UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO

TEMA “Estudio de la sinusitis y su relación con la cavidad oral”

AUTORA Doris Herminia Cuenca Villavicencio

TUTORA Dra. Daynelkis Santana Echevarría

Guayaquil, Junio del 2015

CERTIFICACIÓN DE TUTORES En calidad de tutor del Trabajo de Titulación Nombrado por el Doctor Washington Escudero Doltz, Decano de la Facultad

Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil.

CERTIFICO Que hemos analizado el Trabajo de Titulación como requisito previo para optar por el título de tercer nivel de Odontóloga. Cuyo tema se refiere a: Estudio de la sinusitis y su relación con la cavidad oral. Presentado por:

Doris Herminia Cuenca Villavicencio C.I.0704797166

Dra. Daynelkis Santana Echevarría .Tutor Académico y Metodológico

Dr. Washington Escudero Doltz.Msc. Decano

Dr. Miguel Álvarez Avilés. Msc. Subdecano

Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. Msc Directora Unidad Titulación Guayaquil, junio 2015 II

AUTORÍA Las opiniones, criterios, conceptos y hallazgos de este trabajo son de exclusiva responsabilidad del autor.

Doris Herminia Cuenca Villavicencio C.I.0704797166

III

AGRADECIMIENTO A mis profesores de la Facultad Piloto de Odontología, por saberme guiar y transmitirme sus conocimientos en todos estos años de aprendizaje, que me servirán para mi futura práctica profesional. A mi tutora Dra. Daynelkis Santana por impartirme sus conocimientos y ayudarme en la realización de este trabajo de titulación.

Doris Herminia Cuenca Villavicencio

IV

DEDICATORIA A mis incondicionales padres mi madre la Lcda. Nancy Villavicencio y mi padre Ing. Miguel Cuenca gracias infinitas por guiarme y ayudarme con sus sabios consejos y ser los pilares fundamentales durante este proceso de formación profesional, a mi hermana Nancy y mi hermano Miguel por su apoyo y su respaldo en todo momento de mi vida. También a mi hija Isabella, el motor de esta lucha, a mi esposo Andrés Aguilar por tener la paciencia necesaria y apoyarme en las decisiones que he tomado.

Doris Herminia Cuenca Villavicencio

V

INDICE GENERAL Contenido

Pág

Carátula

I

Certificación de Tutores

II

Autoría

III

Agradecimiento

IV

Dedicatoria

V

Índice General

VI

Resumen

XI

Abstract

XII

Introducción

1

CAPÍTULO I EL PROBLEMA

4

1.1 Planteamiento del problema

4

1.2 Descripción del problema

4

1.3 Formulación del problema

5

1.4 Preguntas de investigación

5

1.5 Delimitación Del Problema

5

1.6 Objetivos de investigación

6

1.6.1 Objetivo General

6

1.6.2 Objetivos Específicos

6

1.7 Justificación de la investigación

6

VI

INDICE GENERAL Contenido 1.8 Valoración crítica de la investigación

Pág. 7

CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes de la investigación

8

2.2 Bases teóricas

10

2.2.1 Sinusitis

10

2.2.2 Etiología

11

2.2.3 Fisiopatología

12

2.2.4 Clasificación

13

2.2.4.1 Según la localización

13

2.2.4.2 Según el número de senos afectados

24

2.2.4.3 Según su extensión anatómica

24

2.2.4.4 Según la evolución en el tiempo

24

2.2.4.5 Según el agente etiológico

25

2.2.5 Síntomas

26

2.2.5.1 Sinusitis Aguda

26

2.2.5.2 Sinusitis Crónica

27

2.2.6 Etiopatogenia

28

2.2.6.1 Factores que determinan inflamación de la mucosa

28

2.2.6.2 Factores que determinan obstrucción mecánica

28

VII

INDICE GENERAL Contenido

Pág.

2.2.6.3 Factores que determinan anomalía del moco

28

2.2.7 Diagnóstico

29

2.2.8 Complicaciones

31

2.2.8.1 Complicaciones Orbitarias

31

2.2.8.2 Complicaciones Endocraneales

33

2.2.9 Tratamiento

35

2.2.10 Incidencia de la sinusitis en la población

37

2.2.11 Factores predisponentes para la incidencia de sinusitis

38

2.2.11.1 Factores Locales

38

2.2.11.2 Factores Ambientales

38

2.2.11.3 Factores Generales

38

2.2.12 Medidas de prevención

39

2.2.13 Reseña Anatómica y Fisiológica de los Senos Paranasales

40

2.2.14 Relación con la cavidad oral

46

2.2.15 Morbilidad

48

2.2.16 Sinusitis Infecciosa Aguda

48

2.2.16.1 Argumentos Anatómicos

49

2.2.16.2 Argumentos Fisiológicos

49

2.2.16.3 Argumentos Clínicos

50

2.2.16.4 Argumentos Radiológicos

51

VIII

INDICE GENERAL Contenido

Pág.

2.2.16.5 Carácter Agudo de la infección

51

2.2.16.6 Carácter Infeccioso

52

2.2.17 Nosología de la sinusitis infecciosa crónica

53

2.2.18 Bacteriología

53

2.2.18.1 Sinusitis Bacteriana Aguda

53

2.2.18.2 Sinusitis Bacteriana Crónica

54

2.2.19 Sinusitis en el niño

54

2.3 Marco Conceptual

56

2.4 Marco Legal

59

2.5 Variables de Investigación

61

2.5.1 Variable Independiente

61

2.5.2 Variable Dependiente

61

2.6Operacionalización de las variables

61

CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO 3.1 Diseño de Investigación

62

3.2 Tipo de Investigación

63

3.3 Recursos Empleados

64

3.4 Población y Muestra

64

IX

INDICE GENERAL Contenido

Pág.

4. Análisis de Resultados

65

5. Conclusiones

66

6. Recomendaciones

67

Bibliografía

68

X

RESUMEN Este trabajo de investigación tiene como objetivo principal dar a conocer sobre la sinusitis y su relación con la cavidad oral siendo sumamente importante e indispensable para el odontólogo dentro de la práctica profesional tener estos conocimientos. La sinusitis se define como la inflamación de la mucosa o del hueso subyacente de las paredes de uno o más senos paranasales que por lo general obedecen a una infección por agentes bacterianos, virales u hongos. Situación que genera la acumulación de secreciones en su interior. El mecanismo patogénico de producción de la sinusitis se basa en una obstrucción del ostium de drenaje del seno paranasal, provocando un defecto ventilatorio intrasinusal y secundariamente un proceso inflamatorio-infeccioso con cúmulo de secreciones. Como fuentes dentarias de Sinusitis maxilar han sido consideradas los abscesos periapicales, infección periapical crónica, lesiones periodontales extensas o perforación del piso o mucosa antral de éste en el momento de una extracción dental, provocando una comunicación bucosinusal. Sus síntomas en la sinusitis aguda son una sensación de molestia y de sequedad; cefalalgia intensa y dolor en el hueso maxilar afectado, en cuanto a la sinusitis crónica tenemos neuralgias supra e infraorbitales de intensidad variable; mal gusto persistente en la boca, flujo nasal unilateral e intermitente. Esta enfermedad a nivel mundial se estima que entre el 30 y 40 % de la consulta en el servicio de Otorrinolaringología es por padecer sinusitis. La presente investigación es de tipo descriptiva, por lo tanto no se desarrolla muestra, no existe población, ni se realizó prueba alguna, sino que describirá de qué manera se relaciona la sinusitis con la cavidad oral y el alto índice de prevalencia que tiene esta enfermedad a nivel mundial.

PALABRAS CLAVES:

Sinusitis; seno maxilar; micosis; intrasinusal; comunicación bucosinusal; ostium; drenaje

flujo

nasal;

XI

ABSTRACT The following research work has as main objective to publicize on the sinusitis and its relationship with the oral cavity is extremely important and indispensable to the dentist within professional practice have these skills. Sinusitis is defined as inflammation of the mucosa or the underlying bone of the walls of one or more paranasal sinuses that usually are due to an infection by bacterial, viral or fungal. Situation that leads to a build-up of secretions in its interior. The pathogenic mechanism of production of the sinusitis is based on an obstruction of the ostium of the paranasal sinus, causing a ventilatory defect couldbe possible and secondarily an inflammatory process-infective with accumulation of secretions. As dental sources of maxillary sinusitis have been considered to be the periapical abscess periapical infection, chronic, extensive periodontal lesions or perforation of the floor or antral mucosa of this at the time of tooth extraction, causing a communication oral sinus. Their symptoms in the acute sinusitis are: a feeling of discomfort and dryness; intense headache and pain in the maxillary bone affected, in regard to the chronic sinusitis have neuralgias above and infraorbitales of variable intensity; persistent bad taste in the mouth, unilateral nasal flow and intermittent. The present research is descriptive, therefore does not develop displays, there is no population, nor was any evidence, will be described that way relates the sinusitis with the oral cavity and the high prevalence that has this disease worldwide.

KEY WORDS: Sinusitis; maxillary sinus; mycosis; couldbe possible; runny nose; communication bucosinusa; ostium; drainage

XII

INTRODUCCIÓN La sinusitis es una inflamación de la mucosa que recubre los senos paranasales (senos maxilares, etmoidales, frontales y esfenoidal). Su origen

es casi siempre un foco inflamatorio en la nariz. La Sinusitis

Maxilar puede ser aguda cuando el tiempo de evolución es menor de tres semanas; subaguda, cuando los síntomas persisten entre tres semanas y tres meses; y crónica, cuando la duración de la enfermedad es mayor de tres meses.(LARRIBA, 2013) Puede ser secundaria a procesos que producen obstrucción de los orificios de drenaje de los senos y/o déficit del aclaramiento mucociliar, que impide la eliminación normal de moco. En cuanto a la sinusitis maxilar aguda se produce una infección por bacterias oportunistas aerobias, que normalmente se encuentran en la mucosa nasal tales como el Streptococcuspneumoniae y el Hemophilusinfluenzae. Por el contrario en las sinusitis crónicas, la persistente falta de ventilación de la cavidad sinusal,

favorece

(Streptococcus,

es

el

crecimiento

Bacteroides,

Veillonela

de y

bacterias

anaerobias

Corynebacterium).

La

obstrucción de los orificios de drenaje de los senos (complejo ostiomeatal) puede ser de causa funcional, como resultado del edema e inflamación de la mucosa nasal, o bien de causa anatómica (desviación del tabique nasal, concha bullosa, curvatura paradójica del cornete medio, celda de Haller, pólipos, tumores, cuerpos extraños, hipertrofia de adenoides). Otros factores que predisponen a la sinusitis son las inmunodeficiencias, alteraciones de la movilidad ciliar (síndrome del cilio inmóvil), trastornos en la composición del moco (fibrosis quística) y enfermedades granulomatosas (Wegener). La sinusitis maxilar crónica puede resultar de infecciones dentales primarias en aproximadamente el 20-50% de los casos.(CLINICA SUBIZA, 2012) Así mismo como ocurre con otras infecciones respiratorias de adquisición comunitaria, la sinusitis maxilar ha alcanzado durante los últimos años

1

una

incuestionable

prevalencia,

registrándola

como

una

de

las

enfermedades más frecuentes, por lo que tiene, un gran impacto sobre la salud pública. La sinusitis tiene relación con la cavidad oral porque anatómicamente las cavidades paranasales son cavidades pares y prolongaciones de la cavidad nasal hacia los huesos vecinos del cráneo. El piso del seno maxilar se relaciona con los alvéolos dentarios del segundo premolar y primer molar. Otra de las causas de la sinusitis

es debido a una

comunicación

bucosinusal condición patológica que se caracteriza por existir una solución de continuidad entre la cavidad bucal y el seno maxilar, como consecuencia de la pérdida de tejidos blandos (mucosa bucal y sinusal) y de tejidos duros (dientes y hueso maxilar). Debido a: extracción convencional de dientes cercanos al antromaxilar, como los molares superiores y el segundo premolar, extracción quirúrgica de dientes incluidos, especialmente de terceros molares y segundos bicúspides superiores, exéresis de lesiones tumorales benigna, colocación de implantes dentales y especialmente si se aplican técnicas especiales por existir atrofia alveolar, exéresis de lesiones malignas de cualquier tipo.(CLINICA SUBIZA, 2012) Por esta razón, este trabajo de investigaciones de suma relevancia e interés, tiene como objetivo principal brindar una información sólida, científica y actualizada de la sinusitis y evaluar los diferentes factores que influyen en su relación con la cavidad oral, estudios que pueden servir de ayuda al odontólogo en su práctica profesional tanto para realizar un buen diagnóstico y tratamiento adecuado en beneficio de los pacientes, así como también servirá de fuente de consulta para venideras generaciones.

2

Esta investigación será descriptiva por lo cual no consta una muestra ni una población específica, únicamente está enfocado en revisión bibliográfica y de papers sobre esta patología y porque se relaciona con la cavidad oral, y realizado este estudio permitirá conocer el problema y su explicación. Consta con los siguientes temas de investigación sinusitis, etiología, fisiopatología,

clasificación,

síntomas,

etiopatogenia,

diagnostico,

complicaciones, tratamiento, incidencia de la sinusitis en la población, medidas de prevención, morbilidad, relación con la cavidad oral, reseña anatómica y fisiológica de los senos paranasales, sinusitis infecciosa aguda, nosología de la sinusitis infecciosa crónica, bacteriología, sinusitis en el niño.

3

CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La sinusitis es una enfermedad inflamatoria de los senos paranasales la cual es usual en nuestro medio. Se lo considera un problema de salud prioritario por su progresiva prevalencia, por esta razón me ha interesado la realización de esta investigación. También se pretende dar a conocer porque esta enfermedad tiene una estrecha relación con la cavidad oral, los múltiples factores por el cual se relacionan directamente. A nivel mundial se estima que entre el 30 y 40 % de la consulta en el servicio de Otorrinolaringología es por padecer sinusitis. En conclusión la sinusitis es una enfermedad con un alto índice de prevalencia a nivel mundial.

1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA Cerca del 0,5 % de los resfriados comunes se complican con signos y síntomas de sinusitis, en promedio, los adultos sufren de 2 a 3 episodios de resfriado común por año y los niños de 3 a 8 dando como resultado que, el número total de personas con signos y síntomas compatibles con sinusitis es elevado. Puede ser causada por infección, alergia, inmunosupresión o por alguna combinación de estos factores.

Pero no solamente por estas causas se presenta sino también por provocar una comunicación bucosinusal condición patológica que se caracteriza por existir una solución de continuidad entre la cavidad bucal y el seno producto de una extracción convencional de dientes cercanos al antromaxilar, como los molares superiores y el segundo premolar, por una extracción quirúrgica de dientes incluidos, especialmente de terceros

4

molares y segundos bicúspides superiores, o por una exéresis de lesiones tumorales benignas, razón por la cual insistimos en que tiene una íntima relación con la cavidad oral.

1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Por qué la Sinusitis y su relación con la cavidad oral poseen un alto índice en la población generando un alto impacto sobre la salud pública?

1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA Tema: Estudio de La Sinusitis y su relación con la cavidad oral. Objeto de Estudio: Determinar las causas más frecuentes por la cual se produce la sinusitis y los factores que influyen en su relación con la cavidad oral. Campo de acción: La sinusitis. Área: Pregrado Periodo: 2014-2015

1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ¿Cómo factores influyen en la incidencia de la sinusitis? ¿Cuáles son las medidas de prevención y tratamiento para evitar la incidencia de sinusitis? ¿Cuáles son los factores de riesgo que pueden generar una sinusitis? ¿Qué complicaciones pueden presentarse? ¿Cuáles son las diferentes clases de sinusitis? ¿Qué relación tiene la cavidad oral con la sinusitis maxilar?

5

1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS 1.6.1 OBJETIVO GENERAL: 

Brindar una información sólida, científica y actualizada de la sinusitis y evaluar los diferentes factores que influyen en su relación con la cavidad oral.

1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:  Brindar una reseña anatómica y fisiológica de los senos paranasales.  Determinar el tipo de complicaciones que pueden darse con esta enfermedad.  Establecer las medidas de prevención y tratamiento para evitar la incidencia de la sinusitis.  Dar a conocer porque existe esta relación entre la sinusitis y la cavidad oral.  Diferenciar las diversas clases de sinusitis.

1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN Conveniencia: La presente investigación es conveniente ya que

se

realizará un estudio completo sobre la sinusitis y su relación con la cavidad oral en la que la sinusitis es el resultado de frecuentes resfríos, alergias, problemas inmunológicos, pero también se describirán otras causas

iatrogénicas,

traumáticas

y

asociadas

a

otros

procesos

patológicos. Relevancia Social: Tiene relevancia social porque la sinusitis afecta a la mayoría de la población infantil y adulta, por ello la importancia de este trabajo de investigación, se trata de un estudio actual y servirá de aporte para futuros estudios. Valor Teórico: Su valor teórico tiene como finalidad ayudar a conocer que a nivel mundial la sinusitis se considera un problema de salud pública

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existiendo estudios en el que se demuestra una alta frecuencia de esta patología, la mayoría desconoce las cifras de prevalencia de esta enfermedad en la sociedad. En Ecuador no existen estadísticas relativas a la incidencia de sinusitis por lo que resulta difícil hacer estimaciones del impacto de esta enfermedad, tanto en términos de morbilidad como económicos. Sin embargo se cree que la situación no diferirá en gran medida de lo que ocurre en otros países. Utilidad Metodológica: El diagnóstico clínico no suele ser claro, presenta ciertas limitaciones al existir variadas opiniones y conductas al momento de realizar la práctica clínica es por esto que se considera este trabajo poseedor de

investigaciones importantes para lograr el diagnóstico

correcto que se desea, por ejemplo los métodos de diagnóstico mediante imágenes como es la tomografía axial computarizada multicorte la misma que cumple con un rol significativo en la evaluación de la sinusitis.

1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN Se evaluará la presente investigación mediante varios aspectos: Evidente.-Es redactado de forma precisa, presentando el problema de manera clara, fácil de comprender y con ideas concisas. Concreto.-En nuestro medio es una de las principales causas de consulta en el servicio de Otorrinolaringología. Se cuenta con cifras de países donde es más frecuente y tiene mayor incidencia. Factible.- Luego de realizar un buen diagnóstico se demostrará que para el problema a investigar existen soluciones y un tratamiento oportuno. Identifica los productos esperados.-Es indispensable conocer su fisiopatología para realizar el diagnóstico oportuno y con ello proporcionar el tratamiento adecuado para disminuir su recurrencia. Variable.- Reconocer las principales causas por las que se produce la sinusitis.

7

CAPITULO II MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES La sinusitis maxilar se define como la inflamación y el edema de las membranas mucosas nasales y paranasales. Se considera que este edema de la mucosa provoca obstrucción de los orificios sinusales y deterioro del drenaje mucoso, de la ventilación sinusal y de la depuración mucociliar que dan lugar a signos y síntomas característicos de la sinusitis maxilar como exudado nasal purulento, obstrucción nasal, reducción o pérdida del olfato, cefalea, dolor o presión facial y dolor dental. (Fokkens, 2007) La sinusitis es un motivo importante de consultas de atención primaria y habitualmente los médicos de atención primaria ven 50 casos al año (Ashworth & Kuyvenhoven, 2006). Esta enfermedad se asocia con síntomas como dolor facial, cefalea y congestión nasal que pueden ser desagradables para muchos pacientes Debido a lo anterior, los pacientes pueden solicitar atención médica para aliviar los síntomas y disminuir la duración de la enfermedad. (Meltzer, 2004) Las concepciones erróneas de los pacientes sobre la eficacia de los antibióticos en las infecciones virales y la sobrestimación de los médicos de las expectativas de los pacientes hacia las prescripciones de antibióticos junto con la falta de conocimiento específico acerca de las infecciones de las vías respiratorias, son probablemente los motivos principales para las tasas altas de prescripción de antibióticos en la práctica diaria que varían aproximadamente del 70% en los Países Bajos al 92% en el Reino Unido.(Ashworth & Kuyvenhoven, 2006)

8

Sin embargo, una revisión sistemática reciente y un metanálisis de los datos individuales de ensayos controlados aleatorios (ECA) indicaron que los antibióticos son de uso limitado en los pacientes con sinusitis maxilar. Por lo tanto, la sinusitis maxilar se asocia con costos elevados directos e indirectos de la asistencia sanitaria y contribuye a la resistencia a los antimicrobianos.(Ahovuo-Saloranta, 2011) En ámbitos de atención primaria, el diagnóstico de sinusitis maxilar se basa generalmente en los signos y síntomas, ya que el valor de diagnóstico de las mediciones de laboratorio (como la proteína C reactiva, la tasa de sedimentación de eritrocitos y el recuento de leucocitos) es bajo y la imaginología (como la radiografía y la ecografía sinusal) da como resultado un número alto de resultados falsos positivos y negativos. El uso de herramientas de diagnóstico más avanzadas e invasivas como la endoscopia nasal, la tomografía computarizada y la punción sinusal se limita a ámbitos de atención secundaria o terciaria.(Hansen, 1998) Hay un debate considerable acerca de la etiología de la sinusitis maxilar diagnosticada clínicamente. Se ha considerado que la enfermedad se debe a una infección bacteriana de los senos paranasales.(Piccirillo, 2004)Sin embargo, en la mayoría de los casos, los agentes patógenos virales son la causa de la sinusitis maxilar, ya que solo del 0,5% al 2% de las infecciones virales de las vías respiratorias superiores se complican por la sinusitis bacteriana.(Gwaltney, 1996) Además, los resultados de una revisión sistemática de ECA con antibióticos solo mostraron tamaños del efecto beneficioso moderados, y un metanálisis reciente de datos de pacientes individuales confirma que los antibióticos son de uso limitado en la sinusitis maxilar diagnosticada clínicamente, incluso cuando los pacientes informen signos y síntomas durante diez días o más.(AhovuoSaloranta, 2011) Por lo tanto, la inflamación aguda de la mucosa paranasal debido a agentes patógenos (virales) podría ser la vía común predominante en las causas

de

sinusitis

maxilar

diagnosticada

clínicamente.

(Snow,

9

2003)Además, algunos estudios indican que los procesos no infecciosos como la inflamación alérgica y la eosinofilia local también pueden desempeñar una función importante. Por lo tanto, es posible que el tratamiento antiinflamatorio pueda atenuar la respuesta inflamatoria del huésped, provocar reducciones en el edema de la mucosa y mejorar la depuración sinusal.(Baroody, 2008)

2.2 BASES TEÒRICAS 2.2.1 SINUSITIS La Sinusitis es la inflamación de la mucosa de los senos paranasales, implicada por la patología de las fosas nasales. Frecuentemente, el seno paranasal que más se afecta en el adulto es el maxilar, seguida del etmoides, el seno frontal, y el esfenoidal. Se considera a la pansinusitis cuando están todos los senos afectados,uni o bilateralmente.(Algarra, 2006) La sinusitis de la infancia se distingue de las del adulto por el lento desarrollo posnatal de los diversos grupos sinusales, de tal forma que en el recién nacido y lactante solo habrá etmoiditis que puede asociar a sinusitis maxilar y a partir de la adolescencia cualquier seno puede verse afectado, aunque siempre la etmoiditis y la sinusitis maxilar serán las más frecuentes en cualquier grupo de edad.(Poch, 2005) Las sinusitis constituyen fenómenos infecciosos-inflamatorios de las cavidades neumáticas paranasales. Los procesos patológicos nasales riníticos o estructurales influyen de modo decisivo en la producción de una sinusitis. En efecto, la producción de una sinusopatíaestá condicionada por una circunstancia fundamental: la existencia de una unidad anatómica, funcional y con mucha frecuencia patológica entre las fosas nasales y las cavidades neumáticas paranasales. (Basterra, 2009) La unidad nasosinusal histológica y anatómica, la manifestación más importante en ese sentido es el hecho de que la mucosa nasal continúa

10

sin solución de continuidad, con pequeñas variantes histológicas, hacia el interior de los senos paranasales. Estos senos en el periodo embrionario, se han constituido a partir de evaginaciones procedentes de las fosas nasales. En el desarrollo posterior de las cavidades ya constituidas, quedan en comunicación ya con las fosas atreves de los denominados ostium de drenaje.(Basterra, Sinusitis Polipos Nasales, 2009) La unidad fisiológica, en efecto los senos paranasales necesitan tener una presión sinusal próxima a la atmosférica y, por ello, es preciso que haya una ventilación que permita regular dicha presión a través del ostium hacia la fosa. Está claro que la fisiopatología de la mucosa nasal interviene sobre la fisiología del ostium, alterando su función. Los factores que condicionan la patología nasal, por ejemplo, las infecciones, tienen con mucha frecuencia repercusión directa sobre los senos a través de esa mucosa común y de esas comunicaciones. Se trata propiamente de una coparticipación nasosinusal.(Basterra, Sinusitis Polipos Nasales, 2009) 2.2.2 ETIOLOGÍA Los

principales

agentes

Streptococcuspneumoniae,

etiológicos

bacterianos

son

Haentopbilusinfluenzae,Moraxellacatarrbalis,

Streptococcuspyogenes y Staphylococcusaureus.Las sinusitis crónicas pueden ser bacterianas o fúngicas, o asociadas a una enfermedad granulomatosa (enfermedad de Wegener, sarcoidosis). En los procesos dentarios, los principales gérmenes que ocasionan la sinusitis maxilar son anaerobios, que provocan una fetidez característica por granulomas apicales abscesificados de piezas dentarias (sobre todo segundo premolar

y primer molar). Un 10% de las sinusitis maxilares son

producidas por esta causa.(Algarra, 2006) Algunos pacientes, sin embargo, pueden desarrollar una sinusitis crónica sin un factor etiológico nasal permanente, por existencia de un cuadro inflamatorio circunscrito al ostium de drenaje del seno, mantenido desde

11

el interior del seno por un fenómeno infeccioso residual de una sinusitis aguda, resistente al tratamiento farmacológico o no tratado. En el caso de pansinusitis por enfermedades sisté- micas, la acción de agentes etiológicos no siempre es bien conocida. (Basterra, Sinusitis Polipos Nasales, 2009) La obstrucción ostial provoca una estasis de las secreciones con una disminución de Ph y caída de la presión parcial de O 2intrasinusal. Estos cambios crean un ambiente propicio para a colonización bacteriana, lo que conlleva fenómenos inflamatorios de la mucosa que retroalimenta el proceso, aumentando la obstrucción ostial. La inflamación de la mucosa provoca una alteración del trasporte mucociliar por disminución del ritmo de latido de los cilios y por una temprana metaplasiamucoide del epitelio ciliado que produce un poco mucho más espeso y difícil de eliminar, contribuyendo así a un bloqueo adicional. Por otra parte se sabe que la mayoría de los senos sanos es posible cultivar patógenos similares a los que se encuentran en las sinusitis agudas.(Poch, 2005) En los procesos dentarios, los principales gérmenes que ocasionan la sinusitis maxilar son anaerobios, que provocan una fetidez característica por granulomas apicales abcsesificados de piezas dentarias (sobre todo, segundo premolar y primer molar). Un 10% de sinusitis maxilares son producidas por esta causa.(Algarra, 2006) 2.2.3 FISIOPATOLOGÍA El mecanismo patogénico de producción de la sinusitis se basa en una obstrucción del ostium de drenaje del seno paranasal, provocando un defecto

ventilatorio

intrasinusal

y secundariamente

un

proceso

inflamatorio-infeccioso con cúmulo de secreciones. El foco puede extenderse, según su localización primitiva, por tres mecanismo: por continuidad, si es secundario a infección de la mucosa nasal. Si el origen es dentario o por lesiones traumáticas, cuando es secundario a un barotrauma, debido a traumas de la presión atmosférica.(Algarra, 2006)

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Otro hecho que se debe tener en cuenta es que las cavidades perinasales tienen un desarrollo postnatal e incluso el seno frontal no está presente en el niño menor. Los tres factores esenciales en la fisiología normal del seno son la permeabilidad del ostium, la función ciliar y la calidad del mucus naso-sinusal, ya que los cilios necesitan un mucus suficientemente fluido para que puedan batir normalmente. El seno congestivo, hipóxico y lleno de mucus es fácil asiento bacteriano, iniciándose entonces la sinusitis (Correa, 1999) 2.2.4 CLASIFICACIÒN Se la puede clasificar según los siguientes criterios: 2.2.4.1 Según la localización: Anteriores: Cuando están afectados los senos paranasales que drenan el meato medio (maxilar, celdas etmoidales anteriores y el seno frontal). (Algarra, Morera 2006) 

Sinusitis Maxilar

La Sinusitis Maxilar duele al comprimir el nervio infraorbitario, en su punto de emergencia, en la arcada infraorbitaria. Algunas sinusitis maxilares también generan dolor en los premolares superiores del lado afectado Sinusitis Maxilar Aguda Sintomatología y exploración: Es la sinusitis más frecuente, y se presenta asociada con un cuadro agudo rinítico y producido generalmente por virus, que cursa con febrícula y malestar general, obstrucción nasal en la región del techo donde se encuentra el epitelio olfatorio. Algunos pacientes presentan anosmia, que se debe al efecto del virus sobre el epitelio olfatorio que resulta en una perdida transitoria de la capacidad funcional de las células olfatosensoriales. El paciente señala, asimismo la presencia de rinorrea unilateral o bilateral que, en las primeras fases de la enfermedad, es trasparente y fluida;

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cuando la enfermedad progresa el moco toma una coloración blanquecina y, posteriormente amarillenta. El paciente relata una sensación de tumefacción facial y refiere sensación de plenitud y presión local que puede convertirse en sensación dolorosa sobre la región maxilar. Cuando trascurre horas, es habitual que el dolor sea intenso, y pueda variar en función de los cambios posturales de la cabeza, empeorando especialmente cuando el paciente inclina la cabeza y el tronco hacia el suelo, o al estornudar o al masticar (por presión sobre la arcada dentaria superior). Algunos pacientes en los que la colección purulenta no drena en lo absoluto y queda enclaustrada en el seno, el dolor puede ser muy intenso. En la exploración clínica mediante rinoscopia anterior el signo más característico es la presencia de un reguero de moco pus blanco-amarillento situado en el meato medio, deslizándose sobre el cuerpo del cornete inferior, en el resto de la fosa nasal se observa una tumefacción generalizada de los cornetes y también abundante mucosidad. En la sinusitis maxilar el dolor se intensifica al ejercer presión digital sobre el punto de emergencia del nervio infraorbitario justo por debajo del reborde orbitario inferior, a la percusión puede haber dolor espontaneo en la arcada dentaria superior por la proximidad de las raíces dentarias de los premolares al suelo del seno. Cuando el paciente no refiere este síntoma, se puede provocar con frecuencia ese dolor con un depresor de lengua metálico. La exploración diagnostica complementaria más importante es mediante radiología, en pacientes con sinusitis maxilar aguda catarral o supurada la exploración

radiológica

convencional

mediante

exploración

de

Waterspermite la observación del seno maxilar con fiabilidad.(Basterra, Sinusitis Polipos Nasales, 2009) Diagnóstico y Diagnóstico diferencial: El diagnóstico diferencial habrá que establecerlo con la coparticipación de sinusitis agudas que se pueden

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producir de modo simultaneo en otro seno y, por ello en caso de solicitar un estudio mediante imagen, es correcto que además de la proyección de Waters se solicite una proyección mentón-vertex (de base de cráneo) y otra proyección de Cadwell (naso-fronto) que permitirán valorar suficientemente en esta enfermedad los senos etmoidales, esfenoidales y frontales.(Basterra, Sinusitis Polipos Nasales, 2009) Tratamiento: Siempre es farmacológico y varía en función de la fase en que se encuentre la infección. Durante la fase catarral inicial, generalmente

es

suficiente

la

prescripción

de

analgésicos

y

antiinflamatorios, como ácido acetilsalicílico, paracetamol o ibuprofeno. La asociación de un antihistamínico por vía general mejora la sintomatología congestiva nasal. En fases más adelantadas, cuando la rinorrea se hace espesa y especialmente cuando toma color amarillento y aparece la sensación de plenitud facial y dolor, se debe ampliar el tratamiento farmacológico con antibióticos como amoxicilina con ácido clavulánico o cefalosporinas, en pacientes alérgicos a la penicilina se prescribe macrólidos. El tratamiento debe tener una duración de 7 a 10 días, la punción del seno maxilar a través del meato inferior es una maniobra que se emplea para aliviar la hiperpresióny el dolor intenso, el tratamiento quirúrgico está contraindicado en la sinusitis maxilar aguda.(Basterra, Sinusitis Polipos Nasales, 2009) Sinusitis Maxilar Crónica Sintomatología y exploración: Corresponde a una situación en la que se han producido cambiosanatomopatológicos estables e irreversibles a nivel de la mucosa del seno. Bajo el punto de vista sintomático la sinusitis maxilar crónica es discreta, y el único síntoma que se presenta con relativa frecuencia e intensidad es la insuficiencia respiratoria nasal. Los demás datos para el diagnóstico son signos como la rinorrea espesa y coloreada, que tiene un volumen variable pero siempre abundante y que, en función de las posiciones de la cabeza especialmente en decúbito

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supino, puede parecer como una rinorrea posterior que produce un esputo que el paciente reconoce como proveniente de la rinofaringe. Con frecuencia el paciente percibe una sensación de mal olor que se conoce como cacosmia; el paciente no relaciona la cacosmia con la existencia de la rinorrea, que tal vez arrastra desde años. Conviene aclarar que esta rinorrea posterior se ha considerado clásicamente como propia de la sinusitis que drenan en el meato superior (etmoides posterior y esfenoides); aun siendo esto así es muy frecuente que cualquier sinusitis crónica, cuando produce cantidad ingente de moco ofrezca este signo de rinorrea posterior. En efecto las sinusitis maxilares crónicas, al igual que el resto de sinusitis crónicas son indoloras y no producen cefalea, la sinusitis crónica

solo produce dolor cuando se

desarrolla un fenómeno de reagudización o cuando parece una complicación. En la exploración clínica mediante rinoscopia anterior, se puede apreciar la congestión de la mucosa de los cornetes, especialmente en el cornete inferior. En el meato medio es posible observar la presencia de supuración y también hipertrofia de la mucosa, especialmente en la zona del hiato semilunar, en ocasiones esta hipertrofia tiene el aspecto polipoideoy puede llegar a formar pequeños pólipos con una coloración rojiza y congestiva que la diferencia perfectamente de los pólipos de origen etmoidal, que son de coloración blanquecina.(Basterra, Sinusitis Polipos Nasales, 2009) Diagnóstico: El diagnóstico clínico no suele ofrecer dudas, basándose en la cacosmia y hallazgos de la exploración clínica mediante rinoscopia anterior o endoscopia en el meato medio, así como los procedentes de la faringoscopia. La confirmación del diagnóstico clínico se realiza mediante estudio radiológico, y es preceptivo para establecer un diagnóstico de sinusitis

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crónica, las mismas proyecciones que se han indicado para la sinusitis maxilar aguda son útiles para el diagnóstico de la sinusitis crónica. La imagen radiológica característica de una sinusitis maxilar crónica es la hipertrofia de la mucosa del seno, existencia de una colección liquida en su interior. Aquí hay que hacer una advertencia importante: para establecer el diagnostico radiológico de la sinusitis maxilar crónica no basta con la imagen radiológica de hipertrofia de la mucosa sinusal, para hablar de sinusitis maxilar crónica esa hipertrofia debe de ser de origen infeccioso con los síntomas indicados.(Basterra, Sinusitis Polipos Nasales, 2009) Tratamiento: El tratamiento farmacológico para la sinusitis maxilar crónica con frecuencia es poco eficaz y no tiene efecto resolutivo ya que no resuelve el problema del cierre ostial, y por otro lado los cambios tisulares son irreversibles. Se prescribe fármacos para tratar los cuadros de reagudización y son los mismos que se han indicado para la sinusitis maxilar aguda. También se puede prescribir fármacos en caso de pacientes que rechacen o tengan alguna contraindicación por enfermedades sistémicas a la intervención quirúrgica es el tratamiento de elección mediante cirugía endoscópica. El objetivo final de la intervención quirúrgica es convertir el ostium de drenaje en un orificio grande, practicando una meatotomía, a través de la cual el seno se ventile ampliamente a la fosa. En la sinusitis maxilar crónica, se debe de tener en cuenta la posibilidad de un factor etiológico de naturaleza estructural, como por ejemplo una concha bullosa. En estos casos, además de resolver quirúrgicamente la falta de comunicación nasosinusal, se atenderá también la alteración estructural que ha desencadenado la sinusitis crónica.(Basterra, Sinusitis Polipos Nasales, 2009)

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

Sinusitis Frontal

Sinusitis Frontal Aguda Sintomatología: Suele presentarse de forma súbita en el contexto de un catarro de las vías respiratorias superiores, el síntomas de consulta es el dolor intenso en la región de la ceja, generalmente con un carácter pulsátil y que irradia hacia las regiones vecinas. Al igual que en las otras sinusitis agudas varia de intensidad con los cambios de posición de la cabeza, especialmente en las posiciones de inclinación hacia delante. El dolo en el caso de sinusitis frontal aguda mejora en decúbito y empeora en ortostatismo, pudiendo entonces adquirir un carácter paroxístico conocido como cólicos frontales, que produce gran aflicción al paciente. Los cólicos se producen porque en ortostatismo la supuración difícilmente puede drenar y se acumula, de forma que gravita y comprime sobre la porción baja del seno, hacia el conducto frontonasal donde hay una mayor inervación a cargo del V par craneal, Cuando el paciente pasa a posición decúbito, penetra aire en el seno y la supuración puede drenar con relativa facilidad. Cuando el cuadro es intenso el dolor aumenta con los movimientos oculares y con la visión próxima; también puede haber lagrimeo y además hay un cuadro sistémico infeccioso agudo con síntomas y signos locales en forma de insuficiencia respiratoria nasal, hiposmia y rinorrea espesa. Exploración: A la inspección en los casos muy agudos se observa una asimetría de la región ciliar y subciliar que aparece con una piel enrojecida y edema palpebral. La conjuntiva ocular muestra signos propios de conjuntivitis, con lagrimeo y parpados entreabiertos la palpación pone de manifiesto un dolor selectivo neurálgico a punta de dedo cuando se presiona en el orificio supraorbitario, sobre el nervio supraorbitario, situado en la porción interna de la arcada ciliar. La exploración mediante rinoscopia anterior y mejor con endoscopia, muestra la presencia de supuración en el meato medio esta imagen no es

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característica de la sinusitis frontal y es común con las demás sinusitis cuyos senos drenan en el meato medio. La exploración mediante pruebas complementarias de imagen se realiza con radiología convencional, conuna proyección de Cadwell y perfil de cráneo En el caso se sintomatología confusa que no permita establecer un diagnóstico clínico o de posibles complicaciones se puede solicitar un estudio mediante TC. La imagen obtenida radiológicamente mostrara en una fase inicial, signos de veladura del seno por la falta de ventilación o bien por un nivel líquido. Diagnóstico: La sintomatología dolorosa es muy característica y si hay drenaje espontáneo de la supuración al meato medio, no debe haber duda diagnostica, en todo caso se puede comprobar mediante un estudio radiológico. El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras formas combinadas de sinusitis y también con posibles complicaciones de sinusitis frontal Tratamiento: El tratamiento de la sinusitis frontal aguda es siempre farmacológico. La pauta terapéutica es en todo similar a la que se ha indicado para sinusitis maxilar aguda.(Basterra, Sinusitis Polipos Nasales, 2009) Sinusitis Frontal Crónica Sintomatología: Los síntomas son menos acusados que en la forma aguda, el dolor es discreto en forma de una cefalalgia y suele tener una localización menos circunscrita que la forma aguda, si bien la zona correspondiente al nervio supraorbitario es más sensible. En algunos pacientes la cefalalgia empeora en atmosferas frías, no es infrecuente que el dolor esté ausente incluso a la palpación esto ocurre en los pacientes que drenan bien la rinorrea. El signo más característico es la cacosmia que va acompañada de rinorrea anterior de coloración oscura, predomino unilateral y fetidez. En la

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exploración mediante rinoscopia anterior y mejor con endoscopia previa coloración de lentinas de algodón empapadas en vasoconstrictor, se puede observar la colección purulenta que se colecciona en el meato medio cuya mucosa ofrece un aspecto inflamado, que al igual que en las otras formas de sinusitis crónicas puede adquirir un aspecto polipoideo que actúa como obstáculo al drenaje de la supuración procedente del seno. Diagnóstico: La imagen radiológica obtenida mediante TC establecerán el diagnostico con precisión, así mismo permitirá hacer un diagnóstico diferencial acerca de la participación de otros senos en el proceso: en este sentido es muy frecuente la afectación simultánea de las celdas etmoidales anteriores y en menor medida del seno maxilar homolateral. La afectación simultánea de ambos senos frontales no es infrecuente debido a que el fino tabique óseo que los separa se destruye con facilidad por la presión y acción enzimática y séptica ejercida por el moco pus y bacterias. Tratamiento: El tratamiento farmacológico tiene efecto sobre los fenómenos

de

sobreinfección

aguda

que

se

puede

producir

especialmente durante los fenómenos catarrales de las vías respiratorias superiores y es el mismo que se ha indicado en el tratamiento de sinusitis maxilar aguda. El tratamiento curativo se sinusitis frontal crónica es quirúrgico mediante cirugía endoscópica.(Basterra, Sinusitis Polipos Nasales, 2009) 

Sinusitis Etmoidal

Sinusitis Etmoidal Aguda Generalmente, viene precedida de un fenómeno gripal. Cuando no hay coparticipación de otros senos (raramente) pasará desapercibida, encubierta por el cuadro rinítico. En clínica, la consulta suele hacerse

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cuando coparticipan con el etmoides otros senos, más frecuentemente el seno frontal. Sintomatología: Los síntomas son poco específicos. Consisten en una sensación de pesadez, presión y, ocasionalmente, discreto dolor en la región frontoorbitaria, que puede ser variable y empeorar en las posiciones de inclinación hacia delante y hacia abajo de la cabeza. Es frecuente que el enfermo refiera dolor al mover los ojos. La rinorrea se confunde con la del propio proceso gripal rinítico. La exploración clínica pone de manifiesto la existencia de un edema palpebral en mayor o menor grado, y en la palpación el dolor es intenso al comprimir la región del unguis. Ésta es la localización característica del dolor en las etmoiditis agudas. La exploración mediante rinoscopia anterior o con endoscopio pone de manifiesto la existencia de moco pus de coloración clara en la región del meato medio. Diagnóstico: Ya hemos señalado que la etmoiditis aguda en fase catarral pasa generalmente desapercibida en el contexto de una gripe y sus síntomas se funden con los de la rinitis. Por ello, generalmente no se recurre a más exploraciones complementarias de tipo radiológico. Cuando la sinusitis cursa con intensa sintomatología, debe hacerse un estudio por imagen. No suele haber problemas con el diagnóstico diferencial, que sólo habrá que plantear en casos de presencia de sintomatología propia de otras localizaciones sinusíticas. En esos casos, el diagnóstico diferencial queda esclarecido mediante un estudio radiológico convencional o TC; la imagen radiológica característica muestra una veladura de las celdas etmoidales, algunas de las cuales pueden aparecer con un contenido líquido. Tratamiento: Siempre es farmacológico. Cuando no hay duda acerca del contenido purulento de la secreción, el tratamiento es el mismo que se ha indicado para una sinusitis maxilar aguda supurada. Sin embargo, con frecuencia, las secreciones son de características serosas, debiendo

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entonces prescribir el tratamiento que se ha indicado para una sinusitis maxilar aguda en fase serosa o inicial.(Basterra, Sinusitis Polipos Nasales, 2009) Sinusitis Etmoidal Crónica El seno etmoidal se divide en anterior y posterior por la raíz tabicante del cornete medio, y debido a ello, bajo el punto de vista de la patología infecciosa, se ha de diferenciar entre sinusitis etmoidal anterior y posterior, aunque ésta sea una visión tal vez estrictamente formal. Sintomatología: Se presenta asociada con otras formas clínicas de sinusitis crónica, como la frontal y la maxilar homolateral. Los síntomas que el paciente refiere son, por tanto, los correspondientes a la sinusitis frontal y la maxilar crónicas, con los que aporta la etmoiditis crónica anterior en forma de molestias oculares poco definidas y cefalalgia en la región del unguis, La exploración clínica, al igual que en otras sinusitis que drenan en el meato medio, ofrece como dato característico aunque inespecífico, la presencia de supuración en este meato. A nivel etmoidal se aprecia un abombamiento en la región del unguis, con edema palpebral que producirá un borramiento del surco entre la raíz nasal y el párpado. La exploración mediante técnicas de imagen debe realizarse con una TC que ofrecerá una imagen de celdas etmoidales ocupadas, con densidad de partes blandas por la hipertrofia de la mucosa y, en algunas celdas, también contenido líquido. La TC permite una excelente visión acerca del número y localización de las celdas etmoidales afectadas. Tratamiento: Sigue la misma pauta que el resto de las sinusitis crónicas. Se tratan farmacológicamente pero el tratamiento con intención curativa es quirúrgico, mediante cirugía endoscópica.(Basterra, Sinusitis Polipos Nasales, 2009)

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Posteriores: Cuando se afectan las celdas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal, las cuales drenan el meato superior.(Algarra, 2006) 

Sinusitis Esfenoidal

La situación de este seno en el centro del cráneo respiratorio, lejos de la visión directa y de la palpación, ha limitado su exploración hasta el advenimiento de las técnicas de TC y RM. Son las sinusitis menos frecuentes. Las formas agudas prácticamente no se producen, y ello no deja de ser paradójico, habida cuenta de la exposición amplia que este seno tiene a la contaminación bacteriana de la rinofaringe y también a los factores ambientales que penetran directamente contra él a través de las fosas nasales. Por ello, se hará referencia sólo a la sinusitis esfenoidal crónica. Sintomatología:El síntoma con el que suele presentarse la esfenoiditis crónica es una cefalea retroocular profunda, que irradia hacia la región media del cráneo. Tiene intensidad variable, pero puede llegar a ser muy intensa, al igual que ocurre con la etmoiditis posterior crónica; con relativa frecuencia se asocian ambas formas topográficas de infección. Si el contenido purulento del seno no tiene drenaje alguno, puede aparecer sintomatología neurítica retrobulbar, con un escotoma y empeoramiento de las cefaleas. Además, puede aparecer un componente álgico en forma de «simpatalgias» por inflamación del nervio vidiano y del ganglio esfenopalatino. Esto aña de una hidrorrea unilateral y un componente paroxístico y tenebrante al dolor. No son frecuentes las participaciones de la primera y segunda rama del trigémino con dolor orbitario o maxilar. La exploración clínica mediante endoscopia muestra la existencia de moco pus en la rinofaringe, descendiendo por su pared posterior hacia la orofaringe. La exploración mediante imagen debe ser con TC, pudiéndose observar una ocupación de la cavidad del seno por partes blandas y, ocasionalmente, contenido

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líquido. Si se carece de este medio diagnóstico se sustituirá por radiología convencional en proyección de base de cráneo y perfil. Diagnóstico: El diagnóstico no debe ofrecer dudas una vez se ha pensado en la posibilidad de esta enfermedad y se disponga del estudio por imagen. El diagnóstico diferencial debe hacerse con los mucoceles y los mucopioceles esfenoidales, que no son frecuentes. El estudio con TC también permite, en los casos que presentan sintomatología neurítica importante, excluir patología del SNC o de tumores que pueden haber crecido en la base del cráneo de modo silente, hasta producir fenómenos compresivos que también producen ese tipo de sintomatología dolorosa; en caso de dudas, el estudio del SNC se realiza con una exploración clínica neurológica básica de pares craneales anteriores y una RM. Tratamiento:Se seguirán las mismas pautas que se han indicado para el tratamiento de la etmoiditis crónica posterior.(Basterra, Sinusitis Polipos Nasales, 2009) 2.2.4.2 Según el número de senos afectados: 

Polisinusitis (varios senos)



Pansinusitis (todos los senos)

2.2.4.3 Según su extensión anatómica: 

No complicada: infección limitada a senos



Complicada: extensión a regiones anatómicamente próximas.

2.2.4.4 Según la evolución en el tiempo: 

Aguda: evolución a la resolución anatómica y funcional completa.



Crónica: evolución a cambios irreversibles en la histología de la mucosa, que favorece la colonización bacteriana.

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2.2.4.5 Según el agente etiológico: 

Vírica: - Rhinovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus, Adenovirus



Bacteriana:

Streptococcuspneumoniae,

Haemophilusinfluenzae,

microorganismos anaerobios, Moraxellacatarrhalis 

Vírico-bacteriana



Fúngica(Nadal, 2008)

Sinusitis Fúngica La colonización fúngica de los senos no es frecuente pero tampoco excepcional, reconociendo tres grandes cuadros clínicos. Sinusitis Fúngica No Invasiva Se trata de un proceso relativamente benigno habitualmente causado por Aspergilus, que cursa de una forma solapada con dolor sordo en región geniana, congestión nasal y rinorrea posterior. La TC muestra un tejido de baja densidad en el interior del seno (micetoma) con microcalcificaciones que pueden llegar a provocar compresión sobre las paredes, pero sin llegar a invadirlas nunca. El tratamiento quirúrgico por vía externa tradicional o por vía endoscópica es muy eficaz y resuelve el problema. No es necesaria la administración de anti fúngicos sistémicos. Sinusitis Fúngica Alérgica No se trata de un autentica infección, sino de una respuesta inmunológica al crecimiento de hongos dentro del seno por un contenido gleroso, que se expande por varios grupos sinusales afectando con frecuencia a todos los senos de forma bilateral. El examen histopatológico muestra cristales de Charcot-Leyden e hifas de forma ocasional. El tratamiento es controversial y se han utilizado corticoides tópicos

a largo plazo y

25

desensibilización alérgica, preconizándose recientemente el uso de anti fúngicos sistémicos. Sinusitis Fúngica Invasiva Habitualmente causada por hongos de tipo Mucor es una enfermedad temible, ya que la infección es muy agresiva en su presentación y curso, que a veces es fulminante, provoca necrosis isquémica sobre los huesos y tejidos adyacentes y aparece de forma exclusiva en pacientes inmunodeprimidos. Clínicamente se manifiesta por la aparición de placas oscuras que progresivamente van invadiendo toda la fosa nasal y que en ausencia de tratamiento se extienden a orbita, tejidos blandos de la cara y por supuesto al endocráneo. El pronóstico vital depende de varios factores relacionados con el grado de inmunosupresión del paciente y también con la precocidad del diagnóstico. El tratamiento es quirúrgico, desbridando todos los tejidos necróticos, junto con la administración precoz de anfotericina B.(Poch, 2005) 2.2.5 SÍNTOMAS 2.2.5.1 Sinusitis Aguda Febrícula o fiebre según la contaminación sea por virus o bacterias. Los síntomas y signos locales son: 

Rinorrea espesa de coloración blanquecina por la fosa del lado afectado. Cuando la contaminación bacteriana es intensa, adquiere un tono verdoso.

En

las sinusitis

esfenoidales,

la rinorrea cae

directamente a la faringe y es visible por faringoscopia. 

Obstrucción nasal en la fosa del lado correspondiente al seno afectado. Hiposmia por falta de ventilación de la región olfatoria, debida a la congestión y la secreción.

26



Sensación de presión y tumefacción local facial.



Dolor en forma de cefalalgia regional. En ocasiones se hace neurálgico. Se evidencia a la palpación digital. Según el seno afectado, la palpación dolorosa se localiza en:



Sinusitis maxilar: duele al comprimir el nervio infraorbitario en su punto de emergencia, en la arcada infraorbitaria. Algunas sinusitis maxilares también generan dolor en los premolares superiores del lado afectado.



Sinusitis etmoidal: duele al comprimir en la región nasal próxima a la carúncula lagrimal.



Sinusitis frontal: el dolor aumenta al comprimir en la salida del nervio supraorbitario. En ocasiones el dolor es espontáneo, que mejora con el decúbito y empeora con el ortostatismo. Esto se debe a la presión que la supuración ejerce en esta posición sobre la desembocadura del seno, que tiene una rica inervación sensitiva.



Esfenoidal: es el dolor peor sistematizado y generalmente el paciente lo refiere como una cefalea retroorbitaria.

2.2.5.2 Sinusitis Crónica La clínica es discreta. El motivo de consulta suele ser la rinorrea espesa de clara coloración amarillenta y verdosa, que con frecuencia llena la fosa nasal y es expulsada por vía anterior o se deglute. Asimismo, el paciente refiere cacosmia; el enfermo percibe un olor desagradable que nota más significativamente al deglutir. Es como si oliera la secreción nasal infectada. Muchas veces se da cuentapor primera vez cuando el médico le

pregunta

si

percibe

esa

sensación.

Puede

haber

febrícula.

Generalmente no hay dolor intenso, pero casi siempre habrá sensación de presión. Cuando aparece dolor, es un signo de sobreinfección y reagudización, o de complicación extrasinusal. Entonces la fiebre será elevada. Mediante una rinoscopia anterior y posterior, o una endoscopia, veremos que la fosa y el meato correspondiente al seno afectado están 27

llenos de una secreción mucopurulenta con las características citadas. El estudio radiológico mostrará una hipertrofia de la mucosa sinusal con o sin nivel líquido.(Basterra, Sinusitis , 2015) 2.2.6 ETIOPATOGENIA 2.2.6.1 Factores que determinan inflamación de la mucosa De causa sistémica: 

Infección vírica



Proceso alérgico



Alteración motilidad ciliar



Fibrosis quística

De causa local: 

Traumatismo facial



Rinitis medicamentosa



Rinitis por inmersión (natación)

2.2.6.2 Factores que determinan obstrucción mecánica 

Atresia de coanas



Desviación del septo nasal



Pólipos nasales



Cuerpos extra

2.2.6.3 Factores que determinan anomalía del moco 

Infección vírica.



Proceso alérgico.



Fibrosis quística.(Nadal, 2008)

28

2.2.7 DIAGNÓSTICO Anamnesis La anamnesis es fundamental, los signos clínicos orientarán hacia un diagnóstico de sospecha. Inspección Se puede observar si hay un enrojecimiento o proceso inflamatorio a nivel cutáneo sobre la proyección superficial del seno en la cara. Palpación Es típico la reagudización del dolor en el punto donde se presiona (sobre la piel), si a ese nivel existe sinusitis”. Rinoscopia anterior y posterior Endoscopia nasal Mediante endoscopio rígido o nasofibroscopio flexible, podemos valorar en profundidad de las fosas nasales. Hoy día constituye una técnica básica de exploración nasal para cualquier otorrinolaringólogo, la visión endoscópica aporta una información de gran valor.Se observa el estado de los cornetes y el septum nasal en toda su longitud, así como si existe alguna estructura, inflamatoria o de tipo mecánico (por ejemplo una desviación septal), que pueda obstruir el infundíbulo. El signo de más valor endoscópico en una sinusitis es la propia coaptación de este orificio de drenaje y la presencia de exudado purulento que emerge de dicho seno paranasal. Radiografía Simple Mediante un estudio radiológico se podrá valorar si existe ocupación de los senos paranasales:

29



Si se observa un nivel líquido, es típico de sinusitis agudas supuradas.



Si se observa un seno velado, se sospechará una sinusitis aguda catarral.



Si aparece una ocupación difusa por densidad de partes blandas del seno, es típico de las sinusitis crónicas. Esta imagen también la puede ofrecer la hipertrofia o hiperplasia de mucosa sinusal, por ejemplo en un cuadro de rinitis alérgica, sin que ello signifique que se trate de una sinusitis crónica.



Si aparece una imagen de borde circunferencial, es típico de los quistes de senos maxilares. Estos suelen ser asintomáticos, y no les van a dar significación patológica.

Existen diferentes proyecciones según el seno que queramos valorar: 

Rx de Waters u occipitomental: Para valorar los senos maxilares



RxCadwell u occipitofrontal: Para valorar los senos frontales fundamentalmente, y también las celdas etmoidales anteriores.



Rx de Hirtz o submentovertical: Para valorar los senos esfenoidales y celdas etmoidales posteriores.

Tomografía Computarizada (TC) Hoy en día es de gran importancia esta técnica radiológica, sobre todo los cortes coronales en sinusitis crónicas que no ceden con tratamiento médico, ya que podremos valorar, el infundíbulo y el meato medio; es decir el trayecto del drenaje de las celdas etmoidales anteriores, el seno maxilar y el frontal. Esto tiene gran valor quirúrgico cuando se aplican técnica de cirugía endoscópica nasosinusal, uno de los objetivos de la intervención es el de mantener permeable el ostium de drenaje del seno. También se puede valorar mediante TC y RM, el diagnóstico diferencial entre una sinusitis, un mucocele o un proceso expansivo sinusal maligno.(Algarra, 2006)

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2.2.8 COMPLICACIONES Las sinusitis agudas, la reagudización de los procesos crónicos o la sobreinfección de los mucoceles pueden conducir a complicaciones inflamatorias: 

Penetración directa a través de dehiscencias óseas.



Osteitis de las finas paredes de separación.



Tromboflebitis retrograda.



Penetración a través de forámenes vasculares.

2.2.8.1 Complicaciones Orbitarias Son mucho más frecuentes en niños y su origen está relacionada con el grado de desarrollo sinusal. Esta mayor incidencia se relaciona por varios factores: 

Mayor frecuencia de procesos catarrales.



Delgadez de las paredes sinusales.



Mayor presencia del hueso diploíco con plexos venosos avalvulares y mayor vascularización del hueso.



Menor diámetro de los agujeros ostiales.



Apertura de las líneas de sutura.

Cuadros Clínicos: Se los ha ordenado de menor a mayor gravedad, dando la impresión de que un estadio mayor, tendría que estar precedido por el menor. Sin embargo esto no es así, hay situaciones muy graves que pueden empezar desde cero o evolucionar en pocas horas que no da tiempo de contemplar fases iniciales. Celulitis Periorbitaria Representan entre el 80 y 90 % de las complicaciones orbitarias y raramente progresan. Cuando el origen estáen el seno maxilar afectan al párpado inferior y cuando el responsable es el etmoides afectan el

31

superior. La limitación a la progresión del edema y la congestión esta impuesta por el septum orbitario, que representa una barrera eficaz para la diseminación. Aunque los parpados lleguen a estar cerrados por el edema, no hay quémosis, ni disminución de la motilidad ocular ni de la agudeza visual y el fondo del ojo es normal. Celulitis Orbitaria Cuando la infección atraviesa el septum o penetra directamente a través de la lámina papirácea hay una respuesta inflamatoria por parte de los tejidos que circundan el ojo. El edema, el exudado celular y la congestión vascular

provocan

exoftalmos.

El

éxtasislinfático

puede

provocar

quémosis conjuntival hasta el punto de hacer protrusión entre los párpados. Hay una disminución notable de la movilidad ocular, que es además dolorosa y puede haber un descenso acusado de la agudeza visual o incluso ceguera. Absceso Subperióstico Acumulación de pus entre el periostio orbitario

y el seno, siendo el

etmoides el seno más frecuentemente responsable. En algunas ocasiones está precedido de un hematoma subperióstico no traumático. Existe exoftalmos en dirección opuesta a la localización del absceso y la movilidad está condicionada por el volumen. Absceso Orbitario Es la complicación orbitaria más seria y la colección procede de una de las dificultades anteriores, de la coalescencia de una celulitis orbitaria o de lesión directa a través de la periorbita. A veces la pus es directamente medial al etmoides, pudiendo existir múltiples absceso en la cavidad orbitaria. Los abscesos intraconales producen rápidamente fijación ocular con exoftalmos, quémosis conjuntival, y neuritis óptica con ceguera.

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2.2.8.2 Complicaciones Endocraneales Su frecuencia está entre el 3 y 7 % de todas las sinusitis de tal manera que la sinusitis ha desplazado a la patología ótica como primera causa de absceso cerebral no traumático. Con mucha diferencia la sinusitis frontal es la causa más frecuente de complicación, seguida a distancia por el etmoides, esfenoides y maxilar. Se dan con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes, por la mayor vascularización del sistema diploíco y el crecimiento del seno frontal que se desarrolla entre los 7 y los 20 años. Osteomielitis del Frontal Procede siempre del seno frontal y además de ser siempre la consecuencia de un proceso inflamatorio, se observa también en las fracturas

del

seno

frontal.

Se

asocia

con

frecuencia

a

otras

complicaciones endocraneales.El germen más frecuente es el St. Aureus. La inflamación de la mucosa sinusal conduce a una tromboflebitis retrograda del sistema venoso del diploe, que provoca una obstrucción arterial secundaria y por tanto, una necrosis isquémica con formación de secuestros. Existen dos formas clínicas: 

Localizada con poca extensión del proceso osteomielítico que realiza un absceso subperióstico sobre la tabla anterior del seno y que se traduce en una tumefacción blanda, dolorosa y depresible.



Las formas más extensas pueden incluso sobrepasar los límites anatómicos del frontal con múltiples tumefacciones y alteración importante del estado general.

El tratamiento aparte de la antibioterapia de rigor, debe incluir el desbridamiento quirúrgico de todas las áreas del hueso enfermo, dejando como mínimo 1cm de hueso sano de margen. La antibioterapia se debe

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mantener por lo menos

durante un mes tras la desaparición de los

síntomas. Meningitis Es la complicación más usual y los senos que con más frecuencia están implicados son, en orden decreciente, esfenoides, etmoides posterior y frontal. No tiene diferencia clínicas con las de otro origen, sino es por la gran resistencia al tratamiento, se sigue realimentando por gérmenes procedentes del seno implicado. Son frecuentes los diagnósticos tardíos respecto al origen porque muchas veces la TC de urgencia no llega al nivel de los senos paranasales. Eldiagnóstico de la meningitis en relación con la patología sinusal es extremadamente importante y el tratamiento depende del mismo. El seno responsable debe de ser drenado quirúrgicamente tan pronto lo permita el estado general del enfermo. Absceso Subdural Es una complicación rara que no llega al 10 % de todas ellas. El seno responsable es habitualmente el frontal y tiene un curso muy rápido, constituyéndose una emergencia neuroquirúrgica en la que el seno frontal debe ser completamente drenado junto con el tiempo neuroquirúrgico. Absceso Cerebral Los abscesos cerebrales de origen sinusal representan entre el 10 y 35 % de todos los abscesos cerebrales, superando claramente los de origen ótico. Su origen fundamental es el seno frontal seguido del etmoidesy se localizan habitualmente en el lóbulo frontal.Desde la introducción de la TC, que permite diagnósticosmás precoces junto con terapias médicas y quirúrgicas muy agresivas, su mortalidad ha disminuido de manera muy importante hasta porcentajes entre el 5 y 10 %.(Poch, 2005)

34

2.2.9 TRATAMIENTO Sinusitis Aguda Lo más importante es desobstruir el ostium de drenaje del seno paranasal. Básicamente están destinados los siguientes fármacos: Antibióticos: amoxicilina-clavulánicovía oral (10 días). Otros tratamientos validos pueden ser: cefalosporinas de 3era generación, claritromicina o quinolonas de 3 era o 4 ta generación. Analgésicos, antiinflamatorios, antitérmicos: para controlar el dolor y la fiebre principalmente. Pueden utilizar salicilatos clásicos, y no es posible por intolerancia gastroduodenal, paracetamol. Antihistamínicos H1 orales para tratar la congestión nasal y la rinorrea. Por ejemplo: loratadina, ebastina, mizolastina, levocetirizina, desloratadina (1 comprimido/día). Corticoides vía tópica: En forma de inhaladores nasales, existe en el mercado preparados con beclometasona, budesonida o fluticasona. Vasoconstrictores nasales típicos: Esta es una de las pocas indicaciones que existe para este tipo de fármacos, ya que favorecen las rinitis iatrogenias crónicas. En el caso de sinusitis, están indicados por su efecto descongestivo y su capacidad de apertura del ostium de drenaje sinusal. Se utilizaran en un máximo de 4 a 5 días. Otras medidas: Pueden ser de utilidad los mucolíticos, los lavados nasales con suero fisiológico y con mentol y eucalipto.

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Sinusitis Crónica Se intentara la punción y el lavado del seno paranasal. Por ejemplo en el caso de sinusitis maxilar, esta se efectúa por víaendonasal a nivel del meato inferior. Si tras varios lavados no se consigue el efecto deseado, la indicación es quirúrgica. Actualmente la técnica más utilizada es la cirugía endoscópica nasosinusal. Esta presenta grandes ventajas sobre la cirugía clásica convencional, ya que efectuaremos una apertura del seno paranasal a nivel del ostium de drenaje y secundariamente accederemos a esta cavidad, visualizando el estado de la mucosa de recubrimiento y efectuando limpieza de la misma, si es necesario. Además solicitaremos un estudio microbiológico del contenido exudativo del seno y podremos coger una muestra de este tejido para el estudio histopatológico. Debemos resaltar que para efectuar esta técnica de cirugía endoscópica nasosinusal el cirujano debe de tener unos conocimientos anatómicos precisos, y haber seguido un riguroso entrenamiento previo en cadáver, ya que existen estructuras de gran importancia muy próxima a la zona que exploramos, como el contenido orbitario, la base del cráneo, las arterias etmoidales, el nervio óptico o las carótidas internas, si accedemos al seno esfenoidal. En el caso de tratarse de una sinusitis fúngica, la imagen es bastante característica por un contenido algodonoso y la presencia de hifas. Esto lo corroboraremos tras el análisis microbiológico. La técnica clásica para sinusitis maxilares crónicas es la de Cadwell-Luc. Hoy en día n se utiliza pero esuna técnica quirúrgica bastante segura y ofrece un buen acceso al seno maxilar. En un 10% de casos el origen es dentario (por absceso en las raíces del segundo premolar o de los dos primeros molares). En este caso es necesaria la extracción de la pieza dentaria, con cobertura antibiótica. Si

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persistiera tras la exéresis una fístulaorosinusal(comunicación entre el seno maxilar y el lugar de inserción del diente), se practicara una técnica quirúrgica de recubrimiento de esta superficie mediante un colgajo de rotación. (Algarra, 2006) 2.2.10 INCIDENCIA DE LA SINUSITIS EN LA POBLACIÓN. A nivel mundial se estima que entre el 30 y 40 % de la consulta en el servicio de Otorrinolaringología es por padecer sinusitis. En Estados Unidos se estima que afecta aproximadamente a 31 millones de personas al año. España y muchos otros países del mundo no se cuenta con estadísticas relativas a la incidencia de la sinusitis aguda adquirida en la comunidad, por lo que resulta difícil hacer estimaciones del impacto de la enfermedad en términos de morbilidad. En México presenta una prevalencia del 5% de la población con problemas de sinusitis. A nivel de Latinoamérica se demuestra una frecuencia del 8%, en promedio, los adultos sufren 2 a 3 episodios de resfriado común por año y los niños 3 a 8 y por consiguiente, el número absoluto de personas con signos y síntomas compatibles con sinusitis concluyendo con que la sinusitis es una enfermedad con alto índice de prevalencia a nivel mundial. En nuestro país y en las principales ciudades constituye el quinto diagnóstico en orden de frecuencia está representada por el 12% del total de atenciones registradas en el 2010. La sinusitis ha alcanzado durante los últimos 10 ó 15 años una indiscutible notoriedad, imputable en gran medida al reconocimiento de que es una enfermedad frecuente y tiene, por tanto, un impacto considerable sobre la salud pública general y los recursos económicos destinados a mantenerla. Teniendo en cuenta que los niños y adultos sufren de 3 a 8 y de 2 a 3 infecciones respiratorias víricas al año, respectivamente, que el 90% de estos pacientes presentarán evidencia radiológica de afección sinusal y que alrededor del 1% de estas sinusitis se complicarán con una infección

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bacteriana, es posible estimar en torno a un millón el número de sinusitis bacterianas que ocurren al año. En los Estados Unidos, con 20 millones de sinusitis bacterianas anuales, el gasto total atribuible a la sinusitis se cifró en 1996 en 3.390 millones de dólares.(http://www.monografias.com/trabajos86/trabajo-investigacionsinusitis/trabajo-investigacion-sinusitis.shtml ) 2.2.11 FACTORES PREDISPONENTES PARA LA INCIDENCIA DE SINUSITIS Además de las infecciones causadas por la obstrucción de los orificios, otros factores también pueden influir en su aparición: 2.2.11.1 Factores locales: los pólipos nasales, la deformidad del tabique nasal, la hipertrofia de cornetes o los engrosamientos de la mucosa nasal por procesos alérgicos o infecciosos dificultan el drenaje de los senos a través de los meatos. 2.2.11.2 Factores ambientales: la exposición al frío, la sequedad ambiental y la contaminación atmosférica disminuyen la actividad de los filamentos de las células llamados cilios y el drenaje de los senos, el humo de tabaco y olores químicos fuertes 2.2.11.3 Factores generales: el estrés, la fatiga, la diabetes, alteraciones hormonales, y otras situaciones que disminuyen las defensas del organismo favorecen la aparición de sinusitis.(Consumer, 2005) Entre los factores locales, el más importante es la disfunción mucociliar que se ve en la enfermedad del cilio y en las mucoviscidosis. El uso de drogas tanto sistémicas como tópicas puede afectar el batido ciliar; últimamente se ha demostrado que también pueden provocar disfunción ciliar, la contaminación ambiental y la inspiración de aire muy seco o muy frío.

38

Entre los factores regionales se pueden mencionar el trauma, la malformación

anatómica,

tumores,

infecciones

alérgicas,

cuerpos

extraños nasales, taponamiento por epistaxis e infección dental apical.(Correa, 1999) 2.2.12 MEDIDAS DE PREVENCIÓN Para aquellas personas que saben las molestias y dolores que provoca la sinusitis es muy aconsejable conocer cuáles son las medidas que pueden tomar para prevenir esta enfermedad y evitar las infecciones en los senos paranasales. En el caso de que padezca este malestar le presentamos algunos tratamientos ideales para sobrellevarlo. Existen numerosas recomendaciones para mantenerse saludable y alejado de problemas de sinusitis, incluyendo: Tratar rápidamente cuadros gripales y resfriados Lavarse las manos con frecuencia Vacunarse contra la influenza Evitar el humo y los contaminantes Beber líquido en cantidades abundantes para aumentar la humedad en el cuerpo Tratar las alergias en tiempo y forma Utilizar un humidificador para incrementar la humedad de las zonas sinusales Comer frutas y verduras en cantidades, ya que refuerzan el sistema inmunitario y ayudan al organismo a combatir infecciones En la sinusitis

es aconsejable

tener en cuenta ciertos cuidados

personales que le serán de gran ayuda: Beber abundante agua 39

Utilizar un humidificador Utilizar solución salina nasal repetidas veces a lo largo del día Aplicar paños húmedos y calientes en la cara repetidas veces a lo largo del día Inhalar

vapor

de

2

a

4

veces

por

día.

(http://www.salud.com.ar/es/tratamiento-y-prevencion-de-la-sinusitis.html) 2.2.13 RESEÑA ANATÒMICA Y FISIOLÒGICA DE LOS SENOS PARANASALES Senos Paranasales Las cavidades paranasales son prolongaciones de la cavidad nasal hacia los huesos vecinos del cráneo. Son cavidades pares existiendo una gran variabilidad entre un individuo y otro e incluso dentro de un mismo sujeto. Los senos paranasales son cuatro: maxilares, etmoidales anterior y posterior, frontal y esfenoidal. Seno Maxilar Está presente desde el 4º mes de vida intrauterina, como un pequeño divertículo que nace del etmoides anterior. Continúa su desarrollo a través de los primeros años de vida para alcanzar el nivel del piso de la fosa nasal alrededor de los 7 a 8 años y crece hasta la edad adulta. Es difícil su evaluación en la radiografía simple antes de los tres años. Al nacer, el seno maxilar mide menos de 5mm y la neumatización se produce con una velocidad de 2mm por año, enlenteciéndose desde los 9 años. Su volumen promedio en el adulto es de 15 ml. La pared superior del seno forma el piso de la órbita y se relaciona con el saco lagrimal. La pared anterior es la parte facial y contiene al nervio orbitario

inferior.

pterigopalatina

y

La

pared

posterior

su

contenido

se

(arteria

relaciona maxilar

con

interna,

la

fosa

ganglio

40

pterigopalatino, ramas del nervio trigémino (V) y sistema autonómico). Finalmente, el piso del seno maxilar se relaciona con los alvéolos dentarios del segundo premolar y primer molar. Seno Frontal Es posible identificarlo como unidad anatómica a partir de los 2 años de edad, y es radiológicamente visible desde los 6 a 8 años. Su volumen promedio es de 4 a 7 ml., aunque a menudo existen diferencias considerables en el tamaño entre cavidad derecha e izquierda en una misma persona, pudiendo incluso estar ausente en forma uni o bilateral. Está comunicado con la cavidad nasal a través del receso nasofrontal que se abre en la nariz bajo la cabeza del cornete medio. Su pared anterior forma la parte inferior de la frente. La pared posterior está en contacto con las meninges y el lóbulo frontal. Y la pared inferior forma parte del techo de la órbita. Laberinto Etmoidal Corresponde a un conjunto de varias celdillas con contenido aéreo. Embriológicamente aparece a partir del 5º mes de vida intrauterina. Al nacimiento se encuentra desarrollado y mide entre 2 y 5 mm de diámetro. Continúa su crecimiento durante los primeros años de vida. Anatómicamente se divide en etmoides anterior formado por aquellas celdillas que desembocan en el meato medio, y etmoides posterior por aquellas que desembocan en el meato superior. Todas las celdillas de un lado están comunicadas entre sí. Superiormente se relaciona con la base de cráneo, lateralmente está separado de la órbita por la lámina papirácea, posteriormente está en contacto con el seno esfenoidal y medialmente con los cornetes superior y medio.

41

Seno esfenoidal Es el más posterior de los senos, se origina del etmoides posterior e invade el hueso esfenoidal a los 3 a 4 años. Termina su crecimiento en la adolescencia. Su capacidad es variable y puede estar ausente en un 3 a 5 % de la población. Su ostium de drenaje se encuentra en la pared anterior del cuerpo del hueso esfenoidal hacia medial. Su pared superior está en contacto con la fosa craneal anterior y media en estrecha relación con el quiasma óptico y el foramen óptico. La pared lateral está en contacto con el seno cavernoso, la arteria carótida interna, los nervios craneales II, III, IV, V y VI. El piso se relaciona con el techo de la nasofaringe y la coana. Fisiología de los senos paranasales. El papel que desempeñan en relación al resto del organismo no es conocido con exactitud. En 1953 Proetz ya señalaba que diferentes autores lo han relacionado con la fonación, la respiración, etc, pero sin demostrar que sea en ninguno de los casos un factor importante de estas funciones. No obstante, el funcionamiento intrínseco de los senos es bien conocido en lo que refiere a su aireación, drenaje y el importante papel del ostium en estas funciones. A los senos paranasales constituyen una unidad anatómica y fisiológica a la que se ha atribuido múltiples funciones: aligeramiento de la estructura ósea del cráneo, protector de las estructuras nerviosas del cráneo ante eventuales traumatismos aislamiento térmico del cerebro, resonador y controlador cenestésico del sonido durante la fonación, acondicionador termo higrométrico del aire inspirado regulador de la presión nasal en el transcurso de la respiración y de los cambios bruscos de presión, almacenamiento de particular olorosas.

42

En cuanto a su estructura las paredes de los senos son totalmente rígidas pues están formadas por una pared ósea recubierta de mucosa de tipo respiratorio semejando a la mucosa nasal pero con la presenta algunas diferencias: La mucosa sinusal es más delgada. En los senos el epitelio es más bajo y contiene menos cc caliciformes. En grandes áreas no aparece membrana basal visible. Las glándulas seromucosas son menos numerosas y más pequeñas. El plexo venoso eréctil no existe en los senos. Los cilios son menos numerosos. Las células del epitelio superficial están separadas por intersticios más anchos que en la mucosa nasal, dando la imagen de un epitelio más laxo. Las glándulas seromucosas localizadas en la vecindad del ostium muestran signos de menos actividad: gránulos secretores menos abundantes, menos ribosomas y mitocondrias y el aparato de Golgi es más pequeño, las cisternas del retículo endoplásmico están menos dilatadas. La mayoría de los capilares no son fenestrados. Recalcaremos que tanto nariz como senos están tapizados de una mucosa de tipo respiratorio, pero diferenciándose la nasal de la sinusal fundamentalmente por la especialización funcional de los vasos de su corion. Las estructuras de esta mucosa producen secreciones que mantiene la humedad y forman una capa de moco que fluye continuamente. Esta capa de moco puede retener a las partículas y a las bacterias, inactivarlas por acción de las enzimas que contiene y transportarlas hacia el esófago. Los cilios desempeñan un papel importante en el trasporte de moco. Normalmente, el vaciado de todos los

43

senos paranasales depende de este transporte mucociliar, sin embargo, las secreciones procedentes de grandes áreas sinusales tienen que pasar hacia la cavidad nasal a través de pequeñas aberturas. Funciones intrínsecas sinusales. Estas funciones aseguran su integridad y defensa ante agresiones externas: ventilación y equipresión, efectuada a través de los ostium; secreción de moco y su correspondiente drenaje, a cargo, como en las fosas nasales, de las cc caliciformes y los cilios. Función De Los Ostium Sinusales. Los ostium de los senos no son unos simples orificios sino unos auténticos canales cuya longitud, anchura, forma y dirección varia de unos individuos a otros. El conducto máxilo nasal tiene una longitud media de 5,5 mm., superior a 3 mm en el 80% de los individuos. Su anchura es de 3 a 6 mm. Es relativamente frecuente que presente además un orificio accesorio que generalmente es más ancho que el principal y está situado a nivel de una fontanela de pared intersinuso-nasal. La capacidad del seno maxilar puede oscilar de 5 a 25 ml. El canal fronto-nasal presenta unas dimensiones que varían según del grupo etmoidal del que se haya formado. Cuando el laberinto etmoidal está poco desarrollado el canal es corto. Cuando el desarrollo del grupo etmoidal anterior es importante, el suelo del seno frontal es rechazado hacia arriba y el canal fronto-nasal se encuentra entre anchas celdas etmoidales y entonces es largo y estrecho. Su longitud varía de 10-20 mm y su diámetro de 2 a 4 mm.El canal esfenoidal tiene una longitud media de 3mm. Los ostium etmoidales son orificios circulares u ovales cuyo diámetro varía entre 2, 4 o 6 mm.La mucosa que recubre los canales sinusales representa una zona de transición entre la mucosa nasal relativamente gruesa y la mucosa sinusal mucho más fina. El corion es también más

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delgado. Los lagos sanguíneos característicos de la mucosa nasal no existen a este nivel. Las glándulas seromucosas son menos numerosas al igual que las cc caliciformes. Sin embargo, el espesor de la mucosa y por consecuencia el calibre del ostium puede variar en función de numerosos factores que actúan sobre la vasomotricidad local. Parece demostrado que el diámetro de los ostium disminuye después de la compresión de las venas yugulares. La Ventilación Sinusal. Los orificios sinusales desembocan en los meatos. Las variaciones en la presión del aire a nivel de las fosas nasales, mientras que la permeabilidad de los ostium se mantenga, se transmiten inmediatamente a los senos. Como puede deducirse, cualquier proceso inflamatorio de la mucosa nasal puede alterar en mayor o menor grado el funcionalismo sinusal por bloqueo de su comunicación con el exterior. Los intercambios gaseosos entre las fosas nasales y las cavidades sinusales se realizan por diversos mecanismos: 

Los cambios en la presión respiratoria generan un ciclo de intercambio gaseoso que se realza en cuatro tiempos:

El primer tiempo es la presión negativa creada por la inspiración del aire en la cavidad nasal provocando una salida de aire sinusal que se mezcla con el aire inspirado. El segundo tiempo se produce al finalizar la inspiración. El débito gaseoso en la cavidad nasal se anula; la presión se hace igual a la presión atmosférica y la depresión relativa que se produce durante un momento en el seno genera una entrada de aire en la cavidad sinusal. El tercer tiempo tiene lugar al comienzo de la expiración. La presión intranasal aumenta bruscamente lo que conlleva la entrada de aire en los senos.

45

El cuarto tiempo se produce al finalizar la expiración. La presión en la nariz alcanza el nivel basal la baja presión que hay en ese momento en los senos origina una salida de aire hacia la cavidad nasal. Por tanto, el aire sale de los senos al comienzo de la inspiración y al fin de la expiración. El aire entra en los senos en la parte final de la inspiración, cuando la cavidad nasal contiene aire inspiratorio, y al comienzo de la expiración, cuando el aire de la cavidad nasal es todavía aire inspiratorio o aire del espacio muerto respiratorio. Es decir, que el aire que penetra en los senos es fundamentalmente inspiratorio. En conclusión, los elementos importantes en fisiologíaintrínseca de los senos son: la permeabilidad del ostium y la función e integridad del aparato ciliar y el sistema inmunosecretor. Cuando ocurre la obstrucción completa del ostium se crea dentro de la cavidad una presión negativa en relación a la atmosférica que favorece la introducción de bacterias en el momento de la apertura de este orificio. La limpieza de los senos y el intercambio también se comprometen cuando el ostium se obstruye, lo cual conduce a disminución de la provisión local de oxígeno, reducción del pH y aumento del contenido de CO2. Estos cambios favorecen la colonización bacteriana, producen disfunción ciliar e inhiben

la

actividad

fagocitaria.(http://www.monografias.com/trabajos86/trabajo-investigacionsinusitis/trabajo-investigacion-sinusitis2.shtml) 2.2.14 RELACIÓN CON LA CAVIDAD ORAL. Los senos maxilares son los senos paranasales más grandes, ocupan el cuerpo del maxilar y comunican con el meato nasal. El vértice del seno maxilar se extiende hacia y a veces dentro del hueso cigomático. La Base del seno maxilar forma la porción inferior de la pared lateral de la cavidad nasal.

46

El techo del son maxilar está formado por el suelo de la órbita. El suelo del seno maxilar está formado por la porción alveolar del maxilar. Las raíces de los dientes maxilares, en particular los dos primeros molares, producen con frecuencia elevación cónica en el suelo del seno.(Keith. L Moore, 2013) La proximidad íntima de los tres dientes molares maxilares con el suelo del seno maxilar puede ser una causa potencial de problemas serios. Durante la extracción de un molar, puede producirse la extracción de la raíz. Si no se realizan los métodos de recuperación adecuados, una parte de la raíz puede desplazarse hacia arriba y entrar en el seno maxilar. Como resultado, puede crearse una comunicación entre la cavidad oral y el seno maxilar que predispone a la infección.(Keith. L Moore, 2013) El suelo del seno maxilar es el proceso alveolar. Al frente, la paredanterolateral o fosa canina es la parte facial del maxilar superior. La pared posterior o esfenomaxilar consiste en una pareddelgada de hueso que separa la cavidadde las regiones pterigomaxilar e infratemporal. Hacia adentro, la pared nasal separa el seno maxilar de la cavidad nasal. Esta pared nasal contiene la desembocadura del seno, el orificio u ostium maxilar o hiato semilunar, situado debajo del techo del antro. Los dientes permanentes y temporales se encuentran debajo del suelo y muchas veces las raíces de los molares y premolares permanentes se extienden hasta el seno. En el suelo antral encontraremos sucesivamente de arriba abajo: la mucosa sinusal, el hueso alveolar y los dientes antrales, es decir, que tienen relación con el seno maxilar. El punto más declive del seno está situado en el adulto a la altura de los ápices del primer molar y del segundo molar, llamado este último por algunos autores "diente antral". (Perez, 2008) La comunicación bucosinusal es una condición patológica que produce una solución de continuidad entre la boca y el seno maxilar, como

47

consecuencia de la pérdida de tejidos blandos (mucosa bucal y astral) y duros (diente y hueso maxilar). La génesis de esa modalidad de comunicación es variada y puede ser iatrogénica, traumática o asociada a otras entidades clínicas; sin embargo, la existencia de una infección concomitante, especialmente en un seno maxilar infectado, variará las manifestaciones clínicas y el tratamiento en cada caso, pero se afirma que la mayoría de las técnicas quirúrgicas suelen fracasar por no haberse eliminado previamente el proceso séptico. Comunicación

bucosinusal

según

causa

que

la

provocó:

Iatrogénica traumática: Dominan por su frecuencia, son aquellas producidas por la actuación del odontólogo, el cirujano maxilofacial u otro tipo de personal sanitario. Las causas más frecuentes son los distintos tipos de intervenciones quirúrgicas, se deben a maniobras bruscas e intempestivas

con

el

instrumental

de

exodoncia,

especialmente

elevadores rectos o al legrar el fondo del alveolo con cucharilla. Iatrogénica accidental o fisiológica: Son aquellas en las que existe una estrecha relación entre la raíz del diente a extraer y el seno maxilar. Asociadas a otras entidades clínicas: Pueden ser de origen dentario, por la presencia de abscesos periapicales o granulomas, por sinusitis agudas o crónicas, enfermedades quísticas y otras que puedan provocar, con la extracción dentaria, una comunicación bucosinusal. (Clark, 2009)

2.2.15 MORBILIDAD Aunque es una de las enfermedades más frecuentes de la comunidad, su incidencia no se conoce con exactitud solo se sabe q es muy alta, pero se calcula que el 0,5 % de las rinitis agudas puede evolucionar hacia una sinusitis. (Poch, 2005) 2.2.16 SINUSITIS INFECCIOSA AGUDA La terminología utilizada para describir las afecciones infecciosas de una o varias cavidades sinusales sigue siendo motivo de controversia. En

48

Francia suele proponerse el término sinusitis para las afecciones de las cavidades sinusales que con frecuencia son de origen bacteriano. Esta terminología, que apoya la existencia de una frontera entre las estructuras nasales y las sinusales, no está respaldad por datos científicos. Esta ambigüedad ha motiva la celebración de diversas conferencia de expertos y la publicación de informes cuyo objetivo ha sido proponer una terminología, aceptada unánimemente por la comunidad médica que parta de argumentos anatómicos, fisiológicos, clínicos y radiológicos. 2.2.16.1 Argumentos Anatómicos. Microscópicos Los senos y las fosas nasales constituyen una unidad histológica tapizada por la misma mucosa respiratoria, secretora y ciliada. Este revestimiento común convierte a los senos en auténticos divertículos evaginados desde las fosas nasales. Macroscópicos El cornete nasal inferior es un hueso independiente, y el cornete medio y el superior pertenecen al etmoides. Todas las cavidades sinusales se abren en la cavidad nasal atreves de un orificio ostial que permite la aireación de las cavidades sinusales y el paso activo de sus secreciones hacia la rinofaringe. Estas similitudes histológicas y anatómicasse traducen en una afección mucosa global, en especial en el estadio inicial de la infección, habitualmente viral, lo que justifica la utilización del término rinosinusitis. 2.2.16.2 Argumentos Fisiológicos. Hemos confirmado la continuidad anatómica de las mucosas nasal y sinusal. Los componentes celulares varían según las áreas anatómicas, pero ningún estudio ha demostrado la presencia de una zona que delimite la mucosa que tapiza la cavidad nasal y las cavidades sinusales. La

49

mucosa del cornete inferior

es la que está mejor vascularizada, en

especial con un tejido cavernoso que se identifica en menor cantidad en la parte anterior del suelo nasal y del tabique. Salvo que se produzca una agresión por parte de un agente infeccioso, el número de células inflamatorias en la región subepitelial es reducido. La parte anterior de la cavidad nasal es más rica en elementos glandulares. Gracias a la sincronización y a la polaridad del movimiento ciliar, las secreciones endosinusales pasan a la cavidad nasal y luego a la rinofaringe. En caso de agresión en la mucosa por un agente infeccioso (bacteria, virus), en las cavidades nasales y sinusales se observa tanto un aumento de la producción de moco como el deterioro del sistema mucociliar. 2.2.16.3 Argumentos Clínicos. Sintomatología En los tratados tanto de otorrinolaringología como de enfermedades infecciosas se considera que la asociación de una obstrucción nasal en mayor o menor cantidad purulenta y el dolor en relación con la cavidad sinusal no complicada. Esta sintomatología, en parte de expresión nasal, refuerza el concepto de unidad nasosinusal, donde la fosa nasal es solamente el receptor de las secreciones sinusales cuando se constituye el foco sinusal. Al contrario, las formas complicadas pueden presentar una sintomatología

nasal

más

discreta,

en

especial

en

las

formas

esfenoidales. Examen Clínico En el examen clínico se considera que la congestión

y el edema

mucosoasociados con la presencia de secreciones purulentas en el meato nasal que drena la cavidadsinusal afectada apoyan una infección sinusal en las formas no complicadas. Todos estos signos, que pueden observarse mediante el examen de la cavidad nasal, confirman una vez más la presencia de anomalías nasales y sinusales en caso de infección sinusal no complicada. En las formas de obstrucción, el ostium está

50

cerrado por un edema visible durante un examen minucioso de la cavidad nasal. 2.2.16.4 Argumentos Radiológicos. Gwaltney,

al

llevar

a

cabo

sistemáticamente

un

examen

tomodensitométrico de las cavidades sinusales en pacientes con una infección rinofaríngea de probable origen viral, identifico la presencia de un engrosamiento mucoso difuso en el 95% de los pacientes. Esta anomalía persistió durante varias semanas. Este resultado confirma la existencia de una unidad mucosa nasosinusal durante la agresión viral. 2.2.16.5 Carácter Agudo de la Infección. Se define por dos parámetros la rapidez de la aparición y la duración de los síntomas. Rapidez de Aparición En un paciente sin sintomatología nasal o bien con sintomatología nasal previa (pólipos o rinosinusitis alérgica), la aparición súbita de esta en un plazo inferior a 48 horas es el principal elemento para calificar el episodio de agudo. Sin embargo, en la definición no se tiene en cuenta la intensidad de los síntomas. Duración de la Sintomatología A partir de los resultados de los estudios realizados se considera dos clasificaciones. La primera incluye tres categorías: si la infección dura menos de 4 semanas corresponde a los episodios agudos; si dura entre 4 y 8 semanas, se trata de una infección subaguda, y si se prolonga más de 8 semanas, corresponde a una infección crónica. El otro solo incluye dos categorías: infecciones agudas, cuya sintomatologíaclínica remite antes delas 12 semanas, e infecciones crónicas, que son los procesos cuya sintomatología persiste durante más tiempo. En Francia se acepta por consenso una duración de 8 semanas para un episodio agudo. En todos

51

los casos una duración superior a 8-12 semanas incluye en este grupo a las formas denominadas inicialmente como subagudas. Del mismo modo, el termino brote de reagudización es demasiado impreciso para incluirlo en esta clasificación. Esta forma clínica puede corresponder a una infección aguda que se desarrolla en un paciente portador de una enfermedad crónica o a un brote evolutivo de una poliposis sin que se identifique un proceso infeccioso causal. 2.2.16.6 Carácter Infeccioso. En la práctica clínica habitual, no suele documentarse la etiología infecciosa responsable de una rinosinusitis aguda. Un conjunto de elementos clínicos y epidemiológicos orienta el diagnostico. Se considera que la fiebre es el principal elemento que apoya la presencia de un proceso infeccioso, mientras que sus características no permiten diferenciar un proceso viral de uno bacteriano. Durante los episodios rinosinusales infecciosos se desconoce la frecuencia de la etiología viral, y no se ha podido llevar a cabo ningún estudio debido al elevado costo y a las dificultades para su puesta en marcha. Sin embargo, teniendo en cuenta el carácter epidémico del resfriado denominado común, su instauración súbita y los signos asociados, se admite que un proceso viral procede y facilita una sobreinfección bacteriana. Estos datos apoyan la necesidad de proponer una ayuda diagnostica a los médicos, que les permita identificar con un mínimo riesgo una probable infección bacteriana. El riesgo de infección bacteriana es mayor en caso de: 

Rinosinusitis complicadas.



Pacientes

de

edad

avanzada,

portadores

de

hemopatías

e

inmunodepresión. 

Presencia de un foco dentario.



Presencia de secreciones purulentas asociadas con dolor unilateral 52



Asociación de un inicio más o menos súbito con una persistencia de los síntomas durante más de 3 días a pesar de un tratamiento sintomático y antitérmico.

2.2.17 NOSOLOGÌA DE LAS SINUSITIS INFECCIOSAS CRÓNICAS Se considera que una duración del proceso superior a 12 semanas o 3 meses respalda la cronicidad de una infección. Sin embargo esta definición no tiene en cuenta a los pacientes que presentan episodios intermitentes, en ocasiones de menos de 12 semanas, pero que se repiten varias veces al año con intervalos clínicamente casi asintomáticos. A menudo, la condición necesaria para confirmar la cronicidad del proceso infeccioso es el seguimiento del paciente durante varios meses. Esta forma debe distinguirse de la rinosinusitis agudas accidentales de repetición, que se caracterizan por la presencia de intervalos libres, desde un punto de vista clínico y radiológico, entre los episodios infecciosos agudos. Probablemente esta eventualidad es excepcional y en la actualidad tampoco se ha cuantificado. AGENTE INFECCIOSO En las formas crónicas, el agente infeccioso puede ser bacteriano, pero también fúngico o parasitario. La cronicidad puede deberse a la naturaleza del agente infeccioso, a la presencia de factores locales (dientes y variaciones anatómicas) o generales que favorecen la infección: déficit inmune, disfunción mucociliar, etc.(Massot, 2002) 2.2.18 BACTERIOLOGÍA 2.2.18.1 Sinusitis Bacteriana Aguda Casi todos los estudios señalan que en el adulto el H. Influenzae y St. Pneumoniae son los dos gérmenes más frecuentes cultivados. Gemenes anaerobios como Bacteroides, Peptostreptococos y Fusobacterias solo se encuentran entre el 6-10 % de los casos. En los niños predominan los mismos gérmenes del adulto aunque la M. Catarrhalis es responsable del

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20 % de las infecciones, lo cual es importante puesto que casi el 80-100 % de las cepas productoras de lactamasas frente al 30 % del H. Influenzae. En las sinusitis Nosocomiales el germen más habitual es Pseudónimas a eruginosa y en las que siguen a traumatismos nasofaciales, predomina Pseudónima seguido de E.coli. 2.2.18.2 Sinusitis Bacteriana Crónica En las sinusitis crónicas como consecuencia de la obstrucción ostial mantenida durante mucho tiempo con caídas importante de la presión de O2, predominan los gérmenes anaerobios hasta casi el 90 % de los casos. Estreptococo y S. aureus son los gérmenes aerobios más frecuentes. En los niños es posible que disminuya algo la proporción de anaerobios a favor de un mayor porcentaje de estafilococos. 2.2.19 SINUSITIS EN EL NIÑO Los síntomas de sinusitis aguda en los niños son menos característicos, ya que rara vez

se quejan de dolor, siendo los más evocadores de

rinorrea purulenta y la congestión nasal. Cuando síntomas de este tipo persisten más de siete días debe sospecharse la posibilidad de una sinusitis, especialmente si se observa un ligero edema palpebral y además hay fiebre alta. En los niños pequeños solo se puede hacer rinoscopia anterior, por lo que la visualización del meato no es tan claro como en el adulto. De todas formas, una fosa llena de pus junto con los síntomas descritos es muy sugerente. Los cuadros subagudos y crónicos en la infancia se manifiestan sobre todo por rinorreas purulentas y congestión nasal de larga evolución. La posibilidad de complicaciones orbitarias en el niño es tanto más frecuente cuanto más pequeño sea este y más intenso el brote agudo, por lo que una sinusitis infantil debe ser siempre tenida en cuenta como un

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proceso potencialmente grave y el seguimiento debe ser más cuidadoso que en el adulto.(Poch, 2005)

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2.3 MARCO CONCEPTUAL Ostium Sinusales: Los ostium de los senos no son unos simples orificios sino unos auténticos canales cuya longitud, anchura, forma y dirección varia de unos individuos a otros. El conducto máxilonasal tiene una longitud media de 5,5 mm, superior a 3 mm, en el 80% de los individuos. Su anchura es de 3 a 6mm. Es relativamente frecuente que presente además un orificio accesorio que generalmente es más ancho que el principal y está situado a nivel de una fontanela de pared intersinusonasal. La capacidad del seno maxilar puede oscilar de 5 a 25 ml. Pólipos Nasales: Son masas suaves similares a sacos en el revestimiento de la nariz o los senos paranasales. Los pólipos nasales pueden crecer en cualquier lugar en el revestimiento de la nariz o los senos paranasales. A menudo crecen donde los senos paranasales se abren en la cavidad nasal. Es posible que los pólipos pequeños no causen ningún problema. Los pólipos grandes pueden bloquear los senos paranasales o la vía aérea nasal. Pansinusitis: Inflamación de todos los senos paranasales (cavidades de los huesos del cráneo). Generalmente obedece a infección por agentes bacterianos, virales u hongos. Hay una forma aguda y una forma crónica. La forma aguda dura menos de tres semanas y la forma crónica más de tres meses. También se suele describir una forma subaguda intermedia que dura de tres semanas a tres meses. Periorbita:La periórbita forra por dentro la órbita, rodea a todas las estructuras de esta área; se continúa hacia atrás con la duramadre a nivel del agujero óptico y por delante con el periostio del borde de la órbita. Una capa de duramadre recubre el nervio óptico y se adhiere a la cubierta externa del globo ocular, la esclera. La estructura más superficial de la órbita y una de las que más claramente se pueden ver a través de la periórbita (periostio de la órbita) es la rama frontal de la división oftálmica del nervio trigémino.

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QuémosisConjuntival: Es la hinchazón del tejido que recubre los párpados y la superficie del ojo (conjuntiva). La quémosis es un signo de irritación del ojo, en la cual la cubierta externa de éste puede lucir como una ampolla grande. También puede lucir como si contuviera líquido. Cuando es grave, el tejido se hincha tanto que no se pueden cerrar los ojos apropiadamente. La quémosis a menudo está relacionada con alergias o una infección ocular. También puede ser una complicación de una cirugía ocular o puede ocurrir por frotarse demasiado el ojo. Rinorrea: Se habla de rinorrea cuando los orificios nasales segregan líquido, que se forma en las mucosas nasales y los senos paranasales cuando el riego sanguíneo es superior al normal. Esta secreción está compuesta en un 97% de agua y el resto por sales, mucosidades (mucina) y albúmina (proteínas). Su pH puede ser desde ligeramente ácido hasta neutro. En la rinorrea la apariencia de las secreciones puede ser desde acuosa y clara hasta espesa y amarillenta. Puede salir de uno de los orificios nasales o de ambos. Las mucosas nasales suelen enrojecerse e hincharse, por lo que la nariz se tapona. Seno paranasal: Son un conjunto de cavidades aéreas que se encuentran en los huesos frontales, esfenoides, etmoides, y maxilar superior, que comunican con las fosas nasales. Estas cavidades son estructuras que influyen en la respiración, la fonación, el calentamiento y la olfacción adecuados. Seno Maxilar: El seno maxilar o antro de Highmore es una de las cavidades que conforma los senos paranasales en la cara, de ellas es la cavidad más grande y es de forma piramidal. Se localiza en el hueso maxilar superior, uno a cada lado de la cara y está recubierta de mucosa

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que, cuando se inflama o infecta, causa una sinusitis. El seno maxilar está inervado por ramas del nervio maxilar. Los pólipos nasales no son cáncer. Parecen crecer debido a la inflamación e irritación prolongadas en la nariz a raíz de alergias, asma o infección. TAC: Una tomografía axial computarizada, TAC o escáner es un procedimiento de diagnóstico médico que utiliza rayos X con un sistema informático que procesa las imágenes y que permite obtener imágenes radiográficas en secciones progresivas de la zona del organismos estudiada, y si es necesario, imágenes tridimensionales de los órganos o estructuras orgánicas. Mediante el TAC obtenemos imágenes de secciones perpendiculares del organismo. ¿Para qué se indica? Las imágenes del TAC permiten analizar las estructuras internas de las distintas partes del organismo, lo cual facilita el diagnóstico de fracturas, hemorragias internas, tumores o infecciones en los distintos órganos. Así mismo permite conocer la morfología de la médula espinal y de los discos intervertebrales (tumores o derrames en el canal medular, hernias discales, etc.), o medir la densidad ósea (osteoporosis). En determinados casos puede ser necesario utilizar contraste radiológico, que inyectado en el líquido cefalorraquídeo, en los vasos arteriales… facilita el diagnóstico. La realización de un TAC es una prueba no dolorosa y que ofrece imágenes de gran calidad y precisión, que puede guiar para la realización de intervenciones mínimamente invasivas, toma de biopsias, drenaje de abscesos, reduciendo la necesidad de intervenciones quirúrgicas.

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2.4 MARCO LEGAL De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior, “…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un problema o una situación práctica, con características de viabilidad, rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”. Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y en la sustentación del trabajo. Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que se alude. Esos resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas de investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo profesional; Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de problemas pertinentes; Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad; Habilidad Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información tanto teóricas como empíricas;

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Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema; Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos obtenidos; Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas abordadas. El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar: Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes bibliográficas de obligada referencia en función de su tema; Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado de su diseño metodológico para el tema estudiado; Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven, reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que presenta. Los elementos apuntados evidencian la importancia de este momento en la vida académica estudiantil, que debe ser acogido por estudiantes, tutores y el claustro en general, como el momento cumbre que lleve a todos a la culminación del proceso educativo pedagógico que han vivido juntos.

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2.6 VARIABLES DE INVESTIGACIÒN 2.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE: La sinusitis 2.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE: La cavidad oral

2.7 OPERACIONALIZACIÒN DE LAS VARIABLES Variables

Definición

Definición

Conceptual

Operacional

Variable

Es la inflamación de

Conlleva

Independien

las mucosas de las

congestión

te:

cavidades

La

Sinusitis

Dimensiones

Indicadores

-Maxilar

La obstrucción de los

-Etmoidal

ostia dificulta o anula, si

complejo

-Frontal

es completa, el drenaje

situados alrededor de

osteomeatal,

-Esfenoidal

sinusal y condiciona la

la nariz (perinasales),

obstrucción de los

-Aguda

aparición

ocho en total, que

ostia de drenaje y

-Crónica

presión negativa y la

suelen estar llenas de

en mayor o menor

-Vírica

disminución

aire y se comunican

grado,

-Bacteriana

presión

con el conducto nasal

disfunción de las

-Fúngica

oxígeno, que provocan

o

senos

a

la del

citolisis o

células

ciliadas,

hipersecreción

de la viscosidad de

desde

las secreciones.

vascular.

Dependiente

indicador de la salud

riesgo

Revestimiento

:

del

incrementa

su

mucosa, por ejemplo,

probabilidad

de

puede

contraer

Oral

verse

más

clara, pálida o con

enfermedad

manchas

blancas,

condición.

indicador

de

proliferaciones teliales.

de

trasudación

-Mucosa

Cavidad

parcial

moco y aumento

Es un factor de

La

la

secundaria

La boca es un gran

La

de

de

que

una

una

a su vez vasodilatación

Variable

individuo.

de

de

y de

el

fluido

espacio

La cavidad oral es asiento de numerosas patologías que

-Mucosa

frecuentemente,

Masticatoria

dificultan el tratamiento

o

del -Mucosa Especializada

paciente

condicionan

de

y forma

importante su calidad de vida.

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CAPITULO III MARCO METODOLÒGICO 3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Para el presente trabajo de titulación utilizamos metodologías que vamos ir explicando en este capítulo a medida que vayamos avanzando, como toda investigación consta de métodos y técnicas, los mismos que se emplearon para efectuar la misma. La investigación que estamos realizando es de tipo no experimental ya que no se consta con algún grupo de población para su respectivo análisis ni tampoco hicimos la toma de muestras. Empleamos para la investigación lo siguiente: 3.1.1 METODOS 3.1.1.2 Inductivo deductivo: ya que los estudios realizados se analizaron por medio de la inducción analítica, apoyándonos en las opiniones de distintos autores que nos permitirá extender nuestros conocimientos acerca del tema. Se induce que la sinusitis es una enfermedad que pueden desarrollar diversas complicaciones y sus consecuencias llegan a ser severas o incluso crónicas dependiendo de la intensidad con la que afecte al paciente sin un tratamiento oportuno. 3.1.1.3 Analítico sintético: Analizando cada uno de los textos investigados pudimos llegar al resultado que al menos el 80% de la población a nivel mundial ha sufrido de sinusitis. 3.1.2 HERRAMIENTAS ESTADISTICAS Se la considera descriptiva ya que se va ir describiendo la información que obtengamos de las distintas fuentes ya sean estas bibliográficas de diferentes autores o de artículo científicos de internet para llegar de esta manera a conclusiones más concretas.

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3.2 TIPOS DE INVESTIGACIÒN 3.2.1 DESCRPTIVA Porque nos sirve de apoyo para buscar y encontrar las causas especificas por las que se desarrolla esta patología. Los estudios realizados describirán los diferentes aspectos a investigar sobre la sinusitis y de esta manera llegar a las conclusiones correctas. También describiremos el porqué de la relación que posee con la cavidad oral, consultando una serie de documentos como libros, artículos científicos e información de internet que se relacione con nuestro tema de investigación. 3.2.2 CORRELACIONAL Este estudio tiene como propósito medir el grado de relación que existe entre la sinusitis y la cavidad oral. 3.2.2 EXPLICATIVA Mediante el establecimiento de relaciones causa –efecto este estudio explicara que existen varios factores predisponentes para que se desarrolle una sinusitis, unos de los principales esta la comunicación bucosinusal. Muchos desconocen la anatomía de los senos paranasales para eso hemos realizado esta investigación para que el profesional tenga bases sólidas, científicas y actualizadas acerca de esta patología y de cómo están formados cada uno de los senos paranasales y explicaremos también los factores por el cual se relaciona la sinusitis con la cavidad oral.

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3.3 RECURSOS EMPLEADOS 3.3.1 TALENTO HUMANO Investigadora: Doris Cuenca Villavicencio Tutor Académico Metodológica: Dra. Daynelkis Santana 3.3.2 RECURSOS MATERIALES - Libros de otorrinología y de patología estomatognática. - Páginas Web - Artículos científicos en internet - Google Académico -Laptop -Impresora -Resma de hojas blancas -Lápiz y borrador -Cuaderno de apuntes -Diccionario

3.4 LA POBLACION Y LA MUESTRA El presente trabajo de investigación es de tipo descriptivo y no es experimental es una investigación bibliográfica, por lo tanto no tenemos muestra alguna, ni población específica, tampoco se realizó ningún experimento solo describiremos los factores por los cuales se presenta la sinusitis y su relaciona con la cavidad oral.

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4.- ANÀLISIS DE RESULTADOS Para lograr el análisis de los resultados nos valimos de, las causas que indujeron el problema, la sintomatología y el problema propiamente dicho. Luego de analizar los textos bibliográficos y los diversos artículos científicos de google académico pudimos determinar que el índice de prevalencia en la población a nivel mundial es elevado. Ya que al menos el 80% de la población a nivel mundial ha sufrido de sinusitis. Así mismo se determinó que para el odontólogo es de suma importancia poseer estos conocimientos y no tenga inconvenientes en su práctica profesional, este estudio le servirá para que conozca que la sinusitis no se provoca solo por causas alérgenas sino también por otros factores predisponentes. Y uno de los factores más importantes es la comunicación bucosinusal que se puede producir durante la extracción de una pieza dentaria sobre todo de los tres dientes molares maxilares ya que tienen proximidad con el suelo del seno maxilar provocando así esta comunicación entre la cavidad oral y el seno maxilar predisponiendo a una infección por no tomar las medidas de prevención necesarias al no tener los conocimientos suficientes sobre la anatomía de la cara. De esta manera podemos comprobar la estrecha relación que existe entre la cavidad oral y la sinusitis.

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5. CONCLUSIONES  La sinusitis es una enfermedad muy frecuente sin embargo su diagnóstico puede ser difícil, ya que sintomatología es similar a la de una rinitis.  La sinusitis se produce generalmente por alteración del orificio de drenaje de los diferentes senos.  La TAC es el método auxiliar de diagnóstico más seguro para un médico.  En el tratamiento de la sinusitis es muy importante establecer la existencia y corrección de los factores predisponentes.  La sinusitis tiene una relación con la cavidad oral ya que el suelo del seno maxilar está formado por la porción alveolar del maxilar. Las raíces de los dientes maxilares en particular los dos primeros molares, producen con frecuencia elevación cónica en el suelo del seno.

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6. RECOMENDACIONES  El

uso

de

irrigaciones

nasales

con

solución

salina

y

descongestionantes nasales en las infecciones respiratorias agudas virales para prevenir complicaciones como la sinusitis aguda.  Tratamiento de enfermedades asociadas como alergias, asma bronquial y factores anatómicos asociados.  Conocimientos por parte del profesional sobre la anatomía de los senos paranasales para no provocar alguna iatrogenia traumática en una intervención quirúrgica y así evitar una comunicación bucosinusal que también es una causa de la sinusitis.

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