Clinical Chemistry 57:12 1645–1649 (2011)

Estudio de Caso Clı´nico

Una mujer de 71 an˜os con Estatus de Mieloma Mu´ltiple despue´s de Trasplante de Ce´lulas Madre Leslie J. Donato,1 Steven R. Zeldenrust,2 David L. Murray,1 and Jerry A. Katzmann1,2*

CASO Se presento´ una mujer con 71 an˜os de edad con una historia de 9 an˜os de gammapatı´a monoclonal de significancia indeterminada, con anemia (hemoglobina, 11.6 g/dL (116 g/L); intervalo de referencia (RI), 3 12–15.5 g/dL (120 –155 g/L)], una concentracio´n de calcio en suero incrementada [10.2 mg/dL (2.55 mmol/L); RI, 8.9 –10.1 mg/dL (2.22–2.52 mmol/L)] y una banda de proteı´na monoclonal (M-pico) de 4800-mg/dL (48-g/L) despue´s de la electroforesis de proteı´na en suero (SPEP), la electroforesis por inmunofijacio´n (IFE) revelo´ una proteı´na monoclonal IgA k. Su concentracio´n de IgA estaba marcadamente elevada a 4720 mg/dL [47.2 g/L; RI, 61–356 mg/dL (0.61–3.56 g/L)] y la inmunoglobulina libre de cadena ligera en suero (FLC) rango ␬/␭ era de 7 (RI, 0.26 – 1.65). Una biopsia de me´dula o´sea confirmo´ una implicacio´n del 40% de ce´lulas de plasma monoclonal k restringidas con un ´ındice de ce´lulas de plasma etiquetadas de 0.4% (intermedio). Un sondeo o´seo revelo´ osteopenia difusa, mu´ltiples lesiones lı´ticas pequen˜as a trave´s del esqueleto y una lesio´n consistente con un plasmacitoma en T7. Se confirmo´ un diagno´stico de mieloma mu´ltiple (MM) (Estado IIIA Durie-Salmon, estado internacional 2). La paciente fue tratada inicialmente con medicamentos y despue´s se sometio´ a trasplante exitoso de ce´lulas madre auto´logas. La paciente estuvo asintoma´tica, con resultados negativos en electroforesis de proteı´na en suero y orina y evaluaciones de IFE por 1.5 an˜os. Una evaluacio´n de seguimiento en la paciente de SPEP a los 2 an˜os de haber recibido el trasplante, revelo´ un M-pico de 3920 mg/dL (39.2 g/L) una concentracio´n de IgA de 3810 mg/dL (38.1 g/L). La biopsia de me´dula o´sea mostro´ una implicacio´n del 60 a 70% de ce´lulas de plasma monoclonal. Los resultados de IFE en

1

Departmento de Laboratorio Me´dico y Patologı´a y; 2 Divisio´n de Hematologı´a, Clı´nica Mayo, Rochester, MN. * Dirigir correspondencia al autor a: Division of Clinical Biochemistry and Immunology, Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic, 200 First St. S.W., Rochester, MN 55905. Fax 507-266-4088; e-mail katzmann@ mayo.edu. Recibido para publicacio´n: Febrero 10 de 2011. Aceptado para publicacio´n: Abril 18, 2011. 3 Abreviaturas no esta´ndar: RI, intervalo de referencia; M-pico, banda monoclonal de proteı´na; SPEP, electroforesis de proteı´na en suero; IFE, electroforesis por inmunofijacio´n; FLC, cadena ligera libre; MM, mieloma mu´ltiple; HLC, cadena pesada/ligera.

PREGUNTAS A CONSIDERAR 1. ¿Cua´les son las causas potenciales de inmunoglobulinas continuamente incrementadas en un paciente con MM en remisio´n? 2. ¿Cua´les son los criterios para la deteccio´n en laboratorio de una recaı´da de MM? 3. ¿Que´ pruebas pueden ser usadas para determinar la clonalidad de inmunoglobulinas en suero?

orina fueron negativos. La paciente fue tratada con un re´gimen de 25 mg de Revlimida diariamente en los dı´as 1 a 21 y 20 mg de dexametaxona semanalmente. Las M-pico bajaron a 1100 mg/dL (11 g/L). A los dos meses de tratamiento, la paciente tuvo proteı´na monoclonal detectable pero no medible en M-pico y su concentracio´n de IgA fue de 402 mg/dL (4.02 g/L). Se redujo la dosis de dexametasona a 10 mg diariamente para el tercer mes y su concentracio´n de IgA en suero se redujo aun ma´s, a 340 mg/dL (3.4 g/L), lo que es cercano al intervalo de referencia. Se mantuvo a la paciente con pamidronato mensualmente y con 25 mg de Revlimida diariamente como un agente u´nico. Se le monitoreo´ bimensualmente con pruebas de SPEP e IFE y se midio´ la concentracio´n de IgA de manera continua por 1 an˜o. El seguimiento de resultados de SPEP e IFE fue normal (Fig. 1); sin embargo, la concentracio´n de IgA en suero continuamente se incremento´ sobre el lı´mite de referencia, au´n en la presencia de resultados normales de IFE y rangos normales de FIC en suero (Tabla 1). Debido a la historia de la paciente de enfermedad de IgA, su hemato´logo creyo´ que este incremento de IgA podrı´a ser un signo de recaı´da de la enfermedad. ´N DISCUSIO ANTECEDENTES DE MM

El MM es un mal hematolo´gico caracterizado por la expansio´n de un clon simple de ce´lulas de plasma en la me´dula o´sea. La enfermedad por lo general produce lesiones esquele´ticas, osteopenia y fracturas patolo´gicas, con cerca del 60% de nuevos casos diagnosticados con MM presentando dolor en huesos (1 ). Otras 1645

Estudio de Caso Clı´nico

Figura 1. Ana´lisis de SPEP e IFE en diferentes tiempos durante el curso de la enfermedad. El pico de proteı´na M general de la paciente esta´ marcada como IgA k en la presentacio´n. El monitoreo de la segunda remisio´n muestra restriccio´n incrementada en las lı´nea A y K solamente en los exa´menes ma´s recientes. SCT, trasplante de ce´lulas madre.

caracterı´sticas clı´nicas del MM incluyen insuficiencia renal, anemia, hipercalcemia, incremento de microglobulina ␤2 y proteı´na monoclonal presente en el suero y/o orina (1,2 ). Con nuevas drogas, la mayorı´a de los pacientes que han sido diagnosticados actualmente con MM responden al tratamiento, pero la mayorı´a de los pacientes que responden al tratamiento inicial, recaen y requieren terapia adicional. De acuerdo con el Grupo

Internacional de Trabajo en Mieloma, el criterio para determinar la recaı´da de una remisio´n completa puede incluir al menos uno de los siguientes casos: (a) reaparicio´n de proteı´na monoclonal en suero u orina por IFE o electroforesis de proteı´na, (b) desarrollo de ⱖ5% de ce´lulas de plasma en la me´dula o´sea y (c) aparicio´n de cualquier otro signo de progresio´n (i.e., nuevo plasmacitoma, lesio´n lı´tica o´sea o hipercalcemia) (3 ). La

Tabla 1. Resultados de laboratorio para interpretacio´n de rangos de IFE, de inmunoglobulina FLC, cuantificacio´n de IgA HLC comparativa (IgA ␬/IgA ␭) y cuantificacio´n de IgA en diferentes tiempos durante el curso de la enfermedad. Fecha

RI Enero 8, 2008

IgA, mg/dL1

61–356 38102

IFE

Negativo M-pico (3920 mg/dL)1,2

FLC ␬/␭

IgA ␬/IgA ␭

0.26–1.65

0.7–2.2

10.32

4632

Primer recaı´da

328

Negativo

1.9

3.7

Despue´s de la recaı´da, 25 mg Rev3 diario, 10 mg Dex semanal

Abril 22, 2009

4342

Negativo

1.14

2.92

Incremento de Dex a 20 mg semanales debido al IgA

Nov 4, 2009

4282

Negativo

1.06

2.82

Retiro de dex debido a los efectos colaterales

Junio 23, 2010

2

658

Negativo

1.21

4.12

Rev como agente u´nico

Agosto 25, 2010

7672

Negativo

1.08

5.62

Rev como agente u´nico

Oct 27, 2010

9142

Negativa

1.36

5.62

Agregar 10 mg Dex semanalmente

2

Agosto 13, 2008

2

2

Comentarios Clı´nicos

Dic 1, 2010

804

Negativa

1.38

Dic 30, 2010

8802

Migracio´n restringida2

2.072

12202

Migracio´n restringida2

4.752

Enero 20, 2011 1

2

8.2 132

24.82

Progresio´n de la enfermedad o´sea, radiacio´n del ilion Recaı´da de la Enfermedad, incremento de Dex a 20 mg semanal Pasarı´a a un re´gimen alternativo

El factor para convertir las concentraciones de IgA y M-pico en unidades de medida tradicionales (miligramos por decilitro) para unidades SI (gramos por litro) es ⫻0.01. 2 Resultado anormal. 3 Rev, revlimida; Dex, dexametasona.

1646 Clinical Chemistry 57:12 (2011)

Estudio de Caso Clı´nico remisio´n usualmente es monitoreada por evaluaciones perio´dicas para proteı´na monoclonal en suero u orina y por la cuantificacio´n de FLC en suero para un rango anormal causado por la FLC implicada (4 ). Una anomalı´a en una de estas mediciones hace que aparezca la sospecha de remisio´n de la enfermedad. Una vez identificada, las opciones de tratamiento para la remisio´n incluyen trasplante de ce´lulas madre, un retratamiento con quimioterapia que haya tenido e´xito anteriormente o pruebas con nuevos agentes. Despue´s de que se presento´ la remisio´n en nuestra paciente y una segunda remisio´n subsecuente, se le monitoreo´ la proteı´na monoclonal y el rango de FLC en suero por un an˜o y no dio sen˜ales de recurrencia de la enfermedad. Sobre el mismo periodo, sin embargo, la concentracio´n de IgA en suero se incremento´ lentamente. El hemato´logo estaba preocupado, dada la historia de recurrencia de la paciente. La pregunta que permanecio´ fue si este incremento de concentracio´n de IgA fue debido a la expansio´n policlonal de IgA en respuesta de una infeccio´n pulmonar o si fue una indicacio´n temprana de remisio´n de su enfermedad de IgA monoclonal. La proteı´na IgA monoclonal habı´a migrado inicialmente como una banda ancha que no se desmarcaba fa´cilmente del antecedente policlonal en los geles de SPEP e IFE. Adema´s, la concentracio´n de FLC en suero fue anormal pero no se habı´a incrementado drama´ticamente. Para obtener ma´s conocimiento sobre la clonalidad del IgA, realizamos una cuantificacio´n de inmunoglobulina pesada/de cadena ligera (HLC) (Hevylite™; El sitio de unio´n) tanto del suero fresco como una seleccio´n de muestras congeladas almacenadas. Este ensayo inmunoturbidime´trico mide de manera separada las concentraciones de cadenas de IgA ␬ intacto y IgA ␭ (5 ). La tabla 1 muestra que los rangos de IgA ␬/␭ nunca se normalizaron en esta paciente. Adema´s los rangos de IgA ␬/␭ continuaron siendo anormales y aumentaron lentamente durante el periodo de concentraciones incrementadas de IgA, apoyando la existencia de un clon anormal a pesar de los resultados normales de IFE. ENSAYO DE INMUNOGLOBULINA HLC

El ensayo de HLC se realizo´ para evaluar si el aumento de IgA fue debido a la sı´ntesis preferencial de IgA ␬. Este ensayo nefelome´trico usa anticuerpos especı´ficos para la interseccio´n de las cadenas pesada y ligera de cada inmunoglobulina y permite hacer cuantificaciones separadas de cada combinacio´n de cadena pesada y ligera (e.g., ␥␬, ␥␭, ␣␬, ␣␭, ␮␬, o ␮␭) (5 ). Tradicionalmente, la inmunoglobulina de un paciente se caracteriza por IFE. La proteı´na monoclonal asociada con la enfermedad de nuestra paciente siempre ha presentado una banda ancha restringida despue´s de la electroforesis y una recurrencia de bajas concentraciones de

proteı´nas monoclonales migrantes de mole´culas de IgA e IgM que por lo general son un compuesto de mole´culas monome´ricas y multime´ricas migrantes. La electroforesis capilar y sustraccio´n inmune de inmunoglobulinas intactas ␬ o ␭ puede ser u´til en dichos pacientes. En nuestro caso, el rango de concentraciones de IgA ␬ y IgA ␭ HLC indicaron sı´ntesis preferencial de IgA ␬. ´ N DE HLC SER USADA COMO UN ¿PUEDE LA CUANTIFICACIO ´ N? INDICADOR TEMPRANO DE REMISIO

En este caso, un aumento paulatino de concentracio´n de IgA en presencia de resultados normales de proteı´na por electroforesis e IFE preocupo´ al hemato´logo. El aumento en concentracio´n de inmunoglobulinas, sin embargo, no es un indicador directo de incrementos clonales y son un diagno´stico insuficiente de recurrencia. Por tanto, los rangos de FLC de la paciente fueron consistentemente normales, sus resultados de SPEP e IFE fueron normales, y no ha experimentado citopenia ni hipercalcemia o insuficiencia renal significativas, por lo que no se ha establecido recurrencia de la enfermedad. El dolor o´seo de la paciente, sin embargo, siguio´ progresando durante el u´ltimo periodo de incremento del IgA y los rangos anormales de IgA HLC. Ella desarrollo´ un dolor severo en la cadera derecha y malestar progresivo en la cara lateral de su pierna y cadera derechas. Los resultados recientes de MRI mostraron la presencia de una gran lesio´n algo destructiva en el ilion derecho anterior. No existio´ desplazamiento obvio o fractura en el recubrimiento del hueso cortical, pero existieron ciertas espı´culas y edema consistentes con la destruccio´n cortical, sugiriendo involucramiento de su MM subyacente comparada con ima´genes previas. Cuando se observo´ la concentracio´n de IgA de la paciente, en octubre de 2010 habı´a aumentado a 914 mg/dL (9.14 g/L), se habı´a incrementado la terapia de dexametazona. En la siguiente cita, la concentracio´n de IgA habı´a bajado, ocasionando que su hemato´logo concluyera que su enfermedad estaba respondiendo al tratamiento. Los resultados del rango de IgA HLC sugirieron, sin embargo, que au´n cuando la concentracio´n de inmunoglobulinas totales de la paciente, pudieron haber bajado, las respuestas monoclonal y policlonal de IgA tuvieron diferentes respuestas. Los recientes valores de laboratorio de la paciente claramente indican progresio´n de la enfermedad (Fig. 1). El gel SPEP muestra una pequen˜a restriccio´n en el respaldo policlonal en la misma regio´n en la que se habı´a detectado su original M-pico y los resultados de IFE muestran mu´ltiples bandas fusi en las lı´neas ␣ y ␬. Adema´s, el rango de FLC se mostraba ahora anormal. Estos indicadores sen˜alaron la recaı´da de la enfermedad de la paciente, lo que pudo haber sido previamente previsto por el rango anormal de HLC. Clinical Chemistry 57:12 (2011) 1647

Estudio de Caso Clı´nico

PUNTOS PARA RECORDAR • El monitoreo de MM requiere de evaluaciones cuantitativas del M-pico en suero, el M-pico en orina y/o el FLC en suero. • Se requieren los resultados normales de IFE en suero y orina para indicar una completa remisio´n; a la inversa, la deteccio´n de proteı´nas monoclonales indican recaı´da. • Las proteı´nas monoclonales que migran como bandas anchas pueden ser difı´ciles de distinguir y una evaluacio´n cuantitativa de inmunoglobulinas HLC proporcionan una medicio´n de sı´ntesis clonal.

Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas para la concepcio´n y disen˜o, adquisicio´n de datos o ana´lisis e interpretacio´n de ´estos; (b) redaccio´n o revisio´n del artı´culo en cuanto a su contenido intelectual y (c) aprobacio´n final del artı´culo publicado. Deslinde de responsabilidades o potenciales conflictos de intere´s: Sobre este manuscrito, todos los autores completaron la forma de Deslinde de potenciales conflictos de intere´s. Posibles conflictos de intere´s:

Empleo o Liderazgo: No se declara. Papel del Consultor o Asesor: No se declara. Propiedad: No se declara. Honorarios: J.A. Katzmann, The Binding Site. Fondos de Investigacio´n: No se declara. Testimonio de Expertos: No se declara.

Referencias 1. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, Lust JA, Lacy MQ, Dispenzieri A, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma (Revisio´n de 1027 pacientes que fueron recientemente diagnosticados con myeloma mu´ltiple). Mayo Clin Proc 2003;78:21–33. 2. Kyle RA, Rajkumar SV. Criteria for diagnosis, staging, risk stratification and response assessment of multiple myeloma (Criterios para el diagno´stico, puesta en escena, riesgo de estratificacio´n y respuesta a la evaluacio´n del mieloma mu´ltiple). Leukemia 2009;23:3–9. 3. Durie BG, Harousseau JL, Miguel JS, Blade J, Barlogie B, Anderson K, et al. International uniform response criteria for multiple myeloma (Criterio Uniforme Internacional de respuesta para myeloma mu´ltiple). Leukemia 2006;20:1467–73. 4. Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, Miguel JS, Ludwig H, Hajek R, et al. International Myeloma Working Group guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders (Directrices del Grupo Internacional de Trabajo sobre Mieloma para ana´lisis de cadena libre ligera en suero en myeloma mu´ltiple y deso´rdenes relacionados). Leukemia 2009;23:215–24. 5. Bradwell AR, Harding SJ, Fourrier NJ, Wallis GL, Drayson MT, Carr-Smith HD, et al. Assessment of monoclonal gammopathies by nephelometric measurement of individual immunoglobulin ␬/␭ ratios (Evaluacio´n de gammopatı´as monoclonales por medicio´n nefelome´trica de rangos de inmunoglobulina ␬/␭). Clin Chem 2009;55:1646 –55.

Comentario Arthur R. Bradwell*

Donato et al., atraen la atencio´n sobre un nuevo tipo de medicio´n de inmunoglobulinas, i.e., comparar la inmunoglobulina de cadena pesada/ligera (HLC). Por de´cadas las inmunoglobulinas monoclonales han sido monitoreadas exitosamente con electroforesis de proteı´na en suero (SPEP) y electroforesis por inmunofijacio´n (IFE), una pra´ctica que ha llevado a asumir que existe una cierta necesidad de mejorar. Por tanto, estas pruebas no son cuantitativas en su sentido estricto; requieren de interpretacio´n de expertos y no pueden evaluar la supresio´n inmune de inmunoglobulinas policlonales del mismo isotipo como una inmunoglobulina monoclonal. Estas caracterı´sticas contrastan con aquellas de las pruebas de cadenas libres

Departamento de Inmunologı´a, Universidad de Birmingham, The Medical School, Birmingham, UK. * Dirigir correspondencia al autor a: Department of Immunology, University of Birmingham, The Medical School, Edgbaston, Birmingham B15 2TT, UK. Fax ⫹44 –121-415–5163; e-mail [email protected]. Recibido para publicacio´n: Mayo 23 de 2011. Aceptado para publicacio´n: Junio 7 de 2011.

1648 Clinical Chemistry 57:12 (2011)

ligeras (FLC) en suero. Por tanto, Donato et al. Muestran que los rangos de HLC proporcionan buena sensibilidad para la monoclonalidad combinada con precisio´n nume´rica, permitiendo que el paciente sea monitoreado de manera confiable. Ma´s importante, el rango cambiante fue afectado por la variacio´n de supresio´n inmune, sugiriendo que esta caracterı´stica puede ser un aspecto importante de progresio´n de un tumor que no ha sido considerado normalmente. Desde una perspectiva clı´nica, los sı´ntomas de mieloma tales como dolor de espalda, cansancio, debilidad y dema´s, no son especı´ficos, por lo que son necesarias pruebas confiables. En esta paciente, los autores demostraron que la paciente estuvo mal por muchos meses, una vez que las pruebas convencionales no produjeron resultados convincentes de anormalidad. La enfermedad del IgHA es particularmente retadora para el ana´lisis de SPEP debido a que las bandas anchas por lo general migran con otras proteı´nas de suero. Los ensayos de HLC podrı´an tener un papel u´til para dichos pacientes. Quedan preguntas que incluyen si la supresio´n de isotipos es una caracterı´stica constante para la recaı´da

Estudio de Caso Clı´nico temprana. Si es ası´, ¿Cua´l es el gatillo? Una segunda pregunta es si los ensayos de HLC podrı´an reemplazar la IFE para identificar la clonalidad y para monitorear y si las pruebas son u´tiles para otras gammopatı´as monoclonales. La evidencia de este y otros reportes (1,2 ). sugieren que las pruebas de HLC tienen una utilidad clı´nica interesante.

Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas para la concepcio´n y disen˜o, adquisicio´n de datos o ana´lisis e interpretacio´n de ´estos; (b) redaccio´n o revisio´n del artı´culo en cuanto a su contenido intelectual y (c) aprobacio´n final del artı´culo publicado. Deslinde de responsabilidades o potenciales conflictos de intere´s: Sobre este manuscrito, todos los autores completaron la forma de Deslinde de potenciales conflictos de intere´s. Posibles conflictos de intere´s.

Empleo o liderazgo: A.R. Bradwell, The Binding Site Group. Papel del consultor o asesor: No se declara. Propiedad: A.R. Bradwell, The Binding Site Group. Honorarios: No se declara. Fondos de investigacio´n: No se declara. Testimonio de expertos: No se declara.

Referencias 1. Avet-Loiseau H, Mirbahai L, Harousseau J-L, Moreau M, Mathiot C, Facon T, et al. Serum immunoglobulin heavy/light chain ratios are independent risk factors for predicting progression free survival in multiple myeloma [Abstract] (Los rangos de cadenas de inmunoglobulina pesada/ligera son independientes de los factores de riesgo para predecir la progresio´n libre de supervivencia en myeloma mu´ltiple [Abstract]). Haematologica 2010;95:A953. 2. Wechalekar A, Harding S, Lachmann H, Gillmore J, Wassef NJ, Thomas M, et al. Serum immunoglobulin heavy/light chain ratios (Hevylite) in patients with systemic AL amyloidosis [Abstract] (Rangos de cadenas de inmunoglobulina pesada/ligera (hevylite) en pacientes con amiloidosis AL siste´mica [Abstract]). Amyloid 2010;17:A186.

Comentario James D. Faix*

Los inmuno´logos de laboratorios han luchado para encontrar formas de monitorear la actividad de la enfermedad en pacientes con mieloma cuando el escaneo densitome´trico de la banda anormal no es factible, ya sea debido a que se oculta junto con una banda normal o por alguna otra razo´n. La medicio´n de excrecio´n urinaria de una proteı´na asociada Bence Jones por recoleccio´n de orina por tiempos es inco´moda. Usando el rango de cadena libre ligera en suero sostiene una promesa, pero es au´n un marcador subrogado en pacietnes con gammopatı´as monoclonales intactas convencionales. Seguir el “total” de clases de inmunoglobulinas junto con las caı´das de proteı´na monoclonal puede ser engan˜oso cuando existen alteraciones en las concentraciones de inmunoglobulina policlonal. La inmunoglobulina monoclonal en este caso !no se oculto´ dentro de una banda normal sino a simple vista! No es usual que las paraproteı´nas IgA sean electrofore´ticamente heteroge´neas. Despue´s de la segunda remisio´n de la paciente, los resultados obtenidos con sus muestras de electroforesis prote´ica e inmunofijacio´n son interpretados como no significativos debido al amplio espectro de la proteı´na IgA ␬ monoclonal. El rango de la cadena libre ligera en suero no era normal.

Stanford University, Stanford Laboratory at Hillview, Palo Alto, CA. * Dirigir correspondencia al autor a: Stanford Clinical Lab at Hillview, 3375 Hillview Ave., MC: 5627, Palo Alto, CA 94304-1204. E-mail jim.faix@ stanford.edu. Recibido para publicacio´n: ril 27 de de 2011. Aceptado para publicacio´n: Mayo 3 de 2011.

Solo la concentracio´n total de IgA indico´ progresio´n de la enfermedad, lo que los autores verificaron el uso de reactivos de nefelometrı´a clases de cadenas pesadas/ligeras de tipo especı´ficamente lo que muestra un rango anormal de IgA ␬ a IgA ␭. Por coincidencia, recibı´ la invitacio´n escribir este comentario el mismo dı´a que recibı´ una pregunta de un paciente con un reciente diagno´stico de mieloma. Primero habı´amos visto una muestra del paciente un an˜o antes y habı´amos identificado una traza de IgA monoclonal oculta en una de las bandas ␤ normales. Un an˜o despue´s, la banda superpuesta aparecı´a ma´s densa. La pregunta era co´mo dar seguimiento a la IgA monoclonal de este paciente debido a que no podı´amos cuantificar con precisio´n si con la densitometrı´a se podı´a localizar. En el pasado, pude haber recomendado el seguimiento de la concentracio´n de IgA total. Ahora, esta´ claro que no tenemos otra alternativa en casos como este.

Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas para la concepcio´n y disen˜o, adquisicio´n de datos o ana´lisis e interpretacio´n de ´estos; (b) redaccio´n o revisio´n del artı´culo en cuanto a su contenido intelectual y (c) aprobacio´n final del artı´culo publicado. Deslinde de responsabilidades o potenciales conflictos de intere´s: Sobre este manuscrito, todos los ninguno de los autores declararon posibles conflictos de intere´s.

Clinical Chemistry 57:12 (2011) 1649