UNIVERSIDAD PONTIFICIA DE SALAMANCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD GRADO EN ENFERMERÍA

TRABAJO DE FIN DE GRADO

DISFAGIA OROFARÍNGEA POST ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA. Autora: María del Carmen Sánchez Castillo. Directora: Dra Dña. Rosa Sánchez Barbero.

Salamanca. Mayo 2016.

Universidad Pontificia de Salamanca

Disfagia orofaríngea post accidente cerebrovascular: actuación de enfermería

María del Carmen Sánchez Castillo

Dra. Dª Rosa Sánchez Barbero, profesora de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia de Salamanca, Hago constar: Que el estudio realizado como Trabajo de Fin de Grado titulado: “DISFAGIA OROFARÍNGEA POST ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.”

Ha sido realizado bajo mi dirección, por la estudiante de enfermería María del Carmen Sánchez Castillo, en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia de Salamanca. Que a mi juicio, el mencionado trabajo, reúne los requisitos necesarios para que su autora puede presentar y defender, habiendo elegido la modalidad escrita para la defensa del mismo, y así optar al Título de Graduado por la Universidad pontificia de Salamanca. Y para que así conste, firmo la presente constancia, en Salamanca a 10 de mayo del 2016.

Fdo: Dra. Dña Rosa Sánchez Barbero.

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Disfagia orofaríngea post accidente cerebrovascular: actuación de enfermería

María del Carmen Sánchez Castillo

A mis padres y hermanos por su paciencia, comprensión y apoyo que han hecho posible que cumpla mi sueño.

A la Prof. Dra. Dña. Rosa Sánchez Barbero, por su profesionalidad, constante dedicación y enseñanza, que sirvieron para guiar el desarrollo de este proyecto.

A la Universidad Pontificia de Salamanca por brindarme la oportunidad de poder formarme como persona y profesional sanitario.

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ABREVIATURAS. ACV

Accidente Cerebrovascular.

AIT

Accidente Isquémico Transitorio.

CGP

Centro Generador del Patrón deglutorio.

cP

Centipoises.

EAT-10

Eating Assessment Tool – 10.

EES

Esfínter Esofágico Superior.

ELA

Esclerosis Lateral Amiotrófica.

FEES

Fibroendoscopia de la deglución.

gr

Gramos

MECV-V

Método de Exploración Clínica Volumen – Viscosidad.

ml

Mililitros.

NANDA

North American Nursing Diagnosis Association.

NC

Nervios Craneales.

NC V

Nervio Craneal Trigémino.

NC VII

Nervio Craneal Facial.

NC IX

Nervio Craneal Glosofaringeo.

NC X

Nervio Craneal Vago.

NC XI

Nervio Craneal Espinal.

NC XII

Nervio Craneal Hipogloso.

NIC

Nursíng Interventiones Classification.

NOC

Nursing Outcomes Classification.

NTS

Núcleo Tracto Solitario.

OMS

Organización Mundial de la Salud.

SSA

Standardized Swallowing Assessment.

TCE

Traumatismo creneoencefálico.

VED – I

Videoendoscopia faringo – laríngea I.

VFS

Videofluoroscopia. 4

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ÍNDICE. RESUMEN. ................................................................................................................ 8 ABSTRACT. ............................................................................................................... 9 INTRODUCCIÓN. ..................................................................................................... 10 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS. .................................................................................. 13 METODOLOGÍA. ..................................................................................................... 14 CAPÍTULO 1: FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN. .......................................................... 15 1.1.

Fase Oral Preparatoria. .................................................................................... 15

1.2.

Fase Oral Propiamente Dicha. ......................................................................... 17

1.3.

Fase Faríngea. .................................................................................................. 17

1.4.

Fase Esofágica. ................................................................................................. 18

1.5.

Control neurológico de la deglución. ............................................................... 19

CAPÍTULO 2: DISFAGIA OROFARÍNGEA. .................................................................. 26 2.1.

Clínica de la disfagia orofaríngea. .................................................................... 28

2.2.

Alteraciones de la deglución. ........................................................................... 30

2.3.

Etiología de la disfagia orofaringea. ................................................................ 32

2.4.

Factores de riesgo de la disfagia orofaringea. ................................................. 35

2.5.

Consecuencias de la disfagia orofaringea........................................................ 35

CAPÍTULO 3: DISFAGIA OROFARÍNGEA Y ACV. ........................................................ 40 CAPÍTULO 4: MÉTODOS DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS EN EL PACIENTE DISFAGICO POST ACCIDENTE CEREBROVASCULAR. ............................................................................ 50 4.1.

Historia clínica. ................................................................................................. 51

4.2.

Cuestionario clínico.......................................................................................... 51

4.3.

Exploración clínica. .......................................................................................... 53

4.4. Exploración de la deglución. ............................................................................ 55 4.4.1. MECV-V ..................................................................................................... 55 4.4.2. Test del agua. ............................................................................................ 58 4.5. Pruebas complementarias. .............................................................................. 59 4.5.1. Videoendoscopia faringo-laríngea. (VED-I y VED-II) ................................. 59 4.5.2. Videofluoroscopia (VFS) ........................................................................... 60 5 Universidad Pontificia de Salamanca

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4.5.3. 4.5.4.

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Fibroendoscopia de la deglución (FEES). .................................................. 62 Manometría faringoesofágica. ................................................................. 63

CAPÍTULO 5: ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA (NANDA, NOC Y NIC) ............................ 64 CAPÍTULO 6: MEDIDAS DIETÉTICAS EN EL PACIENTE CON DISFAGIA OROFARÍNGEA POST ACCIDENTE CEREBROVASCULAR. ................................................................... 72 6.1.

Medidas dietéticas hospitalarias. .................................................................... 73

6.2. Medidas dietéticas generales. ......................................................................... 75 6.2.1. Adaptación de los líquidos y los sólidos a los pacientes con disfagia. ..... 76 6.2.2. Hidratación del paciente con disfagia. ..................................................... 77 6.2.3. Alimentación del paciente con disfagia.................................................... 78 6.2.4. Suplementos nutricionales orales. ........................................................... 80 CONCLUSIONES. ..................................................................................................... 81 BIBLIOGRAFÍA. ....................................................................................................... 82 ANEXO 1................................................................................................................. 86 ANEXO 2................................................................................................................. 87

ÍNDICE DE IMÁGENES. Imagen 1. Fase oral preoperatoria y fase oral propiamente dicha. Disponible en: http://rad.desk.nl/en/440bca82f1b77 ........................................................................... 16 Imagen 2. Fase faríngea y fase esofágica. Disponible en: http://rad.desk.nl/en/440bca82f1b77 ........................................................................... 18 Imagen 3. Proceso de deglución normal. Disponible en http://www.guiametabolica.org/category/tags/deglucion ........................................... 19 Imagen 4. Control neurofisiológico de la deglución. Núcleos de los pares craneales. Disponible en http://deglucionyalteraciones.blogspot.com.es/2010/10/controlneurofisiologico-de-la.html ............................................................................................ 20 Imagen 5. Visión lateral del cerebro. Disponible en: http://accweb.itr.maryville.edu/myu/Bio321/321on6.html ......................................... 22 Imagen 6. Ínsula visión lateral. Disponible en: http://accweb.itr.maryville.edu/myu/Bio321/321on6.html ......................................... 23 6 Universidad Pontificia de Salamanca

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Imagen 7. Aspiración antes, durante y después de la deglución. Disponible en: http://rad.desk.nl/en/440bca82f1b77 ........................................................................... 32

ÍNDICE DE TABLAS. Tabla 1. Diferentes patologías a las que puede asociarse la disfagia.12,13 ..................... 27 Tabla 2. Clínica de la disfagia orofaríngea. 4 ................................................................... 29 Tabla 3. Alteraciones de la eficacia y de la seguridad en la deglución.14 ...................... 30 Tabla 4. Etiología de la disfagia orofaríngea.11 ............................................................... 34 Tabla 5. Factores para la disminución de la ingesta en la disfagia.15 ............................. 38 Tabla 6. Signos característicos de AIT.18 ......................................................................... 44 Tabla 7. Signos no característicos AIT.18 ......................................................................... 44 Tabla 8. Clasificación de infarto cerebral (también aplicable a los AIT). 18 .................... 45 Tabla 9. Tipos de ictus hemorrágicos.18 ......................................................................... 46 Tabla 10. Ítems de la EAT-10 española.24 ....................................................................... 52 Tabla 11. Aspectos evaluados en la exploración física por parte del logopeda. (Elaboración propia) ....................................................................................................... 54 Tabla 12. Signos clínicos del test método de exploración clínica volumen-viscosidad.25 ........................................................................................................................................ 56 Tabla 13. Alteraciones de la deglución de VFS. 36 .......................................................... 61 Tabla 14. Alteraciones de la eficacia y seguridad en la FEES de la deglución.31 ............ 63 Tabla 15. Beneficios de una buena organización de las dietas de disfagia en un centro hospitalario.16 ................................................................................................................. 74 Tabla 16. Consistencia de los líquidos dirigidos a pacientes con disfagia.43 .................. 77 ÍNDICE DE FIGURAS. Figura 1. Clasificación de la enfermedad cerebrovascular según su naturaleza. 18 ....... 43 Figura 2. Secuanecia de realización del Método de Exploración Clínica Volumen Viscosisdad (MECV-V)25 .................................................................................................. 57 7 Universidad Pontificia de Salamanca

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RESUMEN. La disfagia orofaríngea funcional (disfagia neurógena) afecta entre un 22 y 65% a los pacientes después de sufrir un accidente cerebrovascular (ACV), provoca un importante impacto en la salud, la capacidad funcional y la calidad de vida de quienes la sufren. Las lesiones de mayor prevalencia se producen en los hemisferios o tronco encefálico. Su detección precoz y abordaje posterior son clave para la prevención de todas las consecuencias negativas que se derivan, ya que constituyen un marcador de mal pronóstico en términos de morbimortalidad. El objetivo de la presente revisión bibliográfica es profundizar en la disfagia orofaríngea post-ictus, especialmente desde el abordaje de la enfermería. Existen en la actualidad múltiples métodos diagnósticos clínicos para la valoración de la deglución, detectando con ellos, disminuciones de la eficacia y seguridad en la deglución. Además de, los datos aportados por el resto de valoraciones clínicas, nos orientarán a la hora de adaptar la dieta del paciente a sus necesidades, en lo que se refiere a una adaptación de la consistencia y la textura de los alimentos sólidos, así como la viscosidad de los líquidos.

Palabras Claves: Deglución. Disfagia orofaríngea. Accidente cerebrovascular. Medidas dietéticas. Nutrición. Test clínicos.

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ABSTRACT. Functional oropharyngeal dysphagia (neurogenic dysphagia) affects between 22 and 65% after suffering a stroke (ACV) patients, causing a major impact on health, functional capacity and quality of life of those who suffer. Lesions occur most prevalent in the hemispheres or brainstem. Early detection and posterior approach are key to prevention of all negative consequences, since they are a marker of poor prognosis in terms of morbidity and mortality. The aim of this literature review is to deepen oropharyngeal dysphagia post-stroke, especially from the approach of nursing. There are now multiple clinical diagnostic methods for assessing swallowing, detecting them, decreases the efficacy and safety of swallowing. Besides, the data provided by other clinical assessments, will guide us in adapting the patient's diet to their needs, which refers to an adaptation of the consistency and texture of solid foods as well as the viscosity of liquids.

Keywords: Swallowing. Oropharyngeal dysphagia. Stroke. Dietary measures. Nutrition. Clinical tests.

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INTRODUCCIÓN. La alimentación se considera uno de los procesos más importantes, básica y necesaria para el ser humano. Permite tanto la supervivencia como el crecimiento y desarrollo del individuo, esta actividad está relacionada no sólo con el aspecto meramente nutritivo, sino que también con la experimentación de diferentes sensaciones en el momento de alimentarse. Para llevar a cabo una alimentación satisfactoria, se necesita de diversos órganos, tejidos y sistemas que actúen de forma coordinada e integrada para asegurar un funcionamiento normal, eficaz y seguro. Además de, tener en cuenta el control postural, cefálico y oral, así como el control motor global y motor fino. Este proceso se denomina deglución y se define como una compleja actividad neuromuscular producto de una serie de movimientos coordinados de diferentes grupos musculares de la cavidad bucal, faringe y esófago, cuyo fin último es permitir que los alimentos sean trasportados desde la boca, pasando por la faringe y esófago hasta el estómago.1 Este complejo proceso se puede ver alterado por diferentes compromisos anatómicos, neurológicos y psiquiátricos, lo cual puede desencadenar el trastorno de la deglución llamado disfagia, que se define como un trastorno para tragar alimentos sólidos, semilíquidos y/o líquidos debido a una deficiencia en cualquiera de las cuatro etapas de la deglución. Este trastorno puede desencadenar neumonía, desnutrición, deshidratación y obstrucción de la vía aérea llegando incluso a poner en riesgo la vida del paciente. Este trastorno puede darse bien por una alteración estructural que entorpezca la progresión del bolo alimenticio, o bien por una alteración funcional de la motilidad orofaríngea. Se denomina disfagia neurógena, al trastorno de la deglución de origen neurológico, debida a un trastorno de la motilidad orofaríngea, que difitulta el tránsito del bolo alimenticio. Las causas más frecuentes de este tipo de disfagia son los traumatismos craneoencefálicos (TCE), tumores, accidentes cerebro vasculares (ACV), infecciones del 10 Universidad Pontificia de Salamanca

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sistema nervioso, demencia, esclerosis lateral amiotrófica (ELA), enfermedad de Parkinson, miastenias gravis y enfermedad neuronal motora. La disfagia orofaríngea funcional (disfagia neurógena) afecta entre un 22 y 65% en los pacientes después de sufrir un accidente cerebrovascular (ACV) y puede persistir durante algunos meses. Su detección es una parte importante del tratamiento en la fase aguda del ictus, ya que constituye un marcador de mal pronóstico en términos de morbilidad y recuperación funcional. 1,2 La disfagia se observa en 24 a 45 % de pacientes con trastornos neurológicos en general, pero en un estudio que se realizó con 105 pacientes con enfermedad cerebrovascular, se encontró un 13 % en pacientes con lesiones hemisféricas unilaterales, y hasta un 71 % en pacientes con lesiones bilaterales de tronco. También se ha encontrado el 30 % de pacientes conscientes que tienen dificultad para deglutir en el primer día post-ictus, pero el porcentaje de disfagia en estos pacientes varía mucho, según el tamaño y la localización del infarto o hemorragia.3 Al ser la disfagia un trastorno importante, capaz de influir en la evolución del enfermo por su repercusión en el aparato respiratorio, desencadenado aspiración o neumonía y en el estado nutricional, debe ser seriamente detectada, evaluada y atendida. El paciente con disfagia, cualquiera que sea su grado de afectación para deglutir, está en peligro potencial de deshidratación y desnutrición energético-proteica; su evolución neurológica y la de todos los sistemas de órganos están en un alto grado de riesgo. Debido a esta alta prevalencia y a las secuelas que dejan estas alteraciones, se hace necesario estudiar la disfagia orofaríngea funcional en personas que han sufrido un ACV. Es esencial que las enfermeras que trabajan en asistencia hospitalaria, residencias de ancianos y atención primaria, sean capaces de reconocer los factores de riesgo y los signos tempranos de la disfagia, para iniciar las derivaciones correspondientes y profundizar en la valoración. Es limitada la investigación en enfermería que identifica actividades enfermeras eficaces relacionadas con la identificación, el reconocimiento y manejo de la disfagia. 11 Universidad Pontificia de Salamanca

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Para ello, es necesario

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e importante realizar una evaluación e intervención de

enfermera que permita definir el grado de afectación y establecer diagnósticos enfermeros certeros, en base a la taxonomía de NANDA. El personal sanitario debe tomar conciencia de este problema y de sus graves consecuencias, así como de la importancia que el diagnóstico y el tratamiento de este síntoma tiene. En este sentido se hace imprescindible la labor de las enfermeras dentro del equipo multidisciplinar que, estando a pie de cama del paciente, tienen mayor probabilidad de detectar posibles casos de disfagia evitando así posibles complicaciones. Además de, ser fundamental su labor como educadoras del paciente y la familia en las distintas opciones de tratamiento, labor que ayudará al paciente tanto a evitar consecuencias indeseadas de la disfagia como a gozar de una mejor calidad de vida y una mayor socialización.

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JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS. A lo largo de los últimos nueve años de formación universitaria he tenido la oportunidad de comprobar como la disfagia aparece en un número importante de los pacientes que atendemos y como sus consecuencias afectan de forma negativa tanto al paciente como al propio sistema sanitario. Resulta aún más sorprendente la cantidad de personas que presentan problemas de salud asociados a este síntoma sin que, previamente hayan sido diagnosticadas de disfagia. Surge la idea de profundizar en el tema centrado en la disfagia post-ictus tras mi paso por la Unidad de Cuidados Intensivos. Comprobando la gran cantidad de pacientes que presentan ducho síntoma después de padecer un ACV. El objetivo del trabajo es realizar una revisión bibliográfica y profundizar en el conocimiento de la disfagia orofaríngea funcional en personas que han tenido un accidente cerebrovascular, centrándonos en el trabajo de la enfermería.

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METODOLOGÍA. Para llevar a cabo esta revisión bibliográfica se siguieron los siguientes fases: acotamiento del tema, búsqueda bibliográfica, selección de los artículos más pertinentes. Para la búsqueda bibliográfica utilizamos las principales bases de datos médicas y de enfermería: Pubmed, índice Bibliográfico, Español de Ciencias de la Salud (Ibecs), base de datos de investigación en cuidados de salud (Cuiden plus) y buscadores con alto rigor científico que proporcionaron artículos de revistas online nacionales e internacionales como Google académico. También se consultaron guías y sin olvidar la revisión de la bibliografía específica del tema consultando los libros clásicos. Así mismo, hemos utilizado taxonomía NANDA, NOC y NIC en la realización, de manera general, de un plan de cuidados de Enfermería en la alimentación de un paciente con disfagia, secundaria a un accidente cerebro-vascular agudo. De esta forma el paciente podrá ser objeto de unas intervenciones de enfermería (NIC) en respuesta a la consecución de unos resultados reales y alcanzables (NOC) planteados ante unos problemas reales o potenciales (NANDA). Las palabras claves utilizadas han sido: disfagia, disfagia orofaríngea funcional, accidente cerebrovascular, aspiración, deshidratación, desnutrición, neumonía, nutrición, atención de enfermería. Posteriormente seleccionamos una serie de artículos publicados, la mayoría son publicaciones recientes de los últimos diez años, aunque también se utilizaron referencias de años posteriores por el interés científico sobre el tema. Finalmente se lleva a cabo una lectura y análisis crítico de los mismos.

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CAPÍTULO 1: FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN. La deglución es un proceso sensoriomotor neuromuscular complejo que coordina la contracción/relajación bilateral de los músculos de la boca, lengua, laringe, faringe y esófago, mediante el cual los alimentos procedentes de la boca transitan por la faringe y esófago, en su camino al estómago. Un sujeto normal deglute en promedio 598 veces por días.1 En el proceso de la deglución normal se identifican cuatro etapas, las dos primeras corresponden a la fase preparatoria y fase oral de transporte, ambas voluntarias; la tercera o faríngea, estaría bajo control reflejo y la cuarta o esofágica, bajo control somático y autonómico.2 Según Logemann (1998) describimos, cada etapa de la deglución, especificándose los procesos fisiológicos que tiene lugar en cada una de ellas: 1.1.

Fase Oral Preparatoria.

El objetivo de esta etapa es cortar, desgarrar y triturar los alimentos y mezclarlos con saliva hasta que tengan una consistencia apropiada para la deglución. Las actividades realizadas en esta etapa son conscientes y voluntarias, es decir, son controladas por el individuo, pudiendo ser aceleradas o interrumpidas. De esta forma la duración de esta etapa va a ser variable, puesto que depende de diversos factores como la facilidad que tenga el sujeto para masticar, la flexibilidad y agilidad de la lengua, su eficacia motora o entre otros su deseo por disfrutar más o menos del alimento. En esta etapa de la deglución se introduce el alimento en la boca, que permite su manipulación oral para la preparación del bolo. Este acto implica la realización de una serie de movimientos coordinados de cierre de los labios, movimientos rotatorios y laterales de la mandíbula y lengua, tono orofacial y un movimiento del paladar blando hacia delante para ampliar la cavidad nasal y ampliar el espacio bucofaríngeo, evitando así la posibilidad de escaparse alimentos hacia la faringe. Inicialmente la mandíbula y el maxilar deben de realizar movimientos controlados, que permitan la apertura de la boca para introducir el alimento en ella, y reducirlo a una consistencia adecuada que permita a la lengua la preparación del bolo.

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Ésta desplaza las partículas de comida hacia los molares permitiendo así su triturado y mezcla del alimento con la saliva. Los labios actúan estableciendo un sello que evita la salida del alimento una vez introducido en la boca. La tensión de los músculos buccinadores evita que queden resto de comida en el vestíbulo bucal y ayuda a la propulsión posterior de la comida para su deglución. El paladar blando se desplaza hacia abajo y hacia delante en dirección de la base de la lengua, impidiendo el paso prematuro del alimento a la faringe. Al concluir esta fase la lengua reúne todos los fragmentos de alimento que se encuentran en la boca. (Véase Imagen 1) Durante esta etapa participa diversos nervios como el nervio trigémino, el nervio facial, el nervio vago, el nervio espinal y el nervio hipogloso en el control y coordinación de las acciones neuromusculares antes descritas.

Imagen 1. Fase oral preoperatoria y fase oral propiamente dicha. Disponible en: http://rad.desk.nl/en/440bca82f1b77

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1.2.

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Fase Oral Propiamente Dicha.

Para que esta etapa se desencadene adecuadamente es necesario que exista un correcto funcionamiento de la musculatura labial, para asegurar un buen sello y evitar la salida del alimento. Una buena movilidad lingual para propulsar el alimento hacia la región posterior de la cavidad oral. Una musculatura facial preservada para asegurar que no queden resto de alimento en la cavidad bucal. Además de, un buen funcionamiento de la musculatura palatina y una adecuada capacidad para respirar por la nariz. Esta fase se inicia con la recogida del bolo, el cual es empujado por un movimiento de elevación de la punta de la lengua y de propulsión anteroposterior, asociado a un retroceso de la raíz de la lengua. El contacto de la lengua con el paladar, permite formar una cavidad central que actúa como una rampa que impulsa el bolo hacia la faringe.

El velo del paladar está descendido durante esta fase así asegura la

continencia bucal con la base de la lengua, formando el esfínter bucal posterior. (Véase Imagen 1) Su duración no sobrepasa un segundo o uno y medio. Es considerada voluntaria. En esta etapa participan el nervio trigémino y el nervio hipogloso. 1.3.

Fase Faríngea.

La etapa faríngea se conoce como automático-refleja. Comienza cuando se desencadena el reflejo de deglución. Provocando una serie de movimientos neuromusculares que ocurren simultáneamente. Según Logemann (1998), los componentes neuromusculares que participan son: a) Cierre velofaríngeo, el cual evita que el alimento pase hacia la cavidad nasal. b) Cierre laríngeo, que impide la entrada de alimentos en la laringe. c) Inicio de peristaltismo faríngeo por la acción de los músculos constrictores de la faringe, permite el transportar el bolo alimenticio a través de la faringe en dirección al esfínter cricofaríngeo, d) Se produce un estrechamiento de la laringe desde los pliegues vocales hacia arriba, permite proteger las vías respiratorias durante la deglución. e) La laringe se eleva y desplaza hacia delante. f) El esfínter cricofaríngeo permite con su relajación y apertura el paso de los alimentos de la faringe al esófago. Su duración es de un segundo. (Véase Imagen 2) 17 Universidad Pontificia de Salamanca

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Los nervios craneales que participan en esta etapa realizan las siguientes funciones: a) El nervio espinal y el nervio vago realizan el cierre velofaríngeo. b) El nervio vago también permite la apertura cricofaríngea, el peristaltismo faríngeo y el cierre laríngeo. c) La elevación y sensación laríngea la realiza el nervio espinal. d) Mientras que la sensación faríngea es llevada a cabo por el nervio glosofaríngeo y el nervio vago.

Imagen 2. Fase faríngea y fase esofágica. Disponible en: http://rad.desk.nl/en/440bca82f1b77

1.4.

Fase Esofágica.

La etapa esofágica es involuntaria e inconsciente. Su duración suele oscilar entre ocho y veinte segundos. El tránsito esofágico debe establecerse desde que el bolo entra en el esófago, a través del esfínter esofágico superior, hasta que entra en el estómago, a través del esfínter esofágico inferior. El desplazamiento del bolo se realiza por medio de movimientos peristálticos, permitiendo el paso del alimento hacia el estómago. Esta fase apenas se altera en los diferentes procesos neurológicos que pueden ocasionar disfagia.

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Todas las estructuras y mecanismos que intervienen en la deglución normal tienen un objetivo común, que es conseguir la seguridad, es decir, evitar complicaciones respiratorias, y conseguir la eficacia, es decir, cubrir los requisitos calóricos necesarios.

Imagen 3. Proceso de deglución normal. Disponible en http://www.guiametabolica.org/category/tags/deglucion

1.5.

Control neurológico de la deglución.

Los avances en estudios de neuroimagen y resonancia magnética, entre otros, han permitido estudiar la función de la corteza cerebral durante la deglución, de esta manera se han identificado varias zonas cerebrales que muestran actividad durante el acto deglutorio4. Como en todo acto motor, durante la deglución participan distintos niveles de control neural desde la corteza cerebral hasta el bulbo raquídeo, donde se hallan los centros de control suprasegmentarios y segmentarios de varios de los músculos estriados que participan en la deglución5,6. Los músculos que se contraen o inhiben secuencialmente para lograr el paso del bolo alimentario están inervados por los nervios craneales (NC) trigémino (NC V), facial (NC VII), glosofaríngeo (NC IX), vago o neumogástrico (NC X), espinal o accesorio (NC XI) e hipogloso (NC XII) (véase imagen 4), proporcionan la inervación sensorial y motora de la deglución y los movimientos asociados del tracto respiratorio superior4,5,7. 19 Universidad Pontificia de Salamanca

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En la etapa preparatoria oral y oral propiamente dicha, participan el NC V (masticación), el NC VII (movilidad de los labios y buccinadores) y el NC XII (lengua). El inicio de la etapa faríngea está determinada por la actividad propioceptiva de los NC IX, X y XI 6. A nivel del tronco cerebral toda la información sensorial involucrada en el inicio y la facilitación de la deglución converge en el tracto solitario y termina en el núcleo del mismo nombre. El núcleo del tracto solitario (NTS) no sólo recibe aferencias de los receptores orofaríngeos (mecánicos, térmicos y químicos), sino que recibe asimismo fibras descendentes de la corteza y centros subcorticales los que determinan respectivamente el inicio reflejo de la deglución8. (véase imagen 4)

Imagen 4. Control neurofisiológico de la deglución. Núcleos de los pares craneales. Disponible en http://deglucionyalteraciones.blogspot.com.es/2010/10/controlneurofisiologico-de-la.html 20 Universidad Pontificia de Salamanca

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Los componentes reflejos de la deglución dependen de los centros de la deglución ubicados en el tronco cerebral, la iniciación voluntaria de las etapas oral y faríngea depende del control de la corteza motora anterior. La generación de la fase esofágica depende del imput que se reciben desde los receptores faríngeos, estos se encuentran entre el NTS y el núcleo dorsal motor del nervio vago8. El estímulo provocado por el bolo alimentario resultante de la fase oral es variable, así como el estímulo en pacientes con diferentes tipos de disfagia, pues una vez que la deglución es activada, los movimientos secuenciados de la deglución no varían de manera significativa. Todo ello evidencia que apoya la existencia de un centro generador del patrón deglutorio (CGP), localizado en la formación reticular adyacente al NTS y al núcleo ambiguo (NA) del bulbo raquídeo8. (véase imagen 4)La respuesta motora es subsecuentemente transmitida por los NC VII, IX, X y XII, que inervan la faringo-laringe y la lengua respectivamente. Si bien la deglución es concebida como un acto motor coordinado mayormente a nivel del tronco encefálico, la corteza cerebral también juega un rol fundamental en su regulación9,10. En este sentido, el CGP de la deglución puede ser activado, tanto desde la corteza cerebral, como a partir del imput sensitivo de la región orofaríngea. Queda demostrado que la participación de la corteza cerebral en la regulación de acto deglutorio es bilateral y multifocal. Las áreas corticales más comúnmente implicadas en esta función corresponden a: Girus Precental Lateral La corteza sensorio motora caudo-lateral es importante en la iniciación de la deglución. Esta región de la corteza esta asociada al control de la lengua y de la cara. Parecen existir dos patrones distintos, en términos de control motor de la deglución; 1. La corteza motora caudo-lateral estás más asociada con la iniciación de la secuencia completa de la deglución al nivel más alto de control cortical. 2. La corteza promotora que parece estar más asociada al a modulación de la actividad faríngo-esofágica de la deglución9. (véase imagen 5)

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Imagen 5. Visión lateral del cerebro. Disponible en: http://accweb.itr.maryville.edu/myu/Bio321/321on6.html

Corteza Motora Suplementaria La corteza motora suplementaria está representada en la parte superior y medial de girus frontal, (véase imagen 4) se cree que está asociada con la planificación de la secuencia de movimientos que ocurren durante la deglución orofaríngea 8. Corteza Cingular Anterior La activación de esta región durante la fase voluntaria de la deglución puede reflejar el componente atencional o afectivo en la respuesta deglutoria 4.

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Ínsula y Opérculo Frontal La corteza insular se piensa que está involucrado en la integración sensoriomotora, en el procesamiento auditivo y del habla (véase imagen 6). Recientes investigaciones, sugieren que la corteza anterior de la ínsula tendría un papel importante en la deglución, está corteza establece conexiones primarias y suplementarias con la corteza motora, con el núcleo ventral posterior medial del tálamo y con el núcleo del tracto solitario. Todas estas zonas cumplen un papel importante en la mediación de la deglución orofaríngea9.

Imagen 6. Ínsula visión lateral. Disponible en: http://accweb.itr.maryville.edu/myu/Bio321/321on6.html

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Corteza Somatosensorial y Parietal La corteza somatosensorial y parietal posterior han sido asociadas al control sensorial de la deglución. Se ha especulado en torno a la vinculación de ambas cortezas en al recepción y procesamiento a nivel cortical de la aferencias y sensaciones provenientes de la región orofaríngea y esófago. Ambas regiones aportan actividad durante la estimulación mecánica y química del esófago, así como el deseo más o menos consciente de deglutir8. Corteza Temporal La corteza temporal está implicada en un gran número de funciones que están relacionadas con la deglución. La zona anteromedial del lóbulo temporal está involucrada en la capacidad de reconocer la sustancia que se ésta tragando.11 La activación del lóbulo temporal permite reflejar el procesamiento auditivo que tiene lugar mientras se deglute, así como el análisis de los sonidos audibles de la deglución por parte de la corteza auditiva. Además, se ha propuesto que la corteza temporal junto con la corteza prefrontal podrían regular la deglución y la alimentación 11. Lateralización de la Función Cortical Durante la Deglución Aunque la deglución voluntaria se representa dentro de un número de zonas corticales, existe una lateralización entre los dos hemisferios durante la regulación de la deglución. La lateralización hacia el hemisferio derecho tiende a ser mayor que hacia el izquierdo, pero no está claro el porqué de esta dominancia8. La activación de la ínsula demostró estar más lateralizada hacia el hemisferio derecho en sujetos diestros para la deglución voluntaria de saliva, sugiriendo una dominancia de la ínsula del hemisferio derecho para el procesamiento de la deglución, salivación y función gestatoria8. La deglución voluntaria y refleja, también muestran cierto nivel de lateralización hemisférica. Siendo la deglución refleja representada en la corteza sensoriomotora, mientras la deglución voluntaria está representada en múltiples zonas corticales 8.

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La deglución produce actividad también a nivel de los ganglios basales, tálamo, cerebelo y la cápsula interna. La multiplicidad de áreas del encéfalo que intervienen en la regulación de la deglución explica porque la misma puede verse afectada con lesiones de distinta naturaleza que involucren distintos niveles del neuroeje.7 Otro aspecto fundamental en relación a la deglución y las complicaciones que su disfunción determina es la coordinación con la respiración. La musculatura que participa de la respiración y deglución está últimamente relacionadas y su control neural finamente coordinado. Varios músculos y estructuras involucradas tienen un rol dual en la deglución y la respiración.7 En términos generales los centros neurales que participan en el control de ambos procesos están alojados en la región dorsomedial y ventrolateral del bulbo raquídeo. Las estructuras corticales también juegan un rol facilitador y modulador en la coordinación de la respiración y la deglución7.

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CAPÍTULO 2: DISFAGIA OROFARÍNGEA. El mecanismo de la deglución se puede ver alterado por diferentes compromisos anatómicos, neurológicos y psiquiátricos, lo cual puede desencadenar el trastorno de la deglución llamado disfagia, que se define como un trastorno para tragar alimentos sólidos, semilíquidos y/o líquidos debido a una deficiencia en cualquiera de las cuatro etapas de la deglución. Este trastorno puede desencadenar neumonía, desnutrición, deshidratación y obstrucción de la vía aérea llegando incluso a poner en riesgo la vida del paciente.5 Este trastorno puede darse bien por una alteración estructural que entorpezca la progresión del bolo alimenticio, como es el caso de la disfagia orofaríngea estructural o mecánica u obstructiva. O bien por una alteración funcional de la motilidad orofaríngea, denominándose disfagia orofaríngea funcional o neuromuscular o neurógena. Este última, la disfagia neurógena corresponde al trastorno de la deglución de origen neurológico. Las causas más frecuentes de este tipo de disfagia son Traumatismo Cráneoencefálico, tumores, Accidentes Cerebro Vasculares, infecciones del sistema nervioso y enfermedades de degenerativas, como la Esclerosis Lateral Amiotrófica.5 La disfagia orofaríngea funcional (disfagia neurógena) es un síntoma que suele aparecer asociada a diferentes patologías (tabla 1). Siendo la complicación frecuente que puede presentarse en pacientes con secuela de ACV. Cerca del 40% se recupera espontáneamente y los restantes conservan un déficit de la deglución que afecta en funcionamiento, recuperación y calidad de vida.12,13

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DISFAGIA OROFARINGEA DISFAGIA FUNCIONAL

DISFAGIA ESOFAGICA

DISFAGIA ESTRUCTURAL

Enfermedades del Sistema Nervio Tumores

y neoplasias

de Su estudio y

Central:

cabeza y cuello y secuelas de tratamiento

Daño Cerebral Adquirido:

los tratamientos aplicados:

corren

a

-

Accidente cerebro vascular.

-

Cirugía de resección.

cargo

-

TCE.

-

Radioterapia.

Gastroenteró

-

Infecciones del Sistema Nervioso

-

logo.

Central.

Malformaciones

Otras encefalopatías.

craneofaciales.

Enfermedades Neurodegenerativas: -

Demencias.

-

Enfermedad de Parkinson.

-

Esclerosis múltiple.

-

ELA.

del

Estenosis

por

congénitas

ingesta

de

cáusticos.

Traumatismos craneofaciales.

Estenosis por osteofitos de Enfermedades del Sistema Nervioso columna vertebral y cervical. Periférico: -

Neuropatías diabéticas.

-

Neuropatías alcohólicas.

-

Lesión del nervio laríngeo.

Enfermedades de la musculatura lisa o estriada implicada en la deglución: -

Miastenia graves.

-

Distrofias musculares.

Tabla 1. Diferentes patologías a las que puede asociarse la disfagia.12,13

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2.1.

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Clínica de la disfagia orofaríngea.

La disfagia orofaringea, desde un punto de vista clínico puede tener manifestaciones muy variadas. Pueden ser de instauración brusca o bien isidiosa, el síntoma de una patología de base o estar asociada a una lesión cerebrovascular. Podemos decir de un primer grupo de síntomas y signos más frecuentes, y otra serie de síntomas desencadenados al comer y/o beber, así como los que aparecen tras la ingesta de alimentos y bebidas. (tabla 2) Síntomas y signos en general: -

Dificultad para controlar las secreciones orales o la salivación.

-

Ausencia o debilidad de la deglución.

-

Cambios en la calidad/tono de la voz, dando lugar a ronquera, afonía o voz húmeda.

-

Movimientos disminuidos de la boca y de la lengua.

-

Lengua caída o reflejos orales primitivos.

-

Carraspera frecuentes.

-

Presencia de restos de alimentos en la cavidad bucal.

-

Cambios en los patrones de alimentación.

-

Odinofagia.

-

Picos febriles sin foco conocido.

-

Pérdida de peso y/o deshidratación.

-

Infecciones respiratorias de tracto bajo frecuentes.

-

Sialorrea.

Síntomas y signos cuando se come o se bebe: -

Lentitud para iniciar la deglución y/o retraso en la deglución.

-

Regurgitación nasal u oral de alimentos.

-

Toser o estornudar durante y tras las comidas.

-

Inadecuado cierre labial.

-

Sensación de atasco y necesidad de tragar varias veces

-

Presencia de tos durante o después de las comidas.

-

Atragantamiento con determinadas consistencias.

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-

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Masticación o deglución descoordinadas.

Tras la ingesta de alimentos y bebidas. -

Afonía o voz ronca.

-

Fatiga.

-

Cambios en el patrón respiratorio.

Tabla 2. Clínica de la disfagia orofaríngea. 4 Los distintos síntomas y signos descritos pueden favorecer el ingreso del bolo alimentario a la vía aérea, proceso llamado penetración o aspiración, que tiene distintas características y magnitud según se define a continuación: entendemos por penetración la entrada de material al vestíbulo laríngeo, es decir, sobre el nivel de las cuerdas vocales. La aspiración, en cambio, se define como el ingreso a la vía aérea de cualquier material que sobrepase el nivel de las cuerdas vocales, la que puede ser silenciosa, es decir, sin que el paciente exhiba signos clínicos de que esto ha ocurrido. Entre 9 y 14% de los pacientes agudos presentas episodios de aspiraciones silenciosos que únicamente es detectable mediante una evaluación a través de la videofluoroscopia (VFS). 6 A su vez, dependiendo del momento en que se produzca el paso de contenido alimentario a la vía aérea, en relación al reflejo de la deglución, se reconocen tres tipos de aspiración: 1,5 -

Previo al reflejo de la deglución: el bolo entra en la faringe antes de que se desencadene el reflejo de la deglución. Las causas se relacionan con control lingual reducido y retardo o ausencia del reflejo de la deglución. Durante el reflejo de la deglución: la aspiración puede ocurrir cuando hay un reducido cierre laríngeo, como consecuencia de una paresia uni o bilateral de cuerda vocal. Esto puede resultar de un trauma laríngeo o torácico, por ejemplo, por una prolongada intubación endotraqueal.

-

Después del reflejo de la deglución: la aspiración puede ocurrir cuando residuos que han quedado en la faringe, escurren hacia la vía aérea atraídos por la fuerza de gravedad o por rebalse. Las causas pueden ser una reducida peristalsis, parálisis unilateral o bilateral de la faringe, reducida elevación laríngea o disfunción cricofaringea. 29

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Un último grupo y no por ello menos importante, puede manifestarse clínicamente, por síntomas y signos diferentes en cuanto a una alteración en la eficacia o la seguridad de la deglución. 14 (tabla 3)

Alteraciones de la eficacia. 1. Dificultades para hacer progresar el bolo alimenticio por la faringe. 2. Sensación de residuos en la garganta. 3. Degluciones fraccionadas.

Alteraciones de la seguridad. 1. Voz húmeda, indicativa de secreciones en la glotis, con probable penetración y aspiración de las mismas. 2. Infecciones respiratorias repetidas, aunque el paciente no refiera tos al comer, han de hacernos pensar en una disfagia neurógena, ya que en los enfermos neurológicos hasta el 40% de las aspiraciones son silentes.

Tabla 3. Alteraciones de la eficacia y de la seguridad en la deglución.14

2.2.

Alteraciones de la deglución.

Se producen diversas alteraciones en cada una de sus fases, afectando tanto a la eficacia como a la seguridad de la deglución. Tomando como referencia lo descrito por Logemann (1998), en las diferentes etapas del proceso deglutorio normal, señalado en el anterior capítulo, podemos describir las siguientes alteraciones o manifestaciones: Fase preparatoria oral, características: -

Inadecuada competencia del cierre labial debido a alteraciones en la tonicidad y fuerza muscular necesarias para un cierre óptimo del orbicular de los labios. Como consecuencia provoca tanto babeo por un mal sellado como la salida del alimento una vez introducido en la boca.

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-

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Inadecuada movilidad del orbicular de los labios, lengua y velo del paladar, siendo ineficaz la preparación del bolo alimentación y favoreciendo así la posibilidad de aspiraciones predeglución por caídas involuntarias de comida (Véase imagen 7)

-

Alteraciones en la lengua, milohioideo y buccinadores, como resultado se produce la retención de alimento en los surcos gingivolabiales, y una falta de coordinación de cada una de las estructuras anatómicas.

-

Alteraciones en la normosensibilidad tanto intraoral como extraoral.

Fase oral propiamente dicha, características: -

Inadecuada capacidad para transportar el bolo alimenticio, con presencia de comida en la boca tras la deglución, pues el bolo alimenticio ha sido fragmentado y no ha sido transportado en su totalidad.

-

Alteraciones en el reflejo deglutorio.

-

Alteraciones de una correcta fuerza, control y propulsión lingual, como resultado tiene imposibilidad de impulsar el bolo hacia el istmo de las fauces.

-

Incompetencia del esfínter palatogloso, provocando el paso de alimentos a las fosas nasales.

Fase faríngea, características: -

Inadecuada normotonía a nivel de los constrictores de la faringe, con lleva a un remanso de comida en la faringolaringe.

-

Retraso en el inicio deglutorio, que conlleva a aspiraciones laríngeas.

-

Incompetencia del esfínter velopalatino.

-

Acumulación de alimento en la región retrocricoidea y en los senos piriformes por dificultad en la relajación del esfínter esofágico superior (Véase imagen 7)

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Imagen 7. Aspiración antes, durante y después de la deglución. Disponible en: http://rad.desk.nl/en/440bca82f1b77

2.3.

Etiología de la disfagia orofaringea.

Múltiples son las causas que pueden provocar disfagia, considerando las más importantes.11 (tabla 4)

Iatrogénicas -

Por efectos secundarios de los medicamentos (quimioterapia, neurolépticos.

-

Posquirúrgico tanto a nivel neuronal como muscular.

-

Tras radiación.

-

Por agentes corrosivos (ingesta intencional de pilas)

Infecciosas. -

Difteria.

-

Botulismo.

-

Enfermedad de Lyme.

-

Sífilis.

-

Mucositis por herpes, citomegalovirus, candida, etc.

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Metabólicas. -

Amiloidosis.

-

Síndrome de Cushing.

-

Tirotoxicosis.

-

Enfermedad de Wilson.

Miopáticas. -

Enfermedades del tejido conectivo.

-

Dermatomiositis.

-

Miastemia gravis.

-

Distrofia miotónica.

-

Polimiositis.

-

Sarcoidosis.

-

Síndrome paraneoplásicos.

Neurológicas. -

Tumores cerebrales.

-

Traumatismos craneales.

-

ACV.

-

Parálisis cerebral.

-

Síndrome de Guillain-Barré.

-

Enfermedad de Huntington.

-

Poliomielitis.

-

Encefalopatías metabólicas.

-

ELA.

-

Enfermedad de Parkinson.

-

Demencia, enfermedad de Alzheimer.

Estructurales. -

Divertículo de Zenker.

-

Anillos (congénitos, síndrome de Plummer-Vinson)

-

Tumores orofaríngeos.

-

Osteofitos y anomalías esqueléticas. 33

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-

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Malformaciones congénitas: paladar hendido, divertículos, macroglosia, etc.

Tabla 4. Etiología de la disfagia orofaríngea.11 Como se puede comprobar, debido a su gran variedad etiológica, este trastorno está presente en muchas enfermedades. Se considera que más del 50% de los ancianos presenta algún tipo de trastorno deglutorio, produciéndose frecuentemente en mayores de 75 años.11 Este trastorno no sólo está presente en la población anciana, las patologías neurológicas también presentan tasas elevadas de prevalencia de disfagia, que varían de una enfermedad a otra, se considera que más del 30 % de pacientes que han sufrido un ACV presenta esta alteración.11 Antes de iniciarnos en el tema propiamente dicho, es conveniente hacer un resumen de las causas que desencadenan la disfagia esofágica:11 1. Enfermedades neurológicas: -

Acalasia y enfermedad de Chagas.

-

Espasmo esofágico difuso.

-

Hipertonía del esfínter esofágico inferior.

-

Neuropatía autonómica (p. ej. diabetes).

-

Esclerosis múltiple.

2. Enfermedades musculares: -

Esclerosis sistémica (esclerodermia).

-

Lupus eritematoso sistémico.

-

Distrofia miotónica.

3. Obstrucciones mecánicas: -

Anillos: disfagia sideropénica.

-

Estenosis fibrosas: reflujo gastroesofágico, anillo de Schatzki, ingestión de fármacos o venenos corrosivos, enfermedad de Behçet, radioterapia.

-

Cuerpos extraños: particularmente en niños y enfermos mentales.

-

Neoplasias: carcinoma de esófago o cardias, leiomioma.

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-

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Compresiones extrínsecas: carcinoma bronquial, adenopatías mediastínicas, bocio torácico, aneurisma de aorta, postcirugía (funduplicatura).

-

Divertículos esofágicos.

4. Enfermedades inflamatorias: -

Esofagitis por reflujo gastroesofágico.

-

Disfagia sideropénica.

-

Candidiasis.

-

Herpes simple.

2.4.

Factores de riesgo de la disfagia orofaringea.

En cuanto a la existencia de factores de riesgo, muchos son los estudios realizados que aceptan que los factores predisponentes más comunes serían:11 ~

Individuos con alteraciones neurológicas (tabla 1)

~

Alteración del nivel de conciencia.

~

Capacidades cognitivas disminuidas.

~

Estado de alerta y nivel de atención disminuidas.

~

Impulsividad y agitación excesivas.

~

Uso de fármacos tales como psicótropos, neurolépticos, antidepresivos, anticolinérgicos o con estructuras.

~

Reconstrucción facial o con contracturas.

~

Anoxia cerebral.

~

Intubación de larga duración.

~

Edad avanzada.

~

Problemas del habla.

2.5.

Consecuencias de la disfagia orofaringea.

La disfagia orofaríngea va a ocasionar un efecto adverso sobre la calidad de vida, así como un incremento de la morbilidad y de la mortalidad. Además las estancias

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hospitalarias serán más prologadas, lo que con lleva un aumento de los costes sanitarios. 15 En la disfagia orofaríngea es frecuente que se produzcan dos tipos de complicaciones, las más habituales son debidas a: 15 -

Una disminución de la eficacia de la deglución, pudiendo ocasionar deshidratación (39%) y desnutrición (32%) por un deficiente aporte de nutrientes y líquidos.

-

Una disminución de la seguridad de la deglución, que pueden llevar a aspiraciones (75%) y a neumonías (31%).

Disminución de la eficacia de la deglución: 1. Deshidratación. Cuando el aporte de agua disminuye o bien las pérdidas aumentan, nos encontramos con la deshidratación. En los pacientes con disfagia la deshidratación ocurre fundamentalmente por disminución de la ingesta de líquidos, así como por la disminución de la ingesta total de alimentos y del agua contenida en ellos. 15 La deshidratación puede agravar la disfagia y hacer que disminuya la secreción de saliva, por lo que se produce por disminución del flujo salival, lo cual promueve una alteración en la formación del bolo debido a la falta de saliva. Al disminuir la secreción de saliva, facilita la colonización de gérmenes patógenos, lo que favorece la neumonía por aspiración. 15 Además la deshidratación puede causar hipovolemia, alteración de la función renal, cardiovascular y del nivel de conciencia, así como favorecer la toxicidad renal de los medicamentos.15 2. Desnutrición. Las dificultades para deglutir hacen que el tiempo y la energía dedicada a las comidas aumenten, a la vez que disminuye la cantidad de alimentos ingeridos. Además, la concentración de nutrientes de las preparaciones caseras adaptadas (purés) tiende a ser pequeñas. 15

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La desnutrición vendrá acompañada de pérdida de peso debido a la disminución de grasa subcutánea y de masa muscular, principalmente de músculo estriado. La musculatura masticatoria y la deglutoria se verán afectadas por ello, agravándose así la disfagia. Además, produce una disminuye la resistencia a las infecciones por alteración de la respuesta inmune, induciendo así a la debilidad y alteración de la conciencia. La desnutrición afecta al correcto funcionamiento de los músculos respiratorios, disminuyendo su eficacia, así como la del mecanismo de defensa de la tos. Todas aumentan la probabilidad de aspiración. 15 Las consecuencias de la malnutrición sobre el sistema inmune, función muscular y tracto gastrointestinal son de importancia debido al rol que juegan estos sistemas en la incidencia de complicaciones y evolución clínica. Todos estos factores influyen sobre la longitud de la estadía hospitalaria, convalecencia y costos en salud. 15 (tabla 5) La energía celular es importante para la actividad muscular, habiéndose demostrado que la función del músculo esquelético puede alterarse velozmente por disminución en la ingesta.15 El impacto de la disfagia sobre el estado nutricional es profundo. Cuando la capacidad para la deglución se altera, la dieta adecuada es un reto. 15

FACTORES PARA LA DISMINUCIÓN DE LA INGESTA EN LA DISFAGIA. Dependientes de la disfagia: -

Pérdida De alimentos por la boca y nariz.

-

Vómitos de alimentos “deglutorios”.

-

Interrupción por atragantamiento y tos.

-

Disminución del volumen de los bocados.

-

Fatiga de la musculatura orofaríngea.

-

Aumento del tiempo de comidas.

Dependientes del paciente: -

Rechazo a la ingesta por ansiedad.

-

Depresión.

-

Pérdida del valor social de las comidas. 37

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-

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Pérdida del apetito.

Dependientes de la preparación culinaria: -

Dilución de nutrientes para facilitar la deglución.

-

Exclusión de alimentos de la dieta.

-

Alimentos inapropiados para la disfagia.

-

Monotonía.

-

Ausencia de alimentos sólidos.

-

Deficiente presentación.

Tabla 5. Factores para la disminución de la ingesta en la disfagia.15 Disminución de la seguridad de la deglución: 1. Aspiración. La aspiración corresponde al paso de alimento o secreciones a la vía respiratoria, por debajo del nivel de las cuerdas vocales. La disfagia eleva el riesgo de presentar eventos de aspiración alimentaria, no todo paciente con disfagia aspira. El riesgo de aspiración dependerá básicamente de la severidad del trastorno en la deglución, pero también puede aumentar en la presencia de patrones respiratorios alterados, como inspiración rápida, ritmo respiratorio caótico, entre otros. 16 La aspiración silenciosa se define como una aspiración que no gatilla tos ni dificultad respiratoria. Al ser asintomática, este tipo de aspiración no puede ser detectada clínicamente y su diagnóstico se basa en la evaluación endoscópica o radiológica de la deglución. Su prevalencia es de un 20 a 30% en pacientes con disfagia, pudiendo elevarse hasta un 39% en los pacientes con trastornos de deglución post-ictus. 16 Este fenómeno tiene gran relevancia clínica en los pacientes con ACV en los que se observa la presencia de aspiración silenciosa tenían un riesgo relativo de desarrollar una neumonía mayor que los sujetos no-aspiradores o que los pacientes aspiradores que tosen.16 No todo evento de aspiración lleva a una neumonía aspirativa; dicho de otra forma, es una condición necesaria, pero no suficiente. La aspiración de contenido faríngeo puede pasar inadvertida por una limpieza traqueobronquial eficaz, pero en otros casos puede tener un importante impacto respiratorio: laringoespasmo, neumonitis química o 38 Universidad Pontificia de Salamanca

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neumonía bacteriana. Se han descrito una serie de factores predisponentes para el desarrollo de una neumonia aspirativa, que incluyen tanto características del material aspirado (volumen, pH, carga bacteriana) como características del huésped (eficacia de la tos, clearance mucociliar, estado de inmunidad celular y humoral).17 2. Neumonía. En cuanto a la neumonía, tenemos que diferencia según la procedencia del material que la produce, si es de origen orofaríngeo o material procedente del estómago. En las neumonitis por aspiración, el material aspirado procede del estómago. El contacto de este contenido gástrico ácido con la mucosa de la tráquea, bronquios y pulmones, desencadena una intensa reacción inflamatoria, que en principio, no irá acompañada de infección, ya que el pH del contenido gástrico lo impedirá. Esta circunstancia no es tan frecuente en personas con disfagia, sino que está relacionada con una intensa disminución del nivel de conciencia de quien lo sufre.15 Con mayor frecuencia se produce la neumonía por aspiración, en esta situación se produce el paso de material orofaríngeo contaminado con gérmenes patógenos a la vía aérea, en una cantidad suficiente como para producir en el paciente infección respiratoria. 15 Esta circunstancia se dará con mayor facilidad según la capacidad defensiva del paciente, tanto por su estado inmunológico como por la competencia de sus mecanismos de defensa como la tos y actividad bronquial. 15 Señalar que una deficiente higiene bucal y las infecciones estomatológicas favorecen el crecimiento de bacterias patógenas en las secreciones orofaríngeas. Además, como ya se ha señalado, el riesgo de padecer neumonía por aspiración aumenta en presencia de desnutrición o de deshidratación.15

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CAPÍTULO 3: DISFAGIA OROFARÍNGEA Y ACV. La enfermedad cerebrovascular es una de las principales causas de discapacidad severa y muerte en el mundo. La atención de estos pacientes aumenta los costos tanto para la economía familiar como para el sistema general de salud. Por este motivo, es un problema de salud pública que se ha considerado en el proyecto Monica (Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease), de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El concepto de enfermedad cerebrovascular se refiere a todo trastorno en el cual un área del encéfalo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o más vasos sanguíneos cerebrales afectados por un proceso patológico. El término ictus representa de forma genérica un grupo de trastornos que incluyen el infarto cerebral, la hemorragia cerebral y la hemorragia subaracnoidea. ‘Ictus’ es un término latino que, al igual que su correspondiente anglosajón stroke, significa ‘golpe’, ambos describen perfectamente el carácter brusco y súbito del proceso. Son sinónimas las denominaciones de accidente cerebrovascular, ataque cerebrovascular y apoplejía. Según su naturaleza, la enfermedad cerebrovascular se puede presentar como isquemia o como hemorragia, con una proporción en torno al 85% y 15%, respectivamente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) refiere que las enfermedades cerebrovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en todo el mundo. Cada año mueren más personas por ECV que por cualquier otra causa. Se calcula que en 2012 murieron por esta causa 17,5 millones de personas, lo cual representa un 31% de todas las muertes registradas en el mundo. De estas muertes, 7,4 millones se debieron a la cardiopatía coronaria, y 6,7 millones, a los AVC. Más de tres cuartas partes de las defunciones por ECV se producen en los países de ingresos bajos y medios. De los 16 millones de muertes de personas menores de 70 años atribuibles a enfermedades no transmisibles, un 82% corresponden a los países de ingresos bajos y medios y un 37% se deben a las ECV. El cerebro es una gran masa de tejido blando compuesto de miles de millones de células nerviosas. Constituye el principal centro de control del organismo, así como

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centro de control de los pensamientos, las emociones, la memoria, el juicio y la conciencia. Estas células necesitan un suministro constante de oxígeno y glucosa que serán transportados a través del torrente sanguíneo los cuales son transportados por la sangre. Cuando la sangre no puede llegar a ciertas partes del cerebro, se interrumpe el suministro de oxígeno a esas zonas. El cerebro recibe un 20% del gasto cardíaco. Aproximadamente 800 ml. de sangre circulan en el cerebro en cada minuto. Este flujo continuo constituye el suministro de sangre al cerebro en un momento dado, siendo imprescindible ya que el cerebro no almacena oxígeno ni glucosa, obteniendo casi exclusivamente su energía del metabolismo aeróbico de la glucosa sanguínea. El cerebro normal tiene una escasa capacidad para almacenar nutrientes por lo que demanda un elevado aporte de oxígeno y glucosa que se satisface mediante el FSC. El cerebro tiene la capacidad de autorregulación de este flujo en presencia de una alteración, pudiéndose comprobar como en el caso de un accidente cerebrovascular, se produce una pérdida de esta capacidad de autorregulación desencadenándose una interrupción en la perfusión sanguínea cerebral. Existen factores preexistentes que aumentan el riesgo y las posibilidades de sufrir un accidente cerebrovascular, estos factores son los denominados factores de riesgo. Podemos clasificarlos en modificables y no modificables. Dentro de los factores modificables se incluyen la hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes, dislipidosis, alcoholismo, enfermedades cardíacas, alteraciones de factores hematológicos, enfermedades cerebrovasculaes previas, hormoterapia, consumo de estimulantes, entre otros. En cuanto a los factores no modificables son principalmente la edad, el sexo, la raza y la herencia. Dependiendo de las causas que producen un aporte inadecuado a una zona del cerebro o de la médula espinal destacamos los (accidente cerebrovascular isquémico, arterial o venoso) y la hemorragia intracerebral primaria y la hemorragia subaracnoidea.

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Un ACV isquémico, puede ser global o focal dependiendo de si la disminución del aporte cerebral se produce de forma total origina (isquemia global) o parcial (isquemia focal). Utilizamos el término de isquemia cerebral global cuando la disminución del flujo sanguíneo cerebral se produce en todo el encéfalo de manera simultánea debido a una hipotensión arterial marcada. Afecta a los hemisferios cerebrales de forma difusa, asociada o no a una lesión del tronco del encéfalo y/o cerebelo. Sus causas más frecuentes son el paro cardíaco y la cirugía con circulación extracorpórea, pero cualquier cuadro de shock prolongado, independientemente de su etiología, lo puede producir. Dependiendo de la duración hablamos de accidente isquémico transitorio (AIT) o infarto cerebral, en función de que el déficit isquémico revierta o no antes de 24 horas. Se considera un AIT al episodio isquémico focal de duración inferior a las 24 horas, reversible y no existe déficit neurológico permanente tras su finalización. Generalmente duran entre 2 y 15 minutos, y superan en pocas ocasiones la hora de duración; suelen ser de comienzo rápido (menos de cinco minutos, generalmente menos de dos), pero los episodios fugaces, con una duración sólo de segundos, probablemente no son AIT. Sin embargo, puede hallarse imagen de infarto cerebral en estos pacientes, fundamentalmente en los de gran duración. Por esta razón hemos de señalar que esta situación debería merecer la consideración de infarto cerebral si así lo ratifica la neuroimagen, pues ésta es un marcador de lesión tisular. Los mecanismos de producción y los subtipos etiológicos son similares en cualquier tipo de isquemia cerebral, sea un AIT o un infarto cerebral (Figura 1).

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Figura 1. Clasificación de la enfermedad cerebrovascular según su naturaleza. 18

Los AIT se clasifican en función de los síntomas y del territorio vascular afectado. Según la topografía y las manifestaciones clínicas, pueden ser retinianos, hemisféricos cerebrales, cerebelosos y tronco del encéfalo. Los AIT se caracterizan por presentar signos o síntomas, así como síntomas no característicos, recogidos en la tabla 6 y 7, respectivamente.

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SIGNOS Y SÍNTOMAS CARACTERÍSTICOS AIT -

Disfunción motora de las extremidades y/o hemicara contralateral.

-

Pérdida de visión en el ojo ipsilateral (amaurosis fugax) o en hemicampos contralaterales homónimos (hemianopsia homónima).

-

Síntomas sensitivos en hemicuerpo y/o hemicara contralateral.

-

Afasia, si el hemisferio afectado es dominante para el lenguaje

-

Disfunción motora de cualquier combinación de miembros superiores e inferiores y hemicara, izquierda y/o derecha.

-

Síntomas sensitivos que afectan al lado izquierdo, derecho o a ambos.

-

Pérdida de visión en uno o ambos campos visuales homónimos.

-

Presencia de dos o más de los siguientes: disartria, disfagia, diplopía, vértigo, ataxia.

Tabla 6. Signos característicos de AIT.18 SÍNTOMAS NO CARACTERÍSTICOS DEL AIT -

Pérdida de conciencia sin otros síntomas de déficit circulatorio posterior.

-

Actividad tónica o clónica.

-

Progresión de los síntomas sobre varias áreas del cuerpo y escotoma centelleante.

No se consideran causados por un AIT: -

La progresión de un déficit sensitivo.

-

Incontinencia vesical o rectal.

-

Pérdida de visión asociada con alteración de la conciencia,

-

Síntomas focales asociados con migraña.

Tampoco si se la dan de forma aislada: vértigo, mareo, disfagia, disartria, diplopía, confusión, amnesia o drop attacks. Tabla 7. Signos no característicos AIT.18 El infarto cerebral se produce cuando la isquemia cerebral es lo suficientemente prolongada en el tiempo como para producir un área de necrosis tisular.

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Se considera como déficit neurológico cuando tiene una duración superior a 24 horas aunque, como ya hemos comentado, con duraciones inferiores se puede observar lesión isquémica en los estudios de neuroimagen. Hay diversos tipos de infarto cerebral según sea su mecanismo de producción, la categoría clínica en la que se encuadra y la localización topográfica. (tabla 8)

Infarto aterotrombótico. Aterosclerosis de arteria grande. Isquemia generalmente de tamaño medio o grande, de topografía cortical o subcortical y localización carotídea o vertebrobasilar, en el que se cumple alguno de los dos criterios siguientes: Aterosclerosis con estenosis. Aterosclerosis sin estenosis. Infarto cardioembólico Isquemia generalmente de tamaño medio o grande, de topografía habitualmente cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiología. Infarto lacunar. Isquemia de pequeño tamaño (menor de 1,5 cm de diámetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral, que habitualmente ocasiona clínicamente un síndrome lacunar. Infarto cerebral de causa inhabitual Isquemia de tamaño variable de localización cortical o subcortical, en territorio carotídeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origen aterotrombótico, cardioembólico o lacunar. Infarto cerebral de origen indeterminado Isquemia de tamaño medio o grande, de localización cortical o subcortical, en territorio carotídeo o vertebrobasilar. Debemos subdividir el infarto de origen indeterminado en: Por estudio incompleto. Por más de una etiología Por origen desconocido Tabla 8. Clasificación de infarto cerebral (también aplicable a los AIT). 18 45 Universidad Pontificia de Salamanca

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El ictus hemorrágico se entiende como la extravasación de sangre dentro del encéfalo, secundaria a la rotura de un vaso. Representa de un 10 a un 20% de todos los ictus. Puede ser de dos tipos de acuerdo con su localización. En primer lugar, la hemorragia cerebral; en este grupo también incluimos la hemorragia ventricular y la hemorragia secundaria a malformación arteriovenosa. El segundo grupo lo constituiría la hemorragia subaracnoidea. (tabla 9)

ICTUS HEMORRÁGICOS. Hemorragia cerebral 1. Hemorragia parenquimatosa. 1.1.

Hemorragia Cerebral

1.1.1. Lobar. 1.1.2. Profunda. 1.1.3. Masiva 1.2.

Troncoencefálica

1.2.1. Mesencefálica 1.2.2. Protuberancial 1.2.3. Bulbar 1.3.

Cerebelosa.

2. Hemorragia intraventricular. Hemorragia subaracnoidea. Tabla 9. Tipos de ictus hemorrágicos.18 El ictus es la causa más frecuente de disfagia orofaríngea. Su incidencia entre las personas que han sufrido un ictus se estima en un 25-55%. La presencia de disfagia es más frecuente en pacientes que cumplen alguna de estas características: género masculino, mayores de 70 años, deterioro del reflejo faríngeo, ictus con secuelas incapacitantes, asimetría o debilidad del paladar.17 Los pacientes que presentan disfagia post- ictus, la incidencia de la disfagia se reduce desde un 47 % entre las dos a tres primeras semanas, a un 17% entre el segundo y el cuarto mes. En el caso de presentar disfagia neurogénica entre el 87% y 91.5% son de 46 Universidad Pontificia de Salamanca

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origen vascular. La incidencia de ésta en la fase aguda del ACV fluctúa entre 30% a 70%, dependiendo de la localización de la lesión y decrece a un 12% a los 3 meses de haber sufrido ACV.19 Los ACV que afectan el bulbo raquídeo o el tronco del encéfalo, en términos generales son más severos, ya que afectan las estructuras involucradas en el proceso que determina el control automático de la deglución. Los trastornos que dejan indemne los centros troncoencefálicos suelen en general ser menos graves y de mejor evolución. 19 Seguidamente detallamos las lesiones que se producen a distintos niveles del tronco del encéfalo: -

Bulbar: se presenta como una disfagia severa, inicialmente hay ausencia del reflejo faríngeo. Luego de dos semanas aparece el reflejo con un significativo retardo en el inicio de 10 a 15 segundos o más, reducida elevación laríngea, parálisis faríngea uni o bilateral.

-

Protuberancia: hay un retardo o ausencia del reflejo faríngeo, parálisis faríngea unilateral (espasticidad) y reducida elevación laríngea con disfunción cricofaríngea.

Si una lesión se produce a nivel de la sustancia blanca subcortical se observa un leve retardo de 3 a 5 segundos en el transito oral, así como un leve retardo en el inicio del reflejo faríngeo de 3 a 5 segundos. Cuando el ACV se desencadena a nivel cortical, dependiendo del hemisferio afetado las lesiones más evidentes serían:20 -

Hemisferio izquierdo anterior (rostral a la cisura de central): determina una apraxia de la deglución de leve a severa. Este trastorno se caracteriza por dificultad para iniciar la fase oral voluntaria. Puede haber un leve retardo en el transito oral de 3 a 5 segundos, y en el inicio del reflejo faríngeo de 2 a 3 segundos. Usualmente la deglución faríngea es normal.

-

Hemisferio derecho anterior: lesiones a este nivel determinan un leve retardo en el transito oral de 2 a 3 segundos; y un retardo en el inicio del reflejo deglutorio de 3 a 5 segundos. La elevación laríngea esta retardada.

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-

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Las lesiones en localización postcentral generalmente no producen problemas de deglución.

Resumiendo, los pacientes que han sufrido un daño cerebral pueden presentar dificultad para deglutir que se manifiesta de distinta manera dependiendo del lugar de localización de la lesión: -

Retardo o ausencia del reflejo faríngeo en 80% de los pacientes.

-

Reducido control lingual en 53%.

-

Paresia faríngea uni o bilateral en 32%.

-

Disfunción cricofaríngea, 6%.

-

Otros trastornos pueden estar presentes tales como: una reducción del cierre labial, cierre velofaríngeo, elevación laríngea, cierre de la vía aérea y en algunos casos puede existir una fistula traqueoesofágica.5,20

En los casos en los que la localización es supratentorial, la disfagia puede presentarse por la lesión de uno o ambos hemisferios; sin embargo la mayor incidencia ocurre por lesiones del tronco cerebral, más que por lesiones supratentoriales.21 Las lesiones cerebelosas pueden producir, al igual, casos de disfagia. De acuerdo a la topografía lesional, se han descrito patrones específicos de déficit deglutorio: la apraxia bucofacial se relaciona con el infarto parieto-temporal izquierdo, y la alteración en la relajación del esfínter esofágico superior con infartos a nivel bulbar lateral. Las lesiones corticobulbares bilaterales también se relacionan con disfagia, como sucede en el síndrome pseudobulbar que incluye a su vez disartria e incontinencia emocional.22 La naturaleza transitoria de la disfagia en la mayor parte de los pacientes con ACV, se explica tentativamente por un fenómeno de compensación. Debido a que ambos hemisferios cerebrales son necesarios para deglutir, cuando se lesiona uno de ellos especialmente el dominante, puede sobrevenir disfagia. Ésta, se resuelve generalmente en un periodo relativamente corto, pues los músculos deglutorios tienen inervación bilateral. El hecho que, la disfagia es más frecuente y de peor pronóstico en pacientes con lesiones hemisféricas bilaterales, se explicaría también por este mecanismo.

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Teniendo en cuenta todo lo anterior señalado, los factores que se asocian a la presencia de trastornos de la deglución en paciente con ictus, son: Infarto que interesa al tronco encefálico. Infartos múltiples. Lesión hemisférica extensa. Depresión de la conciencia. En el caso de esta última, se trata de un factor común en enfermos con diferentes trastornos neurológicos y no exclusiva de los ACV.21 Señalar que las principales características clínicas asociadas con disfagia en pacientes con ACV son: Alteración del reflejo nauseoso. Trastorno de la tos voluntaria. Disfonía. Cierre labial incompleto. Parálisis de nervios craneales. La consecuencia más importante de la disfagia y que se relaciona con el desarrollo de neumonía es la aspiración. Ésta, se define como la entrada del material deglutorio en la vía aérea rebosando el nivel de las cuerdas vocales. Hay que aclarar que no todos los pacientes con disfagia orofaríngea post-ictus tienen aspiración. La incidencia de neumonía por aspiración en estos pacientes es del 7% al 29%, siete veces mayor que en los pacientes sin disfagia y cuando aparece, triplica la mortalidad en el ictus. La aspiración implica una disfagia severa y se debe a la oclusión deficiente de la vía aérea durante la deglución. Pueden suceder casos con aspiración silente, la cual se verifica cuando la neumonía no ha venido previamente acompañada de tos, asfixia, laringoespasmo, broncoespasmo o disfonía.19,22

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CAPÍTULO 4: MÉTODOS DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS EN EL PACIENTE DISFAGICO POST ACCIDENTE CEREBROVASCULAR. La disfagia orofaríngea es complicada de estudiar, ya que se trata de un proceso complejo y de corta duración, inferior a 1 segundo, asociado en muchas ocasiones a la colaboración limitada del paciente debido a su edad o enfermedad neurológica. Los métodos diagnósticos utilizados nos permiten establecer las posibles complicaciones e identificar los signos de disfagia. La severidad puede variar desde una dificultad hasta la total imposibilidad para la deglución. La evidencia científica demuestra que en los pacientes con accidente cerebrovascular, es recomendable la realización de un cribado antes de iniciar una alimentación oral, por el riesgo que supone de neumonía, desnutrición y deshidratación. El diagnóstico debe ser precoz. La importancia de poder identificar la disfagia orofaríngea, y en especial la disfagia neurógena, radica en que se trata de un síntoma grave, con complicaciones que pueden causar la muerte, y que no es exclusiva de ningún momento evolutivo, sino que podemos encontrarla tanto en el proceso agudo como en el subagudo o crónico, y puede aparecer sola o formar parte de un síndrome. Sin embargo, aunque sea difícil de estudiar, es un síntoma diagnosticable, y existen tratamientos que evitan las posibles complicaciones. El diagnóstico y el tratamiento dependen del trabajo en equipo de profesionales formado por médicos de diferentes especialidades, enfermeras, logopedas, dietistas, cuidadores y la propia familia del paciente. El papel de la enfermera tiene por objetivo evaluar la disfagia en base a dos características que definen la deglución: 1. La eficacia de la deglución, es decir, que el paciente ingiera un total de calorías y agua necesaria para estar bien nutrido e hidratado. 2. La seguridad de la deglución, sin que el paciente efectúe una ingesta del agua y alimentos que se produzcan complicaciones respiratorias.

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Para evaluar estas dos características de la deglución se utilizan diversos métodos diagnósticos, que tiene como propósito determinar la presencia de disfagia, el mecanismo de la alteración, el grado de severidad, los riesgos del paciente y un manejo del mismo.23 4.1.

Historia clínica.

El primer método que utilizamos en el estudio de la disfagia se realiza a partir de la historia clínica, que permitirá conocer si los síntomas que presenta el paciente corresponden con una disfagia orofaríngea. La evidencia científica disponible recomienda la realización de una exploración clínica a pie de cama que incluya: 1. Una anamnesis exhaustiva: recopilación de antecedentes (información personal, historia médica, exámenes realizados, evaluaciones de otros profesionales con informe sobre infecciones respiratorias previas (neumonías), procesos de aspiración, picos febriles, antecedentes de intubación o traqueotomía. 2. Observación del paciente: en especial el nivel de vigilancia, atención, memoria, impulsividad etc. Además es necesario observar la vía de alimentación: oral, por, sonda nasogástrica o nasoyeyunal, gastroscopia y/ presencia de traqueostomía. 3. Así como la patología de bse, el estado nutricional con datos carácterísticos de la dieta, hábitos alimenticios. Síntomas digestivos. Síntomas respiratorios. (16,17) 4.2.

Cuestionario clínico.

Tras la historia clínica conviene realizar un cuestionario clínico que nos ayudará a evaluar los distintos síntomas de disfagia que refiere el paciente. La Eating Assessment Tool-10 (EAT-10) es un método disponible, validada y ampliamente utilizada. La EAT-10 es una escala de autoevaluación analógica verbal, unidimensional y de puntuación directa para evaluar síntomas específicos de disfagia. La escala original fue desarrollada por un grupo multidisciplinar de expertos en el que intervinieron otorrinolaringólogos, especialistas en patologías del habla y nutricionistas. La validez y fiabilidad de la versión original han sido previamente demostradas y publicadas. 51 Universidad Pontificia de Salamanca

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Tras la obtención de los permisos necesarios, fue traducida del inglés por parte de un grupo bilingüe de expertos, quien tradujó y adaptó las preguntas al contexto español, y evaluó nuevamente su fiabilidad y validez confirmando que la EAT-10 es un instrumento, de fácil compresión y rapidez en la aplicación, útil en el cribado de la disfagia orofaríngea, también en el contexto español.24 (tabla 10) Se trata de un cuestionario de 10 preguntas. La persona debe responder a cada pregunta de forma subjetiva en una escala de cinco puntos (0-4 puntos), en la que cero (0) indica la ausencia del problema y cuatro (4) indica un problema serio de deglución. Su administración es rápida y el instrumento no contiene subescalas, escalas analógicas visuales ni fórmulas para el cálculo de la puntuación final, por lo que el clínico sólo debe sumar las puntuaciones obtenidas en cada ítem. Las puntuaciones más altas indican mayor percepción de disfagia y, a pesar de que la ausencia de campos específicos impide la clasificación de la patología en sus subcategorías social, emocional y funcional, esta limitación queda compensada por su simplicidad y facilidad de administración y puntuación, y por su utilidad en sujetos con trastornos deglutorios muy diversos.24

Ítems de la EAT-10 EAT1- Mi problema para tragar me ha llevado a perder peso. EAT2- Mi problema para tragar interfiere con mi capacidad de comer fuera de casa. EAT3- Tragar líquidos me supone un esfuerzo extra. EAT4- Tragar sólidos me supone un esfuerzo extra. EAT5- Tragar pastillas me supone un esfuerzo extra. EAT6- Tragar es doloroso. EAT7- El placer de comer se ve afectado por mi problema para tragar. EAT8-Cuando trago, la comida se pega a mi garganta. EAT9- Toso cuando como. Eat10-Tragar es estresante. Tabla 10. Ítems de la EAT-10 española.24

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4.3.

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Exploración clínica.

Con la exploración clínica se sigue profundizando en los problemas asociados a la deglución que pueda presentar el paciente. Determinando el nivel de conciencia y la capacidad para realizar maniobras voluntarias. La evaluación de la cabeza, cara y cuello, se valora teniendo en cuenta la postura, la posición y los gestos. La postura adecuada para una deglución segura y eficaz es la de semi-fower, es decir, sentado con la espalda y la cabeza rectas y alineadas con la columna. La valoración del estado cognitivo del paciente supondrá una pieza clave de cara a la planificación del tratamiento. La exploración neurológica dará información sobre posibles afectaciones motoras y sensitivas relacionadas con la deglución. En especial el reflejo nauseoso, para obtener información de la integridad del nervio glosofaríngeo, del nervio vago y el nervio hipogloso. Y el reflejo tusígeno para evaluar la presencia de tos que evita las falsas vías. La exploración de la cavidad bucal, además de tener en cuenta la clínica proporcionada por el logopeda (tabla 11), se valora la apertura de la mandíbula, la competencia de los músculos de la masticación, la ausencia de piezas dentales que pueden interferir en la masticación, y cualquier otra alteración anatómico-fisiológica de la boca que altere el proceso deglutorio. La exploración física del proceso en base a las cuatro fases implicada en la deglución, como se puede consultar en la tabla 11, son competencias del logopeda a excepción de la fase esofágica.

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EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA DEGLUCIÓN (LOGOPEDA) Fase oral preparatoria

-

Valoración labial: uso del esfínter bucal anterior.

-

Músculo orbicular de los labios: tonicidad, fuerza.

-

Valoración

de

la

temporomandibular,

mandíbula:

articulación

maseteros,

pterigoideo

externo y temporal. -

Tonicidad y fuerza de risorio, mentón, escalenos, esternocleidomastoideo y esplenio.

-

Valoración de la sensibilidad tanto intraoral como extraoral. (sensación primaria como olor, calor. Sensación secundaria como rugoso, liso o áspero)

Fase oral propiamente dicha

-

Valoración lingual: movilidad lingual

-

Músculos de la lengua: tonicidad y fuerza del milohioideo y la lengua.

-

Sello palatogloso: movilidad parte posterior de la lengua. Tono y fuerza de músculos geniogloso, palatogloso, hiogloso y estilogloso.

Fase faríngea.

-

Reflejo de deglución.

-

Esfínter velopalatino.

-

Músculos constrictores de la faringe.

-

Reflejo nauseoso.

-

Reflejo tusígeno.

Tabla 11. Aspectos evaluados en la exploración física por parte del logopeda. (Elaboración propia)

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4.4.

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Exploración de la deglución.

La exploración de la deglución se realiza con alimento y sin alimento. La deglución sin alimento nos sirve para detectar alteraciones en la fase preoperatoria y oral, obteniendo información sobre la capacidad para formar y mantener el bolo en la boca y comenzar la deglución.12, 14. En cambio para la exploración de la deglución con alimentos disponemos de varios test. El más conocido y utilizado es el método de exploración clínica volumenviscosidad (MECV-V) 4.4.1. MECV-V Este MECV-V, permite identificar las alteraciones en la eficacia y seguridad del proceso deglutorio. Es un método sencillo, seguro y que, puede ser llevado acabo por una enfermera al igual que los descritos posteriormente. Este test se basa en el hecho de que en los pacientes con disfagia neurógena, la disminución en el volumen del bolo y el aumento de la viscosidad mejoran la seguridad de la deglución, evitando de esta forma penetraciones y aspiraciones. Consiste en la administración de tres sustancias de mayor a menor viscosidad que son: pudding, néctar y agua a diferentes volúmenes 5, 10 y 20 cc. Se considerará positivo si durante la realización de la prueba, se observa la presencia de tos o desaturaciones de oxígeno. Con alimentos viscosos se aumenta la resistencia al paso del bolo y el tiempo de tránsito por la faringe, a la vez que aumenta el tiempo de apertura del esfínter cricofaríngeo. Por este motivo, en pacientes con disfagia neurógena asociada a la edad o con deglución retardada, la prevalencia de penetraciones y aspiraciones es máxima con los líquidos claros y disminuye con la textura néctar y pudding. Además, los alimentos compactos son más fáciles de controlar en la boca y de tragar, a diferencia de los alimentos que contienen dobles texturas (como, por ejemplo, la sopa). Los signos clínicos que detecta el método de exploración clínica volumenviscosidad se muestran en la tabla 12.25

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Con este método se consigue por un lado detectar signos de disfagia y por otro identificar cuál es el volumen y la viscosidad más adecuados para alimentar al paciente de forma segura y eficaz.26 Además, este método de diagnóstico nos permite seleccionar a los candidatos para realizar pruebas complementarias como son la fibroendoscopia de la deglución (FEES) y la videofluoroscopia (VFS).27

Signos clínicos que detecta el MECV-V. Eficacia y seguridad de la deglución. Signos de disminución de la eficacia de la deglución: -

Inadecuado sello labial, es decir, la incapacidad de mantener el bolo dentro de la boca.

-

Existencia de residuos orales en la lengua, debajo de ella y en las encías, una vez acabada la deglución.

-

Deglución fraccionada, necesidad de realizar varias degluciones para un mismo bolo.

-

Sospecha de presencia de partículas del bolo en la faringe que dejan sensción de tener residuos en la garganta.

Signos de disminución de la seguridad de la deglución: -

Aspiraciones: tos, cambios de voz, carraspeos.

-

Aspiraciones silentes: disminución de la saturación de oxígeno mayor 3%.

Tabla 12. Signos clínicos del test método de exploración clínica volumen-viscosidad.25 Para realizar esta prueba primero se preparan las tres texturas necesarias (néctar, pudding, líquido), para conseguir las viscosidades néctar y pudding se le añadirá espesante comercial. En el caso del néctar se añaden 4’5gr de espesante, mientras que para el pudding se añaden 9gr de espesante. Una vez colocado el paciente en posición semifowler, se le mide la saturación basal. Se pide al paciente que diga su nombre para así poder comparar su voz con la de después de la deglución. Se comienza administrando 5ml de la consistencia néctar, para continuar administrando la misma textura con volúmenes mayores: 10 y 20 ml. 56 Universidad Pontificia de Salamanca

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Después de cada administración se valora los síntomas de disminución de eficacia y seguridad (tabla 12). Se espera un minuto entre administración por si hubiera postdeglución. Si con la viscosidad de néctar no aparecen síntomas de disminución de síntomas de la seguridad, se pasará a administrar la viscosidad líquido y finalmente la viscosidad pudding. En caso de que aparezcan alteraciones de la disminución de la seguridad, se pasa a administrar textura pudding sin pasar previamente por la líquida. Si continúa habiendo alteraciones de la seguridad se suspende la prueba. Cuando con un determinado volumen y viscosidad, el paciente presenta alguna alteración de la eficacia, se considera positiva la prueba y por lo tanto se descarta esa viscosidad y ese volumen para alimentar al paciente.25 (Figura 2)

Figura 2. Secuanecia de realización del Método de Exploración Clínica Volumen Viscosisdad (MECV-V)25

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Este método según un estudio realizado por el equipo que lo elaboró, demuestra la sensibilidad a la hora de detectar pacientes con disfagia. Con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 28,8% en el diagnóstico de aspiraciones y una sensibilidad del 83,7% y una especificidad del 64,7% para las penetraciones, (alimentos por encima de las cuerdas vocales). Además, este método de diagnóstico nos permite saber a qué candidatos se les realizan las pruebas instrumentales como son la fibroendoscopia de la deglución (FEES) y la videofluoroscopia. Ambas exploraciones permiten, conocer de forma específica las alteraciones de la eficacia (retraso en la propulsión del bolo, regurgitación nasal) y las alteraciones de la seguridad (penetraciones que consisten en el paso del alimento al vestíbulo laríngeo y aspiraciones cuando el alimento sobrepasa el nivel de las cuerdas vocales).28 4.4.2. Test del agua. El test del agua, método para la valoración de la deglución con alimento, es un método validado por el diagnóstico de la disfagia que desarrollo De Pippo. Es una prueba sencilla de realizar, tiene el inconveniente de exponer al paciente ante la posibilidad de aspiraciones al usar grandes volúmenes de líquido. Además, no es capaz de detectar aspiraciones silentes.29 Consiste en la administración de volúmenes de agua preestablecidos y así observar los posibles síntomas de disfagia. Una vez colocado al paciente, preparado el equipo de aspiración se procede administrarle, con una jeringa de 10ml. de agua, observando si aparece tos, disfonía, babeo, así como el número de degluciones que realiza. Se repite tres veces más la administración de 10ml. de agua con un total de cuatro, observando en todo momento tras cada una de las administraciones de los posibles síntomas ya mencionados. Para terminar con la administración de 50ml. en un vaso. La prueba es positiva si aparece cualquiera de estos síntomas: babeo, tos, disfonía y/o deglución múltiple en cualquiera de los bolos. En cambio, es negativa si no se presenta ningún síntoma.29 Con el objetivo de detectar aspiraciones silentes y así subsanar el inconveniente que presenta, se ha modificado éste, para ello se complementa con el uso de un 58 Universidad Pontificia de Salamanca

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pulsioxímetro, ya que existe una asociación entre las disminuciones en la saturación de oxígeno (O2) y la presencia de aspiraciones. Se toma la saturación de O2 antes, durante y después de la prueba. Si se produce una disminución del 2% del O2 durante la prueba o después de ésta, se considera que ha habido aspiración. Si baja un 5% o más se suspende la prueba. El proceso de la prueba complementado con el uso de pulsioxímetro es sencillo. Una vez colocado el paciente y preparado el aspirador. Tomamos la saturación de O2, luego se le administra un bolo de 10ml de agua, tras la deglución se mide nuevamente la saturación de O2 mediante el pulsioxímetro. Así hasta completar un total de cuatro veces, para terminar con un vaso de 50ml. de agua. En cada administración se valora lo mismo que en el test del agua, además del valor del porcentaje de O2. La prueba es positiva si aparece cualquiera de estos síntomas: tos, babeo, disfonía, múltiple y/o una disminución del porcentaje de O2 con respecto a la determinación basal. Se considera que ha habido una aspiración cuando hay una disminución de la saturación. Si no aparece ningún síntoma, la prueba se considera negativa. Señalar que existe otra modificación del test del agua, El Standardized Swallowing Assessment (SSA). Este método, aplicado con el uso del pulxioxímetro, ha sido el usado por la enfermera Mª Luz Polo Luque es su tesis doctoral, con el fin de demostrar que el uso sistematizado de esta herramienta en la detección de la disfagia, puede mejorar el estado nutricional de los pacientes y disminuir la mortalidad de los mismos.30 4.5.

Pruebas complementarias.

4.5.1. Videoendoscopia faringo-laríngea. (VED-I y VED-II) La videoendoscopia faringolaríngea (VED-I), permite apreciar alteraciones a nivel de la nasofaringe y laringe. En esta prueba se utiliza un fibroscopio flexible conectado a una fuente de luz fría, y a un aparato de vídeo para grabar la secuencia de imágenes de la deglución. El procedimiento, descrito por Langmore en 1988, consiste en introducir un fibroscopio flexible a través de la fosa nasal hasta el cavum, para obtener una visión directa de la faringolaringe.31 59 Universidad Pontificia de Salamanca

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El protocolo de exploración debe incluir una valoración de la competencia del sello velofaríngeo, simetría del movimiento velar y de un posible reflujo nasal. El explorador debe de situar el fibroscopio a la altura de la úvula, esto permite la exploración de la configuración de la hipofaringe, la simetría de la base lingual, la forma de la epiglotis, la morfología de los senos periformes y el aspecto y la simetría de la laringe, tanto en inspiración como en fonación. La exploración de la deglución sin alimentos, permite valorar la localización de secreciones y la capacidad del paciente para liberarlas. La exploración de la deglución con alimento se realiza con volúmenes crecientes (5, 15 y 20cc.) y con las texturas pudding, néctar, líquida y sólida, valorando el paso del alimento a la hipofaringe, la penetración y la aspiración, tanto sintomática como silente, así como la capacidad del paciente para liberar los residuos de la vía respiratoria.32 Por otra parte, una videoendoscopia de la deglución (VED-II) para apreciar con líquidos y viscosidades de tipo néctar, pudding y líquidos, una ausencia de la eficacia y seguridad. Esta técnica es una variación descrita por Aviv, en la cual se añade la estimulación de reflejo laríngeo adductor, como valoración para la sensibilidad de la faringolaríngea. Se realiza una valoración sensitiva por medio de pulsos de aire que estimulan la mucosa del repliegue ariepiglótico, obteniendo una respuesta refleja de tipo sensitivomotora, de addución de los repliegues vocales.32 4.5.2. Videofluoroscopia (VFS) La Videofluoroscopia (VFS), inicialmente, se desarrolló a partir de la prueba de bario para el estudio esofágico, y fue modificada para estudiar la deglución por Logemann en 1983.33, 34. La VFS es considerada una prueba de diagnóstica de referencia en el estudio de la disfagia orofaríngea. Es una técnica dinámica que permite la obtención de una secuencia de imágenes en perfil lateral y anteroposteriorde la ingesta de diferentes volúmenes y viscosidades (líquido, néctar y pudin) a través de un contraste de la misma viscosidad que la utilizada en el método de exploración clínica volumenviscosidad, al igual que la secuencia de aplicación es muy similar. 60 Universidad Pontificia de Salamanca

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Tiene como finalidad evaluar la seguridad y la eficacia de la deglución, caracterizar las alteraciones de la deglución en términos de signos videofluoroscópicos, evaluar la eficacia de los tratamientos y cuantificar el reflejo deglutorio.34 (tabla 13) Ante alteraciones de la eficacia de la deglución pueden dar lugar a importantes estados de malnutrición, mientras que alteraciones de la seguridad pueden dar lugar a aspiraciones. Además, permite identificar presencia de aspiraciones silentes no diagnosticables clínicamente y que, serán indicativo de riesgo de tener una neumonía aspirativa.35

Alteraciones de la deglución en términos de signos VFS Signos VFS de la fase oral: 1. Apraxia deglutoria (dificultad, retraso o imposibilidad en iniciar la fase oral) después de un AVC. Este síntoma también se observa en pacientes con Alzheimer o con una disminución de la sensibilidad oral. 2. Las alteraciones del control lingual (imposibilidad de formar el bolo) o de su propulsión van a causar un residuo oral o en la vallecula cuando la alteración es de la base de la lengua. El principal signo acerca de la seguridad de la fase oral es la insuficiencia del sello palatogloso (lengua-paladar blando), que origina la caída del bolo a la hipofaringe antes del disparo del patrón motor deglutorio faringeo y mientras la via respiratoria esta todavía abierta, provocando una aspiración predeglutoria

Signos VFS de la fase faríngea. 1. Residuo hipofaringeo: el residuo unilateral es típico en los pacientes con ACV. 2. Alteraciones de apertura del esfínter esofágico superior. Favorece los residuos hipofaringeos y predispone a la aspiración Tabla 13. Alteraciones de la deglución de VFS. 36

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4.5.3. Fibroendoscopia de la deglución (FEES). La Fibroendoscopia de la deglución (FEES), descrita por Langmore 1988, surge como alternativa a la exploración clásica con contraste baritado. Consiste en la introducción de un fibroscopio flexible a través de la fosa nasal hasta el cavum, permitiendo así una visión directa de la faringolaringe. El fibroscopio está conectado a una luz y a un vídeo, permite grabar la secuencia de deglución con las diferentes texturas y en distinto volúmenes. Esta prueba permite valorar degluciones secas, sin alimento, que permite evaluar la localización de las secreciones y la capacidad de liberarlas. La exploración de la deglución con alimento se realizará con volúmenes crecientes (5, 10 y 20 cc) y con texturas pudin, néctar y líquido teñidos con colorante alimentario. Se valorará el paso del alimento a través de la hipofaringe, la penetración y la aspiración, tanto sintomática como silente, así como la capacidad del paciente para liberar los residuos de las vías respiratorias. Además, durante la exploración podemos introducir cambios en la postura cervical o maniobras de compensación para valorar su eficacia en la reducción de los signos de disfagia.33, 35. Para valorar los datos obtenidos, se utiliza un registro de las alteraciones de la eficacia y la seguridad, tanto en la fase oral como faríngea.31 (tabla 14) Además, existe una variación de la FEES con la finalidad y estudiar la sensibilidad faringolaríngea. Consiste en la estimulación del reflejo laríngeo aductor, vehiculado or el nervio laríngeo superior. Se realiza mediante pulsos de aire que se aplican sobre la mucosa del repliegue aritenoepligótico, obteniendo una respuesta de tipo sensitivomotor que desencadena una aproximación de los repliegues aritenoepiglóticos.33

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Fase oral: Alteraciones de la eficacia. 1. Competencias del sello labial, analizando la función del músculo orbicular de los labios. 2. Apraxia deglutoria (consiste en el retraso en el disparo del reflejo deglutorio) 3. Control y propulsión del bolo alimenticio. 4. Degluciones fraccionadas. 5. Regurgitación nasal por alteración del esfínter velopalatino. Alteraciones de la seguridad. 1. Penetraciones o aspiraciones predeglutorias. Fase Faríngea. Alteraciones de la eficacia: 1. Análisis de los residuos alimenticios que permanezcan en vallécula, senos piriformes o faringe. 2. Alteración en la apertura del esfínter esofágico superior. Alteraciones de la seguridad. 1. Penetraciones o aspiraciones post-deglutorias. Tabla 14. Alteraciones de la eficacia y seguridad en la FEES de la deglución.3 4.5.4. Manometría faringoesofágica. La manometría faringoesofágica aporta datos de la capacidad de relajación del esfínter esofágico superior. Los parámetros que se obtienen con esta técnica son la amplitud de la contracción faríngea, la amplitud de la relajación del EES y la coordinación entre estos dos elementos. Distinguiendo dos tipos de patrones manométricos en los pacientes con disfagia orofaríngea. El patrón obstructivo que se caracteriza por una onda faríngea de amplitud preservada y un incremento volumen-dependiente de la presión residual del esfínter (relajación incompleta) y el patrón propulsivo que se caracteriza por la disminución o ausencia de la onda faríngea y la adecuada relajación del esfínter superior. 31

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CAPÍTULO 5: ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA (NANDA, NOC Y NIC) Es una realidad que la enfermería juega un papel fundamental, en la prevención y actuación de las complicaciones, debido a que constituye el grupo profesional que más tiempo pasa con los pacientes. Las enfermeras deben servir el vehículo entre los demás profesionales para que todos dispongan de los datos suficientes para llevar a cabo su trabajo y mejorar así la calidad de vida de los pacientes. La valoración de enfermería, determina un Plan de Cuidados, ya que una buena valoración inicial, permite detectar los problemas de salud que se traducirán a posteriori en diagnósticos de enfermería. En la práctica, dicha valoración se realiza tanto por el modelo de cuidados de Virginia Henderson, en base a las 14 necesidades básicas propuestas por ella (Anexo1) como por los patrones de salud de Marjory Gordón (Anexo 2). La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) define los diagnósticos de enfermería como: “… juicio clínico sobre un problema de salud actual o potencial, de forma individual, familiar o comunitaria, que facilitan la elección de intervenciones y objetivos de enfermería, que la enfermera está capacitada para realizar” Junto a estos diagnósticos se incluyen las intervenciones Nursing Interventiones Classification (NIC) y resultados Nursing Outcomes Classification (NOC) de enfermería. Estas tres clasificaciones (NANDA-I, NIC, NOC) son las que componen el lenguaje estandarizado de la enfermería, en base a ellas se establece una asistencia individualizada, para poder mejorar la calidad de vida de personas que sufren trastornos de la deglución. McCloskey y Bulechek crearon un equipo de investigación, en 1987, para desarrollar una Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), paralela a la clasificación de diagnósticos de enfermería NANDA. La NIC fue desarrolla por varias e importantes razones. Primera razón: normalización de la nomenclatura de los tratamientos. Antes de la NIC, las intervenciones de enfermería se consideraban como extensas listas de acciones individualizadas o como grandes categorías. Lo que era necesario era un lenguaje clínicamente útil entre estos dos extremos.

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Segunda razón: ampliación del conocimiento de enfermería sobre las relaciones entre los diagnósticos, tratamientos y resultados esperados. Se necesita una terminología normalizada en las áreas de diagnósticos, intervenciones y resultados para poder construir grades bases de datos que ayuden a determinar las relaciones entre estas variables. Tercera razón: desarrollo de los sistemas de información de cuidados sanitarios. La NIC, junto con la NANDA-I y la NOC, da a los enfermeros elementos de datos clínicos para así disponer de un registro informatizado. Cuarta razón: enseñanza de la toma de decisiones a los estudiantes de enfermería. Definir y clasificar las intervenciones de enfermería será de ayuda en el importante proceso de enseñar a las enfermeras noveles a determinar las necesidades del paciente y así responder de la manera correspondiente. Quinta razón: determinación de costes de los servicios proporcionados por los profesionales de enfermería. La NIC proporciona el lenguaje para las intervenciones administradas a los pacientes que puede ser la base para determinar los costes de los servicios. Sexta razón: planificación de los recursos necesarios para la práctica de enfermería. La identificación de los costes de las intervenciones de enfermería específicas permite la evaluación de la relación coste-efectividad de los cuidados de enfermería. Conocer los costes y la efectividad de las intervenciones permite disminuir de aquellos a través de la eliminación o sustitución de servicios que disminuirán los costes futuros. Séptima razón: lenguaje para comunicar la función única de enfermería. Una clasificación de intervenciones de enfermería ayuda en los esfuerzos de ésta para describir su unificación, así como sus similitudes con otros profesionales de la salud. Octava razón: articulación con los sistemas de clasificación de otros proveedores de cuidados. La NIC tiene como objeto la clasificación de las intervenciones de enfermería que puedan utilizarse para llevar a cabo el conjunto mínimo básico de datos.

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La NIC es una clasificación normalizada completa de las intervenciones que realizan los profesionales de enfermería. La investigación para desarrollar NIC ha pasado por cuatro fases que se han solapado en el tiempo: Fase I: Elaboración de la clasificación (1987-1992) Fase II: Elaboración de la taxonomía (1990-1995) Fase III: Prueba y perfeccionamiento clínico (1993-1997) Fase IV: Uso y mantenimiento (a partir de 1996) Pronto se comprendió que, además de la clasificación de los diagnósticos y la clasificación de las intervenciones, también era necesaria una tercera clasificación, los resultados de los pacientes, para completar los requisitos de la documentación clínica de enfermería. La Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) fue publicada por primera vez por Mosby en 1997. La Taxonomía de NOC, se creó con el fin de: 1) Proporcionar una estructura estable para la colocación de resultados en el tiempo. 2) Permitir la incorporación de nuevos resultados a medida que se desarrollen. 3) permitir la identificación de resultados para los diagnósticos que tratan para pacientes, familias y comunidades. La interrelación de los diagnósticos de enfermería de North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) y la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), no es más que la relación entre el problema, real o potencial que hemos detectado en el paciente y los aspectos que se intentan solucionar mediante intervenciones enfermeras a través de actividades necesarias. De todas las clasificaciones, sólo NANDA-I, la NIC y la NOC son completas y se actualizan continuamente y tiene un proceso continuo de respuesta y de revisión. Las relaciones que unen a estas clasificaciones y las propuestas de una estructura de organización común presentan a los usuarios un sistema de clasificación completo que puede utilizarse para documentar los cuidados en ámbitos y especialidades.

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A grosso modo, y siguiendo la taxonomías NANDA podríamos destacar, utilizando un lenguaje estandarizado de la enfermería, los siguientes diagnósticos enfermeros que se recogen en la mayoría de los planes de cuidados en paciente con disfagia orofaríngea después de tener un ACV:38 1. Desequilibrio Nutricional inferior a las necesidades corporales (00002): Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas. NOC: Estado nutricional (1004): Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas. Indicadores: Ingestión de nutrientes (100401). NIC: Manejo de la nutrición (1100): Proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes. Actividades: -

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.

-

Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede.

-

Determinar las preferencias de comida del paciente.

NIC: Alimentación enteral por sonda (1056): Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal. Actividades: -

Explicar el procedimiento al paciente.

-

Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro.

-

Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de alimentación con esparadrapo.

-

Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro. 67

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-

Elevar o mantener el cabecero de la cama de 30 a 45º durante la alimentación.

-

Preparar al individuo y a la familia para la alimentación por sonda en casa, si procede.

2. Riesgo de aspiración (00039): Riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, o sólidos o líquidos. NOC: Prevención de la aspiración (1918): Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones. Indicadores: -

Identifica factores de riesgo (191801).

-

Se incorpora para beber o comer (191803).

-

Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas (191806).

-

Utiliza espesantes líquidos, según precisa (191808).

NIC: Precauciones para evitar la aspiración (3200): Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración. Actividades: -

Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de tos, reflejo de gases y capacidad deglutiva.

-

Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible.

-

Alimentación en pequeñas cantidades.

-

Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes.

-

Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la deglución.

NIC: Mejorar la tos (3250): Fomento de una inhalación profunda en el paciente con la consiguiente generación de altas presiones intratorácicas y compresión del parénquima pulmonar subyacente para la expulsión forzada de aire. Actividades: -

Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación.

-

Ordenar al paciente que siga tosiendo con varias inspiraciones máximas. 68

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NIC: Aspiración de las vías aéreas (3160): Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o la tráquea del paciente. Actividades: -

Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal

-

Enseñar al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes de la succión nasotraqueal y utilizar oxígeno suplementario, si procede.

-

Basar la duración de cada pase de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.

3. Déficit del autocuidado (00102): Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación. NOC: Autocuidados: comer (0303): Capacidad para preparar e ingerir comida y líquidos independientemente con o sin mecanismos de ayuda. Indicadores: -

Manipula la comida en la boca (030311).

-

Mastica la comida (030312).

-

Deglute la comida (030313).

NIC: Ayuda con los autocuidados: alimentación (1803): Ayudar a una persona a comer. Actividades: -

Controlar la capacidad de deglutir del paciente.

-

Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida (colocar cuñas, orinales y equipo de aspiración fuera de la vista).

-

Proporcionar higiene bucal antes de las comidas.

-

Colocar al paciente en una posición cómoda.

NIC: Alimentación (1050): Proporcionar la ingesta nutricional al paciente que no puede alimentarse por sí mismo.

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Actividades: -

Dar la oportunidad de oler las comidas para estimular el apetito.

-

Preguntar al paciente sus preferencias en el orden de los alimentos.

-

Colocar la comida en el lado no afectado de la boca, cuando sea el caso.

-

Preguntar al paciente que nos indique cuando ha terminado, si procede.

-

Realizar la alimentación sin prisas, lentamente.

-

Posponer la alimentación si el paciente estuviera fatigado.

-

Comprobar que no quedan restos de comida en la boca al final de la comida.

NIC: Fomentar la implicación familiar (7110): Facilitar la participación de los miembros de la familia en el cuidado emocional y físico del paciente. Actividades: -

Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado.

-

Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente.

-

Identificar las expectativas de los miembros de la familia para implicarse con el paciente.

-

Informar a los miembros de la familia de los factores que pueden mejorar el estado del paciente.

4. Deterioro de la deglución (00103): Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica. NOC: Estado de deglución (1010): Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago. Indicadores: -

Distribución del bolo alimentario a la hipofaringe en concordancia con el reflejo de deglución (101005).

-

Capacidad para limpiar la cavidad oral (101006).

-

Número de degluciones apropiadas para el tamaño/textura del bolo (101008).

-

Estudio de la deglución (101018). 70

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-

Atragantamiento, tos o náuseas (101012).

-

Esfuerzo deglutorio aumentado (101013).

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NIC: Terapia de deglución (1860): Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de una deglución defectuosa. Actividades: -

Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje/realización de las tareas de ingesta y deglución.

-

Retirar los factores de distracción del ambiente antes de trabajar con el paciente en la deglución.

-

Colocarse de forma tal que el paciente pueda ver y oír al cuidador.

-

Ayudar a mantener una posición sentada durante 30 minutos después de terminar de comer.

-

Observar si hay signos y/o síntomas de aspiración.

-

Observar el sellado de los labios al comer, beber y tragar.

-

Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y tragar.

-

Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.

-

Enseñar a la familiar/cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente.

-

Proporcionar instrucciones escritas, si procede.

-

Proporcionar/comprobar la consistencia de los alimentos/líquidos en función de los hallazgos del estudio de deglución.

-

Ayudar a mantener la ingesta calórica y de líquidos adecuada.

-

Proporcionar cuidados bucales, si es necesario.

NIC: Disminución de la ansiedad (5820): Minimizar la aprensión, temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. Actividades: -

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

-

Reforzar el comportamiento, si procede.

-

Crear un ambiente que facilite la confianza.

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CAPÍTULO 6: MEDIDAS DIETÉTICAS EN EL PACIENTE CON DISFAGIA OROFARÍNGEA POST ACCIDENTE CEREBROVASCULAR. El espectro de las enfermedades neurológicas es amplio y requiere un manejo nutricional adecuado a la enfermedad tratada y al estadio en que se encuentra. Ciertas enfermedades del sistema nervioso pueden alterar el reflejo deglutorio, lo que da como resultado una disminución de la ingesta de nutrientes, que conlleva al deterioro gradual del estado nutricional. La disfagia puede condicionar la ingesta de líquidos y de alimentos sólidos pudiendo afectar tanto el estado de hidratación y nutricional, como el pronóstico de los pacientes.37 Por todo ello es importante asegurar un adecuado aporte hídrico y nutricional, motivo por cual en los años noventa se desarrollan fórmulas específicas para la hidratación y la alimentación de pacientes con disfagia a través de la adaptación de la textura de los líquidos y los alimentos sólidos con el objetivo de obtener una deglución eficaz y segura. La confección de una dieta adaptada a un paciente con disfagia puede presentar diversas dificultades.39 El manejo enfermero tiene como objetivo recudir el riesgo de aspiración y mantener la nutrición y la hidratación a través de unas prácticas seguras de alimentación oral. Muchos son los autores que refieren el manejo de la disfagia necesita de un enfoque multidisciplinar, donde la enfermera es un miembro clave. El rol de la enfermera incluiría una serie de actuaciones básicas en el proceso, como: -

Asegurarse de la textura, consistencia, y tipo de alimentos y líquidos que se proporcionan según las indicaciones.

-

Asegurar una alimentación acorde con las técnicas específicas recomendadas o indicadas por el médico general.

-

Asegurar de que las medicaciones se administran de manera segura.

-

Monitorizar la ingesta oral y asegurarse de alcanzar un nivel óptimo de hidratación y nutrición.

-

Asegurarse de que todos los miembros del equipo implicados en el cuidado individualizado del paciente conozcan el nivel de riesgo de cada uno, las consistencias apropiadas de alimento y líquido y las técnicas específicas utilizadas para alimentar al paciente.21,32 72

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6.1. Medidas dietéticas hospitalarias. El Consejo Europeo elaboró, en el año 2002, un primer documento técnico sobre la desnutrición en los hospitales, para ir más allá, en noviembre de 2003, se aprobó por parte de 18 países, incluida España una Resolución sobre Alimentación y Atención Nutricional en Hospitales. Justificando esta medida en “el número inaceptable de pacientes hospitalizado desnutridos en Europa”, así como el empeoramiento de la calidad de vida de esos pacientes, en el aumento de las estancias hospitalarias y de los costes sanitarios que la desnutrición produce. Este documento insta a los gobiernos a promover la aplicación de las medidas propuestas en dicha resolución y, aunque no es de obligado cumplimiento, sí que la firma de esta resolución conlleva un compromiso político, entre los países firmantes. De entre todos los puntos que aborda el texto se pueden resaltar: -

“Valoración rutinaria del riesgo nutricional. Así como una valoración nutricional exhaustiva en los pacientes desnutridos identificados.

-

Identificación y prevención de las causas de desnutrición.

-

La alimentación ordinaria por vía oral ha de ser la primera opción para prevenir o corregir la desnutrición.

-

Se cuantifica la ingesta de los pacientes en riesgo.

-

El hospital ha de contar con menús de alto contenido energético y proteico para pacientes con desnutrición.

-

Se dispondrá de menús de textura modificada para el tratamiento de la disfagia.

-

Se deberán evitar interrumpir las comidas de los pacientes debido a visitas, pruebas diagnósticas.

-

Los suplementos nutricionales no deberán sustituir una adecuada ingesta de alimentos ordinarios, sino que se usarán sólo cuando existan recomendaciones médicas.

-

La nutrición enteral o la parenteral sólo se contemplará cuando la alimentación ordinaria no sea posible o esté desaconsejada.

-

El presupuesto para la alimentación se deberá evaluar como parte integrante del presupuesto empleado en servicios de tratamiento y soporte clínico. 73

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-

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Al evaluar el coste de la atención y soporte nutricionales, los gerentes de los hospitales has de tener en cuenta el coste potencial de las complicaciones y de la mayor duración de las estancias hospitalarias debido a una nutrición insuficiente.”39

La aplicación de estas recomendaciones, en lo referente a las dietas hospitalarias, dará lugar a múltiples beneficios tanto para el paciente como para el propio centro hospitalario.16 (tabla 15)

BENEFICIOS DE UNA BUENA ORGANIZACIÓN DE LAS DIETAS DE DISFAGIA EN UN CENTRO HOSPITALARIO Beneficios para el paciente. -

Seguridad al deglutir.

-

Mejor estado nutricional y de hidratación.

-

Disminución de complicaciones.

Beneficios para el servicio de restauración. -

Menos incidencias.

-

Menos desperdicios.

-

Más aceptación.

-

Mejor imagen.

-

Mayor agilidad en la petición de dietas.

Beneficios para el sistema sanitario. -

Disminución de costes.

Tabla 15. Beneficios de una buena organización de las dietas de disfagia en un centro hospitalario.16

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6.2.

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Medidas dietéticas generales.

Con estas medidas conseguimos adaptar la dieta a las características deglutorias del paciente, que habremos estudiado previamente mediante los métodos clínicos diagnósticos. Según la severidad de la disfagia orofaríngea funcional del paciente, se necesitará modificar el volumen, la consistencia y la textura de los sólidos y la viscosidad y volumen de los líquidos. Una parte importante del comportamiento físico de los alimentos está condicionado por sus características reológicas. La reología es la parte de la física que estudia la relación entre el esfuerzo y la deformación en los materiales que son capaces de fluir. En el procesado de los alimentos es imprescindible conocer sus propiedades reológicas, ya para mejorar la calidad del producto, ya para mejorar la evaluación sensorial y obtener información estructural sobre el alimento. Respecto a la viscosidad de un fluido, se trata de la medida de la resistencia a fluir ante la aplicación de una fuerza. Cuanta más resistencia oponen los líquidos a fluir, mayor viscosidad poseen. Se expresa mediante el coeficiente de viscosidad, que depende directamente de la fuerza de flujo e inversamente de la velocidad relativa del flujo. Se debe tener en cuenta que además de la composición química del alimento, la temperatura afecta a la viscosidad influyendo en la capacidad del alimento para fluir, lo que se traduce en que a menor temperatura mayor viscosidad. Por último, la textura de un alimento se podría definir como aquella sensación subjetiva provocada por el comportamiento mecánico y reológico del alimento al masticarlo y posteriormente deglutirlo40. Es lógico suponer que los diferentes alimentos reaccionan de forma muy distinta ante la aplicación de un esfuerzo: un alimento sólido duro se romperá, mientras que un alimento como la gelatina se deformará primero para acabar rompiéndose después. Las diferentes características reológicas hacen pensar en la necesidad de valorar su adaptabilidad a la ingesta de los pacientes con disfagia.

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6.2.1. Adaptación de los líquidos y los sólidos a los pacientes con disfagia. La repercusión de la ingesta de líquidos y sólidos en la evolución clínica del paciente con disfagia no debe ser olvidada cuando se plantea su tratamiento, ya que puede ocasionar asfixia o aspiración tras su deglución, e incluso en casos extremos con la propia saliva. Es por ello imprescindible ingerir los líquidos en la viscosidad y volumen adecuado para conseguir una deglución eficaz y segura y garantizar un correcto estado de hidratación.42 Para adaptar un líquido a la viscosidad adecuada para el paciente se han desarrollado espesantes que consiguen alcanzar y mantener la viscosidad adecuada durante los procesos de ingesta, formación del bolo y deglución. Los líquidos espesados tienen como objetivo enlentecer el fluido de estos hacia la faringe aumentando así la seguridad deglutoria de los líquidos y reduciendo el riesgo de aspiración en pacientes con disfagia. Diversos estudios han puesto de manifiesto que los pacientes con problemas de deglución no alcanzan sus requerimientos hídricos, lo que puede poner en riesgo la salud del paciente.43 Respecto a los alimentos sólidos, son muchos los factores que influyen en su aceptación, como el color, el sabor y el olor y, como no, la textura que presenten en el momento de su ingesta. Conocer las propiedades reológicas y de viscosidad de los alimentos es fundamental para poder desarrollar e investigar nuevos productos alimenticios y, en este caso, destinados a pacientes con disfagia. Finalmente, la mecanización del proceso de preparación de los productos líquidos y sólidos destinados a pacientes con disfagia mejora la calidad global tanto a nivel organoléptico (sabor y olor), de seguridad en la deglución (textura homogénea y viscosidad adecuada) y microbiológico, ya que se reduce la manipulación del producto. Con la finalidad de estandarizar los criterios que deberían cumplir los alimentos para pacientes con disfagia, la American Dietetic Association publicó en el año2000 las recomendaciones para estandarizar la nomenclatura de las consistencias de los líquidos dirigidos a pacientes con disfagia (Tabla 16) definidas a través de pruebas de viscosidad.44

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Consistencia

Mínimo centipoises (cP)

Máximo centipoises (cP)

Líquido

1

50

Néctar

51

350

Miel

351

1750

Púdin

1750

Tabla 16. Consistencia de los líquidos dirigidos a pacientes con disfagia.43 Resumiendo las características generales sobre la dieta en el paciente con disfagia, son: -

La textura de los alimentos ha de ser homogénea, evitando las dobles texturas, los grumos, las especias.

-

Se evitarán también los alimentos pegajosos y los que se fragmentan con facilidad.

-

Los alimentos han de ser jugosos de fácil masticación.

-

Se evitará la rutina en la alimentación y se procurará que los platos sean organolépticamente atractivos.

-

Se informará a la familia y paciente sobre la importancia de seguir estas recomendaciones.

Los principales compuestos empleados para espesar un líquido, y obtener la características reológicas adecuadas son el almidón, las gomas y otros compuestos. 6.2.2. Hidratación del paciente con disfagia. Para asegurar la hidratación en estos pacientes, la industria farmacéutica ofrece espesantes para añadir a líquidos (agua, zumos o leche) o aguas gelificadas de modo que el paciente con disfagia pueda alcanzar sus requerimientos diarios. Actualmente se comercializan en España dos tipos de espesantes: espesantes a basa de almidón y espesantes que mezclan almidón y gomas. Los primeros generalmente contienen almidón de maíz modificado estos espesantes pueden ser mezclados con la mayoría de bebidas para obtener una consistencia deseada. En cuanto a los segundos, funcionan bien en todo tipo de bebidas, frías o calientes. Las bebidas quedan claras y sin grumos con una textura ligeramente gelatinosa. Los

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espesantes en gel requieren una medición precisa y una mezcla vigorosa para obtener la misma consistencia. En ambos casos, el líquido espesado es capaz de mantener la textura homogénea y la viscosidad adecuada (>1.750 cP) durante los procesos de ingesta, formación del bolo y deglución, consiguiendo reducir el riesgo de una broncoaspiración en el paciente con disfagia. A diferencia de las gelatinas, las aguas gelificadas mantienen su textura y viscosidad en el momento en el que el paciente se introduce el alimento en la boca. Las aguas gelificadas existentes en el mercado incluyen diversos agentes espesantes y gelificantes para obtener una textura y viscosidad segura (>1.750 cP) para los pacientes. Estos agentes son entre otros: Maíz modificado, Citrato cálcico, Cloruro potásico etc. Su combinación otorga las propiedades deseables debido a la combinación de las propiedades antiaglutinantes, emulsionantes, espesantes, estabilizadoras, gelificantes, etc.44, 45 6.2.3. Alimentación del paciente con disfagia. Los alimentos destinados de forma específica a pacientes con disfagia han tenido una gran evolución en los últimos años. La industria alimentaria ha desarrollado diferentes variedades, incluyendo productos para desayunos y meriendas a partir de cereales, compotas de frutas, postres lácteos y purés para las comidas principales. Éstos últimos presentan diferentes variedades en el mercado, aunque grandes similitudes en las características nutricionales, presentándose en diferentes formatos: productos en polvo para reconstituir en agua, ya sean liofilizados o deshidratados y productos pasteurizados o esterilizados listos para su consumo. Los purés en el proceso de deshidratación se elimina el agua del alimento mediante evaporación provocando una reducción del tamaño del producto. Este proceso permite obtener un alimento más ligero y pequeño manteniendo un sabor y olor adecuado. Su transporte es más sencillo además de más seguro, ya que se reduce el riesgo de contaminación microbiana y de descomposición. En el proceso de pasteurización se basa en un calentamiento rápido alcanzando una temperatura alta. Su objetivo es la destrucción de los microorganismos patógenos no esporulados y reducir significativamente la microbiota banal, para ofrecer alimentos 78 Universidad Pontificia de Salamanca

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seguros con una vida útil aceptable que sea consumido en un corto periodo de tiempo. Este tratamiento no alcanza temperaturas suficientemente altas ni prolongadas en el tiempo, por lo que se consigue un producto que no sufre grandes modificaciones en su estructura física, ni en sus propiedades organolépticas y composición química. Los ingredientes empleados suelen ser: carne, pescados, huevo, legumbres, verduras y/u hortalizas. Tras la elaboración del puré, el producto es pasteurizado, envasado, autosellado y conservado a temperatura de refrigeración, lo que garantiza su seguridad alimentaria. Los purés esterilizados, a diferencia de los anteriores, son sometidos a temperaturas más altas y durante un periodo de tiempo más corto. Este procedimiento permite conservar adecuadamente las características nutricionales del producto. Éstos purés son preparados asépticamente y pueden ser elaborados a partir de carne, pescados, huevo, legumbres, verduras y/u hortalizas. Para su dispensación solo necesitan ser calentados de nuevo hasta alcanzar la temperatura idónea para su consumo, lo que reduce la posibilidad de que se produzca contaminación cruzada que ponga en riesgo la seguridad microbiológica del alimento. En el mercado español, los purés de frutas disponibles en la actualidad no contienen ningún agente que modifique su textura, como gomas o almidón de maíz. La textura de estos productos se obtiene del propio proceso de trituración de la fruta que se incluye en el puré. Estos productos garantizan una textura homogénea y una viscosidad adecuada (>1.750 cP). En la actualidad, los flanes comercializados en España destinados a estos pacientes contienen fruta y lácteos (generalmente en forma de nata). Para que el producto adquiera una textura adecuada y una viscosidad >1.750 cP se emplean agentes emulsionantes, emulgentes y espesantes, como los carragenos, la goma garrofín y la goma xantana. Los cereales deshidratados se componen principalmente de harinas hidrolizadas obtenidas tras eliminación de la humedad del cereal nativo y una molienda adecuada. Los cereales que se emplean son principalmente trigo, maíz, arroz, avena, cebada, centeno, sorgo, mijo y tapioca, aunque algunos fabricantes contemplan la fabricación de variedades sin gluten eliminando de su formulación el trigo, la avena, la cebada y el 79 Universidad Pontificia de Salamanca

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centeno. Para su reconstitución se debe mezclar el producto con agua o leche y batirlo hasta su total disolución, obteniendo un resultado de textura homogénea y viscosidad >1.750 cP. 6.2.4. Suplementos nutricionales orales. En aquellos pacientes en los que no se alcanzan los requerimientos energéticos y proteicos a través de la alimentación de textura adaptada, serán necesarios suplementos orales que se adapten a la viscosidad y volumen tolerado por el paciente. La variedad de estos productos es muy escasa, ya que no están financiados por el SNS. En la actualidad, sólo existen dos suplementos orales financiados que presentan una textura néctar y miel. Estos suplementos nutricionales orales de textura modificada están destinados a aquellas personas que sólo con su alimentación no son capaces de alcanzar los requerimientos nutricionales tanto de macronutrientes como de micronutrientes. En el caso de pacientes con disfagia además, es importante que la textura de estos productos esté modificada para que la deglución sea segura. Los productores de estos suplementos nutricionales orales no detallan ninguna información sobre la viscosidad del producto. Las cremas son suplementos con un contenido calórico y proteico variable que es utilizado en situaciones de disfagia. El SNS no financia estos productos. Presentan una textura homogénea y una viscosidad >1.750 cP obtenida a la acción de los agentes espesantes que emplean (almidón modificado y carragenanos). Como se comentaba anteriormente, el mercado español es muy limitado en suplementos nutricionales adaptados a paciente con disfagia. Solo dos (de textura miel y textura néctar) han logrado financiación por el SNS. En su composición se observa que emplean ingredientes similares a otros suplementos nutricionales orales con textura líquida, excepto uno de ellos que incorpora agentes espesantes como el almidón modificado y carragenanos.45

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CONCLUSIONES. 1. La disfagia es un síntoma altamente prevalente en las enfermedades neurológicas. El trastorno más común post-ictus es el retraso en el inicio del reflejo deglutorio, seguido por la disminución de la peristalsis faríngea y la alteración en el control lingual. La

disfagia post-ictus puede ser secundaria tanto a lesiones

troncoencefálicas como hemisféricas. En todos los pacientes que han sufrido un ictus es importante evaluar la presencia de disfagia de forma precoz, sobre todo antes de la ingesta oral. 2. Para una buena evolución clínica los pacientes que presentas disfagia orofaríngea post accidente cerebrovascular es necesario mantener un buen estado nutricional y un adecuado equilibrio metabólico. Por ello, debe realizarse un diagnóstico precoz de la disfagia orofaríngea, mediante los diferentes métodos clínicos, y ser valorada por un especialista que poniendo desde su diagnóstico técnicas de deglución eficaces y seguras, así como estrategias dietéticas adecuadas. 3. La información aportada de los distintos métodos de exploración, junto con la obtenida por el resto de las pruebas complementarias, permite adaptar la dieta del paciente con el objetivo de mantener una nutrición e hidratación óptimas, a la vez que se garantiza la seguridad de la ingesta oral. 4. La modificación de la consistencia de los alimentos de acuerdo con la naturaleza del trastorno de base ayuda a mejorar y hacer más segura la deglución. En aquellos pacientes con alteraciones a nivel de la eficacia y seguridad será necesario instaurar una alimentación oral a volúmenes pequeños y elevadas consistencias. 5. La disfagia orofaríngea es una alteración que tiene que ser tratada a través de un equipo multidisciplinar, constituido por profesionales de la enfermería que se encargan de utilizar las técnicas de alimentación más adecuadas para cada paciente y siempre en colaboración con los distintos profesionales implicados.

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ANEXO 1. NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON. 1. Respiración Manifestaciones de dependencia: Manifestaciones de independencia: Datos a considerar: 2. Alimentación/hidratación Manifestaciones de dependencia: Manifestaciones de independencia: Datos a considerar: 3.Eliminación Manifestaciones de dependencia: Manifestaciones de independencia: Datos a considerar: 4. Movilización Manifestaciones de dependencia: Manifestaciones de independencia: Datos a considerar: 5. Dormir y descansar Manifestaciones de dependencia: Manifestaciones de independencia: Datos a considerar: 6. Vestirse y desvestirse Manifestaciones de dependencia: Manifestaciones de independencia: Datos a considerar: 7. Mantener la temperatura corporal Manifestaciones de dependencia: Manifestaciones de independencia: Datos a considerar: 8. Mantener la higiene Manifestaciones de dependencia: Manifestaciones de independencia: Datos a considerar: 9. Evitar peligros Manifestaciones de dependencia: Manifestaciones de independencia: Datos a considerar: 10.Comunicación Manifestaciones de dependencia: Manifestaciones de independencia: Datos a considerar: 11.Creencias y valores Manifestaciones de dependencia: Manifestaciones de independencia: Datos a considerar: 12.Ocuparse de la propia realización Manifestaciones de dependencia: Manifestaciones de independencia: Datos a considerar: 13.Realización personal Manifestaciones de dependencia: Manifestaciones de independencia: Datos a considerar: 14.Aprendizaje Manifestaciones de dependencia: Manifestaciones de independencia: Datos a considerar:

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ANEXO 2. PATRÓN 1: PERCEPCIÓN DE LA SALUD 

Pretende conocer la propia percepción de la persona sobre su situación salud y bienestar.



Incluye: Estilos de vida, prácticas de promoción de salud y de prevención de riesgos. Prescripciones médicas y de enfermería.

PATRÓN 2: NUTRICIONAL - METABÓLICO 

Pretende conocer el consumo de alimentos y líquidos de la persona en relación con sus necesidades metabólicas.



Incluye: Patrón

individual

de

alimenticios). Medidas

consumo

de

antropométricas.

alimentos Aspectos

y

líquidos

psicológicos

(hábitos de

la

alimentación. Patrón de alimentación del lactante. Lesiones cutáneas. Estado de la piel, membranas mucosas y dientes. PATRÓN 3: ELIMINACIÓN 

Pretende conocer los patrones de la función excretora de la persona.



Incluye: Patrón de eliminación intestinal. Patrón de eliminación vesical. Patrón de eliminación a través de la piel.

PATRÓN 4: ACTIVIDAD - EJERCICIO 

Describe los patrones de actividad, ejercicio, ocio y entretenimiento.



Incluye: Actividades de la vida diaria. Cantidad y tipo de ejercicio y deporte. Actividades recreativas. Factores que interfieren en la realización de las actividades deseadas.

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PATRÓN 5: SUEÑO - DESCANSO 

Describe los patrones de sueño, reposo y relajación.



Incluye: Cantidad y calidad percibida de sueño y reposo. Ayudas para el sueño y el descanso.

PATRÓN 6: COGNITIVO - PERCEPTIVO 

Describe los patrones sensitivos, perceptuales y cognitivos de la persona.



Incluye: Situación de los sentidos sensoriales. Utilización de sistemas de compensación o prótesis.

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO 

Describe los patrones de autoconcepto y percepción del estado de ánimo.



Incluye: Actitud de la persona hacia sí misma y hacia su valía. Imagen corporal y patrón emocional. Patrón de comunicación no verbal: postura y movimiento corporal, contacto ocular. Patrón de comunicación verbal: voz y patrón del habla.

PATRÓN 8: ROL - RELACIONES 

Describe los patrones de compromiso con el rol y las relaciones.



Incluye: Percepción de las responsabilidades de su rol. Satisfacción con la familia, el trabajo y las relaciones sociales.

PATRÓN 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN 

Describe los patrones sexuales y reproductivos de la persona.



Incluye: Satisfacción con la sexualidad. Trastornos de la sexualidad. Problemas en etapa reproductiva de la mujer. 88

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Problemas en la menopausia. PATRÓN 10: TOLERANCIA AL ESTRES 

Describe el patrón de adaptación y afrontamiento de la persona a los procesos vitales, y su efectividad, manifestada en términos de tolerancia al estrés.



Incluye: Capacidad de resistencia de la persona a los ataques de la integridad. Manejo del estrés. Sistemas de soporte y ayuda. Capacidad percibida de manejar situaciones estresantes.

PATRÓN 11: VALORES - CREENCIAS 

Describe el patrón de los valores y las creencias espirituales y/o religiosas que influyen en la adopción de decisiones.



Incluye: Cosas percibidas como importantes en la vida. La percepción de la calidad de vida. Conflicto con los valores o creencias importantes. Las expectativas relacionadas con la salud.

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