UNIVERSIDAD DE BARCELONA

MASTER DE INVESTIGACION EN CIENCIAS ODONTOLOGICAS

EFECTO DE LA ORTOPEDIA INFANTIL PASIVA EN EL ARCO MAXILAR DE PACIENTES CON FISURA LABIO PALATINA UNILATERAL COMPLETA. REVISIÓN SISTEMÁTICA

ALUMNA: ANA MISHEL PROAÑO RODRÍGUEZ EMAIL: [email protected] Teléfono: 636052398

TUTORA: DRA. MERITXELL SANCHEZ

2011-2012

RESUMEN Objetivo: Evaluar la evidencia científica sobre el efecto de los aparatos pasivos de ortopedia infantil en pacientes con labio paladar fisurado, para saber si su uso tiene ventajas o no, en el tratamiento de estos pacientes. Diseño: Revisión sistemática Métodos: Búsqueda electrónica en 3 bases de datos. Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (RCT), que reporten datos del efecto de tratamiento con ortopedia infantil sobre el maxilar en pacientes con fisura labio palatina unilateral completa, cuyo tratamiento y seguimiento haya empezado dentro de las 2 semanas de vida, tratados con los mismos métodos quirúrgicos, aparatología de ortopedia infantil: placa maxilar pasiva (Hotz). No se incluyeron pacientes con alteraciones sindrómicas u otra malformación. Resultados: De los 159 resultados, 4 artículos cumplieron con todos los criterios de inclusión. Estos corresponden a un estudio único2, cuyos datos han sido obtenidos en el transcurso del proyecto de investigación, y se han realizado publicaciones parciales en artículos diferentes. La evaluación de calidad de cada artículo seleccionado fue llevada a cabo mediante guía CONSORT, su nivel de evidencia fue de 1b y grado de recomendación A de acuerdo con la escala de Oxford. Conclusiones: Según los resultados de esta revisión sistemática, la ortopedia infantil en pacientes con LPFU no tiene efectos positivos significativos, en comparación con los pacientes que no la usan. Es necesario realizar más ensayos clínicos aleatorios bien diseñados que fundamenten y demuestren el efecto de aparatos ortopédicos sobre los pacientes con labio paladar fisurado Palabras clave: Paladar fisurado, labio fisurado, ortopedia, infante.

ABSTRACT Objective: Assessing the scientific evidence about the effect of passive orthopedics devices in patients with cleft lip and palate, to see if their use has advantages or not, in the treatment of these patients. Design: Systematic Review Methods: Electronic search in three databases. Randomized controlled trials (RCTs), patients with complete unilateral cleft lip and palate, whose treatment and follow-up started within the first two weeks of life, treated with the same surgical methods, infant orthopedics: passive maxillary plate (Hotz) were included. Patients with syndromic alterations or other malformations were not included. Results: Of the 159 results, 4 articles met all inclusion criteria. These correspond to a single study, whose data have been obtained in the course of the research project, and then have been partial published

in different articles. The quality

evaluation of each article selected was performed according to CONSORT (2010) guide,

and

the

Oxford

Scale(2010).The

evidence

level

was

1b,

and

recommendation grade A, according to the Oxford scale. Conclusions: According to the results of this systematic review, infant orthopedics in patients with UCLP has no significant positive effects, compared with patients who do not use it. Needs further well-designed randomized clinical trials to substantiate and demonstrate the effect of orthopedics devices on patients with cleft palate.

Keywords: cleft palate, cleft lip, orthopedics, infant.

INTRODUCCION El tratamiento para pacientes con labio paladar fisurado (LPF), involucra la intervención de

un equipo multidisciplinario. Estudios reportan secuencias y

tiempos diferentes para los procedimientos de rehabilitación, sin embargo casi todos los protocolos de tratamiento incluyen ortopedia, reparación del labio y paladar, expansión maxilar, injerto óseo alveolar, ortodoncia, rehabilitación prostética, entre otros1. La ortopedia infantil (OI), fue desarrollada e introducida a mediados del siglo XX, y se convirtió en parte del protocolo de tratamiento en muchos centros, aunque la eficacia real de OI nunca había sido probada, ni tampoco los posibles efectos adversos adecuadamente estudiados2. MCNEIL3 especuló sobre la posibilidad de moldear los segmentos de la cresta alveolar durante el período de crecimiento en la primera infancia en lugar de la pubertad. Su argumento a favor de OI era alinear activamente los segmentos para facilitar la cirugía. También promovió el uso de aparatos de moldeo después de cierre de los labios para controlar la forma de arco y evitar el colapso. El objetivo principal de OI hoy en día, no ha cambiado desde McNeil4. Actualmente existe una gran diversidad de opciones de aparatología para los tratamientos como el uso de dispositivos de ortopedia pasivos (Hotz5), activos (Latham6), con o sin dispositivos extraorales (Grayson7). Las placas acrílicas pasivas desde el nacimiento hasta los 18 meses de edad, han sido las que han tenido mayor influencia2, sin embargo, el efecto de cualquier dispositivo sobre el arco maxilar en pacientes con LPF aún genera controversia. Los defensores de la OI dicen que las placas de ortopedia pre quirúrgica moldea los segmentos alveolares dando una mejor forma de arco, facilitan del cierre quirúrgico, y por lo tanto mejora el desarrollo maxilar y los resultados estéticos, además facilita la alimentación, y la mejora el habla8. Opositores a esta terapia

dicen que la cirugía de labio sola tiene el mismo efecto y que la aparatología de IO es compleja y cara y podría tener un efecto adverso sobre el crecimiento maxilar. Ninguna de estas afirmaciones están basadas en la evidencia9. El objetivo de esta revisión sistemática es evaluar la evidencia científica sobre el efecto de los aparatos pasivos de ortopedia infantil en pacientes con labio paladar fisurado, para saber si su uso tiene ventajas o no, en el tratamiento de estos pacientes.

METODOS ESTRATEGIA DE BUSQUEDA Se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos siguientes: Pubmed (1971-2012), Scopus (1963-2012), y

The Cocrhane Library (2003-2012). Se

usaron palabras de texto libre y términos MeSH. Fué seleccionada la siguiente búsqueda: ("cleft lip"[MeSH Terms] OR ("cleft"[All Fields] AND "lip"[All Fields]) OR "cleft lip"[All Fields]) AND ("palate"[MeSH Terms] OR "palate"[All Fields]) AND ("orthopedics"[MeSH Terms] OR "orthopedics"[All Fields]) AND ("infant"[MeSH Terms] OR "infant"[All Fields]), se limitó al idioma inglés.

CRITERIOS DE SELECCION Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (RCT), que reporten datos del efecto de tratamiento con OI sobre el maxilar en pacientes con fisura labio palatina. El tipo de pacientes debía ser: pacientes con FLPU completa, cuyo tratamiento y seguimiento haya empezado a las 2 semanas de vida, tratados con los mismos métodos quirúrgicos, aparatología de OI: placa maxilar pasiva (Hotz). No se incluyeron pacientes con alteraciones sindrómicas u otra malformación.

ANALISIS DE CALIDAD La evaluación de calidad de cada artículo seleccionado fue llevada a cabo mediante guía CONSORT10, además se evaluaron de acuerdo con los criterios del centro Oxford de niveles de evidencia para medicina basada en evidencia 2010.11

RESULTADOS DE LA BUSQUEDA La búsqueda reveló 83 publicaciones en PubMed, 13 publicaciones en The Cochrane Library, 127 publicaciones en Scopus. Las publicaciones de scopus se limitaron a odontología quedando 63, obteniendo un total de 159 resultados. Se eliminaron 55 por ser duplicados, de los 104 restantes se eliminó 92 ya que trataban temas diferentes o no eran RCT, 12 publicaciones fueron RCT escogidas sin aún analizar el texto completo, de estas, 4 artículos cumplieron con todos los criterios de inclusión, su nivel de evidencia fue de 1b y grado de recomendación A de acuerdo con la escala de Oxford. El diagrama de flujo proporciona una visión general del proceso de selección (Fig. 1). Número de citas identificadas en las búsquedas 159

Número de citas duplicadas eliminadas 55

Número de citas cribadas 104

Número de artículos a texto completo analizados 12

Número de artículos seleccionados 4

Número de citas eliminadas 92 Razón: tema no relacionado, no RCT

Número de artículos eliminados 8 Razón: Otro tema: 7 Aparato activo: 1

Los 4 artículos incluidos en esta revisión sistemática corresponden a un estudio único2, cuyos datos se han obtenido en el transcurso del

proyecto de

investigación, y se han realizado publicaciones parciales en artículos diferentes. En estos estudios participaron los centros académicos de paladar fisurado de los Países Bajos: Nijimegen, Amsterdam y Rotterdam. El resumen de estos artículos se puede ver en la tabla 2. Tabla 2. ARTICULOS INCLUIDOS Tiempo de Autor

Artículo

Pacientes

Aparatología

toma de

Método de

registros

Medición

Conclusión

Prahl C. et

A randomized

49 UCLP:

Placa maxilar

2,15,24,48,7

Modelos de

IO sólo tiene un

al, 2001

prospective clinical

24 IO+/25

pasiva

8 semanas

yeso

efecto temporal

trial into the effect of

IO-

analizados en

sobre

3D

las dimensiones

infant orthopaedics on maxillary arch

superiores del

dimensions in

arco que no dura

unilateral cleft lip

más allá

and palate

el cierre quirúrgico

(Dutchcleft)

paladar blando

Prahl C. et

A randomized

49 UCLP:

Placa maxilar

2,15,24,48,

Modelos de

IO no tiene efecto

al, 2003

prospective clinical

24 IO+/25

pasiva

78 semanas

yeso

significante en la

trial of the effect of

IO-

analizados por

prevención del

infant orthopedics in

5

colapso maxilar

unilateral cleft lip

ortodoncistas

and palate:

especializados

prevention of

en CLP.

collapse of the

Puntuación

alveolar segments

según

(Dutchcleft).

presencia de contacto o colapso

Bongaarts

The effect of infant

45 UCLP:

Placa maxilar

CA. Et al,

orthopedics on the

4 años: 22

pasiva

2004

occlusion of the

Modelos de

IO no influencia en

yeso.

la oclusión de la

IO+/22 IO-

Índice “ 5-

dentición decidua

deciduous dentition

6 años: 22

yeard-old.”

a la edad de 4 y 6

in children with

IO+/23 IO-

complete unilateral

4 y 6 años

años.

cleft lip and palate (Dutchcleft). Bongaarts

Infant orthopedics

45 UCLP:

Placa maxilar

CA. Et al,

has no effect on

4 años: 23

pasiva

2006

maxillary arch

4 y 6 años

Modelos de

IO no influencia en

yeso

las dimensiones

IO+/22 IO-

analizados en

del arco maxilar.

dimensions in the

6 años: 22

3D

deciduous dentition

IO+/23 IO-

of children with complete unilateral cleft lip and palate (Dutchcleft). UCLP: fisura labio palatina unilateral, IO+ = uso de ortopedia infantil, IO- = no uso ortopedia infantil

A randomized prospective clinical trial into the effect of infant orthopaedics on maxillary arch dimensions in unilateral cleft lip and palate (Dutchcleft). Prahl C. et al, 2001: En este estudio fueron analizados los modelos de yeso en 3D, se utilizaron 11 puntos de referencia determinados por un observador y digitalizados para calcular las dimensiones en cada una de las 5 edades de registro, así como su incremento entre edades. Entre la medición de 2 a 15 semanas el ancho de la fisura se redujo significativamente en pacientes con OI, luego de las 15 semanas no hubo diferencias significativas entre los dos grupos. Con respecto al arco (anchura del segmento anterior y de la tuberosidad, profundidad anterior y total, y longitud total) se observo que luego del cierre labial hubo una reducción en los dos grupos, y a las 78 semanas, no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas. Se concluyó que IO sólo tiene un efecto temporal sobre las dimensiones superiores del arco.

A randomized prospective clinical trial of the effect of infant orthopedics in unilateral cleft lip and palate: prevention of collapse of the alveolar segments (Dutchcleft). Prahl C. et al, 2003: Se usaron modelos de yeso que se analizaron según la presencia de contacto así como el colapso del segmento alveolar. El contacto se registro como ausente (0) o presente (1), y el colapso como ausente (0), leve (1), moderado (2) o severo (3).

En los dos grupos (IO+, IO-), no se observo contacto entre los segmentos alveolares antes de la cirugía de cierre labial. Luego, el colapso en el segmento maxilar se incrementó tanto en el grupo control como el experimental, pero no se hallaron diferencias significativas entre los dos grupos al final del periodo de evaluación (78ª semana). Así mismo, la severidad del colapso no era significativa en los grupos.

The effect of infant orthopedics on the occlusion of the deciduous dentition in children with complete unilateral cleft lip and palate (Dutchcleft). Bongaarts CA. Et al, 2004 Se utilizaron modelos de yeso como registro tomados a los 4 y 6 años. La relación de las arcadas dentales fue evaluada mediante el índice “5-year-old”. Se midió overjet, overbite, oclusión en sentido transversal y oclusión en sentido sagital, no demostraron ser estadísticamente significativas ni a los 4 años ni a los 6 años entre el grupo control y el experimental (p> .05)

Infant orthopedics has no effect on maxillary arch dimensions in the deciduous dentition of children with complete unilateral cleft lip and palate (Dutchcleft). Bongaarts CA. Et al, 2006 Se utilizaron modelos de yeso como registro tomados a los 4 y 6 años, y fueron analizados en 3D. Se midió ancho, profundidad, largo y forma de arco, la posición vertical del segmento menor, contacto y colapso, y no se encontró diferencias clínicas significativas entre el grupo IO+ y el IO- para ninguna de las variables.

DISCUSION En los resultados de esta revisión, fueron incluidos 4 RCT, los cuales eran reportes de un mismo proyecto (Dutchcleft), donde analizaron el efecto de OI

sobre

las dimensiones del arco maxilar, la prevención del colapso de los

segmentos alveolares y la oclusión en dentición decidua en pacientes con LPFU, con un periodo máximo de seguimiento de 6 años. En la literatura podemos encontrar una gran cantidad de descripciones sobre los efectos de los tratamientos con aparatos ortopédicos en niños con hendiduras unilaterales de labio y paladar, sin embargo, la mayoría se basa en estudios no controlados, en estudios intercentro, en la opinión de expertos, en casos clínicos o en estudios sin grupo control que no garantizan la calidad del ensayo. Así por ejemplo, están los estudios Eurocleft

12,

cuyo objetivo fue comparar las relaciones

del arco dental hasta los 17 años en 127 pacientes con labio y paladar fisurado unilateral completo (UCLP), que fueron atendidos en cinco centros de países europeos. Los resultados confirmaron diferencias sistemáticas en las relaciones del arco dental pueden ocurrir entre los diferentes centros donde se trataron a los pacientes. Al ser estos estudios intercentro no se puede hacer una comparación de los resultados a largo plazo entre el uso o no de ortopedia infantil debido a que la diferencia en los protocolos de tratamiento aplicados producen un sesgo en los resultados.

Los estudios de Dutchcleft constituyen ensayos aleatorizados de muestra pequeña, que presentan una metodología y nivel de evidencia adecuados, y si bien por ahora no hay mas estudios que confirmen o nieguen sus aseveraciones con respecto al efecto de la ortopedia infantil pre quirúrgica, sus resultados deben tomarse en consideración.

CONCLUSIONES Según los resultados de esta revisión sistemática, la ortopedia infantil en pacientes con LPFU no tiene efectos positivos significativos, en comparación con los pacientes que no la usan.

Es necesario realizar más ensayos clínicos aleatorios bien diseñados que fundamenten y demuestren el efecto de aparatos ortopédicos sobre los pacientes con labio paladar fisurado BIBLIOGRAFIA 1. Yang CJ, Pan XG, Qian YF, Wang GM. Impact of rapid maxillary expansion in unilateral cleft lip and palate patients after secondary alveolar bone grafting: review and case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2012; 114(1):25-30. 2. Prahl C, Kuijpers-Jagtman AM, Van’t Hof MA, Prahl-Andersen B. A randomised prospective clinical trial into the effect of infant orthopaedics on maxillary arch dimensions in unilateral cleft lip and palate (Dutchcleft). Eur J Oral Sci. 2001;109:297–305. 3. Mcneil Ck. Congenital oral deformities. Br Dent J. 1956;18: 191-198. 4. Prahl C, Kuijpers-Jagtman AM, Van’t Hof MA, Prahl-Andersen B. A randomized prospective clinical trial of the effect of infant orthopedicsin unilateral cleft lip and palate: prevention of collapse of the alveolar segments (Dutchcleft). Cleft Palate Craniofac J. 2003;40:337–342. 5. Hotz M, Gnoinski W. Effect of Early Maxillary Orthopaedics in Cooordination with Delayed Surgery for Cleft Lip and Palate. J Maxillofac Surg. 1979;7:201-210. 6. Bitter K. Latham´s Appliance for Presurgical Repositioning of the Protuded Premaxilla in Bilateral Cleft and Lip and Palate. CraneoMaxillo-Fac Surg J. 1992;20:99-110. 7. Grayson B, Cutting C. Presurgical Nasoalveolar Orthopedic Moldingin Primary Correction of the Nose, Lip and Alveolus of Infants Born with Unilateral and Bilateral Clefts. Cleft Palate Craniofac J. 2001;38:193-198. 8. Mishima K, Mori Y, Sugahara T, Minami K, Saduka M. Comparison between the palatal configurations in UCLP infants with and without Hotz plate until four years of age. Cleft Palate Craniofac J. 2000;37:185–190.

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12. Mølsted K, Brattstrom V, Prahl-Andersen B, Shaw WC, Semb G. The Eurocleft study: Intercenter study of treatment outcome in patients with complete cleft lip and palate: part 3. Dental arch relationships. Cleft Palate Craniofac J. 2005;42:78–82.