UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO RECINTO DE CIENCIAS MEDICAS FACULTAD DE CIENCIAS BIOSOCIALES Y ESCUELA GRADUADA DE SALUD PUBLICA

LA GEOGRAFÍA MEDICA DE LA CIUDAD: UN ESTUDIO COMPARATIVO DE LAS CONDICIONES DE SALUD Y RIESGO AMBIENTAL DEL VIEJO SAN JUAN Y LA HABANA VIEJA, USANDO SISTEMAS DE INFORMACIÓN GEOGRÁFICA José Seguinot Barbosa Juan Carlos Massanet Novalés

Esta presentación tiene como objetivo principal hacer un análisis de los factores geográficos físicos y socio- culturales que regulan los niveles de la morbilidad (o frecuencia a enfermedades de una determinada población) de los residentes de las ciudades de San Juan y la Habana. De igual forma estudia los factores ambientales que hacen a estas poblaciones mas vulnerables a la incidencia de ciertas enfermedades. Al exponer el cuadro diagnostico de las enfermedades mas frecuentes en ambas ciudades, se pretende comparar las condiciones sociales que dan origen a estos estados patológicos. Además, se analizan por medio de un sistema de información geográfica, los patrones de distribución dentro de la ciudad de los vectores, asícomo los procesos de difusión urbana de las diversas enfermedades. Finalmente se estudian los mecanismos estatales que se están siguiendo para proveerle evn su raloicd.e

INTRODUCCIÓN Las enfermedades que afectan al ser humano responden en muchas ocasiones a los cambios que se desarrollan en la sociedad. Es por ello que distintas sociedades presentan patrones de enfermedades diferentes. En este siglo hemos visto cambios en la distribución de las enfermedades que responden a cambios en las sociedades, con respecto a su desarrollo. El cambio de una sociedad agrícola a una sociedad industrial, por ejemplo, provocó una diferencia en la manifestación de las enfermedades. Este tipo de cambio ha afectado a casi todos los países del mundo. En los Estados Unidos de América, por ejemplo, en 1900 la tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas era de 650 por 100, 000 y en 1970 fue de 20 por 100,000. Mientras que la tasa de mortalidad por enfermedades crónicas era de 350 por 100, 000 en 1900 y para 1970 subió a 690 por 100, 000, lo que representó un aumento del 96%.

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Hoy día con el avance científico en el campo de la medicina se han podido controlar las enfermedades infecciosas por medio de la higiene y otros métodos como lo son las vacunas y la vigilancia epidemiológica. Esto explica en parte la disminución de estas enfermedades. Como las sociedades industriales poseen una mejor infraestructura que permite una mejor comunicación, a la vez que posee una ciudadanía mejor educada, las enfermedades infecciosas son mejor controladas no solo por los gobiernos, si no por los individuos mismos que hacen uso de una buena higiene. En los Estados Unidos de América, las condiciones de salud han mejorado. Entre el 1980 y 1990 la esperanza de vida al nacer aumentó de 73.7 a 75.4 años. La población aumentó en 1990 en un 10% más que para el 1980. En general las tasas de mortalidad en los Estados Unidos disminuyeron. En hombres y mujeres, solo aumentaron las tasas de mortalidad de los hombres de los grupos de edad de 15 a 24 años y de 35 a 44 años y de las personas de 85 años o más. La causa mas común para el aumento de dicha tasa en el grupo de edad de 15 - 24 años fue el homicidio y en el grupo de 35 a 44 años lo fue la infección por HIV. Cuando se tomaron en consideración todas las causas la diferencia por sexo la tasa de mortalidad fue 74% mayor en hombres que en mujeres. Esto se atribuyó a la infección por HIV. Las tasas de mortalidad se redujeron mucho para la década de 1980 y las causas principales fueron: enfermedades del corazón, apoplejía y lesiones no intencionales. Se puede atribuir a la reducción de los factores de riesgo el que haya habido un menor número de casos de esta enfermedad. También puede atribuirse a que hay una mayor conciencia del público con respecto a los riesgos que implican actividades como el fumar y el conducir bajo efectos del alcohol. Las enfermedades del corazón, que eran hasta entonces la principal causa de muerte, lograron un descenso de su tasa de un 24 % en dicha década. Esta drástica disminución se debió a trabajo más amplio de exámenes y control de hipertensión arterial, reducción de tabaquismo y una mayor conciencia de la importancia de las grasas alimentarias en la producción de colesterol. La tercera causa de muerte en Estados Unidos, lo es la apoplejía, la cual se redujo también dramáticamente. No obstante la mortalidad entre mujeres blancas y negras aumento de un 41% a un 46%. En hombres negros la tasa de mortalidad atribuida al cáncer del pulmón aumentó en un 11% y la de los hombres blancos se mantuvo estable. Esta tasa de mortalidad por cáncer del pulmón, ajustada por edad en 1990 fue dos a tres veces mayor en hombres negros y blancos que en mujeres negras y blancas.1 Con la reducción en las muertes por enfermedades del corazón, el cáncer ha pasado a ser la causa principal de muerte entre las personas de 25 a 64 años de edad. Estas causas están vinculadas al tabaquismo en cerca de un 30 % y en un 35% al tipo de alimentación. A pesar de toda la atención prestada a la detención y tratamiento del cáncer, 1

Organización Panamericana de la Salud. Las Condiciones de Salud en Las Americas. Vol. II Edicion 1994.

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su tasa de incidencia se mantiene elevada. Esta es la causa de mortalidad en cerca de una de cada cinco muertes al año en los Estados Unidos.

AMÉRICA LATINA Los cambios políticos, económicos, demográficos y socioculturales que se han producido en América Latina durante los últimos treinta años han conducido a una situación sanitaria sumamente compleja en la cual los problemas de salud ya no se pueden abordar únicamente desde la perspectiva de la atención médica tradicional. Los servicios de salud ahora tienen que reorientar su labor curativa, al mismo tiempo que los conceptos de promoción y protección de la salud pasan a un primer plano. La equidad es una preocupación fundamental para la Organización Panamericana de la Salud (OPS) dentro de sus enfoques de salud pública en las Américas. Además, la OPS considera que la mejor opción para alcanzar esta meta es la estrategia de promoción de la salud, en cuyo marco se considera que los gobiernos, las instituciones y los mismos ciudadanos tienen la responsabilidad colectiva de fomentar la salud como bien social. Este movimiento se ha extendido por todo el mundo a más de 1,000 ciudades y municipios de países industrializados y en desarrollo. Además, en Europa, América del Norte y del Sur, el Medio Oriente, África y Australia se han formado más de 20 redes nacionales de ciudades. Esta idea fue adoptada ampliamente por la Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de la Salud (EURO), y se dedico a promover el proyecto de Ciudades Saludables.2 Si las comunidades deciden darse la mano buscando soluciones comunes y unen sus esfuerzos pueden alcanzar un mayor bienestar común, así como vencer la pobreza, el hambre, la enfermedad y el aislamiento, que son alguno de los problemas más urgentes.2 El movimiento de Municipios Saludables ofrece una oportunidad sin igual al sector de la salud para integrar su labor con el trabajo de los sectores socioeconómicos, con el fin de alcanzar una mejor equidad en el ámbito de la salud, y actuar sobre los verdaderos factores determinantes de la salud, y no tanto sobre las consecuencias de la enfermedad. La OPS está convencida de que la estrategia de acción intersectorial y participación comunitaria de Municipios Saludables puede transformar las condiciones de vida de los pueblos de las Américas.

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Organización Panamericana de la Salud. Comunidades Saludables. Tema del Día Mundial de la Salud, Abril de 1996.

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PUERTO RICO En Puerto Rico, las prioridades del gobierno se centran en mejorar la calidad de vida de la población. Por tanto dentro de la estabilidad política que goza la isla, las prioridades son la seguridad del pueblo, la educación y la salud entre otras. La población para 1990 fue de 3,522.037 de los cuales 1,705642 eran varones, representando 48.4% y 1,816,395 para lo que representa un 51.6%. Las primeras causas de mortalidad para 1992 fueron las enfermedades del corazón y el cáncer. Ambas son responsables de un 37.5% del total de defunciones. Las enfermedades cardiovasculares (que incluyen: enfermedades del corazón, cerebrovasculares enfermedad hipertensiva y la arteriosclerosis) causaron el 30.6% del total de muertes, para un total de 8,396 muertes. En el caso del cáncer murieron 2,580 hombres por tumores malignos siendo el mas frecuente el de la próstata, seguido por el de la traquea, bronquios y pulmón. En el grupo de mujeres hubo 1,813 defunciones por tumores malignos ocupando el primer lugar el cáncer de mama con 311 muertes(17.2%) seguido por el de la tráquea, bronquios y pulmón con 180 casos para un 9.9%. La diabetes mellitus ocupó el tercer lugar en defunciones en el año 1992, con un total de 1,000 mujeres y 836 hombres. La cuarta causa de defunción fue el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Se notificaron 1,162 muertes de varones y 258 en mujeres. Para un total de 1,420 muertes donde un 81.8% fueron varones y un 18.2% fueron mujeres. La quinta causa fue la enfermedad cerebrovascular con 1,285 defunciones para un total de 4.7%. Al ajustar las tasas por edad se ve la disminución, entre 1991 y 1992 de enfermedades hipertensivas, enfermedades del hígado y cirrosis, afecciones perinatales y arteriosclerosis. Mientras que el cáncer, la diabetes, el SIDA, la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica(COPD), la neumonía, los homicidios, la septicemia y la nefrosis, aún luego de ajustadas muestran aumentos. Los aumentos mas marcados los demuestran el SIDA con un 11.5%, diabetes con un 9.1%, el COPD con 10.3% y septicemia con 13.1%. El aumento en las defunciones por enfermedades del corazón no es real sino que se debe a la estructura por edad de la población, por que esta fue más vieja en 1992 que en 1991.1

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GEOGRAFÍA MEDICA Y LOS SIG El estudio de las enfermedades que presenta una ciudad dada nos ayuda a identificar las zonas que necesitan del fortalecimiento de las diferentes áreas que cubre el concepto de ciudades saludables. De modo que la distribución espacial de los dátos de morbilidad debe ser prioritaria al estudiar este tema. La distribución espacial de los datos fue utilizada por primera vez en el campo de la medicina por el Dr. John Snow, en 1854. Este empleó un mapa para ver como se distribuían los casos de cólera en la población y así pudo determinar que esta enfermedad se transmitía por medio de aguas contaminadas con el agente infeccioso. De esta manera se pudo identificar la transmisión de esta enfermedad, tan solo con ver la distribución espacial de los dátos. Hoy en día, con tan avanzada tecnología se han creado sistemas computadorizados que nos facilitan la tarea y de forma más eficiente, estos son los llamados Sistemas de Información Geográfica. Estos sistemas se usan en una amplia gama de aplicaciones tales como la Salud Pública y en diferentes otros campos del que hacer humano de hoy. Son útiles como sistemas de dirección para conducir un automóvil, que le indica cual es la ruta más cercana a su destino (lo que resulta sumamente útil en vehículos de emergencia como son las ambulancias), hasta en usos más sofisticados como lo son el análisis de cuerpos de aguas para determinar contaminantes, etc. En Salud Ambiental son tan importantes que nos ayudará a alcanzar un desarrollo sustentable socialmente justificado. Entre otras cosas ayudan en el análisis del impacto humano sobre el ambiente. Con respecto a las condiciones de salud de una ciudad como lo es el Viejo San Juan, los Sistemas Geográficos de Información (SIG), son sumamente útiles. Al poder representar espacialmente los datos de morbilidad de una ciudad, se tiene una mejor perspectiva de qué servicios de salud se necesitan, lo cual ayudaría al establecimiento de una red adecuada de Servicios Locales de Salud. Nos ayuda a la prevención porque podemos identificar las fuentes de contaminación que sirvan de reservorio para agentes patógenos que afecten la salud. Más interesante aún es poder analizar espacialmente los datos de la Ciudad de la Habana y poder hacer una comparación con la geografía médica de San Juan. Como proyecto piloto hemos de empezar por la Habana Vieja y el Viejo San Juan para el periodo de verano de 1997. Es un hecho que en el mundo entero están haciendo uso de esta magnífica tecnología para beneficio de la medicina. En Epidemiología es útil en la vigilancia, tanto de enfermedades infecciosas como de crónicas. Identificando las áreas de prevalecida e incidencia de una enfermedad dada podemos ver si la incidencia responde a una enfermedad que es endémica para la región o si se trata de un brote. Ya que la Epidemiología es el estudio de las distribuciones y determinantes de los estados relacionados con la salud y eventos en la población y la aplicación de este estudio al control de los problemas de salud, vemos que los GIS son una herramienta que está relacionada directamente con esta ciencia.

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Continentes enteros y diferentes países utilizan GIS en el campo de la Epidemiología. Europa, Asia, África y países como Inglaterra, Japón, China, Estados Unidos, México, Colombia, Brasil, Cuba etc. Se acuñó el término de Geografía Médica que es el estudio de la distribución espacial de las enfermedades donde con frecuencia se En 1984 en Toronto, Canadá se celebró una conferencia llamada “Beyon Health Care”, allí se examinó la idea de promover la salud a nivel local y surge lo que se conoce como la Iniciativa de Comunidades y Ciudades saludables. Este concepto se basa en el mejoramiento de la salud y el bienestar de la comunidad por medio de la colaboración de entidades y organizaciones públicas, privadas y de voluntarios. La idea fundamental parte del efecto que las estructuras y políticas locales tienen sobre la salud física y mental de todos los integrantes de una comunidad. Por tanto, el desarrollo de una comunidad saludable debe basarse en la amplia participación de sus integrantes y abarcar varios sectores, como los de salud pública, educación, vivienda, empresa, transporte, abastecimiento de agua, eliminación de desechos, planificación urbana y desarrollo, usando SIG para dichos propósitos. Como todo lo referente al ser humano, la salud en cambiante a través de los tiempos. En la salud se reflejan los cambios de la sociedad; en la sociedad agraria eran más comunes las enfermedades infecciosas en cambio en la sociedad industrial vemos que predominan las enfermedades crónicas. MODELOS DE SALUD Para explicar el fenómeno de salud y enfermedad existen varios modelos como lo es el modelo Ecológico, el Socioecológico y el modelo Holístico. En el modelo ecológico, establece que una sola causa produce un solo efecto, este modelo es esencial para investigaciones de enfermedades infecciosas. Tiene como base un equilibrio dinámico entre el agente, hospedero y el medio ambiente, cuando se altera este equilibrio ocurre una enfermedad.3 El modelo Socioecológico es una modificación del Ecológico, donde propone cambiar el agente por factores de tipo personal y de conducta. Sostiene que son muchos los factores que influyen en la salud de las personas y la comunidad. Considera que el ambiente físico no es tan importante como lo son los factores relacionados a la conducta, pero acepta que la interrelación de todos los factores mantiene un equilibrio dinámico que conduce a la salud. Este modelo es de gran utilidad cuando la población está en una transición de disminución de enfermedades infecciosas a la vez que presenta un aumento en enfermedades crónicas y degenerativas como enfermedades del corazón, cáncer y accidentes cerebrovasculares.3

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Ariza J., Conceptos de Salud y Salud Pública. Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas, 1992.

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El modelo Holístico de Salud contiene cuatro atributos fundamentales, el ambiente, los estilos de vida, los aspectos biológicos y el sistema de prestación de servicios de salud. Este modelo hace énfasis en que se deben tratar las personas y no las enfermedades, pues se basan en que el ser humano esta compuesto de espíritu, alma y cuerpo y que el hombre interactua consigo mismo y con el ambiente en que se desenvuelve. Para este modelo, las múltiples causas producen efectos múltiples. Este modelo permite estudiar la relación que puede existir entre la ocurrencia de una cosa, (factor de riesgo), y la ocurrencia de otra cosa, (la enfermedad). Por esto último es el modelo ideal para los estudios epidemiológicos. Siendo así es el modelo Holístico de Salud el que regirá este estudio. 3 METODOLOGÍA En este trabajo se describirá la tasa de morbilidad que es la tasa de incidencia de los casos no fatales en la totalidad de la población a riesgo durante un período de tiempo específico. La Secretaría Auxiliar de Planificación, Evaluación y Estadísticas del Departamento de Salud de Puerto Rico, emitió unos boletines que describen la morbilidad aguda y crónica de Puerto Rico, no obstante no utilizaron SIG. En este trabajo se utilizará SIG para analizar la morbilidad en el Viejo San Juan. Utilizando este recurso de la tecnología podremos ver que su aplicación es sumamente útil en describir y distribuir datos espacialmente. Primero definiremos una muestra a la cual aplicaremos un cuestionario para obtener así los datos que necesitamos para el análisis estadístico. El análisis estadístico será uno descriptivo. Luego localizaremos los datos de acuerdo a la dirección espacial, que es la representación espacial gráfica de estos. También haremos un análisis espacial por zonas, áreas y calles de la distribución, frecuencia y tipo de enfermedades.

OBJETIVOS Como objetivo general para este trabajo, se propone hacer una descripción de los factores geográficos, físicos, y socioculturales que regulan los niveles de morbilidad de los residentes del Viejo San Juan y la Habana Vieja. Los siguientes objetivos son los objetivos específicos del trabajo: Demográficos: 1- Describir el estado de la población del Viejo San Juan por sexo, edad, estado marital, nivel de educación y nivel socioeconómico.

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Ambientales: 2- Presentar el ambiente físico ecológico de la ciudad; esto es el aire, suelos y agua. 3- Estudiar el microambiente; viviendas, si son adecuadas o no esto es si tiene: a- Energía eléctrica. b- Agua potable. c- Ventilación. d- Cocina propia. e- Comedor. f- Dormitorios. g- Baño con inodoro. 4- Investigar los diferentes factores de riesgo que estén presentes, como son: a- Fumar cigarrillos b- Alto consumo de sodio. c- Si se ejercita. d- Alto consumo de grasas. e- Poca ingestión de fibra. f- Pobres hábitos de higiene. g- Desempleo. h- Uso de drogas. i- Uso de alcohol. j- Conducta sexual.

Epidemiológicos: 5-Determinar la Morbilidad Aguda y Crónica de los residentes del Viejo San Juan y clasificarlos por grupo de edad. 6- Localizar los casos por enfermedades y grupos de edad. 7- Presentar la geografía médica del área de estudio. 8- Levantar un censo por cuestionario de las enfermedades. Administrativos. 9- Describir las características de los servicios de salud en términos de accesibilidad, demanda y disponibilidad.

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APÉNDICE DEFINICIÓN DE CONCEPTOS Incidencia - es un estimado directo de la probabilidad o riesgo de desarrollar una enfermedad en un periodo de tiempo dado.4 Morbilidad - es una tasa de incidencia o prevalencia usada para incluir todas las personas bajo consideración (o riesgo), que se enfermaron clínicamente durante un periodo de tiempo dado.5 Morbilidad aguda - es la descripción por tasa de incidencia de las enfermedades agudas. Las cuales se manifiestan en un período de tiempo relativamente corto y son usualmente causadas por un abente microbiano, teniendo un periodo de incubación. Morbilidad crónica - es la descripción por tasa de incidencia de las enfermedades crónicas. Las enfermedades crónicas, son de larga duración con periodos de recaída y no son producidas por agentes microbianos son derivadas de factores complejos donde interviene la multiefectividad. En su determinante etiológico intervienen factores físicos, químicos y sociales, etc. Mortalidad - Es el factor demográfico natural y primario, negativo que inexcusablemente afecta a toda la población, pero cuyo análisis cobra importancia según a que edad se produzca.6 Multiefectividad - es un factor de riesgo que produce múltiples efectos. Ej. El uso de tabaco produce cáncer del pulmón, bronquitis crónica etc. Prevalencia - la tasa de prevalencia mide el número de casos que estan presentes durante 4

un período de tiempo dado.

SIG- Son los Sistemas Geográficos de Información. Son sistemas diseñados para manejar información referente a la localización espacial.7

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Lilienfeld DE; Stolley PD. Foundations of Epidemiology. New York: Oxford Press 3 Ed. 1994. P.109 5 Vaquero Puerta JL. Salud Pública. Madrid: Pirámide 1986 p. 51 6 Vaquero Puerta JL. Salud Pública. Madrid: Pirámide 1986 p. 44 7 Star J. ; Estes J. Geographic Information Systems New Jersey: Prentice - Hall, 1990. P. 24 9

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