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Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología Dirección Académica Facultad de Odontología Licenciatura en Odontología
“Fundamentos de Prótesis Parcial Removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento San José 2000– 2002” Autor: Hans W. Richter Ugalde Ced: 1-763-652 16/12/02 2pm Proyecto de graduación presentado ante el Programa de Trabajos Finales de Graduación Como parte de los requisitos para optar por el grado de Licenciatura en odontología. Tutores:
Alvaro Palma Alfredo Tardo. San José, Costa Rica
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TABLA DE CONTENIDOS 1.Introducción Antecedentes………………………………………………………………….….…..4 Creación del título de dentista……………………………………….…….…….….5 Analizador de modelos o paralelómetro……………………………….…..………9 Problema………………………………………………………………………….…13 Justificación………………………………………………………..………………...17
2.Capítulo I: Objetivos del estudio Objetivos………………………………………..………….…………………….….22 Objetivo General………………………………………………………………….22 Objetivos específicos………………………………………………………….....22
3.Capítulo II: Teoría Marco conceptual………………………………….…..…………………….….......24 Diagrama dentario o simbolodoncia………………………….……………..…….27 Fundamentos anatómicos básicos………………………………………..…..…..33 El sistema nervioso………………………………………………………………..33 La articulación temporomandibular……………………………………..…….....36 Cabeza y cuello…………………………………………………………….…..…..38 Principales huesos de la cabeza……………………………………………...….38 Glándulas salivales………………………………………………………………...41 Músculos de la masticación…………………………………..…………………...42
Marco teórico Generalidades de la cavidad oral…………………………………….……...……44 Generalidades fundamentales de los dientes……………………………………45 Partes del diente………………………………………………………………….....45
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Diagnóstico y plan de tratamiento………………………………………………..…46 Control de infecciones……………………………………………………………...46 Diagnóstico………………………………………………………………………......47 Modelos de estudio…………………………………………………..….………...54 Exploración radiográfica………..…………………..……….…….………………55 Plan de tratamiento…………….…………………………………………..……...58 Valoración de piezas pilares………………………….…………………...…….....58 Diseño prostodóntico……………………………………………………….……….59 Estabilización de dientes móviles….………………………………….……..……64 Indicaciones al paciente…………….……………………………..…………….…65 Materiales dentales………………….………………………………….…………..65 Preparación de la boca para prótesis parcial removible…………………...…….67 Clasificación de los arcos parcialmente edéntulos…………………….…………69 Partes de la prótesis parcial removible…………………………………………….70 Conectores mayores…………………….……………………………………....71 Conectores menores………………….…………………………..……………..73 Apoyos y lechos para apoyos….……………………………………………….73 Retenedores directos extracoronarios…….………………………………......74 Problemas patológicos ocasionados por el uso de prótesis dentales…………..83
4.Capítulo III: Metodología Procedimientos metodológicos…........................................................................89 Tipo de investigación………………………………………………………………….89 Técnicas utilizadas…………………………………………………………………….89 Operacionalización de variables por objetivos……………………………………..90 Diagnóstico…………………………………………………………………………..…92 Población de estudio……………………………………………………………..……96 Recopilación de la información……………………………………………………….98 Parámetros utilizados en la valoración del diseño de arcos parcialmente edéntulos Clases I, II, III y IV
…………………………..…100
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Encuesta con un cién por ciento de acertación………………………………...…105 Encuesta con resultado de evaluación regular………………………..……….….109
5.Capítulo IV: Resultados Diagnóstico……………………………………………………………..…………..114 Plan de tratamiento……………………………………………………………......117 Valoración de las piezas pilares………………………………………………..117 Diseño………………………………………………………………….................118 Diseño Clase I…………………………………………………………….……..119 Diseño Clase II……………………………………………………….….………120 Diseño Clase III………………………………………………………………....122 Diseño Clase IV………………………………………………………..............123 Resultados promediados respecto al diseño prostodóntico……………..124 Resultado final respecto al plan de tratamiento…………………………..……124 Resultado final respecto al diagnóstico más el plan de tratamiento………...126 Distribución de paralelómetros en depósitos dentales……………………..…127
6.Capítulo V : Conclusiones y recomendaciones Resumen de los resultados y conclusiones…………………………….……..128 Recomendaciones……………………………………………………….............136
7.Capítulo VI : Propuesta de tesis Propuesta de tesis……………………………….………………………..….…140 Listado de odontólogos en Costa Rica………………………………..………145 Bibliografía……………………………………………………………………..…150
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INTRODUCCION
La odontología, al igual que las otras ciencias del campo médico, forma parte de un proceso de evolución en el cual la única constante está representada por el cambio, es decir; que a lo largo del tiempo se mejoran en forma permanente las técnicas y procedimientos que deriven en mejores resultados en aras de una mejor calidad de vida.
La ausencia parcial de dientes es uno de los problemas más comunes que se presenta en la clínica dental, este tema lleva incluido otros elementos de implicaciones de magnitudes poco cuantificables, tal es el caso de los factores estéticos, psicológicos y funcionales.
El campo odontológico es tan amplio que considerar la posibilidad de prestar un servicio dental en todos los ámbitos es simplemente imposible, es decir que se debe ser consiente de cual es el campo de la odontología en el cual se tiene mejores aptitudes y de ser posible especializarse en él.
La prostodoncia en particular es el campo de la odontología en el cual se pone a prueba no sólo los conocimientos actuales en odontología sino que representa la rama en la cual el ingenio y la creatividad se manifiestan en su mayor expresión.
El cambio de actitud que la población en general ha venido experimentando en lo referente a tratar de mantener en su boca las piezas naturales remanentes, además de los avances odontológicos que dejan en última opción la extracción dental, inciden en la mayor frecuencia del tratamiento de prostodoncia y más específicamente de prótesis parcial removible.
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Sin menospreciar las diferentes especialidades de la odontología, la prótesis parcial removible es el corolario o tratamiento final del proceder odontológico, porque no se puede confeccionar dicho artefacto en un ambiente no apto para ello, de manera que el paciente que requiera dicho servicio debe obligatoriamente pasar primero por los procedimientos de periodoncia, operatoria, cirugía, endodoncia o incluso los estudios de oclusión que correspondan antes de iniciar con el procedimiento restaurador.
La prótesis parcial removible es el tema que reviste la mayor importancia estética, funcional y psicológica en una sociedad que enfatiza la importancia de la apariencia y no solamente de las cualidades inherentes de cada persona.
Otro elemento que debe ser considerado es el hecho de que en la confección de las estructuras protésicas es indispensable la colaboración del técnico dental, sin embargo, los aspectos que atañen al diseño de la prótesis son sin lugar a dudas responsabilidad del odontólogo, igual que ocurre con la exactitud de los modelos sobre los cuales se construirá el aparato protésico.
Para llevar a buen término un tratamiento protésico se debe contar con los conocimientos básicos respecto a anatomía sobre todo en lo referente a cabeza y cuello. Dicha zona es muy interesante por la gran cantidad de estructuras que se localizan en un área tan pequeña y por ello es una rama de la anatomía que reviste mayor complejidad. De esta manera se deben tomar en cuenta al menos sus fundamentos anatómicos básicos al igual que los referentes al diagnóstico y plan de tratamiento. Los principios que forman parte del diagnóstico son un odontograma, cuestionario de salud, breve historia clínica, índice de placa, montaje de los modelos en articulador semiajustable y un examen radiológico.
El plan de tratamiento incluye la valoración de las piezas pilares, una correcta preparación de las piezas en boca del paciente y la adecuada confección del mejor
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diseño del aparato protésico, para lo cual el uso del paralelizador dental es indiscutible; de hecho es imperdonable la ausencia de dicho aparato en la clínica dental que presta el servicio de prótesis parcial removible.
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ANTECEDENTES
Es inobjetable que la prostodoncia es la rama de la odontología que más relevancia e importancia estética, funcional y social ha desplegado a lo largo de su existencia, por su finalidad de mantener las piezas naturales remanentes y reemplazar las ausentes. La P.P.R. (prótesis parcial removible) es la ventana de la odontología a través de la cual se observa el ingenio, habilidad y creatividad en su mayor expresión.
“Desde hace cerca de seis mil años se conocen los distintos artefactos para restaurar dientes perdidos y desde los tiempos del egipcio Hesiré, 3000 a. C. ya se hablaba de los problemas inherentes a los dientes y sus repercusiones en la salud general del ser humano”. (Echeverri Enrique; Sencherman, Guisella. Neurofisiología de la Oclusión, 1993:130)1. La sustitución artificial de los dientes naturales perdidos se hacía con productos animales como el marfil o el hueso, o bien extrayendo las piezas de la boca de una persona muerta. Los primeros generalmente eran insatisfactorios pues absorbían olores y se decoloraban. “En cuanto a los dientes humanos, estos eran escasos y caros y la mayor parte de la gente sentía una repugnancia natural a ponerse el diente de un cadáver en la boca”.(Ring E Malvin, Historia de la Odontología. 1989:325) 2 A pesar de que la enfermedad periodontal puede considerarse como una de las principales causas de pérdida dental, “mucho tiempo antes del año 735 a.C.; los etruscos eran adeptos al arte de construir dentaduras artificiales, si bien no hay pruebas de que conocieran la existencia de la enfermedad periodontal o su tratamiento” (Carranza F, Newman M. Periodontologia Clinica,1997:2) 3
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CREACIÓN DEL TITULO DE DENTISTA En la época del 600 d.C. se promulgó una serie de disposiciones reguladoras de dicho ejercicio odontológico, que culminó en 1969 con un edicto de la Ecole de Chirurgie de París que creó el título de expert pour les dents. Para obtenerlo había que superar un examen teórico y práctico ante un tribunal integrado entre otros miembros, por el primer cirujano del rey, el decano de la facultad de medicina y el del College de Chirurgie. Esta reglamentación fue ampliada y precisada en 1768, al reorganizarse el College de Chirurgie, disponiéndose entonces que ningún candidato puede ser admitido si no ha trabajado dos años completos y consecutivos con maestros en cirugía o con un experto en dientes establecidos en la ciudad de París o sus alrededores, o tres años con maestros o expertos de otras ciudades.
Hacia 1862 se descubrió en la antigua ciudad de Sidón, una prótesis del año 400 a.C. Constaba de cuatro dientes inferiores naturales que sujetaban entre ellos dos dientes tallados de marfil que reemplazaban a los incisivos desaparecidos. Estos dientes artificiales estaban unidos a sus piezas contiguas por hilos de alambre de oro. También en Sidón, en 1901, se hizo un hallazgo espectacular; se trataba de una mandíbula de 500 años a.C., cuyos incisivos, gravemente afectados por una enfermedad periodontal, se habían sujetado con una intrincada ligadura hecha con alambre de oro.
“En 1952, Shafick Farid encontró en El Qatta, cerca del Cairo, un diente canino derecho superior doblemente atado con alambre de oro y dos incisivos derechos unidos entre sí, con alambre enhebrado a través del incisivo central y atado una vez alrededor del incisivo lateral” (Ring E, Malvin. Historia de la Odontología,1989:44) 4
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Por otro lado, nos encontramos a los etruscos, cuya civilización existió unos 500 a.C. y quienes estaban bien integrados a la vida romana. Entre los principales hallazgos se encuentra una considerable variedad de puentes construidos para reemplazar uno o más dientes perdidos. La práctica usual era preparar tiras planas de oro blando y puro para rodear los dientes sanos. Se construían otras bandas para sostener y sujetar dientes artificiales de repuesto que se soldaban unos con otros. En algunos casos, los dientes humanos cortados por el cuello se sujetaban a la banda de oro con remaches o espigas.
“En la mayor parte de los casos se usaban dientes de vaca y buey para disimular los dientes naturales perdidos. A veces, se preparaban encajes, cortando por el centro un ancho diente de buey dándole la apariencia de dos dientes. Estos dientes se sacaban de la mandíbula de animales jóvenes probablemente antes de su erupción pues muy pocos muestran signos de roce o desgaste en sus cúspides”. ( Lopez Pionero,JM. Lecciones de Historia de la Odontología,1990: 160-163).5
En 1453 sobresale un gran personaje, Bartolomé Eustaquio quien fue el primer anatomista dental y principal autoridad sobre el tema hasta el siglo XVIII.
Otro gran anatomista fue el inglés John Huntter, llamado a menudo padre de la cirugía moderna, quien escribió su primer libro importante en 1771: Natural History of the Human Teeth, considerado una piedra angular en la historia de la anatomía dental .
“Pierre Fauchard nació en Bretaña en 1678. Después de ser formado como cirujano militar se instaló en París hacia 1719 donde permaneció hasta su muerte en 1761, y fue quien sintetizó la mayor parte de los conocimientos que existían referentes a la odontología, los ordenó y benefició así de esa manera a todos los profesionales de esa especialidad” (Kratochvil, James. Prótesis Parcial Removible, 1989: 46)6
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Pierre Fauchard escribió El Cirujano Dentista, o tratado de los dientes. En las 800 páginas que comprenden los dos volúmenes de su tratado Fauchard expuso los saberes y las prácticas odontológicas de su tiempo, hasta las que se habían mantenido en secreto hasta entonces.
Otro personaje importante fue ”Guisipelle Fonzi, un dentista italiano que inventó los dientes individuales de porcelana que revolucionaron la construcción de la prótesis dental a principios del siglo XIX”. (Ring E, Malvin . Historia de la Odontología.1989:146)7
“Fonzi creó modelos en los que construía dientes individuales de porcelana a los cuales, antes de coserlos, se les introducía un clavo de platino debajo de cada diente y después se soldaba a la base de plata u oro de la prótesis”. (Ibid:179-180)8.
“En 1851, Nelson Goodyear inventó la vulcanita, la cual usaría como material de las bases de la dentadura postiza, reemplazando al oro como material predilecto”. (Ibid: 204)9
“En ese mismo año, el doctor Edwin Truman sacó las dentaduras hechas de gutapercha pero eran inestables y de técnica complicada”. (Ibid :206)10
“En 1856 el Dr. Alfredo Blandy introdujo lo que él llamó dentaduras cheoplásticas sin tener éxito”. (Ibid: 221)11. Asimismo, “en 1866 el Dr. John Ben introdujo el aluminio pero no pudo eliminar las inexactitudes del vertido”. (Ibid: 242)12
“El celuloide lo introdujeron a la profesión los hermanos Hyatt. Muchos predijeron que pronto reemplazaría la vulcanita debido a su transparencia y ligereza pero al cabo de poco tiempo resultó ser muy insatisfactorio”. (Ibid:243)13
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”De esa forma llegamos a lo que hoy son las bases metálicas de Cromo Cobalto o bien las bases de resina acrílica termopolimerisable”. (Ibid: 307)14
‘’La finalidad más importante de la prótesis es proporcionar la estimulación funcional para la preservación del periodonto de las dentaduras naturales remanentes”. (Ibid: 875)15
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ANALIZADOR DE MODELOS O PARALELOMETRO
El primero en emplear un instrumento para determinar el paralelismo relativo entre dos o más superficies dentales fue el Dr; A.J. Fortunati, habiendo demostrado el principio con un paralelómetro de puentes en 1918. Cinco años más tarde, los ingenieros de la J.M.Ney Company of Bloomfield, Com, diseñaron el primer analizador dental comercial de la profesión.
En las décadas siguientes, después de la introducción del instrumento Ney, varios fabricantes dentales pusieron a la venta diversos instrumentos analizadores. Sin embargo, en la actualidad existen menos de seis instrumentos fabricados en EE.UU. de Norteamérica. Aún cuando los analizadores de diferentes fabricantes difieren entre sí, todos ellos están elaborados con los mismos principios básicos de un paralelómetro que se muestra en la ilustración número uno. Ilustración #1
McCracken, Prótesis Parcial Removible,1992:185 Aunque la profesión cuenta con el analizador dental desde la tercera década del siglo XX, han pasado muchos años antes de que la práctica de analizar los modelos dentales como parte integral del diseño se convirtiera en
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una práctica rutinaria. Antiguamente se empleaba la técnica de dividir una prótesis parcial terminada en dos o más porciones que se ensamblaban de nuevo por medio de soldadura de manera que pudiera colocarse en los dientes.
En otros casos, la prótesis se forzaba para colocarla en los dientes, hasta que finalmente el dentista o el paciente desistían, ya sea por pérdida prematura de los dientes pilares o por fracturas irreparables que dejaban éstas.
Algunos pacientes se rehusaban a tolerar la presión excesiva y las molestias que esto significaba y en consecuencia, optaban por dejar a un lado la prótesis. Un gran número de estos fracasos se debió al hecho de que al no contar con los beneficios de un instrumento analizador, el diseño de cada una de las diversas unidades estructurales de la prótesis parcial no podía adaptarse unas con otras en forma exacta.
De hecho, los diversos segmentos se diseñaban y elaboraban como entidades individuales. Al unirlas, el conjunto no podía asentarse en boca, ya que era imposible llevar a su lugar cada elemento en su trayectoria individual.
El analizador hace posible diseñar una prótesis parcial removible de tal forma que puedan colocarse en la boca las porciones flexibles y no flexibles como una sola unidad, independientemente del obstáculo que representa la curvatura tanto de los dientes como de los tejidos suaves, de tal manera que una vez colocada en su lugar resista las fuerzas desplazantes que tienden a desalojarla.
Finalmente, es obligación recordar que las universidades de los países de lengua alemana y en concreto sus facultades de medicina eran en el siglo XlX las más avanzadas del mundo por dos motivos fundamentales:
1.
”Sus profesores eran profesionales de la enseñanza y la investigación médicas, dedicados a ellas en exclusividad tras varios años de
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preparación científica y consagrados a la tesis de habilitación que facultaba para la enseñanza.
2.
El importante gasto público a ellas destinado, hizo posible una organización basada en un instituto para cada disciplina y una Klini hospital universitario de carácter monográfico para cada asignatura clínica” (Lopez Pionero J.M. Lecciones de Historia de la Odontología 1990:23)16
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CAPÍTULO I
• Problema • Justificación • Objetivos Generales • Objetivos Específicos
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PROBLEMA
La Prótesis Parcial Removible (P.P.R) se ha convertido en un proceso delicado, riguroso y de perfeccionamiento permanente. Diversos especialistas como Glickman, señalan múltiples efectos que ocasionan el buen o mal diseño de la P.P.R. y en consecuencia el tratamiento prostodóntico.
La confección y diseño de la P.P.R. implica eliminar cualquier indicio de la enfermedad periodontal y gingival. Según Glickman es necesario obviar y neutralizar, antes de iniciar los procedimientos restauradores.
“La mucosa bucal está sujeta a diversas lesiones como resultado del uso de dentaduras artificiales.” (Glickman, Irving. Periodoncia Clínica, 1990:286)17
Éstas se pueden manifestar como: Úlceras Traumáticas, Inflamaciones Generalizadas (Estomatitis), Hiperplasia Inflamatoria, Hiperplasia Papilar tampoco se debe olvidar las alergias a la base de la prótesis.
Al paciente no se le debe dar la idea de que puede reponer sus capacidades originales, pero sí brindarle la seguridad de realizar el mejor esfuerzo por conservar las estructuras orales residuales y controlar en lo posible la degeneración adicional.
Además, para reponer de la mejor forma posible las estructuras orales faltantes, es adecuado aprender de los terapeutas del campo médico a quienes con frecuencia les satisface obtener una restauración parcial de la función.
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El paciente incapacitado debe aceptar su impedimento y tiene que aprender a conducirse. Por ejemplo, el diabético no puede comer lo que ingería antes del padecimiento, el cardiópata no puede jugar fútbol, el paciente ortopédico no puede hacer flexiones con las rodillas y el sujeto con prótesis parciales dentales no podrá masticar con la fuerza y vigor anteriores.
“La incapacidad para satisfacer las expectativas IRREALES del paciente es una de las causas más ordinarias del fracaso protésico” (Miller, Ernest. Prótesis Parcial Removible.1990:222)18
Lo anterior necesariamente lleva a reconocer que en este proceso el diagnóstico y plan de tratamiento son los pilares fundamentales sobre los cuales descansa la posibilidad de llevar a buen término un adecuado tratamiento prostodóntico.
Un diagnóstico implica que se confeccione un odontograma, un pequeño cuestionario de salud, una breve reseña clínica, valorar las aspiraciones del paciente, determinar el índice de placa, obtener modelos de estudio y su montaje en un articulador y un examen radiológico básico.
Por su parte un plan de tratamiento se obtiene a partir de la valoración de las piezas pilares y un adecuado diseño prostodóntico. Dado que el diseño de la P.P.R. como cualquier proceso de trabajo está sujeto al mejoramiento continuo y permanente, además de la delicada complejidad de aspectos que influyen en su elaboración, surge la necesidad de determinar, reflexionar y conocer la dimensión y repercusiones asociadas con los problemas derivados de su deficiente elaboración.
Es así como la presente investigación mediante el uso de la guía de observación y encuestas que se detallan en el capítulo referido a la metodología, establece un mecanismo para conocer la forma en que se llevan a cabo los principios fundamentales
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respecto a diagnóstico y plan de tratamiento en el amplio campo de la prótesis parcial removible El vínculo establecido por el suscrito como técnico dental durante más de doce años ha permitido conocer con frecuencia la ausencia rigurosa en el planeamiento prostodóntico.
No ejecutar adecuadamente el tratamiento y planeamiento prostodóntico, es inducir a obtener un diagnóstico no objetivo, el cual es vital en la toma de decisiones con respecto a los procedimientos que se deben usar en el tratamiento (véase justificación del problema pág. 17).
Los profesionales en odontología en Costa Rica inscritos en el respectivo Colegio, suman un total de 1.930, de los cuales 1.168 se ubican en San José.
Dicha concentración profesional y la experiencia obtenida como técnico dental en San José, determinan la importancia de conocer y evaluar los procedimientos en el campo de la prótesis parcial removible efectuados por los profesionales que ejercen la odontología.
Por ello es necesario investigar los procedimientos que se efectúan en el tratamiento; el diagnóstico adecuado previo; así como una valoración que permita establecer la correcta utilización de las piezas pilares y un adecuado diseño prostodóntico, y concretamente conocer si se aplican los principios básicos para confeccionar la prótesis parcial removible.
El presente problema de investigación se establece de la siguiente forma; “¿Cómo mejorar el rendimiento de las prótesis parciales removibles en el área metropolitana de San José, Costa Rica?”
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Para ello será necesario responder a ambas etapas fundamentales con el fin de definir con claridad el déficit existente referente al diagnóstico y el plan de tratamiento prostodóntico removible.
Delimitaremos el estudio correspondiente al área metropolitana de San José y se tomará una muestra representativa de los correspondientes profesionales debidamente habilitados para el ejercicio de su profesión, durante el periodo 2000-2002, lo anterior se expone con mayor claridad en el apartado referido a la metodología que se emplea y que puede leerse en las páginas 90 a 104.
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JUSTIFICACIÓN
Las
exigencias
y amplitud de los
conocimientos
odontológicos
llevan
ineludiblemente a relacionar las diversas ramas especializadas del tratamiento dental con la salud general del paciente.
Cuando el paciente parcialmente edéntulo recurre a la clínica dental para solucionar sus deficiencias estéticas, funcionales fonéticas y hasta psicológicas, inicia un procedimiento global que incluye aspectos tales como la eliminación de problemas periodontales y sus correspondientes estudios radiológicos.
La eliminación de factores que predisponen el tratamiento prostodóntico son ineludibles; se deben eliminar caries y restauraciones defectuosas como parte del proceso operatorio. Con respecto a los procedimientos quirúrgicos, un adecuado examen clínico, la salud psicológica y las aspiraciones del paciente respecto al tratamiento no son aspectos de menor importancia.
El control de la placa bacteriana y disposición de colaborar por parte del paciente son fundamentos para un adecuado tratamiento de rehabilitación prostodóntica. Aún realizando los procedimientos pre-prostodónticos se debe priorizar el hecho de que los tratamientos que afectan la oclusión pueden causar desarmonías y lesiones en los componentes neuromusculares de la articulación más compleja que conoce el ser humano, la Articulación Temporomandibular (ATM).
El número de personas que forman parte de los pacientes parcialmente edéntulos se ha incrementado, si lo comparamos con los casos de pacientes totalmente edéntulos, por dos razones principales: las mejoras en las técnicas odontológicas, entre cuyos objetivos está siempre presente la necesidad de mantener y conservar las
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estructuras orales remanentes, relegando a una última medida y como caso extremo la extracción de las piezas dentales, y por otra parte, lo que se podría llamar un cambio de actitud en la población en general de tratar dentro de las posibilidades conservar las piezas dentales presentes.
La prostodoncia parcial en la actualidad reviste el mayor interés odontológico, no sólo desde el punto de vista estético, sino un carácter especial en lo referente a la función masticatoria y de comportamiento en general. El estado psicológico es modificado por las deficiencias estéticas, en una sociedad altamente competitiva en la que los concursos de belleza y las clínicas de cirugía plástica se encuentran a la orden del día. Otro aspecto que no puede dejar de mencionarse es el hecho de que el tratamiento de prostodoncia parcial es el corolario o meta final en el proceder odontológico. No se puede llevar a buen término un tratamiento de esta índole sin realizar los procedimientos que en el presente estudio se llamarán preprostodónticos. Los procedimientos previos son el plan de tratamiento, fundamentalmente en cirugía, periodoncia, endodoncia y operatoria; así como un adecuado diagnóstico, sobre los cuales se elaborará la estructura protésica. Temas como cirugía, periodoncia, endodoncia u operatoria son tan amplios como para elaborar trabajos finales de graduación, por lo que el de prostodoncia parcial, en primera instancia será delimitado a la prótesis parcial removible y en lo referente a los aspectos básicos y fundamentales sobre diagnóstico y plan de tratamiento. En el presente estudio se enfoca la importancia de los procedimientos de planeación más que las técnicas de laboratorio, ya que sin lugar a dudas la moderna odontología tiende a delegar cada vez más las labores técnicas al personal auxiliar, posibilitando concentrarse en las fases de diagnóstico y plan de tratamiento, porque hay numerosos y excelentes manuales que describen las
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técnicas de laboratorio con claridad y belleza, “el diseño de las prótesis parciales removibles (P.P.R) requiere consideraciones mecánicas y biológicas”. (McCracken. Prótesis Parcial Removible. 1992:159) 19 Cada paciente presenta particularidades y consideraciones especiales, pero la responsabilidad principal de la preparación bucal le corresponde al odontólogo. Debe tomar las impresiones necesarias y es el responsable de la precisión de los modelos sobre los cuales se construirá la prótesis.
El diseño de la prótesis parcial removible es vital para lograr la meta del tratamiento prostodóntico, el cual no es sustituir las piezas ausentes, sino conservar en primera instancia las piezas dentales presentes, además de las otras estructuras orales:
“...la resorción del hueso alveolar puede ocurrir en individuos normales sin alteraciones del metabolismo mineral, también puede ser aumentado
por
el
traumatismo
que
causa
el
uso
de
una
prótesis.”(Stafne. Diagnóstico Radiológico en Odontología.1988:133)20
El traumatismo causado por uso de aparatos protésicos guarda una relación estrecha con su diseño como parte fundamental del plan de tratamiento. El paralelizador de modelos dentales es necesario en todo consultorio dental: “... su omisión en el arsenal odontológico es tan serio como la omisión de un equipo de rayos x, del espejo bucal o de la sonda periodontal para fines diagnósticos.”
(McCracken . Prótesis Parcial
Removible,1992:25)21
Se deduce que todo odontólogo que preste el servicio de P.P.R. posee y utiliza el paralelómetro.
A
partir
de
los
resultados
reales
derivados
del
cuestionario
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confeccionado para tal efecto, no sólo se obtendrán los resultados al respecto, sino otros elementos de importancia sobre el diagnóstico y plan de tratamiento protésico. De manera que para reducir los efectos lesivos que causa un inadecuado tratamiento prostodóntico se debe realizar un buen diagnóstico que incluya:
1.
Un estudio de las condiciones dentales del paciente.
2.
Estudio de su salud general y psicológica.
3.
Historia clínica, que incluye aspectos tales como alergias, aspiraciones del paciente, examen intraoral que especifique factores tales como:
3.1.
Índice de placa
3.2.
Periodoncia
3.3.
Operatoria
3.4.
Prótesis y restauraciones antiguas
3.5.
Oclusión 3.5.1
Facetas de desgaste 3.5.1.1. Localizadas 3.5.1.2. Generalizadas 3.5.1.3. Desviaciones de la mandíbula 3.5.1.4. Guía incisiva
4.
Modelos de estudio
5.
Exploración radiológica 5.1Caries 5.1.1 Proximales 5.1.2 Recurrentes 5.2 Nivel de hueso 5.3 Proporción corona raíz 5.4 Ensanchamiento del espacio de la membrana periodontal 5.5 Raíces retenidas o patologías
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Además del diagnóstico se requiere un buen plan de tratamiento que incluya el diseño y una adecuada valoración de las piezas pilares: 1. Piezas con endodoncia 2. Piezas con recubrimiento directo requieren endodoncia 3. Tejidos periodontales. 4. Raíces; configuración de la raíz Finalmente, se tomarán decisiones en cuanto al tipo de material por usar en el tratamiento. A lo largo de más de 12 años de laborar como técnico dental en el campo de la prótesis removible, he notado la buena labor que sin duda realizan los odontólogos. Sin embargo, algunos aspectos fundamentales en el tratamiento protésico en ciertas ocasiones no sólo son ejecutados inadecuadamente, sino que muchos son obviados por completo y algunas de las funciones que son propias y además responsabilidad del odontólogo son relevadas al técnico dental, motivo por el cual se realiza un estudio que mediante procedimientos estadísticos objetivos deriven los resultados reales y concretos respecto a los fundamentos que tienen relación directa con el campo prostodóntico en el tratamiento de prótesis parcial removible en el gran área metropolitana de San José, 2000-2002.
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OBJETIVOS
Objetivo General 1. Evaluar el procedimiento básico que llevan acabo los odontólogos ubicados en el gran área metropolitana de San José, en el campo de la prótesis parcial removible (P.P.R.). 2. Objetivos Específicos a) Determinar de qué manera llevan acabo los odontólogos ubicados en el gran área metropolitana de San José el apartado correspondiente a diagnóstico en el tratamiento de prótesis parcial removible (P.P.R.). b) Establecer como realizan los odontólogos ubicados en el gran área metropolitana de San José, lo correspondiente al plan de tratamiento, en lo que respecta a prótesis parcial removible (P.P.R.).
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CAPÍTULO II
• Marco Conceptual • Marco Teórico
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Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
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MARCO CONCEPTUAL
La terminología en cualquier ciencia es un problema y la anatomía no es una excepción. Antes de 1935 habían aparecido ya más de 30.000 términos para denominar a las estructuras del cuerpo humano. En 1895 la Sociedad Alemana de Anatomía se reunió en Basilea, Suiza y aprobó una lista oficial de aproximadamente 500 términos a la cual se le denominó Basle Nomina Anatómica o BNA, términos basados en el latín cuyo objetivo de fondo era simplificar la enseñanza de la anatomía a nivel mundial (Crafts, Roger. Anatomía Humana Funcional, 1996:16-17)22.
Se realizaron posteriores reuniones con miras a unificar los conceptos, y finalmente se hizo uso de los términos más descriptivos y universalmente adoptados con lo que surgen cambios de conceptos en el transcurso del tiempo.
Por lo tanto se utilizarán los conceptos que son “comunes” y aceptados en lo referente al campo anatómico que es de nuestro interés en el presente estudio.
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Anterior: hacia el frente del cuerpo, en este estudio se refiere hacia el frente de otra determinada zona de referencia.
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Área de contacto: región de la cara mesial o distal de un diente que toca el diente adyacente del mismo arco.
*
Bifurcación de la raíz: punto donde el tronco radicular se divide en dos ramas separadas.
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Boca - Cavidad oral: zona situada en la parte inferior de la cara, en el comienzo del tubo digestivo; de forma irregularmente ovalada, con el mayor diámetro en sentido antero posterior.
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Borde incisivo: porción incisiva de un diente anterior erupcionado.
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*
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Cíngulo: convexidad búlbica sobre el tercio cervical de la cara palatina o lingual de un diente anterior.
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Corona: porción del diente recubierta de esmalte y normalmente visible en la cavidad bucal.
*
Cresta marginal: crestas elevadas que forman los bordes mesial y distal de las superficies oclusales de los dientes posteriores.
*
Cresta o reborde: elevación lineal sobre la superficie de un diente.
*
Cresta transversal: resulta de la unión de las crestas triangulares de una cúspide bucal y lingual que forman una elevación más o menos continua extendiéndose transversalmente sobre la superficie oclusal de un diente posterior.
*
Apical: hacia el ápice de una raíz.
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Ápice: la extremidad terminal o punta de una raíz.
*
Ángulo: la unión de dos o más superficies.
*
Axial: que pertenece al eje longitudinal (largo) del diente, o sea superficie labial, vestibular, lingual, mesial y distal.
*
Borde incisivo: porción incisiva de un diente anterior erupcionado.
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Cervix o cuello: porción estrecha del diente en la región de unión de la corona con la raíz.
*
Crestas triangulares: elevaciones prominentes triangulares en sección transversal que se extienden desde la punta de una cúspide hasta la parte central de la cara oclusal de un diente.
*
Interno, externo: indican hacia dentro o hacia fuera del cuerpo, en este estudio indica hacia fuera o hacia dentro de algún punto de referencia con respecto a otro.
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Línea oblicua: prominencia elevada sobre las superficies oclusales de un molar maxilar que se extiende oblicuamente entre las puntas de las cúspides distobucal y mesiolingual.
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Medial: hacia la línea media constituida por el plano vertical imaginario que pasa de delante hacia atrás y divide el cuerpo en mitades derecha e izquierda.
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*
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Posición anatómica: posición erecta, con los ojos mirando al frente y los miembros superiores colgando a los lados del cuerpo, palmas de las manos dirigidas hacia adelante.
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Posterior: hacia atrás de otra determinada zona de referencia.
*
Raíz: aquella porción del diente que normalmente se encuentra incluida en el proceso alveolar y además está recubierta con cemento.
•
Rebordes cuspídeos: elevaciones que se extienden en dirección mesial.
•
Superior: dirección que va hacia la cabeza.
•
Surco: depresión lineal poco profunda sobre la superficie de un diente.
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Tercios: divisiones imaginarias de la corona y la raíz de un diente y referentes a la longitud (o sea, tercio, oclusal o incisal, tercio medio y tercio cervical) o al ancho mesio distal (o sea, tercio mesial, tercio medio y tercio distal).
Otros términos de orientación; •
Ángulo: la unión de dos o más superficies.
•
Distal: alejado o que se aleja de la línea media.
•
Mesial: hacia la línea media.
•
Oclusal: hacia la superficie de mordida de un diente posterior.
•
Palatino: próximo al paladar.
•
Superficie labial: superficie de las piezas en contacto con el labio como los incisivos y caninos.
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Superficie lingual: superficie dental que se orienta hacia la lengua.
•
Superficie palatina: Superficie dental que se orienta hacia el paladar.
•
Superficie proximal o de contacto: son las superficies mesial o la distal, la superficie mesial es la más cercana a la línea media, la superficie distal se aleja de la línea media.
*
Superficie vestibular o labial: es la zona o superficie de cualquier diente que está en contacto u orientado hacia la zona vestibular en boca del paciente, orientado
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hacia los labios en las piezas anteriores y hacia las mejillas en las piezas posteriores. *
Zona proximal: punto de acercamiento entre dos dientes, es decir tanto la superficie mesial como la distal son superficies proximales.
DIAGRAMA DENTARIO O SIMBOLODONCIA “Al hacer exámenes orales se efectúan anotaciones en diagramas que indican al odontólogo la situación y posición donde se encuentra una determinada pieza dentaria; hay varios sistemas para la representación gráfica de la dentición; sin embargo, se utilizará el sistema más conocido y aceptado universalmente que consiste en numerar las piezas dentales de uno a ocho de acuerdo con los siguientes términos:
A. Las arcadas dentarias, tanto la mandibular (inferior) como la maxilar (superior) se dividen en dos cuadrantes respectivamente. Así tenemos un cuadrante mandibular derecho y un cuadrante mandibular izquierdo. Lo mismo sucede con la maxila.
B. En cada cuadrante hay ocho dientes que van numerados del uno al ocho y se les denomina de la siguiente forma: 1. corresponde al incisivo central; 2. corresponde al incisivo lateral; 3. corresponde al canino; 4. corresponde al primer premolar; 5. corresponde al segundo premolar; 6. corresponde al primer molar; 7. corresponde al segundo molar; 8. corresponde al tercer molar.
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9. Nota: si hubiesen otras piezas además del tercer molar se llaman piezas supernumerarias. También depende dónde está localizada la pieza en un cuadrante mandibular o maxilar, izquierdo o derecho. C. Para lo anterior se ha diseñado una diagramación en forma de cruz, la cual divide las arcadas en 4 cuadrantes: 1.
Maxilar derecho.
2.
Maxilar izquierdo.
3.
Mandibular izquierdo
4.
Mandibular derecho”. (Universidad de Costa Rica, Anatomia Dental, 1982:1546)23
. *
Apoyo: componente de la P.P.R. que se aplica sobre un diente pilar, idealmente sobre un lecho para recibirlo de manera que limite los movimientos de la dentadura en dirección gingival y trasmita fuerzas funcionales al diente; cuando se utiliza sobre una superficie oclusal (de un diente posterior) se le denomina apoyo oclusal; si se coloca sobre la superficie lingual de un diente anterior se denomina apoyo lingual y si es colocado sobre el borde incisal (de un diente anterior) se le llama apoyo incisal.
*
Articulador: instrumento mecánico que simula los movimientos de la mandíbula.
*
Asiento basal o área fundamental de soporte de la dentadura: tejidos y estructuras orales del reborde residual que soportan la base protética.
*
Base protética: parte de la P.P.R. de metal o material resinoso que se apoya sobre los tejidos subyacentes y a la que se fijan los dientes.
*
Conector mayor: parte de la prótesis parcial removible que conecta los componentes de un lado del arco con los componentes del lado opuesto.
*
Conector mayor palatino: Toda cubierta palatina delgada y ancha utilizada como conector mayor y si es de ancho menor barra palatina, con la salvedad de que una barra palatina es proporcionalmente menos ancha y delgada que un conector mayor
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palatino o banda palatina, así un componente mayor palatino de menos de 8 mm de ancho se denominará barra. *
Dentomucosoportado: soporte a partir no solo de piezas pilares sino de tejidos tales como reborde residual existente.
*
Dentosoportado: se aplica a aquella P.P.R. que obtiene su soporte a partir de piezas naturales que brindan apoyo a dicho aditamento, es decir que el soporte existente es obtenido por muchas de las piezas ubicadas en los extremos de los espacios desdentados.
*
Estabilidad: cualidad de una prótesis para mantenerse firme, es decir, no estar sujeta a cambios de posición cuando se aplican fuerzas.
*
Forjado: conformación de un gancho con habilidad artística o esfuerzo.
*
Gancho: es el retenedor directo, consiste en un brazo retentivo y un brazo recíproco o estabilizador y su correspondiente apoyo. Asimismo se establece que el gancho, sea del tipo que sea, se coloca en contacto con la superficie vestibular de la pieza pilar de manera que el brazo recíproco irá en contacto con la superficie lingual o palatina de dicha pieza pilar.
*
Gancho de tipo circunferencial (C): brazo de retenedor que se origina por encima de la línea de mayor contorno, cruza parte del contorno saliente superior del diente y aborda la socavadura del mismo, desde una dirección oclusal.
*
Gancho tipo Roach o barra o API: retenedor extracoronario que se origina en la base del armazón, cruza sobre los tejidos blandos y se acerca al área de socavadura del diente desde una dirección gingival.
*
Impresión: es el acto de copiar mediante el uso de un material de impresión las estructuras bucales del paciente para obtener un negativo, que luego, al serle vertido el yeso permita obtener una copia (modelo) de las estructuras en mención.
*
Línea de fulcro: los retenedores directos funcionan para evitar el desplazamiento total, el movimiento rotacional se producirá en torno a un eje a medida que la base de extensión se aleje o se acerque a los tejidos subyacentes. Este es una línea imaginaria que pasa a través de los dientes y los retenedores directos alrededor de
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la cual, la prótesis rota ligeramente cuando es sometida a distintas fuerzas dirigidas hacia los rebordes. *
Línea de mayor contorno: línea que rodea al diente designando su mayor perímetro en una posición seleccionada, determinada por un paralelizador dental.
*
Máxima intercuspidación: intercuspidación completa de los dientes antagonistas, independientemente de la posición de los cóndilos.
*
Modelo: se refiere a aquella estructura confeccionada de yeso que resulta ser copia fiel de las estructuras orales del paciente, como resultado de una impresión tomada con algún material adecuado para tal propósito.
*
Modelo
refractario:
modelo
conformado
por
material
resistente
a
altas
temperaturas. *
Prótesis parcial removible (P.P.R.): prótesis que repone una o más piezas dentales.
*
Oclusión céntrica: oclusión de dientes antagonistas cuando la mandíbula está en relación céntrica lo cual puede coincidir con la posición de máxima intercuspidación o no.
*
Oclusión balanceada. describe el contacto de dientes antagonistas,
es el
contactar simultaneo de dientes superiores e inferiores del lado derecho e izquierdo en las áreas oclusales anterior y posterior en posición céntrica u otros movimientos dentro de la gama funcional. *
Paralelizador dental o paralelómetro: aparato de uso odontológico y técnico dental utilizado para determinar paralelismos entre piezas dentales, líneas de mayor contorno, zonas retentivas o socavadas. Determina en gran medida aspectos relacionados con el diseño protésico.
*
Pilar: es un diente o porción de diente que sirve como soporte y o retención para una prótesis.
*
Planos guía: dos o más superficies axiales paralelas de dientes pilares conformados para dirigir una prótesis durante su inserción y remoción.
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*
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Prostodoncia: rama del arte y ciencia odontológica que trata específicamente del reemplazo de dientes y estructuras orales faltantes perdidas pero no todas, además puede ser removida y recolocada de nuevo en la boca por parte del mismo usuario.
*
Prótesis, restauración, dentadura artificial: serán utilizadas como sinónimo; se refiere a aquellas estructuras protésicas que utiliza el paciente y que son fácilmente removidas y recolocadas en la boca por parte del mismo usuario. Prótesis parcial removible se abreviará con las siglas P.P.R.
*
Prótesis temporal: aquella que será utilizada poco tiempo por razones estéticas, de masticación o conveniencia hasta que se pueda ofrecer un tratamiento prostodóntico más definitivo, o con el fin de preparar al paciente para la aceptación de un sustituto artificial de los dientes naturales.
*
Prótesis total - dentadura completa: son sinónimos y definen aquella prótesis dental que reemplaza toda la dentición natural y estructuras asociadas del maxilar superior o de la mandíbula, enteramente soportada por tejidos tales como mucosa, tejido conectivo y hueso subyacente.
*
Registro de las relaciones maxilomandibulares (registro de la mordida): es el registro de la relación posicional de la mandíbula con respecto al maxilar superior.
*
Relación maxilomandibular: cada una de las muchas relaciones de la mandíbula con respecto al maxilar superior.
*
Resina acrílica: sustancia compuesta por la combinación de un líquido (monómero) y un polvo (polímero) conformando una sustancia que endurece y conserva su forma después de ser moldeadas.
*
Retenedor indirecto: parte de la P.P.R. que ayuda a los retenedores directos a evitar desplazamientos de bases protéticas a extensión distal mediante su funcionamiento por acción de palanca sobre el lado opuesto de la línea de fulcro.
*
Retenedor: todo tipo de gancho o dispositivo utilizado para la fijación, estabilización o retención de una prótesis.
*
Retenedor de barra continua: componente del armazón de la prótesis parcial removible que aumenta el conectador principal y se ubica sobre la superficie lingual o vestibular de varios dientes, si se vincula al conectador mayor en barra lingual por
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medio de una delgada plancha perfilada el conector mayor se denomina entonces placa lingual. *
Socavado, ángulo muerto zonas retentivas: serán utilizados como sinónimos, se utiliza con referencia a un pilar, designa aquella porción de un diente que está entre la línea de mayor contorno y la encía.
Otros conceptos *
Colegio de Cirujanos Dentistas: es una corporación formada por todos los profesionales en odontología autorizados legalmente para ejercer esta profesión en el territorio nacional.
*
Diagnóstico: estudio de las condiciones dentales del paciente, teniendo en cuenta tanto tejidos duros como blandos. Dicho estudio se tiene que relacionar con su salud general y con su psicología. Es base para un posterior plan de tratamiento. Está fundamentado en cuatro aspectos:
1.1.
Historia clínica
1.2.
Examen intra-oral
1.3.
Modelos de estudio
1.4.
Exploración radiológica
•
Diseño: se refiere a la configuración de los diferentes componentes que formarán parte del armazón del aparato protético, y además junto con la valoración de las piezas pilares son los dos fundamentos sobre los cuales se obtienen los resultados estadísticos respecto al plan de tratamiento en el presente estudio.
•
Odontólogo: profesional en ciencias de la salud oral autorizado legalmente para ejercer su profesión en el territorio nacional de Costa Rica, debidamente incorporado al Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica.
•
Plan de Tratamiento: incluye todas aquellas consideraciones referentes a la elección del diseño y valoración de piezas dentales para llevar a un buen término un adecuado tratamiento de tipo prostodóntico.
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FUNDAMENTOS ANATÓMICOS BÁSICOS
El plan de estudios en la carrera de odontología posee tantas asignaturas que simplemente es poco posible profundizar en forma exhaustiva en cada una de ellas. El campo de la anatomía es de particular atención porque, aunque el presente estudio es sobre P.P.R., sería un error el no hacer mención sobre al menos algunos aspectos básicos, pero fundamentales, respecto a cabeza y cuello. Estas constituyen una de las áreas más interesantes, pero complejas, debido a la gran cantidad de estructuras que se localizan en un área tan compacta. De manera tal que, sin pretender en lo más mínimo profundizar en esta compleja área del cuerpo humano, se mencionarán al menos algunos puntos básicos y generales al respecto; pues el odontólogo debe tener bases anatómicas fundamentales sobre todo en lo referente a cabeza y cuello. Así se establecen algunos de estos principios básicos que tienen relación con el tratamiento prostodóntico puesto que por ejemplo: “la presión indebida de una prótesis sobre la zona del agujero mentoniano provocaría en tales casos o un dolor referido o la parestesia del labio inferior”.(Stafne. Diagnóstico Radiológico en Odontología,1988:133)24
E l S i st e ma N er vi os o
El sistema nervioso regula a los otros sistemas del cuerpo y gracias a él se está consciente del medio ambiente, hecho extremadamente importante en la clínica tanto desde el punto de vista funcional como anatómico. Sus afecciones se reflejan en los otros sistemas del cuerpo, y las de los otros repercuten en el
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sistema
nervioso,
todo lo cual
puede traer consecuencias
traumáticas,
infecciosas o neoplásicas.
“El sistema nervioso se divide en un sistema nervioso central compuesto, de encéfalo y médula espinal y un sistema nervioso periférico consistente en 12 pares de nervios craneales que emergen del tallo cerebral y 31 pares de nervios espinales que se originan en la médula espinal. Los nervios craneales son: a. Olfatorio b. Óptico c. Oculomotor d. Troclear e. Trigémino f. Abducente g. Facial h. Vestibulococlear i. Glosofaríngeo j. Vago k. Accesorio espinal l. Hipogloso (Crafts. Anatomía Humana Funcional,1996:36)25
Respecto a los nervios espinales estos se dividen en 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo. Del sistema nervioso es obligatorio hacer mención de los dos nervios principales que ejercen sus funciones sensoriales y motoras.
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El nervio trigémino cuyo nombre se deriva de las 3 divisiones que lo caracterizan, es el gran nervio sensitivo. Se puede notar su intrincada naturaleza en la ilustración # 2; 1. Área Oftálmica Incluye los nervios: •
Supra – orbitario
•
Supratroclear
•
Lagrimal
•
Infratroclear
•
Nervio nasal externo
Ilustración #2
2. Área maxilar Incluye los nervios: •
Cigomático temporal
•
Cigomático facial
•
Labial
•
Nasal
•
Área mandibular
Netter, Frank. Atlas de Anatomía, 1999:11
Incluye los nervios: •
Mentoniano
•
Bucal
•
Auriculotemporal
El gran nervio motor es el facial y posee cinco ramas terminales tal como se observa en la ilustración #3;
*
Temporal
Ilustración #3
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*
Cigomático
*
Bucal
*
Mandibular
*
Cervical
(Ibid:12)
Articulación Temporomandibular Es una articulación que trabaja conjuntamente con la del lado opuesto, presenta movimientos de rotación y traslación o deslizamiento. “Es la única articulación del cuerpo humano que posee esa característica de trabajar conjuntamente con la del lado opuesto. Es absolutamente imposible lograr la mínima función de una de ellas sin la intervención activa de la otra. De aquí deriva la complejidad de sus movimientos”. (Echeverri Guzmán, Enrique y Guisela Sencherman Kovalski. Neurofisiología de la Oclusión.1993:43)26
“La
irrigación
de
temporomandibular
es
superficiales
los
elementos
aportada
timpánicas,
por
meníngea
que
ramas media,
conforman de
las
la
arterias
auricular
articulación temporales
posterior,
palatina
ascendente y faríngeo superior. La inervación está dada por ramas del nervio aurículo temporal y el masetero. Todos estos vasos y nervios provienen de la zona retro-condilar, provista de tejido conectivo con muchas fibras elásticas. Su estructura no es fibrosa sino laxa y cuando la boca está cerrada presenta las fibras elásticas plegadas, esto permite que en los movimientos de apertura o propulsión mandibular el condilo arrastre fácilmente estos tejidos y también le permita
desplazarse
posteriormente
a
la
posición
de
mandibular sin ejercer presión de ninguna clase”. (Ibid: 44)
relación
céntrica
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La complejidad de su funcionamiento obliga a dejar a los especialistas en neurofisiología de la oclusión ahondar en sus intrincados mecanismos. Sin embargo, se debe hacer mención de que su funcionamiento está en íntima relación con la morfología de las superficies oclusales de los dientes. Un principio fundamental bien conocido hoy día es que la forma de lograr armonía a
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nivel del sistema gnático es precisamente lograr una coincidencia entre relación céntrica y oclusión céntrica; es decir donde se mantenga una relación constante de posición entre cóndilos y todas las estructuras asociadas con superficies triturantes de dientes. Por otra parte se ha comprobado; “que el contacto de tres puntos estratégicamente distribuidos sobre una superficie es el factor de estabilidad más completo que se pueda conseguir. (tripodísmo)”. (Ibid :43)28
De manera que se trata de que una cúspide al hacer contacto con su fosa respectiva, lo haga en tres puntos estratégicamente distribuidos, así el vértice de la cúspide nunca llegará al fondo de la fosa.
Hay muchos principios derivados de diferentes teorías respecto a cuál puede ser la mejor manera de obtener esta armonía del sistema masticatorio estas discusiones son amplísimas y complejas, no obstante, en el presente estudio el interés está enfocado en lo que respecta a la prótesis parcial removible, porque al menos hay un consenso más fuerte en relación con los traumas de oclusión.
El trauma de oclusión se define como una injuria a cualquier componente del sistema masticatorio, resultado de una relación de contacto oclusal anormal o una función anormal o disfunción del sistema masticatorio. Asumiremos aquí con énfasis los problemas derivados por un contacto oclusal anormal. El trauma de la oclusión puede manifestarse en el periodonto, las estructuras duras del diente, la pulpa, las articulaciones temporomandibulares, tejidos blandos de la cavidad y sistema neuromuscular.
Se ha dividido el trauma de la oclusión en trauma oclusal primario y secundario (Glickman, Irving. Periodoncia Clínica, 1990:840)29
El trauma de oclusión primario se define como una fuerza oclusal excesiva aplicada a un diente con estructura de espacio normal. Trauma de oclusión secundario se puede
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definir como una fuerza oclusal que cause trauma al aparato de inserción periodontal de un diente o dientes con soporte periodontal inadecuado, o disminuido.
De manera que el trauma de oclusión se relaciona con el periodonto.
“El efecto de las fuerzas oclusales en el periodonto está influenciado por la magnitud, dirección, frecuencia y duración de la fuerza aplicada”, (Glickman, Irving, Periodontología Clínica,1990:162)30 Los factores que pueden causar trauma de oclusión son, entre otros, pérdida de dientes lo cual da
por resultado una sobrecarga en los otros dientes
remanentes, el diseño defectuoso de dentaduras parciales o interferencias oclusales.
Es importante indicar que el trauma de oclusión es reversible y las lesiones pueden repararse en gran medida si la demanda funcional excesiva cesa y de ahí la importancia de primero determinar si hay o no trauma de oclusión y luego tratar de corregir los factores que la producen. Ca b ez a y Cu e l l o La cabeza y el cuello son áreas de interés general pero muy complejas porque como se mencionó con anterioridad hay presentes una gran cantidad de estructuras dentro de un área pequeña y compacta. Sin pretender adentrarnos en este complejo sistema se debe hacer mención de aspectos básicos que se mencionarán brevemente a continuación. P r i n ci p a l es Hu e so s d e C ab e z a Algunos de los principales huesos de la cabeza son:
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Hueso frontal Ocupa el extremo anterior del cráneo; forma parte de las órbitas y contiene senos para-nasales; se articula hacia atrás en la bóveda con los huesos parietales, e inferiormente con el esfenoides, malar o cigomático, lacrimal, maxilar, etmoides y huesos nasales; presenta bordes supraorbitales que forman los límites superiores de las órbitas. Huesos parietales Son dos grandes láminas que forman las paredes laterales y superiores del cráneo; cada hueso parietal es cóncavo por su cara interna y convexo por la externa; se articula con la frontal y el esfenoides por delante, con el occipital posteriormente y hacia abajo con el temporal. Hueso occipital Forma la porción posterior de la base del cráneo. Contiene una gran abertura el orificio occipital (foramen magnum) a través de la cual pasa la médula espinal; se articula con los huesos parietales, esfenoides y temporales lateralmente. Hueso temporal Está colocado a cada lado del cráneo y consta de 4 porciones: 1.1.
Escamosa
1.2.
Petrosa
1.3.
Mastoidea
1.4.
Timpánica
Hueso esfenoides Es complejo y semejante a una mariposa; ayuda a la formación del piso de la cavidad craneal. Hueso etmoides Se encuentra por delante del hueso esfenoides y forma parte de la pared lateral y del tabique de las fosas nasales.
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Hueso maxilar Forma gran parte de la cara, especialmente la que está entre las órbitas y los dientes superiores; se ubica en la porción anterior del macizo facial. Forma la mandíbula superior y gran parte del piso de la cavidad bucal; contiene un gran seno paranasal. Hueso mandibular Constituye la mandíbula inferior; posee hacia adelante cuerpo, hacia atrás ramas y apófisis coronoides y un cóndilo a cada lado que se proyecta hacia arriba desde las ramas, y contiene los dientes inferiores. En la ilustración #4 se denotan los huesos que conforman la cavidad craneal Ilustración #4 Huesos de la cabeza
Netter, Franc. Atlas de anatomía.1999:25 La inervación sensorial de la sien y del cuero cabelludo consta de:
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1.
2.
45
Nervios colocados delante del pabellón auricular 1.1.
Supratroclear
1.2.
Supraorbital
1.3.
Cigomático temporal
1.4.
Aurículo temporal
Ramas del nervio trigémino, el gran nervio sensorial de la cara
Ramas por detrás del pabellón auricular 2.1.
Auricular mayor
2.2.
Occipital menor
2.3.
Occipital mayor
2.4.
Tercer occipital
Ramas cervicales
Glándulas Salivales La mucosa oral contiene numerosas glándulas salivales a veces reunidas en acúmulos y las glándulas salivales menores: labiales, bucales, molares, palatinas y linguales. Las verdaderas glándulas salivales mayores, constituyen órganos autónomos: tres de cada lado, que son la parótida, la submandibular o submaxilar y la sublingual:
“Segregan la saliva, jugo digestivo que actúa sobre la calidad física del bolo alimenticio y que también posee un eficaz poder enzimático” (Latarjet-Ruíz Liart, Anatomía Humana,1995:1372)31 Glándula parótida: Se denota el importante espacio que ocupa este órgano tal como se muestra en la ilustración #5;
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Ilustración #5 Glándula parótida
Netter, Frank. Atlas de Anatomía. 1999:27 Es la mayor de las glándulas salivales. Está en estrecha relación hacia atrás con el músculo esternocleidomastoideo; su conducto cruza el músculo masetero y se exterioriza a nivel del segundo molar superior. Drena su contenido a través del conducto de Stenon cuyo largo es variable de 15 a 44 mm, con un grosor de 3mm. Glándula submandibular Está situada hacia el ángulo de la mandíbula, es decir medial y debajo del cuerpo de la mandíbula. Es una glándula firme, de color gris rosado que pesa de 7 a 8 gramos, rodeada de una cápsula propia que la separa de los órganos vecinos. Drena la saliva a través del conducto submandibular de Warthon que posee un diámetro de 2 a 3 mm. Glándula sublingual Es la más anterior y también la menor de las glándulas salivales mayores. Está situada en el piso de la boca, debajo de la mucosa oral, entre la lengua y la cara medial del cuerpo de la mandíbula. En realidad no es una glándula única sino que resulta de la unión de una serie de glándulas. De ello surge, que no posee un conducto excretor solamente sino de 15 a 30. Sin embargo, el conducto más desarrollado es el de Bartholin.
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M ú s c u l o s d e l a Ma s t i c a c i ó n 1.
2.
Masetero 1.1.
Origen: arco cigomático
1.2.
Inserción: ángulo inferior de la mandíbula.
1.3.
Inervación proveniente del nervio aurículo temporal.
Temporal 2.1.
Origen: fosa temporal.
2.2.
Inserción: apófisis coronoides, sutura frontomalar.
2.3.
Inervación dada por tres ramas del nervio temporal: temporal profundo, anterior medio y posterior, ramas de nervio maxilar inferior del trigémino.
3.
Pterigoideo interno
3.1.
Origen: proceso piramidal del hueso palatino
3.2.
Inserción: en la parte posterior inferior de la superficie interna de las ramas y de
la cara interna del ángulo de la mandíbula.
4.
Pterigoideo externo Consta de dos bases que parten de la base del cráneo, uno se origina en la
superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides, y otro en la cara externa del plato pterigoideo lateral. “Se inserta en la parte anterior del cuello del condilo, es inervado por el nervio pterigoideo externo, rama del nervio maxilar inferior”. (Crafts, Roger. Anatomia Humana Funcional,1996:602-604 )32
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MARCO TEÓRICO
La anatomía del cuerpo humano es uno de los temas más interesantes pero complejos con que se topa el estudiante de las ciencias médicas. Con anterioridad se ha hecho mención de que la cabeza en particular presenta gran cantidad de estructuras en un área muy reducida, de manera que constituye la parte más compleja en lo que respecta a anatomía. Sin embargo, serán mencionados solo aspectos básicos de la anatomía que debe conocer el profesional en odontología para tener conciencia sobre los fundamentos anatómicos
que
guardan
relación
estrecha
con
la
prostodoncia
parcial
removible. De esta manera, se hace un breve repaso respecto a las generalidades de la cavidad oral, con miras a establecer un adecuado diagnóstico y plan de tratamiento, que derive en un feliz termino al proceder odontológico, más específicamente en lo referente a P.P.R. El control de infecciones es uno de los principales aspectos que deben ser prioritarios en cualquier procedimiento dental. Por ello, se debe realizar un estudio tanto de tejidos duros como de los blandos antes de tomar cualquier decisión respecto al plan de tratamiento.
GENERALIDADES DE LA CAVIDAD ORAL
Los dientes se encuentran en los procesos alveolares de la maxila y la mandíbula en la cavidad oral. Presenta dos orificios: uno anterior limitado por los labios, conocido como hendidura bucal, cuyo límite son las comisuras labiales (extremos laterales de los labios donde se marca la unión de los labios superior e inferior); el otro orificio el posterior está limitado por el istmo de las fauces. Los límites de la cavidad oral están marcados por las siguientes paredes:
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Anterior por los labios. Dos laterales; dados por los carrillos (mejillas). Inferior, por la lengua y la región sublingual. Postero-superior, constituido por el paladar duro y más posterior respecto a los dientes anteriores por el paladar blando. G e n er al i d ad es Fun d a m en t a l e s d e l o s Di en t e s Se hallan localizados en los procesos alveolares que en su conjunto, constituyen las arcadas dentarias y tienen como funciones principales:
Incidir y triturar los alimentos durante la masticación. Cooperar en su propia sustentación en los arcos dentarios, ayudando al desarrollo y protección de los tejidos que los alojan. Coadyuvar en la fonación de ciertos sonidos. Contribuir en factores de orden estético.
P a r t e s d el Di en te El diente está constituido por dos partes: corona y raíz. La corona dentaria conforma los arcos dentarios y realiza las funciones a que está destinado el diente. La corona se puede dividir en corona anatómica, que es la parte del diente cubierta por el esmalte, o parte más externa del diente y la más dura del cuerpo humano y la corona clínica cubierta por el esmalte, pero visible, que no incluye la parte inmersa en la encía que no se ve a simple vista. La porción cervical es el límite anatómico fijo que marca la unión de la raíz con la corona. Algunas piezas como las molares (posteriores) tienen más de una raíz. Cada pieza dental posee una cavidad ocupada por la pulpa; a su vez cada cavidad pulpar comprende la cámara pulpar en la corona y uno o más conductos radiculares en las
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raíces. Todo conducto radicular se abre por uno o más orificios apicales en la raíz. Los nervios abandonan el diente por el foramen apical. Los dientes se clasifican en: incisivos, caninos, premolares y molares. •
Incisivos: son los dientes ubicados en la parte anterior de la cavidad bucal; cuatro superiores y cuatro inferiores.
•
Caninos: llamados colmillos o cúspides son dientes largos y fuertes. Hay dos superiores y dos inferiores.
•
Premolares o bicúspides: presentan dos o más cúspides, no tienen borde incisal como los anteriores, sino superficie oclusal son cuatro superiores y cuatro inferiores.
•
Molares: o muelas encargadas de triturar los alimentos. Presentan tres o más cúspides y más de dos raíces son las piezas de mayor tamaño. Hay seis superiores y seis inferiores.
DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO Contr ol de Infe ccione s En el consultorio dental se deben tomar medidas básicas en el control de infecciones para evitar contagios de enfermedades tales como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), hepatitis u otras.
Las medidas básicas son las siguientes: *
Uso de guantes para atender sin excepción a todos los pacientes.
*
Protección de los ojos con gafas o aditamento similar que los proteja de
salpicaduras de sangre o saliva. *
Utilizar métodos de esterilización de instrumental odontológico adecuados.
*
Adecuada limpieza de instrumentos y superficies en el consultorio, lo cual incluye
cepillado con soluciones detergentes y enjuagado con soluciones tal como diluciones con hipoclorito de sodio.
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*
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Los materiales descartables contaminados deben manejarse cuidadosamente y
desecharlos en recipientes adecuados para minimizar el contacto con otros seres humanos. *
Las personas que presenten lesiones sospechosas de SIDA o alguna patología
deberán ser referidas a un centro médico para el estudio correspondiente. *
“Además de la desinfección de los equipos y limpieza del lugar de trabajo todos
los instrumentos, fresas y todo instrumento reusable debe ser desinfectado con glutaraldehído al 2% durante diez minutos, limpiadas de desechos, enjuagados y secados antes de ser sometidos al proceso de esterilización (McCracken, Castleberry. Prótesis Parcial Removible,1992:207)33 *
Los modelos de yeso también deben ser limpiados y rociados con una solución desinfectante adecuada. El campo de acción de la odontología es amplio y extenso, las especializaciones en campos particulares dan parte a la solución de lo amplio que muestra ser el universo odontológico. La prostodoncia se ha dividido en otras áreas especializadas: implantología, prótesis fija, prótesis removible, de manera que es necesario delimitar razonablemente la parte de la prótesis parcial removible que nos importa en lo referente al diagnóstico y plan de tratamiento.
DIAGNÓSTICO
Un adecuado diagnóstico consiste en un estudio de las condiciones dentales del paciente considerando los tejidos blandos y los duros, lo cual debe relacionarse con su salud general y su psicología. A partir de la información obtenida se formula un buen diagnóstico no sólo en sus necesidades dentales sino personales, psicológicas y hasta económicas.
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Los aspectos que deben ser incluidos en el diagnóstico y que forman parte de la preparación para un plan de tratamiento prostodóntico son: Historia clínica Examen buco- intraoral Modelos de estudio o para diagnóstico Exploración radiológica
1.Historia Clínica La historia clínica es vital antes de realizar un tratamiento dental. Permite tomar las precauciones especiales, incluso algunos tratamientos que en principio serían los ideales a veces deben descartarse o al menos posponerse a causa de las condiciones físicas o emocionales del paciente.
Algunos casos requieren premedicación y evitar determinados medicamentos, o bien materiales comúnmente utilizados en prótesis removibles, deberán ser sustituidos. Un paciente que presente reacciones inesperadas después de algún medicamento, no necesariamente es alérgico, puede tratarse de un síncope debido a la ansiedad sufrida en el consultorio dental; se debe conocer las medicaciones a las que es sometido habitualmente y consultar respecto a las contraindicaciones.
Los medicamentos que comúnmente producen reacciones alérgicas son los anestésicos y los antibióticos. Si una persona tiene fiebre reumática debe ser remeditada con penicilina y si es alérgico a la penicilina usar un sustituto como la eritromicina; los pacientes con historia de hipertensión o de lesión coronaria deberán recibir dosis pequeñas o nulas de adrenalina debido a que este fármaco aumenta la presión sanguínea y produce taquicardia.
Factores como historia de epilepsia, proporcionan fundamentos al tratamiento protésico y la diabetes predispone a la enfermedad periodontal. El paciente debe
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describir con sus propias palabras, las molestias que le han llevado al consultorio dental, su análisis permite establecer la calidad de trabajo que desea recibir, el tipo de educación dental que posee, qué requiere conocer e incluso hábitos de higiene y la posibilidad de mejorarlos.
“Con algunas personas hay que tomar la decisión de no prestarle servicios” (Shillimburg,Hobo,Whitsett. Fundamentos de Prostodoncia Fija,1990:15)34
El paciente debe ser interrogado acerca de dolores en la articulación, dolores de cabeza, espasmos musculares en cabeza o cuello, porque puede haber la posibilidad de requerir interconsulta con especialistas en neurofisiología de la oclusión. 2 . E x a me n Bu c al -i n t r aor al El examen bucal implica un examen visual, palpación de dientes y tejidos circundantes con espejo bucal explorador y sonda periodontal; un examen completo de radiografías, pruebas de vitalidad de dientes críticos y un examen de modelos orientados en forma adecuada en un articulador semiajustable. El objetivo principal es considerar la posibilidad de mantener las estructuras orales remanentes en su mejor estado de salud durante el mayor tiempo posible; en segunda instancia se considerarán los procedimientos para restaurar las piezas perdidas o ausentes, estableciendo el mejor equilibrio entre dos aspectos fundamentales: estética y función. Es preferible que se lleve a cabo de acuerdo con un orden lógico, aunque no único. En el presente estudio se considera el siguiente orden de elementos:
Examen Visual Lo último que debe observar el odontólogo serán los dientes porque en
primera instancia está la misma vida del paciente. Con esto se acentúa la importancia del reconocimiento visual ante patologías que detectadas y tratadas
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a tiempo no sólo le puedan restaurar mediante el tratamiento prostodóntico la falta de piezas dentales, sino salvarle la vida o al menos prolongársela, porque, nadie vive para siempre. Luego se observarán signos de enfermedad dental y cantidad y extensión de las caries, número de dientes restaurados, hábitos de higiene y la posibilidad real de mejorarlos si fuese necesario porque de lo contrario se debe suspender cualquier tratamiento de carácter prostodóntico. Como se mencionó, hay personas a las cuales no se les debe prestar el servicio dental hasta no cambiar y mejorar sus hábitos de higiene. Las evidencias de enfermedad periodontal son la inflamación gingival, profundidad
de
las
bolsas
periodontales
(si
las
hubiese)
mediante
instrumentación, grado de movilidad y claro esta un respaldo radiográfico.
La cantidad de dientes remanentes, la ubicación de las áreas desdentadas, cantidad de reborde residual se relacionan directamente con el soporte que la prótesis parcial habrá de recibir de los dientes y los rebordes residuales.
Algunas veces, pareciera que se está en presencia de un reborde residual bien formado y prominente, pero a la palpación se concluye que no es muy estable, porque sucede que en ciertos casos el hueso se reabsorbe y es reemplazado por tejido conectivo fibroso desplazable y la prótesis parcial removible no puede ser soportada de modo adecuado por tejidos que son desplazables de manera que deben ser eliminados quirúrgicamente al preparar la boca, incluso es preferible un reborde residual pequeño pero estable a uno más grande pero inestable. “La presencia de Torus y otras exostosis deben ser detectadas y se hará una evaluación de su existencia en relación con el diseño del armazón” (McCracken,Castleberry, Prótesis Parcial Removible,1992:208)35
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En el examen intraoral no se deben considerar los arcos separadamente sino las relaciones oclusales mutuas, debido a que un entrecruzamiento vertical excesivo puede comprometer la fijación de los dientes en una prótesis superior. La extrusión de algunos dientes puede causar interferencias, lo cual afecta el diseño de retenedores y apoyos oclusales.
Alivio del dolor y molestias Es clara la necesidad y prioridad de eliminar las molestias que refiera el
paciente, y el avance de lesiones cariosas. Lo anterior induce a posibles tratamientos endodónticos y dependiendo del grado de destrucción que presentan las piezas a un tratamiento de prostodoncia fija, mediante la elaboración de coronas en metal porcelana.
Profilaxis Oral Completa De la misma manera en que el mecánico automotriz ordenado, que limpia la
máquina de residuos grasos y suciedades antes de trabajar, el odontólogo si es limpio y ordenado eliminará acumulaciones de cálculo o detritos y manchas de las piezas dentales. Además, extraerá las piezas o fragmentos de piezas que así lo exigen antes de empezar a laborar, pues los modelos para diagnóstico de los arcos dentales serán exactos sólo si los dientes están limpios.
Exploración de los Dientes y Estructuras que los Rodean Se debe establecer y determinar la movilidad dental, anotar la presencia
de Torus, tejidos móviles como los frenillos y facetas de desgaste. No debe existir duda en cuanto a la necesidad de hacer una evaluación del periodonto en general, y de los dientes pilares; en particular antes de cualquier reconstrucción protética, y esto está muy relacionado con los hábitos de higiene oral del paciente donde, si es necesario, se debe educar en cuanto al control de placa, utilizar un índice, el cual debe ser controlado luego de la instalación de la prótesis removible, para dar citas cada tres o cuatro meses para mantenimiento,
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realizar controles en cuanto a higiene e instrucciones reiterativas, realizar profilaxis orales. La degeneración de las glándulas salivales (Síndrome de Sjögren) aumenta la incidencia de caries y la Xerostomía induce el uso de saliva sintética.
Relaciones Protésico-Dentales
La extracción de piezas dentales puede ser indicada si el diente en consideración no puede ser restaurado. Es decir, que los tratamientos operatorios, periodontales o endodoncias no serían soluciones ante una pieza comprometida. Es importante mencionar que la enfermedad periodontal es la principal causa de pérdida de dientes y probablemente la persona que lea este estudio forma parte del alto porcentaje de los costarricenses con algún inicio o presencia de problemas de enfermedad periodontal, de manera que se mencionará lo que es la enfermedad periodontal.
A diferencia de la caries dental, la enfermedad del periodonto no se presta con facilidad a la medición objetiva, ya que los signos de la alteración patológica del periodonto abarcan cambios de color en los tejidos blandos, tumefacción, hemorragia y cambios óseos que se reflejan en variaciones de la profundidad del surco o las bolsas patológicas, así como en pérdida de la función dentaria debido a la movilidad dental. En consecuencia, es más simple examinar la dentición respecto de los signos de la caries dental, que evaluar las variables patológicas usadas para definir las enfermedades periodontales.
La enfermedad periodontal no sólo es un enfermedad bucal sino el mejor aliado de los futuros tratamientos de rehabilitación prostodontica.
“El término enfermedad periodontal ha tenido diferentes significados, y se emplea de manera bastante ambigua. En un sentido general, abarca todos los padecimientos
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del periodonto, casi del mismo modo en que se emplean los términos enfermedad hepática y trastorno renal” (Carranza,Newman.Periodontología Clínica, 1988:62)36
Sin embargo, la enfermedad periodontal es una enfermedad generalmente crónica, caracterizada por la inflamación gingival y la formación de bolsas periodontales. Algunas veces acompañada de sangrado, supuración a nivel de estas bolsas, movilidad dentaria, reabsorción del hueso alveolar y finalmente, por la pérdida de los dientes.
Otro elemento por considerar es lo concerniente al diseño; eliminar mediante extracción una pieza dental favorece mucho al diseño, ejemplo de ello pueden ser los dientes inferiores inclinados hacia lingual, piezas posteriores a un espacio edéntulo muy inclinados hacia mesial, en fin, piezas en mala posición (junto a otras piezas que presenten buen soporte y que puedan ser mejor elección como pilares) son candidatos a la extracción. Es necesario considerar la importancia de conservar las piezas posteriores para evitar las extensiones distales de una prótesis mucosoportada, el grado de movilidad y otras consideraciones periodontales son parte de las bases que pueden servir para tomar una decisión tan importante.
Otra consideración para la extracción es
que la pieza esté ubicada
antiestéticamente, más cuando otros factores como los económicos, impidan un tratamiento de corona en metal porcelana en lugar de extraer. Es importante recordar que como humanos las consideraciones biomecánicas y de salud futura de los dientes remanentes reciben prioridad sobre las económicas. Parte de la exploración de los dientes y estructuras que los rodean es determinar el uso de una barra lingual o de una placa lingual notando la altura del piso de la boca del paciente cuando eleva la lengua, dicha determinación se facilita por la medición de la altura del piso de la boca del paciente elevado en relación con la encía por lingual con una sonda periodontal y registrar la altura para más tarde transferiría a los modelos de estudio y principal.
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Es común la necesidad de preparar la forma de los dientes remanentes, y esencial la paralelización de las superficies dentales proximales para que actúen como planos de guía, preparar lechos para apoyos y la disminución de contornos dentales desfavorables. “Resulta imperdonable omitir la planificación anticipada de esas preparaciones” (McCracken, Castleberry . Prótesis Parcial Removible, 1992:230)37 Además las piezas luego de rectificados los contornos deberán ser pulidas y recibir tratamiento con fluoruros para disminuir la incidencia de caries. El grado de inclinación de las piezas dentales en relación con la trayectoria de inserción y ubicación de las áreas de soporte y retención no son visualizadas fácilmente en la boca, esos factores se determinan teniendo los modelos de estudio y mediante el uso del paralelizador de modelos.
Pruebas de Vitalidad en las Piezas Remanentes Se deben analizar en forma particular las piezas que serán utilizadas como pilares y aquellas con restauraciones o caries profundas; así como la altura del piso de la boca para ubicar el borde inferior de los conectores mayores mandibulares.
Es necesario establecer la elección del conector mayor antes de realizar la preparación en boca y la alteración de los contornos de las piezas pilares. Una vez realizada la terapia profiláctica se pueden tomar las impresiones para obtener modelos de estudio, articulados en un instrumento adecuado, semiajustable o totalmente ajustable. 3 . Mo de l os d e E s tu di o o p ar a Di agnó s t i c o El modelo de estudio debe necesariamente ser una copia fiel de los dientes y tejidos adyacentes, que permite obtener una visión clara respecto a los espacios desdentados para planificar el tipo de diseño, dadas estas condiciones. El modelo de estudio se obtiene mediante impresiones de alginato exentas de distorsiones, no deben tener poros causados por un vaciado defectuoso o perlas positivas en las caras
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oclusales originados por el atrapado de burbujas de aire durante la toma de la impresión. Mediante los modelos de estudio se determinan factores básicos respecto al diseño protésico, como inclinación de las piezas, paralelizado de piezas pilares, disminución de socavados indeseables, ubicación y tipo de ganchos por emplear, ubicación de lechos para apoyos, tipo de conector mayor, entre otros. Se pueden observar aspectos como migraciones hacia mesial o distal, rotaciones y desplazamientos en sentido lingual o bucal de los dientes que sirven como pilares.
Es posible analizar la oclusión, facetas de desgaste, su número, tamaño, localización, presencia de contactos prematuros o interferencias en las excursiones laterales. Las discrepancias del plano oclusal se hacen evidentes. Las piezas que se han extruído o que han migrado hacia los espacios edéntulos se reconocen fácilmente y se determina el grado de corrección requerido.
4 . E x p l or ac i ón R adi o l ógi c a La exploración radiológica es fundamental con propósitos prostodónticos en lo relativo al pronóstico de los dientes remanentes que pueden ser usados como pilares; reviste características significativas porque las piezas pilares deberán resistir cargas mayores al soportar una prótesis dental. Las piezas dentales que brindan soporte a las prótesis removibles tendrán que resistir mayor carga que antes de que se confeccionara la prótesis parcial removible. Las cargas extras son minimizadas estableciendo una oclusión favorable y distribuyendo las fuerzas entre varias piezas dentales mediante un adecuado diseño, que incluso ayuda a los dientes pilares más que sobrecargarlos. Se nota que las piezas pilares adyacentes a base de extensión distal como el caso de la clase I (ver clasificación de Kennedy) están sometidos no sólo a fuerzas horizontales y verticales sino al torque a causa del movimiento de la base mucosoportado. De lo anterior se
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deduce la importancia radiológica que implica un soporte alveolar adecuado en una pieza pilar. La calidad y la cantidad de hueso en cualquier parte del cuerpo son evaluadas a menudo con medios radiográficos. Es importante la altura y la calidad del hueso alveolar al evaluar la calidad y la cantidad del hueso remanente “Es esencial destacar que los cambios en la calcificación ósea de hasta el 25% a menudo no pueden ser reconocidos por medios radiográficos ordinarios”. (Ibid:224)38
El aumento del espesor del espacio periodontal sugiere diversos grados de movilidad dentaria, lo cual deberá ser evaluado clínicamente. Asimismo, la interpretación radiológica es importante no sólo antes de la confección del aparato protésico, sino luego de la instalación de una prótesis debido a que se pueden notar cambios óseos, que sugieran interferencias traumáticas que sean corregidas.
La lámina dura alveolar es la capa delgada de hueso cortical que normalmente reviste los alvéolos de los dientes; ofrece inserción a las fibras del ligamento periodontal; tiene la función de resistir los esfuerzos mecánicos. Cuando una pieza dental está en proceso de inclinación, el centro de rotación se ubica en el tercio apical, de manera que se produce reabsorción del hueso cuando hay compresión y aposición de hueso cuando hay tensión.
La reabsorción producida por osteoclastos y la aposición por osteoblastos, durante el proceso de inclinación en la lámina dura no es pareja, presenta evidencias de compresión y tensión; por ejemplo, un molar inferior que esté inclinándose hacia mesial, la lámina dura será más delgada en las zonas mesiocoronaria y distoapical de manera que:
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“es posible decir que para un individuo dado, la naturaleza es capaz de construir soporte donde sea necesario y sobre esa base predecir la reacción futura en cualquier sitio del área entre las cargas adicionales sobre dientes usados como pilares”. (Ibid:226)39
En el examen radiográfico se analizan aspectos tales como: 1. Ubicación de zonas de infección o patologías. 2. Presencia de fragmentos radiculares, cuerpos extraños, espículas óseas o deformaciones en la cresta alveolar. 3. Presencia y extensión de las caries y su relación con la pulpa. 4. Valoración de restauraciones existentes o caries residuales, ajustes marginales. 5. Valoración de piezas tratadas endodónticamente. 6. Evaluación del estado periodontal y posibilidad de tratamiento. 7. Nivel de hueso alveolar. “Desde el punto de vista periodontal se debe hacer consciencia de que el tratamiento también crea un ambiente gingivomucoso y la topografía necesaria para la función adecuada de las restauraciones de un solo diente y de las prótesis parciales fijas y removibles”. (Carranza, Newman. Periodontología Clínica, 1993:770)40 La morfología radicular determina en gran medida la capacidad de los futuros
dientes
pilares
para
resistir
exitosamente
fuerzas
rotacionales
adicionales. Las piezas con raíces múltiples y divergentes resistirán mejor el estrés que los dientes con raíces fusionadas y cónicas, dado que las fuerzas resultantes son distribuidas a través de una mayor cantidad de fibras o cantidad de hueso de soporte.
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PLAN DE TRATAMIENTO Valoración de las Piezas Pilares Son las bases sobre las cuales se construirá la estructura protésica, y están obligados a soportar las fuerzas que anteriormente se dirigían a las piezas contiguas y las que se dirigen a ellas mismas. Se requieren piezas pilares con la mejor salud posible, preferiblemente piezas vitales. Sin embargo, las piezas con tratamiento endodóntico no representan contraindicación en su utilización, pero sí deberán ser valoradas. Las piezas a las cuales se les ha realizado un recubrimiento directo deben ser tratadas endodónticamente antes de pretender utilizarlas como pilares. Los tejidos de sostén que rodean al diente pilar deben estar sanos y libres de inflamación antes de confeccionar una prótesis. Como los dientes pilares van a soportar una carga extra, no deben presentar movilidad, incluso las raíces y las estructuras que las soportan tienen que ser valoradas en lo que respecta a la relación corona-raíz. 1-Proporción corona-raíz, esquematizado en la ilustración #6 y #7;
Ilustración #6 Área de la superficie radicular de las piezas superiores.
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Ilustración #7 Ärea de la superficie radicular de las piezas inferiores.
Shillimburg, Herbert. Fundamentos de Prostodoncia Fija,1990:19
Diseño Prostodóntico Las estructuras de soporte para P.P.R. son los dientes y los rebordes residuales, los cuales mediante el adecuado diseño pueden disminuir las fuerzas que reciben las estructuras de soporte. Para conseguir una distribución racional de dichas fuerzas con respecto al diseño, se debe cumplir con el fin principal de la prostodoncia: conservar las estructuras orales en buen estado.
Las dos consideraciones mecánicas más importantes en el diseño son las siguientes: La palanca. El plano inclinado. La palanca es una barra rígida soportada por el fulcro; y para tener claros estos principios se puede observar la ilustración #7;
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Ilustración #7 Movimiento rotacional de P.P.R. inferior.
Posible movimiento rotacional de una prótesis parcial a extensión distal en función.
MacCracken,Castleberry. Prótesis Parcial Removible, 1992:132 De la clasificación de arcos parcialmente edéntulos, se nota que las clases lll y IV brindan soporte adecuado derivado de las piezas pilares y tejidos adyacentes; sin embargo, no sucede lo mismo con las clases I y II en donde hay zonas desdentadas sin piezas dentales adyacentes al espacio edéntulo en su terminación distal. Lo anterior requiere especial atención en casos mandibulares inferiores porque el soporte es absorbido en gran parte por el reborde alveolar que en la mayoría de los casos ha sufrido de reabsorción ósea. Los casos a extensión distal maxilares superiores gozan de una considerable porción de tejido sobre el cual disponer para distribuir en mejor forma los esfuerzos funcionales.
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El caso de clase I inferior será estudiado con detenimiento y a partir de sus principios y limitaciones principales se extraerán consideraciones relevantes respecto a otras clases de arcos parcialmente edéntulos. Aquellos pacientes que representen casos con extensión distal, (donde no hay pilares posteriores), requieren un diseño de prótesis muy distinto que los casos que disponen de pilares dentales en todas las zonas, de manera que en las configuraciones con extensión distal las bases de extensión reciben su principal soporte del reborde residual subyacente. “Cuando la prótesis es a extensión distal es innegable que el retenedor en barra provoca poco o ningún daño en la salud periodontal”. (Benson, D;Spolsky,VW.A Clinical Evaluation of Partial Dentures with I bar Retainers, 1979:246) 41 Este tipo de gancho utiliza descansos oclusales en mesial y planos de guía metálica: “Este diseño particular de prótesis proporciona la carga más favorable a los pilares de lo que se observa en los ganchos circunferenciales”. (Kratochvil, James. Prótesis Parcial Removible,32:52,1989:32)42
Los principios básicos para el diseño de P.P.R. superiores difieren a los casos de P.P.R. inferiores. La principal razón es debido a las diferencias anatómicas del paladar que brinda mayor soporte, lo cual significa una mejor distribución de la carga funcional. Hay diferencias importantes entre las restauraciones removibles dentosoportados y los mucosoportados de manera que hay principios de diseño y técnicas en la confección que difieren en dependencia de este factor de soporte. Las diferencias principales son: Manera en que las prótesis son soportadas. Métodos de impresión requeridas para cada una. Tipos de retenedores directos más adecuados para cada una. Necesidad de retención indirecta.
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Antes de realizar la preparación en boca es necesario trazar un plan de tratamiento según modelos de estudio previo paralelizado, se harán los cambios necesarios, las preparaciones en boca orientadas hacia un objetivo que es el ofrecer el soporte adecuado, estabilización, retención y oclusión armónica para la prótesis parcial, y adecuada vía de inserción -remoción del aparato protésico. “Como parte de los fundamentos básicos en la clínica de la P.P.R. se establece claramente que en la misma primera cita de labores protésicas de debe: Tomar las impresiones de estudio (alginato) y las relaciones intermaxilares con el fin de poder realizar un diagnóstico oclusal del caso, determinación de la localización de los descansos o apoyos para topes, análisis del modelo de estudio en el paralelizador (retención, estética e inserción), cuantificar los retoques a realizar en boca (cirugía preprotésica) y marcarlos en el modelo de estudio, planos guía, planos para conectores menores, planos para los elementos recíprocos, variaciones del ecuador protésico, preparación de los apoyos y preparación de surcos u hoyos retentivos.” (http/www.infomed.es/uvd/protesisremovible/fundamen.htpm/)43
Las áreas dentales que requieren previa preparación en boca son las superficies proximales que deben ser paralelizadas para brindar planos guía, los lechos para apoyos, que deben ser confeccionados con miras a dirigir las fuerzas oclusales a lo largo del eje mayor del diente de soporte. Para ello se elabora en forma de cuchara y con una inclinación hacia apical desde el reborde marginal, a su vez el reborde marginal rebajado para permitir suficiente volumen sin interferencia oclusal. Se deben identificar las áreas retentivas para obtener adecuada y uniforme retención en todos los dientes pilares; reconocer que la ubicación de los brazos de los ganchos es determinada por el máximo contorno de los dientes pilares y que este existe sólo para una determinada vía de inserción.
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La posición del modelo en relación con el paralelizador se registra de modo que el técnico reproduzca en su paralelizador, con facilidad por tripodización, que consiste en marcar el modelo en tres posiciones divergentes, se fija el brazo vertical en posición y el modelo es llevado a contactar con la punta del grafito, luego las tres marcas resultantes se rodean con un círculo de color para facilitar su identificación. Un caso de particular atención es cuando el paciente presenta extensiones distales. En estos casos la necesidad de soporte es un requisito primordial y si se trata de un caso superior: “El aumento de la superficie palatina cubierta, ayudará para liberar a los dientes pilares de una porción de la carga a la que estarían sujetos de otra forma”. (Miller, Ernest. Prótesis Parcial Removible, Miller, 1986:165) 44 . Sin embargo, el conector inferior tiene poca capacidad de contribuir al soporte de la prótesis, por las diferencias en la anatomía de ambas arcadas, donde los procesos residuales de la mandíbula brindan menos soporte, y por ello es necesaria la retención indirecta para estabilizar en la medida de lo posible la prótesis parcial inferior. De aquí se deriva la necesidad de retención indirecta, criterio importante en la selección del conector inferior, tal como se muestra en la ilustración #8; Ilustración #8 Conector inferior.
Conector mayor tipo barra lingual para un esqueleto de prótesis parcial removible.
McCracken, Castleberry. Prótesis Parcial Removible, 1999:36.
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Un principio básico en lo referente al diseño es evitar cubrir mucosa o dientes, cuando no exista un motivo importante para hacerlo. (Ibid:168) 45 Al cubrir estas zonas se impide la acción de la saliva y lengua que no podrán limpiarlas y eliminar los estímulos correspondientes. Otros factores relacionados con la selección de los conectores mayores en los casos de P.P.R. mandibulares inferiores son: 1. L A N ECESIDAD
DE
E STABILIZAR DIENTES MÓVILES
Es un hecho que tanto la placa lingual como la barra lingual doble, contribuyen a la estabilidad de la prótesis parcial inferior, a la vez que desempeñan una función valiosa distribuyendo las fuerzas masticatorias entre las piezas dentales con las que hacen contacto, lo cual libera en gran medida a los dientes pilares de las fuerzas masticatorias. 2. C ONSIDERACIONES A NATÓMICAS Un torus mandibular puede no ser operable, de manera que influiría de manera infranqueable en el diseño protésico. Un frenillo lingual insertado muy cerca de la cresta del proceso residual, los diastemas, o incluso la ubicación de las piezas dentales, pueden ser determinantes en el diseño. 3. E STÉTICA En algunos casos el retenedor debe ser escondido en la medida de lo posible y los diastemas varían según el tipo de conector mayor que se utilice. 4. P LANEACIÓN P REVENTIVA Sobre la estructura metálica serán colocados los dientes artificiales mediante la resina acrílica, pero es importante considerar las piezas dentales naturales presentes en la boca del paciente, porque se pueden hallar comprometidas, de manera que se debe prever la posible pérdida de alguna
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pieza dental a futuro, para efecto de poder adicionar a la prótesis una pieza dental artificial que la sustituya mas cuando el paciente se rehusa a realizar la exodoncia, se debe entonces elegir un conector mayor que permita dicha adición a mediano o largo plazo. 5. I NDICACIONES AL P ACIENTE El paciente es el jefe del odontólogo y no al contrario, es quien decide con cúal odontólogo se realizará el tratamiento dental, y para ello deposita la confianza en el profesional que adquiere una cuota de responsabilidad grande. En el consultorio dental no siempre son atendidos pacientes por primera vez que desean utilizar una prótesis; aquellos pacientes que en el transcurso de varios años han utilizado con anterioridad prótesis se acostumbran al diseño de la que usan. De manera que un cambio en el diseño puede ser de gran beneficio para el usuario, pero no de su satisfacción, incluso puede modificar la pronunciación del paciente. En estos casos, la solución es fácilmente alcanzada mediante una adecuada comunicación, explicándole al paciente con claridad las ventajas del cambio en el diseño de su futura prótesis, y se reafirma la confianza que el paciente deposita en el odontólogo, además se obtiene su colaboración.
Respecto a los materiales y procedimientos de impresión para prótesis parcial removible, es muy factible realizar una tesis por completo dedicada sólo a esos dos aspectos que son parte de una rama de la odontología que en este momento es amplia y compleja, de manera que resulta inevitable limitar este tema a los fundamentos básicos que a continuación se indican. Fundamentalmente los materiales para impresión en prostodoncia se clasifican en tres áreas:
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Rígidos Yeso París, pastas de óxidos metálicos. Termoplásticos Resinas naturales, compuesto de moldear. Elásticos Hidrocoloides
reversibles,
hidrocoloides
irreversibles,
mercaptanos
(material con base de caucho), siliconas, poliésteres. Los materiales antes mencionados tienen características particulares pero debe considerarse que en lo que respecta a los materiales rígidos, estos detallan con gran precisión, pero no pueden ser retirados de la boca sin ser fracturados antes, a no ser que se desee retirarlos junto con los dientes que no serán más del paciente. Los materiales termoplásticos no copian con precisión los detalles debido a la distorsión que sufren al ser retirados de las áreas retentivas. Para la prostodoncia removible el uso de los materiales elásticos tiene prioridad sobre los otros tipos porque puede ser retirado de áreas retentivas de dientes y tejidos sin deformaciones permanentes; entre los materiales elásticos el hidrocoloide reversible presenta una gran exactitud de los detalles. Los hidrocoloides irreversibles
(alginatos),
por
sus
características
en
manejo
y
exactitud
adecuada, son de uso preferencial y general en prótesis removibles, siempre y cuando sean vaciados en forma inmediata luego de tomar la impresión. El mercaptano es más costoso; requiere el uso de una cubeta individual, pero resulta dudoso que la exactitud de una impresión con mercaptano supere la impresión hecha correctamente con alginato. Los materiales de impresión de silicona son similares en cuanto a exactitud a los de base de caucho y son usados principalmente para construcción de coronas y prótesis parciales fijas; sucede lo mismo con los materiales de impresión de poliester.
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PREPARACIÓN DE LA BOCA PARA PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE (P.P.R.) En odontología el término prótesis se convierte en prostodoncia , la cual trata del reemplazo de dientes y estructuras orales faltantes con vistas a restaurar las funciones orales, comodidad, apariencia y salud del paciente mediante sustitutos artificiales. De esta manera: “Una prótesis parcial removible es un aditamento que además de cumplir con dichas características pueda ser convenientemente retirada de la boca y reinsertado por el mismo paciente”. (Ibid:15) 46
Antes de cualquier tipo de restauración protésica es necesario estudiar cada caso y el medio donde se implanta el artefacto para no crear problemas a la persona. Por esta razón, es importante preparar el medio oral.
Mediante la adecuada preparación en boca se pretende alcanzar uno de los objetivos principales en prostodoncia; proteger las estructuras remanentes más que reemplazar las ausentes.
Se incluyen tres categorías para la preparación en boca: 1.
Preparación quirúrgica alveolar.
2.
Preparación periodontal.
3.
Preparación de los dientes pilares.
Obviamente la preparación en boca debe realizarse antes de las impresiones para obtener el modelo principal de la prótesis. En caso de realizar algún tipo de cirugía; “Se dejará un plazo de tres meses entre los procedimientos quirúrgicos y los de odontología restauradora.” (Ibid: 38)47
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Entre los procedimientos quirúrgicos se encuentran: Extracciones Extracciones de restos radiculares Dientes retenidos Dientes en mal posición Quistes o Tumores odontogénicos Exostosis y Torus Inserciones musculares y frenillos
El objetivo del tratamiento periodontal es devolver la salud a las estructuras de soporte de la prótesis lo cual implica: “Eliminar los factores etiológicos que contribuyen a la enfermedad periodontal Eliminar o reducir las bolsas periodontales Establecer las relaciones oclusales funcionales Practicar un programa de control de placa” (Ibid-55)48
En la preparación de los dientes pilares se incluyen aspectos tales como: Lechos para los apoyos Paralización a la trayectoria de inserción 3. Los contornos dentales excesivos deben ser reducidos El sistema de clasificación de los arcos parcialmente desdentados es el Kennedy. Los requisitos que un método de clasificación debe cumplir son los siguientes: “Debe permitir la visualización inmediata del tipo de arcos parcialmente desdentados que se está considerando. Debe
permitir
la
inmediata
diferenciación
entre
prótesis
parciales removibles dentosoportadas y dentomucosoportadas. Debe ser aceptada universalmente” (Ibid:30)49
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CLASIFICACIÓN DE LAS PRÓTESIS SEGÚN KENNEDY La
clasificación
de
Kennedy
es
la
más
utilizada
y
aceptada
universalmente. Establece cuatro clases de arcos parcialmente edéntulos que son: *
“Clase 1. Áreas desdentadas bilaterales ubicadas posteriormente a los dientes
naturales remanentes. *
Clase 2. Área desdentada unilateral y posterior a los dientes naturales
remanentes. *
Clase 3. Un área desdentada unilateral con dientes naturales remanentes
anteriores y posteriores a ella. *
Clase 4. Un área desdentada única pero bilateral ubicada en posición anterior con
respecto a los dientes naturales remanentes” (Ibíd.: 31-33)50
Esta clasificación de Kennedy quedaría incompleta de no ser por Applegate que agregó a esta clasificación unas reglas importantes así se podría diferenciar y estudiar cada caso individual tratando de no mezclarlos. Las reglas de Applegate para aplicar la clasificación de Kennedy son las siguientes: “La clasificación es después de, y no antes, de realizar extracciones dentales. Si falta un tercer molar y no va ser reemplazado no se considera en la clasificación. Si se haya presente un tercer molar y es utilizado como pilar se considera dentro de la clasificación. Si faltaba un segundo molar y no es reemplazado, no se considera para la clasificación. El área o áreas desdentadas más posteriores son las que determinan la clasificación. Las áreas desdentadas distintas de aquella que determinan la clasificación se denominan modificaciones y se designan por su número.
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La extensión de la modificación no se considera sino sólo la cantidad de zonas desdentadas adicionales. No puede haber áreas de modificación en arcos de clase cuatro” (Ibíd.: 33)51 Es importante mencionar que a partir de dicha clasificación se derivan ciertos principios básicos de diseño, dependiendo de la clase a que corresponda cada caso, así pues clase uno constituye una prótesis dentomucosoportada que requiere de un soporte para las bases a extensión distal de retención directa flexible y retención indirecta. “La prótesis clase tres, es dentosoportada por lo general no requiere de retención indirecta. Sin embargo, la clase dos debe incluir características de ambas.” (Ibid:33) 52
PARTES DE LA PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Las prótesis parciales removibles se dividen en dos grandes grupos: mucosoportadas y dentomucosoportadas. “Las primeras derivan su soporte en dientes ubicados a cada uno de los extremos del área o áreas desdentadas. Y las segundas tienen al menos una base protésica que se extiende anterior o posteriormente terminando una porción de base que no es dentosoportada, lo cual califica a la restauración como prótesis parcial a extensión distal” (Ibíd.: 33-34) 53. Esta clasificación es importante, pues a partir de ella se establecen ciertas prioridades con referencia a factores de diseño. El soporte es uno de los factores más importantes y determinantes, pero desglosemos primero lo referente a las partes de la P.P.R. para conocer con facilidad lo que respecta a otros aspectos que atañen al diseño:
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C ONECTORES M AYORES
Un conector mayor es la unidad de la prótesis parcial que conecta las partes de la prótesis ubicadas de un lado del arco con aquellas del lado opuesto. “Dichos conectores deben ser rígidos para que resistan la flexión y porque de lo contrario estas fuerzas serían transmitidas a los dientes pilares en forma de palanca”. (Fernández Loza, David. Prótesis Parcial Removible:. 1992:56) 54 Requisitos de los conectores mayores “Debe estar libre de tejidos móviles. Se evitará la invasión a tejidos gingivales. Evitarán las prominencias óseas y tejidos blandos de la inserción y remoción. Harán alivios por debajo de un conectador mayor para evitar su aplicación al área de posible interferencia (Torus.). Deben ser ubicados o aliviados evitando la invasión de tejidos cuando la prótesis con extensión distal rota estando en función.” (Ibíd.: 56-57)55 La ubicación juega un papel importante de manera que el borde superior de una barra lingual conectora, debe estar por lo menos a cuatro milímetros por debajo del reborde gingival. El límite inferior se establece por el nivel de los tejidos móviles del piso de la boca. En el caso de los bordes del conector palatino deben ubicarse al menos a seis milímetros del reborde. El límite posterior de un conector mayor del maxilar superior debe estar situado justo por delante de la línea vibrante.
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Características de conectores mayores “Elaborados con aleaciones compatibles con los tejidos orales. Rígidos y capaces de distribuir las fuerzas. No interfieren con la lengua o la irritan. No invaden los tejidos orales cuando se coloca o se retira de la boca ni cubren más tejido que el necesario. No contribuir con la retención de partículas o alimentos. Brindan soporte a la prótesis. “(Ibíd.: 57)56 C ONECTORES MAYORES MAXILARES Barra palatina Barra palatina doble Herradura Conector palatino completo Estos diseños son seleccionados según la necesidad, soporte, número y localización de los dientes que se reemplazan, ganchos y otros aspectos anatómicos propios de los maxilares. Conectores Mayores Mandibulares 1. Barra lingual 2. Barra lingual con retenedor continuo en barra 3. Placa lingual 4. Barra vestibular “El diseño de los conectores mayores debe ser determinado durante el diagnóstico y la planificación del tratamiento pues los procedimientos para la preparación de la boca dependen en parte del diseño previsto para los conectores mayores”. (Ibíd.: 58) 57
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C ONECTORES M ENORES
Se originan en los conectores mayores y se unen a ellos en otras partes de la prótesis; así cada retenedor directo y apoyo oclusal está unido al conector mayor por uno menor. Funciones de conectores menores 1. Transfiere el esfuerzo funcional a los dientes pilares. 2. “Transfiere el efecto de los retenedores, apoyos y componentes estabilizadores, al resto de la prótesis.” (Miller, Ernest. Prótesis Parcial Removible,1986:328)58 Características de conectores menores 1. “Debe ser rígido. 2. No deben estar en una superficie convexa sino más bien en una tronera lo cual disminuirá incomodidades para la lengua. 3. Más gruesa hacia la superficie lingual adelgazándose hacía el área de contacto 4. Debe formar un ángulo recto con el conector mayor.”(Ibid: 222-225)59
A POYOS Y L ECHOS PARA A POYOS
Funciones;
“El propósito principal del apoyo es brindar soporte vertical para la prótesis parcial. Mantienen los componentes en su posición proyectada. Mantienen las relaciones oclusales establecidas al prevenir el hundimiento de la prótesis.
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Evita la invasión y daño a los tejidos blandos. Dirige y distribuye las cargas oclusales a los dientes pilares.” (MacCracken, Castleberry. Prótesis Parcial Removible, 1993:69) 60
CARACTERÍSTICAS DEL APOYO OCLUSAL Y DEL LECHO PARA EL APOYO Las prótesis removibles deben construirse con descansos oclusales; las dentaduras sin apoyos ponen en peligro los dientes porque asientan y causan trastornos gingivales y periodontales: El propósito principal del apoyo es brindar soporte vertical para la prótesis parcial. Y sus principales características son: 1. Debe ser triangular, con los bordes redondeados con el vértice hacia la superficie oclusal. 2. Debe tener igual ancho que largo y la base del triángulo debe tener al menos 2.5 milímetros de profundidad.
Es necesaria una reducción del borde marginal de
aproximadamente 1.5 milímetros. 3. Debe tener forma de cuchara y evitarse la creación de bordes agudos o líneas quebradas en la preparación. 4. El ángulo formado por el apoyo oclusal y el conector menor vertical en el cual se origina debe ser menor de 90 grados. (Ibid: 60-69) 61 . Re te ne dor e s Di r ec t os E xtr a c or o na r i os La retención es la cualidad de un aparato protésico para mantenerse en su posición cuando se aplican fuerzas que lo desplazan de su lugar. Para ello se recurre a los retenedores,
de los cuales hay muchos tipos diferentes y cuyo
objetivo común es brindar en primera instancia retención, lo cual incluye soporte y estabilidad.
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Antes de mencionar los retenedores más utilizados en P.P.R y sus principales indicaciones, es indispensable reconocer que para diseñar el tipo de gancho o retenedor y su ubicación, se debe contar con la ayuda del paralelómetro, razón por la cual se menciona su importancia y sencillo uso en la clínica. Las áreas críticas de un pilar, que aseguran retención, reciprocidad y planos de guía, sólo pueden ser identificadas con el uso de un paralelizador de modelos dentales. Se establece que las piezas dentales tienen una gama de formas, tamaños y posiciones, es decir que no hay dos dientes iguales, y jamás se debe suponer que todas las piezas dentales tienen la retención en un determinado punto; por ejemplo, el más común es la zona mesiovestibular. El uso del paralelizador dental determina adecuadamente la zona de retención de la pieza pilar, lo cual puede ubicarse en alguno de los cuatro cuadrantes siguientes: mesio bucal, (el cual es el punto más común de ubicación de la retención), disto bucal, mesio lingual y disto lingual. El paralelizador es un instrumento bastante simple, pero esencial para planificar el tratamiento con prótesis parciales. Sus partes principales son el brazo vertical y la platina ajustable que sostiene el modelo en una relación fija con respecto al brazo vertical. Esto representa la vía de inserción que la prótesis parcial tomará finalmente en la boca, y por supuesto, representa la vía de remoción. La platina ajustable puede ser inclinada en relación con el brazo vertical del paralelizador hasta hallar una vía que satisfaga mejor los factores involucrados. De manera que un modelo en relación horizontal con respecto al brazo vertical representa una vía de inserción vertical. De la misma forma, un modelo en posición inclinada representa una vía de inserción hacia el lado del modelo que está hacia arriba.
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Es fácil concluir que el brazo vertical, cuando es llevado a contactar con una superficie dental, indicará las áreas disponibles para retención y para el soporte, así como la existencia de piezas dentarias y otras interferencias hísticas a la vía de inserción. La importancia del uso del paralelizador dental en el diseño de la P.P.R., es el que determina la vía de inserción y remoción, la ubicación de los retenedores directos, los planos guía y por supuesto la preparación y ubicación de los planos guía en la boca del paciente, en los dientes naturales de la persona que espera recibir el mejor tratamiento al alcance de la odontología moderna. Es imperdonable el hecho de que el odontólogo que presta el servicio de P.P.R. no disponga en su clínica del instrumento básico para la confección del adecuado diagnóstico y plan de tratamiento en prostodoncia removible. (paralelizador dental) Cuando la hoja diseñadora del paralelizador contacta con el diente del modelo en el lugar de su máxima convexidad, se forma un triángulo y el vértice está en el punto de contacto de la hoja del paralelizador con el diente y la base es el área del modelo que representa a la gingiva. Esto se muestra en la ilustración #9; Ilustración #9 Hoja diseñadora del paralelizador.
Miller, Ernest. Prótesis Parcial Removible, 1986:164
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Se denomina ángulo apical al ángulo de convergencia cervical, el cual es estimado observando el triángulo de luz visible entre el diente y la hoja del paralelizador. Este ángulo es fundamental pues determina la ubicación del retenedor, de manera que un mayor ángulo de convergencia cervical requiere la aplicación del terminal del retenedor más cerca de la línea de mayor contorno que cuando hay un ángulo menor. Es claro que toda área cervical con respecto a la línea de mayor contorno puede ser usada para la aplicación de brazos retentivos, en tanto que las áreas hacia oclusal de la línea de mayor contorno pueden ser usadas para la colocación de componentes no retentivos (brazos recíprocos): “La ubicación y el grado de socavado de un diente disponible para retención está en relación con la vía de inserción y de remoción de la prótesis parcial; al mismo tiempo, las áreas no retentivas sobre las cuales pueden ser aplicados componentes rígidos del retenedor existen para una vía de inserción dada solamente”. (McCracken, Castleberry, Prótesis Parcial Removible.1992: 92)62 Respecto a los tipos de ganchos o retenedores hay tipos diferentes pero con funciones comunes, brindan retención, soporte y estabilidad en la medida de lo posible: “Es de aceptación general que los ganchos deben ser pasivos y no ejercer fuerza en los dientes cuando la dentadura está en descanso.” (Steffel, VL. Clasp Partial Dentures 1963:66).63 Los ganchos utilizados en prótesis parcial removible se dividen en dos grandes grupos: retenedor circunferencial y en barra. El retenedor circunferencial se aproxima a la zona retentiva del diente pilar desde una dirección oclusal; el retenedor en barra lo hace desde una dirección cervical. De estos dos tipos de ganchos se derivan otros grupos, pero son siete
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mediante los cuales el odontólogo toma la mejor decisión que corresponda, para solucionar hasta los menos comunes de los casos sobre P.P.R. que se le presenten con referencia al tema de la retención: 1. Gancho circular simple: este es el tipo de gancho más común, es decir, que se le utiliza con mayor frecuencia, y hasta se le podría llamar el gancho de primera elección, debido a que puede ser usado tanto en piezas superiores como inferiores, también en piezas posteriores, y si el factor estético no interfiere se le puede utilizar en piezas anteriores. Se debe recordar que posee hombros, brazos; uno retentivo, cuya terminación se coloca bajo el ecuador de la pieza pilar y un brazo recíproco colocado sobre la línea del ecuador protésico, apoyo y cuerpo o columna, tal como se muestra en la ilustración #9;
Ilustración #9 Gancho circular simple en molar
Ibid:166I 2. Gancho circular de acceso invertido: es empleado comúnmente en premolares inferiores cuando la retención más favorable se localiza en la zona disto bucal adyacente a la zona desdentada. También es muy útil en los casos en que el gancho de barra está contraindicado por ejemplo cuando el brazo de acceso forma un puente sobre una retención de tejido blando. “Se recomienda, especialmente, cuando la prótesis parcial con base de extensión distal, se encuentra en oposición de una prótesis completa, y en este caso, no existe problema para obtener espacio interoclusal para los hombros y el descanso.” (Ernest L.Miller. Prótesis Parcial Removible,1986:156) 64
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3. Gancho de barra: “una de las aplicaciones más comunes de este gancho es retener la prótesis con base de extensión distal, ocupando una retención sobre la superficie distobucal del diente pilar. (Ibid;157) 65 Puede ser empleado en caninos o premolares, y en forma menos común en molares. No debe emplearse en los casos en que el brazo de acceso forma un puente sobre una retención de tejido suave pues da lugar a la retención de alimentos ver la ilustración #10. Ilustración #10 Gancho de barra.
Ibid: 160
4. Gancho circular doble: es básicamente la conformación de dos ganchos anulares simples unidos en el cuerpo, como un gancho espalda con espalda. Se usa en la prótesis parcial clase tres (clasificación de Kennedy). Es un gancho que ocupa las superficies proximoclusales de dos dientes adyacentes, de manera que es importante considerar que existe espacio para colocar los hombros del gancho sin que interfieran con la oclusión, más cuando el antagonista se constituye por piezas naturales tal como se muestra en la ilustración #11.
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Ilustración #11 Gancho circular doble.
Ibíd:161 5. Gancho combinado: se refiere al gancho formado por la combinación de un brazo retentivo de alambre forjado, cuyo grosor es variable. Es más utilizado es el Dentaurum de 1.0 mm, aunque también su usa con un grosor de 1.1 mm. El brazo recíproco se conforma de aleación en cromo-cobalto. El gancho combinado se utiliza en aquellas piezas pilares que necesitan ser protegidas en la medida de lo posible, debido a pérdida ósea, o generalmente a enfermedad periodontal que por supuesto es tratada con anticipación al tratamiento prostodóntico. Debido a su excelente flexibilidad es usado en dientes donde existe una retención marcada, pues el brazo en alambre forjado, cuando se le trata adecuadamente, distorsiona con el fin de ubicarse en el lugar de la retención y recuperar su forma. 6. Gancho anular: se usa en molares inferiores que se han inclinado y salido de su posición normal; debido a su cambio de posición la zona retentiva se encuentra en la superficie mesiolingual. Es también utilizado en piezas molares superiores, tal como se muestra en la ilustración #12; Ilustración #12 Gancho anular
Ibíd:162
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7. Gancho de curva invertida: no es muy comúnmente utilizado pero se indica en molares inferiores inclinados hacia mesial cuando la retención se encuentra en la superficie mesiobucal. En este caso, la corona del diente pilar tiene una adecuada altura cérvico-oclusal para dar campo suficiente al doble grosor del brazo del gancho. Es vital recordar que solamente el brazo inferior de este gancho debe ubicarse en la zona retentiva.
Este tipo de gancho no es muy utilizado
estéticamente, no es favorable, requiere como se mencionó una pieza pilar con buena dimensión cervico-oclusal para su aplicación en P.P.R. “El odontólogo no debe esperar que el técnico tome la decisión acerca del diseño del retenedor a usar. La elección de un diseño de retenedor debe ser correcta desde los puntos de vista biológico y mecánico, sobre la base del diagnóstico y el plan de tratamiento establecido previamente". (MacCracken, Castleberry. Prótesis Parcial Removible, 1996: 96)66 “Un buen número de estudios han demostrado que si colocamos apoyos oclusales sobre el borde distal y el retenedor de acceso oclusal, se transmite más carga sobre el diente de soporte y que la restante se conduce de manera más desigual a la zona edéntula” (Schroeder, Steven; Tierney, Lawrence. Diagnóstico Clínico y Tratamiento,1990:357) 67 Ante cualquier tipo de gancho utilizado, una dentadura estará retenida mientras la fuerza necesaria para pasar los ganchos por encima de la máxima convexidad de las piezas pilares sea mayor que la que intenta dislocarla, pero se deben conocer fundamentos básicos en relación a la elección del retenedor y la preparación en boca para su instalación.
Se trata de conseguir retención en un momento determinado. Lo correcto es tomar en cuenta factores a largo o al menos mediano plazo; la salud de la pieza pilar seriamente afectada por un retenedor que en el momento en que se instala la P.P.R. brinda una retención aparentemente buena pero producirá daños a veces irreparables.
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La importancia que reviste una adecuada preparación en boca toma en cuenta que la fuerza retentiva está directamente relacionada con la profundidad del subcontorno horizontal involucrado. Los ganchos uno y dos están colocados en un subcontorno horizontal de la misma amplitud. Pero el primero sube una pendiente más inclinada antes de que pueda escapar de la bulbosidad máxima del diente. Por ello, la retención que ofrece es mayor que la del segundo tal como se puede notar en la ilustración #13 Ilustración #13 Subcontorno y retención.
Ibid:163
Los determinantes principales de la flexibilidad de un gancho son la longitud, grosor, forma y el ahusamiento. Las secciones redondas y las de media caña flexibilizan bien en el plano horizontal, pero las últimas resisten más a los movimientos en el plano vertical. Otro factor por tomar en cuenta es que cuanto más largo sea el brazo, más flexible es el gancho. De ahí se deduce que un gancho será más flexible en un molar que en un premolar o un canino; de igual manera el grosor del gancho afecta su flexibilidad de forma proporcional pues cuanto más grueso, menos flexible y viceversa.
El ahusamiento se refiere a que el retenedor en su punto de unión con el cuerpo o columna posee un mayor grosor que un segmento que se acerque hacia la terminal retentiva. Del hombro hacia la terminal retentiva el grosor va disminuyendo gradualmente, esto permite al retenedor combinar la fuerza de la aleación en su construcción y a la vez proporcionar flexibilidad para alcanzar el punto de retención deseado.
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Otros factores tales como la aleación que se utilice, están relacionados con la flexibilidad de los ganchos. Sin embargo, son aspectos de orden técnico que se relacionan con el trabajo de laboratorio, de manera que basta con indicar que la aleación más utilizada es la de Cromo-Cobalto.
PROBLEMAS PATOLÓGICOS OCASIONADOS POR EL MAL DISEÑO EN EL TRATAMIENTO PROSTODONTICO
Los problemas patológicos que causan un malestar al paciente y provocan dolor con el uso de la prótesis implican necesariamente el estudio de: R ELACIONES P ROTÉTICO -P ERIODONTALES Las
restauraciones
dentales
y
la
salud
periodontal
son
aspectos
inseparables porque la salud periodontal es necesaria para el funcionamiento de las
restauraciones
y
la
estimulación
funcional
que
proporcionan
las
restauraciones es esencial para conservación del periodonto. (Glickman 1985). Desde la época del famoso Dr Leonard Koecker (1785-1850) se sabe la importancia que le dio este odontólogo alemán a la preparación de la boca para recibir el tratamiento prostodóntico. “Recomendó evitar la colocación de dientes artificiales y posponer el tratamiento de la caries hasta completar el tratamiento gingival.” (Latarjet, M. Anatomía Humana, 1990:621)68 La enfermedad periodontal y gingival se debe eliminar antes de comenzar los procedimientos restauradores por razones obvias. Algunas de ellas son:
•
La movilidad dentaria y el dolor que origina la impacción de alimentos en las bolsas periodontales afectan la masticación y la función de la prótesis.
•
La inflamación y la degeneración del periodonto afectan la capacidad de los dientes pilares para satisfacer las demandas funcionales de las prótesis.
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“Las restauraciones confeccionadas para que proporcionen estimulación funcional
favorable a un periodonto sano se convierten en influencias
destructivas cuando se superponen a la enfermedad periodontal existente y acortan la vida de los dientes y de la prótesis.” (Ibid: 872) 69 . El siguiente es un cuadro resumen de los daños que pueden deberse a una prótesis parcial removible mal confeccionada. CAUSAS Acumulación de placa.
DIENTES
TEJIDOS PERIODONTALES
Descalcificación y caries.
Inflamación gingivales.
de
los
Progresión
tejidos a
las
estructuras subyacentes. Trauma
directo
por
los Abrasión y fractura de Inflamación
componentes.
restauraciones.
gingivales.
de
los
Progresión
tejidos a
las
estructuras subyacentes. Transmisión
de
fuerzas
funcionales excesivas.
a.Movilidad de los dientes. b.Agravación de la enfermedad periodontal existente.
Error oclusal.
a.Movilidad de los dientes. b.Agravación de la enfermedad periodontal existente.
Fuente: JC. Davenport, RM Baster y otros. Atlas en color de Prótesis Parcial Removible, editorial Labor, SA, Aragó, 390.080.13 Barcelona.1992:15 Común es que en la enfermedad periodontal la posición de los dientes se vea modificada. Con la resolución de la inflamación y la regeneración de las fibras del ligamento periodontal luego del tratamiento periodontal, los dientes se mueven de nuevo, generalmente a su posición original. Las prótesis diseñadas
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antes del tratamiento del periodonto pueden generar tensiones y presiones sobre el periodonto tratado. “Las prótesis parciales confeccionadas sobre modelos hechos con impresiones de encía y mucosa desdentada enfermas no tendrán buena adaptación una vez restablecida la salud periodontal, la retracción crea espacios por debajo de los pónticos de puentes fijos y bases de las prótesis removibles. La acumulación de alimentos que allí se produce conduce a la inflamación de la mucosa y la encía de los dientes pilares”. (Ibid: 873) 70. “La mucosa bucal está sujeta a diversas lesiones como resultado del uso de dentaduras artificiales. Estas se pueden manifestar como: 1. Ulceras Traumáticas 2. Inflamación Generalizada (estomatitis) 3. Hiperplasia Inflamatoria 4. Hiperplasia papilar del paladar. 5. Intolerancia o alergia a la base de la prótesis” ( Shafer, Levy. Tratado de Patología Bucal. 1997:568-569)71 Es importante reconocer estas patologías a tiempo para evitarle dolores y disgustos a nuestros pacientes en el uso de prótesis. 1.
Ú LCERA T RAUMÁTICA Puede ser causada por alguna forma de traumatismo como mordedura de
mucosa, irritación por prótesis, lesión por cepillo dental, un diente con filos, entre otros. Generalmente se da en sitios como el borde lateral de la lengua, en mucosa bucal, labios y paladar. Este tipo de úlcera se desarrolla uno o dos días después de la inserción de la prótesis dental nueva, posiblemente por una sobre extensión de los rebordes, espículas de hueso bajo la prótesis o por un exceso o aspereza de la misma prótesis en su superficie interna. De manera que el tratamiento consiste en eliminar los rebordes y remoción de las asperezas de la prótesis con lo cual la úlcera sana rápidamente. (Ibid:568) 72
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2. I NFLAMACIÓN G ENERALIZADA (E STOMATITIS)
Puede causar dolor en la boca de forma difusa localizada, con dificultad para deglutir y dificultad para manejar las secreciones orales. Generalmente se asocia al uso de prótesis nuevas. No es una alergia verdadera y en algunos casos se relaciona con una infección por Cándida Albicans por el uso de prótesis totales. El tratamiento antimicótico parece dar buenos resultados; se utiliza Nistatina de 500.000 unidades en la boca tres veces al día por unos 14 días, además de instrucciones de higiene, se recomienda esterilizar diariamente con una solución de Nistatina y es aconsejable el uso de acondicionador de tejido. (Ibid: 568)73 3. H IPERPLASIA I NFLAMATORIA Son comunes las reacciones tisulares por prótesis crónicamente mal ajustadas así se presenta una hiperplasia de tejidos a lo largo del borde de la dentadura y no se restringe a su boca sino que se presenta en muchas zonas donde existe una irritación crónica de cualquier tipo, como en encías, mucosa bucal y el ángulo de la boca. El tratamiento consiste en la extirpación por cirugía y rebajar los bordes de la prótesis. Ello es aplicable tanto a prótesis parciales como totales removibles. (Ibid: 569) 74 4.
H IPERPLASIA P APILAR I NFLAMATORIA Puede a veces asociarse al uso de prótesis totales mal ajustadas que
permiten irritación por función y un mal estado de higiene bucal; sin embargo, hay factores predisponentes no identificados presentes en las personas que desarrollan la lesión. Se presenta como numerosas proyecciones papilares edematosas en color rojo cercanas unas a otras. Puede afectar la mucosa alveolar mandibular, no hay un tratamiento reconocido para este trastorno. Se puede realizar la incisión quirúrgica de la lesión antes de restaurar la prótesis y el acondicionador de tejidos. (Ibid: 569) 75
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
5.
I NTOLERANCIA
O
A LERGIA
A LA
B ASE DE
LA
91
P RÓTESIS
Es muy extraño que suceda una verdadera alergia al material de la prótesis, lo cual es causado por sensibilidad al monómero. También la irritación por una aleación de Cromo Cobalto en cuyo caso el paciente es sensible al níquel existente en la aleación. (Ibid: 569)76. La razón de fondo para una alergia a la base de la prótesis puede hallarse relacionada con un procesado o curado del acrílico inadecuado. Otro problema usual es la pérdida de dientes pilares debido al exceso de fuerza causado por los retenedores de la prótesis. En este caso se pierde el diente que presenta mucha movilidad, no se puede recuperar su firmeza para sostener otra prótesis. “puede ser necesaria la excisión quirúrgica del torus mandibularis debido a las dificultades que se encuentran para la elaboración de una prótesis sobre el crecimiento exterior”. (Shafer,Levy; Levy, BM. Tratado de Patología Bucal. 1997:169) 77 Esta es la razón por la cual debemos de procurar estudiar el caso para valorar la mejor forma de diseñar la prótesis y realizar los modelos de estudio y cirugía preprotésicas antes de colocar la prótesis final.
Con base en lo expuesto (necesidad de conocimiento sobre las bases anatómicas fundamentales; cabeza, cuello) así como los problemas patológicos ocasionados fundamentalmente por el mal diseño en el tratamiento prostodóntico, conocer integralmente las diversas áreas involucradas permitirá disminuir los efectos no deseados que se pueden derivar del tratamiento protésico, todo lo cual es posible siempre y cuando el profesional en odontología conozca y aplique integralmente los fundamentos teóricos básicos de la prótesis parcial removible.
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
III CAPÍTULO • Procedimiento Metodológico
92
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
93
PROCEDIMIENTO METODOLOGICO
El presente estudio de investigación denominado Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento, San José, 2000 – 2002”, tiene como finalidad analizar los principios básicos con los cuales se confecciona la prótesis parcial removible en el área de San José, respecto a los principales fundamentos que teóricamente deben emplearse en lo referente al diagnóstico y plan de tratamiento.
.1 Tipo de investigación
En el ámbito de la investigación en Costa Rica, no se registran estudios que evalúen y analicen los procedimientos y principios básicos convencionales con que se realiza el diagnóstico y plan de tratamiento en P.P.R.
Precisamente este déficit de estudios en nuestras universidades y centros de estudio, es el principal argumento para definir y determinar que la presente investigación es de tipo exploratorio .
Técnicas utilizadas
Para complementar el presente estudio fue necesario realizar y aplicar las siguientes técnicas:
Entrevista cerrada a los odontólogos ubicados en el área de San José que forman parte de la muestra de estudio. Guía de observación (diseño prostodóntico)
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
94
Cuadro Sinóptico: Operacionalización de variables por objetivos Objetivos
Variables
Indicadores
Instrumento
1. Evaluar el proceder odontológico en el tratamiento de P.P.R.
A) Odontograma. B) Cuestionario de salud. C) Historia clínica. 1.1) Diagnóstico D) Control de placa. Encuesta en P.P.R E) Examen Radiológico. F) Modelos de estudio. A)Determinar la manera G) Montaje de los modelos de en que se realiza el estudio en el articulador. diagnóstico en P.P.R.
B) Establecer la manera en que se lleva a cavo lo 1.2) Plan referente al plan de tratamiento P.P.R. tratamiento en P.P.R.
A) Valoración de las piezas pilares; A1) Raspado periodontal. A2) Sondeo periodontal. A3) Cirugía periodontal. de A4) Operatoria. en B) Diseño prostodóntico; B1) Acos edéntulos Cl y C ll.
.
B1.1) Tipo de gancho. B1.2) Ubicación del retenedor B1.3) Retención indirecta. B1.4) Ubicación de apoyos.
Guía de observación
B2) Arcos edéntulos Clll y ClV. B2.1)Tipo de retenedor B2.2)Ubicación del retenedor B2.3)Ubicación de apoyos.
Fuente: Cuadro sinóptico realizado en Abril del 2001 por el estudiante Hans W. Richter, Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología, ULACIT.
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
95
Para obtener la información requerida respecto al diagnóstico y plan de tratamiento que se aplica en la elaboración de P.P.R. por parte de una muestra muy significativa de odontólogos ubicados en el gran área metropolitana de San José se realiza un cuestionario respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Las encuestas en lo referente al diseño de las cuatro clases de arco parcialmente edéntulos se respaldan con los siguientes supuestos: 1. Se considera que la oclusión del paciente es normal y adecuada para la confección de la estructura protésica, hay suficiente espacio interoclusal para colocar las piezas artificiales que corresponda. 2. No hay presencia de torus lingual ni palatino. 3. Es un paciente emocional y psicológicamente estable. 4. Su situación económica es buena (es decir que está en capacidad de pagar un adecuado tratamiento de P.P.R.) 5. No hay contraindicación sistémica para brindar el servicio correspondiente. 6. No hay indicios de procesos patológicos asociados. 7. Es una persona con buenos hábitos de higiene y deseos de colaborar con respecto al tratamiento. 8. Las piezas pilares no presentan movilidad, caries ni problemas asociados al campo periodontal. 9. Se confeccionará prótesis parcial removible a base de la aleación de cromo cobalto indicada para el tratamiento. 10.
Se asume que el técnico dental seguirá al pie de la letra las instrucciones que el odontólogo le especifique, y que además conoce y domina el arte que
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
96
implica la especialidad de P.P.R. en lo referente a estructuras de cromocobalto utilizadas para P.P.R. 11.
No hay contraindicación radiográfica para poder realizar el tratamiento protésico, además se asume que las piezas dentales que así lo requieran han sido analizadas con el paralelómetro y preparadas en boca.
12.
“Aunque existen diseños bastante complejos para brazos de retenedores, se los puede clasificar en una de dos categorías siguientes. La primera es un brazo de retenedor circunferencial, que se aproxima al área retentiva desde una dirección oclusal. La otra es la del brazo de retenedor en barra, que se acerca al área retentiva desde cervical”.(MacCracken, Castleberry. Prótesis Parcial Removible.1992:97) 78 . De manera que en el diseño se utilizarán éstos dos tipos de retenedores, no se diseña el conector mayor . DIAGNÓSTICO Respecto al diagnóstico, este será evaluado de acuerdo con siete
aspectos fundamentales que debe obligatoriamente llevar a cabo el profesional en odontología tal como lo establecen los libros de texto: 1. Odontograma 2. Cuestionario de Salud 3. Historia Clínica 4. Índice de Placa 5. Modelos de estudio 6. Montaje de los modelos de estudio en el articulador 7. Examen radiológico y periodontal
Son siete aspectos con un valor de 14.3% cada uno, para un 100% de calificación en este apartado referido al diagnóstico, así se obtiene una primera evaluación sobre el
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
97
diagnóstico. Respecto al plan de tratamiento este se divide en dos grandes áreas que son: 1. Valoración de piezas pilares 2. Diseño Respecto a la evaluación de las piezas pilares, este aspecto incluye cuatro fundamentos que tiene que realizar todo odontólogo para llevar a cabo el tratamiento de PPR: 1. Raspado periodontal 2. Sondeo periodontal 3. Cirugía periodontal (si el encuestado no realiza cirugías de este tipo debe referirla) 4. Operatoria
Cada uno de estos aspectos tiene un valor de 25%, para un total de 100%, obtenemos así la evaluación que corresponde a la valoración de las piezas pilares. El otro componente del plan de tratamiento lo constituye el diseño de la PPR.
Lo referente a diseño se divide a su vez en dos áreas del tratamiento prostodóntico que son: 1. Resultados derivados directamente de la encuesta que evalúa el diseño de PPR, son las cuatro clases universales de arcos parcialmente edéntulos (ver clasificación de Kennedy, páginas 69-70). En este aspecto el odontólogo realiza el diseño de la PPR en cada uno de los cuatro tipos universales de arcos parcialmente edéntulos, es decir Clase I, Clase II, Clase III y Clase IV modificación 1 (Ver cuadro página 127). En las clases de arcos parcialmente edéntulos I y II se evalúan cuatro aspectos: a) Tipo de Gancho b) Ubicación del gancho
98
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
c) Retención indirecta d) Ubicación de los apoyos Cada aspecto con un valor de 25% para un total de 100% referido a las Clases I y II antes mencionadas. En las clases de arco parcialmente edéntulos III y IV se evalúan tres aspectos que son: a) Tipo de Gancho b) Ubicación del gancho c) Ubicación de los apoyos Cada aspecto con un valor de 33.33% para un total de un
100%
con
respecto
a
las
clases
antes
mencionadas. Debido a que la retención indirecta es fundamental en las clases I y II de arcos parcialmente edéntulos y no así en las clases III y IV, es que se realiza esta evaluación de la manera antes descrita. (Ver página 106) Luego se promedian los resultados de los arcos parcialmente edéntulos clases I, II, III y
IV así
obtenemos una primera evaluación referida al diseño prostodóntico.
2.
El resultado obtenido respecto al diseño de los cuatro
tipos de arcos parcialmente edéntulos se promedia con otro resultado derivado de dos aspectos vitales en el proceso prostodóntico:
a. Posee paralelizador de modelos b. Preparación previa en boca
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
99
Ambos aspectos con un valor del 50% cada uno para uno total del 100%.
Una vez obtenido el promedio final sobre el diseño y realizado lo mismo referente a la valoración de las piezas pilares y promediando estos dos últimos resultados obtenemos la evaluación final respecto al plan de tratamiento en PPR. Este resultado a su vez es promediado con el resultado del diagnóstico con lo que obtenemos una calificación final que evalúa al profesional odontólogo del gran área metropolitana de San José respecto al diagnóstico y plan de tratamiento que se lleva a cabo en la confección de PPR, de acuerdo con una muestra aleatoria realmente significativa de los odontólogos en Costa Rica. Esto debido a que el total de odontólogos en Costa Rica, según datos brindados por el colegio de cirujanos dentistas es de 1930 y de ellos 1168 se ubican en San José, de manera que se toma una muestra muy significativa de un 19% de los odontólogos que se ubican en el gran área metropolitana de San José realizando de esta manera un riguroso proceso de evaluación a un total de 222 odontólogos. (Ver Páginas 100 y 101). El criterio que justifica el tamaño de la muestra se desprende de la necesidad de obtener una muestro probabilística con un 90% de confiabilidad y un 5% de margen de error; Población 1168 P = 0.50 Q= 0.50 Z= 1.65 N = tamaño de la muestra
N= Z2 . N . P . Q E2 (n-1) = Z2 . P . 2
.
N=(1.65)2 (1168) . 0.5. O.5 (0.05)2 (1167)+(1.65)2 0.5. 0.5
N=794 = 3,581
N=220
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
100
Población en estudio El universo en estudio lo constituyen todos (as) los (as) profesionales odontólogos del área metropolitana de San José, debidamente inscritos en el Colegio de Cirujanos Dentistas habilitados para el ejercicio de sus funciones hasta Junio del 2002. Concretamente la población es de
1930. Según el Colegio de Cirujanos
Dentistas en las diversas provincias de Costa Rica la distribución de odontólogos es la siguiente: PROVINCIAS DE COSTA RICA San José
1.168
Alajuela
271
Cartago
156
Heredia
192
Guanacaste
54
Puntarenas
47
Limón
41
TOTAL
1.930
Fuente: Colegio de Cirujanos Dentistas, Julio 2002
Según datos obtenidos en el Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica y hasta Junio del 2002 el total de odontólogos que se encuentran inscritos son 1.930, de ellos 1.168 se ubican en San José es decir el 60% de los odontólogos en Costa Rica se localizan en San José.
Como se ha indicado anteriormente, debido a que la ubicación de la gran mayoría de estos profesionales es casualmente San José se toma la determinación de realizar el estudio en este lugar para lo cual será tomada una muestra del 19% de todos los profesionales odontólogos del Gran Área Metropolitana, para un total de 222 encuestados, con lo que se obtiene un
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
101
estudio cuya muestra posee un 90% de confiabilidad y un 5% de margen de error.(ver página 95) San José - Cantones San José – Centro
399
1
Escazú
75
6
Desamparados
59
8
Puriscal
4
16
Tarrazú
4
15
Aserrí
7
13
Mora
7
14
Goicoechea
80
5
Acosta
4
16
Santa Ana
21
11
Alajuelita
1
18
Vázquez de Coronado 28
10
Tibás
75
7
Moravia
98
4
Montes de Oca
147
2
Dota
2
17
Curridabat
106
3
Pérez Zeledón
33
9
Caja/Mterio/UCR.
1
18
Oficinas
12
12
TOTAL
1.168 19%=222
Fuente: Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica, Julio del 2.002.
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
102
3.1.2 Variables por utilizar Para que exista un excelente tratamiento prostodóntico es necesario realizar un ideal diagnóstico. Por tal motivo es necesario conocer y estudiar las siguientes variables; condiciones dentales del paciente, caries proximales o recurrentes, nivel de hueso, proporción corona-raíz, ensanchamiento del espacio de la membrana periodontal, raíces retenidas o incluso patologías, salud general y psicológica, historia clínica, índice de placa, breve estudio periodontal, operatoria, prótesis y restauraciones antiguas, oclusión, facetas de desgaste localizadas o generalizadas, desviaciones de la mandíbula, guía incisiva, modelos de estudio, exploración radiológica, diseño protésico, valoración de piezas pilares, tejidos periodontales, raíces y su configuración.
OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN Se obtendrá información a partir de los cuatro tipos de arcos parcialmente edéntulos y en el caso de la Clse lV es con modificación 1. Es decir: *
Clase I
*
Clase II
*
Clase III
*
Clase IV modificación 1
(ver clasificación según Kennedy)
Cada clase tiene sus principios mundialmente reconocidos de diseño (allí radica la importancia de la clasificación). A continuación se ve el esquema de las cuatro clases de arcos dentales parcialmente edéntulos según la clasificación de Kennedy y cuyos principios de diseño ya han sido mencionados a lo largo de la tesis y que son los utilizados para la obtención de información respecto al diseño que realizan los odontólogos que forman parte de la muestra del estudio.
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
DISEÑO Clase I
Clase ll
Clase lll modifi. 1
Clase IV
103
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
104
Parámetros utilizados en la valoración del diseño de arcos parcialmente edéntulos Clases l, ll, lll y lV
A menudo ocurre que una prótesis parcial removible puede ser diseñada, sin proponérselo, como una máquina destructiva. Son dos los factores que más deben ser evitados en prótesis; la palanca y el plano inclinado, “en las prótesis a extensión distal se utiliza un retenedor tipo barra, conector menor que contacta con el plano de guía en la superficie distal del premolar y apoyo misiooclusal, con lo que se elimina la fuerza de palanca “(Ibid:163). Por tal motivo en el presente estudio y referente a diseño lo que contradiga lo antes expuesto se considerará dañino a las piezas pilares y por ende malo. “en caso de haber una o más bases de extensión distal, deberá considerarse la necesidad de retención indirecta” (Ibid:163)
¨En las Clases l y ll se considera el tipo de retenedor su ubicación, la ubicación del apoyo y la retención indirecta, en tanto que en las clases lll y lV se excluye lo referente a retención indirecta ’’existe indirecta en
la necesidad de alguna forma de retención
el tipo a extensión distal de prótesis parciales,
mientras que en el tipo lll y lV no hay base de extensión que pueda levantarse de los tejidos de soporte por la acción de alimentos adhesivos y de movimientos de los tejidos bucales contra los bordes de la prótesis” (Ibid:165). De manera que los diseños de prótesis a extensión distal sin retención indirecta por lógica disminuyen la calificación correspondiente. El término retenedor y gancho serán utilizados como sinónimos. “Cuando la prótesis es a extensión distal es innegable que el retenedor en barra provoca poco
o
ningún
daño
en
la
salud
periodontal”.
(Benson,
D;Spolsky,VW.A Clinical Evaluation of Partial Dentures with I bar Retainers, 1979:246) 41
105
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
La siguiente es la herramienta utilizada para obtener la información de la investigación. DIAGNOSTICO
SI
NO
ODONTOGRAMA CUESTIONARIO DE SALUD HISTORIA CLÍNICA ÍNDICE DE PLACA MODELOS DE ESTUDIO MONTAJE
EN
ARTICULADOR
SEMIAJUSTABLE EXAMEN RADIOLÓGICO RESULTADO
PLAN DE TRATAMIENTO
Diseño
Valoración de piezas pilares
SI Raspado periodontal
NO
SI Posee
paralelizador
de
modelos Sondeo periodontal
Preparación en boca
Cirugía periodontal
Resultado (50% c/u)
Operatoria
+Resultados
derivados
de
encuesta (diseño) RESULTADOS (25% c/u)
RESULTADO FINAL DISEÑO (50% c/u)
NO
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
106
Se le solicita al encuestado diseñar retenedor (Circunferencial o API), apoyos y retención indirecta si la considera necesaria, sin pensar en problemas periodontales, operatorios, endodónticos, psicológicos, ni de otra índole que pueda modificar el diseño. .
DISEÑO Clase I
Clase ll
Clase lll modifi. 1
Clase IV
107
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
USO EXCLUSIVO DEL ENCUESTADOR El número 1 significa bién, el 2 es respuesta mala. RESULTADOS OBTENIDOS RESPECTO AL DISEÑO
CLASE I
1
2
CLASE II
Tipo de gancho
Tipo de gancho
Ubicación del gancho
Ubicación del gancho
Retención Indirecta
Retención Indirecta
Ubicación de los apoyos
Ubicación de los apoyos
Resultado 25% c/u
Resultado 25% c/u
CLASE III
1
2
CLASE IV
Tipo de gancho
Tipo de gancho
Ubicación del gancho
Ubicación del gancho
Ubicación de los apoyos
Ubicación de los apoyos
Resultado 33.3% c/u
1
2
1
2
Resultado 33.3%c/u
RESULTADOS FINALES DISEÑO
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV Promedio de diseño
Este promedio de diseño se promedia a su vez con la calificación derivada del otro promedio que se obtiene respecto a si tiene o no paralelómetro y si prepara o no en boca, de ésta manera se obtiene el promedio final referido al diseño prostodóntico.
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
108
RESULTADO FINAL DEL PLAN DE TRATAMIENTO
RESULTADOS PROMEDIADOS Valoración piezas pilares Diseño (promedio final) RESULTADO FINAL PLAN DE TRATAMIENTO
RESULTADOS FINALES DIAGNÓSTICO MÁS PLAN DE TRATAMIENTO
RESULTADOS DIAGNÓSTICO PLAN DE TRATAMIENTO RESULTADO FINAL (50% c/u)
Una vez obtenido el promedio final de cada uno de los 222 encuestados que forman la muestra del estudio, se suman todos estos resultados y se divide entre 222 para obtener el promedio final absoluto y ubicarlo dentro de los parámetros de evaluación es decir pésimo, regular, bueno o malo (ver página 132). De lo anterior se consigue evaluar el procedimiento que lleva a cabo los odontotólogos ubicados en el Gran Área Metropolitana de San José, en el campo de la prótesis parcial removible.
109
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
El siguiente ejemplo es la encuesta puesta en práctica con un 100% de acertación. DIAGNOSTICO
SI ODONTOGRAMA
X
CUESTIONARIO DE SALUD
X
HISTORIA CLÍNICA
X
ÍNDICE DE PLACA
X
MODELOS DE ESTUDIO
X
MONTAJE
EN
NO
ARTICULADOR X
SEMIAJUSTABLE EXAMEN RADIOLÓGICO RESULTADO
X 100
PLAN DE TRATAMIENTO
Diseño
Valoración de piezas pilares
SI Raspado periodontal
X
NO
SI Posee
paralelizador
de X
modelos Sondeo periodontal
X
Preparación en boca
X
Cirugía periodontal
X
Resultado (50% c/u)
100
Operatoria
X
+Resultados
derivados
de 100
encuesta (diseño) RESULTADOS (25% c/u)
100
RESULTADO FINAL DISEÑO 100 (50% c/u)
NO
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
DISEÑO
Clase I
Clase ll
Clase lll modifi. 1
Clase lV
110
111
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
RESULTADOS OBTENIDOS RESPECTO AL DISEÑO
CLASE I
1
2
CLASE II
1
Tipo de gancho
X
Tipo de gancho
X
Ubicación del gancho
X
Ubicación del gancho
X
Retención Indirecta
X
Retención Indirecta
X
Ubicación de los apoyos
X
Ubicación de los apoyos X
Resultado
100
CLASE III
1
Tipo de gancho
Resultado
100
CLASE IV
1
X
Tipo de gancho
X
Ubicación del gancho
X
Ubicación del gancho
X
Ubicación de los apoyos
X
Ubicación de los apoyos X
Resultado
2
100
Resultado
RESULTADOS FINALES DISEÑO
CLASE I
100
CLASE II
100
CLASE III
100
CLASE IV
100
Promedio de diseño
100
2
100
2
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
112
RESULTADO FINAL DEL PLAN DE TRATAMIENTO
RESULTADOS PROMEDIADOS Valoración piezas pilares
100
Diseño (promedio final)
100
Resultado final del plan de tratamiento
100
RESULTADOS FINALES DIAGNÓSTICO MÁS PLAN DE TRATAMIENTO
RESULTADOS DIAGNÓSTICO
100
PLAN DE TRATAMIENTO
100
RESULTADO FINAL (50% c/u)
100
La calificación final se considera excelente pues se obtuvo un promedio final de 100, y de acuerdo al criterio que se utiliza en esta investigación se ubica en el intervalo comprendido entre ]90,100] (Ver página 132)
113
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
El siguiente ejemplo es la puesta en práctica de una encuesta con promedio regular. DIAGNOSTICO
SI ODONTOGRAMA
X
CUESTIONARIO DE SALUD
X
HISTORIA CLÍNICA
X
NO
ÍNDICE DE PLACA
X
MODELOS DE ESTUDIO
X
MONTAJE
X
EN
ARTICULADOR
SEMIAJUSTABLE EXAMEN RADIOLÓGICO RESULTADO
X 57 (14.3 c/u)
PLAN DE TRATAMIENTO
Diseño
Valoración de piezas pilares
SI Raspado periodontal
NO X
SI Posee
paralelizador
NO
de X
modelos Sondeo periodontal
X
Preparación en boca
Cirugía periodontal
X
Resultado (50% c/u)
Operatoria
X
+Resultados
derivados
X 50 de 73.5
encuesta (diseño) RESULTADOS (25% c/u)
25
RESULTADO FINAL DISEÑO 62 (50% c/u)
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
DISEÑO
Clase I
Clase ll
Clase lll modifi. 1
Clase lV
114
115
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
RESULTADOS OBTENIDOS RESPECTO AL DISEÑO
CLASE I
1
Tipo de gancho Ubicación del gancho
Resultado
1
X
Tipo de gancho
X
Ubicación del gancho
X
X
Retención Indirecta
X
1
Tipo de gancho Ubicación del gancho
X
Resultado
2
75
CLASE IV
1
X
Tipo de gancho
X
X
Ubicación del gancho
X
Ubicación de los apoyos
X
Ubicación de los apoyos X
66.6
Resultado
RESULTADOS FINALES DISEÑO
CLASE I
50
CLASE II
75
CLASE III
66.6
CLASE IV
100
Promedio de diseño
2
Ubicación de los apoyos X
50
CLASE III
Resultado
CLASE II
X
Retención Indirecta Ubicación de los apoyos
2
73
100
2
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
116
RESULTADO FINAL DEL PLAN DE TRATAMIENTO
RESULTADOS PROMEDIADOS Valoración piezas pilares
25
Diseño
62
Resultado final del plan de tratamiento
43.5
RESULTADOS FINALES DIAGNÓSTICO MÁS PLAN DE TRATAMIENTO
RESULTADOS DIAGNÓSTICO
57
PLAN DE TRATAMIENTO
43.5
RESULTADO FINAL (50% c/u)
50 (Regular)
La calificación final se considera regular pues se obtuvo un promedio final de 50, y de acuerdo al criterio que se utiliza en esta investigación se ubica en el intervalo comprendido entre ]40, 70] (Ver página 131)
En estos dos ejemplos anteriores se obtuvo una primer calificación de 100, y una segunda calificación de 49 y entre las dos encuestas se obtiene un promedio de 74.5, de manera que las dos encuestas anteriores dan una calificación comprendida en el intervalo ]70,80], y de acuerdo a los parámetros establecidos se considera bueno.
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
Capítulo IV • RESULTADOS
117
118
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
Resultados En este apartado se explican los resultados derivados de las encuestas sobre el tema de P.P.R.(prótesis parcial removible), realizada en el Gran Área Metropolitana de San José, para lo cual se tomó una muestra del 19% de los profesionales
ubicados
en
dicha
zona,
considerando
que
del
total
de
odontólogos que hay en el territorio de Costa Rica (1.930), allí se ubican 1.168 se observa que el 19% que constituye un total de 222 encuestados, es una muestra de estudio muy representativa y con la cual se logra un 90% de confiabilidad y un 5% de margen de error. Además, la distribución antes mencionada es un indicador que puede ser tomado en cuenta para que se tomen medidas que contrarresten o disminuyan las deficiencias que se manifestaron en los resultados obtenidos y que se explican a continuación: DIAGNOSTICO “En primer lugar hay que hacer un completo estudio de las condiciones dentales del paciente, teniendo en cuenta tanto los tejidos duros como los blandos” (Shilinburg/Hobo/Whitsett. Fundamentos de prostodoncia fija.1190:13). 78
En el presente estudio, la calificación más alta en referencia a la prótesis parcial removible es casualmente el apartado referido al historial clínico, cuyo promedio es del 76.5% de los encuestados, siendo la más alta dentro del apartado del diagnóstico. Sin embargo, queda la inconformidad de un 23.5% que indica no hacer historial clínico. Con respecto al cuestionario de salud, este es puesto en práctica en un 74%; únicamente el 26% no lo realizan, no obstante que está de por medio la vida de los pacientes que acuden a la clínica dental profesional.
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
119
En el caso del índice de placa que es un indicador fundamental de la adecuada o inadecuada higiene bucal, sólo el 36,7% pone en práctica este procedimiento. Los modelos de estudio o instrumentos con los que se realiza el análisis de cada paciente solo es obtenido por un 45%. Contrariamente un 55% no se interesa en realizar el estudio previo que debe necesariamente incluir el tratamiento prostodóntico. El dato anterior es muy congruente con el hecho de que solamente el 28% de los encuestados montan dichos modelos en un articulador para concluir el estudio correspondiente. Finalmente, el examen Roentcenográfico o de radiografías es llevado a cabo por el 56% de los encuestados. Situación inconveniente, pues las radiografías se convierten en un factor trascendente en el diagnóstico y proceso del tratamiento. (Véase cuadro y gráfico #1).
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
120
Cuadro # 1 Herramientas del Diagnóstico para Prótesis Parcial Removible Casos positivos
Tasa
Odontograma
168
76%
Cuestionario de Salud
116
75%
Historia Clínica
170
76.5%
Índice de Placa
82
37%
Modelos de Estudio
100
45%
Montaje en Articulador
64
29%
Examen Radiológico
126
57% PROMEDIO
56.5%
Grafico # 1 Herramientas del Diagnostico para Protesis Parcial Removible 100 90 80
76
75
76
70 60 50 40
57 45 37
30 20 10 0
29
Odontograma Cuestionario de Salud Historia Clinica Indice de Placa Modelos de Estudio Montaje en Ariculador Examen Radiológico
Herramientas
Fuente: Encuesta realizada en el periodo 2001-2002 por el estudiante Hans W. Richter, facultad de odontología, Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología.
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
121
Valoración de Piezas Pilares. Las piezas pilares son valoradas en cuatro aspectos fundamentales y básicos en la presente investigación: 1. Raspado periodontal realizado por el 74% de la muestra. 2. Sondeo periodontal ejecutado por el 72%. 3. Cirugía periodontal, en este apartado el 66% indica que lo hacen ellos mismos o lo refieren a otro colega. Sin embargo, el restante 34% no sólo no lo ejecutan sino que tampoco lo refieren a otros colegas. 4. Operatoria es llevado a cabo por el 74%, lo que significa que a un 26% de los encuestados no les molesta realizar prótesis sobre piezas cariadas o dañadas en su superficie, lo que resulta contraproducente y con potenciales problemas a corto, mediano o largo plazo. ( Véase cuadro y gráfico #2 adjunto) Cuadro # 2 Plan de Tratamiento – Valoración de piezas pilares Casos positivos
Tasa
Raspado periodoncia
166
75%
Sondeo periodontal
160
72%
Cirugía periodontal
148
67%
Operatoria
164
74% PROMEDIO 72%
Grafico # 2 Plan de Tratamiento - Valoracion de Piezas Pilares
220 170
166
160
148
164 Raspado periodoncia Sondeo periodontal Cirugía periodontal Operatoria
120 70 20 -30 Herramientas
Fuente: Ibíd.
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
122
Diseño En el estudio se obtuvo como resultado final respecto al diseño un 52% de un posible 100%. Asimismo, se observa que de los 222 encuestados que forman la muestra, solo un 38% posee paralelizador de modelos y se debe recordar que no existe excusa para no poseer dicho instrumento, precisamente porque: “El paralelizador de modelos dentales es necesario en todo consultorio en el que se traten pacientes con prótesis parciales removibles. Su omisión en el arsenal odontológico es tan sería como la omisión de un equipo de rayos x, del espejo bucal o de la sonda periodontal para fines diagnósticos.”(MacCracken, Castleberry. Prótesis Parcial Removible, 1992:25) 79 Las preparaciones básicas en boca son llevadas a cabo por el 72%, situación importante desde la perspectiva odontológica. (Véase cuadro y gráfico #3 adjunto).
Cuadro # 3 Plan de Tratamiento – Diseño de PPR Casos positivos
Posee
paralelizador
de 84
Tasa 38%
modelos Preparación en boca
160
72% PROMEDIO
55%
Grafico # 3 Plan de Tratamiento - Diseño de PPR
84
Posee paralelizador de modelos Preparación en boca
160
Fuente: Ibíd.
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
123
Diseño Arco Parcialmente Edéntulo Clase I En lo referente al tipo de retenedor, el 49.5% respondió en forma adecuada y de acuerdo con lo establecido en el campo odontológico, a pesar de que la ubicación fue el punto alto en la Clase I de un 59%. (Véase cuadro y gráfico #4) Cuadro # 4 Resultados Obtenidos en el diseño de la Clase I Casos positivos
Tasa
Tipo de Gancho
110
49.5%
Ubicación del Gancho
132
59%
Retención Indirecta
84
38%
Ubicación de los apoyos
106
48% PROMEDIO 49%
Grafico # 4 Resultados Obtenidos en el Diseño Clase I
132 120 100
110
106 84
80
Tipo de Gancho Ubicación del Gancho
60
Retencion Indirecta Ubicación de los apoyos
40 20 0 Casos positivos Fuente: Ibíd.
La retención indirecta es el punto débil encontrado en el diseño de la Clase I, debido a un porcentaje final del 38%; el restante 62% no hacen retención indirecta: “Existe la necesidad de alguna forma de retención indirecta en el tipo a extensión distal de prótesis parciales, en tanto el tipo dentosoportado de Clase III en el
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
124
que no hay base de extensión que pueda levantarse de los tejidos de soporte por la acción de alimentos adhesivos y movimientos de los tejidos bucales contra los bordes de la prótesis” (Ibíd.)80 La ubicación de los apoyos fue acertada en un 48% para un resultado final promedio de un 49% Recordemos que la ubicación del apoyo debe ser en la zona mesial de la última pieza pilar, es decir, apoyo mesiooclusal, con lo cual, se elimina la fuerza de palanca de primera clase o de tipo cantilever cuando la prótesis rota hacia el reborde residual (ver página 106). Entre los encuestados es común el error de colocar dicho apoyo en distoocusal, lo cual es un diseño cantilever que puede impartir fuerza de palanca de primera clase perjudicial para el pilar. (Véase cuadro y gráfico # 4 adjunto.)
Diseño Arco Parcialmente Edéntulo Clase II
Referente al tipo de retenedor en la Clase II, es utilizado idóneamente en un 52%. No obstante, el 48% utilizaron un gancho inadecuado, siendo lo más común el gancho C colocado en el pilar adyacente al espacio edéntulo con su consecuente diseño cantilever mencionado con anterioridad.
En lo concerniente a la ubicación de los ganchos, en un 49% fue acertado, pero un 51% ubicó los ganchos inadecuadamente, lo más común fue colocar los ganchos opuestos al espacio edéntulo en las premolares, sin el correspondiente brazo recíproco o simplemente colocar solo un gancho opuesto al espacio edéntulo.(Véase cuadro y gráfico #5)
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
125
Cuadro # 5 Resultados Obtenidos en el diseño de la Clase II
Casos positivos
Tasa
Tipo de Gancho
116
52%
Ubicación del Gancho
108
49%
Retención Indirecta
78
35%
Ubicación de los apoyos
108
49%
PROMEDIO 46.2%
Grafico # 5 Resultados Obtenidos en el Diseño de Clase II
108 Ubicación de los apoyos
78 Casos positivos
Retencion Indirecta
108
Ubicación del Gancho Tipo de Gancho
116 0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Fuente: Ibíd. La retención indirecta sólo la consideró el 35% En cuanto a la ubicación de dichos elementos fue descrita en lo referente al diseño con claridad en el desarrollo de la investigación (ver página 106). Es importante tomar en cuenta que el diseño de Clase II fue el que obtuvo la calificación más baja con un promedio final de 46%. Además, se debe resaltar que la retención indirecta es considerada sólo por un 35% siendo el indicador más bajo dentro del apartado de diseño de prótesis removibles.( Véase cuadro y gráfico #5)
126
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
Diseño Arco Parcialmente Edéntulo Clase III En el diseño del arco parcialmente edéntulo Clase III, el tipo de gancho adecuado es el tipo C. Sin embargo, es aceptado el tipo de gancho Ibar o API en las premolares; dicha variante se toma como adecuada en este diseño. El promedio obtenido en cuanto al tipo de gancho fue de un 59%, el más alto en el área del diseño, conjuntamente con la Clase lV. La ubicación del gancho es de un 60%, que es el mayor promedio en este apartado. Sin embargo, lo ideal es un 100%, de manera que hay un 40% negativo. (Véase cuadro y gráfico #6)
Cuadro # 6 Resultados Obtenidos en el diseño de la Clase III Casos positivos
Tasa
Tipo de Gancho
132
59%
Ubicación del Gancho
134
60%
Ubicación de los apoyos
130
58.5%
PROMEDIO 59% Grafico # 6 Resultados Obtenidos en el Diseño de Clase III
130
Ubicación de los apoyos
134
Ubicación del Gancho
132
Tipo de Gancho 0
20
40
60
Fuente: Ibíd.
80
100
120
140
160
180
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
127
La ubicación de los apoyos es de un 58.5% el restante 41.5% lo ubicó inadecuadamente; para un resultado final de 59%, el más alto entre las cuatro clases de arcos parcialmente edéntulos. (Véase cuadro y gráfico #6)
Diseño Arco Parcialmente Edéntulo Clase IV Se observa en el cuadro # 7 que hay un 57% de aceptación en cuanto al tipo de gancho empleado. En este apartado es importante considerar que se puede usar a nivel de las premolares, tanto el gancho C como el API. Sin embargo, cuando se utiliza el gancho C sin apoyos o sin brazo recíproco por lógica se toma como mal el tipo de gancho. En cuanto a la ubicación del gancho el 48% lo colocó adecuadamente. En lo referente a la ubicación de los apoyos el 53% acertó en forma idónea.( Véase cuadro y gráfico #7 adjunto)
Cuadro # 7 Resultados Obtenidos en el diseño de la Clase IV Casos positivos
Tasa
Tipo de Gancho
126
57%
Ubicación del Gancho
106
48%
Ubicación de los apoyos
118
53%
PROMEDIO 53% Grafico # 7 Resultados Obtenidos en el Diseño de la Clase IV
118
126 Tipo de Gancho Ubicación del Gancho Ubicación de los apoyos 106
Fuente: Ibíd.
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
128
Resultados finales respecto al Diseño Prostodóntico Los resultados finales del diseño prostodóntico de la Clase I son de un 49%, constituyéndose en el segundo promedio más bajo debido a que la Clase II obtuvo un 46%. El mejor promedio no logró el 70% y fue la Clase III la que obtuvo un promedio de 59% y finalmente la Clase IV, un 53%. (Véase cuadro y gráfico #8).
Cuadro # 8 Resultado Final en diseño de la PPR Clasificación del Diseño
Promedio de Resultados
Clase I
49%
Clase II
46%
Clase III
59%
Clase IV
53%
Promedio Final
52%
Grafico # 8 Resultado Final en el Diseño de PPR
53
Clase IV
59 Clase III Clase II
4649
Clase I 10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Promedi o de Resultad os
0
Fuente: Ibíd.
Resultado Final del Plan de Tratamiento El plan de tratamiento es obtenido a partir de dos áreas; la valoración de las piezas pilares y el diseño. La valoración de las piezas pilares incluye cuatro aspectos básicos
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
129
1. Raspado periodontal 2. Sondeo periodontal 3. Cirugía periodontal (realizada por el encuestado o referida) 4. Operatoria Del diseño se toma el promedio que se obtiene entre dos elementos importantes: 1. Posee paralelizador de modelos 2. Prepara en boca
El promedio de los dos aspectos anteriores es enfrentado al derivado u obtenido del diseño prostodóntico, es decir, de las calificaciones promediadas del diseño de la Clase I, la Clase II, la Clase III y la Clase IV. Este último resultado se promedia con el primero en relación a si posee paralelómetro y si prepara o no en boca. De esta manera, de la valoración de las piezas pilares se obtuvo un 72%, en contraste con el diseño que obtuvo un 53.5% (situación delicada) con un promedio entre ambos de 63% como plan de tratamiento.( Véase cuadro y gráfico #9 adjunto).
Cuadro # 9 Resultado Final del Plan de Tratamiento Promedio de Resultados Valoración piezas pilares
72%
Diseño
53.5%
(52+55÷2) ver pag.134
Promedio Final 63% Grafico # 9 Resultado Final del Plan de Tratamiento
100 80
71 52
60
Valoración piezas pilares
40 20
Diseño
0 Promedio de Resultados
Fuente: Ibíd.
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
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Resultado Final. Diagnóstico más Plan de Tratamiento El resultado final referente a prótesis parcial removible, indica que de la muestra del 19% de todos los odontólogos ubicados en el Gran Área Metropolitana, implicó 222 encuestados, se deriva el promedio obtenido en el diagnóstico, que es de un 56%, más el promedio obtenido en lo referente al plan de tratamiento que fue de un 71.5%, obteniéndose un promedio y resultado final total del 64%.( Véase cuadro y gráfico # 10).
Cuadro # 10 Resultado Final, Diagnóstico y el Plan de Tratamiento Promedio de Resultados Diagnóstico
56.5%
Plan de Tratamiento
63%
Promedio Final
60 %
Grafico # 10 Resultados Finales Diagnostico mas plan de tratamiento
120 100 80
56
63
Diagnostico
60 Plan de Tratamiento
40 20 0 Promedio de Resultados Fuente: Ibíd.
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
131
Cuadro # 11. Depósitos dentales que poseen a la venta paralelómetros SI
NO
Dental Centroamericana Prisma Dental
NUNCA
X X
Dental Line
X
Brodent
X
Lest Dental
X
Odontomédica
X
Prodent/Dávila Dent
X
Carlos Izquierdo
X
Implantec
X
Innovaciones Dentales
X
Dentec
X
Medidental
X
Fishel
X
Grafico #11 Depositos Dentales que poseen en la venta paralelometros Dental Centroamericana
1
Prisma Dental Dental Line
0.8
Brodent Lest Dental
0.6
Odontomédica Prodent/Dávila Dent
0.4
Carlos Izquierdo Implantec
0.2
Innovaciones Dentales Dentec
0 SI
NO
NUNCA
Medidental Fishel
Fuente: Encuesta realizada a empresas exclusivas en el área odontológica. Octubre 2001.
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
132
RESUMEN DE LOS RESULTADOS.
En el presente estudio se establecen los siguientes criterios respecto a los resultados obtenidos:
1) PESIMO Resultados dentro del rango comprendido entre cero y cuarenta [040] 2) REGULAR Resultados dentro del rango comprendido entre cuarenta y uno y setenta ]40-70]. 3) BUENO Resultados dentro del rango comprendido entre setenta y uno y noventa ]70-90]. 4) EXCELENTE Resultados dentro del rango comprendido entre noventa y uno y cien ]90-100].
Los odontólogos ubicados en el gran área metropolitana de San José que forman la muestra del estudio obtuvieron un promedio de 59, es decir que no alcanzó el 70 dentro de un rango de calificación de cero a cien (0-100), de manera que el procedimiento que llevan acabo en el campo de la prótesis parcial removible (P.P.R.) obtuvo una calificación final de 59 y eso da un resultado que se clasifica como regular. Además obtuvieron un resultado final de 56
en lo referente a diagnóstico, lo cual
demuestra una calificación de regular.
Si se considera que el resultado obtenido en lo referente al plan de tratamiento fue de un 62 , se puede establecer que dentro de este apartado la muestra de odontólogos que forman parte del estudio realizan un plan de tratamiento calificado como regular.
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
133
CONCLUSIONES
1) DIAGNÓSTICO
1.En el proceso de confección de prótesis parcial removible en el gran área metropolitana,
y dentro del apartado referido al diagnóstico, el historial clínico
constituyó el promedio mas alto con un 76.5%.
2.El cuestionario de salud se ejecuta en un 75%. Sin embargo el 25% no lo realiza a pesar de lo determinante que es en el proceso integral.
3.El odontograma es llevado acabo por el 76% de los encuestados.
4.Solamente el 37% pone en práctica el índice de placa por lo que existe un déficit importante. Asimismo, en lo que concierne a los modelos de estudio, éstos son obtenidos únicamente en un 45%. Contrariamente, el 55% no realiza el estudio previo requerido en el tratamiento prostodóntico. Además, sólo el 29% de los odontólogos en estudio incorpora los modelos en un articulador para concluir el estudio correspondiente.
5. El examen radiológico se obtiene en un 57%; no obstante, a pesar de su importancia un 43% no lo efectúa.
2) PLAN DE TRATAMIENTO
a) Valoración de las piezas pilares a.1) Con respecto al plan de tratamiento básico que debe realizar un odontólogo, concretamente en la valoración de piezas pilares y más específicamente en lo que concierne al raspado periodontal, éste es llevado acabo por el 75% de los odontólogos que forman parte de la muestra del estudio.
(Véase cuadro y gráfico #2).
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
134
a.2) El sondeo periodontal es ejecutado por el 72% de los encuestados, es decir que al 28% restante no le preocupa la idea de realizar un tratamiento de P.P.R. en piezas dentales con bolsas periodontales.
a.3) La cirugía periodontal puede realizarse por el odontólogo que forma parte de la muestra del estudio o también puede ser referida a otro colega periodoncísta. En el presente estudio se tiene que sólo el 67% de la muestra en mención realiza alguna de las dos alternativas antes explicadas
a.4) El proceso de operatoria que básicamente consiste en la remoción de la caries dental es ejecutado por el 74% de los encuestados.
b) Diseño prostodóntico b.1 En el diseño de arco parcialmente edéntulo Clase l , se obtuvo un promedio de 49%, distribuido de la siguiente forma; b.1.1) Tipo de gancho, con un 49.5% de acertación. b.1.2) Retención indirecta, con un 38% de acertación. b.1.3) Ubicación del gancho, con un 59% de acertacion. b.1.4) Ubicación de los apoyos, con un 48% de acertación.
La ubicación del gancho se constituye en el punto alto en la Clase I con 59%, en contraste con un deficiente 38% en lo que concierne a la retención indirecta, ( Véase cuadro y gráfico #4.)
b.2 En el diseño del arco parcialmente edéntulo Clase II se obtuvo un promedio final de un 46% distribuido de la siguiente forma;
b.2.1) Tipo de gancho, con un 52% de acertación. b.2.2) Ubicación del gancho, con un 49% de acertación.
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
135
b.2.3) Retención indirecta, con un 35% acertación. b.2.4) Ubicación de los apoyos, con un 49% de acertación.
b.3) En el diseño del arco parcialmente edéntulo Clase lll se obtuvo un promedio final de un 59% distribuido de la siguiente forma;
b.3.1) Tipo de gancho, con un 59% de acertación. b.3.2) Ubicación del gancho, con un 60% de acertación. b.3.3) Ubicación de los apoyos, con un 58.5% de acertación.
b.4) En el diseño del arco parcialmente edéntulo Clase lV se obtuvo un promedio final de un 53% distribuido de la siguiente forma;
b.4.1) Tipo de gancho con un 57% de acertación. b.4.2) Ubicación del gancho con un 48% de acertación. b.4.3) Ubicación de los apoyos con un 53% de acertación. (Véase cuadros #5, 6 y 7). En la concreción del diseño prostodóntico, el promedio obtenido por Clase fue el siguiente: La Clase I, 49%; la Clase II, 46%; la Clase III, 59%; y la Clase IV, 53%. Ninguna de las Clases obtuvo el 70%. Esta situación revela un serio déficit técnico en el diseño y en consecuencia en la calidad final del trabajo, y una de las principales causas es que se delega en gran medida lo referente a diseño al técnico dental, esto se refuerza por el hecho de que solo el 38% de los encuestados posen paralelizador de modelos, de hecho su demanda comercial es muy baja (ver página 130).
El promedio de las cuatro clases de arcos parcialmente edéntulos es de un 52%. Este promedio es obtenido directamente del diseño ejecutado por los odontólogos que realizaron este procedimiento,( ver guía de observación).
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
136
Además, éste 52% será promediado con los resultados obtenidos sobre dos temas vitales: 1.Posee paralelizador de modelos. 2.Prepara en boca.
En lo referente a si poseen o no paralelizador de modelos se obtuvo un resultado final del 38% que sí lo tienen, en contraste con un 62% que no lo poseen. El paralelizador de modelos dentales es necesario en todo consultorio dental;
‘’......su omisión en el arsenal odontológico en tan serio como la omisión de un equipo de rayos x, del espejo bucal o de la sonda periodontal para fines diagnósticos’’(MacCracken,Castleberry. Prótesis Parcial Removible ,1992:25) 81 De esta manera el promedio obtenido en el apartado referido a si los encuestados poseen o no el paralelómetro es de sólo un 38%. Este resultado se promedia con el 72% que representa el porcentaje de los odontólogos encuestados que realizan la preparación en boca, y así se tiene un resultado de 55% enfrentado al 52% obtenido al promediar las cuatro clases de arcos parcialmente edéntulos que se mencionan con anterioridad. Finalmente se logra un 53.5% como promedio final en el apartado referido al diseño prostodóntico. Con respecto al plan de tratamiento final, la valoración de las piezas pilares obtuvo un 72%, pero contrariamente, el diseño únicamente un 53.5%. Sin embargo, el promedio final del plan de tratamiento fue de 63% (Véase cuadro y gráfico #9). El promedio final obtenido en el presente estudio sobre prótesis parcial removible, que lo constituye el diagnóstico mas el plan de tratamiento es del 60%. Es decir, no alcanzó el 70%. Y de acuerdo con los parámetros de calificación antes mencionados se considera que el proceder de los odontólogos del Gran Área Metropolitana se califica como regular.
137
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
En la siguiente tabla se resumen los resultados obtenidos de la muestra de estudio, es decir los promedios obtenidos de los 222 encuestados. DIAGNOSTICO
SI ODONTOGRAMA
76
CUESTIONARIO DE SALUD
75
HISTORIA CLÍNICA
76.5
ÍNDICE DE PLACA
37
MODELOS DE ESTUDIO
45
MONTAJE
EN
NO
ARTICULADOR 29
SEMIAJUSTABLE EXAMEN RADIOLÓGICO RESULTADO
57 56.5
PLAN DE TRATAMIENTO
Diseño
Valoración de piezas pilares
SI Raspado periodontal
75
NO
SI Posee
paralelizador
de 38
modelos Sondeo periodontal
72
Preparación en boca
72
Cirugía periodontal
67
Resultado (50% c/u)
55
Operatoria
74
+Resultados
derivados
de 52
encuesta (diseño) RESULTADOS
72
RESULTADO FINAL DISEÑO 53.5
NO
138
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
RESULTADOS OBTENIDOS RESPECTO AL DISEÑO
CLASE I
1
2
CLASE II
1
Tipo de gancho
49.5
Tipo de gancho
52
Ubicación del gancho
59
Ubicación del gancho
49
Retención Indirecta
38
Retención Indirecta
35
Ubicación de los apoyos
48
Ubicación de los apoyos 49
Resultado
49
CLASE III
1
Tipo de gancho
Resultado
46
CLASE IV
1
59
Tipo de gancho
57
Ubicación del gancho
60
Ubicación del gancho
48
Ubicación de los apoyos
58.5
Ubicación de los apoyos 53
Resultado
2
59
Resultado
RESULTADOS FINALES DISEÑO
CLASE I
49
CLASE II
46
CLASE III
59
CLASE IV
53
PROMEDIO FINAL DISEÑO
52
2
53
2
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
139
RESULTADO FINAL DEL PLAN DE TRATAMIENTO
RESULTADOS PROMEDIADOS Valoración piezas pilares
72
Diseño
53.5
Resultado final del plan de tratamiento
63
RESULTADOS FINALES DIAGNÓSTICO MÁS PLAN DE TRATAMIENTO
RESULTADOS DIAGNÓSTICO
56.5
PLAN DE TRATAMIENTO
63
RESULTADO FINAL (50% c/u)
60
La calificación final se considera regular pues se obtuvo un promedio final de 60, y de acuerdo al criterio que se utiliza en esta investigación se ubica en el intervalo comprendido entre ]40, 70] (Ver página131)
Un factor que debe ser aclarado es que en lo concerniente al diagnóstico y específicamente en la casilla referente a si monta o no los modelos de estudio en el articulador semiajustable, se toma como buena la respuesta aunque indique el encuestado que utiliza para tal fin un articulador común de bisagra.
Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
140
RECOMENDACIONES
1.
Actualmente es práctica común del odontólogo brindar información a los
pacientes para la prevención de ulteriores enfermedades, incluso la comunicación entre ambas partes es vital para trazar un adecuado plan de tratamiento y como se ha hecho mención en la investigación “La incapacidad para satisfacer las expectativas IRREALES del paciente es una de las causas más ordinarias del fracaso protésico” (Miller, Ernest. Prótesis Parcial Removible.1990:222)18.
De igual forma en que el odontólogo debe explicar e incluso educar si es necesario al paciente respecto del tratamiento protésico, también él debe actualizarse. Hay principios biológicos y mecánicos básicos, pero en el campo prostodóntico hay cambios y mejoras constantes que obligan al odontólogo a tener sólidos conocimientos sobre principios prostodónticos y además sobre las técnicas que se aplican. La manera de obtener lo anterior es capacitándose. En este aspecto se recomienda que el odontólogo debe participar en los congresos, que sin duda son el principal vehículo de actualización. Además, permite el contacto con otros colegas para la discusión de aspectos no solo relacionados con la prostodoncia sino de las demás áreas de la odontología que como se ha mencionado a lo largo de este estudio se entrelazan con ella, de manera que mediante la asistencia a congresos o por otros medios es recomendable la actualización permanente en una profesión que forma parte de las ciencias médicas y como tal está propensa a mejorar permanentemente en aras de una mejor calidad de vida.
2.
Un déficit muy importante desprendido de los resultados obtenidos es la gran
ausencia en el uso del paralelómetro con fines prostodónticos, el plan de estudios de odontología es muy extenso y por ello hay ciertos aspectos que no se enfatizan con la intensidad que requieren, y la parte práctica de los cursos de prótesis parcial removible tienen deficiencias muy comprensibles, de manera que es recomendable ampliar la cantidad de horas en los cursos de laboratorio de P.P.R. con lo cual se puede hacer énfasis en la práctica referida al diseño prostodóntico lo cual lleva implícita la práctica
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con el uso del paralelómetro, de hecho como se mencionó con anterioridad, ni siquiera hay mucha demanda por dicho instrumento (ver página 130) y de lo anterior se recuerda lo que se indica en la página 19 respecto al paralelizador:
“... su omisión en el arsenal odontológico es tan serio como la omisión de un equipo de rayos x, del espejo bucal o de la sonda periodontal para fines diagnósticos.”
(McCracken . Prótesis Parcial
Removible,1992:25)21
3.
El colegio de cirujanos dentistas es el ente que se encarga de vigilar el buen
accionar de sus miembros, de manera que el mismo ente debería construir un plan de evaluación a los odontólogos de Costa Rica, dicha prueba permitiría no solo, evaluar al odontólogo sino que tiene consecuencias positivas desde todo punto de vista, debido a que induce de manera efectiva al odontólogo no solo a actualizarse en lo referente a prostodoncia removible sino que mejora el nivel general de educación, de manera que es recomendable una prueba evaluativa bien confeccionada, para ser aplicada al menos una vez al año a todos los que forman parte del gremio de odontólogos graduados y que prestan el servicio de prostodoncia removible, con lo cual se asegura y equilibra lo que con anterioridad se menciona respecto a la educación de ambas partes es decir: paciente-odontólogo.
4.
La profesión odontológica representa sin dudas una actividad con una alta dosis
de responsabilidad, ésta característica convierte al odontólogo en un profesional muy atareado por la naturaleza de su profesión, y por la misma razón requiere delegar ciertas funciones a una cierta cantidad de personal auxiliar, tal como asistentes dentales, recepcionista o técnicos dentales. Pero hay ciertas funciones que no debe dejar a cargo de su personal auxiliar y en este sentido lo que respecta al tratamiento de prótesis parcial removible y más específicamente al diseño protésico se recomienda al odontólogo ser consciente de que el diseño le corresponde ejecutarlo a él y no delegar
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esta delicada planificación al técnico laboratoríista quién a su vez debería ser conocedor de esta situación y solicitar como debe ser al odontólogo para quién labora que diseñe como corresponde cada caso que le envíe a su laboratorio, tal como se menciona el la página 61;
“El odontólogo no debe esperar que el técnico tome la decisión acerca del diseño del retenedor a usar. La elección de un diseño de retenedor debe ser correcta desde los puntos de vista biológico y mecánico, sobre la base del diagnóstico y el plan de tratamiento establecido previamente". (MacCracken, Castleberry. Prótesis Parcial Removible, 1996: 96)66
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Capítulo VI • PROPUESTA
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Propuesta de tesis.
Debido a que en el tratamiento prostodóntico parcial removible los resultados que muestran mayor deficiencia entre los encuestados se localizaron en un área del plan de tratamiento y específicamente en lo que atañe al diseño de la PPR, se hace necesario confeccionar un documento en el cual se anotan los resultados del estudio previo al tratamiento prostodóntico en todo consultorio dental que preste este servicio, de manera que la propuesta es la confección de una sencilla pero práctica ficha clínica, que se le debe realizar a cada paciente parcialmente edéntulo y que entre otros aspectos brinda una visión más clara en lo referente al diseño que se debe confeccionar. “La prótesis parcial removible planeada en forma cuidadosa no requiere del técnico laboratorista más
que la condición de
que
siga fielmente las
instrucciones que le da el dentista” (Ernest L. Miller. Prótesis Parcial Removible , 1990:98-99). 82 Sin embargo la comunicación entre técnico y
odontólogo es vital para un buen resultado final de manera que ante duda respecto al diseño, una discusión del caso entre ambas partes puede ser una buena actitud que mejore el diseño protésico. Pero se debe ser realista y reconocer que si el profesional odontólogo no se actualiza y prepara a conciencia no solo, en el área protésica sino en todas los demás campos, posiblemente puede contar con la mejor ficha clínica y aún así cometer errores en aspectos básicos que atañen al proceder odontológico, de forma tal que la propuesta referida a una adecuada y sencilla pero práctica ficha clínica se dirige a los odontólogos que son los profesionales en tratamientos dentales lo cual significa que realizaron los estudios correspondientes que los acreditan en su país como tales, y así mismo como tales ya poseen los fundamentos teóricos necesarios para desempeñar sus funciones, lo anterior debe amalgamarse con la responsabilidad de contar con el instrumental requerido para realizar los tratamientos que correspondan tal como el espejo bucal, explorador, rayos x y paralelómetro por citar algunos.
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Ficha Clínica Para Prótesis Parcial Removible
Fecha……………………………………………..………… Nombre: ………………………………………………………. Edad: …………… Teléfono: …………………………………
DIAGNÓSTICO
Padece de algún tipo de enfermedad o alergia
…………………………………………
Hipertensión Fiebre reumática Lesión coronaria Diabetes Epilepsia Utiliza marcapaso Se encuentra en tratamiento médico de algún tipo Actualmente toma algún medicamento
……………………………………..
………………………………………………….
Sangra en forma prolongada cuando se hace una herida Hábitos de higiene
…………………………………………………………………………
Sufre de trastornos psiquiátricos
Índice de placa
…………………………….
…………………………………………………………..
……Fecha................................
Limpieza oral completa
Fecha……………………………
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Fuente: Registro periodontal que forma parte de la ficha clínica en la clínica dental de la facultad de odontología de la universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología, ULACIT.
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Resultado del examen periodontal: Bolsas periodontales Piezas dentales afectadas.................................................... Movilidad dental Piezas dentales afectadas………………………………………….. Resultados del examen radiológico: Presencia de caries proximales Piezas dentales afectadas…………………………. …………………………………………………………………………………………………… Piezas dentales con tratamiento radicular ………………………………………………. Pruebas de vitalidad, piezas afectadas……………………………………………………… Patologías o restos radiculares …………………………………………………………… Restauraciones comprometidas …………………………………………………………… Nivel de hueso ………………………………………………………………………………. Modelos de estudio Montaje de los modelos de estudio en el articulador PLAN DE TRATAMIENTO Diseño prostodóntico.
Piezas pilares……………………………………………………………………………………... Retenedores………………………………………………………………………………………. Ubicación de los apoyos…………………………………………………………………………. Ubicación de la retención indirecta……………………………………………………………... Tipo de conector mayor………………………………………………………………………….. Color de dientes …………..Guía…………………………………. Observaciones:…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
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Resumen del estudio presentado al paciente Fecha…………………………………. Preparación en boca del paciente Aplicación de flúor tópico Prueba de la estructura metálica Observaciones…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Prueba estética Firma del paciente quién manifiesta con respecto a los dientes artificiales estar conforme con la posición, color y forma de los mismos……………………………………… Colocación del aparato protésico en boca
F echa………………………………………...
Firma del paciente quien manifiesta estar conforme con el tratamiento, y además se lleva colocado debidamente en su boca el aparato protésico………………………………..
Cita de control. Fecha……………………………………. Ajuste protésico
Control de la higiene
Salud periodontal
Control radiográfico
ESTADO FINANCIERO
FECHA
PROCEDIMIENTO
DEBE
ABONO
SALDO
FIRMA
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Colegio de cirujanos dentistas de Costa Rica Lista de odontólogos inscritos. Resumen. Provincia y Cantón
Provincia 1
Provincia, San José.
San José Centro 399 Escazú 75 Desamparados 79 Puriscal 7 Tarrazú 4 Aserrí 7 Mora 7 Goicoechea 80 Santa Ana 21 Alajuelita 1 Vazquez de Coronado 28 Acosta 4 Tibás 75 Moravia 98 Montes de Oca 147 Dota 2 Curridabat 106 Perez Zeledón 33 Caja/Mterio/UCR 1 Oficina 12 TOTAL PROVINCIA 1168
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Provincia 2
Provincia , Alajuela.
Alajuela Centro 111 San Ramón 26 Grecia 30 San Mateo 1 Atenas 8 Naranjo 20 Palmares 17 Poás 3 Orotina 7 San Carlos 38 Alfaro Ruiz 5 Valverde Vega 2 Upala 2 Los Chiles 1 TOTAL PROVINCIA 271
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Provincia 3
Provincia, Cartago
Cartago 87 Paraíso 9 La Unión 31 Turrialba 15 Oreamuno 9 El guarco 9 TOTAL PROVINCIA 156
Provincia 4
Provincia, Heredia.
Heredia 87 Barba 8 Santo Domingo 36 Santa Bárbara 7 San Rafael 8 San Isidro 7 Belén 12 Flores 7 San Pablo 13 Srapiquí 4 TOTAL PROVINCIA 192
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Provincia 5
Provincia, Guanacaste
Liberia 13 Nicoya 9 Santa Cruz 7 Bagaces 1 Carrillo 6 Casas 8 Abangares 1 Tilarán 4 Nandayure 1 La Cruz 2 Hojancha 1 TOTAL PROVINCIA 54
Provincia 6 Provincia, Puntarenas
Puntarenas 20 Esparza 8 Buenos Aires 2 Montes de Oro 2 Osa 1 Aguirre 1 Golfito 2 Coto Brus 4 Corredores Garabito 2 TOTAL PROVINCIA 41
TOTAL LISTADOS 1930
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PROVINCIAS DE COSTA RICA
San José Alajuela Cartago Heredia Guanacaste Puntarenas Limón
1.168 271 156 192 54 47 41 TOTAL 1.930 Fuente: Colegio de Cirujanos Dentistas, Julio 2002
SAN JOSÉ-CANTONES
San José – Centro Escazú Desamparados Puriscal Tarrazú Aserrí Mora Goicoechea Acosta Santa Ana Alajuelita Vázquez de Coronado Tibás Moravia Montes de Oca Dota Curridabat Pérez Zeledón Caja/Mterio/UCR. Oficinas TOTAL
399 75 59
1 6 8
4 4 7 7 80 4 21 1 28 75 98 147 2 106 33 1 12 1.168 19%=222
16 15 13 14 5 16 11 18 10 7 4 2 17 3 9 18 12
Fuente: Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica, Julio del 2.002.
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Fundamentos de prótesis parcial removible, resultados estadísticos respecto al diagnóstico y plan de tratamiento. Autor Richter Hans.
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Referencia Electrónica
1. http/www.infomed.es/uvd/protesisremovible/fundamen.htpm/