Universidad Pontificia de Salamanca FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

TRABAJO FIN DE GRADO ENFERMERÍA

“ENFERMEDADES AUTOINMUNES MAS FRECUENTES DURANTE EL EMBARAZO” AUTORA: LIDIA ARRIBAS BARROSO DIRECTORA: DRA. JOSEFA MORO EGIDO

SALAMANCA, MAYO 2016

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Dña. Josefa Moro Egido, profesora de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia de Salamanca. HAGO CONSTAR: Que el estudio realizado como Trabajo Fin de Grado titulado: “ENFERMEDADES AUTOINMUNES MAS FRECUENTES DURANTE EL EMBARAZO” Ha sido realizado bajo mi dirección, por la estudiante de enfermería Dª Lidia Arribas Barroso en Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia de Salamanca. Que a mi juicio, el mencionado trabajo reúne los requisitos necesarios para que su autora pueda presentar y defender; habiendo elegido la modalidad escrita para la defensa

del mismo,

y así

optar al Título de Graduado por la

Universidad Pontificia de Salamanca. Y para que así conste, firmo la presente constancia en Salamanca a 12 de mayo de 2016.

Fdo. Josefa Moro Egido

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AGRADECIMIENTOS Quiero agradecer en primer lugar a mi tutora, Josefa Moro Egido, que me ha ayudado a realizar este trabajo. Le agradezco también el haberme facilitado siempre los medios suficientes para llevarlo a cabo, por haberme guiado y haberme trasmitido sus conocimientos. Gracias a mi familia, que siempre me han prestado un gran apoyo, en especial a mis padres, que me han dado la oportunidad de venir a estudiar a esta universidad, y a mi novio que siempre me ha ayudado y apoyado, sobre todo durante estos cuatro años.

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GLOSARIO DE ABREVIATURAS AAS: Ácido acetil salicílico aC: Anticuerpos aCL: Anticuerpos anticardiolipinas ACV: Accidente cerebro-vascular aFL: Anticuerpos antifosfolipido AG: Antígeno AINES: Antiinflamatorios no esteroideos aL: Anticoagulante lupico ANA: Anticuerpos antinucleares CMH: Complejo mayor de histocompatibilidad DAT: Drogas antitiroideas EM: Esclerosis múltiple EII: Enfermedad inflamatoria intestinal ENA: Anticuerpos extraíbles del núcleo HBPM Heparinas de bajo peso molecular HCG: Gonadotropina corionica humana HLA: Antígenos leucocitarios humanos HTA: Hipertensión arterial HTP: Hipertensión pulmonar IG: Inmunoglobulina LES: Lupus eritematoso sistémico MG: Miastenia Gravis PTU: Propiltiuracilo RN: Recién nacido SAF: Síndrome antifosfolipido

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INDICE 1. INTRODUCCION…………………………………………………………………..1 1.1 ENFERMEDADES AUTOINMUNES………………………………..............1 1.1.1 Etiopatogenia…………………………………………………………....1 1.1.2 Incidencia en la población…………………………………………...…3 1.1.3 Prevención……………………………………………………….………4 1.1.4 Síntomas…………………………………………………………………5 1.1.5 Tratamiento…………………………………………...…………………5 1.1.6 Influencia en la gestación………………………………………….…..6 1.1.6.1

Consejo y asistencia preconcepcional…………………….6

1.1.6.2

Tratamiento

de

la

enfermedad

autoinmune

en

la

gestación…………………………………………………………….…..7 1.1.7 Pronostico y complicaciones…………………………………………11 1.2 LUPUS………………………………………………………………...………12 1.2.1 Introducción…………………………………………………………….12 1.2.2 Influencia y consecuencias en la gestación…………………...……16 1.3 ENFERMEDADES TIROIDEAS………………………………………...….25 1.3.1 ENFERMEDAD DE HASHIMOTO………………………………..…27 1.3.1.1

Introducción…………………………………………………….2

1.3.1.2

Influencia y consecuencias en la gestación…………….…32

1.3.2 ENFERMEDAD DE GRAVES…………………………………….….38 1.3.2.1

Introducción…………………………………………………….3

1.3.2.2

Influencia y consecuencias en la gestación……………….44

1.4 MIASTENIA GRAVIS………………………………………………………..50 1.4.1 Introducción…………………………………………………………….50 1.4.2 Influencia y consecuencias en la gestación………………….…….59 1.5 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS…………………………………..……62 1.5.1 Introducción…………………………………………………….………62 1.5.2 Influencia y consecuencias en la gestación…………………...……66 2. OBJETIVOS………………………………………………………………………73 3. MATERIAL Y METODO…………………………………………………..…….73 4. CONCLUSIONES…………………………………………………………..……74 5. BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………..…75

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INDICE DE IMÁGENES Y TABLAS

Índice de imágenes Imagen 1: Antígeno – anticuerpo…………………………………………………….2 Imagen 2: Síntomas del lupus……………………………………………..............15 Imagen 3: Anatomía del tiroides……………………………………………………25 Imagen 4: Hipotálamo, hipófisis, tiroides…………………………………………..26 Imagen 5: Enfermedad de Hashimoto……………………………………………..29 Imagen 6: Enfermedad de Graves…………………………………………………38 Imagen 7: Ptosis……………………………………………………………………...52 Imagen 8: Coagulo en sistema venoso……………………………………………62 Imagen 9: Embolia…………………………………………………………………...62 Imagen 10: Embolismo pulmonar…………………………………………………..62 Índice de tablas Tabla 1: Seguridad del tratamiento farmacológico en la enfermedad autoinmune……………………………………………………………………………11 Tabla 2: Criterios diagnósticos del LES……………………………..…………...13

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1. INTRODUCCION En este trabajo de fin de grado voy a hablar de las enfermedades autoinmunes más frecuentes durante el embarazo. Las patologías que voy a describir son: el lupus eritematoso sistémico, enfermedades tiroideas como tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Graves, miastenia gravis y el síndrome antifosfolipido. En él, voy a describir estas enfermedades así como sus signos, síntomas, incidencia, diagnóstico, tratamiento, influencia y consecuencias que tiene en la mujer gestante y en el desarrollo del feto durante el embarazo.

1.1 ENFERMEDADES AUTOINMUNES Las enfermedades autoinmunes son un grupo muy variado de enfermedades que afectan a una gran variedad de órganos y sistemas del organismo, las cuales incluyen enfermedades del sistema nervioso, gastrointestinal y endocrino, así como de la piel y otros tejidos conectivos1. En todas estas enfermedades el problema subyacente es similar, el sistema inmunológico del organismo, que lo protege contra las enfermedades e infecciones, ataca las células sanas del cuerpo, a las que debería proteger2.

1.1.1 Etiopatogenia Los glóbulos blancos del sistema inmunitario ayudan a proteger al cuerpo de las bacterias, virus, toxinas, células cancerosas, sangre o tejidos que no pertenecen al propio organismo. Estas sustancias, las cuales contienen antígenos, hacen que el sistema inmunitario produzca anticuerpos contra esos antígenos, lo que permitirá destruir esas sustancias nocivas2.

Enfermedades autoinmunes más frecuentes en el embarazo

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Imagen 1: Antígeno – anticuerpo

Por lo tanto, cuando una persona tiene un trastorno autoinmune, el sistema inmunitario no diferencia entre tejido sano y antígenos. Debido a esto, el cuerpo provoca una reacción que destruye los tejidos normales produciendo un crecimiento anormal de un órgano o un cambio en su funcionamiento2. La etiología de estas enfermedades no es del todo conocida pero se piensa que puede deberse a la susceptibilidad genética y desencadenantes ambientales, como infecciones o estímulos inflamatorios2. La susceptibilidad genética está ligada a múltiples genes, la mayoría de ellos ligados al Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH), que en la especie humana va a ser equivalente al sistema HLA (estos son importantes en la aparición de artritis reumatoide, penfigo vulgar o diabetes mellitus tipo 1), en otros casos se asocia a polimorfismos en genes no HLA (como en el lupus, esclerosis múltiple, enfermedad de Crohn) o enfermedades autoinmunes con patrón hereditario monogénico (Poliendocrinopatía y enteropatía ligada al X, síndrome linfoproliferativo autoinmune) 3. Los trastornos autoinmunes pueden afectar a uno o más órganos o tipos de tejidos. Las áreas afectadas con mayor frecuencia son: vasos sanguíneos, tejidos conectivos, glándulas endocrinas como la tiroides o el páncreas, articulaciones, músculos, glóbulos rojos y la piel2. Enfermedades autoinmunes más frecuentes en el embarazo

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1.1.2 Incidencia en la población Muchas de estas enfermedades autoinmunes afectan en grado desigual a hombres y mujeres, con una diferencia porcentual a veces bastante importante. Están presentes en mujeres en el 75% de las ocasiones1. La frecuencia de padecer una enfermedad autoinmune es 2 – 3 veces mayor en mujeres que en hombres, 10 veces mayor en el caso del LES 3. Además, hay grupos étnicos que son más susceptibles a ciertas enfermedades autoinmunes2.

Las

mujeres,

particularmente

las

afroamericanas,

las

hispanoamericanas y las indias norteamericanas, presentan un mayor riesgo de sufrir estas enfermedades4. Por lo tanto, es un asunto importante en la salud de las mujeres, esto es debido al hecho de que han mejorado sus sistemas inmunes, a diferencia de los hombres, por lo que aumenta la resistencia de estas a muchos tipos de infección, pero también las hace más susceptibles de padecer enfermedades autoinmunes1. La mayor frecuencia de estas enfermedades en la mujer también indica una relación entre las hormonas sexuales con la etiología y fisiopatología de la autoinmunidad. Recientemente se ha demostrado la existencia de anti-ER (receptores de estrógenos) α en el 45% de pacientes con lupus y en pacientes con artritis reumatoide se ha observado que en los tejidos periféricos se produce una metabolización de los precursores androgénicos a estrógenos4. Epidemiológicamente al ser más frecuentes en la población femenina y sobre todo en edad reproductiva es importante conocer sus implicaciones para un mejor manejo y pronóstico materno-fetal dado que están asociadas a una mayor morbimortalidad fetal/neonatal y a un peor pronóstico reproductivo, por lo que determina el creciente interés por conocer la fisiopatología de estas enfermedades en el embarazo y su tratamiento óptimo 3. Enfermedades autoinmunes más frecuentes en el embarazo

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Fundamentalmente complican el curso de la gestación por los siguientes mecanismos3: -

Afectación fetal por anticuerpos maternos que provocan bloqueo congénito neonatal y lupus subagudo neonatal, más frecuentes si Anti Ro +, en LES y Síndrome de Sjögren.

-

Empeoramiento del pronóstico fetal por fenómenos de isquemia y trombosis que provocan: aumento del número abortos y éxitus intraútero, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y preeclampsia. Y se relaciona con la positividad de anticuerpos antifosfolípidos.

-

Riesgo materno por fenómenos de isquemia, trombosis y preeclampsia entre otros.

La enfermedad autoinmune más prevalente en mujeres con edad reproductiva es la enfermedad tiroidea autoinmune, seguida del lupus eritematoso sistémico. Otras enfermedades autoinmunes que se pueden asociar al curso gestacional serian el síndrome antifosfolípido, la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, enfermedad mixta del tejido conectivo, síndrome de Sjögren etc3.

1.1.3 Prevención No hay una forma de prevención conocida para la mayoría de los trastornos autoinmunitarios2. A diferencia del cáncer, que agrupa a una serie de enfermedades, la enfermedad autoinmune aún no ha sido aceptada por la comunidad médica como una categoría de enfermedad, esto es debido a que estas enfermedades abarcan

distintas

especialidades

médicas,

como

la

reumatología,

endocrinología, hematología, neurología, cardiología, gastroenterología y dermatología, que se centran, por lo general, en enfermedades singulares dentro de su categoría en particular por lo que no ha habido prácticamente ninguna atención general a la autoinmunidad como la causa subyacente 1. Enfermedades autoinmunes más frecuentes en el embarazo

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1.1.4 Síntomas Los síntomas varían según el tipo y la localización de la respuesta inmunitaria defectuosa. Los más comunes comprenden1: •

Fatiga.

•

Fiebre.

•

Malestar general.

•

Dolor articular.

•

Erupción cutánea.

1.1.5 Tratamiento El tratamiento depende de la enfermedad y sus síntomas, pero en la mayoría de los casos se centra en reducir la inflamación, por lo que se suelen utilizar corticoides (esteroides) u otros tipos de medicamentos que reduzca la respuesta de su sistema inmunitario4. Muchas personas toman medicamentos para reducir la respuesta anormal del sistema inmunitario, son los denominados medicamentos inmunodepresores como los corticosteroides (como prednisona) y fármacos no esteroideos como ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato, sirolimus o tacrolimus 2. Los objetivos fundamentales del tratamiento son: reducir los síntomas, controlar el proceso autoinmunitario y mantener la capacidad del cuerpo para combatir la enfermedad.

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1.1.6 Influencia en la gestación Las enfermedades autoinmunes suelen aparecen en mujeres en edad reproductiva, por lo que es frecuente la coexistencia con la gestación. En su conjunto la prevalencia de enfermedad autoinmune y embarazo es de 7,6 9,4%3. El embarazo requiere una adaptación endocrina e inmunológica que permita una implantación y una placentación adecuada y al mismo tiempo evitar el rechazo del feto3. El riesgo materno y fetal va a depender del tipo, la severidad y la localización de la enfermedad, pero en cualquier caso hay un beneficio claro de un adecuado

control

preconcepcional,

que

necesariamente

ha

de

ser

multidisciplinario. En general, cuando es localizada en las articulaciones como en la artritis reumatoide, artritis idiopática juvenil y espóndilartritis, el riesgo está muy disminuido

con

respecto a

otras enfermedades

con afectación

multiorgánica, como el lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido y esclerosis múltiple3.

1.1.6.1 Consejo y asistencia preconcepcional En general, es importante la asistencia preconcepcional y la planificación del embarazo, pero en el caso de las enfermedades autoinmunes es prácticamente obligatoria. Además de valorar otros factores de riesgo asociados, como edad y antecedentes obstétricos, hay que valorar los órganos afectados dependiendo de la enfermedad3.

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Respecto al tratamiento podemos considerar tres posibilidades3: •

Paciente asintomática: utilizar la medicación más segura para un posible embarazo durante 2 o 3 meses para valorar su eficacia. Es importante no retirar hidroxicloroquina en el LES, debido a su seguridad y al alto riesgo de reactivación tras su retirada.

•

Síntomas leves o moderados y buen control con medicación segura, como metilprednisolona, dosis medias de prednisona, hydroxicloroquina y azatioprina. Se puede intentar embarazo tras tres meses del control del brote.

•

Actividad severa, nefritis lúpica, LES neuropsiquiatríco, vasculitis con afectación de órganos vitales, se instaura tratamiento agresivo con ciclofosfamida o mycofenolato, retrasando la gestación un año tras la remisión. A todas las mujeres con afectación renal se debe añadir en primer trimestre AAS a baja dosis.

1.1.6.2 Tratamiento de la enfermedad autoinmune en la gestación Es complejo, debido a la existencia de medicamentos de alto riesgo para el embarazo y en algunos casos necesarios para el tratamiento de la enfermedad, a ello hay que añadir la dificultad de evaluar la seguridad de medicamentos en gestantes, ya que los modelos animales no son extrapolables, éticamente no se pueden realizar ensayos controlados y bien diseñados, en la mayor parte de los casos lo que se valora es el efecto de los fármacos tomados inadvertidamente durante el embarazo 3. Recientemente se está promoviendo los registros de tratamientos para hacer una valoración sistemática, por ejemplo el Eunice Kennedy Shrivwer National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Obstetric -fetal Pharmacology Research Unit (OPRU) 3.

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En general, las se tratan con fármacos antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos así como inmunosupresores. Podemos dividir estos fármacos en varias categorías según su seguridad durante la gestación, teniendo en cuenta la limitación de estudios y la escasa evidencia científica en población gestante: fármacos con mínimo riesgo materno-fetal, uso restringido durante la gestación, riesgo moderado-alto durante la gestación y riesgo desconocido3. Fármacos con riesgo mínimo en la gestación3: • Cloroquina: se puede administrar durante la gestación y la lactancia. • Sulfasalazina: Se puede administrar durante la gestación y la lactancia. Se aconseja suplementación con ácido fólico para reducir la posibilidad de defectos palatinos reportados. Fármacos de uso restringido durante la gestación AINES y Ácido acetil salicílico (Baja dosis) Su uso es seguro siempre que se eviten en el tercer trimestre. Meta-análisis con poblaciones muy amplias han demostrado la seguridad de estos medicamentos, sin observar teratogenia ni efectos hemorrágicos. El ibuprofeno podría incrementar marginalmente la tasa de defectos septales cardiacos. En cambio su uso en tercer trimestre, en especial la indometacina e ibuprofeno a partir de la semana 30, incrementan el cierre precoz del ductus arterioso. Las dosis altas de asperiparto incrementan El riesgo de hemorragia. El uso de AINES y Ácido acetil salicilico a bajas dosis es seguro durante la lactancia3. •

Glucocorticoides -

De corta duración: Prednisona, Prednisolona, Metilprednisolona.

-

De larga duración: Dexametasona y Betametasona.

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Aunque todos son capaces de atravesar la placenta son los glucocorticoides de larga duración que alcanzan altas concentraciones en sangre fetal. La evidencia actual indica que se incrementa el riesgo relativo de defectos palatinos y de insuficiencia adrenal congénita. También se ha observado relación con rotura prematura de membranas y crecimiento intrauterino retardado así como hipertensión gestacional y diabetes. Por todo ello se permite su uso durante la gestación con restricciones respecto a su duración y dosis, evitándolos en el primer trimestre. Su uso prolongado requerirá suplementación materna en el parto. En la lactancia se considera compatible. Se aconseja descartar la leche materna en las 4 horas posteriores, si dosis de prednisona superiores a 20 mg3. •

Azatioprina Y 6 Mercaptopurina: La azatioprina parece más segura que la mercaptopurina y en general respecto a otros inmunosupresores. Se permite su uso con indicación justificada (Trasplante, Lupus Activo, EII activa) Su excreción en la leche es muy baja. Se individualizará el riesgo beneficio de la lactancia materna3.

•

Inhibidores del factor de necrosis tumoral (Etanercept, Infliximab, Adalimumab): Existen escasos estudios respecto a estos fármacos que apuntan a que presentan escasos efectos adversos obstétricos. Se permite su uso durante la gestación con indicación justificada. Algunos autores aconsejan su suspensión a partir de la semana 32 para evitar la inmunosupresión neonatal. Ya que no existe información suficiente se desaconseja su uso durante la lactancia3.

•

Inmunoglobulina Endovenosa. Su uso parece seguro durante la gestación, aunque atraviesa la placenta en el III trimestre. Se permite su uso en inmunodeficiencias maternas, enfermedades autoinmunes y hemocromatosis neonatal. Se excreta en la leche materna3.

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•

Ciclosporina, Tacrolimus: Son inhibidores de la calcineurina con efecto inmunomodulador. Existe cierta controversia respecto a su paso placentario que parece bajo aunque aumenta en el tercer trimestre. Se debe usar la mínima dosis requerida durante la gestación. Se excreta en la leche materna y no se debe administrar en madres lactantes. Se prefiere el uso de Tacrolimus durante la gestación3.

Fármacos de riesgo elevado en la gestación: En general contraindicados. Su uso se restringe a situaciones de gravedad materna que no responden a otras terapias3. •

Ciclofosfamida: Agente alquilante con efectos teratogénicos especialmente en

primer

trimestre

(Exoftalmos,

defectos

palatinos,

alteraciones

esqueleticas, crecimiento intrauterino retardado). Se contraindica el uso de ciclofosfamida durante la gestación y la lactancia salvo riesgo vital materno. •

Metrotrexate: Es un fármaco antagonista del Acido fólico, con efectos teratogénicos y abortivos. Se contraindica su uso en gestación y lactancia.

•

Micofenolato: Inhibidor de la síntesis de purinas, abortivo y teratogénico. Se contraindica su uso en gestación y lactancia.

•

Lefunomida: Antimetabolito contraindicado en la gestación y lactancia. Debe esperarse 2 años antes de la concepción tras su ingesta.

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SEGURIDAD DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN ENFERMEDAD AUTOINMUNE3 RIESGO BAJO -

CLOROQUINA

-

SULFASALAZINA

RIESGO MODERADO. USO SELECTIVO -

AINES, AAS bajas dosis

-

CORTICOIDES

-

AZATIOPRINE

-

INHIBIDORES TNF

-

GAMMAGLOBULINA E.V

-

CICLOSPORINA

-

TACROLIMUS

RIESGO ALTO. CONTRAINDICADO SU USO -

CICLOFOSFAMIDA

-

METOTREXATE

-

MICOFENOLATO

Tabla 1: Seguridad del tratamiento farmacológico en la enfermedad autoinmune.

1.1.7 Pronóstico y complicaciones El pronóstico depende de la enfermedad, una misma persona puede tener más de un trastorno autoinmunitario a la vez2. La mayoría de las enfermedades autoinmunitarias son crónicas, pero muchas se pueden controlar con un tratamiento adecuado. Los síntomas suelen aparecer, desaparecer o empeorar dando lugar a una reagudización de la enfermedad. Las posibles complicaciones dependen de la enfermedad. Los medicamentos utilizados para inhibir el sistema inmunitario pueden provocar efectos secundarios graves, como un riesgo más alto de infecciones 2. Enfermedades autoinmunes más frecuentes en el embarazo

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1.2 LUPUS 1.2.1 Introducción El lupus eritematoso sistémico (LES o lupus) es una enfermedad autoinmune crónica que afecta al tejido conjuntivo, caracterizada por inflamación y daño de tejidos mediado por el sistema inmunológico, específicamente debido a la unión de los autoanticuerpos a las células del organismo y al depósito de complejos antígeno-anticuerpo2, 5. Cursa en brotes y es impredecible, presentando periodos de crisis alternados con periodos de remisión. Además tiene una gran variedad de manifestaciones clínicas que, aunque en un principio puede afectar solamente a un órgano, es una enfermedad multisistémica, por lo que afectará a cualquier parte del organismo aunque los sitios más frecuentes son: el corazón, las articulaciones, la piel, los pulmones, los vasos sanguíneos, el hígado, los riñones y el sistema nervioso2, 5. Es una enfermedad de etiología desconocida, y puede ser leve o severa, aunque la mayoría de los pacientes presentan una evolución crónica acompañada de brotes o exacerbaciones de la enfermedad intercalados con periodos de escasa actividad5. La incidencia y prevalencia varía en función del área geográfica y la etnia. Los afroamericanos, orientales e indios americanos tienen mayor predisposición para ser afectados. Aunque cualquier persona puede padecer lupus, las mujeres en edad fértil presentan una mayor predisposición, aunque también puede aparecer en edades tardías y en hombres. Esto hace que sea la segunda conectivopatía más frecuente en la mujer en edad reproductiva, pudiendo llegar a afectar a 1/1000 gestante, siendo el 10% de ellas diagnosticadas durante la gestación o el postparto generalmente en el estudio de complicaciones trombóticas o fetales3, 5.

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En España la prevalencia es de 34-91 por cada 100.000 personas y la incidencia es de 2/100.000/habitantes – año5. Existen muchas formas o tipos de lupus algunos de los cuales son: lupus discoide que provoca una erupción cutánea que no desaparece, lupus cutáneo subagudo el cual provoca la aparición de ampollar después de la exposición solar, el lupus neonatal que afecta a recién nacidos y también existe una forma de lupus originado por el uso algunos medicamentos6. En cuanto al diagnóstico, se puede tardar meses o años debido a que no existe una única prueba para el diagnóstico. Debe realizarse en base a la historia clínica y exploración física y, en casos de duda diagnostica, el seguimiento clínico es de gran importancia6, 5. Existen una serie de criterios diagnósticos: (Colegio Americano de Reumatología, 1997)5. Eritema facial

Eritema fijo, plano o elevado sobre eminencias malares.

Lupus discoide

Lesiones cutáneas eritematosas, con cambios en la pigmentación y cicatrices residuales.

Fotosensibilidad

Exantemas causados por exposición a luz UV.

Úlceras orales

En cavidad oral o nasofaríngea, observadas por un facultativo.

Artritis

No erosiva, que afecte a dos o más articulaciones periféricas con dolor, inflamación o derrame articular.

Serositis

Pleuritis o pericarditis (ECG), o roce o evidencia de derrame pericárdico.

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Alteración renal

Proteinuria >0,5 g/dL o >3+ o cilindros celulares o hemáticos.

Alteración del SNC

convulsiones o psicosis, sin otra causa neurológica

Alteración hematológica

Anemia hemolítica; leucopenia (< 4.000/mm3) o linfopenia (< 1.500/mm3) en 2 o más ocasiones o trombocitopenia (< 100.000/mm3), en ausencia de fármacos que las produzcan.

Alteración inmunológica

Anticuerpos anti-DNAn, anti-Sm y/o anticuerpos antifosfolipídicos.

Anticuerpos antinucleares

Título elevado de anticuerpos ANAs por IFI o ensayo equivalente en algún momento de la evolución, en ausencia de fármacos que los induzcan.

Tabla 2: Criterios diagnósticos del LES

Los síntomas de esta enfermedad son múltiples pero los más comunes son6: -

Inflamación o dolor en las articulaciones.

-

Dolores musculares.

-

Cansancio o fatiga.

-

Fiebre de origen desconocido (idiopática)

-

Erupciones cutáneas rojas, generalmente en la cara y en forma de mariposa.

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Imagen 2: Síntomas del lupus

Debemos considerar como brote lupico a un aumento de la actividad de la enfermedad medible en uno o más órganos incluyendo síntomas, signos clínicos

y/o

determinaciones

de

laboratorio

de

nueva

aparición

o

empeoramiento con respecto a manifestaciones previas6, 7. En cuanto al tratamiento, al ser una enfermedad crónica que no desaparece por completo, el estilo de vida y los medicamentos pueden ayudar a controlarlo. En la actualidad el LES carece de un tratamiento etiológico o curativo definitivo por lo que hay gran variabilidad terapéutica. Suelen tratarse más las distintas manifestaciones clínicas de forma específica, por lo que el tratamiento debe ser flexible y adaptarse en cada momento a la situación clínica del paciente6, 7.

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1.2.2 Influencia y consecuencias en la gestación Para mujeres con lupus, el embarazo ya no se considera imposible debido a los avances de los últimos 40 años. Muchas mujeres con esta enfermedad tienen embarazos sin complicaciones aunque sean considerados de alto riesgo, tengan mayor probabilidad de complicaciones y necesiten tener un seguimiento

estrecho

multidisciplinario

con

participación

de

varios

especialistas5, 6. Los actuales protocolos de seguimiento y terapia durante el embarazo han supuesto una mejora en el pronóstico de estas gestaciones, la mayoría de las pacientes afectadas consiguen un buen resultado perinatal, aunque no debemos olvidar que constituye un factor de alto riesgo de morbi-mortalidad materna y fetal/neonatal 6.

Planificación del embarazo Las mujeres con LES debería programar sus embarazos con antelación por lo que se recomienda que visiten a su médico de tres a seis meses antes de tratar de quedarse embarazadas con el objetivo de establecer su perfil de riesgo y planificar el cuidado especifico de su embarazo 6. En esta visita, el médico probablemente le explicará que los efectos de ciertos fármacos pueden permanecer en el organismo tiempo después de la suspensión de los mismos, por lo que deberá consultar con él para sustituirlos por otros con menor riesgo6 dado que algunos pueden producir infertilidad y otros podrían afectar al feto en los primeros días de la gestación 8.

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El médico le solicitara unas pruebas o exámenes de laboratorio una vez la mujer esté embarazada8: -

Análisis de orina para verificar la presencia de proteinuria.

-

Análisis hematológico completo.

-

Pruebas hematológicas para evaluar la función renal y hepática.

-

Los anticuerpos antifosfolipidos para evaluar el riesgo de aborto involuntario.

-

Anticuerpos anti. SSA/Ro y Anti- SSB/La para ver si el feto tiene riesgo de sufrir un bloqueo- cardiaco.

-

Anticuerpos anti- ADN.

Cuando se produce el embarazo hay un incremento de estrógenos y dados los efectos negativos conocidos de dicha exposición, el embarazo puede tener un impacto negativo en el lupus7 y puede incrementar su actividad y causar brotes, aunque suelen ser leves-moderados (cutáneo-articulares o hematológicos)5. Lo ideal sería que, antes de producirse el embarazo, el lupus este bien controlado o inactivo y en caso de presentar nefritis lupica deberá trascurrir al menos 6 meses desde su resolución hasta producirse la concepción 7. Si en el momento de la concepción el lupus esta compensado la posibilidad de tener un embarazo exitoso es del 80%7. Pero el embarazo estaría contraindicado cuando hay una serie de factores de riesgo que aumentan la posibilidad de brotes de lupus, y por lo tanto riesgo para el feto durante el embarazo, como son5, 8: -

Antecedentes o presencia de nefritis lupica grave reciente.

-

Hipertensión o antecedentes de preeclampsia.

-

Hipertensión pulmonar sintomática.

-

Historia de trombocitopenia.

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-

Antecedentes de problemas de coagulación excesiva o ACV en meses previos.

-

Antecedentes o presencia de anticuerpos antifosfolipidos.

Respecto a la educación sanitaria es importante tener en cuenta el papel que algunos de los aspectos juegan en la paciente con lupus durante embarazo como: el manejo de la enfermedad, los consejos de planificación familiar y una apropiada educación de la paciente para prevenir los efectos adversos, tanto fetales como maternos, que estas pacientes pueden experimentar7. Además se le recomendara a la paciente que8: -

Consulte con su reumatólogo al menos una vez cada trimestre y con mayor frecuencia en el caso de brote de lupus. En este caso será tratada con prednisona, que en dosis bajas, es segura para el feto y no cruza la barrera placentaria.

-

Consulte con su ginecólogo con frecuencia y regularidad y siga sus indicaciones sobre la dieta, el ejercicio, medicamentos y estilo de vida.

-

Preste atención a cualquier síntoma anormal que tenga y consulte rápidamente

-

Y por supuesto no beber alcohol, ni tomar drogas.

Con respecto a la fertilidad, las mujeres con LES no son menos fértiles que las no afectadas, pero el resultado fetal está caracterizado por: una cifra elevada de pérdidas fetales, parto pretermino y retraso del crecimiento intrauterino 7. A pesar de los avances en el manejo del embarazo, tanto las complicaciones maternas como los resultados fetales adversos son superiores numéricamente a las complicaciones obstétricas de la población general 7. Por lo tanto, la mejor opción para planificar el embarazo en una mujer con lupus es cuando los síntomas estén en remisión y la salud de la mujer esté estable, de este modo tendrá menos problemas y complicaciones6. Enfermedades autoinmunes más frecuentes en el embarazo

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Fármacos para el tratamiento del lupus y embarazo Los medicamentos son una frecuente preocupación sobre todo durante el primer trimestre aunque también a lo largo de todo el embarazo5, 8. Los principales fármacos para el tratamiento del lupus son5: -

Antipalúdicos (cloroquina hidroxicloroquina)

-

AINES.

-

Glucocorticoides.

-

Inmunosupresores o terapias biológicas (ciclofosfamida, micofenolato, metotrexate, azatioprina, ciclosporina)

Aunque para la mayoría de los fármacos no existen pruebas inequívocas sobre su seguridad, se pueden dividir en dos grupos5: 

Permitidos: -

Hidroxicloroquina.

-

PDN y otros glucocorticoides no fluorados.

-

Azatioprina.

-

Heparina de bajo peso molecular.

-

Dosis bajas de aspirina.

Los corticoesteroides, antimalaricos y azatiprina son medicamentos seguros durante el embarazo7. 

A evitar: -

AINES (no utilizar a partir de la semana 32 por riesgo de cierre prematuro de ductus arterioso) e IBP. Interferir en el trabajo de parto, producción de líquido amniótico o producir hemorragias excesivas en el parto.

-

Ciclofosfamida, que puede provocar defectos congénitos.

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-

Micofenolato.

-

Metotrexato: que puede provocar abortos.

-

Rituximab.

-

IECAs y ARA2.

-

Dicumarinicos. (particularmente entre la 6 y 10 semanas)

Lo más frecuente es que se recete un corticoesteroide como la prednisona que disminuye la inflamación y a dosis bajas no cruza la placenta. En el caso de nauseas consulte porque puede disminuir la absorción de medicamentos9. Los predictores de complicaciones tanto para la madre como para el feto son: niveles altos de actividad del LES preexistente, antecedente de daño orgánico en la madre (principalmente renal), presencia de anticuerpos antifosfolipidos o de anticuerpos anti SSA/SSB en la paciente y el tipo de medicación tomada por esta. Las manifestaciones como: fiebre alta, trombocitopenia severa en la madre, enfermedad renal y enfermedad cardiopulmonar comprometen la salud fetal7. Se ha estimado que la frecuencia de exacerbaciones durante el embarazo es de un 10 - 30% en pacientes que no tenían enfermedad activa antes de la gestación y de alrededor de un 60% en pacientes con enfermedad activa7. Las posibles complicaciones que puede tener el lupus en el embarazo son 7,8: -

Preeclampsia: cambio en la respuesta inmune de la madre al tejido fetal de la placenta Síntomas aparecen después de mínimo 20 semanas de embarazo y son: aumento repentino de presión arterial y proteinuria que pueden ocasionar cefalea intensa y visión borrosa. Es una complicación grave que requiere atención in mediata.

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-

Síndrome de HELLP: Grupo de síntomas que constituyen: Hemolisis, enzimas hepáticas elevadas y trombocitopenia. Se produce en 1/1000 embarazos y en el 10-20% de embarazadas con preeclamsia severa. Generalmente se desarrolla antes de las 37 semanas, pero también puede aparecer después del nacimiento del bebe.

-

Anticuerpos

antifosfolipidos:

(anticoagulante

lupico,

anticuerpos

anticardiolipina y anticuerpos B2 glicoproteina I). Puede interferir en la función placentaria. Generalmente sucede durante el segundo trimestre, resultando en la formación de coágulos de sangre que impiden el crecimiento y función de la placenta produciendo un retraso en el crecimiento fetal. Producen parto prematuro 8. -

Nefritis lupica: Es una de las manifestaciones más importantes y frecuente. Puede presentarse de varias formas, desde proteinuria ligera hasta fallo renal rápidamente progresivo, y a su vez, esto puede ocurrir antes, durante y después del embarazo. Esta complicación propicia cambios hemodinámicos con repercusión en la integridad útero-placentaria. Puede producir deterioro de la función renal: si el lupus afecta a los riñones, aumenta la probabilidad de complicaciones. Se produce proteinuria y como consecuencia edema en pies, tobillos y piernas. Nefritis lupica y presencia de anticuerpos antifosfolipidos se han asociado a un mayor riesgo de preeclampsia e HTA en el embarazo. Los avances en el tratamiento del lupus han favorecido que un gran número de pacientes con antecedentes de afectación renal puedan tener un embarazo con evolución satisfactoria7.

-

Retraso del crecimiento intrauterino, que puede tener varias causas como hipertensión, presencia de anticuerpos antifosfoipidos y actividad del lupus especialmente si afecta a la función renal.

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-

Brotes de lupus: mujeres que conciben después de la remisión durante 5 o 6 meses tienden a tener menos brotes que las que se quedan embarazadas con lupus activo.

-

Parto prematuro: la posibilidad de dar a luz antes de las 37 semanas aumenta en mujeres con lupus.

-

Perdida del feto: los abortos involuntarios y la muerte fetal son más frecuentes. Los factores de riesgo son antecedentes de perdida fetal anterior y altos niveles de anticuerpos antifosfolipidos. También aumenta si el lupus afecta a los riñones, si hay signos de proteinuria anticuerpo antifosfolipido o anticoagulantes, creatinina sérica alta o signos de hipertensión.

-

Infecciones: los pacientes con lupus presentan un riesgo mayor de sufrir infecciones,

especialmente

bacterianas

pero

también

por

virus

y

posiblemente por hongos. -

Lupus neonatal: es poco frecuente, los anticuerpos de la madre actúan sobre el feto. Los anticuerpos maternos tipo IgG pueden pasar la barrera hemato-placentaria y pueden producir afectación intraútero y neonatal. El anticuerpo más relacionado es el tipo anti Ro o SS-A, es un anticuerpo dirigido contra la proteína ligando de ARN citoplasmático y se puede detectar en aproximadamente en un 30% de pacientes con lupus. Parece que puede existir un factor de susceptibilidad individual fetal ya que no todos los fetos van a verse afectados.

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En el feto sometido a la acción de esto Ac puede inducir dos tipos de alteración: •

Lupus subagudo neonatal (50%): se trata de un exantema o rash lúpico neonatal, que aparece en zonas foto-expuestas en los primeros meses de vida y tiene un curso autorresolutivo en los primeros seis meses de vida.

•

Bloqueo cardiaco fetal/neonatal (50%): En la vida intrauterina, el feto puede inducir de forma menos frecuente, (5% aprox ) pero más grave, un bloqueo cardiaco fetal, por depósito de complejos Ag-Ac en el nodo aurículo-ventricular fetal, produciendo fibrosis endomiocárdica con daño persistente. Se manifiesta durante la gestación por bradicardia fetal que podemos detectar mediante ecocardiografía. Este descenso de la frecuencia cardiaca puede ser progresivo y grave, con elevada morbimortalidad fetal y neonatal.

Actualmente, mediante ecocardiografía, se intenta realizar una detección precoz midiendo el tiempo PR mediante estudio Doppler, para indicar un tratamiento precoz con dexametasona 4-6mg/día. La eficacia es relativa ya que la progresión de la bradicardia en ocasiones es rápida. Cuando la bradicardia es grave, por debajo de 60 latidos por minuto es mal tolerada por el feto que desarrolla fracaso cardíaco, hidrops y tiene alta mortalidad intraútero. En la vida postnatal requerirá con alta probabilidad tratamiento con marcapasos3.

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La probabilidad de que un niño con lupus neonatal desarrolle otro tipo del lupus es muy baja. Y la posibilidad de que una madre que ha tenido un bebe con lupus neonatal tenga otro es del 18%5, 8. Con respecto al trabajo de parto y nacimiento, aproximadamente el 25% de las mujeres con lupus dan a luz en bebes prematuros, a menudo por cesárea9. No cabe duda de que el embarazo en mujeres con LES representa un reto para el profesional de la salud. Los factores básicos para enfrentarlo son: tener conocimiento acerca de la medicación segura para estas pacientes, el efecto del embarazo sobre el lupus y viceversa, concebir la existencia de un equipo multidisciplinario además de los consejos pre-concepcionales tanto generales como los inherentes a esta enfermedad 7. En conclusión, el embarazo planeado hace que haya una mayor probabilidad de éxito y, finalmente, tener presente que el ciclo no termina con el parto ya que el postparto requiere cuidados y mediación segura en estas mujeres7.

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1.3 ENFERMEDADES TIROIDEAS AUTOINMUNES. La glándula tiroides es una glándula neuroendocrina, situada en la parte anterior del cuello, justo debajo del cartílago tiroides y sobre la tráquea. Tiene un peso en el adulto entre 15-30 gramos y está formada por dos lóbulos en forma de alas de mariposa, a ambos lados de la tráquea. Su función es producir hormonas tiroideas, la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3), aunque también sintetiza calcitonina que juega un importante papel en la homeostasis del calcio10.

Imagen 3: Anatomía del tiroides

La tiroides funciona bajo el control de otra glándula, la hipófisis o pituitaria situada en la base del cerebro, que a su vez es estimulada y controlada por el hipotálamo (TRH). La hipófisis produce la hormona estimulante del tiroides (TSH), a su vez regulada por la retroalimentación negativa de las hormonas tiroideas (T4 y T3). Estas hormonas son liberadas al torrente sanguíneo y controlan el metabolismo. Influyendo en la regularidad de los ciclos menstruales, la temperatura, el peso y los niveles de energía tanto físicos como psíquicos. Aunque para su producción es necesario el aporte de yodo 10, 11.

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Imagen 4: Hipotálamo, hipófisis, glándula tiroides

Entre sus funciones podemos citar las siguientes10: •

Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo.

•

Son necesarias para la síntesis de determinadas proteínas; de ahí que sean esenciales en los periodos de crecimiento y para la organogénesis del sistema nervioso central.

•

Actúan sobre el estado de alerta físico y mental.

•

Tienen acción calorígena y termorreguladora: Aumentan la termogénesis a través del proceso de glucólisis y consumo de oxígeno.

•

Estimulan la síntesis y degradación de las proteínas.

•

Regulan las mucoproteínas y el agua extracelular.

•

Aceleran la degradación de las grasas y su excreción biliar.

•

Intervienen en la síntesis el glucógeno y en la utilización de la glucosa.

•

Son necesarias para la formación de la vitamina A, a partir de los carotenos.

•

Estimulan el crecimiento y la diferenciación de los tejidos.

•

Imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso, central y periférico.

•

Intervienen en los procesos de la contracción muscular y motilidad intestinal.

•

Participan en el desarrollo y erupción dental.

•

Actúan sobre el corazón: aumentan la síntesis de piruvato deshidrigenasa y la acción de la bomba Na-K. Esto provoca un amento del inotropismo, la frecuencia cardiaca y el volumen minuto.

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1.3.1 TIROIDITIS DE HASHIMOTO O TIROIDITIS AUTOINMUNITARIA 1.3.1.1 Introducción La enfermedad de Hashimoto, también conocida como tiroiditis linfocítica crónica, es la causa más frecuente de hipotiroidismo. Se produce por la presencia de anticuerpos antitiroideos (anticuerpos anti-tiroglobulina) que provoca una tiroiditis crónica autoinmune, proceso inflamatorio indoloro que se caracteriza por un infiltrado difuso de linfocitos, fibrosis, atrofia del parénquima y sustitución de este por un infiltrado de eosinofilos y que ocasiona una disminución de la función tiroidea10,12,13. Es la causa más común de hipotiroidismo subclínico primario, comienza lentamente y pueden pasar meses o incluso años hasta detectarla. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad y personas con antecedentes familiares de tiroiditis crónica12. También existen otros tipos de hipotiroidismo como 10: -

Hipotiroidismo secundario: producido por un fallo en la producción y/o secreción de TSH por cirugía de hipertiroidismo.

-

Hipotiroidismo terciario: producido por un fallo hipotalámico, muy raro.

-

Hipotiroidismo central: inadecuada estimulación de la glándula tiroides por un fallo a nivel del sistema hipotálamo-hipofisario.

Puede aparecer junto con otros trastornos como insuficiencia suprarrenal y diabetes tipo 1, en este caso se denomina síndrome autoinmunitario poliglandular tipo 2. Con menor frecuencia, se presenta como parte de una afección llamada síndrome autoinmunitario poliglandular tipo 1 y aparece junto con insuficiencia suprarrenal, infecciones micoticas de boca y uñas además de hipoparatiroidismo12.

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Es de origen idiopático, algunos médicos creen que se produce por efecto de un virus o bacteria mientras que otros creen que puede estar implicado un defecto genético13. Los factores de riesgo más frecuentes para padecer esta enfermedad son10,13: 

Tener entre 40 y 60 años.



Pertenecer al sexo femenino.



Antecedentes de tratamiento por un trastorno tiroideo; irradiación previa, terapia con yodo radiactivo.



Pacientes con Anticuerpos Anti-TPO.



Antecedentes familiares o personales de problemas autoinmunitarios.



Presencia de bocio. Clínica sugerente o signos indicativos, incluidos anemia, hipercolesterolemia e hiponatremia.



Mujeres con historia de aborto o parto pretérmino.

La combinación de estos factores como herencia, sexo y edad pueden determinar la probabilidad de desarrollar este trastorno13. Como en otras enfermedades autoinmunes, se cree que el estrés contribuye a la aparición de esta enfermedad, pero como he mencionado antes, también está asociada a otras enfermedades autoinmunes tales como diabetes tipo 1, anemia perniciosa, enfermedad de Addison, artritis reumatoide, lupus, hepatitis crónica, hipoparatiroidismo, hipopituitarismo y vitíligo. Además está vinculado a condiciones genéticas como el síndrome de Down, síndrome de Turner y síndrome de Klinefelter13. Clínica: signos y síntomas Los signos y síntomas de esta enfermedad progresan lentamente a lo largo de varios años causando daños crónicos en la tiroides, y estos, varían ampliamente dependiendo de la severidad en la deficiencia de la hormona en cuestión12,13.

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Algunos de los síntomas y signos que suelen tener estar mujeres son10,12,13: •

Bocio.

•

Sensación de presión o rigidez en la garganta.

•

Disfagia.

•

Cansancio, fatiga, dolor muscular.

•

Dificultad de concentración.

•

Depresión.

•

Piel seca.

•

Pérdida de cabello.

•

Bradicardia.

•

Aumento de peso inexplicable.

•

Hipercolesterolemia.

•

Estreñimiento.

•

Intolerancia al frío.

•

Infertilidad.

•

Irregularidad menstrual (polimenorreas, oligomenorreas, amenorreas...)

•

Anovulación.

•

Disminución de la libido.

•

Metrorragias disfuncionales.

Si no hay tratamiento los síntomas se vuelven poco a poco más graves y la glándula tiroides aumenta de tamaño (bocio) 13.

Imagen 5: Enfermedad de Hashimoto

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Complicaciones -

Bocio: Puede afectar tanto en la apariencia como en la deglución o respiración.

-

Problemas de corazón: debido al aumento de los niveles de colesterol LDL.

-

Problemas de salud mental como depresión.

-

Mixedema, que produce intolerancia al frio, somnolencia seguida de letargo y pérdida de conocimiento.

-

Defectos de nacimiento: niños con problemas neurológicos.

También hay una conexión entre los embarazos con hipotiroidismo y problemas cardiacos, cerebrales y renales en los niños11,13. Diagnostico El diagnostico comienza cuando la paciente le describe sus síntomas al facultativo, el cual le realizara un examen físico del cuello en el que puede detectar la glándula tiroides ligeramente agrandada 12. Fundamentalmente se basa en los signos, síntomas y resultados del análisis hematológico que miden la T4 y la TSH que ayuda a confirmar el diagnóstico. En el examen de laboratorio para determinar el funcionamiento tiroideo aparecerá12: -

Presencia de T4 libre. (tiroxina) en niveles bajos.

-

Hormona estimulante del tiroides (TSH) la cual mide la cantidad de TSH que está produciendo la glándula hipófisis. Un nivel elevado indica que el nivel T4 en sangre es bajo.

-

T3.

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-

Anticuerpos de anti- peroxidasa tiroidea (anti TPO) detecta la presencia de anticuerpos que atacan la tiroides, los cuales serían un indicador de enfermedad de Hashimoto.

-

Esta enfermedad puede afectar a los resultados del hemograma completo, la prolactina en suero, el sodio, y el nivel de colesterol total.

Tratamiento11 -

No todas las personas con la enfermedad de Hashimoto tienen hipotiroidismo.

-

Si no presenta una deficiencia de hormona tiroidea, es posible que el médico le recomiende ponerse bajo observación continua en vez de seguir un tratamiento con medicamentos.

-

Si usted tiene una deficiencia, el tratamiento consiste en terapia de reemplazo de la hormona tiroidea, siendo el más eficaz un medicamento sintético de T4, llamado levotiroxina que es idéntica a la T4 producida por el cuerpo.

-

Una pastilla diaria puede restaurar el nivel normal de hormona tiroidea y TSH en la sangre y normalizar su función tiroidea, probablemente la paciente debe tomar esta medicina todos los días durante el resto de su vida, pero es posible que le tengan que modificar la dosis cada cierto tiempo.

-

Para mantener constante el nivel de hormona tiroidea en la sangre, siempre debe tomar la misma marca, ya que no todos los medicamentos son exactamente iguales.

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1.3.1.2 Influencia y consecuencias en la gestación. El hipotiroidismo en el embarazo esta generalmente causado por la enfermedad de Hashimoto, puede ocurrir en cualquier etapa del embarazo debido a los cambios hormonales producidos durante el mismo. Su incidencia es de 3 de cada 1000 embarazos 10. Si estos anticuerpos están presentes en el primer trimestre de embarazo, un 40% de las pacientes desarrollaran hipotiroidismo. Otras causas de hipotiroidismo en el embarazo pueden ser: Tratamiento inadecuado del hipotiroidismo preexistente, deficiencia endémica de yodo, tratamiento excesivo de hipotiroidismo con fármacos antitiroideos o cirugía del hipotiroidismo, aumento de los niveles de estrógenos 10. Esta enfermedad puede afectar al ciclo reproductivo de la mujer, esto es debido a que la glándula tiroides no produce suficiente hormona tiroxina (T4) y todo el metabolismo se altera incluido el de las hormonas sexuales y las proteínas que las transportan (SHBG). Como consecuencia, las hormonas que regulan la ovulación (LH y FSH) pueden perder sus ritmos de secreción y en algunos casos puede ocurrir un fallo en la ovulación. Las alteraciones más frecuentes

del

ciclo

menstrual

son

oligomenorrea

e

hipermenorrea.

Ocasionalmente, la menstruación puede faltar durante meses (amenorrea) y aparecer secreción de leche por los pezones (galactorrea) debido a un aumento de la prolactina, otra hormona hipofisaria. Todo esto, reversible con el tratamiento con tiroxina14. Esto cambios en el ciclo reproductivo de la mujer pueden producir una disminución de la fertilidad y dificultar la concepción así como influir en el mantenimiento del embarazo y producir abortos espontáneos

sobre todo

durante el primer trimestre10.

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El hipotiroidismo no controlado durante el embarazo puede tener una serie de consecuencias10: a) Una de estas consecuencias es el aborto espontáneo y pérdidas gestacionales recurrentes. Aun así, no existe acuerdo sobre la conveniencia de cribar estas alteraciones en la embarazada, incluso cuando existe historia previa de los efectos adversos referidos. b) Se ha observado que la elevación de la TSH refleja un déficit de secreción de hormonas tiroideas que puede aumentar la incidencia de: -

Preeclampsia: para explicarla tenemos que recordar que una de las funciones de las hormonas tiroideas es la actuación sobre el corazón: aumentan el inotropismo, la frecuencia cardiaca y el volumen minuto; lo que supone un aumento en la PA fundamentalmente sistólica. El déficit de hormonas tiroideas va a producir una cascada que comienza con la disminución de la PA que activa los barorreceptores del aparato yuxtaglomerular renal. Como consecuencia de esto se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona responsable del aumento de PA y de la lesión endotelial, implicadas ambas en la fisiopatología de la preeclampsia en mujeres susceptibles de padecerla.

-

Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI): originada por la enfermedad hipertensiva subyacente.

-

CIR: Durante la vida fetal el desarrollo somático es en gran medida independiente de las hormonas tiroideas, pero es indudable que condicionan la maduración esquelética, influyendo sobre la maduración y el crecimiento prenatal tardío del pulmón y del resto de órganos y tejidos. En hijos de madres hipertensas en las que existe una reducción del flujo útero placentario, con la consiguiente disminución de la presión parcial de oxígeno y la hipoxia relativa fetal que ocasiona el retraso del crecimiento.

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-

Parto pretérmino: al igual que el CIR, también relacionado con insuficiencia placentaria. Ésta última, por diversos mecanismos (expresión de mediadores como TNF e interleucinas) estimula la liberación de prostaglandinas que desencadenan el parto.

-

Mortalidad fetal: bien porque la falta de hormonas tiroideas supondría alteraciones importantes en el desarrollo tisular y cerebral, o bien, secundaria a DPPNI, anoxia o CIR.

-

Altera el normal desarrollo cerebral del feto y supone un impacto negativo en el desarrollo neuropsicológico posterior del niño, puntuación del coeficiente intelectual (CI), destrezas motrices, atención, lenguaje y destrezas lectoras. Interacción entre la función tiroidea de la madre y el niño

Durante las primeras 10 a 12 semanas del embarazo, el feto depende completamente de la madre para la producción de hormona tiroidea. Al final del primer trimestre, la tiroides del feto comienza a producir hormona tiroidea por sí misma, sin embargo, sigue dependiendo de que la madre ingiera suficiente cantidad de yodo, el cual es esencial para la producción de hormonas tiroideas. La Organización Mundial de la Salud recomienda un consumo de yodo de 200 microgramos al día durante el embarazo para mantener una producción adecuada de hormonas tiroideas15. Riesgos del hipotiroidismo para la madre y el bebe El hipotiroidismo no tratado, o tratado de forma inadecuada se ha asociado con anemia maternal, miopatía (dolor muscular, debilidad), insuficiencia cardíaca congestiva, preeclampsia, anormalidades de la placenta, niños de bajo peso al nacer, y hemorragia del post-parto. Estas complicaciones pueden ocurrir con mayor frecuencia en mujeres con hipotiroidismo severo.

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La mayoría de las mujeres con hipotiroidismo leve pueden no tener síntomas o atribuirlos al embarazo, ya que, de vez en cuando, se pasan por alto los síntomas hipotiroideos en las madres primerizas. Algunos de los síntomas, tales como cansancio y aumento de peso son bastante comunes en las mujeres embarazadas por lo que a menudo son pasados por alto y no se consideran como una posible causa de hipotiroidismo 10,15. Las hormonas tiroideas son esenciales para el desarrollo del sistema nervioso del feto sobre todo durante el primer trimestre. Los niños nacidos con hipotiroidismo congénito pueden tener anormalidades severas cognitivas, neurológicas y del desarrollo si la condición no es reconocida y tratada inmediatamente. Estas anormalidades del desarrollo pueden prevenirse si la enfermedad se reconoce y se trata inmediatamente después del nacimiento, por lo que a todos los recién nacidos, se les realiza un examen para la detección del hipotiroidismo congénito, de modo que puedan ser tratados con hormona tiroidea tan pronto como sea posible10,15. Por lo tanto, el hipotiroidismo severo no tratado en la madre puede conducir a un desarrollo alterado del cerebro en el bebé. Esto se ve principalmente cuando el hipotiroidismo materno es debido a deficiencia de yodo, lo cual también afecta al bebé. Sin embargo, estudios recientes han sugerido que se pueden ver ciertas anormalidades leves del desarrollo cerebral en niños nacidos de madres que tenían hipotiroidismo leve no tratados durante el embarazo15. En este momento, no hay un acuerdo de opinión general acerca de la necesidad de hacer un examen para la detección de hipotiroidismo en todas las mujeres embarazadas. Sin embargo, algunos grupos de médicos recomiendan medir los niveles de TSH, o bien antes de quedar embarazada como consejo prenatal, o tan pronto como se confirme el embarazo. Esto es particularmente cierto en mujeres con alto riesgo de enfermedad tiroidea, como son aquellas que han sido previamente tratadas por hipertiroidismo, con una historia familiar Enfermedades autoinmunes más frecuentes en el embarazo

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positiva de enfermedad tiroidea y aquellas mujeres con bocio. Sin duda, una mujer con historia de hipotiroidismo debe tener una prueba de TSH una vez que se confirme el embarazo, ya que los requerimientos de hormona tiroidea aumentan durante el embarazo, lo cual generalmente requiere un aumento de la dosis de levotiroxina. Si la TSH es normal, típicamente no se requiere más control. Una vez que se ha detectado hipotiroidismo, la mujer debe tratarse con levotiroxina para normalizar sus valores de TSH y T4 libre 15. Tratamiento durante el embarazo Las mujeres con hipotiroidismo deben medirse la función tiroidea tan pronto como se detecte el embarazo y la dosis debe ser ajustada por su médico para mantener la TSH en el rango normal 10,15. El tratamiento del hipotiroidismo en una mujer embarazada es el mismo que para un hombre o una mujer no embarazada, es decir, un reemplazo adecuado de hormona tiroidea en forma de levotiroxina sintética que es segura y necesaria para el bienestar del feto. Es importante hacer notar que los requerimientos de levotiroxina con frecuencia aumentan durante el embarazo, a veces de un 25% a un 50%. Idealmente, la dosis de levotiroxina debe optimizarse en las mujeres hipotiroideas antes de quedar embarazadas 10,15. Las pruebas de función tiroidea deben ser repetidas aproximadamente cada 6 a 8 semanas durante el embarazo para asegurarse que la mujer tenga función tiroidea normal durante todo el embarazo. Si es necesario un cambio en la dosis de levotiroxina, las pruebas de función tiroidea deben repetirse 4 semanas más tarde. Tan pronto como el niño nace, la mujer puede volver a la dosis de levotiroxina que tomaba antes del embarazo 10,15. Es importante saber que las vitaminas prenatales contienen hierro, que puede impedir la absorción de la hormona tiroidea desde el tracto gastrointestinal. En consecuencia, la levotiroxina y las vitaminas prenatales no deben tomarse al mismo tiempo y deben estar separadas por los menos por 2-3 horas10,15. Enfermedades autoinmunes más frecuentes en el embarazo

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Las mujeres con hipotiroidismo preexistente tendrán que aumentar la dosis de tiroxina antes del embarazo para mantener la función normal de la tiroides. La función tiroidea debe ser revisada cada 6 a 8 semanas durante el embarazo10,15. Durante el embarazo, el cuerpo requiere mayores cantidades de algunos nutrientes por lo que los expertos recomiendan que las mujeres embarazadas a mantener una dieta equilibrada y tomar un suplemento multivitamínico prenatal y un suplemento mineral que contenga yodo para recibir la mayoría de los nutrientes necesarios10, 15. Tiroiditis post parto La tiroiditis postparto es una inflamación de la glándula tiroides que afecta a alrededor de 4 a 10 por ciento de las mujeres durante el primer año después de dar a luz. Esto produce que la hormona tiroidea almacenada se filtre fuera de la glándula tiroides inflamada y eleve los niveles de hormonas en la sangre15. La tiroiditis postparto se cree que es una enfermedad autoinmune y causa hipertiroidismo leve que por lo general dura de 1 a 2 meses. Muchas mujeres desarrollan hipotiroidismo después, que dura de 6 a 12 meses, antes de que la tiroides recupere su función normal. En algunas mujeres, la glándula tiroides está demasiado dañada para recuperar la función normal y el hipotiroidismo se vuelve permanente, lo que requiere tratamiento de por vida con la hormona tiroidea sintética15.

Por lo general, suele permanecer sin diagnosticar porque los síntomas se confunden con la depresión postparto, el agotamiento y el mal humor que, a veces, siguen al parto. Pero si los síntomas de la fatiga y el letargo no desaparecen a los pocos meses o una mujer desarrolla la depresión post-parto, deberá consultarlo con su médico. Además, es probable que se repita en embarazos futuros15. Enfermedades autoinmunes más frecuentes en el embarazo

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1.3.2 ENFERMEDAD DE GRAVES 1.3.2.1 Introducción La

enfermedad

de

Graves

es

una

tiroiditis

autoinmune,

trastorno

autoinmunitario en el cual se producen anticuerpos antitiroideos contra el receptor TSH. Se caracteriza por una hiperplasia difusa de la glándula tiroides en la cual los anticuerpos producen una hiperactividad

y bocio de esta

glándula, actúan como la TSH y hacen que la glándula produzca un exceso de hormona tiroidea lo que produce un trastorno llamado hipertiroidismo. Se la denominó así en honor a Robert Graves, un médico Irlandés, quien fue el primero en describir esta forma de hipertiroidismo, hace aproximadamente 150 años16,17.

Imagen 6: Enfermedad de Graves

Aunque puede ocurrir a cualquier edad en hombres y en mujeres, la enfermedad de Graves es más común en las mujeres de 20 a 50 años de edad que, frecuentemente, tienen antecedentes familiares de enfermedades tiroideas16.

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Otras causas de hipertiroidismo en el embarazo pueden ser10: -

Niveles muy altos de gonadotropina coriónica humana (hCG): Tirotoxicosis Gravídica.

-

Hiperemesis gravídica, mola y coriocarcinoma: Estas tres patologías implican niveles séricos elevados de gonadotropina coriónicahumana, que es un estimulante tiroideo débil. La gonadotropina coriónica humana es máxima durante el primer trimestre del embarazo y produce un moderado aumento de la T4 libre en el suero y una disminución en la TSH sérica que se observa a veces al principio del embarazo. Las cifras de la gonadotropina coriónica humana suelen ser más altas en las mujeres con una mola y en pacientes con coriocarcinoma, pero suelen ser normales en mujeres con hiperemesis gravídica. Se ha sugerido recientemente que el aumento de actividad estimulante del tiroides en el suero de pacientes con esas

patologías

es

causado

por

niveles

aumentados

de

“Asialogonadotropina coriónica humana”, que parece ser un estimulante tiroideo más potente. -

Adenomas funcionantes: secretores de TSH.

-

Tumores secretores de HCG.

Factores de riesgo de hipertiroidismo: •

Antecedentes personales o familiares de trastornos tiroideos.

•

Hiperémesis gravídica, Mola y Coriocarcinoma: Estas tres patologías implican niveles séricos elevados de gonadotropina coriónica humana (HCG).

•

Bocio o clínica sugerente.

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Síntomas10,18: •

Pérdida de peso inexplicable.

•

Palpitaciones, Taquicardia.

•

Hiperactividad.

•

Diarrea.

•

Sudor.

•

Nerviosismo.

•

Temblores.

•

Oftalmopatía: Mirada típica. (“ojos saltones”)

•

Intolerancia al calor.

•

Infertilidad.

•

Trastornos menstruales. (amenorrea, oligo e hipomenorreas).

•

Anovulación.

Debemos sospechar un posible hipertiroidismo en gestantes con signos de hiperactividad generalizada tales como la pérdida o falta de ganancia ponderal o taquicardia en reposo de más de 100 latidos/minuto que no cede a maniobras vagales10. Consecuencias durante el embarazo y el parto 17: •

Abortos espontáneos y preeclampsia: aunque menos frecuente que el hipotiroidismo.

•

Fallo cardiaco materno: Insuficiencia cardiaca cogestiva.

•

Hipertiroidismo: Los síntomas de hipertiroidismo de la enfermedad de Graves con frecuencia son iguales a los causados por otros tipos de hipertiroidismo. Estos son: Dificultad de concentración, fatiga, deposiciones frecuentes, cabello fino y quebradizo, bocio o nódulos tiroideos, perdida de pelo, temblor en las manos, intolerancia al calor, aumento de apetito, aumento de sudoración, irregularidades en la menstruación, nerviosismo, palpitaciones, inquietud, problemas de sueño y perdida o aumento de peso en algunos casos.

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•

Enfermedad de los ojos saltones u oftalmopatia de graves: La enfermedad de Graves es el único tipo de hipertiroidismo que produce una inflamación de los tejidos que rodean a los ojos además de una protrusión (exoftalmos). Se desconoce la causa de estos problemas, aunque muchos pacientes con enfermedad de Graves tienen enrojecimiento e irritación de los ojos en algún momento, menos del 1% desarrolla suficiente inflamación de los tejidos oculares como para causar problemas serios o permanentes. Los síntomas oculares generalmente comienzan 6 meses antes o después de hacer el diagnóstico de enfermedad de Graves. Rara vez estos problemas ocurren mucho tiempo después de que la enfermedad haya sido tratada. Algunos pacientes con síntomas oculares nunca desarrollan hipertiroidismo. La severidad de estos problemas no está relacionada con la severidad del hipertiroidismo. Algunos de los signos precoces pueden ser: ojos rojos, inflamados o que sobresalen debido a inflamación de los tejidos que se encuentran detrás del globo ocular. La visión disminuida o visión doble son problemas raros que generalmente ocurren más adelante. No se sabe el por qué, pero los problemas oculares son mucho más frecuentes en pacientes fumadores con la enfermedad que en los no fumadores.

•

Enfermedad

de

la

piel: Rara vez los pacientes desarrollan un

engrosamiento rojizo e irregular de la piel que cubre las piernas, conocido como mixedema pretibial. Esta condición de la piel generalmente no es dolorosa ni seria, y al igual que la oftalmopatia de graves los problemas de la piel no necesariamente comienzan en el momento preciso en el que empieza el hipertiroidismo. Su severidad no se relaciona con los niveles de hormona tiroidea y no se sabe el por qué este problema generalmente se limita a la parte inferior de las piernas o por qué sucede en tan pocas personas.

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Diagnostico Su médico le hará un examen físico y posiblemente use diferentes tipos de pruebas para diagnosticar la enfermedad de Graves 16: • Examen físico: El médico revisará si hay un aumento del tamaño de la tiroides e irritación de los ojos, le tomará el pulso por si hay un aumento de la frecuencia cardiaca, observará si hay indicios de temblores, le hará preguntas sobre los síntomas, su historia médica y la de su familia. • Análisis de sangre: Cuando el nivel de hormona tiroidea es alto, la pituitaria no tiene que producir tanta TSH. La enfermedad de Graves o hipertiroidismo se manifiesta por un nivel muy bajo de TSH y un nivel alto de T4 en la sangre.

• Prueba de captación del yodo radiactivo y gammagrafía: La tiroides absorbe yodo de la sangre y lo usa para fabricar la hormona tiroidea. Cuando la tiroides produce demasiada hormona tiroidea, absorbe más yodo. Esta prueba consiste en hacer que la persona ingiera una cápsula con una pequeña cantidad de yodo radiactivo y después se mide la cantidad de yodo que se acumula en la tiroides. Una alta acumulación de yodo radiactivo en la tiroides indica posibilidad de tener la enfermedad de Graves.

Complicaciones Sin tratamiento, el hipertiroidismo puede causar problemas cardiacos u osteoporosis. Las mujeres embarazadas que tienen la enfermedad de Graves, y no la controlan, corren mayor riesgo de sufrir un aborto espontáneo y de dar a luz a un bebé de bajo peso16.

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Tratamiento Es una enfermedad tratable que puede controlarse bien. El propósito del tratamiento es controlar la hiperactividad de la tiroides, que con frecuencia, responde bien al tratamiento18. Hay varios tratamientos disponibles16: •

Medicamentos antitiroideos que reducen la cantidad de hormona fabricada por la tiroides. El medicamento preferido es el metimazol, pero para mujeres embarazadas o lactantes, se prefiere el propiltiuracil (PTU). Estos medicamentos ayudan a controlar el trastorno, aunque posiblemente no lo curen; generalmente, no se toman por un tiempo prolongado ya que pueden producir efectos secundarios severos.

•

Bloqueadores

beta

que

pueden

controlar

muchos

síntomas

problemáticos, especialmente los latidos cardiacos rápidos, temblores y ansiedad. •

Yodo radiactivo, en cantidades mucho más altas que la utilizada en la prueba de captación de yodo radiactivo, cura el problema de la tiroides. Sin embargo, la destruye y probablemente la paciente deberá tomar hormona tiroidea el resto de su vida para mantener unos niveles normales. El tratamiento con yodo radioactivo puede empeorar los síntomas de la oftalmopatía de Graves, pero generalmente, responde bien al tratamiento con esteroides (prednisona).

•

Cirugía que extirpa la glándula tiroides (tiroidectomía). Es una solución permanente pero, por lo general, no es la preferida debido al riesgo que conlleva por su cercanía a las glándulas paratiroides, las cuales controlan el metabolismo del calcio en el cuerpo y los nervios de la laringe donde están las cuerdas vocales. Se recomienda esta opción cuando los medicamentos antitiroideos o la terapia con yodo radioactivo no son recomendables.

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Sin importar como se controle el hipertiroidismo, es probable que tarde o temprano se acabe desarrollando hipotiroidismo, esto es debido a una inflamación de bajo grado de la tiroides por lo que ocurrirá más temprano si la tiroides ha sido dañada por yodo radiactivo o eliminada con una tiroidectomía. También puede ocurrir aunque el tratamiento sea con drogas antitiroideas. Debido a esta tendencia natural de progresar hacia el hipotiroidismo, en algún momento después, todo paciente que ha tenido hipertiroidismo debido a la enfermedad de Graves, deberá hacerse pruebas de sangre al menos una vez al año para medir su función tiroidea. Un nivel alto de TSH en la sangre es el indicador más sensible de hipotiroidismo, por lo que su examen anual de la tiroides deberá siempre incluir una prueba de TSH 17.

1.3.2.2 Influencia y consecuencias en la gestación. Actuación durante el embarazo El hipertiroidismo leve generalmente se controla sin tratamiento siempre y cuando la madre y el feto estén bien, pero cuando el hipertiroidismo es lo suficientemente severo para requerir tratamiento, las drogas antitiroideas son el tratamiento de elección17. El objetivo del tratamiento es mantener los niveles maternos de T4 y T3 libre en el rango normal-alto con la dosis más baja posible de medicamento antitiroideo. El tratamiento debe ser muy controlado durante el embarazo y esto se logra típicamente siguiendo las pruebas de función tiroidea (TSH y niveles de hormona tiroidea) mensualmente. En pacientes que no pueden ser tratados de forma adecuada con medicamentos antitiroideos (por ej. aquellos que desarrollan una reacción alérgica a las drogas), la cirugía es una alternativa aceptable. La extracción quirúrgica de la glándula tiroides se recomienda muy Enfermedades autoinmunes más frecuentes en el embarazo

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rara vez en la mujer embarazada debido al riesgo de la cirugía y la anestesia tanto para la madre como el bebé. El yodo radiactivo está contraindicado para tratar el hipertiroidismo durante el embarazo, ya que atraviesa fácilmente la placenta y es captado por la tiroides del bebé lo que puede causar destrucción de la glándula y resultar en un hipotiroidismo permanente. Los beta-bloqueantes se pueden utilizar durante el embarazo para ayudar a tratar las palpitaciones y el temblor debidos al hipertiroidismo. Deben usarse en forma cuidadosa debido a reportes de retardo del crecimiento fetal asociado al uso a largo plazo de estos medicamentos. Típicamente, estas drogas sólo se necesitan

hasta que

el hipertiroidismo

se

haya controlado con los

medicamentos anti-tiroideos17. Tratamiento del hipertiroidismo en la embarazada El hipertiroidismo leve durante el embarazo a menudo se controla estrictamente sin tratamiento. En formas no leves, puede ser necesario tomar fármacos tipo Tionamidas10. Podemos seguir las siguientes pautas10: A) Fármacos: •

Tionamidas

-

Cambiar a Propiltiouracilo, PTU, (máximo 300 mg/día): el PTU es, en la actualidad, el fármaco de elección para su uso durante el embarazo, ya que se asocia con menos efectos teratogénicos (lesiones del cuero cabelludo) que el metimazol. Sin embargo, ya que existen informes sobre el daño hepático en personas que toman PTU, quizá sea razonable que las mujeres embarazadas con hipertiroidismo reciban tratamiento con PTU durante el primer trimestre (para reducir cualquier efecto teratogénico del metimazol) y luego cambiar al metimazol.

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Excepcionalmente puede llegarse a 600 g/día. Se administran 200400mg/d al inicio, para pasar a una dosis de mantenimiento de 75150mg/d (administrado en 3 dosis). Se debe intentar suprimir o dejar la mínima dosis efectiva en el tercer trimestre de gestación si es tolerado por la paciente. -

En caso de alergia puede continuar con metimazol: (TIRODRIL-5) se administrará 20-40mg/d al inicio y 5-10mg/d de mantenimiento cuando la mejoría clínica y analítica sean evidentes. Efectos secundarios: •

Maternos: el más grave es la agranulocitos.

•

Fetales: ocasionan bocio congénito e hipotiroidismo y el Metimazol además se asocia a aplasia cutánea.

• •

Está contraindicada la lactancia.

No tionamidas: Beta-bloqueantes (propanolol) dosis de 20-40mg/6-8h VO. Se utilizaran durante poco tiempo fundamentalmente en las crisis tiroideas. Efectos secundarios sobre el feto: CIR, bradicardia e hipoglucemia.

El tratamiento del hipertiroidismo subclínico materno no ha demostrado una mejora en los resultados del embarazo y puede ser un riesgo la exposición innecesaria del feto a los fármacos antitiroideos. B) Controles: -

Control T4 cada 4 semanas Disminuir la dosis para mantener: T4 libre alrededor de 2 ng/ml o T4 total entre 12 y 18 g/l.

-

Medir anticuerpos anti-TSH-R en las semanas 26-28: valorar el riesgo de hipertiroidismo neonatal

-

Ecografía en las semanas 26-28: valorar si hay bocio fetal

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-

Descartar hipertiroidismo neonatal: T4 y TSH en sangre de cordón umbilical, inmediatamente después del parto.

Si los fármacos antitiroideos excepcionalmente no funcionan o no se toleran, se puede realizar la extirpación quirúrgica de la glándula tiroides. Se prefiere una vez finalizado el embarazo (por el riesgo que tiene la cirugía y la anestesia para la madre y el feto) aunque ocasionalmente podría hacerse durante el embarazo si la mujer no tolera el tratamiento médico. En este caso se realiza una tiroidectomía subtotal, preferentemente en el segundo trimestre. Es posible utilizar bloqueadores beta o dosis bajas de yoduros como preparación a la cirugía. El tratamiento con yodo radioactivo, que destruye la glándula tiroides, no se realiza durante el embarazo debido al riesgo teratógeno para el feto. La mayoría de las mujeres en remisión de la enfermedad de Graves que quedan embarazadas pueden recaer después del parto o contraerán tiroiditis posparto hasta en un 5% de casos10. La mayoría de las mujeres regresan a un estado eutiroideo en un periodo de tiempo de unos 12 meses10. Riesgos para la madre La enfermedad de Graves se puede presentar inicialmente durante el primer trimestre o se puede agravar durante este tiempo en las mujeres que sufren otro trastorno. Además de los síntomas clásicos, el hipertiroidismo materno tratado de forma inadecuada puede dar lugar a parto prematuro y preeclampsia y generalmente puede mejorar durante el tercer trimestre del embarazo y puede empeorar en el post-parto. Ocurre en 2 de cada 1000 embarazos10.

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Post parto La enfermedad de Graves típicamente empeora en el período del post-parto, generalmente en los primeros 3 meses después del parto. Frecuentemente, se necesitan dosis más altas de medicamentos anti-tiroideos durante este tiempo. Como siempre, es necesario controlar cuidadosamente las pruebas de función tiroidea17. Riesgos para el niño Los riesgos de la enfermedad de Graves para el bebé son debidos tres posibles mecanismos10: -

Hipertiroidismo materno no controlado: El hipertiroidismo intraútero puede manifestarse por: retraso del crecimiento, hidrops fetal, hiperactividad, taquicardia fetal persistente (>160 lat/min), bocio, craneosinostosis, maduración ósea acelerada, parto prematuro o muerte fetal. Tras el nacimiento, el inicio y la severidad de lossíntomas y signos es variable, dependiendo de si la madre recibió tratamiento durante el embarazo, particularmente en la etapa previa al parto y de latasa y tipos de anticuerpos que pasan al RN. En hijos de madres hipertiroideas,sin tratamiento, la sintomatología clínica puede existir desde el momento del nacimiento; en aquellos RN cuyas madres reciben PTU el cuadro se manifiesta habitualmente después de la primera semana.

-

Niveles extremadamente altos de inmunoglobulinas estimuladoras de la tiroides (TSI): Estos anticuerpos cruzan la placenta y pueden interactuar con la glándula tiroides del feto. Aunque es infrecuente (2-5% de los casos), niveles altos de TSI en la madre ocasionalmente han causado hipertiroidismo fetal o neonatal. Esto ocurre típicamente cuando los niveles maternos son muy altos por lo que la medición de estos niveles en la madre se hace con mayor frecuencia en el tercer trimestre.

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-

Terapia con drogas antitiroideas (DAT): El metimazol (Tapazol) o el propiltiouracilo (PTU) son las DAT para el tratamiento del hipertiroidismo. Ambas drogas cruzan la placenta y tienen el potencial de alterar el funcionamiento normal de la tiroides del feto y causar un bocio fetal. Históricamente, el PTU ha sido la droga preferida para el tratamiento del hipertiroidismo materno, posiblemente porque atraviesa la placenta menos que el Tapazol. Sin embargo, estudios recientes sugieren que es seguro utilizar cualquiera de estas drogas durante el embarazo aunque es recomendable utilizar la dosis más baja de DAT que controle el hipertiroidismo materno, para minimizar el desarrollo del hipotiroidismo en el bebé o el recién nacido. Ninguna de las dos drogas parece aumentar el riesgo de defectos de nacimiento. En general, los beneficios para el feto de tratar a la madre con hipertiroidismo, superan los riesgos, si la terapia se controla cuidadosamente 10.

Lactancia El propiltiouracilo (PTU) es la droga de elección puesto que está altamente ligada a proteína. En consecuencia, menos cantidad de PTU puede llegar a la leche materna, en comparación con el Tapazol. Es importante saber que el bebé necesitará evaluación periódica de su función tiroidea para asegurar el mantenimiento de su función normal 17.

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1.4 MIASTENIA GRAVIS 1.4.1 Introducción Miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune crónica de la placa motora del músculo estriado que afecta a la transmisión del impulso. Está caracterizada por la fatigabilidad fluctuante de algunos grupos musculares y es causada por autoanticuerpos que están dirigidos contra el receptor colinérgico de los músculos esqueléticos y pueden ser detectados en el 85% de los casos19. Está catalogada como enfermedad rara. Cursa con brotes de mejoría y agravación, es progresiva, invalidante y, muchas veces, inapreciable. No es contagiosa, no produce dolor ni afecta a la sensibilidad y no es hereditaria, aunque hay predisposición genética para desarrollarla3,20. La mayoría de las personas afectadas desarrollan "miastenia ocular" en la etapa inicial de la enfermedad, la cual causa que los músculos que controlan el movimiento del ojo y los párpados se afecten, provocando una caída del párpado, visión borrosa o visión doble 2,21. Y la mayoría de quienes tienen la forma ocular de esta enfermedad neuromuscular, eventualmente desarrollan debilidad en otros músculos del cuerpo (miastenia gravis sistémica) en el curso de uno o dos años. La miastenia gravis sistémica afecta a los músculos de la cara, los ojos, los brazos y las piernas, así como los músculos que se utilizan para masticar, tragar y hablar. Cuando los músculos necesarios para la respiración son afectados, se dice que el paciente está en crisis miasténica, una situación que amenaza la vida21. Por lo general, estas personas experimentan períodos de debilidad muscular seguidos por períodos con pocos o ningún síntoma, y aunque su actividad es muy variable, la fase más activa suele estar en los primeros siete años, siendo en los dos primeros cuando más progresa 21. Enfermedades autoinmunes más frecuentes en el embarazo

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Su etiología es un fallo autoinmune y hace que se generen autoanticuerpos que destruyen a los receptores de la acetilcolina en la zona muscular. El resultado es una contracción muscular anómala e ineficaz que cursa con debilidad muscular y fatiga fácil de los músculos voluntarios que aumenta con la actividad física y mejora con el descanso. Parece ser que el fallo ocurre en la glándula del timo, pues ocho de cada diez afectados tienen alteraciones en ella (hiperplasia, tumor) 20. Esta enfermedad puede aparecer a cualquier edad aunque es más frecuente en las mujeres entre los 20 - 40 años y en hombres a partir de los 50-60 años. En cuanto a su prevalencia, se detectan de 1 a 2 casos nuevos al año por cada 100.000 habitantes y se estima que hay entre 150-200 casos por millón de habitantes. En España existen cerca de 10.000 afectados20. Las enfermedades autoinmunes se asocian entre ellas, la miastenia gravis puede hacerlo

en torno al 5-10% con: tiroiditis, artritis reumatoide, lupus,

enfermedad de Crohn y pénfigo entre otras20,3. Síntomas Aproximadamente el 90% de las personas con MG tienen afectación ocular y el 50% presenta síntomas oculares. Síntomas como visión doble, mala alineación de los ojos (estrabismo) y la caída de los párpados (ptosis) se enumeran entre más comunes. Estos síntomas clásicamente varían y pueden empeorar durante todo el día. La ptosis y la visión doble pueden estar presente en la noche mientras que en la mañana está ausente. Los menos comunes son la debilidad facial, dificultad para masticar y deglutir, debilidad respiratoria y fatiga de los músculos de los brazos y las piernas22. Rara vez se cura, pero los síntomas pueden mejorarse con diferentes intervenciones médicas o quirúrgicas22.

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Los síntomas varían de intensidad en un mismo día, o de un día a otro (fluctuación), y sus características dependen de los músculos afectados 20: •

Oculares: visión doble (diplopía), borrosa, párpados caídos (ptosis).

•

Bulbares: dificultad para hablar (disartria), tragar (disfagia), masticar, voz nasal, pérdida de expresividad, sonrisa vertical, ronquera.

•

Axiales: debilidad en cuello y columna.

•

Extremidades: debilidad en brazos y piernas.

•

Respiratorios: dificultad para toser, respirar (crisis miasténica).

Tipos -

Miastenia gravis ocular: Supone el 20% de la MG. Siete de cada diez afectados comienzan presentando síntomas oculares; de ellos, el 80% evolucionan a la forma generalizada en 1-3 años. La mitad de este grupo son seronegativos20.

Imagen 7: Ptosis

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-

Miastenia gravis generalizada: Representa el 80% de los casos. Afecta a los músculos oculares, del tronco y extremidades. Incluye otras formas20: •

Bulbar: se afectan músculos de la cara, paladar, habla, deglución.

•

Respiratoria: afectación muscular respiratoria (la más grave).

•

Seronegativa: el 6-12% de los enfermos no presentan anticuerpos contra el receptor de acetilcolina, pero sí se le detecta, al 50% de ellos, anticuerpos anti-musk, lo que indica un peor pronóstico.

•

Neonatal transitoria: un 10-20% de recién nacidos de madres miasténicas padecen MG por el paso de los anticuerpos por vía placentaria. Causa llanto débil, dificultad de succión, flacidez muscular. Aparece en 48-72 horas y puede durar hasta 2-3 meses. Es pasajera.

•

Inducida por un medicamento: la “penicilamina” (para la artritis reumatoide) puede inducir una miastenia transitoria.

La remisión espontánea de la enfermedad ocurre, en el 20% de los casos, en sus primeros años de evolución20.

Complicaciones20:

•

Crisis

miasténica: se

ven

afectados

los

músculos

respiratorios,

generalmente por una infección. Como advertencia, suele haber antes debilidad bulbar. Es una urgencia médica que requiere ingreso en UCI (ventilación mecánica). •

Miastenia y embarazo: la gestación no está contraindicada, pero hay riesgo de crisis en el primer trimestre del embarazo, y durante el parto y alumbramiento. Un tercio de las embarazadas se mantienen estables, un tercio mejoran, y el resto empeoran. No suele recomendarse la lactancia.

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Diagnostico20 El diagnóstico de la miastenia gravis se basa en la sospecha clínica, confirmada con pruebas complementarias. •

Sospecha clínica: En la exploración se observa si hay visión doble, aparición de fatiga muscular tras realizar un ejercicio repetitivo, caída de párpados (aquí es apropiada la “prueba del hielo” durante dos minutos sobre el párpado caído y ver su efecto).

•

Prueba del edrofonio o tensilón: Se emplea en pacientes con caída de párpados o vista doble. Consiste en inyectar 2 mg de un fármaco denominado edrofonio (Tensilón) y comprobar si en 1 minuto desaparecen los síntomas; la mejoría dura 5 minutos. Es preciso tener “atropina” para neutralizar los posibles efectos adversos del fármaco (arritmia, hipotensión, bradicardia). La sensibilidad de la prueba es del 80-90%, pero el resultado puede asociarse a falsos negativos y a falsos positivos.

•

Estudios electrofisiológicos: o Estimulación nerviosa

repetitiva: de un nervio (6-10 veces),

comprobándose si se producen cambios en la contracción muscular. En la MG hay decremento > 10% hacia el cuarto estímulo. Sensibilidad del 75% en la forma generalizada. o Electromiografía de fibra única: estimulación de dos fibras musculares individuales. En la miastenia está aumentado el tiempo de contracción de la segunda respecto a la primera. Esta prueba tiene una sensibilidad del 95%, aunque no es específica de la enfermedad.

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•

Pruebas serológicas: o Anticuerpos del receptor de acetilcolina: si son (+) confirman la MG. Están presentes en el 80-90% de la MG generalizada y en el 50% de la MG ocular. o Anticuerpos anti-Musk: son (+) en el 50% de los pacientes con anticuerpos anti-receptor de acetilcolina (-). o Anticuerpos negativos: no se detecta ningún tipo pero se padece la MG. o Otros

Anticuerpos:

“anti-músculo estriado”, “anti-titina” y “anti-

rianodina”.

•

Otras pruebas para diagnosticar la miastenia gravis: o Analíticas

de

enfermedades

sangre: para detectar la posible presencia de autoinmunes

asociadas

(lupus,

tiroiditis,

artritis

reumatoide…). o Pruebas radiológicas: resonancia magnética nuclear (RMN), TAC. Para el diagnóstico diferencial. Existen otras patologías que presentan síntomas similares a la miastenia gravis: - Miastenia gravis ocular: oftalmopatía tiroidea, oftalmoplejia externa crónica progresiva, distrofia miotónica, patología del tronco cerebral. - Miastenia gravis general: Fatiga crónica, botulismo, síndromes miasténicos congénitos, enfermedad de la motoneurona, lesiones obstructivas de la orofaringe.

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Tratamiento El objetivo principal del tratamiento desde una perspectiva bioquímica es aumentar la cantidad de la acetilcolina disponible para los receptores de las terminaciones nerviosas en el músculo. Esto se puede hacer mediante el aumento

de

la cantidad

de la

misma

acetilcolina

al minimizar

su

descomposición o mediante la destrucción de los anticuerpos que atacan a los receptores de acetilcolina. El Mestinon (piridostigmina), es un inhibidor de la colinesterasa que bloquea la degradación de la acetilcolina. Este es un medicamento utilizado para tratar los síntomas de la miastenia, pero se ha demostrado que es más eficaz en el alivio de los síntomas no oculares que los oculares. Agentes inmunosupresores tales como la prednisona pueden ser eficaces en el bloqueo de la respuesta inmunitaria implicada en la miastenia22. La plasmaféresis es un procedimiento mediante el cual los anticuerpos en cuestión se eliminan directamente del torrente sanguíneo. Este tratamiento con frecuencia necesita ser repetido debido a que los síntomas pueden volver después de un tiempo. La inyección intravenosa de inmunoglobulina (IVIg) es un tratamiento que afecta a la producción y/o la función de los anticuerpos anormales. En algunos casos, la extirpación quirúrgica de un timoma puede mejorar los síntomas22. El tratamiento de la miastenia gravis es individualizado y depende de la edad del paciente, forma clínica, severidad y ritmo de progresión de la enfermedad. Los tratamientos se utilizan individualmente o combinados, y a veces inducen a remisión. Existen cuatro terapias básicas: los anticolinesterásciso, las inmunoterapias crónicas, las inmunoterapias rápidas y la timectomía 20. -

Anticolinesterásicos: Es un tratamiento sintomático y constituye la primera línea de tratamiento20.

-

Piridostigmina: el anticolinesterásico más frecuente. Prolonga el efecto de la acetilcolina sobre el receptor muscular. Su efecto se inicia en 10-15 minutos y máximo en dos horas. Su exceso causa una crisis colinérgica (diarrea, calambres abdominales, sudoración, debilidad…)20.

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-

Inmunoterapias crónicas20: Disminuyen la cantidad de anticuerpos en sangre. •

Glucocorticoides: primera línea de inmunosupresión. Uso en crisis agudas. Eficaz en 2-3 semanas. A largo plazo tienen efectos secundarios graves.

•

Azatioprina: de primera línea para combinar. Acción débil, se inicia en 6-12 meses. Efectos adversos: supresión de medula ósea y toxicidad hepática.

•

Micofenolato de mofetilo: acción poco potente, se inicia en 6-12 meses. Efectos gastrointestinales y supresión de medula ósea.

•

Ciclosporina: Acción potente. Inicia efecto en seis meses. Requiere controles sanguíneos periódicos. Efectos: toxicidad renal e hipertensión.

•

Tacrólimus: acción potente a dosis bajas. Similar a ciclosporina, pero menos nefrotóxico. Requiere controles sanguíneos periódicos.

•

Rituximab: terapia monoclonal (novedosa) para miastenia gravis rebelde.

•

Ciclofosfamida: en miastenia gravis severa que no responde a otras terapias. Tiene graves efectos secundarios.

• -

Metotrexato: actualmente en estudio.

Inmunoterapias rápidas: Se emplean para la crisis miasténica, el control de las recidivas, y en la preparación quirúrgica 20. •

Plasmaféresis: de 5-7 recambios del plasma sanguíneo en dos semanas para eliminar los anticuerpos. El efecto dura unas seis semanas. Debe asociarse a otros tratamientos inmunosupresores. Efectos adversos: por el catéter venoso, hemorragia, hipotensión.

•

Inmunoglobulinas

intravenosas:

se

usan

durante

cinco

días

consecutivos para neutralizar los anticuerpos. El efecto dura dos meses. Efectos adversos: escalofríos, dolor de cabeza, trombosis venosa, hepatitis o sida (muy raro).

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-

Tratamiento quirúrgico del timo (timectomía): Es obligado cuando existe tumor en el timo (timoma) que, en un 60% de los casos, es benigno. También está recomendado en pacientes menores de 60 años, en la forma generalizada bulbar y respiratoria. No se recomienda en la forma ocular. El beneficio es mayor si se realiza en los tres primeros años de evolución de la miastenia gravis. Inicia su efecto entre 1-5 años y máximo unos 10 años. Se alcanzan remisiones (inactivación de la miastenia gravis) en un 65% de los pacientes. Tiene dudoso efecto en pacientes con anti-musk (+) 20.

Pronóstico y grados En la actualidad, la Fundación Americana de Miastenia reclasifica cada grado en leve, moderado y severo20. •

Grado I. Ocular. Afectación exclusivamente ocular. Muy invalidante y clínicamente poco importante. Responde mal al tratamiento sintomático con anticolinesterásicos. Buen pronóstico.

•

Grado II-a. Generalizada. Afectación ocular, tronco y extremidades. Sin crisis. Buena respuesta al tratamiento médico y quirúrgico. Buen pronóstico.

•

Grado II-b. Bulbar. Afectación ocular, general y bulbar. Puede haber “crisis miasténica” por trastorno de la deglución (neumonía por aspiración). De peor pronóstico y buena respuesta, aunque lenta, al tratamiento médico-quirúrgico.

•

Grado III. Aguda respiratoria. Afectación general, bulbar y respiratoria. De inicio brusco y rápido. Pronóstico malo, con crisis miasténicas frecuentes. Respuesta médica inconstante y quirúrgica buena.

•

Grado IV. Respiratoria tardía. De larga evolución, con clínica poco importante y que se complica bruscamente con afectación de músculos respiratorios. Muy mal pronóstico debido a las frecuentes crisis miasténicas. Respuesta médico-quirúrgica pobre.

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Según el estudio serológico20: •

Anticuerpos del receptor de acetilcolina (+): su determinación no guarda relación con la gravedad de la MG pero sí con la respuesta al tratamiento médico-quirúrgico, que suele ser buena. Mejor pronóstico.

•

Anticuerpos anti-Musk (+): más frecuente en mujeres. Hay síntomas bulbares y crisis respiratorias; responden peor al tratamiento sintomático pero mejor al inmunosupresor. La cirugía juega un papel incierto. Peor pronóstico.

•

Anticuerpos (-): los afectados pueden presentar una MG heterogénea (ocular, generalizada leve o grave). Suelen responder bien al tratamiento médico-quirúrgico. Pronóstico irregular.

Otros Anticuerpos: anti-músculo estriado (+), anti-titina (+) y anti-rianodina (+): predicen la miastenia relacionada con tumor del timo. Se relacionan también con MG de aparición tardía. Peor pronóstico20.

1.4.2 Influencia y consecuencias en la gestación Recientemente, la miastenia se ha asociado a un incremento de las complicaciones durante el embarazo, existiendo mayor riesgo de parto prematuro,

rotura

prematura

de

membranas,

mayor

posibilidad

de

intervenciones y de morbimortalidad perinatal19. En embarazadas con MG, se puede presentar miastenia neonatal transitoria en 12 a 20% de los recién nacidos19. Por otra parte, la influencia del embarazo sobre la miastenia es impredecible, Osserman y Genkins observaron que en un tercio de los casos se producía una exacerbación, en otro tercio no se producen cambios, y en el tercio restante se produce mejoría, situación que ha sido confirmada por otros autores19.

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Los efectos de cada embarazo en una misma mujer con miastenia pueden ser diferentes de uno a otro, y la interrupción del embarazo no altera el curso de la recaída19. La timectomía utilizada como tratamiento, tiene un efecto positivo sobre las exacerbaciones durante el embarazo, que son menos frecuentes en pacientes timectomizadas, si bien no existen contraindicaciones para este procedimiento durante el embarazo, se recomienda el uso previo de plasmaféresis19. El manejo médico no debería tener cambios durante el embarazo. El tratamiento dependerá́ de la severidad del cuadro. Los inhibidores de la acetilcolinoesterasa, piridostigmina, neostigmina y edrofonio no cruzan la barrera placentaria, o es mínimo, por lo que tiene pocos efectos sobre el feto. La situación del edrofonio, que es usado como prueba diagnóstica, no es el pasaje placentario sino, su acción potente sobre la musculatura incluyendo la estimulación sobre el músculo uterino. Ajustes de dosis durante la gestación deben ser hechos más bien como consecuencia de la presencia de efectos secundarios como náuseas, vómitos, expansión del volumen plasmático, alteración de la absorción gastrointestinal e incremento en la aclaración renal19. Los

corticoesteroides,

una

de

las

primeras

líneas

de

tratamiento

inmunosupresor, pueden inducir durante el embarazo ganancia una excesiva de peso, alteraciones psiquiátricas que van desde leves cambios de humor hasta psicosis y alteraciones de la glicemia que incluyen la diabetes esteroidal. Salvo la existencia de un incremento leve en la incidencia de labio leporino y paladar hendido, las tasas de otras anomalías en el feto son similares a la población general. Debería tenerse en cuenta el uso de una dosis extra de corticoides durante el trabajo de parto en pacientes sometidas a terapia esteroidal crónica, debido a la supresión del eje hipotálamo-hipófisissuprarrenal, con el fin de evitar el riesgo de una crisis addisoniana.

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Otros inmunosupresores

como

la

azatioprina,

tiene

un

claro

efecto

teratogénico, además de inhibir el desarrollo de la placenta y del embrión, efecto relacionado con la dosis, por lo que solo debe reservarse para pacientes en las que la gravedad y el fallo en la respuesta a otras terapias admitieran su uso19. Otra opción terapéutica es la plasmaféresis, que se utiliza en pacientes en crisis miasténica o como preparación a procedimientos quirúrgicos; como procedimiento transitorio, debe acompañarse de agentes inmunosupresores para mantener los efectos del procedimiento. Durante el embarazo su realización es segura19. La MG afecta al 10-20% de los recién nacidos. Los síntomas se producen desde pocas horas a varios días después del nacimiento y pueden persistir hasta tres meses, sin embargo el 80% presenta el cuadro en los primeros días. Si bien el recién nacido que a la semana no ha presentado signos de miastenia gravis, puede ser dado de alta, pero hay que mantenerlo en observación más allá del periodo neonatal. No existe correlación entre la severidad de la Miastenia Gravis materna, los niveles de anticuerpos antirreceptor y la ocurrencia de miastenia gravis neonatal, pero es evidente que las pacientes que han tenido hijos con MG neonatal transitoria, incrementan el riesgo de reaparición del mismo síndrome. Parece razonable el evitar la lactancia en presencia de exacerbación post parto de la MG materna, o presencia de altos títulos de anticuerpos ya que estos pasan al niño a través de la leche materna, mientras que los anticolinesterásicos no lo hacen19.

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1.5 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO 1.5.1 Introducción El síndrome antifosfolipido (SAF) es una enfermedad sistémica de naturaleza autoinmune en la que concurren fenómenos trombóticos venosos y arteriales, además de diversas complicaciones obstétricas y en cuya patogenia está la presencia de anticuerpos antifosfolípido (Ac anticardiolipina IgG e IgM, anticoagulante lúpico y Ac antiB2 glicoproteína)3.

Imagen 8: Coagulo en sistema venoso

El daño causado por los fenómenos tromboticos puede variar dependiendo de la situación del coágulo y pueden afectar a cualquier órgano del cuerpo 3.

Imagen 9: Émbolo

Imagen 10: Embolismo pulmonar

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Estos autoanticuerpos (aFL) también pueden estar asociados con infartos cardiacos en personas jóvenes sin factores de riesgo cardiaco conocidos 3. En unos pocos casos, los eventos trombóticos repetidos pueden tener lugar en un breve periodo de tiempo, lo que lleva al daño progresivo de varios órganos. Esta condición aguda y mortal se llama SAF catastrófico3. Los pacientes con SAF pueden sufrir otros problemas, incluyendo bajo número de plaquetas, decoloración púrpura moteada de la piel (livedo reticularis) y ulceraciones de la piel 3. Etiopatogenia La producción de estos anticuerpos probablemente esta desencadenada por un factor ambiental, pueden estar presentes en el torrente sanguíneo durante un largo periodo de tiempo aunque los eventos trombóticos, por lo general, se producen cuando las condiciones que favorecen la coagulación están presentes, tales como la inactividad, cirugía o embarazo 23. Otros factores de riesgo para que se produzca trombosis son: hipertensión, obesidad, tabaquismo, arteriosclerosis, el uso anticonceptivos orales y una enfermedad autoinmune sistémica asociada, principalmente el lupus23. Epidemiologia Afecta 3 veces más a mujeres que a hombres y los 35 años son la edad media de aparición. Además, como la mayoría de los trastornos autoinmunes, tiene un componente genético3. El SAF puede manifestarse como enfermedad primaria (53%) o asociado a otra enfermedad autoinmune, fundamentalmente LES (36%) 3. Mientras que hasta el 40% de los pacientes con LES tendrá un resultado positivo en anticuerpos antifosfolípidos, sólo la mitad tendrá posibilidades de desarrollar trombosis y / o abortos involuntarios23.

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Diagnostico En más del 50% de los casos se diagnóstica tras investigar la causa de fenómenos obstétricos adversos. Y como he mencionado antes, puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes, en especial con el lupus eritematoso sistémico3. El diagnóstico se lleva a cabo mediante pruebas hematológicas en pacientes con coágulos y/o abortos involuntarios recurrentes para detectar la presencia de autoanticuerpos anti-fosfolípido (aFL). El screening se realiza utilizando dos tipos de pruebas, que pueden variar debido a las diferencias que pueden existir entre el síndrome antifosfolipido de un paciente y de otro 23. Una sola prueba no puede detectar todos los posibles autoanticuerpos, por lo que es muy recomendable el uso combinado de diferentes pruebas teniendo al menos una de ellas resultado positivo, y confirmarse en dos ocasiones no habiendo menos de tres meses de diferencia entre una y otra prueba 23. En general, cuanto mayor sea el nivel de la prueba y mayor sea el número de pruebas positivas, aumenta el riesgo de desarrollo de los síntomas. Debe señalarse que tener análisis de sangre positivos con ausencia de coágulos no confirma el diagnóstico de síndrome antifosfolípido. Hay personas sanas que, presentando estas proteínas de coagulación en la sangre, nunca tendrán un episodio de trombosis23. Criterios para el diagnóstico Los criterios usados para el diagnóstico combinan al menos un criterio clínico y otro analítico3: 

Criterios clínicos3: 1. Trombosis vascular: Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso, en cualquier órgano. La trombosis debe ser confirmada por criterios objetivos (técnica de imagen y/o estudio

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anatomopatológico). Para la confirmación histológica, la trombosis debería estar presente sin evidencia notable de inflamación en la pared del vaso. 2. Complicaciones obstétricas: a. Una o más muertes inexplicadas de fetos morfológicamente normales ≥ 10 semanas de gestación. b. Uno o más nacimientos antes de la semana 34 de neonatos morfológicamente normales causados por eclampsia, preeclampsia grave o hallazgos reconocidos de insuficiencia placentaria (prueba de bienestar fetal anormal, estudio Doppler sugestivo de hipoxemia fetal, oligoamnios y retraso del crecimiento intrauterino). c. Tres o más abortos espontáneos consecutivos inexplicados antes de la semana 10 de gestación, con exclusión de anomalías anatómicas u hormonales maternas y alteraciones cromosómicas parentales. 

Criterios de laboratorio3: 1. Anticoagulante lúpico presente en plasma, en dos o más ocasiones separadas al menos por 12 semanas. 2. Anticuerpos anticardiolipina isotipos IgG y/o IgM en suero o plasma, en títulos medios o altos (> 40 GPL o MPL ó > percentil 99), en dos o más ocasiones separadas al menos por 12 semanas y medidos mediante ELISA que es un examen de laboratorio usado para detectar anticuerpos en sangre. 3. Anticuerpos anti-β2 glicoproteína-I isotipos IgG y/o IgM en suero o plasma (títulos > percentil 99), en dos o más ocasiones separadas al menos por 12 semanas y medidos mediante ELISA.

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En los últimos años se está diferenciando el SAF obstétrico del vascular, ya que las pacientes suelen tener manifestaciones de un tipo u otro siendo muy poco frecuente la coexistencia de ambas (2.5-5% de SAF)3. Parece que los estudios indican que la alteración vascular en los fenómenos trombóticos es diferente de la que sucede en las complicaciones obstétricas. Aún así, el riesgo de desarrollar trombosis durante la gestación en una paciente con AFL positivos es mayor que en pacientes con pérdidas gestacionales recurrentes seronegativas 3. La patogenia de las diferentes manifestaciones obstétricas no se reduce a la presencia de trombosis e infartos placentarios no objetivados, en todos los casos, parece que los AFL tienen efecto negativo sobre la placentación: inhiben

la

diferenciación

del

sincitiotrofoblasto,

dificultan

la

invasión

trofoblástica in vitro, disminuyen la expresión por parte del sincitiotrofoblasto de integrinas y cadherinas y bloquean la angiogénesis endometrial 3. Los anticuerpos antifosfolipido tienen un doble papel en el SAF, el diagnóstico y definiendo a las pacientes de mayor riesgo, que son aquellas que tienen altos títulos de anticuerpos, positividad para AL, el isotipo IgG de ACL y anti-B2GPI y aquellas que tienen positivos los 3 tipos de anticuerpos. También se ha encontrado más riesgo obstétrico en aquellas pacientes con SAF y antecedentes de trombosis3.

3.5.2 Influencia y consecuencias en el embarazo. Es una reconocida causa de complicaciones en el embarazo que pueden poner en peligro tanto la vida del feto como la de la madre. La falta de estandarización que hubo en los primeros años para la detección de los anticuerpos antifosfolipídicos (aFL), unida a la gran heterogeneidad de las poblaciones estudiadas, ha impedido la obtención de conclusiones sólidas sobre el tratamiento de estas pacientes. Aun así, se han formado grupos centrados en el cuidado específico de pacientes embarazadas con SAF, lo que Enfermedades autoinmunes más frecuentes en el embarazo

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ha permitido en muchas ocasiones llegar a un buen resultado, tanto para la madre como para el feto3. Se han propuesto diversos mecanismos para explicar la aparición de trombosis y morbilidad gestacional en estas pacientes. Los aFL interfieren con los complejos fosfolípido-proteína que actúan como reguladores de los procesos de coagulación. Además, estos podrían activar las células endoteliales, y producir un incremento de la síntesis de factores de coagulación como el tromboxano A2, lo que fomentaría un estado de hipercoagulabilidad local 3. En lo que a la placenta se refiere, los anticuerpos producirían una inhibición de la actividad de la anexina V, principal factor anticoagulante de la placenta y algunas de sus manifestaciones serian la insuficiencia placentaria y, secundariamente, la muerte embriofetal. Sin embargo, otros mecanismos pueden influir en las pérdidas de embarazo en mujeres con SAF, particularmente en las primeras semanas de gestación. Datos recientes apuntan a un papel primordial de la activación del complemento en la génesis de las muertes embriofetales, y también las trombosis, en el SAF3.

En definitiva, todavía desconocemos muchos de los mecanismos íntimos que producen las complicaciones obstétricas en las pacientes con aFL. Sin embargo, el avance clínico ha sido enorme, aunque estos embarazos siempre deben ser considerados de alto riesgo 3. Manifestaciones clínicas •

Manifestaciones en la madre: Se estima que del 5 al 20% de las pacientes con abortos recurrentes presentan Ac. Antifosfolípido3. En la madre, las trombosis suponen el principal episodio clínico. El embarazo supone para la madre un incremento del riesgo de trombosis, por un lado, debido a la compresión de la vena cava por el útero grávido y la mayor tendencia a la inmovilidad, y, por otro, a las adaptaciones fisiológicas que se producen en el sistema de coagulación materno y que tienen por

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objeto evitar la pérdida masiva de sangre en el parto. En concreto, se produce un incremento de los factores II, VII y X y en la producción de trombina y, por el contrario, se inhibe la producción de proteína S. Es evidente que, si a este estado se añade una predisposición adicional a la trombosis, el riesgo se multiplica. Las trombosis ocurren con similar frecuencia tanto en territorio venoso como en arterial lo que contrasta con la mayoría de las trombofilias (factor V de Leiden, déficit de proteínas C y S, etc.), en las que las trombosis ocurren predominantemente en territorio venoso24. En cuanto a las venas, los coágulos producidos en las extremidades inferiores es la entidad más prevalente, y por consiguiente pueden desprenderse y producir una embolia pulmonar 24. En el territorio arterial, el SAF presenta una predilección especial por la circulación cerebral, y se manifiesta en forma de ictus o incluso de demencia

vascular.

Este

grupo

de

pacientes

con

enfermedad

cerebrovascular tiene, además, una marcada tendencia a la recurrencia de los episodios y al desarrollo de complicaciones materno – fetales24. Aparte de las trombosis, el SAF se ha relacionado también con mayor frecuencia a hipertensión arterial y preeclampsia, con prevalencias que oscilan entre el 30-50%. De hecho, los cambios histológicos observados en las placentas de las mujeres con SAF son similares a los observados en las mujeres con preeclampsia. Aunque en algunos estudios mujeres sanas con preeclampsia de repetición no presentan mayor incidencia de aFL, un reciente metaanálisis ha identificado a los aFL como un factor de riesgo asociado a las complicaciones hipertensivas durante el embarazo. Por tanto, es discutible que esté indicado el cribado de aFL en mujeres con preeclampsia, si bien parece claro que hay que buscar estos anticuerpos en situaciones de preeclampsia temprana y grave. El síndrome HELLP, una forma particularmente complicada de preeclampsia que se acompaña de insuficiencia renal, trombocitopenia, hemólisis y afección hepática, también se ha descrito en mujeres con SAF24. Enfermedades autoinmunes más frecuentes en el embarazo

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El SAF, raramente, también puede relacionarse con hipertensión pulmonar (HTP), tanto de origen tromboembólico como hipertensión arterial pulmonar. Ésta es una entidad de extrema gravedad, con una mortalidad en el embarazo que puede superar el 50%, sobre todo en el postparto. Por ello, se considera al embarazo una contraindicación mayor en las pacientes que lo presentan, sea ésta del origen que sea, y se recomienda anticoncepción sistemática para evitarlo24. •

Manifestaciones en el feto: El SAF puede dar lugar tanto a abortos tempranos como muertes fetales tardías24. La complicación obstétrica más frecuente es el aborto por debajo de las 10 semanas (16.5%). Del 5 al 20% de mujeres con pérdidas fetales recurrentes presentaron aFL. Las muertes fetales por encima de la semana 10 tiene una frecuencia del 2-3% y el riesgo de trombosis en el SAF durante la gestación es del 5-10%3. Además, se pueden ver otras complicaciones obstétricas en las mujeres embarazadas con SAF, siendo las más frecuentes son los nacimientos prematuros y los recién nacidos de bajo peso, con unas prevalencias en torno al 10% (intervalo, 5-40%, según las series) 24.

Manejo y tratamiento de la paciente gestante con SAF Las pacientes con SAF, en la medida de lo posible, deberían planificar su embarazo mediante una consulta preconcepcional que permita establecer su perfil de riesgo específico, programar los cuidados oportunos e informar a la paciente sobre las posibles complicaciones médicas y obstétricas que puede sufrir durante la gestación. Si esta consulta no fuera posible, se debe iniciar lo más pronto posible el seguimiento de la paciente 24.

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En la primera visita, debe realizarse un perfil completo de autoanticuerpos, incluidos ANA, anti-ADN, anti-ENA, aCL y AL, con el fin de poner de manifiesto SAF secundarios que pueden acarrear otras complicaciones añadidas a las propias del síndrome. No es necesario repetir los aFL a lo largo del embarazo, puesto que su fluctuación no tiene valor pronóstico y su negativización no resta riesgo. Del mismo modo, carece de sentido esperar a que los aFL se negativicen para programar el embarazo 24.

Únicamente se puede considerar como contraindicaciones relativas para futuros embarazos haber presentado un episodio cerebrovascular en los últimos 3 meses o haber sufrido complicaciones serias del síndrome en embarazos previos como trombosis arteriales o preeclampsia grave. Al mismo tiempo, se debe realizar una educación sanitaria a las pacientes e informar sobre los hábitos que incrementan el riesgo de trombosis, y se debe controlar estrictamente los factores de riesgo cardiovascular como la supresión del hábito tabáquico, el control de la ganancia ponderal así como el control de la hipertensión arterial, hiperglucemia y dislipemia24. El tratamiento de las mujeres embarazadas con SAF tiene 2 objetivos principales: 1) Proteger a la madre de las complicaciones trombóticas y obstétricas en forma de abortos, insuficiencia placentaria y preeclampsia. 2) Minimizar la morbilidad fetal. Sin embargo, no todas las mujeres tienen el mismo riesgo de presentar clínica ni todas sufren las mismas manifestaciones, algo muy condicionado por la historia previa de cada paciente, que nos ayudara enormemente a establecer su perfil específico3.

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En cuanto al tratamiento farmacológico, se aconseja su inicio con ácido acetilsalicílico a baja dosis preconcepcional hasta el término y la prevención con heparinas de bajo peso molecular según criterios de riesgo individuales. Debe ser escalonado según la gravedad de los antecedentes de la paciente, mediante3: –

AAS 75- 100 mg preconcepcional y hasta el parto.

–

HBPM pro láctica o terapeútica, mantener hasta 6 semanas postparto.

–

Inmunoglobulinas ev (400 mg/kg) mensual.

–

Prednisona 10 mg/día desde inicio hasta la semana 14 (pérdidas precoces).

–

Suplementación de Calcio (500-1000 mg/día) y vitamina D (400-800 UI/día) si HBPM.

En general, se tratarán como mínimo con AAS a baja dosis y HBPM incluyendo el periodo de puerperio3. Si la paciente se encuentra en tratamiento con anticoagulantes orales (dicumarinicos) se aconseja su cambio por heparinas de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes de forma preconcepcional hasta el parto y, al menos, deberá suspenderse la administración de dicumarinicos antes de la sexta semana de gestación ya que son teratogénicos produciendo una alta frecuencia de abortos y malformaciones fetales ente la semana 6 y 13 de gestación3. Mujeres con historia de trombosis, particularmente ictus, tienen una alta probabilidad de nuevos eventos trombóticos durante el embarazo y en las mujeres con muertes embriofetales previas, la probabilidad

de una nueva

muerte en próximos embarazos es del 80%, si no reciben tratamiento. Por ello, se deben considerar de alto riesgo los embarazos en estas mujeres, y es imprescindible un manejo preconcepcional multidisciplinar 24.

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Se debe monitorizar el crecimiento fetal mediante ecografías seriadas más frecuentes en el tercer trimestre así como el estudio de la función placentaria mediante ecografía Doppler, incluyendo el estudio de arterias uterinas de forma precoz, de forma similar a la expuesta para el lupus24. Las pacientes deben ser vistas con mayor frecuencia a medida que avanza el embarazo. El esquema concreto de seguimiento debe ser acorde con las posibilidades de cada hospital, aunque en las últimas semanas de gestación es recomendable que los controles se realicen cada 14 días e incluso semanalmente en las proximidades del parto. En cada visita debe medirse la presión arterial y determinar la proteinuria mediante tira reactiva; en caso de que sea positiva, debe realizarse la cuantificación de 24 h. De esta forma, se favorece el diagnóstico temprano de complicaciones como la preeclampsia. Además de los controles ecográficos reglados para comprobar el crecimiento y el bienestar fetal, es muy recomendable la realización de eco-Doppler de las arterias uterinas, donde una melladura (notch) diastólica alerta de la posibilidad de preeclampsia, y de la arteria umbilical, en la que la ausencia de flujo diastólico o la presencia de flujo inverso son índices de insuficiencia placentaria. Estas pruebas deben completarse al menos en las semanas 20 y 2424. Es también importante, especialmente en el caso de las pacientes con mayor posibilidad de complicaciones, que el hospital en que se lleve a cabo el parto tenga una unidad neonatal bien equipada y cualificada, ya que incluso en las situaciones más favorables existe un elevado índice de prematuridad. Con un manejo adecuado, hay hasta un 70-80% de recién nacidos vivos3,24.

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2. OBJETIVOS 1. Identificar los signos y síntomas característicos de las enfermedades autoinmunes. 2. Conocer los mecanismos de actuación de los trastornos autoinmunes y su influencia en la gestación. 3. Realizar una revisión de la situación actual de estas patologías y resaltar la importancia de conocer el manejo de las mismas. 4. Conocer los protocolos de actuación frente a los diferentes procesos autoinmunes en la gestación, parto y puerperio para realizar una correcta educación sanitaria y explicar el papel de enfermería dentro de ellos.

3. MATERIAL Y METODOS Para este trabajo de fin de grado he realizado una revisión bibliográfica exhaustiva y un análisis detallado de la literatura científica actualizada (nunca con más de 10 años desde su publicación). Las fuentes bibliográficas que he manejado para la elaboración del proyecto han sido fundamentalmente fuentes bibliográficas científicas de internet referidas a las enfermedades autoinmunes presentes en mujeres durante la gestación, como artículos publicados en bases de datos como Scielo y Medline plus. He recogido mucha información de organismos representativos importantes como la Asociación Americana del Tiroides, Asociación Española de Miastenia Gravis, Fundación americana del lupus, Arthritis foundation y Endocrine Society entro otras. También he manejado artículos científicos publicados en los últimos años de revistas científicas específicas, fundamentalmente desde bibliotecas electrónicas e información enviada por mi tutora del trabajo.

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4. CONCLUSIONES Tras la realización de una revisión bibliográfica acerca del tema se puede concluir que: -

Las enfermedades autoinmunes constituyen una patología poco conocida en la actualidad, aunque actualmente debido a los avances en tecnología e en investigación, se puede llevar un mejor control de las mujeres embarazadas con estas patologías y las gestaciones llegan a término satisfactoriamente con mayor probabilidad.

-

Afectan mayoritariamente a mujeres jóvenes en edad reproductiva por lo que un adecuado abordaje multidisciplinar durante todo el proceso de la gestación es importante para un buen resultado materno-fetal. Un buen resultado materno-fetal requiere:

-

•

Tiempo óptimo.

•

Retirada de fármacos tóxicos.

•

Evaluar adecuadamente el riesgo obstétrico.

•

Monitorización estrecha en el caso de alto riesgo.

•

Prevención de las complicaciones.

El trabajo de la enfermería, fundamentalmente la educación sanitaria preconcepcional, es muy importante en estas pacientes ya que es crucial que el ginecólogo y obstetra lleve a cabo un adecuado y estrecho control de la gestación en estas mujeres.

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