UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE POSTGRADO

INFECCIÓN URINARIA NEONATAL. REVISIÓN DE CASOS EN TRES AÑOS. UNA CONTRIBUCIÓN A SU MANEJO EN NUESTRO MEDIO

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Para optar el Título Profesional de : ESPECIALISTA EN PEDIATRIA AUTOR MIRIAM REYNALDA ASENCIOS ESPINOZA

LIMA – PERÚ 2003

DEDICATORIA : En memoria de mi padre , Juan Gracias a mi mamá y a, mi esposo por su ayuda y apoyo constante. Para mis hijas

ÍNDICE

Marco Teórico

Objetivo de Trabajo

Material y Método

Resultados

Discusión

Conclusiones

Referencias Bibliográficas

Anexos

Protocolo de Infección Urinaria Neonatal

Ficha de Recolección de Datos

Infección Urinaria Neonatal. Revición de Casos en tres años. Una Contribución a su Manejo en Nuestro Medio. Asencios Espinoza, Miriam Reynalda. Derechos reservados conforme a Ley

MARCO TEORICO La infección urinaria es una infección bacteriana más frecuente en pediatría, afecta en mayor proporción a las niñas en un 3% y en un 1% a los niños antes de la pubertad. En el periodo neonatal e infantes menores se encuentra en un 75 a 80% en hombres, posiblemente por la mayor susceptibilidad en ellos de infección bacteriana y sepsis. En el periodo neonatal la incidencia de bacteriuria sintomática es del orden del 1% en los RNAT y 3% en los pretérminos siendo 5 veces mas frecuentes en el sexo masculino. En el recién nacido los síntomas son inespecíficos e indistinguibles de otros síntomas de infección de otra localización, predominando una sintomatología en general consistente en una caída acentuada de peso del paciente en los primeros días de vida alteraciones digestivas como vómitos, anorexia y diarrea, letargia e irritabilidad, convulsiones, fiebre o hipotermia, ictericia y aspecto séptico, puede encontrarse incluso al examen físico hepatoesplenomegalia. El diagnostico de certeza de infección urinaria, se hace a través del método microbiológico del cultivo de orina y del recuento bacteriana es decir a través del urocultivo cuantitativo. Criterios bacteriológicos de Kass: . Paciente asintomático = Un solo cultivo urinario con mas de 100,000 ufc/ml de un único microorganismo indica una probabilidad de infección del 80%. Si dos cultivos presentan recuentos iguales o superiores a 100,000 ufc del mismo germen, la probabilidad de infección es del 96%, si son tres urocultivos con recuentos iguales o mayores de esta cifra la probabilidad de infección es del 99%. Los criterios de Kass se refieren a la orina obtenida por miccion media directa tras la limpieza cuidadosa con agua y jabón de los genitales externos, lo cual lleva implícito la existencia de una contaminación con flora bacteriana existente en los genitales externos, en este caso lleva implícito la existencia de una contaminación con flora bacteriana a nivel de uretra, vulva o prepucio. De esta forma recuentos inferiores a 10,000 ufc/ml se consideran contaminación fisiológica, es decir normales o negativos y los recuentos intermedios mas 10,000 y menor de 100,000 son considerados como sospechosos de infección y obliga necesariamente a nuevas determinaciones. Debe tenerse presente que la infección urinaria es monobacteriana por lo que urocultivos con dos o mas gérmenes deben ser considerados como contaminados y no significativos, aunque el recuento sea superior a 100,000 ufc/ml.

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Los criterios de Kass son válidos para enterobacterias, sin embargo en aquellas infecciones urinarias producidas por gram positivos, como stafilococcus saprophyticus, enterococo, etc. Recuentos superiores a 10,000 ufc/ml pueden ser significativos de infección. Sobre la técnica empleada para el recojo de muestra: -

B0LSA ESTERIL o autoadhesible, no debe permanecer puesta mas de 30 minutos se usa en pacientes no continentes menores de 3años. Se consideran valores mayores de 100,000 ufc/ml POSITIVO y menores 100,000 ufc/ml NEGATIVO . Tres muestras positivas para considerar la existencia real de infección.

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Su valor fundamental es cuando no hay anomalías en el sedimento y el urocultivo es negativo. Un urocultivo positivo por bolsa (probabilidad de falso positivo 85%) preciso ser confirmado mediante punción suprapúbica o sondaje vesical.

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PUNCION SUPRAPUBICA. Método de elección para el recién nacido y lactante y siempre que interese conocer con seguridad la existencia o no de infección urinaria difícilmente valorable por otras técnicas recogidas, cualquier recuento bacteriano es significativo de infección urinaria, especialmente si corresponde a gran negativos, ya que el crecimiento de gérmenes gram positivos debe hacer sospechar la posibilidad de contaminación cutánea por desinfección inadecuada.

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PRUEBAS DE DESPISTAJE MICROBIOLOGICO. Se usa como método screening para descartarla y para sospecharla. Evalúa presencia de leucocitos o bacterias en la orina: A) Presencia de una o mas bacterias por campo de inmersión en aceite de una muestra de orina no centrifugada tenida con gram o azul de metileno. B) Presencia de 15 a mas bacterias por campo de inmersión en aceite de un sedimento de orina centrifugado, en fresco y sin teñir. A) yB) Tinción de gram: bacteriuria mayor 5 bacterias en sedimiento por gram tiene una sensibilidad 81%. Y una especificidad 83%. C) Presencia de mas de 10 leucocitos por ml en examen de orina centrifugada en cámara de recuento de Ferchs-Rosenthal (carece de valor en el recién nacido en el que pueden observarse normalmente hasta 25 leucocitos ml en el varon y hasta 50 leucocitos ml en la hembra. La existencia de mas 10 leucocitos por ml tiene una sensibilidad del 73% y una especificidad del 81%. Existen otras causas de leucociturias no dependientes de ITU.

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LEUCOCITURIA Y BACTERIAS EN EL SEDIMIENTO DA SENSIBILIDAD DEL 99% Y LA ESPECIFICIDAD DEL 70%

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OTROS métodos microbiológicos consisten en métodos comerciales que utilizan técnicas microbiológicas de urocultivo semicuantitativo y cuya utilidad radica en poder ser utilizadas en forma ambulatoria en la consulta pediátrica (lamino cultivo o dip-slide, microstix)

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MÉTODOS BIOQUIMICOS. Test de nitritos y de la catalaza leucocitaria.

El objetivo principal de los estudios de localización de la infección urinaria es prevenir en la medida de lo posible la lesión renal. En pediatria los métodos más simples son los más útiles y adecuados . VSG mayor 25 o 30 mmhr, PCR mayor 20 o 30 mg/dl o leucocitosis con desviación izquierda sugiere una infección urinaria con afectación renal. Existen algunos factores predisponentes para sospechar de infección urinaria: - Reflujo vesico ureteral. - Malformación congénita del tracto urinario. - Uropatia. - Disfunción neurovesical. Un 2% de mujeres y 10% de varones con infección urinaria presentan malformación obstructiva del tracto urinaria, que en un 30% de los niños investigados con infección urinaria recidivante presentan Reflujo vesico ureteral con signos radiológicos de pielonefritis crónica. MÉTODOS DE DIAGNOSTICO RADIOLOGICO : A) ECOGRAFIA SCRENING en todo primer episodio de ITU en la infancia. B) UROGRAFIA INTRAVENOSA da poca información para el recién nacido y lactante, no detecta reflujo, no visualiza cicatrices. C) GANMAGRAFIA RENAL DMSA-Tc 99 método idóneo para evaluar cicatrices renales en menos de 2 años. D) CISTOURETROCISTOGRAFIA MICCIONAL SERIADA, ofrece mayor definición anatómica del sistema vesico ureteral, al igual de una máxima definición del flujo vesico ureteral y reflujo intrarenal. Método screning para niños menores de 2 años con reflujo en ITU neonatal, en ITU alta.

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INFECCIÓN URINARIA DE ALTO RIESGO., será aquella en que la edad del niño será inferior a los 2-3 años, o bien independientemente de la edad, la ecografia resulta anormal o bien presenta clinica de ITU alta y los signos biologicos de localizacion resultan positivos.

TRATAMIENTO. Endovenoso, preferencia hospitalario por 7 a 14 días. -

Urocultivo al 3 y 15 vo día de iniciado el tratamiento. CUMS 3 a 6 semanas , previo urocultivo negativo, , en caso de recurrencia. Si esto resulta anómalo DMSA-Tc 99 para evaluar lesión renal. Urocultivo seriado durante el periodo de 2 años a intervalos mensuales o trimestrales y deberá instalarse un tratamiento antibiotico continuado durante 2 años a dosis bajas y en una única dosificación diaria, preferentemente nocturna a fin de mantener libre de infección el tracto urinario.

MANEJO POSTERIOR. Tratamiento completo , estudio ecografia renal mas DMSA mas cistografia si procede y seguimiento ambulatorio en los siguientes casos: a) Infección de alto riesgo, b) Edad menor 5 años c) Más de 2 ITU aunque hayan sido bajas d) Casos sospechosos o confirmados de uropatia obstructiva.

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OBJETIVO DEL TRABAJO

DESCRIBIR LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS CLINICOS DE LA INFECCIÓN URINARIA NEONATAL ASI COMO LA FORMA DE DIAGNOSTICO O SOSPECHA , LOS GERMENES COMUNES Y EL TRATAMIENTO QUE SE REALIZA EN NUESTRO MEDIO. PARA FACILITAR EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y EVALUACION DEL RECIÉN NACIDO

MATERIAL Y METODO Tipo de estudio DESCRIPTIVO RETROSPECTIVO Población: Recién nacidos que presentaron su primera infección urinaria. Se revisaron 30 historias clínicas de recién nacidos hospitalizados por ITU en el CENTRO MEDICO NAVAL entre Enero 1996 y Diciembre 1999. Criterios de inclusión: Sedimento orina patológico y/o fiebre. a) Sedimento de orina: leucocitos mayor 8 por campo por bolsa colectora con o sin signologia al ingreso. b) MAS UNO O DOS DE LOS SIGUIENTES EXAMENES AUXILIARES PATOLOGICOS: hemograma, VSG, PCR, RX inflamatoria c) MAS UROCULTIVO POSITIVO. d) LEUCOCITURIA MAS UN FACTOR PREDISPONENTE (sospecha de malformación renal) Criterios de exclusión: a) Recién nacido hijo de madre con infección urinaria durante el parto sin examenes positivos. b) Recién nacido con sedimento de orina con hematuria leve, con el resto de examenes negativo. DEFINICION DE INFECCIÓN URINARIA. Presencia de urocultivo positivo significativo según método de recogida de orina, junto a sintomatología clínica.

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RESULTADOS La tasa de incidencia anual de casos de ITU neonatal fue de 1.1% anual. ANTECEDENTES PRENATALES Un 56.6% de las madres de hijos con ITU tuvieron entre 20 a 29 años Un 36.6% entre 30 a 39 años. Un 46.6% de los Recién nacidos fueron producto de una primera gestación. 36.6% hijos de multigestas y 13.3% hijos de gran multíparas. - 29/30 madres 96.7% de las mamas tuvieron control prenatal. - Un 53.3% de las madres refirieron antecedentes de ITU - De las madres con ITU UN 43.75% Lo refieren durante el segundo trimestre de la gestación y un 31.25% durante el tercer trimestre, un 12.5% lo refieren durante todo el embarazo y solo durante el primer trimestre. - De las madres que refieren ITU 68.75% (11/16) recibieron algún tipo de tratamiento. - Solo se realizaron urocultivos en 2/16 mamas 12.5% Fueron productos de parto por cesárea (16/30) un 53.3%. Un 73.3% de los recién nacidos con infección urinaria fueron varones y un 26.7% mujeres , relación (2.75/1) Un 90% de los recién nacidos fueron a término y 83.3% adecuados para la edad gestacional. - Un 36.7 % de los recién nacidos hospitalizados fueron reingresos al servicio (11/30) - En cuanto al tiempo de aparición de síntomas fue mayor de 48 horas y un 16.6% no manifestaron síntomas. - Se obtuvieron datos de 14 signos y síntomas que presentaron los recién nacido en 92.85% presentaron fiebre, 85.74 % pobre succión 50% ictericia un 43% vómito un 35.7% somnolencia e hipo actividad y 29% pobre ganancia ponderal, 21% nauseas, polipnea, diarrea un 14.3% tremores e irritabilidad un 7.1% apnea y tos. - Sobre el numero de los síntomas un 26.6% solo presento un síntomas, 16.6% dos y tres síntomas., Un 73.1% presento entre 1 a 4 síntomas mencionados. - Se tomaron muestras de orina 100% de los niños y fueron patológicos( presentaron leucocituria) 27/30 niños (90%) - Se tomaron hemogramas a 29/30 (96.6%) y fueron patológicos 79.3%. - Se tomaron VSG a 25/30 (83.3%) y fueron patológicas 20% - Se tomaron PCR Solo a 10/30 (33.3%) y fueron patológicos 30% 3/10 - Se tomaron reacción inflamatoria 7/30 (23.3% siendo positivos 3/7 (43.85%) - Se tomo urocultivo a 29/30 (96.6%) - Tuvieron cultivo positivo (46.6%) 14/29

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De los gérmenes aislados: el mas frecuente fue E. Coli 6/14 (42.8%) Otros gérmenes aislados en numero de uno son: Klebsiella neumoniae, Klebsiella oxytoca, Echerichia fergusoni, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae, Enterobacter agglomerans

Sobre el tratamiento recibido: Sólo 3.3% no recibio tratamiento hasta esperar resultado de urocultivo, o porque no presentaba signologia clínica. Sólo 3.3% recibió monoterapia con Amikacina por 2 días por presentar leucocituria sin clínica, o por ser hijos de madre con tratamiento con ITU. El tratamiento mas empleado: AMPICILINA + AMIKACINA 13/29 (44.3%) AMPICILINA + GENTAMICINA 7/29 (23.3%) AMPICILINA + CEFOTAXIMA 5/29 (17.24%) CEFOTAXIMA + AMIKACINA 3/29 (10.3%) Sobre la duración del tratamiento: Un 30% recibió tratamiento menos de 4 días y un 50% recibió tratamiento por 7 días. Se realizo control de orina al alta a un 13.3% de los pacientes.

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EDAD DE LAS MADRES DE LOS NIÑOS ESTUDIADOS

EDAD MATERNA

NUMERO

%

< 20

2

6.6

20-29

17

56.7

30-39

11

36.7

> 40

0

0

30

100

TOTAL

EDAD DE LAS MADRES DE LOS NIÑOS ESTUDIADOS 18

17

16 14 12

11

10

NUMERO

8 6 4

2

2

0

0 < 20

20-29

30-39

> 40

CONDICION DEL RECIÉN NACIDO HOSPITALIZADO

REINGRESO

NUMERO

PORCENTAJE

SI

11

36.7

NO

19

63.3

30

100

TOTAL

NUMERO PORCENTAJE

CONDICION DEL RECIEN NACIDO HOSPITALIZADO 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

NUMERO

SI

NO

TIEMPO DE APARICION DE SÍNTOMAS

TIEMPO

NUMERO

PORCENTAJE