Universidad Austral de Chile Facultad de Ciencias Escuela de Química y Farmacia

PROFESOR PATROCINANTE: Ana Millanao B. INSTITUTO : Farmacia FACULTAD : Ciencias

PROFESOR CO-PATROCINANTE: Katherine Fuentes J. INSTITUCIÓN : Farmacias Salcobrand

“ESTUDIO DE UTILIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS INCLUIDOS EN PRESTACIONES GES PARA EL TRATAMIENTO MÉDICO EN PERSONAS DE 55 AÑOS Y MÁS CON ARTROSIS DE CADERA Y/O RODILLA, LEVE O MODERADA, EN EL CONSULTORIO EXTERNO DE VALDIVIA DURANTE EL AÑO 2009"

Tesis de Grado presentada como parte de los requisitos para optar al Título de Químico Farmacéutico.

NATALIA ANGÉLICA CARRASCO MONTERO VALDIVIA-CHILE 2011

A mis abuelos, que desde el cielo me acompañan y cuidan cada paso que doy.

AGRADECIMIENTOS

A Dios, por darme fuerza en todo momento.

A mis padres y hermanos, por confiar en mí y apoyarme este camino.

Al CESFAM Externo en general, y particularmente a su Directora, EU Cecilia Agüero, le agradezco especialmente por darme la oportunidad de realizar este trabajo en la Unidad de Farmacia de este establecimiento. También a Priscilla y Verónica, por

tantas

respuestas que fueron de gran ayuda durante mi estadía en el CESFAM Externo.

De forma muy especial a mi profesora patrocinante, QF Ana Millanao, por su paciencia y tiempo, y por su gran ayuda en el desarrollo de este trabajo.

A mi profesora co-patrocinante QF Katherine Fuentes, con mucho cariño agradezco la confianza depositada en mí y las enseñanzas y regaños que fueron y serán muy útiles para mí en el futuro.

A mis amigas Anita, Vanesa, Daniela U, Daniela V y Jenny, gracias por su compañía y tantos gratos (algunos no tan gratos) momentos que hemos pasado en estos años.

A Harold, por su cariño y compañía, y especialmente por su apoyo en los momentos difíciles.

Finalmente y de manera muy especial a mi sobrina Josefa, por llegar y por llenar de alegría todo momento.

INDICE 1. RESUMEN

1

1.1. Summary

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2. INTRODUCCIÓN

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2.1. Artrosis

5

2.2. Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES)

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2.3. Medicamentos GES y la Artrosis

8

2.3.1. Paracetamol

8

2.3.2. Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs)

9

2.3.3. Inhibidores de la bomba de protones.

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2.3.4. Analgésicos Opioides

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2.4. Consultorio Externo Valdivia

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2.5. Estudios de Utilización de Medicamentos

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3. OBJETIVOS

22

3.1. General

22

3.2. Específicos

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4. MATERIALES Y MÉTODOS

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5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

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5.1. Consumo de los medicamentos autorizados para el tratamiento de la Artrosis en el Consultorio Externo de Valdivia.

28

5.2. Gasto asociado al consumo de medicamentos GES para el tratamiento de la Artrosis.

30

5.3. Esquemas terapéuticos utilizados en el tratamiento de la Artrosis en el Consultorio Externo de Valdivia.

31

5.4. Auditoría al Tratamiento Farmacológico de los Pacientes con Artrosis de Rodilla y/o Cadera en el Consultorio Externo de Valdivia.

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6. CONCLUSIONES

49

7. LITERATURA CITADA

51

8. ANEXOS

58

8.1. Anexo 1: Tablas.

59

8.2. Anexo 2: Gráficos.

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1

1. RESUMEN La artrosis es una enfermedad degenerativa de las articulaciones que afecta principalmente a personas adultas y adultos mayores, y que produce dolor y algunas veces inflamación de las articulaciones afectadas. En Chile, la artrosis de rodilla y/o cadera está incluida en el programa Garantías Explícitas en Salud (GES) del Ministerio de Salud para personas de 55 años o más. Los medicamentos incluidos en la canasta de prestaciones GES de artrosis son: Paracetamol, Diclofenaco, Ibuprofeno, Celecoxib, Omeprazol y Tramadol. En una Unidad de Farmacia, los Estudios de Utilización de Medicamentos se realizan para evaluar y optimizar las terapias farmacológicas, con el objetivo de facilitar el uso racional de los medicamentos en la población a la que ellos están destinados. Con ese objetivo, se realizó un estudio de utilización de los medicamentos nombrados anteriormente y que fueron entregados durante el año 2009 a los 739 pacientes diagnosticados con esta enfermedad, en el Consultorio Externo de Valdivia. Paralelamente, se realizó una auditoría terapéutica al tratamiento farmacológico prescrito para esta patología a una muestra de 40 pacientes. Se encontró que los medicamentos más consumidos fueron Omeprazol y Celecoxib, con una DHD de 5,5 y 5,4 respectivamente. A su vez, los medicamentos menos consumidos fueron los AINEs tradicionales Ibuprofeno y Diclofenaco, con una DHD de 0,1 y 0,03 cada uno.

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El gasto total asociado al consumo de medicamentos durante el año 2009 fue de $41.850.368, del cual el 88,7% corresponde a gasto farmacéutico generado por Celecoxib. Considerando las recomendaciones de la Guía Clínica “Tratamiento Médico en Personas de 55 Años y más con Artrosis de Cadera y/o Rodilla, Leve o Moderada”, el riesgo cardiovascular y gastrointestinal de los pacientes, y la presencia de interacciones y contraindicaciones al tratamiento con Celecoxib, el presente trabajo de investigación reveló que el 90% de los tratamientos farmacológicos revisados en la auditoría resultaron incorrectos, por lo que se recomienda establecer guías para ayudar a los facultativos a seleccionar la mejor prescripción para sus pacientes, especialmente considerando evitar el uso de Celecoxib y los otros AINEs en pacientes con alto riesgo cardiovascular, y el uso de Omeprazol más Celecoxib en pacientes sin mayor riesgo gastrointestinal.

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1.1 SUMMARY Osteoarthritis is a degenerative joint disease that mainly affects adults and elderly people, and produces pain and sometimes inflammation of the affected joints. In Chile, osteoarthritis affecting the knee and hip is included in the GES program of the Health Ministry, for people 55 years old or more. The drugs included in the GES program are: Acetaminophen, Diclofenac, Ibuprofen, Celecoxib, Omeprazole and Tramadol. In a unit of Pharmacy, Drug Utilization Studies are performed to evaluate and optimize drug therapies, in order to facilitate rational use of medicines in population to which they are intended. With this objective, it was performed a drug utilization study of the drugs previously appointed, and were given in 2009 to the 739 patients diagnosed with this disease. At the same time, it was performed a therapeutic audit to the drug therapy prescribed to this disease to a sample of 40 patients. The most consumed drugs were Omeprazole and Celecoxib, with a DHD of 5.5 and 5.4 respectively. In turn, the less consumed drugs were the traditional NSAIDs Ibuprofen and Diclofenac, with a DHD of 0.1 and 0.03 each. The total cost associated with drug consumption during 2009 was $41,850,368 chilean pesos, of which 80% is pharmaceutical cost generated by Celecoxib.

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Considering the recommendations of the guideline “Tratamiento Médico en Personas de 55 Años y más con Artrosis de Cadera y/o Rodilla, Leve o Moderada”, the cardiovascular and gastrointestinal risk of patients, and drug interactions or drug contraindications with Celecoxib therapy, the present research revealed that 90% of the reviewed pharmacologic treatments in the audit were incorrect, so it is recommended to establish guidelines to help physicians select the best prescription for their patients, especially considering avoiding the use of Celecoxib and other NSAIDs in patients at high cardiovascular risk, and the use of Omeprazole plus Celecoxib in patients without major gastrointestinal risk.

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2. INTRODUCCIÓN El

envejecimiento

trae

consigo

cambios

importantes,

tanto

físicos

como

socioeconómicos. Dentro de estas modificaciones se produce una mayor incidencia de enfermedad, aparición de enfermedades que presentan mayor tendencia a la cronicidad, y un mayor número de medicamentos utilizados, lo que en conjunto con variaciones en la respuesta a los medicamentos (modificaciones en la composición corporal, disminución de la función renal, etc.) hacen que cualquier terapia farmacológica en el adulto mayor debe ser supervisada con extremo cuidado (Genua et al, 2002). De acuerdo a los últimos censos de población realizados en Chile, nuestra población está envejeciendo. Nuestro país, al igual que los países desarrollados, está viviendo una etapa avanzada de transición al envejecimiento demográfico de sus habitantes. Actualmente una de cada diez personas pertenece al grupo Adulto Mayor y se espera que para el año 2025 esta proporción sea de uno por cada cinco, por lo que la salud del adulto mayor es de gran importancia en nuestro país (INE, 2007). 2.1. Artrosis La artrosis (u osteoartritis) es una enfermedad de las articulaciones caracterizada por la pérdida gradual del cartílago articular acompañada de remodelación ósea, atrofia de los músculos periarticulares, y estrechamiento capsular. Se caracteriza por el desgaste de las superficies cartilaginosas de una o más articulaciones del organismo. Las

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articulaciones más afectadas son las de las manos, rodillas, cadera y columna vertebral (Ballesteros et al, 2005; Valsecia, 2007). El dolor es el síntoma principal de la artrosis, y se manifiesta en un comienzo al iniciar el movimiento después de un período de reposo. Como consecuencia de lo anterior, sin un diagnóstico y tratamientos oportunos, puede producirse disfunción articular – muscular, especialmente en las articulaciones que soportan carga, pudiendo llevar a una creciente discapacidad (Ballesteros et al, 2005). El envejecimiento constituye el factor de riesgo más potente para que surja artrosis, y conforme la persona envejece, aumentan impresionantemente la prevalencia y la incidencia de la enfermedad (Fauci et al, 2009). 2.2. Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES) El AUGE o GES es el derecho que otorga la ley a todos los afiliados a FONASA e ISAPRES, y a sus respectivas cargas, para ser atendidos en condiciones especiales que garantizan su acceso, calidad, oportunidad y protección financiera, en caso de sufrir cualquiera de los problemas de salud definidos por el Ministerio de Salud (Superintendencia de Salud, 2011). Las garantías que otorga este plan de salud son (Biblioteca del Congreso Nacional, 2010): -

Garantía explícita de acceso: Es la obligación de FONASA y las ISAPRES de

asegurar las prestaciones de salud.

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-

Garantía explícita de calidad: Otorga la atención de salud garantizada por un

prestador registrado o acreditado. -

Garantía explícita de oportunidad: Se refiere a la existencia de un plazo máximo

para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. -

Garantía explícita de protección financiera: Es la contribución, pago o copago que

deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones. Como se señalara anteriormente, la importancia de la artrosis radica en su alta frecuencia, las molestias que ocasiona a quienes la padecen y el importante deterioro funcional que suele asociarse al compromiso de rodillas y/o caderas (MINSAL, 2007). Debido a que la prevalencia de la artrosis guarda una relación neta con el envejecimiento, y a que esta enfermedad produce un importante deterioro en la movilidad, y por lo tanto en la calidad de vida del paciente, es que su tratamiento está garantizado por el GES para las personas mayores de 55 años (MINSAL, 2007; Fauci et al, 2009). El tratamiento de la artrosis se fundamenta en el alivio del dolor. Otros objetivos de la terapia son preservar o mejorar la función de la articulación, minimizar la discapacidad, educar al paciente y mantener un buen nivel de calidad de vida (Durán et al, 2002). Cualquier agente farmacológico debe entenderse como complementario a las medidas no farmacológicas expuestas anteriormente, lo que supone la piedra angular en el

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manejo de la artrosis, y debería mantenerse durante todo el proceso terapéutico. No existe en la actualidad tratamiento médico curativo ni preventivo (AGS, 1998). Debe garantizarse un tratamiento lo menos agresivo posible, teniendo en cuenta que generalmente la población que sufre de artrosis suele ser de la tercera edad y tiene enfermedades concomitantes, como por ejemplo hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2. Es así como en el tratamiento farmacológico de la artrosis contemplado en el GES se encuentra

una

canasta

de

medicamentos

considerados

para

el

tratamiento

farmacológico, cuyo principal objetivo es aliviar el dolor y mejorar la funcionalidad de las articulaciones afectadas (MINSAL, 2007). 2.3. Medicamentos GES y la Artrosis. La canasta de prestaciones GES para el tratamiento de la artrosis en el nivel primario considera los siguientes medicamentos: 2.3.1. Paracetamol Para el tratamiento farmacológico de la artrosis se presenta como primera opción a considerar el paracetamol, tanto para artrosis de cadera como de rodilla. Diversos estudios confirman su efectividad al aliviar el dolor por artrosis, y también la seguridad de su uso (Zhang et al, 2004; MINSAL, 2007).

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La dosis recomendada es de 1 gramo cada 8 horas, y según la respuesta se puede utilizar hasta 4 gramos/día (MINSAL, 2007). El mecanismo de su acción analgésica aún no es bien conocido. Intenta explicarse por la inhibición en el sistema nervioso central de nuevas variantes de la COX-1, como la denominada

COX-3,

y

por

la

activación

indirecta

de

vías

serotoninérgicas

bulboespinales, más específicamente de las acciones mediadas por receptores 5-HT1A (Feria, 2008). 2.3.2. Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) Los AINEs son usados frecuentemente para el manejo del dolor e inflamación que, ocasionalmente, presentan los pacientes con artrosis. Los AINEs se dividen entre aquellos que no son selectivos y que por lo tanto inhiben en cierto grado ambas isoformas de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2) y aquellos que son inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (Price-Forbes et al, 2005). Dentro de los antiinflamatorios no esteroidales no selectivos (también llamados “tradicionales”), se incluyen en la canasta GES el Ibuprofeno y Diclofenaco, mientras que el antiinflamatorio no esteroidal selectivo incluido es el Celecoxib. Las diferencias fundamentales entre los AINEs tienen relación con su vida media, seguridad gastrointestinal y costos. Diversos estudios concuerdan en que diclofenaco e ibuprofeno son, dentro de los AINEs no selectivos, los que presentan menor riesgo de

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producir efectos adversos gastrointestinales, como sangrado o úlceras (Henry et al, 1996; Lanas et al, 2006). El desarrollo de los AINEs inhibidores selectivos de la COX-2 (“coxibs”) se basó en un intento de minimizar la toxicidad gastrointestinal grave asociada a los AINEs tradicionales, sin perder la eficacia antiinflamatoria (Valsecia, 2007). En pacientes que tengan alto riesgo de daño gastrointestinal, en los que además no existan factores de riesgo cardiovascular importantes (como por ejemplo Hipertensión Arterial, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, depleción de volumen, daño renal, etc.) y requieran de un AINE, pudiera usarse de manera alternativa un Coxib o bien la asociación de un AINE tradicional junto con omeprazol (MINSAL, 2007). La asociación de un AINE tradicional con omeprazol ha demostrado ser efectiva al disminuir el riesgo de daño gastrointestinal en comparación al AINE tradicional como monoterapia (Lanas et al, 2006; MINSAL, 2007). Un Coxib puede ser una alternativa eficaz en pacientes de alto riesgo digestivo y que no tengan riesgo cardiovascular elevado. Al igual que la asociación de un AINE tradicional con omeprazol, el uso de un COXIB en todos los pacientes no ha demostrado ser costoefectivo en el tratamiento de la artrosis (Spiegel et al, 2003; MINSAL, 2007). Algunos medicamentos pertenecientes al grupo de los Coxibs han sido retirados del mercado debido a los riesgos cardiovasculares asociados a su uso. Es así como en Septiembre de 2004 el laboratorio Merck retiró voluntariamente del mercado el medicamento Rofecoxib. Posteriormente, Valdecoxib, del laboratorio Pfizer, también fue

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sacado del comercio luego de que en Abril del año 2005 la FDA lo solicitara. Ambos retiros respondieron a que diversos estudios demostraron que aumentaban el riesgo de eventos aterotrombóticos (FDA, 2011). Los inhibidores de la COX-2, como Celecoxib, no poseen la actividad antiplaquetaria intrínseca asociada al uso de aspirina, y posiblemente a otros AINEs no selectivos (por su actividad inhibidora sobre COX-1 en las plaquetas, que en el caso de la aspirina es irreversible). Como consecuencia, no proveen de protección contra eventos cardiacos isquémicos (Grosser et al, 2006). En los pacientes que usan Celecoxib para el tratamiento de la artrosis y aspirina, ya sea en dosis antiinflamatorias o antiplaquetarias, se pierde el beneficio del coxib, fármaco que tiene menor riesgo de producir reacciones adversas gastroduodenales graves. El estudio de Lanas et al demostró que el uso concomitante

de aspirina en dosis

cardioprotectoras, ya sea con coxibs o con AINEs tradicionales, potencia el riesgo de sangrado gastrointestinal, incluso más que el efecto esperado al adicionar el riesgo individual de cada medicamento (Lanas et al, 2006; MINSAL, 2007). Por otra parte, el uso concomitante de Ibuprofeno puede anular el efecto protector a nivel cardiovascular del ácido acetilsalicílico, por inhibición competitiva en el acceso al sitio de acetilación de la COX-1 plaquetaria, en donde el ácido acetilsalicílico ejerce su acción (Catella-Lawson et al, 2001; MINSAL, 2007; Batlouni, 2010). Finalmente, los AINEs tradicionales y Coxibs pueden producir diferentes formas de compromiso renal. Los dos suelen elevar la presión arterial y producir edema de

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extremidades inferiores, aunque pueden existir diferencias individuales entre los pacientes frente a estas reacciones adversas (DeMaria y Weir, 2003; MINSAL, 2007). Ambas isoformas de la COX se encuentran constitutivamente en el riñón. La COX-1 se encuentra en el glomérulo y la arteriola aferente, mientras que la COX-2 se localiza en los podocitos, en la rama ascendente gruesa del Asa de Henle, en la mácula densa y la arteriola aferente. Las prostaglandinas producidas por la COX-1 que se expresan en el riñón, afectan principalmente la homeostasis renal y promueven la dilatación del lecho vascular renal, disminuyendo la resistencia vascular y aumentando la perfusión renal. En contraste, las prostaglandinas producidas por la COX-2 tienen efectos diuréticos y natriuréticos (DeMaria y Weir, 2003; Batlouni, 2010). La actividad de los AINEs sobre la COX-2 resulta en la inhibición de la producción de prostaglandina E2, predominantemente en la rama ascendente gruesa del Asa de Henle. Esto tiende a conducir a un aumento de la reabsorción de sodio y agua, y puede manifestarse como un leve aumento de peso y edema, así como una sensibilidad disminuida a diuréticos (DeMaria y Weir, 2003). En el caso de la artrosis, al tratarse de una enfermedad crónica no curable que puede requerir un AINE crónicamente, es muy importante considerar que pueden tener interacciones farmacológicas con los antihipertensivos, por la inhibición de las prostaglandinas vasodilatadoras y natriuréticas renales. En estas circunstancias, sería adecuado controlar más estrictamente la presión arterial y de ser necesario, mediante una monitorización estricta, ajustar las dosis de los medicamentos antihipertensivos en los pacientes (Valsecia, 2007).

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En consecuencia con lo anterior, los AINEs en general pueden reducir el efecto farmacológico de los antihipertensivos, incluyendo Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina, Beta Bloqueadores y Diuréticos. Se ha postulado que los AINEs pueden interactuar con la actividad mediada por prostaglandinas de estos fármacos, mientras que tiene un leve efecto en la actividad de los Antagonistas de Canales de Calcio, cuya actividad no está relacionada a la producción de prostaglandinas (DeMaria y Weir, 2003). 2.3.3. Inhibidores de la bomba de protones Se incluye en la canasta GES el Omeprazol, para su uso en conjunto con un AINE en pacientes que requieren protección gástrica. La asociación de omeprazol a un AINE tradicional es eficaz para la reducción de riesgo digestivo (úlcera) en especial en pacientes de alto riesgo gastrointestinal o que usan de manera concomitante Aspirina. Sin embargo, su uso universal no es costo – efectivo, por lo que es recomendable seleccionar a los pacientes que verdaderamente requieren esta asociación (Spiegel et al, 2003; Ballesteros, 2005; Scheiman y Fendrick, 2005; MINSAL, 2007). Por otra parte, omeprazol es metabolizado por el sistema enzimático citocromo P450, y puede alterar el metabolismo de otros medicamentos ya sea por inducción o inhibición de las enzimas metabólicas (Vanderhoff y Tahboub, 2002). Este fármaco, al inhibir el CYP2C19, disminuye el aclaramiento de algunos fármacos, lo que por un lado produce aumento del riesgo de toxicidad al administrarse

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concomitantemente, como por ejemplo con fenitoína, midazolam, y alprazolam, y por otro potencia el efecto anticoagulante de warfarina, no así el del acenocumarol (Hoon et al, 1997; Cheng et al, 2009). Otra interacción importante es la que se produce al administrar conjuntamente omeprazol con clopidogrel. Clopidogrel es una prodroga que requiere la conversión hepática vía CYP3A4 y/o CYP2C19 para producir su efecto antiplaquetario. La administración conjunta de omeprazol (un inhibidor del CYP2C19), resulta en niveles reducidos del metabolito activo de clopidogrel y por lo tanto, en una reducción en su eficacia clínica. El omeprazol es también inductor del CYP1A2, por el cual se metabolizan medicamentos como clozapina, haloperidol y ondansetrón, y cuyo metabolismo puede verse alterado al usarse concomitantemente con omeprazol (Cheng et al, 2009; Thomson Reuters, 2010; Up to Date, 2010). 2.3.4. Analgésicos Opioides Se incluye en la canasta GES el Tramadol, un analgésico opioide débil cuya eficacia y seguridad en pacientes con dolor músculo-esquelético está bien documentada (Schug, 2007). El Tramadol actúa uniéndose a receptores opioides µ en el sistema nervioso central causando inhibición de la vía ascendente del dolor; además inhibiría la recaptación de noradrenalina y serotonina en las neuronas de la vía descendente del dolor, potenciando el proceso fisiológico responsable del alivio del dolor (Schug, 2007).

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Se aconseja su uso en pacientes que no tengan una respuesta adecuada a los analgésicos simples (ej. paracetamol) o AINEs, o que tengan contraindicaciones para el uso de estos (Scheiman y Fendrick, 2005; MINSAL, 2007). El tramadol está contraindicado en pacientes que presenten hipersensibilidad a éste o a otros opioides. No debe usarse con otros medicamentos que produzcan depresión del sistema nervioso central. La dosis recomendada es de 50-100mg cada 4-6 horas, sin exceder los 400mg/día. En los adultos mayores debe usarse con precaución, e iniciar el tratamiento a las dosis más bajas posibles, ya que los efectos adversos en estos pacientes pueden ser más potentes (Up to Date, 2010). El Tramadol puede provocar efectos adversos como náuseas, vómitos, sedación, sequedad de boca, irritación nerviosa, hipotensión ortostática con taquicardia y constipación, especialmente frecuente en ancianos (Thomson Reuters, 2010). 2.4. Consultorio Externo de Valdivia El Consultorio Externo de Valdivia (actual CESFAM Externo) fue construido en el año 1989 y cuenta con 930m2 de superficie y ampliaciones posteriores. Dependiente del Servicio de Salud de Valdivia, realiza actividades propias del nivel primario de atención, con extensión horaria. En el año 2009 fueron atendidos 57.188 pacientes, de los cuales 739 pacientes tenían diagnostico de Artrosis de Rodilla y/o Cadera Leve o Moderada recibiendo medicamentos para esta enfermedad por lo menos una vez entre los meses de Enero y Diciembre de ese año.

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En la Unidad de Farmacia de este consultorio se lleva un registro de los medicamentos entregados a pacientes con terapias crónicas, la que consta de una ficha o planilla en la que se registran los datos del paciente (número de ficha del consultorio, nombre y RUN), el nombre y la cantidad de medicamentos entregados, los diagnósticos por los que el paciente recibe estos medicamentos, y la fecha en la que se realiza la entrega. La Unidad de Farmacia de este establecimiento cuenta con un farmacéutico a media jornada desde el mes de febrero del año 2010, y con 3 Técnicos Paramédicos y un Técnico en Farmacia. 2.5. Estudios de Utilización de Medicamentos Los estudios de utilización de medicamentos (EUM) analizan las etapas del proceso de medicación de un paciente, con el objeto de detectar factores y actuaciones por parte de los agentes decisores que influyen en el mal uso de los medicamentos (Figueiras et al, 2000). Es importante conocer cuándo se produce un problema con la utilización de medicamentos, con la finalidad de poder diseñar una intervención para poder corregirlo. El profesional Químico Farmacéutico es pieza clave en este proceso, tanto en la identificación del problema como en el diseño de medidas correctivas. La OMS definió los EUM como aquellos estudios que se ocupan de la comercialización, distribución, prescripción y uso de medicamentos en una sociedad, con acento especial en las consecuencias médicas, sociales y económicas resultantes (OMS, 1987).

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Así, podemos definir los EUM como aquellos estudios epidemiológicos descriptivos con los que se pretende determinar cuáles son los patrones, perfiles y otras características de la oferta, la prescripción, la dispensación, el consumo, el cumplimiento terapéutico y cualquier otra faceta relacionada con los medicamentos de una población determinada, y mediante el análisis de los mismos, favorecer su uso racional (Altimiras et al, 2002). Estos estudios pueden indicar si existe consumo excesivo o insuficiente de medicamentos. No obstante, no proporcionan detalles acerca de la naturaleza exacta del uso irracional, como la elección de medicamentos incorrectos, dosis incorrectas, la prescripción de fármacos que ocasionan reacciones adversas a medicamentos o interacciones medicamentosas, y el uso de medicamentos caros cuando existen alternativas más económicas (OMS, 2003). Para poder medir la utilización de los medicamentos y a la vez evitar problemas e inconvenientes de las diferentes unidades de medida tradicionales, se desarrolló una técnica de medida denominada Dosis Diaria Definida (DDD), que se define como “la dosis promedio de mantenimiento en adultos para la indicación principal del principio activo considerado” (Altimiras et al, 2002). En 1981, la Oficina Regional para Europa de la OMS recomendó el uso del sistema DDD como estándar internacional para la realización de estudios de utilización de medicamentos. Para conseguir el uso generalizado de esta metodología se creó en 1982 el Centro Colaborador de la OMS en Metodología Estadística, con sede en Oslo, que se encarga de coordinar la revisión y actualización de las DDD (Altimiras et al, 2002).

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Las DDDs constituyen una unidad de medida única, independiente del precio y de la forma forma farmacéutica, que permite evaluar las tendencias en el consumo de medicamentos y llevar a cabo comparaciones entre diferentes poblaciones (Altimiras et al, 2002). Las unidades de DDD pueden utilizarse para analizar la evolución del uso de medicamentos, para fines de seguimiento. También puede compararse mediante este método el consumo en diferentes zonas geográficas u hospitales (OMS, 2003). Las DDD hacen posible la comparación del uso de los medicamentos entre países, regiones y ámbitos de atención sanitaria, así como examinar las tendencias en el uso de los medicamentos a lo largo del tiempo (Altimiras et al, 2002). El método de la dosis diaria definida (DDD) convierte y normaliza los datos fácilmente disponibles de número de unidades de productos, como envases, comprimidos, viales (para inyecciones) o frascos, en estimaciones aproximados de la exposición clínica a los medicamentos, como el número de dosis diarias (OMS, 2003). Con esta información, los medicamentos pueden compararse utilizando unidades como (OMS, 2003): -

Número de DDD por 1000 habitantes por día, para el consumo por el conjunto de la

población. -

Número de DDD por 100 camas por día (100 camas-día) para el uso hospitalario.

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En este sentido, para el Químico Farmacéutico los estudios de utilización de medicamentos en una unidad de farmacia son una herramienta útil para detectar y evaluar problemas de sobre/sub/mala utilización de los medicamentos o ciertos grupos terapéuticos, y también para cumplir el objetivo principal de los estudios de utilización de medicamentos, que es facilitar el uso racional de los medicamentos en la población a la que ellos están destinados. Otros objetivos de los EUM son (OMS, 2003): - Elaborar criterios acerca de la utilización correcta de los medicamentos; - Evaluar la efectividad de la farmacoterapia; - Aumentar la responsabilidad y rendición de cuentas en el proceso del uso de medicamentos; - Controlar los costos de los medicamentos; - Evitar problemas relacionados con la medicación, como las reacciones adversas a los medicamentos, los fracasos terapéuticos, el uso en exceso o insuficiente de medicamentos, etc. - Detectar aspectos en los que los proveedores de atención de salud pueden necesitar más información y formación. Se define Uso Racional de los Medicamentos como: “La aplicación del conjunto de conocimientos avalados científicamente y por evidencias basadas en calidad, eficacia,

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eficiencia y seguridad, que permitan seleccionar, prescribir, dispensar y utilizar un medicamentos en el momento preciso y problema de salud apropiado, con la participación activa del paciente, posibilitando su adhesión y el seguimiento del tratamiento” (Fraguela et al, 1998). Para el paciente individual, el uso racional de los medicamentos implica la prescripción de un medicamento bien documentado, a una dosis óptima, junto con la información correcta, y a un precio asequible (OMS, 2003). En base a sus conocimientos y a su proximidad al público en general, el Farmacéutico es un profesional muy bien capacitado para promover el uso racional de los medicamentos, fomentando su uso seguro y responsable. Dentro de los EUM se encuentran las auditorías terapéuticas. Este tipo de estudio es un instrumento de gran utilidad para la mejora del uso de los fármacos, y cuyos elementos esenciales son (Altimiras et al, 2002): 1.

Definición precisa del problema potencial, detectado a partir de los estudios

descriptivos o analíticos previos. 2.

Establecimiento previo de los criterios del uso correcto de los fármacos a analizar

(indicación, posología, duración del tratamiento) o de la patología a estudiar (guías de práctica clínica y protocolos de tratamiento). 3.

Determinación del grado de coincidencia de uso real de los fármacos objeto del

estudio y las definidas previamente como correctas, o del grado de adecuación del perfil

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farmacoterapéutico de los pacientes que presentan determinada patología a las recomendaciones de tratamiento de la misma. Con base en las razones expuestas anteriormente y debido al alto impacto económico que representa el consumo de Celecoxib, es que en la Unidad de Farmacia

del

Consultorio Externo de Valdivia se decidió realizar un estudio de la utilización de los medicamentos incluidos en la canasta de prestaciones GES de artrosis en este establecimiento.

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3. OBJETIVOS 3.1 GENERAL Evaluar la farmacoterapia de pacientes mayores de 55 años diagnosticados con Artrosis de Rodilla y/o Cadera Leve o Moderada, durante el año 2009 en el Consultorio Externo de Valdivia, determinando el cumplimiento de protocolos según la guía clínica GES para esta patología. 3.2 ESPECÍFICOS - Determinar el consumo de medicamentos incluidos en la canasta GES para el tratamiento de la Artrosis de Cadera y/o Rodilla Leve o Moderada en personas de 55 años y más en el Consultorio Externo de Valdivia. - Determinar el gasto asociado al consumo de estos medicamentos en el tratamiento de la artrosis, durante el año 2009. - Determinar los esquemas terapéuticos utilizados en el tratamiento de esta patología, durante el año 2009 en el Consultorio Externo de Valdivia. - Determinar si los esquemas terapéuticos prescritos se basan en las recomendaciones incluidas en la Guía Clínica Nº 41 de la Serie Guías Cínicas MINSAL “Tratamiento Médico en Personas de 55 años y más con Artrosis de Cadera y/o Rodilla, Leve o Moderada”.

23

4. MATERIALES Y MÉTODOS Con el objetivo de determinar la utilización de los medicamentos incluidos en la canasta GES de la Artrosis de Rodilla y/o Cadera Leve o Moderada para pacientes mayores de 55 años, se diseñó un estudio observacional, descriptivo y transversal, clasificado dentro de los estudios de utilización de medicamentos como una auditoría terapéutica. Los datos para obtener el consumo de medicamentos durante el año 2009 fueron obtenidos del Registro de Entrega de Medicamentos de la Unidad de Farmacia del Consultorio Externo Valdivia, desde el cual se extrajeron el número de ficha de los pacientes, la fecha y cantidad de cada medicamento de la canasta GES para artrosis que fue retirado desde la Unidad de Farmacia. Los datos fueron ingresados a una planilla de Microsoft Excel®, que fue usada como base

de

datos

para

realizar

los

cálculos

necesarios

y

obtener

gráficos.

El cálculo del gasto económico relacionado al consumo de los medicamentos fue obtenido de acuerdo al valor unitario de cada medicamento, multiplicado por las unidades retiradas desde la Unidad de Farmacia. Los precios unitarios de los medicamentos en estudio fueron facilitados por la Unidad de Farmacia del Consultorio Externo Valdivia.

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Precios Unitarios de medicamentos GES Artrosis (CEV).

Precio Unitario

Medicamento

Unidad

Paracetamol

comprimido

$4

Diclofenaco

comprimido

$7

Ibuprofeno

comprimido

$6

Omeprazol

cápsula

$11

Celecoxib

cápsula

$594

Tramadol

cápsula

$509

Tramadol

frasco

$763

(pesos chilenos)

Los datos de consumo obtenidos primero en número de unidades, fueron luego expresados en Dosis Diarias Definidas (DDD) por cada 1000 habitantes por mes, y finalmente el consumo anual se expresó en DDD por cada 1000 habitantes y día (DHD). Para esto, las Dosis Diarias Definidas de los medicamentos a estudiar fueron obtenidas del sitio web del Centro Colaborador de la OMS en Metodología Estadística. Dosis Diarias Definidas (DDD) de medicamentos GES Artrosis. (Fuente: http://www.whocc.no/).

Medicamento

DDD

Paracetamol

3 gr

Diclofenaco

0,1 gr

Ibuprofeno

1,2 gr

Omeprazol

20 mg

Celecoxib

0,2 gr

Tramadol

0,3 gr

25

El valor de DHD se obtiene de la siguiente fórmula: Consumo anual (g) x 1000 Habs Nº DDD/1000 habitantes-día (DHD) = DDD x Nº Habs x 365 días

En donde se consideró como número total de pacientes (habitantes) el total de pacientes inscritos en el Consultorio Externo de Valdivia el año 2009, correspondiente a 32000 pacientes. Este valor fue facilitado por la dirección del establecimiento donde se realizó el estudio. Con los datos de consumo mensual expresados en DDD se realizó el cálculo de la variación del consumo durante el año 2009, para lo cual se usó la siguiente fórmula: Consumo Final (Diciembre) – Consumo Inicial (Enero) Consumo Inicial (Enero) Para determinar el grado o porcentaje de cumplimiento de la Guía Clínica, se tomó una muestra de 40 pacientes. Esta muestra fue calculada a partir del número de pacientes inscritos en el consultorio, considerando una precisión de un 95% y un error de 0,5. El resultado se obtuvo a partir de la siguiente fórmula1:

1

Taucher, É. (1997) Bioestadística. 2ª Ed. Editorial Universitaria.

26

En donde “e” es el error, “z” es el valor asociado a la confianza de la estimación, “p” es el porcentaje de casos en la muestra y “q” su complemento para llegar a 100 (q = 100 – p). Los pacientes fueron seleccionados mediante un muestreo aleatorio simple, el que fue realizado utilizando la función ALEATORIO.ENTRE del programa Microsoft Excel®. Se revisó la ficha clínica clínica de los pacientes de la muestra, registrando los siguientes datos en la planilla de registro de datos: Edad, sexo, patologías diagnosticadas, medicamentos prescritos durante el año 2009 tanto para el tratamiento de la artrosis como para otras patologías, factores de riesgo cardiovascular y riesgo gastrointestinal, interacciones, contraindicaciones. De acuerdo con la Guía Clínica “Tratamiento Médico en personas de 55 años y mas con Artrosis de Cadera y/o rodilla, Leve o Moderada” del MINSAL, se consideraron como

factores

de

riesgo

cardiovascular

enfermedades

concomitantes

como

Hipertensión Arterial, Dislipidemia, Diabetes Mellitus Tipo 2, además de obesidad. La edad no se registró en la ficha de recolección de datos como un factor de riesgo debido a que todos los pacientes de la muestra eran mayores de 55 años, por lo que en ese sentido se les consideró con riesgo equivalente. El tabaquismo y consumo de alcohol fueron considerados al momento de revisar las fichas de los pacientes seleccionados, pero no se encontró pacientes de la muestra que presentaran estos factores.

27

También de acuerdo a la guía clínica antes mencionada, se consideraron como factores de riesgo gastrointestinal la edad mayor a 65 años, historia previa de úlceras o sangrado gastrointestinal, uso de corticoides sistémicos, uso de Aspirina en dosis antiplaquetarias, y el uso de AINEs tradicionales por un tiempo prolongado. Para complementar la auditoría al tratamiento farmacológico, se registraron también Acontecimientos Adversos a Medicamentos (AAM) registrados en la ficha clínica; y se buscaron además interacciones medicamentosas y contraindicaciones. Para obtener el resultado final de la auditoría, se consideró incorrecto el tratamiento farmacológico seleccionado al paciente si tiene: - Riesgo cardiovascular alto y recibió 1 o más AINEs (Diclofenaco, Ibuprofeno y/o Celecoxib). - Riesgo gastrointestinal y no recibió terapia gastroprotectora con Omeprazol. - Sin riesgo gastrointestinal y sí recibió terapia gastroprotectora con Omeprazol, además de estar en tratamiento con Celecoxib. - Alguna contraindicación al tratamiento con Celecoxib. - Tratamientos farmacológicos concomitantes que presenten alguna interacción farmacológica de importancia clínica potencial.

28

5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Para el estudio de consumo de medicamentos se analizaron los Registros de Entrega de Medicamentos de los 739 pacientes que recibieron terapia farmacológica para el tratamiento de la Artrosis durante el año 2009. 5.1. Consumo de los medicamentos autorizados para el tratamiento de la Artrosis en el Consultorio Externo de Valdivia. Durante el año 2009, el Paracetamol 500 mg fue el medicamento más consumido en número de unidades, dentro de los medicamentos estudiados, con 165.345 unidades despachadas. Le siguen el Omeprazol 20 mg y Celecoxib 200 mg, con 64.621 y 62.497 unidades respectivamente. Por último, encontramos el Ibuprofeno 400 mg con 4.893 unidades, el Tramadol en cápsulas de 50 mg con 3.920 unidades, y el Tramadol en gotas de 100 mg/mL con 1.737 frascos. El medicamento menos consumido en número de unidades fue el Diclofenaco sódico 50 mg con 710 comprimidos despachados en todo el año 2009, ver tabla Nº 1, gráficos Nº 1 al Nº 8. En promedio, se despacharon 13.779 comprimidos de Paracetamol

500 mg

mensualmente, aumentando desde 7.110 comprimidos despachados en el mes de Enero hasta 20.646 comprimidos en Diciembre, ver tabla Nº 2. Al considerar los datos expresados en número de Dosis Diarias Definidas por mes, encontramos un aumento, durante el año 2009, en el consumo de todos los medicamentos, excepto para el Ibuprofeno, cuyo consumo disminuyó un 26,2% con respecto al consumo en el mes de Enero, ver tabla Nº 3, gráfico Nº 9.

29

Los medicamentos que más aumentaron su consumo durante el 2009 fueron el Celecoxib y el Omeprazol, con un 252,3% y un 247,5%, respectivamente. Le sigue el Paracetamol con un 190,3% y el Tramadol con un 176,3% de aumento, y por último el Diclofenaco sódico que aumentó en un 100% su consumo, ver tabla Nº 3, gráfico Nº 10. Este aumento en el consumo en el Consultorio Externo de Valdivia, de la mayoría de los medicamentos en estudio durante el año 2009, puede explicarse por el aumento correspondiente al ingreso de pacientes al programa Artrosis, sin embargo, es interesante hacer notar que este aumento sea más marcado para Celecoxib y Omeprazol. El aumento no es pronunciado en el caso de diclofenaco y más aún, se puede observar que se produce lo contrario en el caso de ibuprofeno, con una disminución del consumo. Estas variaciones pueden responder a que por sobre diclofenaco e ibuprofeno se han preferido en la selección los medicamentos de más marcado aumento en su consumo, sobre todo el Celecoxib. En cuanto al consumo expresado en Dosis Diarias Definidas por cada 1000 habitantes por año (DHD), el Omeprazol y el Celecoxib son los medicamentos más utilizados, con una DHD de 5,5 y 5,4 respectivamente, seguidos del Paracetamol con una DHD igual a 2,4. El Tramadol tiene una DHD de 0,6. Los DHD más bajos que se observan fueron el Ibuprofeno y Diclofenaco con una DHD de 0,1 y 0,03 cada uno, ver tabla Nº 4, gráfico Nº 11. Llama la atención en este sentido que el Omeprazol, siendo un medicamento que no cumple una función directa en el tratamiento de la Artrosis, sea el medicamento más consumido en su tratamiento durante el año 2009, y que su consumo no se relacione

30

con el de los AINEs no selectivos, con los cuales la Guía Clínica “Tratamiento Médico en Personas de 55 años y más con Artrosis de Cadera y/o Rodilla, Leve o Moderada” del MINSAL recomienda que sean administrados. Además, el segundo lugar en consumo lo ocupa el Celecoxib, un medicamento de alto costo y que la guía clínica del MINSAL para el tratamiento de la Artrosis recomienda, sea administrado sólo en casos seleccionados, ya que su uso no ha demostrado ser costo-efectivo (MINSAL, 2007). 5.2. Gasto asociado al consumo de medicamentos GES para el tratamiento de la Artrosis. En relación al costo económico, la entrega de los medicamentos GES para el tratamiento de la Artrosis durante el año 2009 significó para la Unidad Farmacia del Consultorio Externo Valdivia un total de $41.850.368 pesos, según el precio unitario de cada medicamento y el número de unidades despachadas durante ese año, ver tabla Nº 5. El gasto económico en medicamentos de la Unidad de Farmacia del establecimiento en que se realizó el estudio durante el año 2009 fue de $147.300.989 pesos, del cual un 28,4% fue utilizado en medicamentos para el tratamiento de la artrosis de rodilla y/o cadera. De estos, el medicamento que representa el mayor porcentaje del gasto es Celecoxib, con un 88,7% del total, es decir $ 37.123.218 pesos. Le siguen el Tramadol en cápsulas y en frascos, con un 4,77% y un 3,17% respectivamente. Luego encontramos el Omeprazol con un 1,70%, el Paracetamol con un 1,58%, y finalmente se encuentran los

31

AINEs no selectivos Ibuprofeno y Diclofenaco con sólo un 0,07% y un 0,01%, ver gráficos Nº 12 y Nº 13. El bajo gasto económico en AINEs no selectivos se relaciona no sólo con su bajo consumo, sino también con su bajo costo ($7 pesos el comprimido de Diclofenaco 50 mg y $6 pesos el de Ibuprofeno 400 mg). Por otra parte, Celecoxib tiene un costo de $594 por cápsula, costo casi 100 veces mayor que un comprimido de Ibuprofeno o uno de Diclofenaco, esto sumado al gran consumo que presenta, explicaría el alto costo económico que implica su uso durante el año 2009 en la canasta GES artrosis, que alcanza el 25,2% del gasto total en medicamentos en el establecimiento estudiado. Es de esperar que los valores obtenidos de este estudio sean de gran utilidad para la gestión de la Unidad de Farmacia, así como para otras unidades involucradas en el proceso de adquisición y distribución de medicamentos en el Consultorio Externo de Valdivia. Es de suma importancia conocer el consumo y los gastos asociados al consumo de medicamentos para llevar a cabo una buena gestión en la Unidad de Farmacia y en el Centro de Salud en general, ya que los medicamentos son una parte muy importante del presupuesto total, y por ello es necesario conocer cómo se reparten estos recursos. 5.3. Esquemas terapéuticos utilizados en el tratamiento de la Artrosis de rodilla y/o cadera, en el Consultorio Externo de Valdivia. Durante el año 2009, 739 pacientes que se atendieron en el Consultorio Externo Valdivia tenían el diagnóstico de Artrosis de Rodilla y/o Cadera y recibieron uno o más

32

de los medicamentos GES para el tratamiento de la Artrosis, ver tabla Nº 6, gráfico Nº 14. El medicamento que se prescribió a más pacientes fue Paracetamol 500 mg comprimidos, que fue dispensado desde la Unidad de Farmacia a 529 pacientes, correspondiente al 71,6% del total de pacientes tratados. Le siguen Celecoxib 200 mg cápsulas que fue dispensado a 485 pacientes y Omeprazol 20 mg cápsulas que se dispensó a 418 pacientes, que corresponde al 65,6% y el 56,6%, respectivamente. Tramadol en gotas 100 mg/mL fue prescrito a 297 pacientes (40,2%), mientras que las cápsulas de 50 mg se dispensaron sólo a 25 pacientes (3,4%). Finalmente, los medicamentos menos prescritos fueron Ibuprofeno 400 mg y Diclofenaco 50 mg , los que fueron retirados desde la Farmacia por 47 y 11 pacientes respectivamente, representando un 6,4% y un 1,5% cada uno. De lo anterior se desprende que estos 739 pacientes pudieron estar siendo tratados con 1 o más medicamentos de la canasta de artrosis de cadera y/o rodilla. Que el medicamento prescrito a más pacientes sea paracetamol, se relaciona con el hecho de que la Guía Clínica del Ministerio de Salud de Chile recomienda este medicamento como primera opción farmacológica para el tratamiento del dolor, tanto en artrosis de cadera como de rodillas. La guía también recomienda que en aquellos pacientes que no tengan una respuesta satisfactoria al uso de Paracetamol, se puede considerar el uso de un AINE por vía oral (MINSAL, 2007). Conocido es que los AINEs tienen la capacidad de dañar el tracto gastrointestinal en los pacientes que los consumen. La asociación de Omeprazol a un AINE tradicional es

33

eficaz para la reducción del riesgo digestivo, en especial en pacientes con alto riesgo gastrointestinal o que usan de manera concomitante aspirina, tanto para el tratamiento del dolor como para prevenir eventos cardiovasculares (MINSAL, 2007). Referente al uso de Celecoxib 200 mg, se puede señalar que 485 pacientes recibieron esta terapia por un período de al menos un mes durante el año 2009. El promedio anual de pacientes que recibieron como terapia Celecoxib durante el año 2009 fue de 200 pacientes (27% del total), ver tabla Nº 7. Este resultado dista del obtenido en un estudio similar realizado en Chile, en el CESFAM Teresa Baldecchi de San Carlos, el cual analizó el uso de Celecoxib en dicho establecimiento. En este estudio, de 750 pacientes diagnosticados con Artrosis de Rodilla y/o Caderas, sólo 45 pacientes (6% de los pacientes) tenían prescripción de Celecoxib (Barría, comunicación personal, 2010). En otro estudio, realizado en West Midlands en el Reino Unido, se encontró que de 753 pacientes diagnosticados con Artrosis o Artritis, 270 pacientes (35,9%) recibían un AINE inhibidor selectivo de la COX-2 como terapia (esto incluía Celecoxib, Rofecoxib, Meloxicam o Etodolaco), mientras que 483 pacientes (64,1%) recibieron tratamiento con AINEs no selectivos (Price-Forbes et al, 2005). Un tercer estudio, realizado en España en pacientes con artrosis periférica, encontró que al momento del estudio el 11,8% de los pacientes recibía terapia con Coxibs, mientras que un 44,8% recibía AINEs clásicos (De Miguel et al, 2003).

34

El resultado del consumo de Celecoxib encontrado en el presente estudio es mucho mayor que los resultados publicados de otros análisis realizados en el país y en el extranjero. Este estudio además refleja que se prefiere el Celecoxib por sobre los AINEs tradicionales, todo lo contrario a los estudios similares anteriormente mencionados, en los que se prefiere el uso de AINEs tradicionales por sobre los Coxibs en el tratamiento de la artrosis. Estas diferencias pueden deberse a las recomendaciones de restricción en su uso según las características del paciente, así como también al alto costo que representa el uso de medicamentos de última generación como son los Coxibs. Por esto se recomienda realizar una evaluación de los casos en los que podría utilizarse un AINE tradicional, debido al alto costo de Celecoxib y considerando los efectos adversos asociados a su uso, así como también seguir las recomendaciones internacionales. Al analizar las combinaciones de medicamentos prescritos y dispensados durante el año 2009 en el Consultorio Externo de Valdivia, resultaron 35 combinaciones de medicamentos para el tratamiento de la artrosis, que correspondían a un total de 1.131 prescripciones diferentes. De éstas, el tratamiento más prescrito fue Paracetamol 500 mg con un 12,8% del total (n=145), el 11,8% recibió una prescripción de Celecoxib 200 mg más Omeprazol 20 mg y Paracetamol 500 mg (n=133), y el 9,2% recibió una prescripción de sólo Celecoxib 200 mg (n=104), ver tabla Nº 8. El siguiente tratamiento más prescrito corresponde a la combinación de Celecoxib más Tramadol, Omeprazol y Paracetamol, con un 8,8% de las prescripciones, luego Celecoxib más Paracetamol con un 8,4% y Celecoxib más Omeprazol con un 7,8% de las prescripciones.

35

Si se considera el alto costo del tratamiento con Celecoxib, es importante hacer notar que en 5 de los 6 tratamientos más prescritos se incluye este medicamento, lo que explica su alto consumo y el inmenso gasto asociado en el Consultorio Externo de Valdivia. Del total de tratamientos prescritos el año 2009, un 35,4% incluía terapia conjunta de Celecoxib y Omeprazol, es decir, ambos medicamentos de alto costo y consideraciones importantes que el prescriptor debe considerar en la selección. Los efectos adversos de los AINEs convencionales, como la toxicidad gástrica, se producen a través de la inhibición de la COX-1. Los AINEs selectivos para COX-2 se desarrollaron con la intención de obtener efectos antiinflamatorios beneficiosos sin toxicidad gastrointestinal (Bateman y Kerr, 2008). Sin embargo, la selectividad de los Coxibs por la COX-1 es dosis dependiente, es decir, a altas dosis los Coxibs también inhiben la COX-1, por lo que algunas guías recomiendan el uso de Celecoxib en conjunto con un inhibidor de la bomba de protones en casos de riesgo gastrointestinal muy elevado, por ejemplo en pacientes que requieren tratamiento crónico con Aspirina, en los cuales este medicamento anularía el beneficio gastrointestinal que posee el Celecoxib (Lanas et al, 2006; MINSAL, 2007). Un estudio comparó el riesgo de producir sangrado gastrointestinal por AINEs tradicionales, Coxibs, y sus combinaciones con Aspirina. Se encontró que el menor riesgo de producir este efecto adverso al administrarse Aspirina en bajas dosis se presentó con la combinación con diclofenaco, esto debido posiblemente a la alta selectividad COX-2 que posee diclofenaco (Lanas et al, 2006).

36

Celecoxib y Diclofenaco tienen una selectividad COX-2/COX-1 bastante similar (IC50 0,13 para Celecoxib, y 0,33 para Diclofenaco), por lo que se espera que sus efectos farmacológicos a este nivel sean también similares (Feria, 2008). Hay que enfatizar que los inhibidores de la COX-2 también están contraindicados en pacientes con úlcera péptica activa, debido a que también aumentan el riesgo de efectos adversos gastrointestinales, especialmente en altas dosis (Bateman y Kerr, 2008). Dentro de los tratamientos prescritos para el tratamiento de la artrosis de rodilla y/o cadera, durante el año 2009 en el CEV, destacan aquellos que incluyen dos AINEs a dosis terapéuticas, caso que se repite en 23 prescripciones (2% del total de prescripciones). En la mayoría de estos casos se administra conjuntamente Celecoxib junto a un AINE tradicional (Diclofenaco sódico o Ibuprofeno). Esta combinación produce un riesgo aumentado de efectos adversos comunes a los dos grupos terapéuticos, por ejemplo aumenta el riesgo de efectos adversos gastrointestinales serios, por lo que agregaría además la necesidad de administrar un gastroprotector. Además, combinar estos medicamentos, que tienen el mismo mecanismo de acción, no representa un aumento en el efecto antiinflamatorio, por lo que su uso en conjunto no es justificado. Lo anterior podría evitarse al administrar Celecoxib solamente. Otro punto que destaca es la administración de Omeprazol sin que se administre un AINE, esto ocurre en 164 prescripciones (14,5% del total). El objetivo del Omeprazol en el tratamiento de la artrosis es disminuir los efectos adversos gastrointestinales de los AINEs, sin embargo se está usando en pacientes a los que no se les prescribe AINE

37

alguno para el tratamiento del dolor. Esto para el paciente significa un medicamento adicional al tratamiento que quizás no sea necesario y aumente el riesgo de abandono del tratamiento o baja adherencia a éste, además de la exposición a efectos adversos e interacciones

innecesarias.

Sin

embargo,

es

importante

considerar

que

la

administración de Omeprazol en algunos de estos pacientes puede estar relacionada al consumo crónico de otros medicamentos que aumenten el riesgo de sangrado gastrointestinal, como por ejemplo ácido acetilsalicílico a dosis antiplaquetarias (100 mg); si estos pacientes presentaran factores de riesgo gastrointestinal, entonces la terapia con Omeprazol estaría totalmente justificada. 5.4. Auditoría al Tratamiento Farmacológico de los Pacientes con Artrosis de Rodilla y/o Cadera en el Consultorio Externo de Valdivia. Debido al alto consumo y costo de Celecoxib, que representa el 88,7% del total del gasto en medicamentos para los pacientes con artrosis del Consultorio Externo Valdivia, se procedió a realizar una auditoría terapéutica a los tratamientos farmacológicos de los pacientes con artrosis que recibieron esta terapia. De las 40 fichas revisadas se registraron los datos relacionados al tratamiento farmacológico prescrito durante el año 2009 para la artrosis de rodilla y cadera. La edad promedio de los pacientes cuyas fichas fueron revisadas fue de 69,8 años y sus edades iban desde los 53 a los 91 años. Al evaluar el riesgo cardiovascular, de los datos extraídos de las fichas revisadas de los pacientes que recibieron Celecoxib al menos una vez durante el año 2009, nuestros

38

resultados arrojaron que el 75% de los pacientes presentaba Hipertensión Arterial,y el 67,5% presentaba Obesidad. La Dislipidemia afectaba al 47,5% y el 22,5% tenía Diabetes Mellitus II, ver tabla Nº 9, gráfico Nº 15. Destaca el alto porcentaje de pacientes que presentan obesidad. Debido a que la obesidad es uno de los factores de riesgo modificables más importantes en el desarrollo de la artrosis, tanto de rodilla como de cadera, bajar de peso es uno de los principales objetivos del tratamiento no farmacológico de esta enfermedad, especialmente cuando afecta a las rodillas (MINSAL, 2007). Considerando que la obesidad afecta una buena parte de los pacientes con artrosis de rodilla y/o cadera en el Consultorio Externo de Valdivia, sería de gran utilidad dirigir esfuerzos en prevenir y combatir este problema, esperando con esta medida una mejoría tanto en la sintomatología dolorosa como la progresión de la enfermedad y secundariamente, una disminución en el consumo de medicamentos analgésicos y los riesgos para los pacientes debido a su exposición a ellos. Sin embargo, no es objetivo de este trabajo de investigación evaluar estas medidas y su efecto en la población en estudio. Al considerar comorbilidades, encontramos que con mayor frecuencia se presenta en conjunto Obesidad e Hipertensión Arterial, afectando al 22,5% del total de pacientes auditados, es decir, 9 pacientes. Sin embargo, considerando esta combinación en conjunto con otras patologías, encontramos que Obesidad e Hipertensión Arterial se presentan conjuntamente en 22 pacientes, es decir el 55% del total. Le sigue Obesidad

39

en conjunto con Hipertensión Arterial y Dislipidemia, presente en el 20% de los pacientes, correspondiente a 8 pacientes, ver tabla Nº 10. Otra comorbilidad presente en un número importante de pacientes fue Obesidad con Hipertensión Arterial, Dislipidemia y Diabetes Mellitus II, que afectaba al 7,5% de los pacientes, lo que corresponde a 3 de los 40 pacientes auditados. Considerando estos factores de riesgo cardiovascular, 15 de los pacientes auditados presentaban un riesgo cardiovascular alto (3 o más factores de riesgo), lo que corresponde al 37,5% de los pacientes, ver tabla Nº 11, gráfico Nº 16. En los pacientes con riesgo cardiovascular alto, la literatura señala que es necesario mantener bajo observación la respuesta del paciente al tratamiento con Celecoxib, y en lo posible evitar el uso de AINEs para el tratamiento del dolor. En el año 2004 Rofecoxib, un AINE inhibidor selectivo de la COX-2, fue retirado voluntariamente del mercado luego que el estudio “Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx” (APPROVe) revelara un aumento del número de eventos trombóticos en el grupo que recibía este medicamento, comparado con el grupo que recibía placebo (riesgo relativo 1,92; 95% intervalo de confianza; 1,19 – 3,11). Este resultado hizo que el estudio se terminara antes del final programado, y llevó finalmente al retiro voluntario del medicamento por parte del laboratorio que lo producía (Heim y Broich, 2006). Luego del retiro del mercado de Rofecoxib, se ha puesto en duda la seguridad de todos los AINEs, y sobre todo de los Coxibs, a nivel cardiovascular. Por esto, en el presente

40

estudio, se decidió analizar el riesgo cardiovascular que presentaban los pacientes que están recibiendo terapia con Celecoxib. Diversos estudios han demostrado el aumento del riesgo cardiovascular en pacientes que consumen AINEs, especialmente de forma crónica. Es el caso del estudio “Adenoma Prevention with Celecoxib” (APC), el que comparó la eficacia y seguridad de dos dosis diferentes de Celecoxib versus un placebo. Las dosis eran de 200 mg dos veces al día, y de 400 mg también dos veces al día. Este estudio encontró que ambas dosis de Celecoxib llevaron a un aumento dosis-dependiente del riesgo de eventos cardiovasculares serios, incluyendo muerte por causas cardiovasculares, infarto al miocardio, accidente cerebrovascular, e insuficiencia cardiaca (Solomon, 2005). El mecanismo por el cual los Coxibs producen daños a nivel cardiovascular aún no está muy claro, pero se han propuesto varias hipótesis. Estudios han demostrado que Celecoxib bloquea la producción de Prostaciclina (PGI2). COX-2 es una de las enzimas principales involucradas en la síntesis de esta prostaglandina en el endotelio, lo que produce inhibición plaquetaria, vasodilatación, y previniendo la proliferación de células vasculares lisas. Estos efectos contrastan los producidos por Tromboxano A2 (TXA2), el producto principal de la acción catalítica de la COX-1 en las plaquetas, que produce agregación plaquetaria, vasoconstricción y proliferación vascular. Mientras que el ácido acetilsalicílico y los AINEs tradicionales inhiben indistintamente la producción de tromboxano y prostaciclina, los coxibs pueden bloquear la producción de prostaciclina sin afectar la síntesis de tromboxano A2, por lo que potencialmente crearía un estado

41

protrombótico por inhibir la vía de la COX-2 y no inhibir la vía de la COX-1 (FitzGerald, 2004; Solomon, 2005; Grosser et al, 2006). Recientemente, un estudio retrospectivo en Dinamarca asoció un aumento en el riesgo cardiovascular, expresado en infarto al miocardio y muerte, al uso de AINEs en pacientes sanos, específicamente Diclofenaco e Ibuprofeno en altas dosis (dosis media de 1200 mg para Ibuprofeno y 100 mg de Diclofenaco al día). Este estudio también encontró un riesgo aumentado con el consumo de Celecoxib (HR = 2,01; 95% de confianza; 1,78 – 2,27) (Fosbøl et al, 2009). Estos

datos

aportarían

nueva

información,

indicando

que deberían

tomarse

precauciones en todos los pacientes que consumen AINEs, sin importar el riesgo cardiovascular de base. Lo recomendado en este sentido es, como se dijo anteriormente, usar los AINEs por el menor tiempo posible y a las dosis efectivas más bajas (NHS, 2008). En el caso de pacientes crónicos como son los pacientes con artrosis, los AINEs deben ser utilizados con extremo cuidado, siempre bajo observación, y con información clara al paciente de cuáles son los signos y síntomas a los que debe estar atento y ante los cuales debe recurrir a un servicio de urgencia. Y en los casos en que sea posible, evitar el uso de AINEs. Otro efecto adverso de los AINEs, conocido por años, es su efecto nocivo en la mucosa gastrointestinal, debido a su capacidad para lesionar la mucosa gástrica o duodenal. Los efectos gastrolesivos relacionados con AINEs varían en su gravedad, desde la

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lesión mucosa asintomática, con síntomas como dolor abdominal, pirosis y dispepsia, hasta las complicaciones gastrointestinales graves, como la hemorragia o las úlceras perforantes, que requieren hospitalización. La prevalencia global de lesiones gástricas confirmadas mediante endoscopía, surgidas durante el tratamiento, es del 15 – 30% (Bateman y Kerr, 2008). Al evaluar el riesgo gastrointestinal de los pacientes seleccionados, en el presente estudio se consideró como factores de riesgo: Historia previa de úlcera, terapia concomitante con corticoides, uso crónico de dosis antitrombóticas de Ácido Acetilsalicílico, y edad mayor a 65 años, ver tabla Nº 12, gráfico Nº 17. Los resultados de la revisión de las fichas arrojaron que el 62,5% de los pacientes recibiendo terapia con Celecoxib presentaban algún factor de riesgo gastrointestinal que justificara el uso de este medicamento. De estos 25 pacientes, el 64% (n=16) recibía además terapia gastroprotectora con Omeprazol, mientras que el 36% restante (9 pacientes) no la recibía. De los pacientes que no presentaban factores de riesgo gastrointestinal, que son el 37,5% del total de los pacientes auditados (15 pacientes), 13 pacientes recibían Omeprazol además de la terapia con Celecoxib, mientras que 2 pacientes no recibían esta terapia antiulcerosa, ver tabla Nº 13, gráficos Nº18 a Nº 20. De

acuerdo

a

esto,

nuestros

resultados

muestran

una

infrautilización

de

gastroprotección en los pacientes en riesgo gastrointestinal, y también una sobreutilización en el grupo sin mayor riesgo.

43

En este sentido, la Guía Clínica de artrosis del MINSAL recomienda que en aquellos pacientes que tengan alto riesgo de daño gastrointestinal, en los que además no existan factores de riesgo cardiovascular importantes (como por ejemplo hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, depleción de volumen, daño renal, etc.) y requieran de un AINE, pudiera usarse de manera alternativa un Coxib o bien la asociación de un AINE tradicional junto con Omeprazol (Chan et al, 2002; MINSAL, 2007). Si bien en la revisión de las fichas clínicas de los pacientes seleccionados para la auditoría terapéutica no se encontraron registros de consecuencias debido a interacciones entre los medicamentos prescritos, se evaluaron las interacciones con potencial relevancia clínica presentes en las terapias de los pacientes, encontrando que éstas se relacionaban en su mayoría con la terapia con Celecoxib, ver tabla Nº 14, gráfico Nº 21. La interacción potencial más frecuentemente encontrada fue entre Celecoxib y Ácido Acetilsalicílico, presente en el 42,5% de los casos. Esta interacción es de severidad moderada y la documentación que la respalda es buena. Al inhibir potentemente la COX-1, el ácido acetilsalicílico anularía el beneficio a nivel gastrointestinal del coxib, aumentando el riesgo de sangrado gastrointestinal. Estos pacientes podrían necesitar además terapia gastroprotectora con un inhibidor de la bomba de protones (Lanas et al, 2006; MINSAL, 2007; Thomson Reuters, 2010). Un 42,5% de los pacientes usaba concomitantemente Celecoxib e Hidroclorotiazida. A su vez, 32,5% de los pacientes usaba Celecoxib junto con Losartán, un antagonista de los receptores de angiotensina tipo 2. Debido al alto número de pacientes con

44

Hipertensión Arterial, es de suma importancia evaluar el efecto del uso de los AINEs en los niveles de presión arterial. La interacción entre los AINEs y diversos medicamentos usados en el tratamiento de la hipertensión arterial puede resultar en una disminución del efecto antihipertensor de estos medicamentos, o en un deterioro de la función renal, especialmente en pacientes con deterioro renal previo y en pacientes ancianos. Esta interacción se produce debido a que los AINEs interfieren en la producción de prostaglandinas natriuréticas y vasodilatadoras a nivel renal, como PGI2, PGE2, y PGF2α (Whelton, 1999; Thomson Reuters, 2010). Las prostaglandinas más importantes en el riñón son PGE2 y PGI2 (prostaciclina). PGE2 disminuye la reabsorción de sodio en la rama gruesa ascendente del asa de henle, y PGI2 estimula la liberación de renina, la cual a su vez aumenta la aldosterona. Prostaciclina también es un potente vasodilatador que mantiene la tasa de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal en pacientes con volumen circulante efectivo o real disminuido. Así, la inhibición de PGE2 producirá retención de sodio, lo que se puede manifestar como ganancia de peso, edema periférico, o raramente, insuficiencia cardíaca congestiva. La presión sanguínea también puede aumentar debido a la retención de sodio. Esto ocurre con mayor frecuencia en pacientes con tratamiento antihipertensivo. En adición, la inhibición de PGI2 puede causar hiperkalemia o, en pacientes con riesgo para efectos adversos renales, falla renal aguda (Brater, 2002). La Guía Clínica en este sentido realiza una advertencia de este riesgo, sin embargo no entrega recomendaciones concretas. Es posible que en algunos casos sea necesario

45

aumentar la dosis del antihipertensivo, siendo además importante controlar la función renal periódicamente (Brater, 2002; Medscape, 2010; Thomson Reuters, 2010). Otras interacciones potenciales encontradas incluyen Tramadol con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (Fluoxetina, Sertralina), y Tramadol con Digoxina. La interacción entre tramadol y digoxina es importante ya que su administración conjunta puede producir toxicidad digitálica, causando náuseas, vómitos y arritmias cardíacas. En la presente auditoría encontramos un paciente que recibió ambos medicamentos. El mecanismo que produce esta interacción es desconocido, pero se han reportado casos de toxicidad por digoxina al administrarse en conjunto con tabletas de tramadol de liberación prolongada (Thomson Reuters, 2010). En los pacientes que necesiten ambos medicamentos se recomienda una intensa información acerca de los síntomas de la toxicidad digitálica, para que así sean capaces de reconocerlos y acudir a un centro de emergencia o informarlos al médico tratante en su próximo control, en caso de manifestar la interacción. El tramadol interacciona también con los antidepresivos llamados inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina,

ya que dentro de sus mecanismos se incluye la

inhibición de la recaptación de serotonina en las neuronas de la vía descendente del dolor, lo que potencia el proceso fisiológico responsable del alivio del dolor. Esto produce concentraciones de serotonina elevadas en el sistema nervioso central y periférico, lo que resulta en una predisposición a sufrir convulsiones, o lo que es

46

conocido como Síndrome Serotoninérgico. Se recomienda en lo posible evitar esta combinación, especialmente en pacientes con antecedentes previos de convulsiones (Thomson Reuters, 2010).

Fluoxetina además puede aumentar el riesgo de efectos adversos dosis dependientes y disminuir el efecto analgésico del tramadol, debido a que inhibe el CYP2D6 encargado de transformar el tramadol en su metabolito activo (Schug, 2007; Thomson Reuters, 2010). Finalmente, en este estudio encontramos un paciente que presentaba alergia a sulfonamidas. Para este paciente está contraindicado el tratamiento con Celecoxib, debido a una posible reacción cruzada. Aunque algunos estudios han encontrado que Celecoxib es tolerado por algunos pacientes con alergia a sulfas, se han atribuido reacciones cutáneas serias al uso de este antiinflamatorio (Thomson Reuters, 2011). Considerando los datos obtenidos desde la auditoría realizada, los resultados de este estudio revelaron que 36 de los 40 tratamientos farmacológicos auditados resultaron con observaciones a la selección de la indicación, esto considerando el riesgo cardiovascular y gastrointestinal de los pacientes, y la presencia de interacciones o contraindicaciones al tratamiento con Celecoxib. Frente a estos resultados, se recomienda establecer guías para ayudar a los facultativos a seleccionar una correcta prescripción según el riesgo que presente el paciente con artrosis.

47

De acuerdo a los resultados obtenidos, el presente estudio reveló que en el Consultorio Externo de Valdivia se produjeron altos niveles de incumplimiento de las recomendaciones de la Guía Clínica para el tratamiento de la Artrosis del MINSAL, durante el año 2009. Este incumplimiento alcanzó el 90% de los tratamientos farmacológicos auditados, esto considerando el riesgo cardiovascular y gastrointestinal de los pacientes, y las interacciones y contraindicaciones a las terapias farmacológicas usadas durante ese año. Este incumplimiento podría tener un impacto negativo en la salud de los pacientes, en la economía del Consultorio Externo de Valdivia, y en la gestión de la Unidad de Farmacia de este establecimiento. Si bien los impactos en la salud de los pacientes a corto plazo no son graves, es de gran importancia que sean considerados como un peligro en potencia, que en cualquier momento puede desencadenar un evento clínico mayor que podría incluso comprometer la vida del paciente. Destaca en este sentido el alto consumo de Celecoxib, por una parte el Celecoxib puede ser más cómodo en lo referente a posología, pero también es necesario considerar que este beneficio no lo hace superior a otros AINEs, tanto en eficacia analgésica como en su perfil de seguridad cardiovascular. No debe olvidarse que el Celecoxib también puede producir úlceras estomacales sangrantes. Esto está relacionado directamente con el uso de dosis altas de Celecoxib. Lo importante, en todos estos casos, es informar y educar al paciente acerca de los signos y síntomas frente a los cuales debe estar atento, y cuándo debe comunicar a su médico o si debe recurrir a un centro de emergencia.

48

Si se considera, siempre que sea posible, el uso de la combinación de un AINE tradicional (Diclofenaco o Ibuprofeno) más Omeprazol como una terapia alternativa válida para el uso de Celecoxib, el ahorro económico podría alcanzar un 97% por cada tratamiento. El grupo de pacientes con artrosis es especial debido a que los pacientes que presentan esta enfermedad son en general adultos mayores, en los que la respuesta a fármacos

puede

estar

alterada

por

modificaciones

fisiológicas

propias

del

envejecimiento. Generalmente, debido al dolor articular, el sedentarismo acompaña a esta enfermedad, pero es de gran importancia hacer saber a los pacientes que esto sólo empeorará el progreso de la enfermedad, por lo que no deben abandonarse actividades diarias como caminatas, u otros ejercicios leves que no perjudiquen las articulaciones afectadas. Finalmente, debido a que en las fichas clínicas revisadas para la auditoría no se detallaba

las

dosis

de

los

medicamentos

recetadas

para

los

pacientes,

lamentablemente en el presente estudio no fue posible realizar un análisis a ese nivel. También es necesario resaltar que los datos de consumo de medicamentos pudieron ser alterados debido al desabastecimiento producido durante el año, el cual no fue considerado dentro de este estudio. Esto implicó en algunos casos que pacientes con indicación de Celecoxib y presentación de receta, no pudieron retirarlo desde la Unidad de Farmacia del consultorio, por lo que el consumo pontencial pudiera haber sido mayor.

49

6. CONCLUSIONES Los medicamentos más consumidos de la canasta GES de artrosis durante el año 2009 fueron Omeprazol y Celecoxib, con una DHD de 5,5 y 5,4 respectivamente, seguidos de Paracetamol con una DHD igual a 2,4. Tramadol tiene una DHD de 0,6. Los DHD más bajos encontrados fueron para Ibuprofeno y Diclofenaco, con una DHD de 0,1 y 0,03 cada uno. El gasto total en medicamentos de la canasta GES para el tratamiento de la Artrosis en el Consultorio Externo de Valdivia fue de $41.850.368 de pesos el año 2009. Se encontró 35 esquemas terapéuticos diferentes para el tratamiento de la artrosis, de los cuales el más frecuente fue Paracetamol 500 mg con un 12,8% del total. El promedio anual de pacientes que recibieron como terapia Celecoxib durante el año 2009 fue de 200 pacientes (27% del total). Sólo el 10% de los tratamientos farmacológicos prescritos a los pacientes incluidos en la auditoría cumple con las recomendaciones entregadas por la Guía Clínica “Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada” del Ministerio de Salud, esto considerando el riesgo cardiovascular y gastrointestinal de los pacientes, y la presencia de interacciones o contraindicaciones al tratamiento con Celecoxib. De acuerdo a los resultados del presente estudio de utilización de medicamentos se recomienda establecer guías para ayudar a los facultativos a seleccionar una correcta

50

prescripción según los antecedentes clínicos y farmacoterapéuticos que presente el paciente con artrosis en la Atención Primaria.

51

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58

8. ANEXOS

59 8.1. Anexo 1: Tablas. TABLA Nº 1: Consumo mensual en unidades de medicamentos GES para el tratamiento de la artrosis de rodilla y/o cadera. Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

MEDICAMENTO

ENE

FEB

MAR

CELECOXIB 2492 2491 3149 (cp) TRAMADOL 73 77 85 (frascos) TRAMADOL 350 170 230 (cp) OMEPRAZOL 2578 2785 3275 (cp) PARACETAMOL 7110 7131 8805 (cm) DICLOFENACO 0 0 0 (cm) IBUPROFENO 557 396 456 (cm)

ABR

MAY

JUN

JUL

AGO

SEPT

OCT

NOV

DIC

TOTAL

3507

3899

5233

5989

5633

6523

7013

7789

8779

62497

94

112

152

159

173

198

184

203

228

1737

210

170

190

400

525

460

250

525

440

3920

3628

3920

5230

6120

6065

6885

7295

7885

8955

64621

8587

10170

13565

15055

16073

18831

18791

20581

20646

165345

0

60

80

80

50

150

100

60

130

710

286

396

582

400

340

540

280

250

410

4893

60

TABLA Nº 2: Consumo promedio expresado en unidades de medicamentos GES para el tratamiento de la artrosis de rodilla y/o cadera. Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

MEDICAMENTO

UNIDAD

PROMEDIO (Uds)

CELECOXIB

cápsula

5208

TRAMADOL

frasco

145

TRAMADOL

cápsula

327

OMEPRAZOL

cápsula

5385

PARACETAMOL

comprimido

13779

DICLOFENACO

comprimido

59

IBUPROFENO

comprimido

408

61

TABLA Nº 3: Consumo expresado en número de Dosis Diarias Definidas por mes, de medicamentos GES para el tratamiento de la artrosis de rodilla y/o cadera. Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

ENE

FEB

CELECOXIB

2.492

2.491 3.149 3.507 3.899 5.233 5.989 5.633 6.523 7.013 7.789 8.779

TRAMADOL

302

OMEPRAZOL

2.578

2.785 3.275 3.628 3.920 5.230 6.120 6.065 6.885 7.295 7.885 8.955

247,5%

PARACETAMOL 1.185

1.189 1.468 1.431 1.695 2.261 2.509 2.679 3.139 3.132 3.430 3.441

190,3%

285

MAR ABR MAY JUN

322

348

402

538

JUL

597

AGO SEPT OCT

664

737

655

NOV

764

DIC

VARIACIÓN ANUAL

MEDICAMENTO

833

252,3% 176,3%

DICLOFENACO

0

0

0

0

30

40

40

25

75

50

30

65

100,0%

IBUPROFENO

186

132

152

95

132

194

133

113

180

93

83

137

-26,2%

62

TABLA Nº 4: Consumo expresado en Dosis Diarias Definidas por cada 1000 habitantes por año (DHD), de medicamentos GES para el tratamiento de la artrosis de rodilla y/o cadera. Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

MEDICAMENTO

DHD

CELECOXIB

5,351

TRAMADOL

0,552

OMEPRAZOL

5,533

PARACETAMOL

2,359

DICLOFENACO

0,030

IBUPROFENO

0,140

63

TABLA Nº 5: Gasto económico total y por medicamento en pesos chilenos, y distribución porcentual del total correspondiente a cada medicamento GES para el tratamiento de la artrosis. Consultorio Externo Valdivia – Año 2009. MEDICAMENTO

TOTAL ($)

PORCENTAJE DEL TOTAL

CELECOXIB

$ 37.123.218

88,70%

TRAMADOL GTS

$ 1.325.331

3,17%

TRAMADOL CM

$ 1.995.280

4,77%

OMEPRAZOL

$ 710.831

1,70%

PARACETAMOL

$ 661.380

1,58%

DICLOFENACO

$ 4.970

0,01%

IBUPROFENO

$ 29.358

0,07%

TOTAL

$41.850.368

100%

TABLA Nº 6: Número y porcentaje de pacientes que recibieron medicamentos GES para el tratamiento de la artrosis de rodilla y/o cadera. Consultorio Externo Valdivia – Año 2009. NÚMERO DE

PORCENTAJE DEL

PACIENTES

TOTAL

CELECOXIB (cp)

485

65,63%

TRAMADOL (fcos)

297

40,19%

TRAMADOL (cp)

25

3,38%

OMEPRAZOL (cp)

418

56,56%

PARACETAMOL (cm)

529

71,58%

DICLOFENACO (cm)

11

1,49%

IBUPROFENO (cm)

47

6,36%

MEDICAMENTO

64

TABLA Nº 7: Número y porcentaje de pacientes que recibieron Celecoxib durante el año 2009. Detalle mensual y Promedio anual. Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

Nº PACIENTES CON MES

TRATAMIENTO CON CELECOXIB

PORCENTAJE DEL TOTAL

ENERO

101

13,7%

FEBRERO

100

13,5%

MARZO

127

17,2%

ABRIL

137

18,5%

MAYO

152

20,6%

JUNIO

205

27,7%

JULIO

226

30,6%

AGOSTO

220

29,8%

SEPTIEMBRE

251

34,0%

OCTUBRE

262

35,5%

NOVIEMBRE

286

38,7%

DICIEMBRE

327

44,2%

PROMEDIO

200

27,1%

65

TABLA Nº 8: Combinaciones de medicamentos prescritos a pacientes con artrosis de rodilla y/o cadera. Consultorio Externo Valdivia – Año 2009. Nº

TERAPIA

Nº

PORCENTAJE

1

PARACETAMOL

145

12,8%

2

CELECOXIB+OMEPRAZOL+PARACETAMOL

133

11,8%

3

CELECOXIB

104

9,2%

4

CELECOXIB+TRAMADOL+OMEPRAZOL+PARACETAMOL

99

8,8%

5

CELECOXIB+PARACETAMOL

95

8,4%

6

CELECOXIB+OMEPRAZOL

88

7,8%

7

PARACETAMOL+OMEPRAZOL

81

7,2%

8

CELECOXIB+TRAMADOL+OMEPRAZOL

75

6,6%

9

TRAMADOL+PARACETAMOL

75

6,6%

10

TRAMADOL+OMEPRAZOL+PARACETAMOL

62

5,5%

11

CELECOXIB+TRAMADOL+PARACETAMOL

36

3,2%

12

CELECOXIB+TRAMADOL

25

2,2%

13

TRAMADOL GOTAS

22

1,9%

14

TRAMADOL+OMEPRAZOL

20

1,8%

15

IBUPROFENO+PARACETAMOL

12

1,1%

16

IBUPROFENO

11

1,0%

17

IBUPROFENO+PARACETAMOL+OMEPRAZOL

9

0,8%

18

TRAMADOL CÁPSULAS

7

0,6%

19

CELECOXIB+PARACETAMOL+IBUPROFENO

4

0,4%

20

CELECOXIB+TRAMADOL+PARACETAMOL+DICLOFENACO

4

0,4%

21

CELECOXIB+PARACETAMOL+DICLOFENACO

3

0,3%

22

CELECOXIB+TRAMADOL+PARACETAMOL+IBUPROFENO

3

0,3%

23

TRAMADOL+PARACETAMOL+DICLOFENACO

3

0,3%

24

CELECOXIB+IBUPROFENO

2

0,2%

25

CELECOXIB+TRAMADOL+OMEPRAZOL+PARACETAMOL+IBUPROFENO

2

0,2%

26

TRAMADOL+OMEPRAZOL+IBUPROFENO

2

0,2%

27

CELECOXIB+TRAMADOL+OMEPRAZOL+IBUPROFENO

1

0,1%

28

CELECOXIB+OMEPRAZOL+IBUPROFENO

1

0,1%

29

CELECOXIB+OMEPRAZOL+PARACETAMOL+IBUPROFENO

1

0,1%

30

TRAMADOL+OMEPRAZOL+DICLOFENACO+IBUPROFENO

1

0,1%

31

IBUPROFENO+OMEPRAZOL

1

0,1%

32

IBUPROFENO+TRAMADOL

1

0,1%

33

TRAMADOL GTS+TRAMADOL CAPS+OMEPRAZOL+PARACETAMOL

1

0,1%

34

PARACETAMOL+DICLOFENACO+IBUPROFENO

1

0,1%

35

TRAMADOL+OMEPRAZOL+PARACETAMOL+IBUPROFENO

1

0,1%

35

TOTAL

1131

100%

66

TABLA Nº 9: Número y porcentaje de pacientes con factores de riesgo cardiovascular entre los pacientes auditados. Consultorio Externo Valdivia – Año 2009. NÚMERO DE PACIENTES

PORCENTAJE DEL

CON FACTOR

TOTAL

OBESIDAD

27

67,5%

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

30

75,0%

DISLIPIDEMIA

19

47,5%

DIABETES MELLITUS II

9

22,5%

FACTOR DE RIESGO

TABLA Nº 10: Número y porcentaje de pacientes con comorbilidades cardiovasculares presentes entre los pacientes auditados. Consultorio Externo Valdivia – Año 2009. PORCENTAJE DEL

PATOLOGíAS

Nº PACIENTES

SÓLO OBESIDAD

2

5,0%

OBESIDAD - DLP

2

5,0%

OBESIDAD - DM2

1

2,5%

OBESIDAD - HTA

9

22,5%

OBESIDAD - HTA - DLP

8

20,0%

OBESIDAD - HTA - DLP - DM2

3

7,5%

OBESIDAD - HTA - DM2

2

5,0%

SÓLO HTA

3

7,5%

HTA - DLP

2

5,0%

HTA - DLP - DM2

2

5,0%

SÓLO DLP

2

5,0%

HTA - DM2

1

2,5%

SIN FACTORES

3

7,5%

TOTAL

67

TABLA Nº 11: Número y porcentaje de pacientes con riesgo cardiovascular alto y bajo entre los pacientes auditados. Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

RIESGO CARDIOVASCULAR

Nº PACIENTES

% TOTAL

RCV ALTO

15

37,50%

RCV BAJO

25

62,50%

TABLA Nº 12: Número y porcentaje de pacientes con factores de riesgo gastrointestinal entre los pacientes auditados. Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

NÚMERO DE PACIENTES

PORCENTAJE DEL

CON FACTOR

TOTAL

Historia de úlcera

6

15%

Corticoides

0

0%

AAS

18

45%

Edad

23

57,5%

FACTOR DE RIESGO

68

TABLA Nº 13: Número y porcentaje de pacientes con y sin riesgo gastrointestinal, y uso de gastroprotección con Omeprazol, entre los pacientes auditados. Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

Pacientes con riesgo GI Con Omeprazol

16

64%

Sin Omeprazol

9

36%

Total con riesgo 25

Pacientes sin riesgo GI Con Omeprazol

13

86,7%

Sin Omeprazol

2

13,3%

62,5%

Total sin riesgo 15

37,5%

TABLA Nº 14: Número y porcentaje de pacientes con posibles interacciones en los tratamientos prescritos entre los pacientes auditados. Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

NÚMERO DE

PORCENTAJE

PACIENTES

DEL TOTAL

CELECOXIB – ÁCIDO ACETILSALICÍLICO

17

42,5%

CELECOXIB – I-ECA

8

20,0%

CELECOXIB – ARA-II

13

32,5%

CELECOXIB – BCCa

8

20,0%

CELECOXIB - HIDROCLOROTIAZIDA

17

42,5%

CELECOXIB – GLIBENCLAMIDA

1

2,5%

TRAMADOL – SSRI

3

7,5%

TRAMADOL – DIGOXINA

1

2,5%

INTERACCIÓN

69

8.2. Anexo 2: Gráficos. GRÁFICO Nº 1: Consumo mensual de Celecoxib (Cápsulas 200 mg). Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

GRÁFICO Nº 2: Consumo mensual de Tramadol (Frascos de 10 mL, 100 mg/mL). Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

70

GRÁFICO Nº 3: Consumo mensual de Tramadol (Cápsulas 50 mg). Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

GRÁFICO Nº 4: Consumo mensual de Omeprazol (Cápsulas 20 mg). Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

71

GRÁFICO Nº 5: Consumo mensual de Paracetamol (Comprimidos 500 mg). Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

GRÁFICO Nº 6: Consumo mensual de Diclofenaco (Comprimidos 50 mg). Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

72

GRÁFICO Nº 7: Consumo mensual de Ibuprofeno (Comprimidos 400 mg). Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

GRÁFICO Nº 8: Consumo anual de medicamentos GES de la canasta de artrosis, expresado en unidades. Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

73

GRÁFICO Nº 9: Consumo mensual de medicamentos GES de la canasta de artrosis expresado en número de Dosis Diarias Definidas. Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

GRÁFICO Nº 10: Variación porcentual del consumo de medicamentos GES de la canasta de artrosis. Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

74

GRÁFICO Nº 11: Consumo anual de medicamentos GES de la canasta de artrosis expresado en DHD (Nº de Dosis Diarias Definidas por cada 1000 habitantes por año). Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

GRÁFICO Nº 12: Gasto económico en medicamentos GES de la canasta de artrosis. Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

75

GRÁFICO Nº 13: Distribución porcentual del gasto económico en medicamentos GES de la canasta de artrosis. Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

GRÁFICO Nº 14: Número de Pacientes que recibieron medicamentos GES para el tratamiento de la artrosis de Rodillas y/o Cadera (n = 739). Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

76

GRÁFICO Nº 15: Frecuencia de factores de riesgo cardiovascular detectados en pacientes en tratamiento farmacológico de artrosis de rodilla y/o cadera (n = 40). Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

GRÁFICO Nº 16: Distribución porcentual de pacientes en tratamiento farmacológico de artrosis de rodilla y/o cadera, con riesgo cardiovascular alto y bajo (n = 40). Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

77

GRÁFICO Nº 17: Frecuencia de factores de riesgo gastrointestinal detectados en pacientes en tratamiento farmacológico de artrosis de rodilla y/o cadera (n = 40). Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

GRÁFICO Nº 18: Distribución porcentual de pacientes en tratamiento farmacológico de artrosis de rodilla y/o cadera, con y sin riesgo gastrointestinal (n = 40). Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

78

GRÁFICO Nº 19: Distribución porcentual de pacientes en tratamiento farmacológico de artrosis de rodilla y/o cadera, con riesgo gastrointestinal, que usan o no terapia con Omeprazol (n = 25). Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

GRÁFICO Nº 20: Porcentaje de pacientes en tratamiento farmacológico de artrosis de rodilla y/o cadera, sin riesgo gastrointestinal, que usan o no terapia con Omeprazol (n = 15). Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.

79

GRÁFICO Nº 21: Porcentaje de pacientes con posibles interacciones en los tratamientos prescritos a pacientes auditados con artrosis de rodilla y/o cadera (n = 40). Consultorio Externo Valdivia – Año 2009.