FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

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COSTOS EN MEDICINA

Prof. Dr. Fioravanti Vicente R [email protected] 2

REGISTRO DE COSTOS El área de la salud: estructurada en unidades de organización de diversos tipos (desde consultorios individuales hasta grandes Instituciones Hospitalarias). La mayoría de las empresas(o Unidades de Salud) desconocen sus costos. Simplemente llevan registros empíricos para su determinación. Así deben tomar decisiones en forma intuitiva. Recordar que los márgenes de utilidad son sumamente reducidos en estos tiempos, esta 3 situación se torna altamente peligrosa.

COSTOS: IMPORTANCIA I Hay contrataciones de prestaciones que son reemplazadas por capitaciones y módulos que obligan a ser muy cautelosos en la formulación de las ofertas. Cambios IMPORTANTES que experimenta el mercado de la salud. Las organizaciones tienen la necesidad de volverse más competitivas. Mantener la calidad de las prestaciones tratando de disminuir los costos para satisfacer las necesidades crecientes de sus clientes, es un verdadero desafío. 4

COSTOS: IMPORTANCIA II Empresas Prestadoras: deben redimensionarse continuamente incorporando nuevas tecnologías para poder captar las demandas y, frente a este panorama surge la necesidad de sus directivos de contar con las herramientas de decisión que les permitan adaptarse a estos cambios tan profundos y repentinos con la mejor performance posible. 5

COSTOS: IMPORTANCIA III Una herramienta: determinación de los costos de los “productos” que “venden”, mediante un sistema racional que les permita conocer la magnitud de los mismos y su identificación con las unidades de actividad a fin de cumplir con tres objetivos: Toma de decisiones Control de gestión Registro contable y emisión de estados contables 6

COSTOS: IMPORTANCIA IV El financiador antes pagaba el costo de la ineficiencia del prestador (por ejemplo el día de internación prequirúrgica o los días en exceso de internación), con lo cual no tenía demasiado sentido para el prestador conocer sus reales costos (aumentaba la cuota). Con el traslado del riesgo a los prestadores, se despertó en ellos la conciencia de que ya no se puede prescindir de este conocimiento. Ahora se debe trabajar con valores preestablecidos y cualquier ineficiencia, cualquier desfasaje que se produzca va a repercutir directamente en el que tomó el riesgo a su cargo. 7

COSTOS: IMPORTANCIA V En el sector salud se da el postulado básico de todos los negocios: Ingresos menos gastos igual a resultado. A la larga todos los emprendimientos deben ser redituables. Antes se practicaban estrategias de aumento en los ingresos para compensar el aumento de los costos. En la actualidad se da la siguiente situación: las reducciones en los ingresos por los servicios prestados (PMOE y otros) requieren que los costos sean reducidos de manera similar para que se mantenga un resultado positivo. 8

COSTOS: IMPORTANCIA VI La realidad indica que los costos en salud han ido aumentando en los últimos años y seguirán en alza debido a diversos factores: Envejecimiento de la población. Desarrollo de la tecnología médica. Costos de personal. Sida y otras enfermedades de nueva aparición. Precio de los medicamentos. Cambios en la complejidad de la práctica médica. Costo de la gestión administrativa. Expectativas sobre la calidad de la asistencia. Factores epidemiológicos. 9 Reclamos por mala praxis.

SERVICIOS DE SALUD: COSTOS EMPRESARIOS?

La respuesta es lógicamente afirmativa, porque sólo cuando se los conoce se pueden tomar decisiones: Antes: como por ejemplo la conveniencia o no de suscribir contratos para brindar determinadas prestaciones. Posteriores: verificar el impacto de tales decisiones,midiendo eficiencia y delimitando responsabilidades. 10

COSTOS: IMPORTANCIA VII El sector ha trabajado tradicionalmente con los costos por servicio, es decir por laboratorio o por radiología, para dar algunos ejemplos, que nos muestran una visión vertical de la institución. La metodología es valiosa, pero insuficiente. Al acotarse los ingresos (facturar por prestación), la necesidad de control de gestión y de costos se va haciendo cada vez más importante.

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COSTOS: IMPORTANCIA VIII El tema que debe preocupar a los prestadores es saber, por ejemplo, el costo de un hemograma o de una placa de tórax, para luego poder determinar un costo por paciente (o por patología). Así se logra tener una visión transversal de la organización. De esto se desprende que para trabajar con estos contratos de riesgo, los costos tradicionales deben profundizarse cada vez más. 12

SISTEMAS DE COSTOS Para un adecuado sistema de información sobre costos debemos respetar: Centralización precisa: división de la empresa en centros a los que se aplican luego sus costos, para luego ser volcados a los servicios. Medición adecuada de los niveles de actividad por centro: se reparten adecuadamente los costos no variables. Cálculo de la ociosidad de cada centro: para medir la eficiencia con que se opera y las capacidades disponibles. 13

CENTROS DE COSTOS: SECTORES SECTORES FINALES: en los cuales se deben concentrar todos los costos para obtener el costo total de la prestación. Los pacientes son propios. SECTORES INTERMEDIOS: brindan su apoyo para la tarea desarrollada en los sectores finales.Tienen pacientes pero no son propios. SECTORES GENERALES: brindan apoyo de tipo general a los intermedios y a los finales. No tienen pacientes. 14

SECTORES FINALES

UNIDADES DE COSTEO

Internación

Días/cama

Consultorios externos

Nº de consultas

Cirugía

Nº de intervenciones

Partos

Nº de partos

Sala de guardia

Nº de consultas 15

SECTORES INTERMEDIOS Radiología Laboratorio Anatomía patológica Morgue Hemoterapia Esterilización Enfermería Farmacia Nutrición Kinesiología Terapia Intensiva Nursery 16

SECTORES GENERALES Dirección Administración Estadísticas Lavadero Mantenimiento Sala de máquinas Bar y comedor Lavandería Cocina 17

ASIGNACIÓN PRIMARIA

A cada sector general, intermedio y final se le imputarán los costos de asignación directa al mismo. El resto de los costos que hayan sido originados por varias o la totalidad de las áreas, deberán ser distribuidos entre ellos con algunas bases determinadas. 18

BASES DE DISTRIBUCIÓN I Amortización de edificios.

Espacio ocupado por el centro de costos en m2.

Calefacción y Aire Acondicionado.

Consumo técnico.

Comunicaciones.

Consumo por líneas instaladas.

Mantenimiento.

Órdenes de Trabajo.

Vigilancia y Limpieza.

Horas afectadas.

Departamento de Enfermería.

Por enfermera. 19

BASES DE DISTRIBUCIÓN II Alimentación

Raciones servidas.

Lavadero.

Kilogramo de ropa lavada

Ropería.

Prendas entregadas.

Seguros de Incendio

Espacio ocupado por el centro de costos en m2.

Farmacia.

Medicamentos entregados

Amortización de equipos.

Cálculo técnico.

Áreas de diagnóstico.

Cantidad de pedidos /pruebas/determinac.

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ASIGNACIÓN PRIMARIA I Los costos quedarán distribuidos como sigue: 1. Sectores Generales Costos directos Costos indirectos asignados propios 2. Sectores Intermedios Costos directos Costos indirectos asignados propios 3. Sectores Finales Costos directos Costos indirectos asignados propios 21

ASIGNACIÓN PRIMARIA II 1. Sectores Generales: ej. mantenimiento

2.

3. •

Costos directos (Sueldos personal Manten.) Costos indirectos asignados propios (amort. edificio) Sectores Intermedios: enfermería Costos directos (sueldos personal Enferm.) Costos indirectos asignados propios (seguro edificio) Sectores Finales: cirugía Costos directos (sueldos personal Cirugía) Costos indirectos asignados propios (energía eléctrica) 22

ASIGNACIÓN SECUNDARIA I Los costos de los sectores generales, en esta etapa, deben ser distribuidos a los intermedios y finales, según el servicio prestado a cada uno. La técnica de distribución debe ser la siguiente: Distribuir en primer término los costos del sector primario o general que presta servicios a la mayoría de los otros sectores y recibe la menor cantidad de apoyo de los mismos. Distribuir en último lugar los costos del sector intermedio que recibe apoyo del resto de los sectores generales y sólo brinda servicios a las áreas intermedias. No distribuir costos a un centro ya cerrado. 23

ASIGNACIÓN SECUNDARIA II A fin de esta primera etapa, los costos quedarán distribuidos como sigue: 1. Sectores intermedios Costos directos Costos indirectos asignados propios Costos asignados de sectores primarios 2. Sectores finales Costos directos Costos indirectos asignados propios Costos asignados de sectores primarios 24

ASIGNACIÓN SECUNDARIA III 1. Sectores intermedios (ENFERMERÍA)

Costos directos (sueldos personal Enferm.) Costos indirectos asignados propios (seguro edificio) Costos asignados de sectores primarios (costo sector Mantenimiento) 2. Sectores finales (CIRUGÍA) Costos directos (sueldos personal Cirugía) Costos indirectos asignados propios (energía eléctrica) Costos asignados de sectores primarios 25 (costo sector Mantenimiento)

ASIGNACIÓN FINAL Distribuir los costos de los sectores intermedios en los finales, con la misma técnica que la utilizada en el paso anterior. Así los costos quedan concentrados sólo en los sectores finales del modo siguiente: 1. Sectores finales Costos directos Costos indirectos asignados propios Costos asignados de sectores primarios Costos asignados de sectores intermedios 26

ASIGNACIÓN FINAL II Sectores finales (CIRUGÍA) Costos directos (sueldos personal cirugía) Costos indirectos asignados propios (energía eléctrica) Costos asignados de sectores primarios (costo sector mantenimiento) Costos asignados de sectores intermedios (costo sector enfermería)

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COSTEO BASADO EN ACTIVIDADES SEGUNDA PARTE

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ORIGEN DEL ABC I En la segunda mitad de la década del 80, se ha

producido el fenómeno tan comentado de la globalización en la oferta de bienes y servicios y el aumento de las exigencias de la demanda de los mismos. Las organizaciones se ubican en contextos cada vez más competitivos. Los profesionales vinculados a ellas se han esforzado por desarrollar nuevas y mejores herramientas técnicas para poder lograr la supervivencia a esa competencia tan feroz. Dentro de estas herramientas se encuentra la información de gestión. 30

ORIGEN DEL ABC II Así podemos identificar el origen del desarrollo del costeo basado en las actividades (activity based costing), bajo el liderazgo de los profesores de la Universidad de Harvard, Robert Kaplan(CMI) y Robin Cooper. 31

APORTE DEL ABC I Conjunto de procedimientos destinados a asignar los costos derivados del uso de los recursos de una organización, a las actividades en ella desarrolladas. Brindar información a la Dirección que contribuye a gestionar las actividades eficientemente. Permite determinar racionalmente los costos unitarios de los restantes objetos de costeo que resulten necesarios (productos, servicios, etc). 32

APORTE DEL ABC II Actividades: objetos fundamentales de costos y ellas son las bases para la asignación de costos a otros objetos como son los productos o servicios. Se prioriza el costeo de las actividades ubicando en segundo plano el costeo de los productos y servicios, ya que ellos son meros “usuarios” de las actividades. Éstas son las consumidoras de los recursos de la organización y resulta por lo tanto imprescindible, conocer y controlar sus costos para gestionar eficientemente. 33

APORTE DEL ABC III Esta técnica de costeo, permite seleccionar y costear las actividades pertinentes a fin de contar con información clave para reducir costos. Esto sin perjuicio de enfatizar en la conveniencia de contar con los costos de cada sector a efectos de medir la eficiencia con la que opera cada uno. 34

APORTE DEL ABC IV Críticas: se basan más en errores de implementación que propios de éstos. En realidad es que un método tradicional bien concebido, correctamente implementado y mejor gestionado, puede enriquecerse con el aporte del ABC para “gestión”, en el énfasis que le da a una nueva unidad de costeo: la actividad. 35

APORTE DEL ABC V Decisiones consideradas claves que es menester

tomar en el contexto actual, podrían requerir un enriquecimiento del “método tradicional” con los aportes de esta nueva técnica. A saber: Tercerización de actividades. Eliminación de actividades que no agregan valor. Reducciones de costos en actividades que necesariamente deben llevarse a cabo. Fijación de precios de venta en actividades en las que se requiere identificar el costo involucrado en ellas. Conocimiento de costos de actividades o funciones que “atraviesan” horizontalmente la organización. 36

PASOS A SEGUIR I Identificación de las actividades de la organización (conjunto de tareas coordinadas cuyo fin es agregar valor a un objeto). Asignación de los costos de los insumos a las actividades. ( Siempre es preferible la atribución directa, pero en el caso de la asignación de los costos indirectos a las actividades, donde ello no es posible, corresponde emplear alguna base de distribución). 37

PASOS A SEGUIR II Identificación de los inductores de costeo (cost drivers) de cada una de las actividades (que refleje razonablemente la relación causal existente entre la actividad desarrollada y los costos devengados). El contar con la exposición de las causas generadoras de los costos, permite desarrollar las políticas de reducción de los mismos. Determinación de las unidades de costeo final y asignación de los costos de las actividades a aquéllas. (identificar los objetos de los que se desea conocer el costo, o sea los productos o servicios). 38

PASOS A SEGUIR III Detectar costos directos que se podrán asignar con precisión a las unidades. Los restantes costos (indirectos), en tanto se encuentren agrupados por actividad y con su causa de generación identificada (cost driver), se vincularán con la salida de cada actividad. Ejemplos de cost drivers: unidades producidas, horas máquina, horas de mano de obra directa, número de órdenes producidas, superficie ocupada , etc.. 39

EL ABC EN LA SALUD I Los costos deben ser acumulados en las distintas actividades que consumen recursos, para ser luego aplicados a los pacientes en base a las actividades requeridas para su tratamiento El ABC es especialmente útil para empresas que utilizan gran cantidad de recursos indirectos como para empresas que tengan gran diversidad de productos, caso en el que se encuadran la mayoría de las empresas de servicios médicos, y además permite la identificación de productos subcosteados o sobrecosteados. 40

EL ABC EN LA SALUD II La idea es pensar en todo lo que se hace en el área de salud, como una especie de encadenamiento jerárquico en el cual pequeñas acciones forman tareas, tareas que a su vez integran actividades y esas actividades son las que van a arrastrar sus costos al producto final, sea una ecografía, la atención de un infarto, un parto o una cirugía cardiovascular. ¿Cuáles serían esas actividades? Desde la atención en la admisión, la atención de enfermería, el suministro de alimentación, de medicamentos, hasta el archivo de la historia clínica. 41

EL ABC EN LA SALUD III En general las actividades las asociamos con verbos Enfermería: atender pacientes. Estas actividades están formadas, a su vez, por tareas. La actividad de enfermería estaría subdividida: en la tarea de suministrar medicación y registrarlo en la historia clínica,( para nombrar dos de las más comunes). En cada tarea intervienen distintas acciones. La tarea de suministrar la medicación genera una serie de acciones: tomar la prescripción médica, transcribirla a alguna forma de pedido hacia la farmacia, fraccionar la medicación si fuera necesario al recibirla, almacenarla para su posterior utilización, hacer la aplicación si fuera un inyectable o suministrar los comprimidos o cápsulas,etc. 42

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Costos: conceptos contables Tercera Parte

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.

Costos fijos y variables Fijos: costos que no dependen del nivel de actividad (en una determinada escala) Variables: varían según los distintos niveles de actividad.

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Costo fijo 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Costo fijo

Nivel de actividad

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Costo variable 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Costo variable

Nivel de actividad

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Costo total 250 200 150

C

to s o

al t to

Costo variable

100 50

Costo fijo

0 Nivel de actividad

48 .

Contribución marginal unitaria Diferencia entre el precio de venta del producto y todos sus costos variables. Contribución marginal total Margen de contribución unitario multiplicado por las unidades vendidas

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Contribución marginal 300 250

Contribución

200

marginal

150 100 50 0 Nivel de actividad

Costo variable Venta

50

Beneficio de la empresa Diferencia entre la contribución marginal total y los costos fijos. B = CM - CF

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Punto de equilibrio Punto donde los Ingresos y los Costos Totales se igualan. es decir ... La contribución marginal iguala a los costos fijos por lo tanto el Beneficio es cero. B = 0 => CM = CF 52

Punto de equilibrio Zona de utilidad 300 250

Punto de equilibrio

200 150 100 50 0

ne ne Nivel de actividad

Zona de pérdida

Costo total Costos fijo Venta

53

Punto de equilibrio Ingreso = Costo Variable + CF q * pv = q * cv + CF donde …. q : cantidad pv : precio de venta unitario cv : costo variable unitario CF : Costos fijos 54

Punto de equilibrio q=

CF pv - cv donde ... q: cantidad

pv - cv : Contribución Marginal

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Punto de equilibrio Beneficios Cantidad de unidades necesarias para que la contribución marginal cubra la totalidad de lo costos fijos. Observa como varían los beneficios con el volumen de actividad. Estudia que costos influyen en el producto y su controlabilidad o no.

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Punto de equilibrio Limitaciones Solo se puede obtener dentro de un campo de validez razonable. Los precios de venta se deben mantener constantes ante cualquier cambio en los volúmenes de venta. No se tienen en consideración los descuentos por cantidad ni las economías de escala.

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Estrategias a partir del costeo variable B

=q

* pv

- q

* cv

-

CF

Limitaciones •Capacidad instalada

•Precio de mercado

•Salto en costos fijos

•Diferenciación de productos

•Capacidad de terceros

•Diferenciación de cartera

•Pérdida de calidad •Desincentivo •Regulaciones legales

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Costos directos e indirectos Directos: identificados en forma total con la unidad de costeo. Indirectos: identificados parcialmente con la unidad de costeo.

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Unidad de costeo (concepto) Agrupa los costos. Se define en función de la necesidad de la organización.

Ejemplos Prestador

Sector Sector de Pedido Financiador Patología Tipo de paciente

Financiador

Plan Tipo de socio Patología Empresa Tipo de paciente

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Vinculación con el método de facturación Por prestación A medida que se Por módulo Por cápita

A medida que se baja baja se se hace hace más más importante importante la la utilización utilización de de la la herramienta herramienta

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Costos Ejemplo

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Análisis de costos por sector: Ej: Resonancia Magnética Objetivos: Determinación de precios de venta Rentabilidad por sector Determinación de punto de equilibrio en unidades Análisis marginal Decisiones de compra de equipamiento 63

.

Resonancia Magnética Costos directos Costos variables Placas

Costos fijos Personal Médico Personal Administrativo

Reveladores

Equipamiento

Helio

Servicio Técnico Seguros específicos

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Resonancia Magnética Costos indirectos Costos variables Impuestos

Costos fijos Impuestos y tasas Amortización edificio

Incobrabilidad

Mantenimiento, limpieza

Bonificaciones

Seguros generales Administración

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FIN 66

GRACIAS POR VUESTRA ATENCION 67