MONOGRAFIAS DE G E S T I O N E N P S I Q U I A T R I A Y S A L U D M E N T A L UNIVERSIDAD DE SANTIAGO

HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA Ps. Claudio Naranjo Vila

Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Médicas Unidad de Psiquiatría

Monografías de Gestión en Psiquiatría y Salud Mental

Hospital de Día en Psiquiatría. E vo l u c i ó n d e l a E x p e r i e n c i a M u n d i a l y Estado de la Situación en Chile PS. Claudio Naranjo Vila

Diciembre de 2001

Director Programa de Gestión en Salud Mental y Psiquiatría:

Dr. Rafael Sepúlveda [email protected]

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Contenido

Introducción A. La experiencia mundial 1. Antecedentes históricos Experiencia en la Unión Soviética Experiencia en Norteamérica Experiencia en Inglaterra 2. Causas y factores para el surgimiento de los hospitales de día a) Factores socioeconómicos b) Factores técnicos 3. Desarrollo posterior de los hospitales de día B. Estado de la situación en Chile 1. Antecedentes generales a) Definiciones b) Objetivos c) Funciones d) Equipo de salud 2. Análisis del estado de la situación en chile a) En cuanto a la definiciones b) En cuanto a los objetivos c) En cuanto a las funciones d) En cuanto a los equipos de salud e) En cuanto al desarrollo de las redes territoriales de salud mental f) En cuanto a la situación de los pacientes g) En cuanto a las familias C. Conclusiones D. Bibliografía

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HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA. EVALUACION DE LA EXPERIENCIA MUNDIAL Y ESTADO DE LA SITUACION EN CHILE.

RESUMEN

PS. CLAUDIO NARANJO VILA*

Esta monografía trata sobre el desarrollo que han alcanzado los Hospitales de Día en Psiquiatría y Salud Mental, desde la primera experiencia mundial y otras de importancia, hasta su inserción en la realidad chilena. En cuanto al estado de la situación en que se encuentran en Chile, se realiza un análisis desde diversos aspectos, planteando posteriormente algunas sugerencias para lograr su consolidación definitiva, como una alternativa efectiva a la hospitalización completa de pacientes psiquiátricos. RESUME

This monography is about the development that Day Hospitals have reached in the field of Psychiatry and Mental Health, going from its first world experience to finally focuse on its establishment in the Chilean reality. Different aspects are considered for the analysis concerning the state of development in Chile and, afterwards, some suggestions are given that could help to achieve the consolidation of Day Hospitals as an effective alternative to a complete hospitalization for psychiatric patients. Palabras Claves: Comunitario, hospitalización, tratamiento, rehabilitación. Introducción Los Hospitales de Día (HD) son una adquisición reciente de la psiquiatría. Olivos (1985) plantea que entre los avances de la psiquiatría durante el siglo XX, quizás la evolución más importante concierne a los principios mismos de la función psiquiátrica y sus relaciones con el conjunto de la sociedad. El Hospital Diurno, como estructura terapéutica, surgiría dentro de esta evolución y su historia permitiría reconocer ciertas etapas que señalarían a la vez los cambios de la inserción de la psiquiatría en la sociedad y las modificaciones técnicas de los recursos terapéuticos (Olivos, 1985, pg. 23). La aparición del Hospital de Día daría testimonio del hecho de que para muchos pacientes con trastornos mentales, la actitud segregativa habría sido reemplazada por un proyecto terapéutico que

intentaría reintegrarlos socialmente, gracias a la transformación de las instituciones, la continuidad de la acción médica y la multiplicación de nuevas modalidades terapéuticas (Olivos, 1985, pg. 23). El primer Hospital de Día fue establecido en la Unión Soviética en la década del ’30. No fue sino después de la Segunda Guerra Mundial, en el año 1946, que la psiquiatría del mundo occidental inauguró “una fórmula experimental de hospitalización para los enfermos mentales”, con Cameron en Montreal y Bierer en Londres. Desde la década del ‘60 en adelante las reformas psiquiátricas de los países industrializados profundizaron en la creación de establecimientos intermedios, alternativos a la hospitalización completa en los hospitales psiquiátricos, donde los hospitales diurnos se volvieron una pieza clave (Bahamondes, 1998a, pg. 1; Olivos, 1985, pg. 23).

*Claudio Naranjo Vila Psicólogo, Coordinador del Hospital de Día para Tratamiento y Rehabilitación de Personas con Problemas de Abuso y/o Dependencia a Alcohol y Otras Drogas del Hospital de Peñablanca, Comuna de Villa Alemana, Servicio de Salud Viña del Mar-Quillota. Alumno del Curso de Gestión en Psiquiatría en Salud Mental 2001. Comentarios y sugerencias enviarlas a [email protected]

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LA EXPERIENCIA MUNDIAL

Experiencia en Norteamérica

1. Antecedentes Históricos

El primer Hospital de Día del mundo occidental fue fundado en 1946 por el Dr. D. Ewen Cameron, en el Servicio de Psiquiatría del Hospital General Allan Memorial Institute de Montreal (Bahamondes, 1998a, pg. 1). Como antecedentes podemos señalar el período que siguió a la Segunda Guerra Mundial, el cual ha sido planteado como positivo para la psiquiatría. La guerra habría abierto la puerta a importantes avances en el área de la terapia ambulatoria de emergencia. Se habría hecho evidente, por ejemplo, que el tratamiento dispensado unas pocas horas o días después de un acontecimiento traumático era capaz de prevenir la cronificación de esa condición, que habría hecho necesario el traslado del paciente a un Hospital lejos del frente. Cameron señalaba que esto podría ser igualmente efectivo al enfrentarnos con desastres en la vida civil, que podían involucrar a grandes grupos de personas, como choques de trenes o individuales, o como la súbita pérdida de un familiar u otras situaciones personales penosas. Sin duda se vislumbraba ya en este momento lo que mas tarde se llamaría intervención en crisis. Por otro lado, en esta misma época, la política de “Open Door” volvía al primer plano después de años de silencio, ofreciendo a los pacientes psiquiátricos el mismo grado de libertad que se ofrecía a otros pacientes. Fue en este contexto que las ideas de Cameron habrían fructificado (Bahamondes, 1998a, pg. 1).

Experiencia en la Unión Soviética En 1932 en Moscú habría iniciado su funcionamiento el primer hospital diurno, para la rehabilitación de pacientes esquizofrénicos y para la convalecencia de trastornos neuróticos. La razones que llevaron a desarrollar esta nueva modalidad de tratamiento habrían sido que, a comienzos de la década del ‘30 en la Unión Soviética, la intensificación de los procesos de industrialización habrían significado un incremento de la población urbana y una mayor atención y demanda por mano de obra. En materia de salud mental, el interés se centró en desarrollar un sistema extrahospitalario. Dzhagarov, quien fuera médico jefe del primer hospital psiquiátrico de Moscú, planteó en un artículo de 1937 una solución de “hospitalización semipermanente” para los pacientes psicóticos, donde se hacía ir a los enfermos al hospital durante la jornada de trabajo y se los dejaba el resto del tiempo en su atmósfera familiar habitual. Dzhagarov planteó como fundamento de tales acciones “la necesidad extrema de camas y la sobrepoblación de nuestro hospital”. Al ir desarrollando su propuesta de tratamiento, señaló que esto permitiría un servicio médico no sólo más barato, sino que también liberaba de sus funciones a una cantidad considerable de personal. El médico y la asistente social mantenían un contacto permanente con las familias, tendiente a orientarlos en los cuidados. Este Hospital de Día fue concebido y organizado para el trabajo terapéutico y su misión consistía en “más allá de los objetivos puramente terapéuticos, resocializar a los enfermos y reintegrarlos a la vida cotidiana” (Olivos, 1985, pg. 24). El artículo de Dzhagarov no tuvo influencia inmediata en el mundo occidental y fue descubierto muy posteriormente. Al igual que otras experiencias parecidas por la misma época, como Boyle en el Hospital de Chinchester y Woodall en Boston, el Hospital de Día de Moscú no habría dejado mayores rastros de su existencia, aunque los que actualmente funcionan mantendrían más o menos las mismas características (Olivos, 1985, pg. 24).

Cameron concibió el Hospital de Día en estrecha relación con el servicio de hospitalizacióm completa y como un sistema terapéutico eficaz y económico destinado a todos los pacientes que no requirieran necesariamente de la internación por un comportamiento perturbador, que fuesen capaces de asistir regularmente y seguir viviendo en su casa durante el tratamiento. Desde un principio señaló que “los principales métodos terapéuticos utilizados en el HD son los psicoterapéuticos”, separando en distintos sectores los tratamientos físicos de las técnicas grupales e individuales. Se trataba principalmente de evitar los efectos nefastos del hospital psiquiátrico tradicional, “en que la responsabilidad del bienestar del enfermo se encuentra casi exclusivamente en manos del personal. En el HD – por el contrario – ésta se

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encuentra, en parte, en manos del paciente mismo; en otra, en los demás enfermos y una tercera parte, en manos del personal” (Olivos, 1985, pg. 24).

los que vienen al hospital tienen dos problemas principales en común: el de la ocupación y el de las relaciones” (Olivos, 1985, pg. 24).

Los conceptos de Cameron de Hospital de Día consideraban como esencial que el tratamiento psiquiátrico consistiera esencialmente en el intercambio de personas y esto estaba muy lejos de parecerse a la sala de Medicina o al pabellón operatorio: el paciente podría ser tratado en la oficina del Dr. o donde quiera que se encontrara con otras personas, con el personal u otros pacientes, y que para esto la cama no era necesaria. Los conceptos de Cameron contrastaban agudamente con la idea del Hospital General, indicando que el Hospital de Día no era:

Al toparse con resistencias para continuar con la reforma en el hospital, fueron adquiridas dos casas y, con una visión más avanzada que Cameron, Bierer llamó a su Hospital de Día ‘Centro de Psicoterapia Social’, indicando con esto que sus tratamientos estaban dirigidos no sólo a lo somático sino también a la persona y a su mundo circundante. En este nuevo Hospital se ponía el acento en estimular a los pacientes a producir por sí mismos los cambios necesarios para su rehabilitación (Self Government). Este funcionaba básicamente sobre los principios de la Comunidad Terapéutica, poniendo el acento en la cooperación y el trabajo en equipo de los enfermos y el personal. Con el término de ‘democracia guiada’, propuso un modo de funcionamiento democrático, con el liderazgo del equipo terapéutico. En 1948, este establecimiento fue incorporado al Servicio Nacional de Salud (Bahamondes, 1998a, pg. 2).

a) Un lugar donde el paciente duerme. b) Un lugar donde el paciente permanece hasta que se ha recuperado o el médico lo ha recuperado lo más posible. c) Un lugar donde sólo el paciente es tratado (Bahamondes, 1998a, pg. 1). Bahamondes (1998a) plantea que subyace en la mayoría de las ideas de Cameron el principio Meyeriano, que conceptualiza al individuo como un ser incompleto que necesita de las relaciones con otros para llegar a su total expresión. Además, colaborando con soluciones realistas a los problemas del diario vivir, ayudaban a la socialización y al progreso, todo esto sobre una base ambulatoria que garantizaría el progreso a futuro de los Hospitales de Día (Bahamondes, 1998a, pg. 1). Experiencia en Inglaterra Con meses de diferencia a la experiencia de Cameron en Canadá, Joshua Bierer en Inglaterra iniciaba un movimiento de Hospitales Diurnos. Sin embargo, la experiencia venía de 1941, con la publicación de un artículo que daba cuenta de un Club Social autodirigido por pacientes en el Hospital Psiquiátrico Runwell. Este club tenía como fin cambiar el clima social del hospital, “pensando en que muchos de

En 1954, Bierer inauguró un nuevo HD en Malborough, el cual concibió como un “centro de tratamiento independiente que influenciara al conjunto de la comunidad, ofreciéndole de manera concentrada todos los tratamientos y servicios psiquiátricos”. Su objetivo era “proveer la forma de tratamiento más económica para todos los tipos de enfermedades mentales, con la excepción de algunos enfermos muy seniles o muy violentos” (Olivos, 1985, pg. 24). Causas y Factores para el Surgimiento de Hospitales de Día La aparición casi simultánea de estos HD permite señalar que, además de la intuición de sus creadores y de la capacidad de llevar adelante sus ideas, otros factores favorecieron el surgimiento de esta manera de estructurar un tratamiento. Bleandonu y Despinoy (1974; en Olivos, 1985, pg. 25) distinguen factores socioeconómicos y técnicos.

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a. Factores Socioeconómicos

b. Factores Técnicos

a) La saturación y colapso de los hospitales psiquiátricos y el continuo aumento de la demanda por tratamiento

a) Las Técnicas Terapéuticas

Durante la Segunda Guerra Mundial, los hospitales psiquiátricos de los países anglosajones estaban copados y había largas listas de espera. Cameron habría propuesto el HD como una respuesta lógica al problema urgente, de brindar tratamiento sin recurrir a camas de hospital. También planteó como una de las razones del crecimiento de la demanda psiquiátrica la pérdida progresiva de la familia de su capacidad de soportar a un miembro enfermo, por la disminución del tamaño familiar y el cambio de rol en las mujeres, que ahora trabajaban. Adicionalmente, surgió el problema de readaptación de los prisioneros de guerra que volvían a sus casas, y un número mayor de neuróticos empezó a consultar. Los hospitales psiquiátricos, además de estar repletos, se mostraban inadecuados para tratarlos y la atención en consultorios resultaba insuficiente (Bleandonu y Despinoy, 1974; en Olivos, 1985, pg. 25). b) El surgimiento de exigencias sociales y una sensibilización de la colectividad hacia las necesidades de tratamiento de las personas con desventajas físicas o mentales A la par del aumento de la demanda por tratamiento, el costo de éste crecía por la mayor complejidad de los procedimientos terapéuticos, que requerían más equipamiento y personal calificado trabajando en equipo. Los HD se mostraron atractivos, por el bajo costo que implicaba el no hospitalizar a los enfermos e involucrar a la familia en muchos de los cuidados que tradicionalmente recaían en el personal del hospital (Bleandonu y Despinoy, 1974; en Olivos, 1985, pg. 25)

Los avances en la farmacología y otras técnicas (Cameron en Montreal utilizó ampliamente la insulinoterapia y el electroshock), así como las psicoterapias individuales y de grupo, que se habían expandido en la práctica extrahospitalaria principalmente, se incorporaron al tratamiento psiquiátrico. Esto permitió que un gran número de pacientes permanecieran hospitalizados por un menor tiempo (Bleandonu y Despinoy, 1974; en Olivos, 1985, pg. 25). b) El Aporte de las Ciencias Sociales Cameron y Bierer tuvieron conciencia de la importancia de los factores sociales en la enfermedad mental. También se hizo relevante el trabajo en equipo y se fue tomando más en cuenta el entorno social en que vivían los pacientes, llegando a plantear sus HD más como comunidades terapéuticas. De hecho, ambos se adscribieron al movimiento de psiquiatría social que surgió después de la Segunda Guerra Mundial (Bleandonu y Despinoy, 1974; en Olivos, 1985, pg. 25). Desarrollo Posterior de los Hospitales de Día Desde su origen el HD fue dotado de sus principales ventajas: desaparición de las camas, trabajo en equipo, trabajo con las familias y presencia en la comunidad. Pero para su consolidación como estructura de tratamiento fue importante la introducción de los neurolépticos, al atenuar considerablemente los síntomas perturbadores y con ello disminuir el dramatismo de la evolución de las enfermedades mentales, favoreciendo las prácticas extrahospitalarias y la posibilidad de utilizar técnicas psicoterapéuticas grupales e individuales (Olivos, 1985, pg. 26).

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Por otro lado, las investigaciones de Goffman sobre la ‘institución total’ llamaron la atención sobre los efectos antiterapéuticos de la vida en los asilos (Olivos, 1985, pg. 27). A partir de 1960, los HD se habrían incorporado a la práctica de la Psiquiatría Comunitaria. Esta política fue adoptada por varios países: Francia en 1960 con la Política de Sector; E.E.U.U. en 1963 con el Community Mental Health Facilities Construction Act; en tanto que en Inglaterra el desarrollo habría sido hecho con anterioridad, con el Servicio Nacional de Salud, siendo su proceso de desarrollo mucho más rápido. En Italia, la Ley 180, promulgada en 1978, prohibió admitir más pacientes en los hospitales psiquiátricos, debiendo ser atendidos por equipos ubicados en la comunidad, organizados en Servicios de Salud Mental, donde el HD era considerado un servicio semiresidencial (Salgado, 2000). En E.E.U.U., Robert Menninger abrió un Hospital Diurno en Topica, en 1949. El desarrollo posterior de los Hospitales de Día fue muy rápido. Sólo en EE.UU. en 1963 existían 114 Hospitales de Día; el año 1973 existían 1.290 y desde esa fecha este número habría progresado hasta cuadruplicarse (Bahamondes, 1998a, pg. 2). Harris (1957; en Bahamondes, 1998a, pg. 2) señala que “los hospitales diurnos son lugares en que los enfermos ocupan gran parte de su tiempo útil bajo un régimen terapéutico desde el cual vuelven a sus hogares o viviendas por la noche”. Pitt y Markowe (S/F; Bahamondes, 1998a, pg. 2) consideraron que lo fundamental del HD era:

a) El tratar a los enfermos que de otra forma habrían necesitado hospitalización. b) Facilitar la transición desde los hospitales a la comunidad. c) Garantizar tratamientos que por su complejidad no podrían llevarse a cabo en el consultorio externo. En Inglaterra los HD han sido valorados tanto para el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas agudas y crónicas. Para las agudas, pueden ser útiles de dos maneras: a) La atención en un HD puede evitar la hospitalización en pacientes con desórdenes psiquiátricos menos severos. b) Los pacientes internados pueden ser transferidos a HD cuando ellos no necesitan todas las atenciones que entrega la unidad de internación completa. En ambos casos, los cuidados de día se señalan como más apropiados para aquellos quienes pueden estar con sus familias en las noches y los fines de semana. Las enfermedades psiquiátricas incluyen depresiones de moderada intensidad y con riesgo sustancial de suicidio, desórdenes de ansiedad, desórdenes obsesivos y algunos trastornos alimentarios (Gelder, 1996). En las enfermedades crónicas, los pacientes pueden ser atendidos para su evaluación y supervisión del tratamiento farmacológico, y para actividades ocupacionales y sociales. Se plantea que es difícil poder satisfacer simultáneamente las necesidades de pacientes con enfermedades agudas y con enfermedades crónicas, es mejor separar las actividades de cada grupo en diferentes áreas del edificio u organizarlos en horarios diferentes (Gelder, 1996).

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ESTADO DE LA SITUACION EN CHILE Antecedentes Generales En Chile existirían antecedentes de estructuras de tratamiento llamadas Hospitales de Día desde 1965 en Temuco (Cordero, 2001), en el Hospital Psiquiátrico de Santiago en dos períodos, iniciados en 1972 y 1979, encabezados respectivamente por los Dres. Enrique París y Patricio Olivos, y en la Clínica Psiquiátrica Universitaria, de la Universidad de Chile, desde 1975. El resto de los Hospitales de Día habrían surgido con posterioridad a 1990 (MINSAL, 2001, pg. 2). Antes de analizar el desarrollo de los HD en Chile, se plantearán las características que se requieren para ser considerados como tales, a partir de las instituciones, autores y personas que han estado directamente relacionadas con su quehacer. El análisis se llevará a cabo en base a sus definiciones, objetivos, funciones y el equipo de salud. a) Definiciones El Plan Nacional de Psiquiatría y Salud Mental (MINSAL, 2000) define el HD “como alternativa a la hospitalización para pacientes con enfermedades graves y que cuentan con red social de apoyo y como post alta para acortar el tiempo de internación. Reciben los pacientes derivados por el equipo de salud mental y psiquiatría ambulatoria y del servicio de psiquiatría de corta estadía”. Se agrega que debiera existir 1 plaza por cada 10.000 a 14.000 adultos beneficiarios, y se le incluye entre los dispositivos que deben entregar prestaciones a personas afectadas por Esquizofrenia. Además, se precisa que tiene dependencia administrativa de una Unidad Clínica de Psiquiatría y Salud Mental Ambulatoria o de un Servicio Clínico de Psiquiatría (MINSAL, 2001, pg. 3). A mediados del 2001, la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud (MINSAL) elabora el documento preliminar “Normas para el Funcionamiento de Hospitales de Día en Psiquiatría”, el cual define a éste como “un dispositivo o unidad clínica

psiquiátrica, especializada, que forma parte de la Red Territorial de Servicios en Salud Mental y Psiquiatría, relacionándose del modo más expedito posible con los otros dispositivos o unidades de esta Red” (MINSAL, 2001, pg. 6). Además se señala que su desarrollo “...conjuga objetivos de salud pública y de carácter clínico. Entre los primeros está contribuir a la consolidación de un Modelo de Atención que enfatiza la resolución integral, ambulatoria y territorializada de los problemas de salud mental y psiquiatría, con dispositivos articulados en Redes de Servicios. Sus objetivos clínicos son el tratamiento y rehabilitación de personas con enfermedades psiquiátricas severas que requieren manejo en el período de agudización de su sintomatología o se encuentran en transición desde una hospitalización breve hacia una atención plenamente ambulatoria e idealmente sectorizada” (MINSAL, 2001, pg. 6). Olivos (1984) describe al HD como una unidad intermedia en la cadena de servicios de rehabilitación, situado entre la hospitalización completa y la meta de una vida independiente en la comunidad (Olivos, 1984, pg. 129). Bahamondes (2001), en forma adicional, señala que un HD nunca debe estar situado en un Hospital Psiquiátrico o a menos de 50 cuadras del sitio de hospitalización total. Brindar demasiadas facilidades para una hospitalización parcial reducirían las capacidades del equipo para experimentar alternativas a la hospitalización (Bahamondes, 2001, pg. 3). b) Objetivos Los objetivos planteados por las “Normas para el Funcionamiento de Hospitales de Día en Psiquiatría” (MINSAL, 2001, pg. 7) son: Objetivos Generales: • Contribuir a reducir el estigma que tienen las personas con trastornos psiquiátricos severos (TPS). • Favorecer la continuidad de cuidados en el ámbito comunitario de la persona.

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• Reducir costos respecto a la hospitalización completa (como alternativa y reductor de la duración). • Mejorar el costo-efectividad del tratamiento integral en personas con TPS. • Favorecer el inicio del proceso de rehabilitación. Objetivos Clínicos • Mejorar la resolutividad de episodios agudos. • Prevenir recaídas. • Disminuir el tiempo y número de hospitalizaciones cerradas. • Mejorar la dinámica familiar y/o ambiental susceptible de desestabilizar al paciente. • Mejorar la adherencia al tratamiento. • Favorecer la prevención y resolución de problemas de la salud general no atendidos previamente, muchos de los cuales pudieran actuar eventualmente como causa de descompensación y hospitalización psiquiátrica. • Favorecer la incorporación de los familiares al proceso terapéutico. c) Funciones Las funciones planteadas por las “Normas para el Funcionamiento de Hospitales de Día en Psiquiatría” (MINSAL, 2001, pgs. 6-7) son: • Brindar una alternativa a la hospitalización completa para un número considerable de personas afectadas por enfermedades psiquiátricas, incluso si éstas son severas. • Entregar tratamiento especializado psicológico, farmacológico y social. • Permitir la continuidad del proceso de estabilización clínica en el marco de hospitalizaciones de corta estadía, ofreciendo un tratamiento más intensivo del que es posible entregar en la atención ambulatoria especializada (equipo de salud mental y psiquiatría ambulatoria). • Evaluación del funcionamiento social y discapacidad. Sirve como escalón inicial para el proceso de rehabilitación. • Proveer tratamiento de soporte, evitando las interrupciones en el período post alta desde la hospitalización cerrada.

• Mejorar la adherencia al tratamiento. • Dar soporte social a familiares y cuidadores (entrega de información, participación y entrenamiento). • Servir como nexo entre el paciente y el sistema general de salud para asegurar la atención integral (otras especialidades médicas, otros profesionales y técnicos de la salud). • Permitir la observación continua y sistemática de la persona durante un corto período con el fin de aclarar dudas diagnósticas. Cordero (2001) señala como funciones: • El HD es parte de la cadena o red de servicios comunitarios y se debe relacionar del modo menos burocrático posible con todos los dispositivos, desde el hospital general a las organizaciones comunitarias. • Proveer tratamiento de soporte, previo a la integración comunitaria total. • Disminuir el estigma y asegurar la continuidad del cuidado en el setting comunitario del paciente. • En la práctica, todos los tratamientos de los hospitalizados pueden darse en el HD. d) Equipo de Salud Las “Normas para el Funcionamiento de Hospitales de Día en Psiquiatría” (MINSAL, 2001, pg. 16) plantea que el equipo básico de un HD para 20 plazas debe estar formado por: • • • • • •

Médico Psiquiatra Enfermera Psiquiátrica Terapeuta Ocupacional Psicólogo Técnico Paramédico Asistente Social

22 hrs. Semanales 22 hrs. Semanales 44 hrs. Semanales 22 hrs. Semanales 44 hrs. Semanales 22 hrs. Semanales

Análisis del Estado de la Situación en Chile El análisis ha sido hecho en base a algunos de los Hospitales de Día existentes en nuestro país: Servicio de Psiquiatría del Hospital San Borja Arriarán (Consultorio N° 1), HD del Hospital Dr. E. Torres G. De Iquique, HD del Servicio de Psiquiatría del Hospital Barros Luco Trudeau, HD del Hospital Psiquiátrico de

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Santiago, HD de la Clínica Psiquiátrica Universitaria, HD del Hospital Psiquiátrico del Salvador de Valparaíso, y la experiencia reciente en proceso de implementación de 2 HD en el Servicio de Salud Viña del Mar-Quillota, para Trastornos Psicóticos y Dependencias a Alcohol y Drogas. En cuanto a las definiciones: • Las definiciones provenientes del MINSAL, institución que desarrolla los servicios públicos de salud mental del país y regulariza los públicos y privados, señalan como los puntos más relevantes el tipo de pacientes atendidos (con enfermedades graves o enfermedades psiquiátricas severas, en período agudo o luego de una hospitalización de corta estadía, y que cuentan con red social de apoyo) y su pertenencia a una red territorial de servicios de salud mental y psiquiatría. • Las definiciones de Olivos y Bahamondes agregan que es un dispositivo complementario al hospital psiquiátrico y a las unidades ambulatorias de salud mental y psiquiatría existentes en los hospitales generales, y con mayor presencia en la comunidad que los otros dispositivos. Además, se explicita que no debe ubicarse dentro de un hospital psiquiátrico, pero esta indicación no es extensiva a los hospitales generales o a los consultorios. • En general, en Chile desde los años ’70 se ha tendido a llamar HD a cualquiera estructura de tratamiento que no sea una hospitalización completa. En cuanto a los objetivos: • Uno de los objetivos debería ser también preparar a los pacientes para afrontar situaciones de discriminación cuando se encuentren con ellas, situación muy proclive a presentarse en la sociedad chilena, desarrollando habilidades para poder lidiar con ellas, sin recurrir al aislamiento y a la autodiscriminación.

En cuanto a las funciones: • A partir de las funciones del HD planteadas por Cordero (2001) hay una mayor apertura hacia y desde los dispositivos extra-sistema de salud pública, presentando una mayor preocupación por la integración comunitaria del dispositivo en sí y de los pacientes, que lo planteado por el MINSAL, con una red territorial principalmente enfocada a los dispositivos de salud pública (hospitales psiquiátricos, hospitales generales y consultorios). Además, proyecta una línea de desarrollo de la salud mental y psiquiatría, hacia la atención ambulatoria en todos los casos, que se contrapone a la situación actual de nuestro país, donde no existe mayormente una cultura de salud mental comunitaria y ambulatoria, refiriendo muchos casos a los hospitales psiquiátricos, tanto desde el sistema de salud como por la misma población. • Podemos decir que a nivel del funcionamiento interno de los HD no existe estigmatización ni segregación de los pacientes, pero el trabajo hacia la comunidad, de discutir y desmistificar los prejuicios acerca de la enfermedad mental (vistos como personas violentas, suicidas, impredecibles, etc.) es un trabajo aún por realizar en la sociedad chilena. • El énfasis puesto en el tipo de tratamiento (por ej., farmacológico v/s psicosocial) jugará a favor o en contra de la (re)inserción comunitaria de los pacientes y del HD en sí, reproduciendo o no la “cultura hospitalocéntrica” tradicional (Cordero, 2001), de una dinámica puesta en función del hospital como autónomo, autorreferente y cerrado en relación al contexto social en el cual está inserto. • En los HD parece ser más adecuada una estructura de funcionamiento democrática, que una jerárquica y a veces autoritaria, propia de la tradición en salud pública, con el médico a la cabeza y la enfermera como segunda en el mando (Cordero, 2001). Probablemente sea más adecuado el papel de

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coordinador/a que el de “jefe” o “encargado”, papel que en los HD de nuestro país no sólo ha jugado el médico-psiquiatra, sino también los/las enfermeros/ as, los terapeutas ocupacionales, psicólogos/a y asistentes sociales. Es decir, profesionales capaces de comprender y brindar las condiciones necesarias para tomar las mejores decisiones, en beneficio de los pacientes, sus familias y la comunidad. • El desarrollo y discusión de los HD se ha centrado en Chile fundamentalmente en pacientes con trastornos psiquiátricos severos y, principalmente, con esquizofrenia. La función de los HD en estos casos es recibir a pacientes luego de una hospitalización de corta estadía, lograr la compensación del cuadro y luego derivarlos a un dispositivo de menor complejidad para su rehabilitación, destinándose un período de 3 a 4 meses para cumplir con estas funciones. • Desde septiembre de 2001 existe un convenio de atención de pacientes con problemas por alcohol y drogas, entre CONACE-FONASA-MINSAL, el cual considera la implementación de HD para este tipo de problemas de salud mental, ámbito poco desarrollado en nuestro país. Según las normas técnicas que acompañan el financiamiento, los HD deberían considerar un período de tratamiento y rehabilitación de 8 meses y luego 3 meses adicionales de seguimiento, lo cual plantearía un desafío distinto a este tipo de dispositivo, al acercar su funcionamiento al trabajo realizado en Centros Diurnos o Comunidades Terapéuticas Ambulatorias. • Sin embargo, la postura del Ministerio de Salud es evitar que los HD existentes se incorporen al ámbito de la rehabilitación, manteniendo sus intervenciones centradas en pacientes que vienen de hospitalizaciones de corta estadía, aquellos descompensados o en riesgo de descompensarse y como un espacio terapéutico para re-evaluar diagnósticos, con un tiempo de permanencia en tratamiento no mayor a 3-4 meses (Narvaez, 2001).

En cuanto a los Equipos de Salud: • Las actividades que realiza cada uno de los miembros del equipo son propias de cada profesión, además de cierta especialización en la enfermedad mental abordada, por lo cual no ahondaremos en ese tema. Sin embargo, además de la labor específica que desarrollan, todo el equipo debería estar en función de una estrategia general de tratamiento y del sentido general del trabajo en cada momento de su desarrollo, compartiendo los incidentes, dificultades y logros en las diferentes actividades (MINSAL, 2001, pg. 16). • En general, los equipos de salud son mucho más “liberales” en cuanto a su relación con los otros dispositivos de salud mental, abriendo espacios comunitarios, como también menos rígidos en cuanto a las medidas de contención, en comparación con las normas propuestas por el MINSAL, teniendo una mayor confianza en la rehabilitación psicosocial de los pacientes (Hospital de Día del Servicio del Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Barros Luco Trudeau, 2001). • Es necesario capacitar al personal que no tiene conocimiento directo de aspectos de salud mental (secretaria, técnico paramédico, auxiliar de servicio), algo que no siempre se realiza en los HD, y que pueden tener un estrecho contacto con pacientes y que muchas veces no poseen técnicas básicas de manejo conductual, además de que favorece la comunicación y el trabajo en equipo. En cuanto al desarrollo de las Redes Territoriales de Salud Mental: • La derivación de pacientes en general es proveniente de hospitales psiquiátricos u hospitales generales, no existiendo una buena integración con la atención primaria. Puede deberse a que los requisitos de ingreso señalan como única vía de ingreso a los pacientes derivados de la atención secundaria y terciaria.

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• Dejando claramente establecido el perfil de pacientes que ingresan, el trastorno de salud mental que se aborda en el HD, una capacitación a los encargados de salud mental y la existencia de consultoría, se debiera confiar en la capacidad de resolución de los dispositivos de la atención primaria para derivar, con el propósito de fortalecer la integración de las redes territoriales. • Existen evaluaciones de HD que señalan pocos ingresos de pacientes (Hospital de Día del Servicio del Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Barros Luco Trudeau, 2001). Más allá de la integración con otros dispositivos de salud, también puede deberse a un desconocimiento de los pacientes y familiares de lo que es una hospitalización parcial y sus beneficios respecto a la hospitalización completa. En estos casos, falta una entrega de mayor información a los pacientes y familiares desde los dispositivos sanitarios que derivan. • En general, los dispositivos que derivan es poco probable que hagan el trabajo de informar adecuadamente del HD, por lo cual su equipo de salud debería reforzar su trabajo de difusión del trabajo prestado, visitando los lugares que derivan para hacer consultoría de salud mental y acogida de pacientes que serán derivados, pudiendo también participar en algunos ingresos que realiza la atención primaria y secundaria. En cuanto a la situación de los pacientes: • Los pacientes que ingresan a tratamiento en los HD en su mayoría son hombres (4:1), pero las mujeres tienen un mejor pronóstico de evolución de la enfermedad (Bahamondes, 1998b). • Existe un gran número de HD en nuestro país, muchos de los cuales atienden a pacientes que han sido catalogados como “fracasos terapéuticos” o “altas administrativas” en otros programas de tratamiento, fundamentalmente por la atención secundaria. También existe un número importante de pacientes que son ingresados después de una hospitalización de corta estadía, como una medida de continuidad de cuidados.

• Existen HD donde ingresan todos los pacientes “complicados” y previamente hospitalizados, indistintamente del trastorno o estado de gravedad que presenten, agrupando en un mismo lugar a todos estos pacientes (por ej., en el HD del Servicio de Psiquiatría del Hospital Dr. E. Torres G.de Iquique. Allí se atienden conjuntamente problemas por alcoholismo o consumo de sustancias, trastornos afectivos y depresivos, trastornos neuróticos y de personalidad, psicosis esquizofrénicas y cuadros orgánicos (retardo mental y epilepsia)). • El desarrollo inadecuado de HD puede deberse a la falta de recursos, que obliga a agrupar a todos los pacientes que requieran mayores medidas de contención y estructuración, aunque esto juegue en contra de sus posibilidades de rehabilitación. • Las distintas actividades con los pacientes tendrán distinto “peso” (tomado el término desde el Modelo Gravitacional de Cordero), dependiendo o no de la existencia de episodios agudos. En estos casos tendrán mayor importancia las medidas de contención biomédicas, como la hospitalización de corta estadía y el suministro de calmantes. Sin embargo, de no requerirse estas intervenciones de emergencia, todas las actividades deberían tener la misma importancia, garantizado por el genuino trabajo en equipo de parte de cada uno de los profesionales o técnicos, característica imprescindible y que no está presente en la mayoría de los HD, con el equipo médico sobrevalorado en sus funciones, propio de la cultura hospitalaria tradicional. • Puede ser una dificultad para los pacientes un programa de tratamiento tan intensivo (diario), que impide a las personas con problemas económicos asistir todos los días, así como cuando hay una exacerbación de síntomas negativos, o cuando hay poco compromiso por parte de la familia. El equipo del HD debería tener medidas para cada una de estas dificultades (por ej., co-pago de locomoción, visitas domiciliarias de rescate, etc.). • La reinserción en Chile parece basarse más en una integración con la familia, y con menos fuerza

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en la educación y la comunidad en general. En lo relativo a la reinserción laboral, es poco factible al ser un país pobre, con una alta tasa de cesantía y que privilegia la mano de obra calificada y sin papeles de antecedentes “manchados” (problemas delictuales o de enfermedad mental), además de haberse convertido paulatinamente en una sociedad poco solidaria. • No se encontraron datos acerca del porcentaje de reinserción alcanzado con pacientes, sólo existiría información acerca del número de pacientes atendidos. En cuanto a las familias: • En general, las familias se han motivado poco en la participación en el tratamiento global de los pacientes, asistiendo sólo a los controles médicos a los cuales han sido citados, evitando el compromiso de involucrarse en otras actividades. En este punto es necesario elaborar un compromiso escrito de los familiares, que explicite su máxima participación en todas aquellas actividades que conciernen a la rehabilitación de su familiar (talleres psicosociales, actividades recreativas, etc.)

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Conclusiones En términos generales podemos señalar que: • Los hospitales de Día han surgido a pesar de las resistencias de los sistemas psiquiátricos tradicionales, porque satisface las necesidades del personal, en cuanto a la optimización del tiempo terapéutico y a la economía de recursos, y de los pacientes, porque evita la segregación a un recinto cerrado, disminuyendo su estigmatización y cronicidad de la enfermedad mental. • Permite disponer de condiciones de trabajo difíciles de tener en un servicio psiquiátrico de tiempo completo y contar con terapéuticas psiquiátricas, psicológicas, sociales y familiares en forma continua. • Requiere de una mayor participación y compromiso de los pacientes y familiares, lo cual permite aumentar las posibilidades de rehabilitación. • Los HD no vienen a reemplazar la hospitalización completa, sino que constituyen un complemento dentro de un sistema que proporciona continuidad en la atención. • Se ha señalado en investigaciones que es altamente contraproducente instalar HD en hospitales psiquiátricos, ya que de esa manera son absorbidos por la dinámica de ellos, brindando pocas posibilidades de rehabilitación y de no estigmatización. Esto no es extensivo a hospitales generales que tienen servicios de psiquiatría y hay posibilidades de hospitalizaciones de corta estadía, como tampoco en consultorios, con médicos generales capacitados en salud mental y consultoría psiquiátrica y de salud mental. • Algunas investigaciones señalan que para los pacientes existe una mejor oportunidad de rehabilitación en un tratamiento ambulatorio intensivo, que no los separe de su contexto habitual, que a una hospitalización completa, que favorece la cronicidad de los trastornos. • Las investigaciones también señalan que hay mejores posibilidades de rehabilitación cuando se agrupan a pacientes que presentan el mismo trastorno psiquiátrico y con un mismo nivel de deterioro, que a la agrupación de pacientes que presentan distintas enfermedades mentales y con distinto nivel de deterioro por la enfermedad. En cuanto a la experiencia mundial: • Existe una gran variedad de oferta de hospitales de día, muchos de los cuales en realidad son clínicas privadas ambulatorias y que cubren una amplia gama de trastornos mentales, desde pacientes portadores de VIH/SIDA, trastornos alimentarios, geriátricos, dependencias a alcohol o drogas, etc., pudiendo afirmar que se ha consolidado como un tipo particular de atención a pacientes con problemas de salud mental. • Las líneas de desarrollo del manejo de pacientes va desde el cuidado de pacientes con enfermedades mentales en fases agudas y crónicas (Inglaterra) a la rehabilitación (E.E.U.U.). • Una parte importante de su gran desarrollo tiene que ver con que el costo de atención de los pacientes es menos caro con esta modalidad de tratamiento.

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En cuanto a la situación en Chile: • La salud pública en Chile está en reforma, desde una centralización tradicional de la salud en los hospitales, hacia un creciente reforzamiento de la atención primaria, las hospitalizaciones de corta estadía en todas las enfermedades y la promoción de la atención ambulatoria. • El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría (2000) propone como un dispositivo clave en la implementación del desarrollo de la psiquiatría comunitaria los hospitales de día, fundamentalmente centrados en los trastornos psiquiátricos severos (esquizofrenia) y las dependencias severas a alcohol y drogas, al ser una estructura de tratamiento de interfase, entre la hospitalización completa y las intervenciones ambulatorias clínicas, psicosociales y comunitarias. • Los HD también son una estructura terapéutica de experimentación en salud pública, donde es posible observar el proyecto que propone la reforma a la salud para otras enfermedades. • Es también posible observar en ellos otra manera de relacionarse entre los profesionales y técnicos de la salud, y de éstos con los pacientes y familiares, así como de incorporar técnicas nuevas de abordaje de los problemas graves de salud mental, frente a los cuales la única alternativa era la hospitalización. • Las Normas de Funcionamiento de HD fueron elaboradas el 2001 por el MINSAL, aunque hay antecedentes de la existencia de HD en Chile desde 1965, y que han funcionado en base a la visión de sus gestores, los recursos disponibles y a las experiencias recogidas del extranjero. • Las Normas de Funcionamiento de HD se han planteado más como orientaciones técnicas para los equipos clínicos que como un reglamento a ser cumplido al pie de la letra, ya que se estima de gran importancia la capacidad de toma de decisiones de los equipos para la resolución de problemas, así como el desarrollo local de las redes territoriales de salud mental (Narvaez, 2001). • A Diciembre de 2001, existen 31 HD en nuestro país, la mayor parte de ellos concentrados en la Región Metropolitana. De estos, 20 de ellos fueron implementados durante el año 2001 y se espera abrir 2 más en el transcurso del 2002 (Narvaez, 2001). • El desarrollo de los HD se ha visto más como una manera de estructurar un tratamiento, con una serie de actividades que se desarrollan con pacientes en un régimen ambulatorio y con una rutina diaria, que pueden ser aplicadas en un hospital psiquiátrico, un hospital general o un consultorio, que a la implementación de un establecimiento exclusivamente dedicado a esta actividad y con un tipo específico de pacientes. • Se han agrupado pacientes que presentan una misma enfermedad pero con un distinto nivel de deterioro y a pacientes que presentan distintas enfermedades mentales, contradiciendo lo que plantean las investigaciones de lo que debería ser un tratamiento efectivo en un HD. • La implementación adecuada de los HD se ha visto condicionada por la falta de recursos del estado destinados a la psiquiatría y salud mental, así como a la manera tradicional de atención para estas enfermedades y a los prejuicios sociales en torno a ellos, que señalan con toda “naturalidad” la necesidad de internar a los pacientes hasta que se hayan “curado”, y esto necesariamente debe realizarse en un hospital psiquiátrico, aislándolos de las personas cercanas a ellos, de su contexto y creando alrededor de ellos una situación rehabilitadora artificial, que dificulta su posterior reinserción.

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• Existe una relativa confusión entre lo que se entiende por Hospital de Día, Centro Diurno y Comunidad Terapéutica Ambulatoria, principalmente en el énfasis puesto en el tratamiento (psiquiátrico, psicológico, social, comunitario), en el objetivo del tratamiento (si es para compensar cuadros agudos o con fines de rehabilitación, pudiendo variar el tiempo de permanencia en tratamiento), en la conformación del equipo terapéutico (si incluye psiquiatra, enfermera, técnico paramédico, además de otros profesionales de la salud mental, y si eso es suficiente para considerarlo un HD) y en el perfil de pacientes que ingresan a tratamiento (agudos, crónicos o cuadros moderados). • En los HD en Chile todavía es necesario insistir en la importancia de la continuidad de los cuidados en todo tipo de pacientes, desde los cuidados biomédicos a los comunitarios, definir claramente los objetivos que se plantea tal dispositivo y el perfil de pacientes ingresados, y darle un lugar preciso y complementario a otros servicios en la red territorial de salud mental. • Probablemente también ha tenido influencia en nuestro país la prolongada experiencia en régimen político no democrático, que favoreció más bien el desarrollo de la salud mental en recintos cerrados y en el ámbito de la práctica privada, convirtiendo a los HD existentes en la época en establecimientos “puertas adentro” más que insertos en la comunidad. • No existe información acerca del éxito en los tratamientos y la rehabilitación en HD, las evaluaciones de impacto se centran en el número de pacientes atendidos.

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