UNIVERSIDAD PONTIFICIA DE SALAMANCA. FACULTAD DE CIENCAS DE LA SALUD.

TRABAJO FIN DE GRADO ENFERMERÍA.

“SITUACIÓN ACTUAL EN EL TRATAMIENTO DEL NIÑO ASMÁTICO. ROL DE ENFERMERÍA.”

Autor/a: Lorena Pedrosa Jurado. Director: Francisco Javier Pellegrini Belinchón. Salamanca, Mayo 2016.

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Don Francisco Javier Pellegrini Belinchón, Pediatra y profesor de Desarrollo normal y patológico en la Infancia y Adolescencia de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia de Salamanca.

HAGO CONSTAR: Que el estudio realizado como Trabajo Fin de Grado titulado:

“SITUACIÓN ACTUAL EN EL TRATAMIENTO DEL NIÑO ASMÁTICO. ROL DE ENFERMERÍA.”

Ha sido realizado bajo mi dirección, por la estudiante de enfermería LORENA PEDROSA JURADO en Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia de Salamanca.

Que a mi juicio, el mencionado trabajo, reúne los requisitos necesarios para que su autora pueda optar al Título de Graduado por la Universidad Pontificia de Salamanca.

Y para que así conste, firmo la presente constancia en Salamanca a 16 de Mayo de 2016.

Fdo: Francisco Javier Pellegrini Belinchón.

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Agradecimientos. Quisiera agradecer de manera especial y sincera a mi tutor Francisco Javier Pellegrini Belinchón por aceptarme para realizar este trabajo, por su disponibilidad, apoyo y sobre todo por su santa paciencia. Por guiarme en este trabajo y darme la posibilidad de mejorarlo, porque sin él no hubiera sido posible. A mi familia, en especial a mis padres y a mi hermano. Han sido un apoyo constante, y me lo han dado todo y siguen mimándome y apoyándome cada día. Ellos me han enseñado todo lo posible para llegar hasta donde he llegado, porque estas tres personas tan importantes en mi vida luchan y luchan cada día para conseguir sus objetivos. Gracias a este esfuerzo que hacen día a día, me han hecho a mí luchar hasta conseguir la meta que deseaba. Por último y no por ello menos importante, dar las gracias a mis amigos, a todos y cada uno de ellos por convertirse en un pilar fundamental en mi vida y por darme fuerzas cuando más las necesitaba, porque sin ellos estos cuatro últimos años no hubieran sido lo mismo.

GRACIAS.

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ÍNDICE GENERAL. 1. Introducción

pág. 5.

1.1. Definición e Historia del Asma

pág. 6.

1.2. Fisiopatología del Asma. Valoración Histórica.

Pág. 9.

1.3. Historia del Tratamiento del Asma.

Pág. 10.

1.4. Del pasado al futuro en el tratamiento del Asma.

Pág. 15.

2. Objetivos.

pág. 19.

3. Metodología.

pág. 21.

4. Resultados.

Pág. 24.

•

Capítulo I.

Pág. 25.

•

Capítulo II.

Pág. 32.

•

Capítulo III.

Pág. 45.

•

Capítulo IV.

Pág. 53.

5. Conclusiones.

Pág. 61.

6. Referencias Bibliográfica.

Pág. 63.

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1. INTRODUCCIÓN.

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1.1. DEFINICIÓN E HISTORIA DEL ASMA. El asma, en especial en la edad pediátrica, es probablemente un síndrome en el sentido clásico del término Es decir, un trastorno caracterizado por síntomas y signos similares, pero de etiología no bien especificada. (1) (2) Desde un punto de vista práctico, la definición más operativa para los pediatras puede ser la del III Consenso Internacional Pediátrico (3) que define asma como la existencia de “sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”. Esta definición es más adecuada para el niño lactante y preescolar, en los que en muy pocas ocasiones se puede aplicar una definición más restrictiva de asma, como la siguiente: “El asma es una enfermedad que se caracteriza clínicamente por episodios de sibilancias, disnea, tos y opresión torácica; fisiológicamente por procesos de obstrucción (generalmente reversible) de las vías aéreas e hiperreactividad bronquial; histológicamente por inflamación crónica de la vía aérea, en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores; e inmunológicamente, en muchos casos, por la producción de anticuerpos IgE frente a algunos alérgenos ambientales”. (2) El término asma deriva del vocablo griego ásthma que significa respirar. Hipócrates consideró el asma como un síntoma únicamente y no como una enfermedad. Es más tarde cuando Maimónides, en el siglo XII escribió la primera obra específica sobre Tratado sobre el asma. (4) El asma no es una enfermedad nueva ya que se conocía siglos atrás, desde las civilizaciones más antiguas del hombre. Al ser una enfermedad que aparecía de forma repentina y que se curaba de forma espontánea se creía que su aparición era como consecuencia de un castigo divino. (4) Pero volvamos cientos de años atrás para comprender mejor los orígenes de esta enfermedad respiratoria llamada Asma. La palabra “Asma” proviene del griego aazein que significa exhalar con la boca abierta o jadear. La descripción de los diferentes signos y síntomas se han ido conociendo en las diferentes culturas gracias a la narración histórica de dicha enfermedad por lo que es difícil conocer la verdadera evidencia 6

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escrita. (5) En lo que se refiere a la medicina oriental, los primeros datos referidos al asma a aparecen en el Corpus Hipocraticum, obra escrita por el filósofo Hipócrates (Figura 1), el cual es considerado el texto más antiguo donde aparece por primera vez el vocablo “asma” en donde es definido como jadeo u otro síntoma y no como una enfermedad en sí. No fue hasta el año 25 d.C cuando los contenidos del Corpus Hipocraticum fueron modificados por Cornelius Celsus, introduciendo una nueva clasificación respiratoria donde aparece un nuevo término, disnea, el cual es definido como la dificultad para respirar de forma moderada. (5) (6) Es más tarde, en el 130-200, cuando Galeno (Figura 2) modifica la teoría de Hipócrates y sugiere que “el asma es una enfermedad que se caracteriza por presentar una respiración acelerada, corta y ruidosa, es decir, dificultad respiratoria pero sin la presencia de fiebres”.

Figura 1. Hipócrates (460-375 aC.) Existen evidencias del asma desde el Antiguo Egipto e incluso antes aún. En la década del 1870 en Egipto aparece el Papiro de Georg Ebers (Figura 3) el cual contiene jeroglíficos con cientos de recetas médicas. George Moritz Eber, abogado y arqueólogo alemán, durante un viaje a Egipto compró el papiro, descubierto 11 años antes en la Ciudad de Tebas. Este papiro consta de un manual para médicos que incluye en su interior diferentes procedimientos y distintas recetas para enfermedades como hepatitis, gonorrea,

erisipela,

hemorroides

y

sobretodo

síntomas

respiratorios

como

expectoración, sibilancias…etc. Este papiro hace referencia a la salud, que era el equilibrio entre el agua y el aire presente en la sangre, los cuales hacen posible el funcionamiento correcto de los diferentes órganos y a la enfermedad, que daba lugar a 7

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la sobrecarga o el desequilibrio de dichos elementos. Se creía que para conseguir un buen equilibrio y una buena salud eran necesario resinas derivadas de los árboles africanos de la especie Borinella, ocre amarillo, uvas, cerezas y sal cuya función de diuréticos o antidiuréticos servían para mantener el mencionado equilibrio.

Figura 2. Galeno (130-216 aC).

Figura 3. Papiro de Ebers encontrado en Egipto en

el año 873 a.C) Más tarde, en 1552, Arateus de Capadocia realiza una de las primeras descripciones de la clínica del asma traducida al latín donde se da especial importancia a las sibilancias, tos no productiva y seca, y la imposibilidad de dormir en decúbito dorsal, además de explicar la respiración ruidosa que el asma provoca dando lugar en la persona que lo sufre episodios de ansiedad y miedos. En 1860, se publica el tratado llamado On asthma, on patology and treatment, libro en el cual Henry Hyde Salter (Figura 4) hace una descripción de los síntomas de una enfermedad durante una crisis asmática, «El asma es una enfermedad no solamente rara, sino que provoca uno de los sufrimientos más espantosos. Los horrores del paroxismo asmático superan en mucho a cualquier otro dolor corporal agudo. La sensación de ahogo inminente, el forcejeo agonizante por el hálito vital son tan terribles, que no es posible explicarlos sin compartirlos con quien los sufre. Una facies, expresión de la ansiedad más intensa, incapaz de moverse, de hablar, e incluso de hacer señas, un tórax distendido e inmóvil, la cabeza inclinada hacia atrás entre los hombros elevados, los músculos respiratorios rígidos y tirantes como cuerdas, tensándose y estirándose en 8

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cada movimiento respiratorio. La piel pálida o lívida, fría y sudorosa. Tales son los signos a través de los cuales se expresa esta tremenda dolencia. E incluso, durante los intervalos sanos, los sufrimientos del asmático no cesan…» (5) (7)

Figura 4. Henry Hyde Salter (1823-1871). Durante el siglo XX Y XXI se consideró que el asma era una enfermedad psicosomática, es decir, “que afecta a la psique o que implica o da lugar a una acción de la psique sobre el cuerpo o al contrario.” (8) acuñando el término alergia partiendo de los diferentes hallazgos fisiopatológicos del asma. Seguidamente comienzan a realizarse pruebas de carácter cutáneo e investigaciones para determinar cuáles podían ser los posibles alérgenos desencadenantes de esta enfermedad respiratoria llamada asma. (9) 1.2. FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA. VALORACIÓN HISTÓRICA. Para hablar de la historia de la fisiopatología del asma es necesario y muy importante hablar antes de la American Thoracic Society (ATS). Según sus promotores

“La

American Thoracic Society mejora la salud global mediante la promoción de la investigación, la atención al paciente, y la salud pública en la enfermedad pulmonar, enfermedad crítica, y trastornos del sueño. Fundada en 1905 para combatir la tuberculosis, el ATS ha crecido para abordar el asma, EPOC, cáncer de pulmón, sepsis, insuficiencia respiratoria aguda, y la apnea del sueño, entre otras enfermedades.” (10) Es esta asociación la que se encarga de hacer afirmaciones sobre el principio de la enfermedad haciendo importante énfasis en la genética y en el origen inflamatorio de la propia enfermedad. Es más tarde cuando William Osler (1849-1919) observó células 9

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epiteliales bronquiales descamadas y eosinófilos a través de secreciones de pacientes con asma. Más tarde fueron descritas algunas características de la enfermedad respiratoria por Huber y Kostler relacionadas con la mucosa de las paredes bronquial y la hipertrofia del músculo liso, entre otras. (11) (12) En 1946, en diferentes pacientes tantos sanos como enfermos Curry realizó un estudio comparando el estado de grandes cantidades de histaminas inhaladas en unos y otros pacientes. A partir de 1970 es cuando descubren que algunos factores como el ejercicio (Godfrey), exposición al aire frío (Wells, Walker y Nickler, 1960) infecciones virales o el aire contaminado son fuertes desencadenantes de esta enfermedad respiratoria. Por otro lado Townley y otros colaboradores con los que contaba, evidenciaron que los pacientes con asma son mucho más sensibles a la inhalación de la metacolina a diferencia de los pacientes que no padecen asma. Años más tarde, en 1979, Eggleston observó que existía una estrecha relación entre la inhalación de metacolina y el asma y el ejercicio físico sobre todo en aquellos pacientes asmáticos que tenían las vías aéreas más reactivas, ya que el nivel de contracción de la musculatura lisa bronquial va a tener una consecuencia mayor sobre sobre unas vías aéreas estrechadas que unas dilatadas. (13) 1.3. HISTORIA DEL TRATAMIENTO DEL ASMA. Para mantener un buen control de la enfermedad sin síntomas ni restricciones, Orville Brown describió una serie de procedimientos como una buena dieta, ejercicio físico, masaje en la parte torácica mediante vibraciones, entre otras, evitando así los agentes desencadenantes de la enfermedad respiratoria. (14) Durante el siglo XIX como tratamiento se empezaron a utilizar diferentes tipos de inhaladores y medicamentos como la belladona, nitritos orgánicos, estramonio y atropina. También se empezaron a usar algunas sustancias estimulantes extremadamente adictivas que afectan directamente al cerebro como cocaína o morfina pero al ver que su efecto era más adictivo que curativo con respecto al asma se dejaron de utilizar. Otros tratamientos considerados poco veraces y que decayeron con los años, fueron los baños

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de luz eléctrica, el uso del rayo de Roentgen, la instauración directa de yodo en la zona de la tráquea…etc. En Oriente se empezó a aplicar como tratamiento poco efectivo la acupuntura y la moxibustión que consistía en aplicar el calor que desprendía una planta al ser quemada, llamada moxa. Este calor era aplicado en el mismo lugar dónde se había realizado la acupuntura anteriormente. Por otro lado curiosamente, tanto Armand Trousseau y H. Pidoux en el «Tratado de terapéutica y materia médica», afirmaban que había pacientes con asma que podían sufrir una crisis de la misma durante 8 días, un mes o más. Después había un período de recuperación pero finalmente volvía a su inicio. Algunos de ellos no habían podido acostarse durante meses y como tratamiento se les mandaba que fumaran datura estramonio (Figura 5), desapareciendo así la enfermedad. Tales pacientes afirmaban que habían vuelto a dormir sin problema y sin sentir ningún tipo de opresión en el pecho. Esta sustancia se consideraba milagrosa en los primeros meses incluso en los primeros años, pero cuando la enfermedad se agravaba perdía poco a poco su efecto curativo. Este tratamiento también era utilizado en personas que sufrían tos persistente, disnea o enfermedades de corazón. Skipters, médico de las Indias Orientales en su obra Transactions of the med. and physical Society of calcutta, menciona como fue capaz de curar a dos enfermos de asma espasmódico dándoles de beber una infusión que contenía: “Una onza de corteza de raíz de datura fastuosa en libra y media de agua, que se reducía a una libra, para tomar dos onzas cada vez; dosis que no parece excesiva.

Figura 5. Datura Stramonium.

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Hirsh explora en el tratamiento basado en supositorios de teofilina y en 1937 apareció la aminofilina, la cual se fue dejando de usar por sus efectos adversos y por su toxicidad en sangre. (15) (16)

Figura 6. Cigarrillos Balsámicos Antiasmáticos. Anteriormente se ha mencionado que Hirsh exploró la teofilina en supositorio como tratamiento antiasmático, pero más tarde se comenzó a usar como broncodilatador. La teofilina tiene una composición similar a las metilxantinas y a la cafeína, por lo que como remedio curativo a finales del s XVIII se empezó a recomendar para los síntomas asmáticos tomar café fuerte, teoría que apoyaba también el asmático y doctor Henry Hyde Slater. (17) La teofilina es un inhibidor de las fosfodiesterasas no selectivo, sin embargo tras varios estudios se ha demostrado que la teofilina tiene un bajo grado de inhibición a concentraciones terapéuticas, por lo que mediante diversas investigaciones se ha buscado el desarrollo de otros inhibidores más intensos para el tratamiento del asma. Con el tiempo se fueron desarrollando diferentes broncodilatadores como eran los agonistas adrenérgicos, los cuales eran mucho más intensos que la teofilina y que eran utilizados ante situaciones de crisis asmáticos difíciles de controlar. En 1948, Ahlquist (17) (18) clasifica los receptores adrenérgicos en dos grupos diferente; alfa y beta. Los receptores adrenérgicos beta se caracterizaban por tener una alta función broncodilatadora y en 1967 fueron clasificados en dos subgrupos; beta 1, con función cardíaca estimulante y beta 2, con función broncodilatadora. 12

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Al surgir el uso de antiinflamatorios inhalados para combatir el asma, se mejoró con respecto al uso de corticoides orales (17) (18) En cuanto a la historia encontramos una gran variedad de elementos terapéuticos relacionados con el tratamiento del asma, cuyo fin es: Disminuir el broncoespasmo en el asma, combatir la inflamación, determinar el agente causal que produce dicha enfermedad, y evitar complicaciones en su curso. A comienzos del siglo XVIII, ya se hablaba de que había que mantener al paciente lejos de todos aquellos alérgenos que causaban el desencadenamiento de la enfermedad como podían ser determinados alimentos, el polen de las flores, polvo u otros irritantes. En los últimos 100 años de la historia del asma, se han ido desarrollando medicamentos cuyo fin va encaminado a disminuir el proceso inflamatorio del esta enfermedad respiratoria. Stewart y Gibson proponen el uso de alcaloides de Belladona para las crisis asmáticas afirmando que el uso de tabaco en pacientes asmáticos produce un gran beneficio en la enfermedad, pero sugieren además para que el resultado sea aún más beneficioso añadir al tabaco un poco de estramonio. (17) A principios del siglo XX se empezó a usa la pilocarpina como tratamiento del asma. La pilocarpina es un medicamento parasimpaticomimético y alcaloide y pertenece a una clase de medicamentos llamados agonistas colinérgicos. Este tipo de anticolinérgicos inyectados eran considerados como los medicamentos más efectivos en el tratamiento del asma por el año 1914. En 1980 se introduce el bromuro de ipratropio, recomendado y usado en pacientes con crisis de asma moderada intermitente y/o en pacientes que con el uso de broncodilatadores adrenérgicos presentaban reacciones adversas. (19) (20) Con respecto a las metilxantinas, como son la aminofilina o la teofilina eran muy frecuentes en el tratamiento de crisis asmáticas además de ser poco costosos y efectivos. Pero además de presentar algunas ventajas, como la toma oral en pacientes con dificultad para los sistemas de inhalación, también se caracterizaban por tener algunos inconvenientes como la intoxicación del propio paciente, ya que los efectos broncodilatadores se conseguían a dosis muy cercanas a las tóxicas, por lo que su uso se ve limitado a una monitorización estricta de las dosis recomendadas para que de esta forma el paciente reciba dichos beneficios terapéuticos y no por lo contrario los efectos adversos. A pesar de todo esto y hasta el descubrimiento de nuevas moléculas más 13

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efectivas y con menos efectos secundarios, la teofilina con el paso del tiempo poco a poco fue convirtiéndose en el medicamento más utilizado para el tratamiento del asma. (21) (22) El uso de la adrenalina se utilizaba también como tratamiento de emergencia para tratar reacciones alérgicas producidas por alimentos, mordeduras o incluso picaduras de algunos insectos. Este sustancia se encuentra dentro de la clasificación de los alfa y beta agonistas adrenérgicos o también los llamados agentes simpatomiméticos. Su función es la de relajar los músculos de las vías respiratorios y contraer los vasos sanguíneos. A principios de los años 50 con el estudio de varios casos de pacientes que sufrían crisis asmática se observó una excelente mejoría con el uso de corticoesteroides y años más tarde se consideró el medicamento terapéutico por elección para eludir la exacerbación del asma. En pacientes que sufrían asma severa, este tratamiento se consideró la terapia por excelencia de la época. Una de las mayores preocupaciones en los pacientes era los efectos secundarios que podían causar la administración de dichos medicamentos. Con el estudio de la British Thoracic Society se demostró que pacientes que nunca habían sido sometidos a ningún tratamiento con esteroides sistémicos podían ser controlados por la inhalación presentando los mismos buenos resultados a largo plazo. (22) En la década de los 60, se introduce el uso de agonistas adrenérgicos en inhaladores como salbutamol, metaproterenol o terbutalina, cuyo efecto broncodilatador era muy rápido, en minutos, el efecto cúspide era muy rápido y su duración se prolongaba hasta las seis horas. Por su gran eficacia pronto se convirtió en uno de los broncodilatadores más eficaces. (19) (23) Broncodilatadores de larga duración (más de 6 horas) como el formoterol y el salmeterol también fueron introducidos como medicamentos terapéuticos para el tratamiento del asma pero diversos estudios e investigaciones demostraron con el tiempo que no podían ser usados en monoterapia como tratamiento del asma, sino que debían ser usados combinándolos con otros medicamentos terapéuticos como son esteroides inhalados.

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Posteriormente se introduce como tratamiento la combinación de medicamentos inhalados y en 1970 se introdujo el uso de la Betametasona y Beclometasona como cura de larga duración. En 1989, la renovación del Manual Merck refiere que el uso de tabaco (Figura 6) e incluso de marihuana llega a ser terapéutico en casos de asma leve y/o moderada. A pesar de todos los beneficios con respecto al asma que presenta los esteroides inhalados, como todo medicamento tras su uso crónico, también presenta efectos adversos como pueden ser glaucoma, cataratas o incluso desmineralización ósea o afectación de la talla definitiva en niños con tratamientos muy prolongados con dosis altas. En definitiva los corticoesteroides no modifican el curso del asma pero sí que su uso ha sido y es efectivo para controlar esta enfermedad. El paciente asmático es y será siendo objeto de interés de investigación. Algunos remedios caseros como cigarrillos, vapores medicinales, y algunas otras medidas terapéuticas que hoy en día nos parecen sorprendentes, son sólo algunos de los intentos del hombre por frenar una enfermedad grave en muchos casos y crónica como es el asma, consiguiendo hasta el momento el control de ella, pero no su cura, por ello cada paciente asmático, cada estudio clínico e investigaciones, cada nuevo medicamento por probar, seguirá siendo parte de la hasta ahora inacabada historia del asma. 1.4. DEL PASADO AL FUTURO EN EL TRATAMIENTO DE LA ALERGIA. El año 1911 es conocido como el año de la inmunoterapia, pero debemos remontarnos y posicionarnos en el año 112 a.C para hablar de Mítriades, El Grande, quién estaba obsesionado por morir envenenado por lo que cada día tomaba pequeñas dosis de veneno al que llamó “midriato” compuesto por 54 sustancias, que según aseguraba su médico, o, lo salvaría de cualquier intento de envenenamiento, lo que ocurrió en tres ocasiones, la última de ellas llevada a cabo durante la traición de su propio hijo, quien al ver que no surtía efecto el veneno, lo obligó a acabar con su vida recurriendo a una espada.

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En la Grecia clásica, Hipócrates, quién era el padre de la medicina, fue quién expuso perfectamente los síntomas de la alergia, aunque todavía no se conocía como ese nombre. Alexandre Besredka, (24)(25) con el afán de conseguir una cura contra la fiebre del heno introdujo diluciones de soluciones preparadas a base de diversos alérgenos, aumentando poco a poco la dosis, con lo que inducía tolerancia a dichas sustancias, proceso al cual llamó “antianafilaxia”. El doctor Clemens Von Pirquet, experimentó y reportó trabajos sobre el mismo asegurando que tras la vacunación cutánea de suero con de escarlatina y difteria a intervalos de entre 6-10 días las lesiones provocadas eran cada vez menores con el paso de los días. (24) (25) El término “alergia” proveniente de la palabra griega allos (diferente) y ergon (reacción) fue acuñada en el año 1906. En 1910, se salvó un paciente con un choque anafiláctico como consecuencia de la administración de suero de caballo Leonard Noon realiza por primera vez en 1916 la vacunación mediante diluciones de pólenes, utilizando concentraciones progresivamente mayores de polen de hierba a pacientes que sufrían de fiebre del heno, midiendo la respuesta a través de la reacción inflamatoria provocada por él mismo en las conjuntivas del paciente, tras la administración de una gota de dilución. Tras morir Noon, todas sus investigaciones fueron retomadas por John Freeman, quién publicó en la revista The Lancet, un trabajo llamado «Further observations in the treatment of the fever by hypodermic inoculation of pollen vaccine» marcando así el inicio de la inmunoterapia en el mundo. (24) (25) En 1913, Well fue quién introdujo el término «desensibilización. En 1971, Norman y Lichtenstein reemplazó dichos términos por el de «Inmunoterapia específica». Desde entonces, se ha multiplicado los estudios sobre la fisiopatología de los fenómenos alérgicos y los materiales para combatirlos». Y finalmente, en 1992, Cook introdujo el término «hiposensibilización» (24) (25) La etiopatogenia y fisiopatología del asma es compleja. Aunque el componente genético es evidente no parece seguir un modelo mendeliano cásico, se trata de una enfermedad poligénica en la que están implicados varios genes. Por otra parte la asociación entre 16

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asma y alergia es un hecho constatado desde hace tiempo. Los alérgenos son unas sustancias capaces de inducir una reacción de hipersensibilidad mediada por anticuerpos IgE. En muchos casos las crisis asmáticas se desencadenan porque estos pacientes contienen en su organismo anticuerpo IgE específicos a alérgenos que son los culpables de la inflamación de la mucosa y de las vías respiratorias. (23) El tratamiento del asma no solo consiste en evitar el agente causal que desencadena esta enfermedad. Debido al papel que juega la IgE, la inhibición de los eventos mediados por IgE representa una nueva opción de tratamiento en el afán de disminuir la severidad del asma. Algunos medicamentos como omalizumab, que es un anticuerpo monoclonal, se encarga de inhibir la unión de IgE con los receptores de alta afinidad de los mastocitos impidiendo su degranulación evitamos asi la degranulación y la liberación de mediadores de inflamación (23) Este tipo de tratamiento tiene como fin evitar el inicio de la respuesta inflamatoria de la mucosa y vías respiratorias. Estudios realizados de los anticuerpos mononucleares evidencian que su uso disminuye poco a poco la necesidad de dosis de esteroide sistémico y finalmente su exclusión en el tratamiento terapéutico, así como la disminución en las dosis de broncodilatadores de rescate, mejorando su función pulmonar, pero este medicamento no queda libre de efectos adversos. (26) Cuando nos encontramos frente a una infección parasitaria, se produce un aumento significativo de IgE por lo que es necesario seguir las investigaciones y estudios sobre la eficacia de los anticuerpos mononucleares en este tipo de situaciones. El objetivo del personal sanitario en el momento actual es apoyar al paciente en la comprensión de su enfermedad crónica, evitación de precipitantes y en el cumplimento terapéutico con el uso apropiado de la medicación prescrita. Pero es natural que los esfuerzos tanto de investigadores como de usuarios se centren en intentar la cura definitiva del asma o a cambiar la evolución natural de la enfermedad. (26) Actualmente, las investigaciones más avanzadas se centran en fármacos que inhiban o supriman el proceso inflamatorio, sustancias antagonistas de los mediadores de la

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inflamación, como los moduladores de citoquinas Th2 o inhibidores de las fosfodiesterasas, o bien inhibidores de los factores de transcripción. El futuro se plantea en la intervención inmunológica e incluso en la intervención génica, hoy día sabemos que polimorfismos genéticos contribuyen a las distintas respuestas a tratamientos con corticoides inhalados o antileucotrienos. El conocimiento de nuevos polimorfismos puede contribuir a mejorar el tratamiento del asma, haciendo una terapia “personalizada” (26)

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2. OBJETIVOS.

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Objetivo general: Realizar una revisión bibliográfica sobre la situación actual en el tratamiento del asma en la edad infantil. Objetivos específicos: •

Enumerar y actualizar las medidas preventivas que se están empleando para conseguir que el niño pueda hacer una vida normal sin síntomas ni restricciones.

•

Revisar la clasificación actual del asma por gravedad, para un mejor control.

•

Evaluar los distintos sistemas de inhalación, para valorar cuales son los más indicados según las edades de los niños.

•

Describir el papel de la enfermería para aportar una buena educación al paciente y a la familia en autocuidados.

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3. METODOLOGÍA.

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En este apartado describo el proceso metodológico llevado a cabo en la recogida y análisis de los datos obtenidos, con el fin de alcanzar los objetivos establecidos. Para la elaboración de este trabajo he realizado una revisión bibliográfica ordenada, detallada y exhaustiva, acudiendo a la literatura científica actualizada en relación al tema establecido en el trabajo proyectado. Las fuentes bibliográficas que he utilizado para la realización del proyecto han sido bases de datos, libros de texto y artículos publicados en revistas especializadas. También he consultado información a través de internet mediante búsqueda sistematizada de artículos científicos de revistas específicas publicadas en los últimos años. A continuación, expongo las diferentes fuentes bibliográficas consultadas en este proyecto: •

Palabras claves:

He utilizado la palabra “Asma” de manera aislada o combinada con términos como: Historia,

alergia,

patogénesis,

remedios,

sibilancias,

tabaco,

antecedentes,

desencadenantes o enfermería. También he utilizado palabras en inglés como “Asthma”, “Allergy”, “Pathogenesis”,

“Remedies”, “Wheezing”, “Tobacco”, “Background”,

“Triggers” o “Nursing”. •

Términos booleanos:

“And” / “Or”. •

Fuentes de información primaria:

Libros de texto y revistas científicas como: Pediatr Integral, Allergy Journal, Primary care respiratory journal, 2007, Revista Profesional Internacional Thorax, Anales de Pediatría, Journal of Allergy and Clinical Inmunology, NIH: Biblioteca Nacional de los EE.UU, Children´s Hospital and Clinics of Minnesota. •

Fuentes de información secundaria: 22



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Base de datos nacionales:

ENFISPO de la escuela de Enfermería de la Complutense y CUIDEN. -

Base de datos internacionales:

MEDLINE/ PUBMED, DIALNET Y SCIELO. •

Fuentes de información terciaria:

Guías de práctica clínica como “Fisterra” y Protocolos de la Asociación Española de Pediatría. •

Instituciones nacionales:

OMS. Real academia de la lengua española (RAE) •

Instituciones internacionales:

RAE.ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) •

Biblioteca de la Universidad Pontificia de Salamanca.

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4. RESULTADOS.

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CAPÍTULO I. Enumerar y actualizar las medidas preventivas que se están empleando para conseguir que el niño pueda hacer una vida normal sin síntomas ni restricciones. Uno de los principales objetivos del tratamiento del asma aunque no llegue a su total curación, es conseguir que el niño asmático pueda llevar una vida tan normal como los niños que no sufren esta enfermedad, sin ningún tipo de limitaciones, manifestaciones ni síntomas, permitiéndole hacer todo tipo de actividad física. El fin de todo esto es llegar a su cumplimiento con la mínima medicación posible. No se debe olvidar que para tratar una enfermedad respiratoria crónica como es el asma, es importante saber que la inflamación de las vías aéreas depende entre otras cosas de factores medioambientales adversos para estos niños, que hay que intentar evitar en la medida de lo posible. Una buena educación en asma, la comprensión de la enfermedad por parte del niño y su familia y el uso adecuado de la medicación, unida de una buena actitud para aprender a vivir con dicha enfermedad determina el éxito del tratamiento y una buena evolución de la enfermedad. La historia natural del asma puede ser muy distinta en cada paciente, hay personas que viven con el asma de forma persistente y que necesitan de un tratamiento farmacológico constante, otras que sufren síntomas cada cierto tiempo sin que desaparezca del todo, otras en las que a pesar de su mejoría pueden presentar diferentes síntomas en diferentes circunstancias o personas en las que los síntomas aparecen y desaparecen en diferentes etapas de la vida. Pero esto no significa que se haya producido la curación en su totalidad ya que con el tiempo se producen recaídas. Es asma es una enfermedad en la cual se desconocen muchos de los agentes desencadenantes, por lo que es prácticamente imposible prevenir su aparición y detener su desarrollo, pero si podemos conseguir un buen control de ella. Cuando hablamos sobre la prevención del asma podemos dividirla en cuatro grupos: •

Prevención primaria:

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Evita la adquisición de la enfermedad (eliminación y control de riesgos ambientales, educación sanitaria, etc.) Previene la enfermedad o daño en personas sanas. Se realizan actuaciones cuyo fin es disminuir la incidencia de la enfermedad antes de su aparición. El asma tiene un factor hereditario importante que hasta el día de hoy es imposible modificar, por lo que personas cuyos familiares sufren asma o alergia tienen más posibilidades un alto porcentaje de padecerlo. Hoy en día se plantea una cuestión en aquellos niños que conviven con familiares alérgicos asmáticos. Durante años se ha estado recomendando evitar aquellos factores desencadenantes del asma como el polvo o los ácaros, para de esta forma eludir su aparición, pero en el momento actual esto no es tan evidente ya que si bien el componente genético no se puede cambiar, empezamos a entender cada vez más, como interviene la epigenética, por tanto es complicado recomendar este tipo de actuaciones preventivas. Las únicas advertencias generales que se pueden dar son normas de higiene, evitar agentes irritantes como el humo del tabaco, productos de limpieza domésticos…etc. •

Prevención secundaria:

Va encaminada a detectar la enfermedad en estadios precoces en los que el establecimiento de medidas adecuadas puede impedir su progresión. Son actividades que se empiezan a realizar después de que la enfermedad haya comenzado cuyo fin es disminuir sus síntomas y crisis una vez que la enfermedad ya se ha establecido. •

Prevención terciaria:

Comprende aquellas medidas dirigidas al tratamiento y a la rehabilitación de una enfermedad para ralentizar su progresión y, con ello la aparición o el agravamiento de complicaciones e invalidades e intentando mejorar la calidad de vida de los pacientes. •

Prevención cuaternaria:

Se habla en ocasiones de prevención cuaternaria que tiene que ver con las recaídas.

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Estos niveles preventivos no son incompatibles entre sí, se complementan, enriqueciéndose mutuamente en su implementación conjunta para mejorar la calidad de vida de los pacientes y la sociedad en su conjunto. Sobre todo en los niños más pequeños en los cuales su prevención es especialmente importante, las infecciones respiratorias víricas son los factores desencadenantes más habituales de síntomas y crisis asmáticas. Cuando los alérgenos son un factor importante en el desencadenamiento de la enfermedad, evitar el contacto con los mismos es fundamental para mejorar la evolución y evitar la progresión del proceso, pero sin realizar restricciones innecesarias. A continuación, se detallan una serie de medidas específicas terapéuticas sobre la prevención en el asma: •

Exposición al humo de tabaco.

Un factor de riesgo de crisis asmáticas y sibilancias en los niños asmáticos es la exposición pasiva al humo de tabaco, por eso se debería concienciar a los futuros y/o actuales padres fumadores para que conocieran todos los efectos perjudiciales que el tabaco tiene, no ya solo para ellos, sino para sus hijos.. Existe una mejora importante de los síntomas en los niños cuyos padres dejan de fumar. En los adolescentes, el fumar aumenta el riesgo de sufrir asma de forma persistente. •

Evitación de ácaros y otros alérgenos.

Cuando los niños pequeños de 3-7 años están expuestos a los ácaros del polvo puede aumentar su sensibilidad, y por lo tanto cabe la posibilidad de que se convierta en un factor para el desarrollo de alergia y asma. El polvo de los hogares contiene diversos alérgenos, siendo el principal de ellos, los ácaros del polvo. Los pacientes con alergia a los ácaros pueden intentar disminuir la exposición a los mismos con medidas de limpieza especiales. Las medidas físicas recomendadas para reducir la exposición a alérgenos del polvo en los hogares son los siguientes: 27

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-

Uso de fundas antiácaros en el colchón y en la almohada.

-

Lavado de sábanas, mantas y cortinas con agua caliente a más de 60º.

-

Mantener una buena humedad en la casa por debajo del 50%.

-

Buena ventilación en la casa, sobretodo en el dormitorio del niño.

-

Retirar alfombra, peluches, moquetas… Y todos aquellos juguetes que sean de otro material lavarlos con frecuencia en agua caliente a más de 60º.

-

Limpiar de forma diaria todas las superficies del dormitorio con un paño mojado.

Todas estas medidas aunque no consigan eliminar en su totalidad los ácaros que se encuentran en el polvo, ayudan a controlar el asma. •

Evitación de alérgenos alimentarios.

Muchos niños asmáticos son sensibles a ciertos alimentos, como por ejemplo, las proteínas del huevo. Tales alimentos a menudo predeterminan a la sensibilización del asma. En las mujeres embarazadas y lactantes no ha demostrado que sea del todo beneficioso en la prevención del asma además de tener efectos negativos en la nutrición de la madre y el feto. Por lo que, ante la duda de los efectos negativos y positivos con respectos a los componentes alérgenos de los alimentos no se aconseja evitar estos alimentos como táctica en la prevención del asma. •

Leches modificadas.

No es aconsejable como prevención de la aparición del asma, ingerir leche hidrolizada o de soja, ya que no cumple las mismas funciones en el crecimiento del niño que la leche normal con todos sus componentes. •

Exposición al paracetamol en el embarazo y en los niños.

Diversos estudios e investigaciones han descrito que con su toma disminuyen los niveles de un antioxidante encontrado en el tejido pulmonar llamado glutatión, y puede 28

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jugar un papel importante en el asma y facilitar la presencia de sibilancias y crisis asmáticas en el niño pequeño, incluso se está estudiando si la ingesta de paracetamol durante el embarazo puede afectar al desarrollo de sibilancias y asma en el niño. Hay que tener en cuenta que el uso del paracetamol en los niños es muy frecuente a la hora de tratar la fiebre y que no tenemos en este momento evidencia científica de esta afectación. . •

Probióticos para prevenir el asma.

A pesar de la propuesta del uso de suplementos de probióticos cuyo fin es prevenir y/o tratar el asma, no existe evidencia científica de que el uso de tales suplementos prevenga enfermedades respiratorias. •

Inmunizaciones.

Se ha especulado con la posibilidad de que el exceso de vacunas, pueda producir cambios en el sistema inmunitario y favorecer la alergia, es la conocida “teoría higiénica”, pero no tenemos en este momento evidencia científica que la sustente. •

Lactancia materna.

La lactancia materna se asocia con menos sibilancias en el lactante. Las diferentes guías asmáticas aconsejan el uso de la lactancia materna ya que los componentes que dicha leche contiene proporciona una serie de beneficios al niño con respecto a su salud y crecimiento, incluyendo además el bajo desarrollo de sibilancias y crisis asmáticas en el lactante, probablemente debido a su protección frente a infecciones. •

Evitación al polen.

En caso de niños con alergia a pólenes, se mejora el control de la enfermedad siguiendo una serie de recomendaciones como: -

En épocas de polinización como la primavera, es importante intentar evitar lugares que se encuentren al aire libre llenos de polen.

-

Evitar realizar actividades al aire libre los días que notemos mayor presencia de polen en el ambiente. 29



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-

Debemos de tener en cuenta que para los pacientes alérgicos y asmáticos los días soleados y con presencia de viento van a ser peores.

-

Durante la noche, mientras se duerme, conviene tener las ventanas cerradas para evitar corrientes de aire y la entrada del polen en el hogar.

-

Para evitar este malestar causado por los pólenes es conveniente utilizar filtros en el aire acondicionado.

•

Evitación a los mohos.

Muchos niños padecen alergia de los alérgenos del moho que se encuentran en lugares cálidos y húmedos por lo que es aconsejable: -

Mantener limpios los filtros del aire acondicionado.

-

Utilizar pinturas antihongos para evitar la aparición de humedades en las paredes.

-

Tener una ventilación en el hogar y tener limpia toda la casa para así impedir el crecimiento de los hongos.

•

Evitación a las cucarachas.

Para no atraer a este tipo de insectos se debe seguir una serie de recomendaciones, ya que cada vez se están describiendo más personas alérgicas a estos insectos o a sus excrementos: -

Mantener el hogar limpio y los alimentos bien protegidos.

-

Sacar los restos de basura todos los días.

-

Evitar insecticidas químicos y uso de venenos.

-

Si se usa insecticida es recomendable hacerlo cuando la persona que sufre asma no esté en el hogar.

•

Evitación a los epitelios de los animales.

30

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Una de las causas más frecuentes del desencadenamiento de las crisis asmáticas es la alergia a animales domésticos como perros, gatos, hámsteres, conejos…etc. Es importante que los pacientes con alergia a estos animales: -

Eviten convivir con ellos, ya que aunque no compartan el mismo espacio continuamente la caspa del animal puede permanecer por todo el hogar.

-

Retirar alfombras, mantas… de los muebles ya que los alérgenos pueden permanecer ahí.

-

Es importante que sobre todo la mascota se encuentre fuera de la cama y del dormitorio de la persona asmática.

•

Evitación de los síntomas del asma durante el ejercicio y/o esfuerzos físicos.

A una persona asmática no le debería suponer un problema practicar actividad física. Para evitar que se desencadenen crisis asmáticas, es conveniente realizar un calentamiento quince minutos previos al comienzo del ejercicio físico para que el niño se vaya adaptando a los cambios de respiración e incluso también inhalar la medicación minutos antes de comenzar, siempre que haya sido prescrito por su médico o en casos seguir un tratamiento de base antiinflamatoria. •

Evitación de los irritantes transportados en el aire.

Los irritantes que se encuentran circulando por el aire deben ser evitados por las personas asmáticas siempre que sea posible. Es importante que se tomen una serie de medidas: -

Es importante que nadie fume alrededor del niño asmático y hay que evitar ambientes que estén contaminados.

-

Disminuir los olores fuertes y evitar la pulverización de productos cerca del niño asmático.

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-

No utilizar calentadores de leña o estufas ya que las sustancias y el humo que desprenden puede desencadenar el inicio de crisis asmáticas en el niño.

-

Si nuestro hogar huele a pintura porque ha sido pintado recientemente es importante que el niño permanezca en casa el menor tiempo posible.

La exposición a dichos alérgenos no se produce siempre, ya que para que se produzca el inicio del asma debe haber una cantidad suficiente y un espacio de tiempo determinado en la exposición del alérgeno para que comience la liberación de mediadores de la inflamación. Por lo tanto, una cantidad mínima de alérgenos en un período muy corto de tiempo puede no producir ningún tipo de síntomas. Algunas personas están poco sensibilizadas y presentas síntomas mínimos a pesar de estar expuestas a grandes cantidades de alérgenos, en cambio otras, tienen la sensibilidad muy marcada y con una cantidad escasa de alérgenos ya producen la liberación de mediadores inflamatorios. (27) (28) (29) CAPÍTULO II. Revisar la clasificación actual del asma por gravedad, para un mejor control. Clasificación del asma por gravedad y control. Las clasificaciones más recientes sobre esta enfermedad están recogidas en las distintas guías para el cuidado del niño asmático en las que encontramos diferentes clasificaciones del asma según su gravedad y control. Estas guías (30) (31) se basan en los siguientes elementos: •

Signos y síntomas de las crisis asmáticas.

•

Frecuencia con que padecen las crisis asmáticas.

•

Estudios de función pulmonar.

•

Identificación

de todos aquellos alérgenos desencadenantes de las crisis

asmáticas para así poder evitarlos y tratar de obviar cualquier síntoma.

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•

Tener un buen tratamiento de mantenimiento evitando así el empeoramiento en el paciente.

El tratamiento indicado por el médico al inicio de la enfermedad dependerá de la gravedad del asma y se irá modificando dependiendo del grado de control que hayamos conseguido desde el inicio del curso terapéutico. El asma podemos clasificarlo según su gravedad de la siguiente manera: Asma episódica ocasional, asma episódica frecuente y asma persistente, que a su vez puede ser persistente moderada o grave. (32) •

Asma episódica ocasional: -

Episodios de pocas horas o días de duración < de una vez cada 1012/semanas.

-

Máximo 4-5 crisis al año.

-

Asintomático en la intercrisis con buena tolerancia al ejercicio.

-

Exploración funcional respiratoria: §

Normal en las intercrisis (FEV1, > 80% variabilidad PEF < 20%).

•

Asma episódica frecuente: -

Episodios < de una vez cada 5-6 semanas (máximo 6-8 crisis al año).

-

Intercrisis asintomáticas.

-

Sibilancias a esfuerzos intensos.

-

Exploración funcional respiratoria: §

Normal en las intercrisis (FEV1>80%, variabilidad PEF de una vez, cada 4-5 semanas.

-

Síntomas leves en las intercrisis.

-

Sibilancias a esfuerzos moderados.

-

Síntomas nocturnos ≤ 2 veces por semana.

-

Necesidades de β2 Agonistas ≤ 3 veces por semana.

-

Exploración funcional respiratoria: §

FEV1 entre el 70% y el 80% del valor predicho.

§

Variabilidad del PEF entre el 20-30%.

Asma persistente grave: -

Episodios frecuentes.

-

Síntomas en las intercrisis.

-

Requerimientos de β2 Agonistas > 3 veces por semana.

-

Síntomas nocturnos > 2 veces por semana.

-

Sibilancias a esfuerzos mínimos.

-

Exploración funcional en la intercrisis: §

FEV1 < 70 % de su valor predicho.

§

- Variabilidad del PEF > 30%.

(30) TABLA 4.2.1. Clasificación del asma en niños según la gravedad. (GEMA) Episódica. Ocasional.

Persistente. Frecuente.

Moderada. Grave.

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Episodios/crisis.

-

De pocas

< de uno

< de uno

horas o días

cada 5-6

cada

de duración

semanas-

5 semanas.

< de uno cada 10-12

-

-

4-

Máximo 68 semanas.

semanas. -

Frecuentes.

Máximo 45 crisis/año.

Síntomas intercrisis.

Asintomático.

Leves.

Frecuentes.

No, con buena

Con esfuerzos

Con

Con

tolerancia al

intensos.

esfuerzos

esfuerzos

Asintomático, con buena tolerancia al ejercicio.

Sibilancias.

ejercicio.

moderados. mínimos.

Síntomas nocturnos.

≤ 2 noches

> 2 noches

por

por semana.

semana. Medicación de alivio

≤ 3 días

>3 días por

(Agonistas β2

por

semana.

Agonistas de acción

semana.

corta). Función pulmonar. -

FEV 1

-

Variabilidad

>80 %

>80%

>70-250 µg/día

42

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Broncodilatadores β2 adrenérgicos de acción prolongada. Nunca se deben utilizar como medicación aislada, debiéndose asociar siempre a un corticoide inhalado. La dosis recomendada en niños es de 6 µg dos veces al día, para el formoterol y de 50 µg, dos veces al día, para el salmeterol. Los β2 adrenérgicos de acción prolongada son fármacos seguros si se utilizan adecuadamente. En el momento actual, no se recomiendan como medicación de rescate y, en los tratamientos combinados utilizados de forma ajustable según sintomatología, se debería establecer una dosis máxima (100 µg/día de salmeterol y 36 µg/día de formoterol) para que el paciente no inhale cantidades excesivas de este tipo de broncodilatador. (33) En España hay preparados para administrar por vía inhalada en el mismo dispositivo salmeterol/fluticasona y formoterol/budesonida. Estas combinaciones se utilizan en el caso del asma persistente que no esté controlada con el uso de corticoides inhalados a dosis bajas o medias. No están autorizados para el uso en menores de cuatro años, en el caso del salmeterol, y de 6 años el formoterol; por lo que, debe esperarse a tener más datos sobre su seguridad para recomendarlos por debajo de esta edad. (33) Antileucotrienos. ARLT. Los leucotrienos cisteinílicos, a través de su receptor de tipo 1, producen broncoconstricción, hiperreactividad bronquial, aumento de la secreción mucosa y de la permeabilidad vascular, aumento del tono muscular y proliferación del músculo liso bronquial, teniendo por ello un papel importante en la fisiopatología del asma. El único fármaco de este grupo autorizado en España que se utiliza en niños (a partir de los seis meses de edad) es el montelukast. Se utiliza por vía oral y en dosis única nocturna. Su metabolismo no parece influirse por las comidas copiosas o grasas. Para mejorar el asma inducido por ejercicio físico o por alérgenos y, en niños pequeños, podrían mejorar las exacerbaciones inducidas por virus. Añadido a corticoides inhalados, parece mejorar la función pulmonar y disminuir el número de crisis. Cuando se ha evaluado la utilidad de los antileucotrienos asociados a los corticoides inhalados, se ha observado un efecto antiinflamatorio complementario, lo cual permite la reducción de la dosis de corticoide. Este efecto parece menor que con la asociación de un 43

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broncodilatador β2 adrenérgico de acción prolongada al corticoide. En monoterapia, también parece tener efecto beneficioso, pero menor que los corticoides inhalados. (35) (31) (33) Cromonas. Aunque tradicionalmente se consideraron como parte del tratamiento del asma, las revisiones actuales no las consideran mejores que el placebo, por lo que, los consensos actuales ya no las incluyen. (33) Metilxantinas. Su única indicación actual es como tratamiento agregado en caso de asma grave no controlada con GCI. Se precisan más estudios para definir la relación riego-beneficio. (33) Anticuerpos monoclonales anti-IgE. Se basan en el hecho de que la IgE, unida a sus receptores de alta afinidad de mastocitos y células dendríticas, tendría un papel fundamental en el asma y en la rinitis alérgica. Estos anticuerpos (omalizumab) son de uso hospitalario y solo se utilizan en casos muy puntuales de asma alérgica grave con mala respuesta a corticoides inhalados. Algunos estudios han demostrado que el omalizumab reduce el número de agudizaciones y las visitas a urgencias de estos pacientes, así como permite rebajar la dosis de corticoide utilizada. (33) Inmunoterapia. Consiste en la administración de dosis progresivamente crecientes del alérgeno al que está sensibilizado el paciente con la finalidad de conseguir, mediante cambios inmunológicos que, tras el contacto posterior con el alérgeno, no se produzca la sintomatología clínica que el paciente presentaba. La administración se realiza habitualmente de forma subcutánea; aunque últimamente se está utilizando inmunoterapia sublingual, parece que se precisan más estudios para valorar su efectividad. La inmunoterapia por vía subcutánea con vacunas de alérgenos es un 44

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tratamiento eficaz para el asma alérgica bien controlada con niveles bajos o medios de tratamiento (escalones terapéuticos 2-4), siempre que se haya demostrado una sensibilización mediada por IgE frente a aeroalérgenos comunes que sea clínicamente relevante, se utilicen extractos bien caracterizados y estandarizados biológicamente (38) (39) y se evite el uso de mezclas complejas (30) (40) (33) Está indicada cuando no es posible evitar la exposición al alérgeno, cuando no se consigue un adecuado control de los síntomas de asma con la medicación, adversos o es rechazado por el paciente o su familia. Se utiliza en asma episódica frecuente o moderada cuando existe sensibilización a un único alérgeno o a un alérgeno predominante del que se disponga de extractos de alta calidad estandarizados biológicamente. Se utiliza también en asma leve con rinitis importante que afecta especialmente a la calidad de vida del paciente. La inmunoterapia no debe prescribirse a pacientes con asma grave o no controlada, por el elevado riesgo de reacciones adversas graves, incluso mortales (35) (30) (33) La inmunoterapia está contraindicada en los niños con inmunodeficiencia o con enfermedades hepáticas o renales graves, en enfermedades no mediadas por IgE o en situaciones sociales que no permitan un seguimiento correcto. La inmunoterapia subcutánea sólo debe administrarse por personal entrenado y en centros donde se disponga de los medios necesarios para tratar una posible reacción general grave. El paciente debe permanecer 30 minutos en observación después de la inyección subcutánea; es, en ese tiempo, cuando se han descrito las raras, aunque posibles, reacciones graves. La inmunoterapia aporta, como ventajas adicionales, el mantenimiento de los beneficios clínicos obtenidos hasta varios años después de la retirada del tratamiento, el freno de la progresión de la rinoconjuntivitis alérgica por pólenes al desarrollo de asma o la aparición de nuevas sensibilizaciones en pacientes monosensibles. (30) (33) CAPÍTULO III. Evaluar los distintos sistemas de inhalación, para valorar cuales son los más indicados según las edades de los niños. La vía de elección a la hora de administrar los diferentes fármacos terapéuticos en el asma es la vía inhalatoria porque la dosis utilizada que se requiere es menor, por lo que 45

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la aparición de efectos secundarios también va a ser menor. Además, el fármaco es depositado directamente en el lugar de acción, las vías respiratorias. (41) Cuando hablamos de vía inhalatoria nos referimos a que la medicación es inspirada a través de la boca llegando a los pulmones a través de la vía aérea. Para poder conseguir todo esto se utilizan unos dispositivos llamados inhaladores y en algunas circunstancias es necesario además que estos inhaladores vayan a ayudados de sus correspondientes cámaras de inhalación. Existen diferentes tipos de sistemas de inhalación los cuales son necesarios manejar de forma correcta para que sean eficaces. Los sistemas de inhalación se dividen en dos grupos: Inhaladores y nebulizadores. (41) Diferenciamos cuatro sistemas de inhalación: 1. Inhalador de dosis medida o MDI. 2. Inhalador de dosis medida o MDI con cámara con/sin mascarilla. 3. Polvo seco. 4. Nebulización. •

Inhalador de dosis medida o MDI.

Los inhaladores presurizados o inhaladores de dosis medida o MDI (siglas en inglés de Inhalador de Dosis Medida) son dispositivos portátiles en los cuales encontramos en su interior el fármaco hecho partículas que sale a gran velocidad gracias a un aplicador. Consta de un cartucho metálico, una válvula de dosis controlada, un envase de plástico y en su interior partículas de tamaño entre 2-4 µc. Figura 7. (41) o Ventajas del MDI: -

Son pequeños y ligeros.

-

El sistema es hermético, el fármaco es estéril y no se ve afectado por la humedad.

-

La dosis de su interior es exacta y reproducible.

-

Son baratos y fáciles de limpiar.

-

Facilitan la autonomía del paciente.

o Inconvenientes del MDI: -

Gran parte del fármaco se deposita en la orofaringe. 46



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-

En las mejores condiciones solo un 9-15% llega a las vía aéreas inferiores.

-

Puede producir tos y broncoespasmo aunque en los actuales no ocurre esto, ya que no tienen freones.

-

No informan de la dosis disponible pero últimos dispositivos si lo hacen.

-

Agitado insuficiente.

-

Inspiración antes o después de la activación.

-

Inhalación a través de la nariz.

-

Este tipo de dispositivo es peor en niños y ancianos.

-

Si no estamos completamente seguros, no deben utilizarse en niños y ancianos. (42)

o Limpieza y mantenimiento de los MDI: -

No exponer a > de 50ºC.

-

No perforar.

-

No colocar de forma inadecuada.

-

No usar aceites en la boquilla.

-

Limpiar con agua y jabón y secar bien.

-

No es necesario esterilizar. (42)

Figura 7. Utilización del MDI.

47

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•

Inhalador de dosis medida o MDI con cámara con/sin mascarilla.

Para evitar los posibles inconvenientes, en niños todo esto se recomienda el uso de cámaras espaciadoras, que son dispositivos hechos de plástico o de metal, con forma generalmente cilíndrica. En lactantes su utilización es obligada, y las ventajas en el niño mayor hasta que es capaz de utilizar el MDI sin cámara o dispositivos de polvo seco, son evidentes. Con este sistema, el depósito orofaríngeo es menor, y llega más cantidad de fármaco a bronquios y bronquiolos. Además no precisan coordinación. (41) o Ventajas del MDI con cámara con o sin mascarilla: -

No se precisa coordinación.

-

Aumenta el depósito pulmonar con respecto al MDI sin cámara.

-

Flujo más lento y disminución de impacto orofaringeo.

-

Menos candidiasis tras la inhalación de corticoides.

o Inconvenientes del MDI con cámara con o sin mascarilla: -

Objetos voluminosos. Rechazo por los niños mayores y adultos.

-

Espacio muerto.

-

Cargas electrostáticas.

-

Incompatibilidades para la conexión entre las distintas.

-

cámaras y MDI.

-

Limpieza periódica. (42)

El espacio que proporciona la cámara entre el cartucho y la boca permite que el aerosol reduzca su velocidad, disminuyendo el choque contra la orofaringe reduciendo así los efectos adversos locales y aumentando el depósito pulmonar del fármaco, proporcionando así más eficacia y seguridad. Hay varios tipos de cámaras de inhalación: -

Cámara de pequeño volumen desde 144ml con mascarilla facial con una o dos válvulas para lactantes o niños pequeños. 48



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-

Cámara de 700 ml o mayores con boquilla y una válvula unidireccional.

-

Sistema JET, sin experiencia en niños.

En la tabla 4.3.1 se expresa la distribución del fármaco comparándolo sin cámara o con varios disparos. Tabla 4.3.1. Distribución del fármaco.

MDI. Con cámara (1 disparo). Con cámara (varios disparos).

Depósito Orofaringeo % 81 17 11

Depósito Pulmonar % 9-15 21 15

(42) o Utilización de cámaras: -

Una sola pulsación por inhalación.

-

La inhalación debe ser rápida tras la pulsación.

-

En cuanto sea posible sin mascarilla.

-

Al menos 5 inhalaciones y debe pasar un minuto entre una inhalación y otra.

-

Realizar una buena limpieza.

o Mantenimiento de las cámaras (una vez a la semana): -

Desmontar y lavar con agua jabonosa.

-

Aclarar con abundante agua.

-

Comprobar el funcionamiento de las válvulas.

-

Guardar la cámara montada.

o Mantenimiento de las cámaras (cada seis meses): •

Al ser de uso diario lo convenientes es desecharla. (42)

Inhalador de polvo seco o DPI:

Los inhaladores de polvo seco son dispositivos en los que encontramos el fármaco almacenado en forma de polvo seco fino. No todos los inhaladores se utilizan de la misma forma ya que cada uno presenta con un mecanismo determinado para cada tipo 49

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de DPI y se expande con la ayuda de la inhalación profunda del paciente. Algunos inhaladores de polvo seco son: Turbuhaler, Accuhaler, Novolizer y Aerolizer. Figura 8. (41)

Figura 8.Inhaladores de polvo seco (DPI). o Ventajas del DPI: -

Partículas de 1-2 micras.

-

Depósito pulmonar de 25-35 %.

-

No precisan coordinación.

-

Tamaño pequeño.

-

No contiene propelentes.

-

Informan de las dosis disponibles.

o Inconvenientes de DPI:

•

-

Precisan flujo inspiratorio 30-60L/m.

-

Elevado impacto orofaringeo.

-

Percepción de la inhalación difícil.

-

Difícil limpieza. (42)

Nebulización.

Por otro lado están los nebulizadores que constan de varias partes para su correcto funcionamiento; nebulizador, depósito para medicamentos, mascarilla, boquilla y tubo 50

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conectado al oxígeno. Un nebulizador consiste en un aparato o sistema que consigue la trasformación de un fármaco en estado líquido en gaseoso para que así pueda ser inhalado con facilidad con la ayuda de una boquilla o mascarilla. Su uso está indicado sobretodo en personas las cuales tienen dificultades para utilizar otros de los dispositivos de inhalación. Existen tres tipos de nebulizadores: (41) o Ultrasonido: Figura 9. -

Nebulizan mal suspensiones o líquidos con viscosidad alta.

-

Masa residual > del 50% del fármaco inicial.

-

Calientan al aerosol.

-

Silenciosos y rápidos.

Figura 9. Nebulizador ultrasónico. o Nebulizador de membrana: Figura 10. -

El movimiento de un pistón lanza el líquido contra una membrana

que

tiene

miles

de

poros

microscópicos

Ultrasónicos.

Figura 10. Nebulizador de membrana. 51

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o Nebulizador mecánico tipo JET: Figura 11. A. El gas generado por el compresor pasa a gran velocidad por un conducto que se va estrechando. B. Esta velocidad hace caer la presión en el orificio de salida y succiona el líquido contenido en la cámara por el efecto vacío generado y lo posiciona a la salida del conducto de gas. C. Las partículas producidas chocan contra el obstáculo y contra las paredes de la cámara haciéndose más pequeñas. D. Las pequeñas partículas son conducidas por el flujo de gas hacia la salida del nebulizador para ser inhaladas.

Figura 11. Nebulizador mecánico tipo JET. Ventajas del nebulizador: 1) Fármacos a dosis altas y en asociación. 2) Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilación asistida. 3) Humidifica las vías aéreas. 4) Crisis graves que requieran nebulización continua. Inconvenientes del nebulizador: 1) Más caros, complejos y engorrosos que los MDI y DPI. 2) Más efectos indeseables al llegar a concentraciones plasmáticas más altas. 3) Precisan dosis más altas y gran cantidad de fármaco se queda en el sistema. No indicados en el momento actual en Atención Primaria salvo en urgencias con crisis moderadas o graves o casos especiales. (42) 52

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Elección de sistemas de inhalación. A la hora de elegir un sistema de inhalación no existe uno ideal sino que hay que adaptarse a las necesidades de cada paciente. Para que un inhalador sea ideal debe presentar las siguientes características: -

Fácil manejo y transporte.

-

Que sea atractivo y que no produzca rechazo.

-

Resistente a golpes.

-

Que se pueda calcular las dosis restantes.

-

Diferenciación entre distintos fármacos mediante sus formas y colores. (42)

En la tabla 4.3.2 se describen la elección habitual de sistemas de inhalación según la edad del niño. Tabla 4.3.2. Sistemas de inhalación en niños. Elección. 6 años.

Inhalador de polvo seco.

Nebulizador con boquilla

Inhalador presurizado con

Inhalador presurizado

cámara espaciadora con

activado por inspiración

boquilla.

53

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CAPÍTULO IV. Describir el papel de la enfermería para aportar una buena educación al paciente y a la familia en autocuidados. La educación del paciente asmático incluye el aprendizaje de conceptos y habilidades y la motivación tanto en el paciente como en su entorno para comprender la enfermedad y participar así de forma activa en su tratamiento. A pesar de los avances surgidos en los conocimientos fisiopatológicos y la disponibilidad de nuevos fármacos la prevalencia del asma y su morbimortalidad están aumentando a nivel mundial en las últimas décadas. El objetivo principal del tratamiento es conseguir un buen control de la enfermedad puesto que no existe hoy día un tratamiento que cure por completo la enfermedad. Es evidente que para un buen manejo de la enfermedad es necesario promulgar la educación como un escalón más en el tratamiento del paciente asmático. (31) (43) (44) En la actualidad, existen programas de educación que incluyen información general sobre el asma, control de factores de riesgo, uso correcto del FEM (Flujo respiratorio máximo), identificación precoz de la crisis, uso correcto de inhaladores y habilidades de autocontrol. (45) (46) El objetivo de toda educación es la motivación para vivir lo más saludable posible y ser capaz de manejar correctamente y con autonomía las crisis, fomentando el autocuidado y utilizando correctamente los servicios de salud que tenemos a nuestra disponibilidad. (3) El proceso educativo debe realizarse en todos los ámbitos en los que el paciente vive y es atendido. Cada vez que el paciente y la familia estén en contacto con el sistema sanitario se nos está blindando una oportunidad para educar. (43) El tratamiento del asma requiere un planteamiento nuevo, donde la educación y formación, tanto del personal sanitario como del niño y de su entorno cobren la debida importancia, pudiendo estos posteriormente intervenir en la educación de otros niños y sus familias. (44) La educación debe iniciarse con el diagnóstico educativo mediante la identificación de las necesidades del paciente y de su familia. Debe ser organizada y planificada. Tras establecer un diagnóstico educativo e identificación de las necesidades en función de las mismas, se deben establecer unos objetivos cuyo resultado deben ser fruto del acuerdo 54

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entre el niño, la familia y el educador. (47) Posteriormente, mediante una metodología estructurada que llamamos secuencia educativa, se irán aplicando y desarrollando los contenidos. La adquisición de un comportamiento puede llevar varias etapas: •

Diagnóstico educativo.

•

Concienciación de su enfermedad y de los posibles riesgos.

•

Adhesión a la información. La forma de presentación de la información y la empatía son fundamentales en esta etapa.

•

Búsqueda de soluciones. Dado que el asma es una enfermedad crónica, en esta etapa es fundamental que el pediatra abandone el papel de “experto”, para pasar a un modelo más “horizontal”, donde se buscan soluciones de común acuerdo, pactando cambios de hábitos y modificaciones de conducta que promuevan la autonomía del niño o adolescente.

•

Cumplimiento. Se inicia el tratamiento y se mantiene mediante la repetición de actos. En cada contacto con el niño o con su familia, se incidirá en la adherencia al tratamiento de base, la técnica inhalatoria y actuación ante una posible crisis, con reconocimiento previo de los síntomas. Es fundamental que el programa educativo se desarrolle en los primeros 6 meses después del diagnóstico y se considera necesario un mínimo de tres sesiones educativas para entrenar y capacitar al niño en un programa personalizado de autocontrol. Se realizarán entrevistas posteriores para fomentar la adherencia al tratamiento. Es importante hacer un plan escalonado de información, no se puede “apabullar” al paciente o a su familia en las primeras sesiones, se debe usar un lenguaje claro y comprensible adaptado a cada familia, utilizando información escrita personalizada y basándose en materiales gráficos o instrumentos, como cámaras, placebos, pitos, anillos demostrativos de inflamación o broncoconstricción, que puedan ser útiles. (35) (36) Los medios necesarios para llevar a cabo los programas educativos, tabla 4.4.1 (35) (44) son: Tabla 4.4.1. Puntos clave en la educación del asma. Área Temática.

Puntos Clave. 55



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El asma.

-

Concepto de asma.

-

Reconocimiento de crisis.

-

Broncoconstricción.

-

Inflamación.

-

Factores precipitantes

Medida de control ambiental y evitación alergénica.

(alérgenos, virus, ejercicio…) -

Consejo antitabaco familiar y personal.

Tratamiento.

Tratamiento de rescate. Concepto de broncodilatador.

-

Tratamiento de mantenimiento. Concepto de antiinflamatorio.

-

Actuación precoz ante una crisis.

-

Inmunoterapia.

-

Explicación y valoración de la

Inhaladores.

medicación inhalada. -

Técnica de inhalación.

-

Conservación y limpieza de cámaras y aparatos.

Automanejo del asma.

-

Registro de síntomas.

-

Plan de acción por escrito personalizado.

-

En casos seleccionados PEF. Mejor valorar personal.

Estilo de vida.

-

Asistencia a la escuela.

-

Práctica deportiva.

-

Autonomía.

El objetivo fundamental de la educación es conseguir un control de su enfermedad que le capacite para realizar una vida completamente normal para su edad, incluyendo la 56

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actividad física y deportiva diaria, la actividad escolar y su relación con el medio. Para conseguir esto es necesario establecer unos objetivos específicos como la formación adecuada del personal sanitario implicado en el programa, aumentar los conocimientos frente al asma y su tratamiento por parte del niño y de su familia, disminuir el número de visitas al servicio de urgencias y evitar la hospitalización, reducir el absentismo escolar y posibilitar la práctica de todo tipo de deportes, evitar la intensidad de las crisis asmáticas, establecer un tratamiento farmacológico con los mínimos efectos secundarios, uso adecuado de los inhaladores… En definitiva, mejorar la calidad de vida del paciente asmático. (44) Es importante que tanto el paciente como la familia conozcan la enfermedad en general. Los contenidos en el área de las habilidades se centran en el manejo de las técnicas de inhalación, de los diferentes dispositivos que existen, control diario de la enfermedad y actuación en caso de crisis. En el área de las actitudes, priman la relación con la capacidad del paciente para obtener colaboración de su ambiente familiar y escolar así como la de mantenerse constantemente informado sobre su enfermedad. (44) Una parte fundamental de la educación en el asma es explicar los conocimientos de los factores etiológicos y/o desencadenantes y como pueden influir en su vida cotidiana. Los diferentes factores que pueden desencadenar una crisis asmática son: neumoalérgenos (pólenes, ácaros, hongos, epitelio de animales), factores irritantes (tabaquismo pasivo), infecciones respiratorias, alimentos, fármacos, ejercicio físico, etc. Con una buena educación lo que se pretende es que las familias tomen medidas de protección frente a los estímulos desencadenantes. Pero estas medidas no son fáciles de llevar a cabo cuando suponen un cambio en la vida de la familia o el paciente, por eso es importante que los profesionales de Atención Primaria mantengan un contacto con las familias dándole apoyo e insistiendo en lo importante que son las medidas de control cada vez que haya una crisis o estén ante una situación con posibles riesgos. (44) Se suelen producir dos fenómenos cuando la educación en la percepción de los síntomas del asma empieza en el momento del diagnóstico. Estos dos fenómenos son: el desconcierto y el miedo por el desconcierto de la enfermedad y la mala asimilación de la información y la poca colaboración con los profesionales. (48) 57

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La información proporcionada tanto al niño asmático como a la familia debe darse poco a poco, pero deben entender lo antes posible que la clave para un buen control del asma es la percepción de los síntomas por el propio paciente asmático. (50)Algunos niños o padres, en el caso de lactantes o niños pequeños, son capaces de evaluar de forma adecuada su grado de obstrucción, incluso sin entrenamiento, pero otros, por el contrario, sobrestiman los síntomas o los subestiman, niegan o incluso los rechazan; es a estos últimos a los que debemos enseñar a reconocer los síntomas de empeoramiento en niños mayores, describiéndoselos y trabajando con ellos en los momentos de su propia crisis y, a los padres de lactantes, enseñarles a reconocer cambios en la respiración, reconociendo. (50) El plan de manejo del asma lo que pretende es conseguir y mantener la mejor función pulmonar a través del control de medidas ambientales y desencadenantes, basándonos en las medidas más objetivas utilizables para la determinación de la gravedad y en las pautas de tratamiento farmacológico, pero, además, hay que establecer un plan de acción para que en las exacerbaciones o crisis se inicie el tratamiento efectivo lo antes posible. El plan de automanejo debe especificar: •

Información y enseñanza de técnicas y habilidades.

•

Autocontrol.

•

Plan de acción escrito.

•

Revisiones periódicas concertadas y consensuadas.

(44) El plan de acción es un documento escrito y pactado o consensuado con el niño/adolescente o su familia en el que se expresa de forma sencilla el manejo de las crisis, cuando acudir a un servicio de urgencias o a su pediatra, y las posibles modificaciones o ajustes del tratamiento de mantenimiento. Tanto el tratamiento de fondo como el de las crisis ha de ser lo más sencillo posible, individualizado para cada niño según sus circunstancias, explicado de forma oral y asequible al niño mayor y a su familia y entregado por escrito. 58

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En el plan de control, es fundamental tanto la educación sobre los sistemas de inhalación, como la vigilancia y observación del cumplimiento del tratamiento, lo que llamamos adherencia al tratamiento. (44) La necesidad de una educación sobre las técnicas de inhalación en el asma del niño y adolescente es evidente porque hay que reconocer que todavía vienen a nuestras consultas niños a los que se les ha recomendado un sistema de inhalación inapropiado para su edad o preparación, o bien tienen un sistema adecuado pero resulta inútil porque nadie les ha explicado la forma de utilización. Las recomendaciones de la GEMA para la educación en sistemas de inhalación son: escoger el dispositivo (atendiendo a la edad, destreza, preferencias y eficacia clínica), explicar las características del sistema y de la técnica, demostrar cómo se utiliza, comprobar la realización de la técnica por parte del paciente, corrigiendo errores y, por último, reevaluar periódicamente y controlar la técnica de utilización en las visitas de control. (30) En Pediatría, la elección del sistema de inhalación depende, fundamentalmente, de la edad y de la capacidad de aprendizaje del niño y/o de su familia. Tabla 4.2. (44) Tabla 4.4.2.Dispositivos de inhalación según la edad. Edad.

Dispositivo recomendado.

De 0 a 4.

MDI + cámara espaciadora con mascarilla

De 4-6.

MDI + cámara espaciadora con boquilla

Mayores de 6 años.

DPI / MDI + cámara espaciadora con boquilla

Como norma general, se recomienda utilizar en lactantes y niños pequeños las cámaras espaciadoras con mascarilla; en cuanto el niño sea capaz de colaborar se intenta sustituir la mascarilla por una boquilla. Intentamos mantener la cámara espaciadora hasta que el niño domine la técnica de inhalación del polvo seco que no precisa coordinación, dejando para niños mayores o adolescentes bien entrenados la utilización del cartucho presurizado sin cámara. Entre nebulización o inhalación con cámara preferimos este último sistema, dejando la nebulización para casos muy concretos de niños pequeños no colaboradores. (44) 59

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Para poder realizar un autocontrol satisfactorio del asma en el niño es preciso dominar lo que llamamos habilidades de autocuidado: •

Reconocer y evitar desencadenantes.

•

Capacidad para la monitorización de síntomas.

•

Dominar las técnicas de inhalación de fármacos correctamente.

•

Capacidad para reconocer cuándo el asma está empeorando.

•

Saber actuar de forma temprana ante cualquier variación del proceso.

Estas habilidades de autocuidado se realizarán por parte de la familia en caso de lactantes y niños pequeños y de forma progresiva, según crece, se irá implicando al niño en el control de su enfermedad. Hay que darle opción al niño mayor a expresar sus sentimientos acerca de su enfermedad y su opinión acerca del tratamiento, dejándolo elegir, en la medida de lo posible, su dispositivo de inhalación, siempre y cuando domine la técnica. En muchas ocasiones, sobre todo con adolescentes, es útil hablar con el paciente a solas, sin la presencia de los padres. (51) En definitiva, el control de un paciente, no solo depende de que se le prescriba un tratamiento correcto, éste debe querer seguir la terapia establecida y, además, debe ser capaz de hacerlo.

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5. CONCLUSIONES.

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1. Las medidas preventivas son fundamentales para conseguir un adecuado control del asma. 2. La clasificación según la gravedad del asma es importante para iniciar el tratamiento. Posteriormente se guiará según la respuesta del paciente y su evolución. 3. El manejo correcto de los distintos sistemas de inhalación según la edad del niño supone una mejoría en la vida del niño y un asma bien controlada. 4. El papel de la enfermería es fundamental para que el niño pueda alcanzar el autocontrol y aprenda a actuar ante una crisis asmática mediante una buena educación.

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6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA.

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