particularmente del sector público.

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25

Afirmación: El Personal de los servicios de salud necesita más autonomía

Institución Privada Institución Pública Total

Totalmente en Desacuerdo 2

Relativamente en Desacuerdo 18

Relativamente de Acuerdo 58

Totalmente de Acuerdo 33

Total

7

30

74

50

161

9

48

132

83

272

111

Los resultados muestran que independientemente de pertenecer a instituciones públicas o privadas, los consultados muestran una tendencia a concordar con la necesidad de mayor autonomía.

Afirmación: El proceso de toma de decisiones es rápido y eficiente

Institución Privada Institución Pública Total

Totalmente en Desacuerdo 6

Relativamente en Desacuerdo 17

Relativamente de Acuerdo 56

Totalmente de Acuerdo 35

Total

27

47

67

19

160

33

64

123

54

274

114

Los resultados muestran que para los consultados de instituciones privadas es más evidente la tendencia a estar de acuerdo con la afirmación. En el caso de los públicos, si bien hay un predominio de la opción de estar de acuerdo, la diferencia con el desacuerdo es de magnitud relativa mucho menor.

Dimensión concepto Afirmación No hay diferencia entre Profesional Paramédico y Médico Conozco los procedimientos de los servicios pre-hospitalarios públicos

Respondidas 275

No respondidas 10

Total 285

279

6

285

Para esta dimensión se escogieron dos variables: una relacionada con el perfil profesional de quien debe atender las urgencias, y otro relacionado con la vinculación entre urgencia hospitalaria y prehospitalaria.

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Afirmación: No hay diferencia entre Profesional Paramédico y Médico

Institución Privada Institución Pública Total

Totalmente en Desacuerdo 81

Relativamente en Desacuerdo 14

Relativamente de Acuerdo 10

Totalmente de Acuerdo 7

Total

122

25

10

5

162

203

39

20

12

274

112

Los datos revelan que para los consultados existe acuerdo respecto a la diferencia entre perfiles profesionales. Afirmación: Conozco los procedimientos de los servicios pre-hospitalarios públicos

Institución Privada Institución Pública Total

Totalmente en Desacuerdo 14

Relativamente en Desacuerdo 25

Relativamente de Acuerdo 40

Totalmente de Acuerdo 35

Total

27

25

51

62

165

41

50

91

97

279

114

Los datos permiten plantear que los consultados tienen la percepción de que conocen los procedimientos de la Prehospitalaria pública. Sin embargo, a lo menos un tercio percibe que no los conocería. Preguntas anexas: Afirmación En caso de accidente prefiere que lo atienda un médico o un profesional paramédico.

Respondidas 281

No respondidas 4

Total 285

Es fundamental generar redes de apoyo entre los servicios de urgencia, sin importar si son públicos o privados, de modo de potenciar la calidad del servicio.

283

2

285

En este caso se plantea la pregunta llevándola al plano personal (“prefiere que lo atienda”) con el fin de evitar el sesgo de las consideraciones de políticas públicas. En ese sentido se plantea el debate ético, lo que es bueno para mí debe serlo para la población. La segunda variable es relativa al tema de redes.

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Afirmación: En caso de accidente prefiere que lo atienda un médico o un profesional paramédico Médico 114 165 279

Institución Privada Institución Pública Total

Profesional Paramédico 2 2

Total 114 167 281

Los resultados revelan que para la muestra el acuerdo es casi total respecto al perfil del profesional que debe atenderlo en caso de accidente.

Afirmación: Es fundamental generar redes de apoyo entre los servicios de urgencia, sin importar si son públicos o privados, de modo de potenciar la calidad del servicio

Institución Privada Institución Pública Total

Totalmente en Desacuerdo 2

Relativamente en Desacuerdo 4

Relativamente de Acuerdo 26

Totalmente de Acuerdo 83

Total

9

3

22

134

168

11

7

48

217

283

115

Los consultados se muestran categóricamente de acuerdo sobre la necesidad de que los servicios de urgencia trabajen en red, independientemente de si son públicos o privados.

Hipótesis para futuros trabajos Dado el carácter exploratorio del trabajo, se proceden a describir hipótesis que pueden ser materia de estudios posteriores para el Área de Emergencia y Paciente Crítico de la Corporación de Médicos para Chile. Algunas de ellas son derivadas de los resultados generales y otras de los cruces. Dimensión Comunicación General 1. Hipótesis 1: Si existen mecanismos concretos de participación, entonces la evaluación de todas las variables de comunicación estudiadas serán mejores. Cruces Afirmación: Todos participamos en la fijación de metas y objetivos 1. Hipótesis 1: Si en los servicios de salud no hay espacios formales, entonces hay baja participación médica en la fijación de metas de áreas. 2. Hipótesis 2: Si en el sector público y privado hay diferentes procesos de toma de decisiones, entonces hay distintos niveles de participación. 3. Hipótesis 3: Si en el sector público y privado hay diferentes intereses laborales, entonces hay distintos niveles de participación. Un Sistema Integrado de Emergencia: Una Urgencia para Chile / Área de EPC

28 4. Hipótesis 4: Si existe poco compromiso de los médicos con su institución, entonces ellos tendrán un bajo interés en participar en la fijación de metas y objetivos. 5. Hipótesis 5: Si existen procesos estandarizados o rígidos de participación, entonces los médicos no estarán motivados a participar.

Afirmación: Hay una preocupación de los jefes por escuchar opiniones para mejorar el trabajo 1. Hipótesis 1: Si existen distintos tipos de liderazgo en las instituciones públicas y privadas, entonces las jefaturas mostrarán diferencias en su disposición a aceptar sugerencias. 2. Hipótesis 2: Si existen canales de comunicación formales en las instituciones de salud, entonces habrá mayor disposición de los jefes a escuchar sugerencias. 3. Hipótesis 3: Si existen distintos modelos productivos entre las instituciones prestadoras públicas y privadas, entonces existirán diferencias en la disposición de los jefes a escuchar sugerencias. Dimensión Económica General 1. Hipótesis 1: Si se entrega mayor información sobre el presupuesto, entonces se mejora la percepción sobre el nivel de éste. Cruces Afirmación: Debería haber más incentivos económicos en este trabajo 1. Hipótesis 1: Si los médicos de los servicios de urgencia no están satisfechos con su remuneración, entonces esperarán mayores incentivos económicos. 2. Hipótesis 2: Si la remuneración es un factor importante en los médicos de los servicios de urgencia, entonces esperarán mayores incentivos económicos. 3. Hipótesis 3: Si los incentivos y la remuneración existentes no son adecuados, entonces esto se reflejará en la operación de los servicios de urgencia. 4. Hipótesis 4: Si no existen incentivos no pecuniarios atractivos, entonces los médicos demandarán más incentivos económicos.

Afirmación: Los presupuestos para insumos son muy bajos 1. Hipótesis 1: Si existe una cultura organizacional en el sector público que incorpora la carencia como un concepto relevante, entonces la percepción sobre el presupuesto para insumos será insatisfactoria.

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29 2. Hipótesis 2: Si existe una diferencia en los montos asignados para insumos en una prestación estandarizada entre prestadores públicos y privados, entonces existirán diferencias en la percepción de los médicos de esas instituciones. 3. Hipótesis 3: Si existe distinto nivel de acceso a la información presupuestaria entre prestadores públicos y privados, entonces existirán diferencias en la percepción de los médicos de esas instituciones.

Afirmación: Cuento con los medios suficientes para atender la mayor cantidad de consultas que llegan al servicio 1. Hipótesis 1: Si existen distintos modelos de gestión entre instituciones públicas y privadas, entonces existirán distintas percepciones respecto de la suficiencia de recursos disponibles. 2. Hipótesis 2: Si existen distintos montos de dinero por consulta entre instituciones públicas y privadas, entonces existirán distintas percepciones respecto de la suficiencia de recursos disponibles. 3. Hipótesis 3: Si existen diferencias en la cultura organizacional entre instituciones públicas y privadas, entonces existirán diferencias en las percepciones respecto de la suficiencia de recursos disponibles.

Dimensión Motivaciones General 1. Hipótesis 1: Si existe un alto nivel de estrés y presión laboral, entonces se reduce el interés por desarrollarse profesionalmente en el área. Cruces Afirmación: La posibilidad de salvar vidas es lo más motivante de trabajar en ésta área 1. Hipótesis 1: Si el proceso productivo en los servicios de urgencia presenta diferencias con el de los servicios clínicos, entonces el concepto de salvar vidas será más relevante que el de mejorar la salud en la cultura organizacional de los servicios de urgencia. 2. Hipótesis 2: Si el concepto de salvar vidas es altamente motivante en los servicios de urgencia. entonces es capaz de reducir la insatisfacción por los motivadores económicos. 3. Hipótesis 3: Si existe una gran diferencia entre los incentivos económicos de prestadores públicos y privados, entonces la motivación por salvar vidas debe ser mayor en los prestadores públicos para compensar la diferencia.

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30 Afirmación: Trabajar en ésta área implica estar constantemente bajo presión y stress 1. Hipótesis 1: Si la presión y el estrés es un motivador de los médicos de urgencia, entonces es esperable que ellos presenten rasgos de personalidad hiperactiva. 2. Hipótesis 2: Si la presión y el estrés es un desmotivador de los médicos de urgencia, entonces ellos deben presentar mayores niveles de rotación laboral y licencias laborales que los médicos de los servicios clínicos. 3. Hipótesis 3: Si la presión y el estrés son considerados factores motivadores por los médicos de urgencia, entonces la rotación laboral debe ser mayor en los servicios de urgencia con menor carga de trabajo.

Afirmación: Aquí se reconoce al trabajo bien hecho 1. Hipótesis 1: Si existe poca participación en las instituciones públicas, entonces los médicos tendrán una percepción de poco reconocimiento. 2. Hipótesis 2: Si existe insatisfacción por los incentivos económicos, entonces los médicos tendrán una percepción de poco reconocimiento. 3. Hipótesis 3: Si existen diferencias en la calidad de las políticas de recursos humanos entre prestadores públicos y privados, entonces existirán diferencias en la percepción de reconocimiento. 4. Hipótesis 4: Si las políticas de recursos humanos de incentivos no pecuniarios son consideradas insuficientes por los médicos, entonces ellos tendrán una percepción de bajo reconocimiento.

Dimensión Estructura. General: 1. Hipótesis 1: Si se comprende el concepto de estructura organizacional entonces se darán respuesta más categóricas. Cruces: Afirmación: El Personal de los servicios de salud necesita más autonomía 1. Hipótesis 1: Si los médicos en instituciones públicas tienen menos conocimiento acerca del proceso de toma de decisiones, entonces perciben poca participación y reconocimiento. 2. Hipótesis 2: Si los sistemas de control en las instituciones prestadores son percibidos como restrictivos, entonces los médicos pretenderán obtener mayor autonomía.

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31 3. Hipótesis 3: Si los médicos de los servicios de urgencia no perciben posibilidad de participación ni reconocimiento, entonces mayor será su demanda de autonomía.

Afirmación: El proceso de toma de decisiones es rápido y eficiente 1. Hipótesis 1: Si existen diferentes modelos de gestión entre instituciones públicas y privadas, entonces existirán distintas percepciones respecto a la calidad de la toma de decisiones. 2. Hipótesis 2: Si existen mayores montos de recursos para la entrega de servicios, entonces la toma de decisiones es percibida como rápida y eficiente. 3. Hipótesis 3: Si existe una mayor percepción de participación y reconocimiento, entonces existe una mayor percepción de la toma de decisiones como rápida y eficiente. Dimensión Concepto General 1. Hipótesis 1: Si la empatía es importante para la atención médica, entonces deben haber importantes recursos invertidos en desarrollarla. 2. Hipótesis 2: Si la atención médica de urgencia debe ser dada por médicos, entonces deben existir diferencias en los resultados clínicos obtenidos por profesionales Paramédicos y médicos. 3. Hipótesis 3: Si la atención médica de urgencia debe ser dada por médicos, entonces las instituciones públicas y privadas deben tener como prioridad el completar los cargos de urgencia con esos profesionales. Cruces Afirmación: No hay diferencia entre Profesional Paramédico y Médico 1. Hipótesis 1: Si los médicos perciben diferencias importantes con profesionales Paramédicos, entonces tendrán un juicio de desconfianza hacia sus acciones. 2. Hipótesis 2: Si los profesionales Paramédicos perciben desconfianza de los médicos, entonces tratarán de crear espacios de trabajo autónomos en la urgencia. 3. Hipótesis 3: Si los médicos perciben diferencias importantes con los profesionales Paramédicos, entonces los únicos modelos legitimados de trabajo en equipo serán aquellos que consideren subordinación al médico.

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32 Afirmación: Conozco los procedimientos de los servicios pre-hospitalarios públicos 1. Hipótesis 1: Si los médicos de urgencia conocen más los procedimientos Prehospitalarios públicos, entonces se reduce el tiempo de internación. Preguntas anexas Afirmación: ¿En caso de accidente prefiere que lo atienda un médico o un profesional paramédico? 1. Hipótesis 1: Si los médicos prefieren categóricamente una atención médica en caso de accidente, entonces ellos no tendrían una buena evaluación del modelo SAMU aplicado en el país. 2. Hipótesis 2: Si los médicos prefieren categóricamente una atención médica en caso de accidente, entonces ellos tendrían un cuestionamiento ético al modelo SAMU aplicado en el país. 3. Hipótesis 3: Si los médicos prefieren categóricamente una atención médica en caso de accidente, entonces ellos perciben que las diferencias con profesionales Paramédicos son negativas en este caso.

Afirmación: Es fundamental generar redes de apoyo entre los servicios de urgencia, sin importar si son públicos o privados, de modo de potenciar la calidad del servicio 1. Hipótesis 1: Si los médicos perciben como fundamental el contar con una red público-privada, entonces esta ya debe existir a nivel informal. 2. Hipótesis 2: Si existe una red de apoyo informal entre los servicios de urgencia público privado, entonces ésta debe tener problemas de optimización. 3. Hipótesis 3: Si existen problemas de optimización en una red informal, entonces existen pérdidas de recursos que pueden ser medidos.

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33 A manera de Conclusión El trabajo realizado se enmarca en el propósito de nuestra área de estudio, la que trata de dilucidar la realidad de un área clínica de gran impacto social como es la atención de la Emergencia y el Paciente Crítico, la que, sin embargo, por alguna razón no ha sido abordada en profundidad. Estimamos que estudios como éste contribuyen a marcar los límites que conforman un sistema que se ha vuelto progresivamente más complejo. Los resultados son consistentes con los obtenidos por la Corporación en la Encuesta Liderazgo y Trabajo Médico, de abril del 2004, en relación a la poca participación de los médicos, escasa comunicación vertical, bajo reconocimiento, la casi nula compensación y poca valoración del trabajo, lo que puede ser causa de que más de un 65% de los médicos no se sientan integrados a su institución. Entre los resultados de este estudio destaca el acuerdo en torno a los incentivos económicos y el rol del salvar vidas como motivadores. Del mismo modo, existiría un acuerdo en torno a la necesidad de contar con una red de urgencia que supere las distinciones público – privada, que son más propias de la economía que de la Medicina. Un elemento importante es la relación entre los profesionales médicos y paramédicos en el ámbito de la emergencia y que colocan en el debate el modelo por el que ha optado la Prehospitalaria pública en nuestro país, el que requiere una evaluación a la luz de las ventajas y desventajas que nos plantea el Dr. Lazo en su artículo. Cabe reflexionar, finalmente, sobre la existencia y calidad de los mecanismos de participación de los médicos en sus respectivas instituciones, por cuanto la inadecuación de ellos está provocando una destrucción de valor, debido a la potencialmente nula circulación del conocimiento en la organización.

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Capítulo 4 Un Sistema Médico de Atención de Emergencias para Chile: enfoque sanitario Dr. Arturo Cárdenas F. Coordinador Área Emergencia y Paciente Crítico Corporación Médicos Para Chile Introducción Las siguientes líneas son una respuesta al desafío que el Dr. Carlos Pilasi plantea en su artículo a las consideraciones que nos entrega el Dr. Fernando Lazo en el suyo y, por cierto, a algunas de las evidencias que muestra el estudio realizado. Para ello, el Área de Emergencias y Paciente Crítico de Médicos para Chile presenta un nuevo modelo de Sistema de Atención que centra sus esfuerzos en la prevención secundaria del trauma y de las enfermedades isquémicas cerebrales y cardiovasculares que ponen en riesgo la vida, el cual se caracteriza por una cobertura universal, un acceso regulado sólo por la gravedad clínica, que funciona integradamente (público/privado y Prehospitalaria/Hospitalaria, Primaria/Secundaria/Terciaría), que considera incentivos, que estimule la pertenencia y la participación y que asegura que la primera atención sea de la máxima capacidad técnica, es decir, exclusivamente médica. A esta exigencia clínica se agrega una doble de tipo moral. La primera es combatir la pérdida de años de vida o de bienestar a que están sometidos los pacientes y sus redes sociales personales (familia nuclear y extendida, comunidad laboral y social) y, la segunda, aumentar la equidad o justicia social vulnerada cuando frente a un mismo cuadro clínico, y sólo por un tema de ingreso (personal o familiar) o de azar (lugar geográfico del evento), cualquier chileno puede recibir atención Prehospitalaria exclusivamente médica (sistemas privados de rescate), o atención Paramédica (SAMU), lo que conlleva diferencias inaceptables de conocimientos y habilidades. En una primera mirada, el problema parece tener aristas clínicas, administrativas, de gestión y financieras. Desde el punto de vista clínico hay que considerar los conocimientos asociados al abordaje de tales situaciones, lo que anteriormente ha sido planteado como “el máximo de capacidades técnicas” de lo que se desprende que ésta, dado el contexto social y de desarrollo chileno, deben ser médicas. No caben aquí afirmaciones del tipo “somos un país pobre” y que se relacionan con prioridades políticas y de distribución del ingreso, sino que en ambos elementos deben ser supuestas fallas sociales a corregir. La atención médica permite resolver en el momento aquellas complicaciones que pueden hacer la diferencia entre la vida y la muerte. Es claro que estos temas clínicos no se solucionan exclusivamente por subir a un médico general a todos los móviles disponibles, aunque es indudable que un intensivista lo puede hacer mejor que un dermatólogo. Luego, el tema pasa también por definir estándares y códigos comunes, es decir, considerar una definición normativa y reglamentaria. Ello permite que cuando alguien diga “esto es grave”, todos podamos entender que es grave y no medianamente grave, o no grave, y que también cuando alguien haga un procedimiento frente a un diagnóstico todos estemos de acuerdo en que tal procedimiento

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35 era la acción atingente a esa situación y que fue ejecutado con una calidad mínima aceptable. La siguiente dimensión es administrativa. Buscar la cobertura universal implica preocuparnos sobre la calidad del equipamiento y su distribución geográfica. Y aparejado con ello, de la disponibilidad de insumos y equipos humanos (logística), lo que puede implicar contar con recursos de alta especialización y, por cierto, su traslado al sitio del evento con adecuados sistemas de coordinación resistentes a las fallas, generando la sinergia para que el sistema crezca en forma eficaz. Respecto a la gestión (management), primero debemos considerar que los seres humanos viviendo en sociedad y formamos parte de redes sociales personales en las que podemos ser ciudadanos, contribuyentes, trabajadores, cargas, cotizantes, beneficiarios, empleados, empleadores, padres o hijos; todas estas dimensiones, dependiendo del contexto, impactarán en el funcionamiento del sistema. Se debe entonces considerar aspectos como la imagen corporativa, la oportunidad de la atención, el lobby, la negociación, la calidad del trato en la atención telefónica, la equidad en el servicio, el diseño de canales de participación, la priorización (flexible o rígida, uni o multidimensional), el servicio directo, la demanda esperada y las expectativas. Este aspecto también se relaciona con adecuadas políticas de reclutamiento y capacitación, con sistemas de apoyo como GPS, laboratorios de emergencia y telemedicina, con contratos de proveedores públicos y/o privados y, claramente, con programas permanentes de calidad total: En síntesis, considerar la percepción social (o mercado) y la producción orientada al cliente. Los aspectos financieros consideran no sólo el cómo se pretende sostener el diseño, sino que también cómo se le estimula a operar cada vez mejor (los incentivos). Es decir, cómo se alinean los objetivos de todos los agentes involucrados en la cadena de valor del sistema de Atención Primaria, Prehospitalaria y Hospitalaria. En esto cabe preguntarse por el riesgo y por las fuentes de financiamiento de un sistema que pretende dar cobertura universal y un acceso que solamente esté restringido por la gravedad clínica, particularmente considerando los problemas de caja de los prestadores, debido a que el tema geográfico y de oportunidad implica abordar la integración de los recursos públicos y privados. Primeras reflexiones Comprendida en parte la complejidad de la materia, debemos aventurarnos en una solución inicial. En esta etapa nuestro objetivo será diseñar a escala un sistema, es decir, elaborar un modelo que será el objeto de nuestro análisis, a la manera de un proyecto que primero se aborda como idea y que luego es llevado a la realidad. En ese sentido, comenzaremos por algunos consensos que serán los ladrillos sobre los cuales construir. El primero será que de aquí en adelante llamaremos SECTOR SALUD a aquel subsistema social encargado de entregar prioritariamente más y mejor salud a la sociedad, lo que lo hace único frente a los que principalmente producen riqueza como el subsistema económico; u orden, como el subsistema jurídico. El Sector Salud, como todos los subsistemas sociales, logra su propósito a través de lo que genéricamente se denominan organizaciones -las que no definiremos en este Un Sistema Integrado de Emergencia: Una Urgencia para Chile / Área de EPC

36 momento-. La naturaleza de éstas puede ser diversa, lo que se expresa en sus distintas operaciones y estructuras; sin embargo, todas comparten la misma exigencia social de “entregar más y mejor salud” (sólo por rigor intelectual hago explícito el supuesto que a estas alturas de la historia, el lector y yo estamos de acuerdo en que el concepto de salud se refiere al bienestar integral (social, psíquico y físico) de un ser humano). Tenemos entonces que el Sector Salud es un subsistema social que actúa por medio de organizaciones para entregar más y mejor salud a la sociedad que lo generó. Las organizaciones del Sector interactúan unas con otras, por medio de vínculos formales (leyes, reglamentos, contratos, órdenes de compra, interconsultas, aranceles, etc.) e informales (conversaciones, solicitudes, favores, opiniones off the record). Tales vínculos les permiten coordinar sus operaciones mediante el intercambio de datos e información. Este fenómeno de vinculación también se da al interior de las organizaciones, entre sus unidades operacionales (productivas, directivas, apoyo). Es decir, si imagináramos que el Sector Salud es transparente, lo veríamos como una red de puntos interconectados (figura 1).

Figura 1: Cada círculo representa el límite de una organización y cada organización se conecta con otra por vínculos formales (línea roja) e informales (línea verde). Al interior de cada organización, cada una de sus unidades (puntos verdes y rojos) se vincula con otra (también con vínculos formales e informales).

Como decíamos, en la figura 1 los puntos interconectados son las unidades operacionales del Sector Salud, las que denominaremos Unidades de Salud 5 (US). Tales unidades serían el subsistema productivo más básico del Sector, formado por un equipo de personas más los insumos materiales y de conocimiento que requieren para funcionar dentro de un dominio operacional. Este dominio está constituido por un ámbito de 5

Cárdenas A.; Red de Servicios de Salud; Revista Administración en Salud vol. 37; IAS-FACEA, Univ. de Chile; 2000; pp. 9-13

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37 autoridad y un ámbito de tareas. Si observamos la figura 1, veremos que varias de las Unidades actúan como punto de llegada y de salida de los datos e información proveniente de otras organizaciones del Sector, y que algunas de ellas reciben una mayor cantidad de vínculos que el promedio. A éstas las llamaremos nexos (usando una antigua terminología de redes). Para mayor claridad, podemos pensar, por ejemplo, en una cama de hospital como en una Unidad de Salud (US). Para funcionar no requiere sólo el catre como insumo sino que también exámenes, alimentación, fichas, calefacción, gases y muchas otras cosas, dependiendo de su complejidad. Además, necesita horas profesional y técnicas, en un ámbito de autoridad (alguien indica y alguien ejecuta) y de tareas (alguien diagnostica, alguien trata, alguien apoya). Del mismo modo hay que mirar un móvil de Prehospitalaria, como una Unidad de Salud con un equipo de personas, insumos, autoridad y tareas. Considerando lo anterior, debemos pensar en una organización o institución como algo más virtual y flexible que unas instalaciones (como un hospital, un laboratorio o unas oficinas). Por ello usaremos el término Centro Estratégico de Actividad (CEA), el que definiremos como una organización que emerge de la existencia de Interacciones Estratégicas entre US, algunas de tales interacciones son la misión, la visión, los objetivos estratégicos y la dirección única; tales CEA son percibidas por un observador por su realidad material (edificios, equipos, vehículos, etc.) o simbólica (signos, procedimientos, etc.). Con el fin de mantener la continuidad estructural, podemos suponer que las US pueden establecer también interacciones tácticas entre ellas. Algunas de tales interacciones son los objetivos específicos, metas y programas, de tal modo que las US pueden operar en forma coordinada y con un intercambio fluido de sus recursos humanos, físicos y de conocimiento en el corto plazo, emergiendo lo que denominaré como un Centro Táctico de Actividad (CTA). Ejemplos de CTA son los servicios clínicos, como medicina, cirugía, UTI; y también los servicios administrativos como administración y finanzas, gerencia, y mantenimiento. Debo prevenir respecto al error que sería caer en un pensamiento lineal que nos haga pensar que son los CTA los que definen a los CEA. Más bien debemos considerar a los CTA como emergencias operacionales de carácter meramente programático, que en el corto o mediano plazo optimizan el funcionar de las US dentro de un CEA. Es decir, primero las US establecen interacciones estratégicas, concordando la misión y la dirección única y, luego, completan la telaraña de comunicaciones, afinando nuevas interacciones de carácter más táctico. Retomando lo planteado, podemos decir que también los diversos CEA interactúan por vínculos formales e informales. Por ellos circulan datos e información que, si bien son diversos, no lo son tanto, ya que tal diversidad se da sobre una base común dada por pertenecer al Sector Salud y tener como propósito entregar más y mejor salud. En ese sentido, todos comparten en alguna medida una jerga o lenguaje, construido en el devenir de la historia del Sector, por múltiples aportes 6, documentos que se han ido acumulando y que son las fuentes 7 de las que se extrae y en las que se mantiene el Lenguaje Sanitario. 6

Cruz-Coke R.; Historia de la Medicina Chilena; Chile, Editorial Andrés Bello; 1995 Cárdenas A.; El Sistema un modelo integrador; Chile; Rev. Chilena de Salud Pública, vol. 5; Escuela de Salud Pública, U. de Chile; 2001; pp.111-115

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Las diferencias en los datos e información de los CEA, se dan principalmente -aunque no exclusivamente- en protocolos o guías de atención, mecanismos de pago y categorías diagnósticas 8, eventualmente, y reflejando el arte propio de la Medicina. Pero también en los planes de manejo del evento. ¿Cómo resuelven los CEA tales diferencias y mantienen la coordinación?, pues a través de interfases o mecanismos que traducen los datos e información con que interactúan las Unidades de Salud de los diversos CEA. Por ejemplo, las categorías diagnósticas internacionales. Estas interfases reducen los vacíos del Lenguaje Sanitario (incertidumbre), pero no llegan a formar parte de él, debido a la falta de acuerdo entre los hablantes. Breve descripción de la situación actual En el año 2004 se registraron algo más de 13 millones de consultas de urgencia en el subsistema público. De ellas, el 65% fueron en hospitales y se estima que entre un 20 a 30% de ellas son urgencias reales. A estas cifras debemos agregar todas aquellas urgencias con riesgo vital que se producen en los pacientes ya hospitalizados y que por agravamiento de su cuadro base o la aparición de una complicación requieren asistencia de alta complejidad. Una muestra de 1.400 cuadros de urgencia con riesgo vital ingresados en establecimientos privados en el 2003, nos permite saber que el 33,71% son urgencias cardiovasculares; 12,01% son AVE y el 7,72% infecciones respiratorias, lo que se correlaciona positivamente con las 78.814 defunciones del año 2000, de las que el 9% fue por enfermedad isquémica, el 7,2% por IAM y el 9% por cerebrovasculares. Los recursos para atender estas situaciones son escasos. A manera de ejemplo, el año 2004 había en el sistema público 3,7 camas intensivas y 6,29 camas intermedias por 100.000 hbt., lo que planteaba un déficit reconocido por la autoridad de casi un 60%. Esta situación se agrava si consideramos que la red asistencial pública de urgencia está abierta a todas las personas que demanden atención, lo que es crítico en regiones, donde la oferta privada es insuficiente, por lo que las camas críticas de la red pública deben dar cuenta de las necesidades de todos los habitantes. Esta presión es creciente (260 mil nuevas atenciones al año entre el 2002 y 2004) y se agudiza si consideramos que en el 2004 el SAMU contaba con 213 móviles, a los que se agregan las redes privadas de rescate prehospitalario, con lo que se incrementa la demanda. En función de las reflexiones hechas anteriormente, podemos crear un modelo de cómo operan actualmente las Unidades de Salud (US) que intervienen en la urgencia. Para ello, entenderemos como un CEA a la Atención Primaria. Otro CEA serán los sistemas de atención ambulatoria pública o privada. El servicio de atención Prehospitalaria (SAPH) será un CEA diferente, pero todos ellos se relacionan con otros CEA, como los Hospitales o Clínicas, a través de los Servicios de Urgencia Hospitalaria (SUH). A su vez, los SUH en su operación se relacionan con los Servicios Clínicos Hospitalarios y los Servicios de Paciente Crítico (un modelo general en la figura 2). Un vistazo a la figura basta al lector para apreciar que los CEA allí descritos tienen diferencias importantes en su estructura y operación. Tales diferencias se basan en los distintos tipos de interacciones estratégicas que existen entre las US que los componen y que les dan su identidad. 8

Cárdenas A.; Emergencias y Paciente Críticos en el Sector Salud; Revista Administración en Salud vol. 46; IAS-FACEA, Univ. de Chile; 2004; pp. 4-11 Un Sistema Integrado de Emergencia: Una Urgencia para Chile / Área de EPC

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Figura 2: se destacan la actual atención Prehospitalaria, es decir, el SAMU y los rescates privados y su relación con los servicios de urgencia hospitalarias (nexos).

E AAP (pública o privada)

I

AAS

I

MEDICINA

E E

E I

E

CIRUGÍA SAPU (ambulancias municipales)

POSTOPERADO

SUH

APH: (SAMU o rescate Privados)

UTI

INTERMEDIO

I

SUH de otros Hospitales o Clínicas.

E

I

I: consulta espontánea o evento E: egreso AAP: Atención Ambulatoria Primaria. AAS: Atención Ambulatoria Secundaria SAPU: Servicio de Urgencia Primaria APH: Atención Pre-hospitalaria SUH: Servicio de Urgencia Hospitalaria UTI: Unidad de Tratamiento Intensivo

A partir de la figura 2, el lector podrá percibir cómo el SUH actúa como el nexo de esta red, ya que a él convergen la mayor parte de las líneas de interacción. Es decir, le son derivados pacientes y solicitudes de información, tanto desde la Atención Primaria (programada o SAPU), como de la ambulatoria secundaria (pública o privada), de los servicios de atención prehospitalaria y también de otros SUH. A todo esto se suma la consulta espontánea. Este nexo (SUH) además se conecta con los servicios clínicos al interior del hospital como medicina, cirugía, UTI, intermedio y puede dar de alta o egresar pacientes. Estas diversas US operan en CEA distintos: las US de la Atención Primaria se relacionan administrativamente con los municipios. Se financian por aportes sectoriales y municipales, por pagos por programas y per cápita. Sus profesionales están sujetos al estatuto de Atención Primaria, además de contratos a honorarios y Código del Trabajo. Reciben sus normas del Servicio de Salud y no son fiscalizados por los hospitales. Las US ambulatorias privadas se financian por prestación, los contratos son a honorarios y sujetos al Código del Trabajo y es finalmente la justicia la que evalúa la praxis profesional.

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40 Las US prehospitalarias públicas son financiadas por salida y complejidad. En algunos lugares del país dependen del hospital base; en otros funcionan como unidades independientes adosadas al hospital base. La prehospitalaria privada se financia principalmente por cotizaciones mensuales de sus afiliados individuales y funcionan en forma independiente del sistema público. Los servicios de urgencia hospitalarios públicos reciben pago por atención y aportes de presupuesto histórico. Los profesionales médicos están sujetos a la Ley 15.076, dependen de la dirección del hospital y reciben normas del Servicio de Salud. En el caso de los privados, éstos reciben pago por prestación -tanto en programa de Isapres y coberturas catastróficas- y pago asociado a emergencia, en el caso de la aplicación de la Ley 19.650 (eliminación de cheque en garantía). Los servicios clínicos públicos dependen de la dirección del hospital, están sujetos al estatuto administrativo y otras normas específicas y cuentan con reglamentos ministeriales. A los servicios de UTI e Intermedio se les paga por día cama, en cambio, a los restantes es, en general, por presupuesto histórico, excepto algunos programas especiales como, por ejemplo, los del adulto mayor y el AUGE. Como podemos apreciar, nos encontramos frente a una red que no está alineada, ya que presenta sectores o CEA que responden a lógicas operacionales distintas, por lo que es esperable que la mayor parte de las dificultades operativas se deban resolver por interacciones informales, lo que provoca inestabilidad en la continuidad de los procesos, llevando al deterioro de la estandarización y a un funcionamiento sub-óptimo. ¿Cómo podríamos mejorar esto? La tentación es implementar medidas aisladas, como aumentar la capacidad de resolución de los niveles ambulatorios para incrementar el egreso. Esto no implica que los egresados retornen a su hogar, sino que por efecto de expectativas insatisfechas pueden llegar a una consulta espontánea en el SUH o, derechamente, como ha ocurrido con los SAPU, puede producirse un incremento de la consulta espontánea en los niveles ambulatorios, sin reducción de la consulta espontánea en los SUH. Se puede intentar aumentar la rotación de camas en las US internas del hospital, es decir, aumentar el egreso. Ello, habitualmente, se traduce en reducir la producción de prestaciones electivas, trasladando el problema en el tiempo hacia el futuro e incentivando la consulta espontánea en la SUH. Por cierto que un efecto adicional es el conflicto entre equipos de salud especializados en el manejo urgente del evento y aquellos especializados en la detección de problemas no evidentes (hallazgos). También podría cerrarse el SUH a la consulta espontánea. Esto conlleva problemas asociados a la insatisfacción social respecto de un sector que no cumple con dar más y mejor salud y la consecuente puesta en operación de otros subsistemas como el político o el de comunicaciones (medios), sacando la iniciativa de solución desde el Sector Salud hacia otros subsistemas, con consecuencias imprevisibles. Finalmente, pueden intentarse soluciones sólo clínicas (mecanismos de priorización), administrativas (redes cerradas de prestadores preferentes o especializados), de gestión (manejo de camillas), financieras (pagos o prestamos asociados a emergencias) o una coexistencia de varias de ellas, lo que finalmente mantiene las inequidades, la Un Sistema Integrado de Emergencia: Una Urgencia para Chile / Área de EPC

41 insatisfacción social y las presiones indebidas sobre los equipos de salud (conflicto de intereses). Generando el Modelo de un Sistema de Emergencia En las líneas anteriores hemos podido delinear una figura o modelo inicial. A partir de él podemos reflexionar sobre los ajustes necesarios para cumplir los objetivos planteados. Por lo pronto, y a manera de descripción, podemos apreciar cómo los SUH se comportan como nexos, ya que se vinculan con una cantidad mayor de US que el promedio de las Unidades de Salud involucradas. También pueden actuar como cuellos de botella de un SAPH, al incrementar la latencia en el traspaso de un paciente, lo que se produce por una sobrecarga de la demanda (derivación de otras US o por la consulta espontánea). El desequilibrio oferta/demanda en los SUH puede deberse a dificultades en su operación, ya sea por problemas estructurales o de proceso. Pero aún en el caso que el SUH opere adecuadamente, podría verse colapsado por una dificultad en el efecto de “tiraje” que las restantes Unidades de Salud intra-hospitalarias (Servicios Clínicos, de Paciente Crítico, o de apoyo) deben provocar. Continuando con nuestro trabajo, reflexionaremos sobre algunos ajustes a realizar para que exista un Sistema de Atención de Emergencia (SAE) que cumpla los requisitos mencionados. Es decir, que se preocupe preferentemente de las patologías que implican riesgo vital (traumas, isquemias cerebrales y cardiovasculares), con atención médica exclusiva, de cobertura universal, que funcione integradamente, que considere incentivos, que estimule la pertenencia y con acceso sólo limitado por la gravedad clínica. La descripción del modelo seguirá la distinción que hicimos previamente, esto es, abordará lo clínico, lo administrativo, la gestión y lo financiero. Lo Clínico Este aspecto responde, en primer lugar, a la necesidad de actualizar el Lenguaje Sanitario, reduciendo la necesidad de interfases e incrementando la comunicación entre las diversas Unidades de Salud involucradas. Para no re-descubrir la rueda, podríamos establecer como jerga común la del Triage (4 o 5 niveles), ajustada a los problemas con riesgo vital, lo que implica un esfuerzo de consenso entre los técnicos y un posterior programa de especialización y capacitación para todos los equipos de salud de las US involucradas (clínicas, administrativas, apoyo). En el caso del Triage de 4 niveles podemos entender que existen los niveles C1 a C4 y que estos corresponden a: o

C1: pacientes que requieren atención inmediata por riesgo inminente (ej, Paro cardiorrespiratorio, Politraumatizado, Gran quemado)

o

C2: paciente de alta complejidad que requiere un período de hospitalización abreviada (ej, Trauma ocular, Pérdida de conciencia, Diabético descompensado)

o

C3: paciente de complejidad media que requiere un período de hospitalización abreviada (ej, Hematuria, Dolor abdominal, Diarreas con deshidratación)

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42 o

C4: paciente de complejidad baja (ej, Cefalea sin compromiso hemodinámico, Dolor abdominal de larga data)

La jerga común (Triage) se hará más compleja al articularse con prestaciones que den cuenta del manejo y de la evolución del paciente. Es decir, si suponemos que una persona llega en un nivel equivalente al C1, es esperable que producto de las prestaciones que recibe varíe a otro nivel, el que -sin embargo- debe dar cuenta de los elementos de sostén que le permiten mantenerse en esa situación. Por ejemplo, ventilación mecánica o drogas vasoactivas, de tal modo de facilitar la atención integral y continua. En este sentido, asistimos a una suerte de carrera de postas, en que un médico entrega el paciente al siguiente médico, mediante una jerga común de categorización y un plan de manejo conocido. El Triage por si solo es todavía insuficiente para nuestros fines. Se hace necesario enriquecerlo con algunos conceptos presentes en la propuesta que en el año 2003 -en el marco de la Ley de Urgencia- trabajamos con un equipo interdisciplinario de jefes de Unidades, pertenecientes al ámbito público y privado, y que culminaron en las siguientes definiciones: 1. EMERGENCIA O URGENCIA: Para los efectos de lo dispuesto en las leyes N° 18.469 y 18.933, se define como “Emergencia o Urgencia” a toda condición clínica de una persona que implique riesgo de muerte o secuela funcional grave, de no mediar atención médica inmediata e impostergable al ingreso a un establecimiento de salud o dentro de las seis horas siguientes a éste. Esta condición deberá ser certificada por un médico cirujano de la unidad de urgencia pública o privada, en que la persona sea atendida. 2. ESTABILIZACIÓN: Es aquella situación clínica de un paciente en la que se han superado las condiciones que fueron determinantes para su calificación como Emergencia o Urgencia, aun cuando la persona esté cursando una patología en vías de resolución o no resuelta, y siempre que no se encuentre dependiente de medidas extraordinarias de soporte vital como son, por ejemplo: ventilación mecánica, balón de contrapulsación intraaórtica, drogas vasoactivas, monitoreo hemodinámico invasivo, diálisis o ultrafiltración continua. 3. DERIVACIÓN: Es todo desplazamiento de un paciente entre un establecimiento y otro, encontrándose ya sea en situación de Emergencia o Urgencia, o de Estabilización y que sea indicada por el médico cirujano tratante del establecimiento en que está siendo atendido. Haciendo un resumen, y con los ajustes pertinentes, para efectos de este trabajo será una EMERGENCIA todas las urgencias con riesgo vital o de secuela funcional grave que requieren atención inmediata o la requerirán en las próximas 6 horas, de no mediar atención, y serán éstas solamente de las que se preocupará el Sistema de Atención de Emergencia. Es decir, aplicado al Triage de cuatro niveles, el ingreso al SAE será para aquellos casos en C1, C2 o incluso C3, siempre que exista el riesgo que en las próximas 6 horas sin atención pueda evolucionar hacia C2 o C1. Se utilizarán los términos de Estabilización y Derivación como aplicados a la definición de Emergencia ya descrita.

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43 Lo administrativo Se debe considerar una nueva interacción estratégica de las Unidades del Sistema de Prehospitalaria (SAPH) con los Servicios de Urgencia Hospitalarios (SUH) y con la Atención Primaria, de tal modo de ajustar el curso de las referencias especialmente desde la atención ambulatoria para los eventos que estamos analizando. (Agradezco esta idea al Dr. Winston Chinchón, quien hizo mención a una solución administrativa novedosa que se practica en algunos condados de los EE. UU). Por supuesto que esta nueva interacción debe ser construida sobre la base de una norma legislativa y un reglamento ministerial consensuado con los actores involucrados, respecto de la consulta espontánea ésta se referirá exclusivamente a la llamada telefónica, por cuanto el tipo de evento (Emergencia) impide el traslado personal hasta un SUH. La nueva interacción estratégica entre la Atención Primaria, los SUH y el SAPH estaría dada por la Misión de “atender las Emergencias que se produzcan en su territorio hasta el traslado o derivación del paciente”; también por Objetivos Estratégicos enmarcados en los objetivos sanitarios y por una dirección única (que abordaremos después). Todo ello implica la aparición de un Centro Estratégico de Actividad, que denominaremos Unidad Local (UL) del Sistema de Atención de Emergencia (SEA), conformado por los servicios de atención prehospitalaria con distinto nivel de complejidad, integrando los diversos tipos de móviles que hoy existen, tanto a nivel comunal (SAPU, privadas) como de los hospitales; más los móviles de mayor complejidad articulados con los servicios de urgencia hospitalarios y municipales (SAPU) existentes en el territorio definido de la UL. Toda esta Unidad Local del SEA funcionaría coordinada por una Unidad de Coordinación Local (UCL), especializada en regular ese territorio (figura 3), que estaría conectada con Bomberos y Carabineros. Se agrega en la figura el concepto de pago asociado a complejidad (PAC), cuya funcionalidad se explicará más adelante. Figura 3: una Unidad de Coordinación Local coordinaría la acción de las US involucradas en la Atención PreHospitalaria y Urgencia, mediante la recepción y transferencia de información de los pacientes captados en los centros ambulatorios o que consultan espontáneamente.

E I

AAP PAC

L

S e r v ic io d e U r g e n c ia H o s p it a la r ia PAC

SAPH 3 PAC

SAPH 1: PAC

SAPH 2 PAC

U n id a d d e C o o r d in a c ió n L o cal

S e r v ic io d e U r g e n c ia H o s p it a la r ia PAC

S e r v ic io d e U r g e n c ia H o s p it a la r ia PAC L : c o n s u lt a e s p o n t á n e a o lla m a d a E : eg reso A A P : A t e n c ió n A m b u la t o r ia P r im a r ia ( S A P U ) . S A P H 3 : S e r v ic io d e P r e h o s p it a la r ia d e b a ja c o m p le jid a d S A P H 1 : S is t e m a d e A t e n c ió n P r e - h o s p it a la r ia d e a lt a c o m p le jid a d S A P H 2 : S e r v ic io d e P r e h o s p it a la r ia d e c o m p le jid a d m e d ia P A C : p a g o a s o c ia d o a c o m p le jid a d

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44

En función de la información distribuida, se procede a la derivación del paciente a uno de los SUH (figura 4). De acuerdo a la evaluación que realiza la Unidad de Coordinación Local (UCL), es importante que se diseñen sistemas de evaluación de la concordancia entre la complejidad determinada por el regulador en la UCL y la realizada por el profesional del SAPU, el SAPH y la asignada en el SUH. Se agrega en la figura el Pago Asociado a Diagnóstico (del que daremos cuenta más adelante).

Figura 4: la UCL del SEA derivaría un paciente a un SUH, de acuerdo con la complejidad, culminando su tarea con el traslado de éste. A partir de ese momento el paciente pasaría al control de los servicios clínicos del hospital.

UCL

MEDICINA PAD

E E

CIRUGÍA PAD

SAPH 3 PAC

SAPH 1: PAC

SAPH 2 PAC

Servicio de Urgencia Hospitalaria PAC

POSTOPERADO

UTI PAD

INTERMEDIO PAD

E: egreso SAPH 3: Servicio de Prehospitalaria de baja complejidad SAPH 1: Sistema de Atención Pre-hospitalaria de alta complejidad SAPH 2: Servicio de Prehospitalaria de complejidad media UTI: Unidad de Tratamiento Intensivo PAC: pago asociado a complejidad PAD: pago asociado a diagnóstico

Se requiere hacer algunas consideraciones adicionales respecto de los pacientes en Emergencia. El manejo de ellos apunta a lograr su estabilización para su traslado o derivación posterior a un CEA, con las condiciones para abordar su patología de fondo. En ese sentido, corresponde a la UCL establecer en función del diagnóstico y la complejidad asignada, cuál es el mejor centro al cual derivar. En ese sentido, la figura 4 corresponde al circuito de los pacientes estabilizados que pueden ser abordados por los servicios clínicos locales. La pregunta es. ¿Qué pasa si ninguno de los hospitales del sector tiene los recursos para acoger al paciente estabilizado? Lo anterior implica la existencia de una Unidad de Coordinación Regional (UCR) que, por una parte, establezca las normas que deben regir la acción de las Unidades Locales y que Un Sistema Integrado de Emergencia: Una Urgencia para Chile / Área de EPC

45 también las fiscalice. Es decir, que tenga un rol normativo y fiscalizador, pero que por otro lado tenga además la información de los recursos críticos totales en la Región, de tal modo de responder a las demandas de las UCL frente al caso de insuficiencia de los servicios clínicos de la Unidad Local. La ubicación de tal UCR debería ser la de las actuales SEREMI. La figura 5 nos da una idea de dicha interacción.

Figura 5: El Sistema de Atención de Emergencia se completa con la Unidad de Coordinación Regional, encargada de las actividades rectoras relativas a la Emergencia y de registro de la información relacionada con los recursos clínicos críticos o camas críticas para los pacientes complejos estabilizados, especialmente si no pueden resolver su patología en la unidad local donde se han estabilizado y requieren derivación. UCL

E

M EDICINA PAD

E UCL

CIRUGÍA PAD

SAP H 3 P AC

E

MEDICIN A PAD

Servicio d e Urgencia Hos pitalar ia PAC

E

S AP H 1: P AC

S APH 2 P AC

S AP H 1: P AC

CIRU GÍA PA D

SAPH 3 PAC Servicio d e Urgencia Hospitalar ia PAC

UTI PAD

POSTOPERADO

UTI PA D

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UCR: Unidad de Coordinación Regional. I: Información P: pacientes

Es posible que el modelo de operaciones de la UCR se parezca más a aquellos usados en manejo de desastres que a los actuales centros de despacho. En efecto, deberían ser salas de situación del Sector, con información actualizada respecto a los recursos disponibles en la región. Lo anterior tiene que ver con la regulación del tiraje que las US hospitalarias deben ejercer sobre los SUH, que como hemos dicho son las US de contacto entre el SAE y el CEA hospitalario. La gestión Resulta indispensable considerar la existencia de la red social personal del paciente que será más o menos extensa en función de los roles que éste desempeñe socialmente. Esto Un Sistema Integrado de Emergencia: Una Urgencia para Chile / Área de EPC

46 implica la ampliación del dominio operacional del SAE, incorporando aquellos de relaciones públicas y programas de atención a cliente. En ese mismo sentido, resulta importante establecer los criterios de flexibilización de la priorización sobre la base de análisis de escenarios y de equidad (dimensiones socioeconómicas), de tal modo de construir interfases adecuadas con los restantes subsistemas sociales, evitando que un hecho puntual termine por impactar en la operación del Sector (efecto de los medios de comunicación o lobby político). Esta debe ser una tarea de la UCR, con el fin de regular la presión local o los conflictos de intereses a que pueden ser sometidos los equipos de salud. La Unidad Local del SAE en su carácter de CEA ha implicado, como ya dijimos, la configuración de nuevas interacciones estratégicas entre las US involucradas, no sólo la misión y los objetivos estratégicos sino que también la dirección única. En todos esos casos, tales interacciones se deben materializar. ¿Cómo? En el caso de la misión y los objetivos estratégicos, están los planes estratégicos. Y ¿qué pasa con la dirección única? En principio podemos suponer que en el marco de la actual legislación, una buena alternativa es potenciar el esfuerzo descentralizador del país, de tal modo de entregar a los gobiernos locales (municipios) o a una asociación de ellos (posibilidad considerada en la Ley Orgánica de Municipalidades), la responsabilidad de controlar los recursos de la UL no directamente sino que mediante la externalización de ellos a través de una licitación pública, de tal modo que en el ámbito de la Emergencia todos los recursos humanos y físicos pasen a depender de una sola administración. Lo anterior implica que los hospitales deban eventualmente separar sus recursos físicos y humanos del SUH (que en gran medida ya ocurre frente a la Emergencia), destinando una parte de ellos a la UL del SEA. Las Unidades de Salud (US) que funcionen en los espacios de la UL deben estar integradas con las US del Sistema Prehospitalario y de los SAPU, de tal modo que existan entrenamientos y turnos comunes, pasando de las salas del SUH y SAPU a los móviles y viceversa, lo que facilita la integración de criterios. En este modelo la administración hospitalaria pública y privada tendría responsabilidad sólo de las actividades de urgencia que se desarrollen en el espacio de SUH que no pertenezca a la UL y de los servicios clínicos, es decir, “mamparas adentro”. Las Unidades de Salud que participen en la UL del SEA, deben ser interdisciplinarias y encabezadas por un médico, que es un recurso obligatorio en el caso de Emergencias, de tal modo de aprovechar al máximo la hora de oro, iniciando el proceso de estabilización en el sitio mismo del evento. Esto implica la existencia de programas de reclutamiento especializados, que en la actualidad es facilitado por los cambios del mercado de trabajo asociados al aumento de la oferta. Baste con recordar que sólo en la Región Metropolitana se han agregado 6 Facultades de Medicina privadas a las que ya poseen las Universidades Tradicionales y que existe una regular inmigración de profesionales de otros países de Latinoamérica. Esto debe ir asociado a programas de especialización (becas, diplomados, magíster) y capacitación (actualización) de los profesionales médicos, paramédicos y técnicos de salud de las distintas Unidades de Salud, que permita la construcción de una carrera Un Sistema Integrado de Emergencia: Una Urgencia para Chile / Área de EPC

47 profesional y técnica en el ámbito de la Emergencia. Estos programas facilitan la estandarización de las prestaciones entregadas y las acreditaciones que deben ser periódicas de todas las US que conformen una UL del SEA. Para ello, la Unidad de Coordinación Regional debe mantener una actividad regular de actualización de las normas y de fiscalización de las diversas US. La interacción comunicacional de las US debe ser constante y deberá dotárselas con los instrumentos tecnológicos adecuados, como: GPS y sistemas de Telemedicina conectados a palm, radiofonía y telefonía. El sentido final de esto es que, independientemente de la distancia que separe a los profesionales y técnicos de sus archivos y equipos, nunca se rompa el flujo de información pertinente (ficha electrónica, ECG, RX, etc.)

Lo financiero Se requieren sistemas de pago capaces de alinear las operaciones de las diversas US involucradas y que favorezcan la integración público-privada. Para ello, puede comenzarse por incorporar este tipo de eventos al AUGE, es decir, como un AUGE de Atención de Emergencia (AUGE-AE), lo que estimula también el ámbito de la gestión. Se precisa, entonces, definir el ámbito de la garantía (figura 6), con el fin de lograr el acceso sólo por gravedad e incentivar la cobertura universal (geográfica). La garantía debería cubrir desde el evento (domicilio, vía pública) hasta el traslado a un servicio clínico del mismo hospital, o a la derivación a otro establecimiento. En este último caso, la derivación debe ser realizada por el SAPH. A partir del traslado o derivación, comienzan a actuar otras garantías, ya sea AUGE o, sino es el caso, las coberturas de los seguros habituales y complementarios. Figura 6: se destaca que la garantía AUGE-AE (atención de Emergencia) para las patologías que estamos analizando, debería cubrir desde el evento y hasta la derivación, la que se logra en el marco de un Triage equivalente al C3 o C2, con o sin apoyo, y, por tanto, abarcar la operación del SAPU, SAPH y SUH.

G a r a n tía A U G E - A E

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P re s ta c ió n

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S A P U -S A P H

S U H -S A P H SAE

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Otro elemento son los mecanismos financieros o incentivos que alinean a las distintas US con el fin de lograr una mejor operación. Esto podría lograse con sistemas de Pago Asociados a Complejidad (PAC) para toda la Unidad local del Sistema de Atención de Emergencia, es decir, mayor pago mientras más compleja la situación clínica (gravedad) del paciente, lo que incentiva la atención de los pacientes más graves o complejos. Y por otro lado, sistemas de Pago Asociado a Diagnóstico (PAD) para las US encargadas del tiraje hospitalario, o sea, los servicios clínicos que dependen de la administración hospitalaria. Con este mecanismo se incentivaría la rotación de camas. Deben existir incentivos adicionales para el tiempo de respuesta, el tiempo de arribo y el de acierto. Todo esto, en el marco de protocolos de manejo de los diagnósticos operacionales que incorporen tiempos de ejecución. El control financiero debe ser realizado por los pagadores, es decir, los seguros. De ahí la importancia de establecer y actualizar los protocolos y definiciones del AUGE-AE, reduciendo la discrecionalidad de los seguros respecto de los prestadores y evitando la sobre calificación de prestadores (¿tal vez vía multas?). En estas condiciones el administrador de UL debe preocuparse de optimizar sus resultados y negociar con pocos clientes. Es recomendable que los municipios no desarrollen sus propias unidades administrativas para el control de las Unidades Locales, ya que eso puede provocar la aparición de problemas de inequidad asociados a los distintos tamaños y recursos entre ellos. Es mejor que liciten estos servicios mediante asociaciones regionales, tarea que puede encabezar la Asociación Chilena de Municipalidades. Reflexiones sobre un Programa de Implementación Lo planteado es un Nuevo Modelo y, por tanto, un producto de la imaginación; casi como un reflejo liso y continuo de una realidad posible, a la manera de un mapa de la superficie terrestre. Sin embargo, sabemos que la realidad presenta las irregularidades propias de cualquier sistema complejo, que las imágenes del mapa en realidad son montañas escarpadas y costas irregulares y que, por tanto, un modelo es apenas un esbozo aproximado de lo que es o de lo que puede llegar a ser. De ahí que sea preciso reflexionar respecto del camino que va entre la idea y la materia. Es claro que ya es un aporte el plantear una mayor integración de los recursos públicoprivados en el ámbito de la Emergencia, particularmente en las funciones de traslado. También es un avance el reforzar el concepto de descentralización mediante el empoderamiento del nivel local y, especialmente, es rescatable el intento de fortalecer la urgencia de la Atención Primaria o SAPU, por la vía de integrarlos a los servicios prehospitalario y de urgencia hospitalaria en un solo sistema (dada toda la difusión de información e intercambio profesional que ello implica). Sin embargo, sería ingenuo si pensáramos de buenas a primera que una idea por ser buena se impone socialmente, más bien sabemos que ése es un camino largo y pedregoso, que implica superar una serie casi interminable de obstáculos. ¿Qué tipo de obstáculos?

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49 Una breve enumeración de algunos obstáculos puede ser la siguiente: 1. ¿Estarán dispuestos los alcaldes a hacerse cargo del tema? 2. ¿Qué tan agudos serán los problemas de inequidad originados en las distintas capacidades municipales? 3. ¿Cuánta resistencia pondrán los directores de hospitales y clínicas, públicas y privadas, a perder el control de parte de sus servicios de urgencia? 4. ¿Qué pasará con los profesionales que actualmente trabajan en los servicios de urgencia hospitalarios? 5. ¿Cuánta resistencia pondrán los médicos de la urgencia a cambiar de estatuto profesional? 6. ¿Qué pasará con los cuestionamientos políticos a un proceso que puede ser entendido como privatizador? 7. ¿Cuánto será el impacto del AUGE – Atención de Emergencia en el presupuesto global del sector? 8. ¿Estarán dispuestas las SEREMI a asumir el rol de normativo y fiscalizador del sistema de emergencia? 9. ¿Se debe seguir pensando en términos geográficos? 10. ¿Se pueden plantear especializaciones de parte de las Unidades Locales como, por ejemplo, un SAMU sólo para trauma? 11. ¿Se puede plantear el aporte de voluntarios de salud como la Cruz Roja? La implementación de un modelo como el descrito debe ser progresiva. Es indudable que como primer paso debe pensarse en una región del país como piloto para probar en la realidad los efectos esperados y no esperados de una aplicación como la planteada. Elegida una región piloto, los primeros ajustes deberían abordar sólo el ámbito técnico. Es decir, no introducir modificaciones administrativas de ningún tipo, sino que en el ámbito geográfico del piloto crear las Unidades de Coordinación Local y establecer que sus funciones se limiten a asegurar por una parte la interacción con Bomberos y Carabineros y, por otra, principalmente a coordinar la operación de los recursos existentes en el sector, la capacitación de los recursos humanos, la implementación de programas de pasantías de profesionales de los SAPU, Prehospitalarias públicas y privadas y de los Servicios de Urgencia Hospitalaria, de tal modo de abrir un curso natural de flujo de conocimiento y lenguaje. También debe constituirse una Unidad de Coordinación Regional en la SEREMI del piloto, la que se centre en establecer normas, particularmente en asentar un solo tipo de Triage consensuado y difundido, que dé a conocer los protocolos de Emergencia y que desarrolle los procedimientos para contar con un cuadro de situación diario de los recursos de Emergencia en su región, el que debe tener la particularidad de ser on-line para mantenerse actualizado, lo que implica una preocupación especial por los puntos de ingreso de la información. Finalmente, se debe crear un medio de comunicación común, el que debe ser probado y posteriormente difundido entre la población. En este momento cabe incorporar a los seguros en esta tarea, de tal modo de construir con ellos el AUGE de Atención de Emergencia que deberá ser incorporado al Régimen de Garantías. Esta primera parte del piloto debe ser aplicado durante el tiempo que demora la definición del AUGE- AE, debe ser monitoreado durante el proceso para detectar los principales Un Sistema Integrado de Emergencia: Una Urgencia para Chile / Área de EPC

50 puntos de roce y falla, de manera de hacer los ajustes. Cuando el AUGE- AE entre en operación se deberán implementar pasos adicionales, como la entrega progresiva de funciones administrativas a las Unidades de Coordinación Locales, detectando los problemas adicionales (ajustes normativos y reglamentarios que sean necesarios). Es relevante que durante el proceso de enriquecimiento de las tareas de las Unidades Locales exista participación de los técnicos municipales encargados del área de salud, para que puedan detectar precozmente los problemas asociados a las distintas capacidades organizacionales de las comunas, definiendo en dónde será necesario implementar procesos asociativos entre Municipios y en cuáles casos pueden ser municipios solos los que se hagan cargo del futuro proceso. Cabe tener presente que las habilidades municipales a desarrollar tienen que ver con el control de las acciones y no con su ejecución, ya que la idea es arribar a una concesión mediante licitación de la operación general de las Unidades Locales. Esto evita el crecimiento excesivo del aparato administrativo municipal, de modo que la transferencia de los recursos municipales en el ámbito de la Emergencia se constituya en un ahorro neto para la comuna, liberando recursos para actividades no abordables por la sociedad civil. Una vez constituido un Sistema de Atención de Emergencia en territorio del piloto, cabe concluir con las evaluaciones de ajustes para planificar su extensión a nivel nacional. A manera de conclusión Una primera observación podría centrarse en la necesidad de asegurar el foco sobre los fenómenos de trauma y las enfermedades isquémicas cerebrales y cardiovasculares. El camino debe apuntar a incrementar la información de la población para la detección precoz, de tal manera de incrementar la cobertura sobre los casos esperados, un mecanismo complementario, probablemente, implique el desarrollo de interfases en la UCL que permita filtrar los casos, como los actuales softwares de Triage. Una segunda observación es la sostenibilidad de la coordinación regional, lo que podría implicar el aporte de los seguros a un fondo común de financiamiento que podría formar parte de la prima AUGE y que deberían transferirse a las SEREMI. Una tercera observación apunta a reforzar la articulación de las ideas de regulación por gravedad clínica, que no se debe entender como un fenómeno estático definido por una vez y para siempre, sino más bien como un proceso de creciente agudeza que implica el desarrollo de una reflexión clínica iterativa que deriva en lo que habitualmente conocemos como especialización, articulando habilidades y conocimiento, generando productos como publicaciones, manuales, cursos de post-grado, becas, pasantías y otros. Todo lo planteado es un aporte al proceso reflexivo que, sin duda, puede ser materia de debate y que, de hecho, como Corporación Médicos para Chile, esperamos que lo sea. Sin embargo, también deseamos que no se confundan medios con fines, es decir, que no se plantee que la falta de recursos lleva a redefinir los objetivos sanitarios, sino que más bien los objetivos sanitarios imponen una tarea de imaginación a los técnicos para cumplirlos con los recursos existentes.

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51 La confusión en este último aspecto provoca que el Sector Salud abandone su orientación al cliente y persista en una orientación a la producción (medios y procesos), lo que desde la segunda mitad del Siglo XX ha sido abandonado definitivamente por la ciencia de la administración.

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