UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON FACULTAD DE CIENCIAS FARMACEUTICAS Y BIOQUIMICAS DEPARTAMENTO DE POSTGRADO

“DETECCION PRECOZ DE HEMOLISINAS MATERNAS DEL SISTEMA ABO Y SU RELACION CON LA ENFERMEDAD HEMOLITICA FETO NEONATAL EN EL HOSPITAL MATERNOLOGICO GERMAN URQUIDI” DE AGOSTO A SEPTIEMBRE DEL 2010

TESIS PRESENTADA PARA LA OBTENCION DEL GRADO ACADEMICO DE MAGISTER EN HEMATOLOGIA LABORATORIAL, INMUNOHEMATOLOGIA Y MEDICINA TRANSFUSIONAL

ELABORADO POR: TUTOR:

LIZETH MAIDA BALCAZAR Msc. TAYITA UGARTE CUBA

Cochabamba, Febrero 2011

Resumen

La Incompatibilidad Feto Materna por el Grupo Sanguíneo ABO es la más frecuente de las incompatibilidades sanguíneas maternas fetales. Se presenta en madres grupo O y fetos grupo A o B. La gran mayoría de los pacientes con incompatibilidad por grupo clásico no sufre Enfermedad Hemolítica Feto Neonatal, cursando con una enfermedad más bien benigna, poco intensa donde la hemólisis fetal es escasa en importancia, sólo siendo necesario en algunos casos el tratamiento de la anemia resultante de la enfermedad hemolítica, que en la mayoría de los casos es leve. Estudios recientes señalan que la razón de esta benignidad de la incompatibilidad ABO se debe a la poca especificidad de los antígenos ABO, los cuales a partir de la 6° semana de gestación se encuentran en la mayoría de los tejidos fetales, incluyendo los eritrocitos, además de lugares como la placenta, donde se piensa que hay gran clearance de anticuerpos maternos.

La Enfermedad Hemolítica Feto Neonatal es un cuadro que se caracteriza porque los anticuerpos presentes en la madre de grupo sanguíneo “O” atraviesan la placenta y se unen a la superficie de los glóbulos rojos del bebe acortando su tiempo de vida. Lo cual termina llevando al hijo a un cuadro de anemia, la que a su vez estará determinada por la magnitud de la destrucción y de la capacidad de reposición de los glóbulos rojos. Como consecuencia de esto, el hijo intenta reponer los glóbulos destruidos produciendo una gran cantidad de glóbulos rojos inmaduros con capacidad transportadora del oxígeno muy insuficiente, afectando los distintos órganos.

La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido (EHFN), es una afección inmunológica aloinmunitaria, en la cual la sobrevida del eritrocito esta disminuida por la acción de anticuerpos maternos que pasan a través de la placenta, estos son específicos contra antígenos de origen paterno. El objetivo del presente trabajo fue determinar la relación existente entre la presencia de anticuerpos fijadores y

activadores del complemento en el suero de embarazadas, con la presencia de EHFN-ABO en los Recién Nacidos.

En el periodo de estudio (Agosto a Octubre del 2010) se registro a 1764 mujeres embarazadas que acudieron al Hospital Maternológico Germán Urquidi; de este grupo se hizo una preselección (151 mujeres O) de acuerdo al grupo sanguíneo de la pareja, que debían ser de grupo sanguíneo A, B o AB. Al nacimiento del bebe y verificando su grupo sanguíneo se seleccionaron solo a 75 recién nacidos con grupo sanguíneo A, B o AB.

De las 75 madres O que fueron estudiadas nacieron 64 (85.3%) bebes del grupo A, 11 (14.7%) del grupo B.

Se realizó el test de Coombs Directo a 30 (40%) Recién Nacidos diagnosticados por criterio clínico y nivel de bilirrubina con EHFN, dando como resultado que solo 9 (30%) fueron positivos a la prueba y 21 (70.0%) fueron negativos. El bajo porcentaje de resultados positivos es debido a la escasa presentación de antígenos y a la baja afinidad, lo que hace lábil la unión antígenoanticuerpo.

La presencia de anticuerpos fijadores y activadores del complemento se manifiesta a través de la hemolisis en el suero de la mamá frente a eritrocitos del grupo sanguíneo A. De la determinación de anticuerpos fijadores y activadores, los resultados obtenidos nos muestran que la mayoría de las mamás presentaron anticuerpos fijadores y activadores del complemento, representado por un 89% (67).

La prueba de Tiempo de Hemolisis Media para saber si presentan o no hemolisinas se encuentra dividido en dos grupos: a) los valores de THM mayores a 300 segundos; que son los que no alcanzaron el tiempo de hemolisis media al cabo de 5 minutos: ausencia de Hemolisinas y b) los valores de THM menores de 300 segundos, que son los que presentan hemolisis en ese periodo de tiempo: presencia

de Hemolisinas. Los resultados obtenidos nos muestran que la mayor proporción de sueros con anticuerpos fijadores y activadores de complemento se encuentran en un THM menor a 300 segundos, es decir que sí presentan hemolisinas un 73% (55), en cambio los sueros que presentaron un THM superior a los 300 segundos, es decir, los que no presentan hemolisinas están en un 27% (20).

Se puede concluir que existe relación entre la presencia de anticuerpos y la Enfermedad Hemolítica Feto Neonatal, además que el estudio de dichos anticuerpos en forma eficaz y temprana podría alertar al médico sobre la presencia de dicha enfermedad.

Además queda la recomendación de que como la prueba del Test de Coombs Directo empleada para diagnosticar la incompatibilidad ABO en el recién nacido a veces resulta insuficiente. Debido a la simplicidad de los antígenos del recién nacido y la baja densidad en comparación con el adulto, la constante de afinidad de los anticuerpos es baja y luego de los lavados, el test de Coombs Directo suele ser negativo; en consecuencia se debería implementar la técnica de Tiempo de Hemolisis Media (THM) la cual es sencilla, requiere un mínimo equipamiento de laboratorio como es el fotocolorímetro, y podría ser usada como herramienta de valor predictivo en embarazadas de grupo “O” con parejas ABO incompatibles y/o bebes de grupo A, B o AB. Esto permitirá a los recién nacidos considerados de riesgo quedar en observación y así evitar que deban trasladarse nuevamente hasta un centro asistencial y reingresar para realizar un tratamiento.

ABSTRACT

Maternal Fetal Incompatibility ABO blood group is the most frequent maternal fetal blood incompatibilities. It occurs in group O mothers and fetuses in group A or B. The vast majority of patients with classical group incompatibility does not suffer from Fetal Neonatal Hemolytic Disease, studying with a rather benign disease, low intensity where fetal hemolysis is low in importance, only being necessary in some cases the treatment of anemia resulting from hemolytic disease, which in most cases are mild. Recent studies show that the reason for the mildness of the ABO incompatibility due to the lack of specificity of the ABO antigens, which from the 6 th week of gestation was found in most fetal tissues, including erythrocytes, also from places like the placenta, where it is thought that there is great clearance of maternal antibodies.

Fetal Neonatal Hemolytic Disease is a condition that is characterized by antibodies present in maternal blood group "O" cross the placenta and bind to the surface of the baby's red blood cells by shortening their life span. Which ends up taking the child with anemia, which in turn is determined by the magnitude of destruction and regeneration capacity of red blood cells. As a result, the child tries to replace the destroyed cells producing a large number of immature red blood cells with oxygen-carrying capacity of the very poor, affecting different organs.

Hemolytic disease of the fetus and newborn (EHFN) is an alloimmune immune disorder, in which erythrocyte survival is decreased by the action of maternal antibodies to pass through the placenta, these are specific for paternal antigens . The aim of this study was to determine the relationship between the presence of binding antibodies and complement activity in serum of pregnant women, with the presence of ABO EHFN-Newborn.

In the study period (August to October 2010) was recorded to 1764 pregnant women attending the Hospital Maternológico Germain Urquidi; of this group made a pre-selection (151 women, O) according to the blood group of the couple, who should be blood group A, B or AB. At birth the baby and checking your blood type is selected only 75 newborns with blood group A, B or AB.

Of the mothers O that was 75, born 64 (85.3%) infants in group A, 11 (14.7%) in group B.

We performed 30 (40%) infants diagnosed by clinical criteria and level of bilirubin EHFN Direct Coombs test, resulting in only 9 (30%) were positive to the test and 21 (70.0%) were negative. The low percentage of positive results is due to poor antigen presentation and low affinity, making labile antigen-antibody binding.

The presence of binding antibodies and complement activity manifested by hemolysis in the serum of the mother against blood group A. The determination of binding antibodies and activators, the results show that most mothers had antibodies and complement activating fasteners, represented by 89% (67).

Proof Media Hemolysis Time to learn whether to bring hemolysins is divided into two groups: a) THM values greater than 300 seconds, which are not reached half time of hemolysis in 5 minutes: no Hemolysin b) THM values less than 300 seconds, which are those with hemolysis in that time period: haemolysins. The results obtained show that the largest proportion of sera with binding antibodies and complement activity in a THM are less than 300 seconds, ie that do have hemolysins by 73% (55), whereas sera that showed a higher THM to 300 seconds, ie, those without are hemolysins by 27% (20).

We can conclude that there is a relationship between the presence of antibodies and Fetal Neonatal Hemolytic Disease, that the study of such antibodies in an effective and early could alert the physician to the presence of the disease.

There is also the recommendation that the proof of the Direct Coombs test used to diagnose ABO incompatibility in newborns is sometimes insufficient. Due to the simplicity of the antigens of the newborn and low density compared with the adult, the affinity constant of antibody is low and after washing, Direct Coombs test is usually negative, and consequently should implement Hemolysis Time Technical Media (THM) which is simple, requires minimal laboratory equipment such as photocolorimeter, and could be used as a predictive tool in pregnant group O with ABO incompatible pairs and / or babies group A, B or AB. This will allow risk infants be considered for observation and avoid to be moved again to a hospital and readmission for treatment.

TRIBUNALES ASIGNADOS

Dra. Msc. Adela Panozo Bioquímica – Farmacéutica Tribunal

Dr. José Macias A Medicina Interna – Hematología Tribunal

Dr. Javier Salinas Medicina Interna - Hematología Tribunal

Dra. Msc. Ana T. Ugarte C. Bioquímica – Farmacéutica Tutor

Dedicatoria:

A mi Querido Padre Celestial que aunque no lo puedo ver; puedo sentir su presencia y su gran amor reflejado en un Papá maravilloso que una vez más me apoyo para culminar esta Formación Profesional. A mi Mamá; la Mujer que me apoyó, con su infinito amor, cariño, comprensión y apoyo. Por soportar que todo este tiempo este lejos de ella y de mi hijita, por acompañarme en los buenos y malos momentos, por ayudarme a que este momento llegara. A mi hijita Marielita que es mi inspiración y mi razón de ser y a la Memoria de mi sobrino Marcelito; que su espíritu, su bondad y su sentido del humor sigan tocando mi vida.

AGRADECIMIENTOS

Mis más sinceros agradecimientos:

A mi tutora Msc. Tayita Ugarte Cuba, por brindarme su colaboración, entrega de sus cocimientos y por toda su dedicación en tiempo y constante apoyo a lo largo del trabajo. Al Dr. Ricardo Antezana Director del Hospital Maternológico Germán Urquidi y a la Jefe del Laboratorio Dra. Msc. Neva Tapia, por la ayuda brindada. A la Dra. Cinthia Diaz por su colaboración y esfuerzo en la recolección de muestras. A todo el personal del Laboratorio y Estadística del Hospital Maternológico Germán Urquidi porque de alguna manera me apoyaron durante la realización de esta tesis. A mis Padres por su infinito amor y apoyo durante este tiempo. A mis Hermanos y Sobrinos por sus palabras de aliento que en algún momento supieron darme.

TABLA DE CONTENIDO

DEDICATORIA AGRADECIMIENTOS RESUMEN I.- INTRODUCCION

Pág. 1

II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Pág. 3

III.- JUSTIFICACION

Pág. 3

IV.- HIPOTESIS

Pág. 4

V.- OBJETIVO GENERAL

Pág. 4

VI.- OBJETIVOS ESPECIFICOS

Pág. 4

VII.- MARCO TEORICO

Pág. 5

7.1.- SISTEMAS DE GRUPOS SANGUINEO

Pág. 5

7.1.1.- Antígenos de grupo sanguíneo

Pág. 7

7.1.2.- Características químicas

Pág. 8

7.1.3.- Clasificación de los antígenos

Pág. 10

7.1.4.- Anticuerpos de grupo sanguíneo

Pág. 10

7.1.5.- Visión general de la estructura del anticuerpo

Pág. 11

7.1.6.- Descripción de inmunoglobulinas más significativas en inmunohematología

Pág. 12

a)

Inmunoglobulina M

Pág. 12

b)

Inmunoglobulina G

Pág. 13

7.1.7.- Clasificación de los anticuerpos

Pág. 14

a)

Según el origen del Antígeno

Pág. 14

b)

Según la Frecuencia de presentación

Pág. 14

c)

Según causa de aparición

Pág. 14

d)

Según las características de la reacción con el antígeno celular

7.2.- SISTEMA DE GRUPO SANGUINEO ABO

Pág. 15 Pág. 16

7.2.1.- Genética del sistema ABO

Pág. 21

7.2.2.- Formación y control genético de las sustancias ABO

Pág. 22

7.2.3.- Expresiones fenotípicas del sistema ABO

Pág. 25

7.2.4.- Antígenos del sistema ABO

Pág. 26

7.2.5.- Anticuerpos del sistema ABO

Pág. 27

7.3.- ENFERMEDAD HEMOLITICA FETONEONATAL (EHFN) 7.3.1.- Etiopatogenia de la EHFN

Pág. 29 Pág. 30

7.3.2.- Enfermedad hemolítica producida por incompatibilidad ABO

Pág. 33

7.3.3.- Diagnostico de la EHFN-ABO en el recién nacido

Pág. 35

7.3.4.- Diagnóstico de laboratorio

Pág. 39

VIII.- METODOLOGIA O DISEÑO DE ESTUDIO

Pág. 41

8.1.- TIPO DE INVESTIGACION

Pág. 41

8.2.- IDENTIFICACIO DE VARIABLES

Pág. 41

8.3.- SELECCIÓN DEL INSTRUMENTO

Pág. 43

8.4.- RECURSOS DISPONIBLES

Pág. 43

8.4.1.- Población y Muestra

Pág. 43

a) Criterios de inclusión

Pág. 44

b) Criterios de exclusión

Pág. 44

8.4.2.- Teorema del Límite Central

Pág. 44

8.4.3.- Materiales y Métodos

Pág. 45

8.5.- PRUEBAS DE LABORATORIO

Pág. 47

8.5.1.- Tipificación ABO y Rh (D)

Pág. 47

8.5.2.- Anticuerpos Aglutinantes

Pág. 48

a) Anticuerpos Totales

Pág. 48

b) Anticuerpos en suero tratado con 2-ME

Pág. 49

c) Anticuerpos fijadores y activadores del complemento

Pág. 49

d) Anticuerpos Transplacentarios – Test de Coombs Directo

Pág. 50

8.5.3.- Determinación de Hemolisinas - THM

Pág. 50

8.5.4.- Determinación de Sensibilidad y Especificidad del Coombs Directo y la Determinación de Hemolisinas

Pág. 51

IX.- RESULTADOS

Pág. 52

9.1.- Tipificación del Grupo Sanguíneo

Pág. 52

9.2.- Determinación de Anticuerpos Aglutinantes

Pág. 54

9.2.1.- Determinación de Anticuerpos Totales

Pág. 54

9.2.2.- Determinación de anticuerpos IgG

Pág. 55

9.2.3.- Determinación de anticuerpos fijadores y activadores del complemento

Pág. 56

9.2.4.- Determinación del Tiempo Medio de Hemolisis

Pág. 57

9.2.5.- Determinación de Anticuerpos Transplacentarios

Pág. 58

9.2.6.- Relación de resultados con la frecuencia de EHRN

Pág. 59

9.2.7.- Determinación de Sensibilidad y Especificidad del Coombs Directo y la Determinación de Hemolisinas

Pág. 63

X.- DISCUSION

Pág. 65

XI.- CONCLUSIONES

Pág. 67

XII.- RECOMENDACIONES

Pág. 69

XIII.- BIBLIOGRAFIA

Pág. 70

ANEXOS

INDICE DE TABLAS

Tabla 1.-

Principales grupos eritrocitarios de importancia clínica

Tabla 2.-

Determinación Globular y sérica del grupo ABO

Pág. 6

y frecuencia de fenotipo

Pág. 18

Tabla 3.-

Sistema ABO Genotipos posibles para cada fenotipo

Pág. 25

Tabla 4.-

Características de la EHRN por incompatibilidad Rh y ABO Pág. 30

Tabla 5.-

Anticuerpos relacionados con la EHRN

Pág. 32

Tabla 6.-

Frecuencia del grupo sanguíneo en el papá

Pág. 52

Tabla 7.-

Frecuencia grupo sanguíneo en el bebe

Pág. 53

Tabla 8.-

Titulación de anticuerpos totales (IgM-IgG)

Pág. 54

Tabla 9.-

Titulación de Anticuerpos IgG

Pág. 55

Tabla 10.-

Titulación de anticuerpos fijadores y activadores del complemento frente a eritrocitos A

Pág. 56

Tabla 11.-

Detección de Hemolisinas por THM

Pág. 57

Tabla 12.-

Test de Coombs Directo en el Recién Nacido

Pág. 58

Tabla 13.-

Presencia de EHRN

Pág. 59

Tabla 14.-

EHFN según anticuerpos totales de la madre

Pág. 60

Tabla 15.-

EHFN según prueba de Coombs Directo

Pág. 61

Tabla 16.-

EHFN según presencia de Hemolisinas

Pág. 62

Tabla 17.-

Sensibilidad y Especificidad del Coombs Directo en EHFN Pág. 63

Tabla 18.-

Sensibilidad y Especificidad de la Determinación de Hemolisinas por THM en EHFN

Pág. 64

INDICE DE FIGURAS

Figura 1.-

Esquema IgM

Pág. 13

Figura 2.-

Esquema IgG

Pág. 13

Figura 3.-

Esquema de antígenos del sistema de grupo sanguíneo ABO

Pág. 17

Figura 4.-

Esquema de la membrana celular

Pág. 19

Figura 5.-

Esquema de la transmisión hereditaria del grupo sanguíneo ABO

Pág. 21

Figura 6.-

Estructura del antígeno H, Antígeno A y Antígeno B

Pág. 23

Figura 7.-

Distribución normal y sesgada de una muestra

Pág. 45

Figura 8.-

Suspensión de Glóbulos Rojos al 5%

Pág. 46

Figura 9.-

Materiales y Equipos usados

Pág. 47

Figura 10.- Determinación de grupo sanguíneo

Pág. 48

Figura 11.- Presencia de Anticuerpos Aglutinantes

Pág. 48

Figura 12.- Ausencia de anticuerpos aglutinantes con 2-ME

Pág. 52

Figura 13.- No hemolisis, Hemolisis parcial y Hemolisis total

Pág. 53

Abreviaturas

EHFN:

Enfermedad Hemolítica Feto Neonatal

EHRN:

Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido

IgG:

Inmunoglobulina G

IgM:

Inmunoglobulina M

IgA:

Inmunoglobulina A

RTH:

Reacción Transfusional Hemolítica

ISBT:

Sociedad Internacional de Transfusión de Sangre

CD:

Coombs Directo

CI:

Coombs Indirecto

NH:

No Hemolisis

HT:

Hemolisis Total

HP:

Hemolisis Parcial

THM:

Tiempo de Hemolisis Media

DETECCION PRECOZ DE HEMOLISINAS MATERNAS DEL SISTEMA ABO Y SU RELACION CON LA ENFERMEDAD HEMOLITICA FETONEONATAL EHFN EN EL HOSPITAL MATERNOLOGICO GERMAN URQUIDI COCHABAMBA AGOSTO A OCTUBRE DEL 2010 I.-

INTRODUCCION

La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido es una afección inmunológica autoinmune, en la cual la sobrevida del hematíe fetal y del recién nacido está acortada debido a la acción de anticuerpos maternos que pasan a través de la placenta y que son específicos contra antígenos de origen paterno ausentes en la madre y presentes en las células rojas fetales y del recién nacido.22

Es común asociar la enfermedad hemolítica del recién nacido con incompatibilidad Rh(D). Sin embargo los conocimientos actuales han permitido precisar que no solo son importantes los anticuerpos específicos contra este antígeno, sino también los dirigidos contra otros antígenos del sistema Rh, ABO y otros sistemas antigénicos presentes en los eritrocitos humanos.5

En la parte clínica, dos tercios de los casos de enfermedad hemolítica (EHFN) del recién nacido son debidos a anticuerpos del sistema ABO esta incompatibilidad se conoce como EHFN-ABO.22

El hecho de que los anticuerpos involucrados en la enfermedad, estén presentes de forma natural, en todas las personas que carecen del antígeno correspondiente, sin inmunización previa, explica porque el primer hijo puede ser a menudo afectado. Los individuos del grupo O, presentan una mayor proporción de IgG anti-A y anti-B que los otros grupos, por lo tanto la incompatibilidad mas frecuente se produce en madres grupo O. 13

Estadísticamente, alrededor del 20% de la totalidad de las gestaciones ofrecen incompatibilidad ABO y de este grupo el 75% está integrado por madres del grupo O que llevan en su seno hijos del grupo A ó B. sin embargo, solo en una pequeña proporción de las gestaciones ABO incompatibles, se manifiesta la enfermedad hemolítica, y, prácticamente, tales casos de enfermedad quedan limitados a los hijos A ó B nacidos de madres del grupo O. Aunque en la mayoría de los casos no representa riesgo para el feto y el recién nacido, se han presentado casos graves de hidrops y muerte en madres con altos títulos de IgG anti-A y/o antiB. Además, se ha propuesto la incompatibilidad ABO como causa de infertilidad. 22

La EHFN presenta diferencias entre las razas y su distribución no es igual en todos los continentes. Diferentes trabajos estiman que la incidencia es mayor en negros que en blancos, con frecuencia relativa de 6:1. En los países anglosajones, se presenta en forma benigna. Mientras que en los países de Sudamérica, América central, Oriente Medio, Asia y Africa, puede llegar a ser severa. 20,22

La importancia transfusional del sistema ABO radica en las características de sus anticuerpos, naturales, regulares y activos a 37 grados centígrados, capaces de activar el complemento y provocar lisis intravascular.1

II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Enfermedad Hemolítica Fetoneonatal (EHFN) es debida a una agresión inmune de eritrocitos fetales por anticuerpos maternos, el diagnóstico en el recién nacido se realiza por la presencia de un test de Coombs Directo positivo ante una madre O y un hijo A o B pero existen casos en los que esta prueba da negativa lo cual dificulta su diagnóstico. Por este motivo se plantea la interrogante de la siguiente manera:

¿Existe relación entre la determinación precoz de hemolisinas maternas del Sistema ABO y la posible presentación de EHFN?

III.- JUSTIFICACION

Los protocolos de estudios de la embarazada, no incluyen la investigación de incompatibilidad ABO. Además los estudios inmunológicos, en el recién nacido presentan ciertas particularidades. En primer lugar el test de Coombs directo no siempre es positivo, solo del 20% al 40% de los casos, debido a que los reactivos comerciales solo permiten detectar cantidades mayores a 100 moléculas de IgG fijadas a la superficie del eritrocito, por lo que los resultados son débilmente positivos y pueden ser negativos a menos que se utilice una prueba muy sensible.8

La literatura indica que la presencia de hemolisis en una mezcla de suero materno/ hematíes fetales, es indicativa de enfermedad hemolítica 15

Las pruebas empleadas para diagnosticar la incompatibilidad ABO a veces resultan insuficientes. Es posible establecer el diagnóstico, si el suero materno es capaz de hemolizar los hematíes del recién nacido a 37°C. La técnica de hemolisis utilizada pone de manifiesto la presencia de anticuerpos maternos fijadores y

activadores del complemento, que podrían estar involucrados en la destrucción inmune de los eritrocitos fetales11 IV.-

HIPOTESIS

"Existe relación entre la determinación precoz de hemolisinas maternas del Sistema ABO y la posible presentación de EHFN"

V.- OBJETIVO GENERAL

Determinar la relación existente entre la detección precoz de hemolisinas maternas del Sistema ABO y la posible presentación de EHFN en el Hospital Maternológico Germán Urquidi en Cochabamba de Agosto a Octubre del 2010.

VI.-

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Determinar anticuerpos aglutinantes anti-A y anti-B en mujeres embarazadas. Determinar

anticuerpos

anti-A

y

anti-B

fijadores

y

activadores

del

complemento en mujeres embarazadas Evaluar la posible aplicación de la técnica de tiempo hemolisis media (THM) Relacionar la evolución clínica de los recién nacidos con los anticuerpos encontrados en sus madres.

VII.-

MARCO TEORICO

7.1

SISTEMAS DE GRUPOS SANGUINEOS

Los diversos grupos sanguíneos se definen por la presencia de determinados antígenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios y séricos. Dichos antígenos son el producto directo o indirecto de la actividad de los genes y se transmiten hereditariamente según las leyes mendelianas.

11

Los genes determinantes de los grupos sanguíneos transmiten generalmente caracteres codominantes, es decir, que se expresan tanto en individuos homocigotos como heterocigotos. No obstante, se admite que existen genes, denominados amorfos que intervienen en la herencia de los grupos sanguíneos pero no generan productos que puedan identificarse como antígenos.

11

Cuando la herencia de unos de sus antígenos está relacionada con la de otros se dice que todos ellos constituyen un sistema de grupo sanguíneo.

Los genes que intervienen en la producción de los antígenos de cualquier sistema de grupo sanguíneo suelen ocupar un loci equivalentes en pares de cromosomas homólogos.6

Se denomina genotipo a la suma de los genes heredados, y fenotipo, al conjunto de caracteres que se expresan en un determinado individuo. Todos los antígenos de los grupos sanguíneos han sido definidos serológicamente por el hallazgo de los anticuerpos correspondientes. 11

Cabe señalar que las combinaciones posibles entre los diferentes antígenos sanguíneos son tantas, que el tipo sanguíneo puede considerarse una característica peculiar de cada individuo prácticamente irrepetible.11

El estudio de los grupos sanguíneos es de gran interés para la etnología y para la medicina forense.

Por otra parte, el tipo sanguíneo de cada individuo, por ser indeleble y hereditario, tiene utilidad en la investigación de la paternidad, sobre la base de que nadie puede heredar lo que sus padres no poseen, pero es en medicina clínica donde su papel es trascendental, especialmente en la prevención y tratamiento, tanto de reacciones transfusionales como en la EHFN.

Tabla1.-

16

PRINCIPALES GRUPOS ERITROCITARIOS DE IMPORTANCIA CLÍNICA

SISTEMA

ANTIGENOS MAS

IMPORTANCIA CLINICA DE LOS

IMPORTANTES

ANTÍGENOS RTH

EHFN

ABO

A, B, AB, O

Si

Si

Rh

D, C, c, E, e

Si

Si

MNSs

M, N, S, s, U

Si

Si

Lewis

Le , Le

Muy raro

No

P

P1.P2

Raro

No

Lutheran

Lu , Lu

Raro

Raro

a

a

b

h a

b

Kell

K, k, Kp , Kp

Duffy

Fy ,Fy

Kidd

Jk , Jk

a

a

b

b

Si

Si

Si

Si

Si

Si

RTH: reacciones transfusionales hemolíticas; EHFN enfermedad hemolítica Fetoneonatal a

Fu en te ."Hematológica Clínica", S ans - S a br af en " , 3 e d. . B arc e lo n a - Es pa ñ a, 1 9 94

Se han descrito en la bibliografía unos 700 antígenos eritrocitarios y se han organizado por la Sociedad Internacional de Transfusión de Sangre (ISBT) en 29 sistemas de grupo sanguíneo.

26

Muchos antígenos eritrocitarios descriptos son

antígenos de alta frecuencia o antígenos públicos expresados por la mayoría de los donantes, mientras que otros extremadamente raros se denominan antígenos privados.6

El conocimiento de las características de los antígenos y anticuerpos eritrocitarios es de gran trascendencia, puesto que muchos de los antígenos eritrocitarios se hallan también ampliamente expresados en otras células y fluidos del organismo. 11

7.1.1.-

ANTÍGENOS DEL GRUPO SANGUÍNEO

Antígeno eritrocitario es toda estructura presente en la membrana del eritrocito

que

accesibilidad,

reúne etc.)

las

para

características que

al

necesarias

ponerse

en

(tamaño,

contacto

con

complejidad, las

células

inmunocompetentes de un sistema inmunitario lo reconozca como extraño, dando lugar a la activación de dichas células. 15

La mayoría de los antígenos eritrocitarios se hallan bien expresados en el recién nacido (Rh, Kidd, Duffy, MN), otros se expresan mucho más débilmente que en el adulto (A, B) y algunos están prácticamente ausentes (Lewis, I). Su distribución es variable así los antígenos del sistema ABO se encuentran en todas las células de la sangre, tejidos y fluidos corporales mientras que los pertenecientes a Rh se localizan exclusivamente en el eritrocito. 11

Los antígenos que son producidos por alelos en un locus de un solo gen o por un grupo de loci estrechamente ligados componen un sistema antigénico de grupo sanguíneo.

Muchas estructuras asociadas a la membrana de las células sanguíneas y los componentes del plasma pueden ser definidas como antígenos porque tienen la capacidad de reaccionar con un anticuerpo complementario o con un receptor celular. La mayoría de estos antígenos son también inmunógenos, ya que son capaces de provocar una respuesta inmunológica mediada por anticuerpos si son introducidos como sustancias extrañas dentro de un huésped sensible.11

La capacidad de un antígeno de provocar una respuesta inmune se conoce como inmunogenicidad. La inmunogenicidad viene determinada no sólo por sus características innatas sino también por la inmunosensibilidad genéticamente determinada del huésped. Las características del antígeno que determina su inmunogenicidad incluyen el grado de extrañeza, el tamaño y configuración molecular, que pueden cambiar con la temperatura, pH y el ambiente iónico; y la complejidad antigénica, determinada por el número de epítopos o determinantes antigénicos disponibles.6

Los antígenos de grupo sanguíneo varían grandemente en su capacidad de provocar una respuesta inmune. Los antígenos D y otros (Rh) y el K (Kell) son ciertamente los más inmunogénicos y por lo tanto en todas las transfusiones sanguíneas debiera cotejarse la compatibilidad en cuanto a estos antígenos entre el donante de sangre y el receptor. 6

7.1.2.-

CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS

La composición y complejidad química y el tamaño molecular de un antígeno determinan muchas de sus propiedades físicas y biológicas, incluyendo la inmunogenicidad. Por regla general, los polisacáridos puros no son inmunogénicos, excepto en ciertas especies como los humanos y los ratones (Goodman, 1994).6

Además, los lípidos o ácidos nucleicos puros no son inmunogénicos, pero pueden ser antigénicos, ya que pueden servir como haptenos. Los haptenos son

grupos químicos bien definidos que son demasiado pequeños para ser inmunogénicos por sí mismos, pero son capaces de reaccionar con un anticuerpo específico inducido cuando el hapteno está unido a una proteína transportadora. 6

Aunque las proteínas puras pueden ser inmunogénicas, los inmunógenos más potentes son generalmente glicoproteínas o lipoproteínas macromoleculares complejas. Por lo tanto no sorprende que los antígenos eritrocitarios cuya composición química ha sido determinada sean generalmente glicoproteínas. lipoproteínas o glucolípidos. En las glicoproteínas, la inmunogenicidad también puede estar influenciada por la extensión de la ramificación en las cadenas laterales del polisacárido.6

Mientras que la inmunogenicidad de un antígeno se relaciona con la estructura molecular compleja total, las zonas donde el antígeno se combina con el anticuerpo específico (esto es, los epítopos) están generalmente limitadas a uno o a unas pocas estructuras simples como azúcares terminales o residuos amínicos o de ácidos grasos con frecuencia localizados en el exterior y que corresponden a las superficies más móviles de la molécula.6

El número de sitios antigénicos de una sustancia extraña, ya sea una molécula o una célula compleja, contribuirá a la fuerza y al resultado final de una respuesta inmunológica.

Los estudios de antígenos del grupo sanguíneo han demostrado que la densidad antigénica contribuye a la eficacia de la fijación del anticuerpo y también a la amplitud de la activación del complemento, determinando por lo tanto la posibilidad de hemolisis.6

7.1.3.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTÍGENOS14

Antígenos celulares: Se encuentran ampliamente difundidos en la naturaleza (vegetales, animales y humanos). Antígenos pluritisulares: Se encuentran dentro de un mismo individuo en todos sus tejidos. Antígenos marcadores de una línea celular: Se encuentran presentes sólo en un tipo de células sanguíneas. Antígenos solubles: Son estructuras glúcidicas no están unidas a un polipéptido, están ancladas sobre estructuras lipídicas, presentes en plasma, saliva, lágrimas, plasma seminal, etc.

7.1.4

ANTICUERPOS DEL GRUPO SANGUÍNEO

Los anticuerpos son inmunoglobulinas producidas específicamente por el sistema inmunitario tras una estimulación antigénica.

Las inmunoglobulinas son moléculas proteicas producidas en respuesta a estimulaciones antigénicas y que demuestran actividad específica de anticuerpo, y se encuentran en varias localizaciones anatómicas:

14

Los anticuerpos están presentes dentro de compartimientos unidos a la membrana citoplasmática. Presentes en el plasma de la sangre y, en menor grado, en el líquido donde se acumulan los anticuerpos secretados por células B. Presentes en líquidos secretados como el moco y la leche, a las cuales se transportan de forma específica.

7.1.5.

VISIÓN GENERAL DE LA ESTRUCTURA DEL ANTICUERPO

Desde de los primeros estudios de las moléculas de anticuerpo se determinaron varias características estructurales y funcionales:

Todas las moléculas de anticuerpo tienen una estructura general similar, responsable de ciertas características fisicoquímicas comunes como su carga y su solubilidad. 14 Todos los anticuerpos tienen una estructura central común de dos cadenas ligeras idénticas (kappa o lambda) y dos cadenas pesadas idénticas (alpha, gamma, delta, mu, o epsilon) se mantienen unidas mediante interacciones no covalentes que se encuentran estabilizadas por puentes disulfuro. 14 El anticuerpo o innmunoglobulina es una glicoproteina en forma de "Y" y presenta una región bisagra; que permite al anticuerpo una flexibilidad para acceder a más sitios antigénicos. Fragmentos Fab; que contienen las porciones variables del anticuerpo, sitios de unión al antígeno. Fragmento Fe; contiene la porción constante del anticuerpo y el sitio de activación del Complemento.14

La especificidad de un anticuerpo está determinada por las regiones hipervariables o determinantes de complementariedad de una molécula de inmunoglobulina, hay tres regiones hipervariables en cada una de las cadenas ligera y pesada de que consta la molécula de inmunoglobulina: La heterogeneidad de la secuencia de aminoácidos en las regiones hipervariables determina la especificidad de combinación para cada anticuerpo. El sitio de combinación de un anticuerpo, donde está en contacto físico con un determinante antigénico o epítopo, se denomina parátopo.

Para antígenos lineales simples, el sitio de combinación puede estar en contacto con cinco o seis aminoácidos o unidades de hexosa. 6

La fijación supone la formación de múltiples enlaces no covalentes entre el antígeno y aminoácidos del parátopo. Las fuerzas entre el antígeno y el anticuerpo, que incluyen fuerzas electrostáticas, fuerzas de Van der Waals, puentes de hidrógeno interacciones hidrofóbicas, se convierten en significativas cuando la distancia entre los grupos que interactúan es pequeña. Como resultado; cuanto mejor sea el ajuste físico entre el epítopo y el parátopo, más alta es la energía total de unión, y más grande es la afinidad de la reacción entre anticuerpo y antígeno. 6

La mayoría de los anticuerpos de grupo sanguíneo clínicamente significativos se encuentra dentro de las clases de inmunoglobulinas IgG o IgM; ocasionalmente hay formas IgA entre autoanticuerpos y contra antígenos en ciertos sistemas de grupo sanguíneo. 11

7.1.6. DESCRIPCIÓN DE INMUNOGLOBULINAS MÁS SIGNIFICATIVAS EN INMUNOHEMATOLOGÍA.

a) Inmunoglobulina M: IgM ■

Son moléculas de gran tamaño ya que comprende 5 subunidades de inmunoglobulina (pentámero).

■

Son anticuerpos completos

■ No atraviesan la placenta ■

Son activos a temperaturas comprendidas entre 4 o C y 20° C, por lo que tienen escasa trascendencia clínica, pero algunos son activos a 37° C y pueden ocasionar accidentes transfusionales graves.

■

Producen hemolisis intravascular.

■

Aglutinan en medio salino

■

Son muy buenos activadores del complemento

Fig.1 Esquema de IgM Fuente: Inmunohematología. Sistema del complemento 3.bp.blogspot.com/.../s400/Imagen1igm.png

b) Inmunoglobulina G: IgG ■

Es la inmunoglobulina que se encuentra en mayor concentración en el plasma.

■

Son moléculas relativamente pequeñas ya que comprenden una sola subunidad de inmunoglobulina (monómero).

■

Son anticuerpos incompletos o sensibilizantes que se fijan en la membrana del eritrocito sin aglutinarlo.

■

Son capaces de atravesar la placenta.

■

Son activos a 37° C.

■ Pueden causar hemolisis extravascular. ■

Se activa en condiciones óptimas

Fig. 2. Esquema de IgG

Fuente: biomodel.uah.es/model1j/prot/igg-estruct.gif

7.1.7 CLASIFICACIÓN DE LOS ANTICUERPOS14

a)

S egún el origen del antígeno  Heteroanticuerpos: son anticuerpos dirigidos a antígenos de otra especie.  Aloanticuerpos: son aquellos producidos por un individuo contra antígenos de

otro individuo de la misma especie, son los más frecuente e importantes en inmunohematología.  Autoanticuerpos: las inmunoglobulinas son originadas en un individuo contra

antígenos presentes en sus propias células.

b) Según frecuencia de presentación 

Anticuerpos Regulares: Son aquellos que aparecen de forma constante en los individuos que no poseen el antígeno correspondiente.



Anticuerpos Irregulares: Son aquellos que no aparecen de forma regular, pueden o no estar presentes cuando falta el antígeno.

c)

Según causa de aparición



Anticuerpos Naturales: Son aquellos en los que no puede demostrarse el estímulo que ha desencadenado su formación, se supone que la aparición ha tenido lugar como respuesta a la exposición a ciertas sustancias que están presentes en el medio ambiente o en la dieta y que muestran una estructura

similar al antígeno eritrocitario en cuestión. Son habitualmente de tipo IgM pero también pueden ser de clase IgG. 

Anticuerpos Inmunes: Son aquellos que se producen como respuesta a un estímulo antigénico, provocado por transfusiones o embarazos.



La incidencia viene dada por la frecuencia del antígeno en la población y por su inmunogenicidad. Son predominantemente de clase IgG aunque pueden encontrarse IgM y/o IgA.

d) Según las características de la reacción con el antígeno celular 

Anticuerpos Aglutinantes: cumplen la primera etapa de fijación sobre la célula y casi simultáneamente, la segunda etapa que es la formación del aglutinado



Anticuerpos No Aglutinantes: se fijan sobre los antígenos pero no alcanzan a establecer contacto con otras células y completar el aglutinado



Anticuerpos Fijadores y activadores de Complemento: se fijan sobre los antígenos y activan luego los factores del complemento desencadenando la hemolisis.

Los anticuerpos pueden reaccionar de diferentes maneras con su antígeno correspondiente, pero siempre de forma específica y reversible. La producción de anticuerpos es más elevada en mujeres multíparas (cada embarazo supone un estímulo antigénico) en estados hiperinmunes y en el curso de enfermedades que afectan el sistema inmunitario, pero su formación depende también de la susceptibilidad individual. 17

Para evitar el desarrollo de efectos adversos es indispensable que los eritrocitos transfundidos no posean antígenos capaces de reaccionar con anticuerpos presentes en el receptor.6

La mayoría de los aloanticuepos de grupo sanguíneo se producen como resultado de la inmunización a antígenos eritrocitarios extraños. La presencia de dichos aloanticuerpos eritrocitarios u otros antígenos de célula sanguínea hace necesaria la selección de componentes específicos antígeno negativo para la transfusión.2

7.2.

SISTEMA DE GRUPO SANGUÍNEO ABO

El sistema ABO fue el primer sistema de grupo sanguíneo que se descubrió. Una serie de pruebas publicadas por Kart Landsteiner en 1900 llevó al descubrimiento del sistema de grupo sanguíneo ABO y el desarrollo de procedimientos de tipificación de rutina. Landsteiner analizó muestras de sangre propia y de varios colegas y combinó los sueros con suspensiones de glóbulos rojos de cada uno. La observación de aglutinación en algunas mezclas, pero no en otras, le permitió clasificar los tipos de sangre en tres grupos, denominados A, B y O. Landsteiner advirtió que la presencia o ausencia de sólo dos antígenos, A y B. era suficiente para explicar la existencia de tres grupos y predijo la de un cuarto. También demostró que el suero de todas las personas contiene anticuerpos contra los antígenos ausentes en los glóbulos rojos. En 1902, dos discípulos de Landsteiner, von Decastello y Stürli, identificaron el grupo AB. 1

El sistema ABO presenta singularidades con respecto a otros sistemas de grupos, como son la ubicuidad de sus antígenos en el organismo y la presencia de anticuerpos de manera natural, recíprocos constantes y previsibles contra los antígenos que no poseen. Ambos hechos le confieren características diferenciales con gran trascendencia en su significado clínico, que se traducen en importancia

desde el punto de vista transfusional, en los transplantes y en otros procesos patológicos. 10

A causa de estos anticuerpos, la transfusión de sangre ABO incompatible podría

provocar

manifestaciones

hemolisis de

intravascular

reacciones

grave,

hemolíticas

así

también

transfusionales

las

otras

agudas

y

frecuentemente la muerte inmediata.10

El sistema de grupo sanguíneo ABO consiste en tres antígenos A B y H. y cuatro fenotipos: Grupo A. B. AB y O, A y B son antígenos autosómicos codominates y se expresan en los eritrocitos de los grupos A1B y AB1 respectivamente. En cambio, el fenotipo del grupo O es un fenotipo autosómico recesivo, reflejando la ausencia de un gen funcional A o B.

Fig. 3: Esquema de antígenos del Sistema de grupo sanguíneo ABO Fuente: htp;//www.jesed.files.wordpress.com

Los individuos del grupo O expresan el antígeno H, precursor biosintético de los antígenos A y B. El grupo O es el fenotipo ABO más frecuente en todas las poblaciones. La expresión de los antígenos ABO en los eritrocitos se acompaña siempre de la presencia regular de anticuerpos naturales frente al antígeno(s) antitético que falta. 6

Tabla 2.- Determinación globular y sérica del grupo ABO y frecuencia de fenotipo PRUEBA

PRUEBA

FRECUENCIAS % EN

GLOBULAR

SERICA

POBLACION DE E.E.U.U.

Eritrocitos

Anti-A Anti-B

A

Interpretación

Blanca

Negra

Nativa

B

Americanos

-

-

+

+

O

45

49

79

40

+

-

-

+

A

40

27

16

28

-

+

+

-

B

11

20

4

27

+

+

-

-

AB

4

4

300 seg

Positivo 0–300 seg

Total

Recuento

Total 3

20

% de dHEMOLISINAS

85,0%

15,0%

100,0%

% de EHRN

37,8%

10,0%

26,7%

% del total

22,7%

4,0%

26,7%

Recuento

28

27

55

% de dHEMOLISINAS

50,9%

49,1%

100,0%

% de EHRN

62,2%

90,0%

73,3%

% del total

37,3%

36,0%

73,3%

45

30

75

Recuento % de dHEMOLISINAS % de EHRN % del total

Sensibilidad

Si 17

60,0%

40,0%

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

60,0%

40,0%

100,0%

= a/(a+c)x100 = 27/(27+3) = 27/30 = 90 %

Especificidad = d/(b+d)x100 = 17/(17+28) = 17/45 = 37 %

La capacidad de la Determinación de Hemolisinas de detectar la Enfermedad Hemolítica Feto Neonatal muestra un 90% de sensibilidad. Pero su capacidad de detectar a los enfermos, es decir su especificidad es de 37%.

X DISCUSIÓN

Cuando se realizó la fenotipificación ABO de los 151 recién nacidos afectados, la mayoría resultó ser de fenotipo A y procedían de madres de fenotipo O. Este resultado coincide con lo reportado en la literatura y obedece a la presencia de anticuerpos de la clase IgG dirigidos contra los antígenos A y B en individuos de fenotipo O. 34 El Coombs Directo fue negativo en 21 (70%) de los 30 recién nacidos con EHRN y en solo 9 (30%) fue positivo. Petz y Garratty sugieren que la negatividad de esta prueba en los neonatos es resultado de la pinocitosis que provocan los complejos antígeno-anticuerpo, el bajo número de sitios A y B en eritrocitos fetales y de recién nacidos, la poca ramificación de las cadenas de oligosacáridos en las membranas de los eritrocitos fetales y de recién nacidos y la presencia de antígenos A y B en los fluidos corporales y otras células del organismo que compiten con los antígenos de eritrocitos.34 Voak y Bowley encontraron que del 66 % al 90 % de los sueros de madres cuyos hijos estaban afectados por este tipo de enfermedad, tenían un título de IgG anti-A y anti-B por Coombs Indirecto mayor de 256.35 En nuestro estudio, el título de Anticuerpos Totales maternos varió en todas las madres. Los títulos cuyos valores oscilaron entre 64 y 512 se asociaron a una prueba de Coombs Directo negativa en los hematíes neonatales y en el caso de los neonatos que presentaron una prueba de Coombs Directo positiva, el título de Anticuerpos Totales en la madre fue ≥ 1024. Muchos investigadores coinciden en plantear que en la EHRN-ABO los neonatos que presentan un Coombs Directo positivo generalmente son hijos de madres cuyo nivel de anticuerpos en suero es alto (≥ 256).36 La modalidad de tratamiento más empleada fue la fototerapia y solo 3 neonatos necesitaron además de fototerapia también exanguinotransfusión. En estos neonatos el Coombs Directo fue positivo. Existen reportes en la literatura de que los

neonatos afectados por la EHRN-ABO que necesitan exanguinotransfusión siempre presentan un Coombs Directo positivo.37

XI CONCLUSIONES  En el periodo de estudio (Agosto a Octubre del 2010) se registro a 1764 mujeres embarazadas que acudieron al Hospital Maternológico Germán Urquidi; de este grupo se hizo una preselección (151 mujeres O) de acuerdo al grupo sanguíneo de la pareja, que debían ser de grupo sanguíneo A, B o AB. Al nacimiento del bebe y verificando su grupo sanguíneo se seleccionaron solo a 75 recién nacidos con grupo sanguíneo A, B o AB.  De las 75 madres O que se estudiaron, nacieron 64 (85.3%) bebes del grupo A, 11 (14.7%) del grupo B.  Se realizó el test de Coombs Directo a 30 (40%) Recién Nacidos diagnosticados por criterio clínico y nivel de bilirrubina con EHFN, dando como resultado que solo 9 (30%) fueron positivos a la prueba y 21 (70.0%) fueron negativos. El bajo porcentaje de resultados positivos es debido a la escasa presentación de antígenos y a la baja afinidad, lo que hace lábil la unión antígeno-anticuerpo.  De la determinación de anticuerpos fijadores y activadores del complemento, los resultados obtenidos nos muestran que la mayoría de las mamás presentaron dichos anticuerpos, representado por un 89% (67) del grupo de estudio.  En la mayoría de los casos la presencia de hemolisis total o parcial encontradas en una de las técnicas, se relacionó con tiempos de hemolisis media reducida, por el contrario los sueros no hemolíticos correlacionaron con THM mayores a 300 segundos. Esto indica la utilidad de la técnica de la técnica espectrofotometría, para demostrar la presencia de hemolisinas del

sistema ABO en una muestra de suero fresca, que conserve los factores del complemento.  Todos los recién nacidos diagnosticados por criterio clínico y nivel de bilirrubina con EHRN, aun con test de Coombs Directo negativo, pertenecieron a madres con THM menor a 300 segundos y los anticuerpos de sus madres respectivas eran lo suficientemente agresivos para hemolizar sus eritrocitos in vitro con THM menor de 300 segundos.  El estudio permitió demostrar la relación existente entre la determinación precoz de hemolisinas materas del sistema ABO y la presencia de la EHRN.  Además se demostró que la sensibilidad de la Detección de Hemolisinas es mucho mayor (90%) que la sensibilidad del Test de Coombs Directo (30%)

XII RECOMENDACIONES  Incluir dentro del protocolo del control prenatal la tipificación sanguínea de la mujer embarazada y su pareja.  Inclusión en el protocolo del control neonatal la determinación del grupo sanguíneo al recién nacido antes de su alta médica.  Sugerir que dentro del protocolo de estudio de embarazadas incluyan la investigación de incompatibilidad ABO, ya que la mejor actitud clínica es la prevención de la EHFN  Además de la inclusión en el protocolo de pruebas de laboratorio para la determinación de Anticuerpos fijadores y activadores del complemento.  Las pruebas empleadas para diagnosticar la incompatibilidad ABO en el recién nacido a veces resultan insuficientes. Debido a la simplicidad de los antígenos y la baja densidad en comparación con el adulto, la constante de afinidad de los anticuerpos es baja y luego de los lavados, el test de Coombs Directo suele ser negativo.  Implementar la técnica de Tiempo de Hemolisis Media (THM) es más sencilla y su sensibilidad es mas alta (90%) que el Test de Coombs Directo (30%); además requiere un mínimo equipamiento de laboratorio como es el fotocolorímetro, y podría ser usada como herramienta de valor predictivo en embarazadas de grupo “O” con parejas ABO incompatibles. Esto permitirá a los recién nacidos considerados de riesgo quedar en observación y así evitar que deban trasladarse nuevamente hasta un centro asistencial y reingresar para realizar un tratamiento.

XIII

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