UNIDAD DE FARMACIA SERVICIO SALUD MAULE

BLOQUEOS, RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA PALIATIVA, EPIDURAL, ENTRE OTRAS AINES + OPIOIDE POTENTE+ COADYUVANTES

AINES + OPIOIDE DÉBIL + COADYUVANTES

AINES + COADYUVANTES

D O L O R

 En forma escalonada: AINES- Opioide débil- Opioide potente.  Medicamentos con horario fijo y No a demanda: Reloj en mano.”  Administración por vía oral como primera elección.  Utilización de fármacos coadyuvantes.  Individualizada para cada paciente.

 También se llaman no Opioide.  Estas drogas presentan un "techo analgésico": no aumenta la analgesia al aumentar la dosis, ni se potencian con la asociación de dos AINES.  Son un conjunto de fármacos que comparten acción terapéutica y efectos adversos.

AINES DISPONIBLES CANASTA GES

MEDICAMENTO COMPRIMIDOS

ALTA COMPLEJIDAD

APS

Paracetamol 500 mg

SI

SI

Metamizol Sódico 300 mg

SI

SI

Ibuprofeno 400 mg

SI

SI

Naproxeno 275 -550 mg

SI

SI

ANALGESICA

ANTIINFLAMATORIA

ANTIPIRETICA

AINES

URICOSURICA

ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO

Derivados del ácido Salicílico

Acido acetil salicílico

Derivados del para- aminofenol o Anílinicos

Paracetamol

Derivados del ácido acético

Indometacina, diclofenaco, ketorolaco

Derivados del ácido propiónico

Ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno

Fenamatos y antranílicos

Acido mefenámico, Clonixinato de lisina

Ácidos enólicos

Metamizol, piroxicam, tenoxican, fenilbutazona

Inhibidores específicos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2)

Celecoxib

AINE Ketorolaco (Syndol)

Dosis inicio

Dosis máx/día

10 mg c/4-6 hrs

40 mg vo

30 mg bolo+ 10 mg c/4-6h ev

120 mg ev

4 g vo

Ácido acetilsalicílico

325-1000 mg c/4-6 h vo

Ibuprofeno

400 mgc/4-6h vo

3.2 g vo

Ketoprofeno (Profenid)

50-100 mg c/6-8 h vo

300 mg vo

100 mg ev (infusion 20 min)

300 mg ev

Naproxeno

250 mgc /6-8 h vo

1500 mg vo

25-75 mg c/8 h vo

200 mg vo

75 mg (infusión 30 min)

150 mg ev

500-1000 mg vo o 600mg ev c/6-8h

4g

Diclofenaco Metamizol (Dipirona)

RAM AINES 1. 2. 3. 4.

Complicaciones Gastroduodenales Inhibición de la función plaquetaria: hemorragias Alteraciones en la función renal Retención Na , K y H2O Reacciones de hipersensibilidad: urticaria, asma, edema angioneurótico, shock anafiláctico 5. Hematológicas : Anemia aplástica, agranulocitosis. 6. Interacciones 1. s Anemia, •

CANASTA GES • • • • •

CODEINA TRAMADOL MORFINA BUPREMORFINA FENTANILO

Producen una analgesia intensa al actuar sobre el S.N.C; producen dependencia y adicción. Se unen a receptores específicos dentro y fuera del S.N.C: mu, delta, kappa. Sin dosis techo, dosis limitada por efectos adversos Su principal representante es la morfina. La morfina proviene del opio que se extrae de la amapola. También la codeína y papaverina.

Utilizar preferentemente vía oral. No mezclar opioides mayores y menores.

Escalar progresivamente. Mantener pautas fijas de analgesia + dosis extras (“rescates”). Monitorear efectos secundarios. Administrar laxantes a lo largo de todo el tratamiento y antieméticos durante los primeros 4 o 5 días. Informar y dejar siempre instrucciones por escrito.

Se utiliza frente a incremento del dolor, previamente controlado con dosis habituales de opioide.

Administrar el 10% de la dosis total del día

Mas de dos rescates diarios, reajustar la dosis total y aumentarla en un 30%

Según origen

Naturales Sintéticos

Semisintéticos

Según intensidad

Débiles Intermedios

Potentes Agonista Según eficacia

Agonista parcial

Antagonista Agonista -antagonista

Según afinidad por el receptor

Mu Kappa Delta

Opioides Débiles :

Tramadol Codeina

Opioides Intermedios: Bupremorfina

Opioides Potentes :

Morfina Metadona (no disponible) Fentanilo Oxicodona (no disponible)

FARMACO Codeína

Tramadol

Buprenorfina

PRESENTACION Gotas 6%

60 mg/ml

Gotas 10%

100 mg/ml

Cápsulas, cm

50 mg

Solución inyectable Parche transdérmico

100 mg/2 ml 35 mcg/h (20 mg)

FARMACO

PRESENTACION

16 mg/ml Gotas 2%

(1,25 mg por gota)

20 mg/ml Morfina

Sol. inyectable

Comprimidos de liberación prolongada

1% 2% 10 mg 30 mg 60 mg

FARMACO Metadona

PRESENTACION Solución inyectable

10 mg/2 ml 25 mcg/h 4,2 mg/parche

Fentanilo

Parche Transdérmico

50 mcg/h 8,4 mg/parche

100 mcg/h 10 mg/parche

Oxicodona

Comprimidos de liberación prolongada

10 mg 20 mg 40 mg

Opioide

Dosis inicial Inicio (min)

Tramadol

50 mg c/6-24 h(max400/d)

Codeina

Analgesia Peak (min)

Duración(h)

60

120 - 140

4-6

30mg c/4-6 h (máx. 360/día)

15 - 30

30 - 60

4

Morfina

15-30 mg c/4 h

15 - 60

60 - 90

4

Morfina LP

30 mg c/12 h

30 - 60

30 - 60

8 - 12

Oxicodona

10mg c/12 h

30 - 60

90 - 180

8 - 12

Metadona

2.5mg c/6-8 h

30 - 60

-

4 - 12

Va/DoD Clinical Practice Guideline 2003

VÍA MORFINA ORAL

RAZON

RECTAL

1:1

SUBCUTANEA

1:2

INTRAVENOSA

1:3

Dosis Oral equivalente (mg/día)

Factor de conversión

Morfina v.o

30

1

Morfina iv Morfina s/c

10 15

3:1 2:1

15 12 ug/h 17,5 ug/h

2:1 -

Codeína

300-360

1:10 – 1:12

Tramadol v.o

150-300

1:5 – 1:10

Fármaco

Oxicodona v.o Fentanilo TD Buprenorfina TD

ALGUNAS CONSIDERACIONES …

SON UTILES: Vía oral no es la adecuada: problemas G.I, de deglución. Morfina no se tolera: estreñimiento, somnolencia. Problemas de cumplimiento.

NO ES UTIL: Dolor agudo. DOSIS: Fentanilo: Iniciar con un parche de 25 ug /h cada 3 días. Buprenorfina: Iniciar con un parche de 35 ug /h cada 3 días.

CAMBIO DE MORFINA A FENTANILO

Mantener morfina al menos por 12 h, porque el inicio de acción del fentanilo es lento.

CAMBIO DE FENTANILO A MORFINA

Iniciar morfina 12 horas después de retirar el parche de Fentanilo, porque después de retirar el parche su acción persiste por 17 horas.

INICIALES

CONTINUO

OCASIONALES

Nauseas y vómitos Somnolencia, confusión

Estreñimiento Xerostomía

Sudoración Prurito Vértigo Retención urinaria Íleo paralitico Intolerancia a la morfina

Tolerancia Dependencia física y psicológica

Depresión respiratoria

NEUROLOGICAS

Deterioro cognitivo Delirium, alucinaciones Mioclonias, convulsiones

ANTIEMETICOS CORTICOIDES ANSIOLITICOS. LAXANTES ANTICONVULSIVANTES

Pueden ser usados en todos los pasos de la escalera analgésica. Tienen techo. Se pueden utilizar para: Controlar los efectos adversos Mejorar otros síntomas asociados al cáncer Potenciar la eficacia analgésica de otras drogas

Incontinencia Náuseas

Hipo

Escaras

Vómitos

Dolor

Anorexia

Diarrea Tos

Insomnio Disnea

Debilidad Constipación

Se utilizan los primeros días de la terapia para la prevención y tratamiento de náuseas y vómitos: Metoclopramida, Domperidona, Haloperidol.

CANASTA GES  Clorpromazina  Domperidona  Metoclopramida  Ondasetrón

Se utilizan preventivamente por ser un efecto lateral muy frecuente: Lactulosa, Vaselina líquida, Fosfatos (impactación).

Osmóticos

LACTULOSA

Estimulantes

BISACODILO

Reblandecedores de las heces

ACEITE MINERAL

LACTULOSA

Es un disacárido sintético que pasa al colon sin ser digerido. Cuando se descompone en el colon, produce ácido láctico, ácido fórmico, ácido acético y dióxido de carbono. Estos productos aumentan la presión osmótica, con lo cual aumenta la cantidad de agua en las heces, y se ablandan aumentando la frecuencia de las deposiciones. Dosis: 15 cc a 30 cc cada día (contiene 10 g–20 g de lactulosa). Inicio: de 24 a 48 horas.

Antagonistas Dopaminérgicos

Antagonistas 5HT

Corticoides

Metoclopramida Domperidona Haloperidol gts

Elección = 10 mg c/6-8 hrs

Ondansetrón Granisetrón

Dexametasona

Alternativa

Alternativa

Tienen actividad antiinflamatoria

Mejoran el estado de animo

Estimulan el apetito

Tienen actividad antiemética

Pueden administrarse oral y parenteral

V e n t a j a s

D e s v e n t a j a s

Pueden enmascarar la fiebre asociada con infección

Aumentan el riesgo de gastritis

Aumento presión arterial

En terapias prolongadas pueden producir: Miopatías, Hiperglicemia, Agitación

Hipertensión endocraneana. Compresión de estructuras nerviosas. Compresión de la médula espinal.

Metástasis óseas. Artralgia metastásica. Obstrucción intestinal. Hepatomegalia. Infiltración de tejidos blandos.

Tenesmo rectal y vesical

Útiles en dolores periféricos asociados con dolor neuropático.

CANASTA GES  Ácido valproico  Carbamazepina  Clonazepam  Etosuximida  Fenitoína  Fenobarbital

V e n t a j a s

D e s v e n t a j a s

Pueden incrementar la sedación o somnolencia.

Pueden producir: Náuseas, vómitos, ataxia, vértigos, confusión.

Dolor que no cede al uso de analgésicos convencionales y existe sospecha de la presencia de un componente

neuropático. Dolor en múltiples sitios, en algunos de carácter nociceptivo y en otros mixto o neuropático puro. Dolor de mecanismo neuropático que no responde a antidepresivos tricíclicos.

Útiles en dolor Neuropático o dolor causado por cirugía, quimioterapia o infiltración nerviosa Pueden estimular el sueño cuando se toman al momento de acostarse

Potencian el efecto analgésico de los opioides Tienen propiedades analgésicas propias Mejoran el estado de animo

V e n t a j a s

D e s v e n t a j a s

Poseen efectos anticolinérgicos que pueden ser molestos: Sequedad boca Estreñimiento Retención Urinaria Confusión

Pueden incrementar la sedación

Contraindicaciones en glaucoma (Amitriptilina)

Dolor que no cede con el uso de analgésicos primarios (AAS o

paracetamol y opioides) y existe presunción clínica de la presencia de un componente neuropático. Dolor en múltiples sitios, en algunos de carácter nociceptivo y en otros

mixto o neuropático puro. Dolor asociado a insomnio.

Dolor asociado a depresión. Dolor espasmódico vesical.

Útiles en dolores causados por espasmos musculares.

Usados en ansiedad aguda y pánico.

V e n t a j a s

D e s v e n t a j a s

CANASTA GES  Alprazolam  Diazepam  Lorazepam

No son analgésicos

Pueden producir embotamiento, hipotensión postural e hipotonía muscular.

GRACIAS