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Escoliosis idiopática en la adolescencia (Cortesía de Salamandra.com)

Una revisión de alto interés práctico Revisión sobre diagnóstico y manejo de la escoliosis idiopática en la adolescencia. Dres. Farhaan Altaf, Alexander Gibson, Zaher Dannawi, Hilali Noordeen

La

escoliosis

es

una

deformidad

tridimensional de la columna vertebral definida como una curvatura lateral de la columna en el plano coronal de más de 10°. Se puede clasificar en tres grandes tipos: congénita, sindrómica, e idiopática. La escoliosis congénita se refiere a la deformidad de la columna causada por la forma anormal de las vértebras. La escoliosis sindrómica se asocia con trastornos del sistema esquelético, neuromuscular o del tejido conectivo, neurofibromatosis, u otros problemas médicos importantes. La escoliosis idiopática no tiene una causa conocida y se puede subdividir en base a la edad de inicio: la escoliosis idiopática infantil incluye pacientes de 0-3 años, la escoliosis idiopática juvenil incluye pacientes de 4-10 años, y la escoliosis idiopática del adolescente afecta a personas >10 años.

La escoliosis idiopática del adolescente (EIA) es la deformidad más común de la columna vertebral vista por médicos de atención primaria, pediatras y cirujanos de columna. Esta revisión se centra en la EIA y revisa el diagnóstico, el manejo y las controversias en torno a esta condición en base a la literatura disponible.

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¿Qué causa la escoliosis idiopática del adolescente? El diagnóstico de EIA es de exclusión, y se hace solamente cuando se descartaron otras

causas

de

escoliosis,

como

malformaciones

vertebrales,

trastornos

neuromusculares y otros síndromes. Según los estudios epidemiológicos, el 1-3% de los niños de 10-16 años tendrán un cierto grado de curvatura de la columna, aunque la

mayoría

de

las

curvas

no

requerirán

intervención

quirúrgica.

Las causas sugeridas de EIA incluyen anormalidades mecánicas, metabólicas, hormonales, neuromusculares, del crecimiento, y genéticas. Estos factores no están todavía bien aceptados como causa directa de esta condición. La opinión actual es que la EIA es una enfermedad multifactorial con factores genéticos predisponentes. ¿Cuál es el curso natural de la escoliosis idiopática del adolescente? El curso natural de la escoliosis se estudió en un estudio prospectivo de serie de casos de 133 pacientes. Los pacientes fueron seguidos durante un promedio de 40,5 años (rango 31-53 años), y se encontró que el 68% de las curvaturas idiopáticas de los adolescentes progresaron más allá de la madurez esquelética. Las curvaturas torácicas superiores a los 50° progresaron con un promedio de 1° por año, las curvaturas toracolumbares progresaron 0,5° por año y las curvaturas lumbares progresaron 0,24° por año. Las curvaturas torácicas menores de 30° no progresaron.

Los estudios previos observacionales retrospectivos a largo plazo de escoliosis idiopática presentaron un mal pronóstico (falla respiratoria, riesgo cardiovascular, y mortalidad). Esto ha creado una interpretación errónea de que todos los tipos de escoliosis idiopática inevitablemente conducen a la incapacidad, desde dolor de espalda a compromiso cardiopulmonar grave. Estos estudios incluyeron pacientes con diagnósticos mixtos, lo que podría explicar los malos resultados reportados. En un estudio más reciente de casos y controles Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co

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prospectivo que describe el curso natural de la escoliosis idiopática no tratada por 50 años, no hubo evidencia que vincule la EIA no tratada con un aumento de las tasas de mortalidad en general, y con el compromiso cardiopulmonar en particular.

La escoliosis progresiva puede llevar al desarrollo de un empeoramiento de la deformidad y estético. Las deformidades físicas observadas incluyen el desarrollo anormal de la pared torácica, prominencias costales, asimetría en la altura de los hombros, y cambio troncal. ¿Cómo se presenta la escoliosis idiopática del adolescente? Los pacientes con EIA se presentan con mayor frecuencia con los hombros desnivelados, con asimetría en la línea de la cintura (una cadera "que sale" más que la otra), o una prominencia de las costillas. Esto es identificado en un primer momento por el paciente, el familiar, el médico general, o una enfermera escolar. El dolor de espalda es a veces el motivo de consulta. La asociación entre escoliosis y dolor de espalda ha sido demostrada en un estudio retrospectivo de 2442 pacientes con escoliosis idiopática, que encontró que el 23% de los pacientes con EIA tenía dolor de espalda en la presentación inicial, y otro 9% desarrolló dolor de espalda durante el estudio. Se identificó una condición patológica subyacente en 9% (48/560) de los pacientes con dolor de espalda, sobre todo espondilolisis y espondilolistesis y sólo un caso de un tumor intraespinal. ¿Cómo se diagnostica la escoliosis idiopática del adolescente? En la presentación de un paciente con escoliosis en la atención primaria, deben realizarse una historia clínica detallada, exploración y pruebas radiológicas antes de remitirlo a un especialista. La historia debe incluir una historia detallada del nacimiento, etapas de desarrollo, antecedentes familiares de deformidad vertebral, y evaluación de la madurez Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co

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fisiológica. Las dificultades durante el trabajo de parto pueden estar asociadas con un diagnóstico de parálisis cerebral, que puede llevar a escoliosis neuromuscular. Una historia de retraso en el desarrollo puede indicar una causa no idiopática de escoliosis.

La evaluación de la madurez incluye la investigación sobre el brote de crecimiento y la menarca en las niñas, ya que la menarca indica un punto en que el crecimiento comienza a disminuir durante un período de dos años a partir de su aparición.

Debe constatarse el motivo de consulta inicial del paciente, incluyendo dolor de espalda, síntomas neurológicos, y cualquier preocupación con respecto a la estética. La presencia de dolor constante, dolor nocturno, o dolor radicular indica que se necesitan más investigaciones para excluir patología subyacente. Cuando se examina a un paciente con sospecha de escoliosis, se requiere la exposición para evaluar la columna vertebral adecuadamente. Los niños deben examinarse en ropa interior o pantalones cortos; las niñas deben usar ropa interior y corpiño. Deben evaluarse la marcha y la postura, buscando en particular pasos cortos debido a discrepancia en la longitud de las piernas e inclinación hacia un lado que se ve en las curvas severas. Debe evaluarse la postura erguida del paciente de adelante, atrás y los lados. Deben observarse las alturas relativas de las crestas ilíacas y los hombros por cualquier asimetría que podría indicar la gravedad de la curva. La pelvis debe estar nivelada y cualquier discrepancia menor de la extremidad debe compensarse (pueden utilizarse una serie de bloques de madera debajo de la pierna corta hasta que se nivelen las caderas). Si se observa una curvatura de la columna vertebral, debe señalarse la ubicación y dirección de la curva (s). La curva es designada de acuerdo con la dirección de la convexidad de la misma.

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Debe inspeccionarse la espalda para detectar la presencia de manchas café con leche,

nódulos

subcutáneos,

y

pecas

axilares,

que

son

vistos

en

la

neurofibromatosis. La presencia de manchas peludas u hoyuelos en la piel sobre la parte baja de la espalda puede ser un signo subyacente de disrafismos de columna vertebral (una constelación de anomalías congénitas incluyendo defectos de la médula espinal y de las vértebras). Se evalúa el balance del tórax sobre la pelvis dejando caer una plomada de la apófisis espinosa de C7, que normalmente cae dentro de la hendidura glútea. En los casos de desequilibrio coronal la distancia de la línea de la plomada a la hendidura glútea se mide en centímetros y se observa la dirección de la desviación.

El test de inclinación hacia delante de Adams se lleva a cabo para evaluar el grado de deformidad rotacional asociada con la escoliosis. Se le pide al paciente que se incline hacia adelante por la cintura con las rodillas rectas y las palmas de las manos juntas. El examinador se ubica en la parte posterior para determinar la presencia de asimetría en la caja torácica (prominencia de las costillas) o deformaciones a lo largo de la parte posterior que indican una escoliosis estructural. Una curva no estructural (escoliosis postural) normalmente desaparece en la flexión hacia delante.

Un escoliómetro es un instrumento que se coloca en la espalda y se puede utilizar para proporcionar una medida objetiva de la rotación de la curva. En atención primaria no se requiere el uso de un escoliómetro para el diagnóstico de escoliosis, y los casos sospechosos deben referirse para una opinión especializada sobre el diagnóstico.

Se debe realizar un examen neurológico detallado realizando pruebas de la función motora y sensorial y de los reflejos. Las asimetrías en los reflejos pueden ser un signo de un desorden intraespinal. El reflejo abdominal se refiere al reflejo neurológico estimulado por tocar el abdomen alrededor del ombligo. Esto implica Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co

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generalmente una contracción de los músculos abdominales, lo que resulta en que el ombligo se mueve hacia la fuente de la estimulación. Un reflejo abdominal anormal puede ser indicativo de un trastorno intraespinal y a menudo está ausente en el lado convexo de la curva. ¿Qué imagen se requiere? Se requieren radiografías posteroanteriores y laterales de toda la longitud de la columna vertebral de pie para evaluar el grado de deformidad. Estas se toman con el paciente en posición de pie para evaluar el efecto de la gravedad sobre la deformidad. Se les pide a los pacientes que se quiten los zapatos, y se compensa cualquier discrepancia de los miembros inferiores con una elevación antes de tomar la radiografía. Las radiografías se toman con el paciente mirando al frente, piernas separadas para la estabilidad y con las manos en las clavículas. Si la radiografía es normal, el paciente y su familia pueden estar seguros de que no hay escoliosis. Puede hacerse la derivación si aún hay preocupación por el dolor, la sensibilidad axial o trastornos neurológicos. Si los rayos x no están disponibles, el paciente puede ser referido directamente al especialista sin radiografías. En una radiografía simple posteroanterior de toda la longitud, la magnitud de la curvatura de la escoliosis se determina con la técnica de Cobb. En primer lugar, es importante identificar las vértebras superiores e inferiores -las vértebras con la mayor inclinación en los extremos proximales y distales de la curva. El ángulo entre ellas se mide trazando una línea desde la parte superior del extremo superior de la vértebra paralela a la placa terminal superior, y otra línea de la parte inferior del extremo inferior de la vértebra paralela a la placa terminal inferior. Entonces se construyen las líneas perpendiculares en ángulos rectos a las líneas a lo largo de las placas terminales. El ángulo formado por la intersección de las líneas perpendiculares define el ángulo de Cobb. Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co

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Si se considera la cirugía, se toman primero películas de las vistas laterales en flexión (radiografías simples de longitud completa posteroanteriores con el paciente flexionado hacia la derecha y hacia la izquierda) para determinar la flexibilidad de la curva, lo cual es importante en la evaluación preoperatoria y la planificación quirúrgica.

La presencia de una curva torácica izquierda o un hallazgo neurológico anormal son más predictivos de la presencia de una enfermedad subyacente y amerita derivarlo para realizar más imágenes. La resonancia magnética es útil para identificar tumores y otras lesiones patológicas-anormalidades del eje neuronal asociadas tales como siringomielia (una cavidad llena de fluido dentro de la médula espinal) y malformaciones de Arnold-Chiari. ¿Cuáles son los factores de riesgo de progresión de la curva? Para tomar decisiones sobre la elección de un tratamiento conservador o quirúrgico, los dos factores más importantes son la madurez del niño y la severidad de la curvatura. Es importante evaluar la madurez porque cuanto más joven es el niño mayor es la probabilidad de progresión de la curva, de la misma forma que con mayor

magnitud

de

la

curva

mayor

es

el

riesgo

de

progresión.

La escoliosis con un alto riesgo de progresión rápida debe ser detectada tan pronto como sea posible. En una serie retrospectiva de casos de 205 pacientes (163 niñas y 42 niños) con escoliosis idiopática con madurez esquelética, el riesgo quirúrgico para una curva de 20° en el inicio de la pubertad fue del 16%. Este riesgo quirúrgico aumentó a 100% para los curvas ≥30° en el inicio de la pubertad. La tabla 1 resume los factores de riesgo para la progresión de la curva.

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Escoliosis idiopática en la adolescencia (Cortesía de Salamandra.com) Tabla 1: Factores de riesgo para progresión de la curva en escoliosis idiopática del adolescente

La progresión de la curva de la escoliosis aumenta notablemente en el momento del estirón de la adolescencia en las curvas idiopáticas y disminuye marcadamente o cesa en el momento de finalización del crecimiento. El crecimiento espinal está estrechamente asociado con un aumento en la altura, pero la medición de la velocidad de crecimiento en las visitas sucesivas a menudo se asocia con inexactitudes. Otros marcadores de madurez son utilizados a menudo para medir la tasa de crecimiento. El uso de estos marcadores de madurez nos permite determinar que curvas están en riesgo de progresión. Esta información permite al médico diferenciar entre las curvas que requieren seguimiento regular cuidadoso y las que requieren tratamiento

activo.

El brote de crecimiento total tiene una duración de alrededor de 2,5 a 3 años, con la media de edad para el pico de la velocidad de crecimiento en altura cerca de los 14 años en los varones y de los 12 años en la niñas. Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co

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La madurez sexual se puede evaluar con la clasificación de Tanner, que se basa en la medida de desarrollo de las características sexuales secundarias. Es importante preguntar acerca de la menarca porque la progresión de la curva es menos común después de su aparición. La edad ósea es un marcador más preciso de la madurez. El signo de Risser, que se refiere a la aparición de la apófisis ilíaca de la pelvis, se puede utilizar para determinar la edad ósea. Hay seis etapas de Risser, de cero a cinco, que denotan el curso de la apófisis desde la parte anterior a la posterior de la espina ilíaca, y a continuación, la fusión con el hueso ilíaco. La incidencia de progresión de la EIA no tratada se ha correlacionado con el signo de Risser y la magnitud de la curva. Para curvas de 20°-29° en un niño inmaduro con un signo de Risser de 0 o 1, la incidencia de la progresión fue del 68%. Para curvas