UNIVERSIDAD VERACRUAZNA

ACADEMIA DEL AREA TERMINAL EXPERIENCIA RECEPCIONAL

FACULTAD DE ODONTOLOGIA ZONA POZA RICA TUXPAN “TRATAMIENTO DE PACIENTE CON MUCOCELE”

(CASO CLINICO)

TESINA

DENISSE ADRIANA TRACONIS OLGUIN

DIRECTOR: DR. EVARISTO HERNANDEZ QUIROZ ASESOR: DRA. MARILU YAMINA GALVAN DOMINGUEZ

POZA RICA, VER.

OCTUBRE 2011

AGRADECIMIENTOS

RESUMEN

DENISSE ADRIANA TRACONIS OLGUIN, DR. EVRARISTO HERNANDEZ QUIROZ, DRA. MARILU YAMINA GALVAN DOMINGUEZ, UNIVERSIDAD VERACRUZANA CAMPUS POZA RICA-TUXPAN

INTRODUCCION Las glándulas salivales por lo general tienden a reaccionar ante una lesión o cualquier tipo de obstrucción ocasionando una degeneración atrófica, sustitución del parénquima y por ultimo una cicatriz fibrosa. Los mucoceles orales representan la patología más usual de las glándulas salivales menores, aparecen como unas tumefacciones de tamaño variable y de contenido mucoide en su interior. Los distintos tipos de mucocele se diferencian por su patogenia, hallazgos microscópicos y por sus características clínicas. METODOLOGIA En esta investigación se presenta el caso clínico de una paciente de 33 años de edad que acude a la facultad de odontología de la ciudad de Poza Rica Veracruz a revisión, después de recopilar datos en la historia clínica y realizar un examen físico intra y extraoral nos encontramos con un diagnostico de mucocele en el cuadrante derecho del labio inferior, para el cual se recomienda un tratamiento quirúrgico para su remoción con pronóstico favorable. La cirugía se lleva a cabo sin ningún contratiempo y el resultado es altamente satisfactorio tanto para la paciente como para el cirujano dentista. CONCLUSIONES En esta investigación son principalmente el indudable factor de que el tratamiento de primera elección para esta patología es y seguirá siendo la cirugía, la cual se realiza en pasas extremadamente sencillos, que no presentan ningún riesgo para la salud del paciente; y al realizar la cirugía de manera adecuada lo mas probable es que la patología no vuelva a presentarse, además el material que se utiliza es sencillo y económico, no se requiere ningún tipo de aparatología especial y la recuperación es inmediata.

ABSTRACT

DENISSE ADRIANA TRACONIS OLGUIN, DR. EVARISTO HERNANDEZ QUIROZ, DRA. MARILU YAMINA GALVAN DOMINGUEZ, UNIVERSIDAD VERACRUZANA CAMPUS POZA RICA-TUXPAN

The salivary glands usually tend to react to an injury or any kind of obstruction causing atrophic degeneration, replacement of the parenchyma and finally a fibrous scar. The oral mucoceles represent the most common disease of minor salivary glands, appear as a swelling of variable size and mucoid content inside. The different types of mucocele differ in their pathogenesis, microscopic findings

and

clinical

characteristics.

This research presents the case of a patient 33 years of age who go to dental school in the city of Poza Rica Veracruz to review, after collecting data on medical history and physical examination intra and extraoral us faced with a diagnosis of mucocele in the right quadrant of the lower lip, for which surgical treatment is recommended for removal with a favorable prognosis. The surgery is performed without a hitch and the result is highly satisfactory for both the patient and the dentist. Findings from this research are primarily the factor that undoubtedly the first choice treatment for this condition is and will remain the surgery, which is made into raisins extremely simple, which present no health risk to the patient and perform the surgery properly the chances are that the disease does not occur again, also the material used is simple and inexpensive, does not require any special apparatus and recovery is immediate.

INDICE Agradecimientos Resumen Índice Lista de figuras

CAPITULO I INTRODUCCION .......................................................................................................... 1 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................... 2 1.2 JUSTIFICACION ................................................................................................... 3 1.3 OBJETIVO GENERAL ......................................................................................... 4 1.3.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS .......................................................................... 4 1.4 PALABRAS CLAVE ............................................................................................. 5 CAPITULO II MARCO TEORICO ....................................................................................................... 6 2.1 ANATOMIA DE LA CAVIDAD BUCAL ............................................................ 6 2.1.1 PARED ANTERIOR: LABIOS ...................................................................... 7 2.1.2 CARA POSTERIOR O MUCOSA ................................................................. 7 2.1.3 PAREDES LATERALES: MEJILLAS .......................................................... 9 2.1.4 PARED SUPERIOR: PALADAR DURO ................................................... 10 2.1.5 PARED POSTERIOR: PALADAR BLANDO (VELO DEL PALADAR) .. 11 2.1.6 PARED INFERIOR: PISO DE LA BOCA ................................................... 13 2.1.7 DIENTES ...................................................................................................... 14 2.1.8 LENGUA ....................................................................................................... 15 2.2 GLANDULAS SALIVALES ............................................................................... 19 2.2.1 ESTRUCTURA HISTOLOGICA GENERAL DE LAS GLANDULAS SALIVALES .......................................................................................................... 21 2.2.2 ESTRUCTURA HISTOLOGICA DE LAS GLANDULAS SALIVALES MAYORES............................................................................................................. 25 2.2.3 ESTRUCTURA HISTOLOGICA DE LAS GLANDULAS SALIVALES MENORES ............................................................................................................. 27 2.2.4 HISTOGENESIS DE LAS GLANDULAS SALIVALES ............................ 30 2.3 EXPLORACION DE LAS GLANDULAS SALIVALES ................................... 31 2.3.1 HISTORIA CLINICA ................................................................................... 32 2.3.2 EXPLORACION FISICA ............................................................................. 32 2.3.3 ANALISIS SIALOQUIMICO ....................................................................... 33 2.3.4 PUNCION-ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF) ............................ 34 2.3.5 SIALOGRAFIA ............................................................................................ 35 2.3.6 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC) ................................................ 36 2.3.7 RESONANCIA MAGNETICA (RM)........................................................... 36 2.4 TRANSTORNOS DE LAS GLANDULAS SALIVALES, LESIONES REACTIVAS .............................................................................................................. 37 2.5 MUCOCELE ........................................................................................................ 38 2.5.1 CARACTERISTICAS CLINICAS ............................................................... 39

2.5.2 ETIOLOGIA Y PATOGENIA ...................................................................... 40 2.6 TIPOS DE MUCOCELE ...................................................................................... 43 2.6.1 QUISTE DE RETENCION MUCOSA ......................................................... 43 2.6.2 RANULA ...................................................................................................... 44 2.7 TRATAMIENTO ................................................................................................. 46 2.8 PRINCIPIOS DE CIRUGIA ................................................................................ 46 2.8.1 POSICION Y PREPARACION DEL PACIENTE ....................................... 47 2.8.2 PREPARACION DEL CIRUJANO .............................................................. 48 2.8.3 PREPARACION DEL CAMPO QUIRURGICO ......................................... 48 2.9 INSTRUMENTAL BASICO DE CIRUGIA ORAL ........................................... 48 2.9.1 PERIOSTOTOMOS ...................................................................................... 54 2.9.2 INSTRUMENTOS ABREBOCAS ............................................................... 54 2.9.3 INSTRUMENTAL ROTATORIO ................................................................ 54 2.9.4 INSTRUMENTOS PARA ELIMINAR HUESO .......................................... 55 2.9.5 INSTRUMENTOS PARA ELIMINAR TEJIDOS BLANDOS ................... 56 2.9.6 INSTRUMENTOS DE SUTURA ................................................................. 56 2.9.7 OTRO INSTRUMENTAL ............................................................................ 57 2.10 PASOS QUIRURGICOS ................................................................................... 58 2.10.1 LAVADO DE MANOS................................................................................... 59 2.10.2 TECNICA DE COLOCACION DE GUANTES ........................................ 60 2.10.3 TECNICA DE ANESTESIA (BLOQUEO MENTONIANO) .................... 62 2.10.4 INCISIONES ............................................................................................... 62 2.10.5 OPERACIÓN PROPIAMENTE DICHA .................................................... 63 2.10.6 SUTURA ..................................................................................................... 63 2.10.6.1 TECNICAS DE SUTURA DE HERIDAS ............................................... 64 2.11 TECNICA QUIRURGICA PARA LA REMOCION DE UN MUCOCELE .... 65 2.12 INDICACIONES Y CUIDADOS POSOPERATORIOS .................................. 65 CAPITULO III METODOLOGIA......................................................................................................... 66 3.1 TIPO DE ESTUDIO ............................................................................................. 67 3.2 ANALISIS DEL UNIVERSO .............................................................................. 67 3.3 INFRAESTRUCTURA ........................................................................................ 67 3.3.1 RECURSOS HUMANOS ............................................................................. 67 3.3.2 RECURSOS FINANCIEROS ....................................................................... 67 3.4 MATERIAL ......................................................................................................... 68 3.4.1 VESTIMENTA .............................................................................................. 68 3.4.2 INSTRUMENTAL QUIRURGICO .............................................................. 68 3.4.3 MATERIAL QUIRURGICO ........................................................................ 69 3.5 CASO CLINICO .................................................................................................. 69 3.5.1 INICIO Y EVOLUCION DE LA PATOLOGIA .......................................... 70 3.5.2 PROCEDIMIENTO QUIRURGICO ............................................................ 70 CAPITULO IV RESULTADOS ............................................................................................................. 78 CAPITULO V CONCLUSIONES ........................................................................................................ 79 RECOMENDACIONES .............................................................................................. 80 BIBLIOGRAFIA

LISTA DE FIGURAS

Fig. 1 Cavidad Bucal………………………………………………………………6 Fig. 2 Partes Principales de los Labios…………………………………………….7 Fig. 3 Musculatura Relacionada con la Cavidad Bucal……………………………9 Fig. 4 Partes Principales del Paladar Duro………………………………………..11 Fig. 5 Fotografía de Vista Frontal del Paladar Blando……………………………12 Fig. 6 Fotografía del Piso de la Boca……………………………………………...14 Fig. 7 Órganos Dentarios que Constituyen la Cavidad Bucal Adulta……………..15 Fig. 8 Partes Anatómicas de la Lengua……………………………………………17 Fig. 9 Localización de las Papilas Linguales……………………………………....19 Fig. 10 Principales Glándulas Salivales……………………………………………20 Fig. 11 Corte Histológico que Muestra los Tres Tipos de Acinos…………………22 Fig. 12 Forma Aparente de los Acinos…………………………………………….23 Fig. 13 Muestra del Análisis de la PAAF………………………………………….35 Fig. 14 Muestra del Análisis de la PAAF………………………………………….35 Fig. 15 Sialo-TC que Muestra un Conducto Salival Obstruido……………………35 Fig. 16 TC Muestra Masa Quística Anterior a la G. Salival Derecha……………..36 Fig. 17 Mucocele en Labio Inferior………………………………………………..39 Fig. 18 Manifestación de Mucoceles en Niño de 7 Años………………………….41 Fig. 19 Apariencia del Hemangioma Cavernoso…………………………………..42 Fig. 20 Apariencia de Quiste de Retención Mucosa en Mejilla…………………...44 Fig. 21 Apariencia de Quiste de Retención Mucosa en Encia Superior…………...44 Fig. 22 Apariencia de Mucocele Tipo Ranula……………………………………..45 Fig. 23 Rx Oclusal que Muestra una Obstrucción de la Glándula Sublingual…….45 Fig. 24 Mango de bisturí…………………………………………………………..49 Fig. 25 Hojas de bisturí de Tamaños Diferentes…………………………………..49 Fig. 26 Pinzas de disección Tipo Adson…………………………………………..50 Fig. 27 Pinzas Mosquito…………………………………………………………...50 Fig. 28 Pinzas de Campo…………………………………………………………..51 Fig. 29 Pinzas de Anillos…………………………………………………………..51 Fig. 30 Tijeras de Metzenbaum……………………………………………………52 Fig. 31 Tijeras de Dean…………………………………………………………….52

Fig. 32 Separador de Minnesota……………………………………………………53 Fig. 33 Separador de Senn-Miller…………………………………………………..53 Fig. 34 Fresa Quirúrgica de Bola de Carburo………………………………………55 Fig. 35 Fresa Quirúrgica de Bola de Carburo………………………………………55 Fig. 36 Pinzas Gubia………………………………………………………………..55 Fig. 37 Cucharilla de Lucas………………………………………………………...56 Fig. 38 Porta agujas…………………………………………………………………56 Fig. 39 Sutura Empaquetada………………………………………………………..57 Fig. 40 Aguja que se Ocupa en Cirugía Bucal……………………………………...57 Fig. 41 Cánula de Aspiración……………………………………………………….57 Fig. 42 Uniforme Quirúrgico Completo…………………………………………….59 Fig. 43 Técnica de Lavado de Manos Para Quirófano……………………………...60 Fig. 44 Lugar de Punción Correcto Para la Técnica Mentoniana…………………..62 Fig. 45 Forma Correcta de Colocar los Dedos en una Incisión ……………………63 Fig. 46 Material e Instrumental Quirúrgico………………………………………...68 Fig. 47 Unidad Dental………………………………………………………………68 Fig. 48 Técnica de Anestesia Mentoniana………………………………………….71 Fig. 49 Palpación de la Lesión……………………………………………………...71 Fig. 50 Disección de los bordes de la herida.……………………………………….72 Fig. 51 Localización de la glándula...……………………………………………….72 Fig. 52 Presión sobre la mucosa labial……………………………………………...73 Fig. 53 Sujeción de la glándula ……………………………………………………..73 Fig. 54 Corte en la Base de la glándula..…………………………………………….73 Fig. 55 Incisión en la periferia de la glándula……………………………………….73 Fig. 56 Termino de incisión periférica..……………………………………………..74 Fig. 57 Recesion exitosa de la glándula..…………………………………………….74 Fig. 58 Palpación en busca de glándulas accesorias…………….. ………………….75 Fig. 59 Incisión para extraer la segunda glándula...………………………………….75 Fig. 60 Extirpación de la glandula accesoria………………………………………...75 Fig. 61 Glándulas removidas.………………………………………………………..76 Fig. 62 Aspecto de la Herida Después de la Cirugía……………………………….76 Fig. 63 Sutura de la Herida…………………………………………………………77 Fig. 64 Aspecto Final del Procedimiento…………………………………………...77

CAPITULO I INTRODUCCION

Las glándulas salivales están consideradas como glándulas exocrinas, éstas pueden ser de tipo seroso, mucoso y mixto. Estas glándulas reaccionan ante una lesión u obstrucción lo que ocasiona una degeneración atrófica y en ciertos casos necrosis. Las enfermedades que se consideran de naturaleza reactiva no son infecciosas, sino que presentan respuesta a traumatismos directos o a la obstrucción del flujo salival. La obstrucción del flujo puede ser consecuencia del bloqueo del conducto por algún objeto intraluminal, de la estenosis del conducto porque se estrecha la luz o de una sección del conducto con acumulación de mucina; en los tres casos se presenta una obstrucción del flujo ocasionando que se desarrollen patologías específicas en la cavidad oral. En esta investigación se habla principalmente del mucocele que es una tumefacción tisular formada por moco acumulado tras escapar al tejido conjuntivo a partir de un conducto excretor roto.

La incidencia de esta patología es alta en la actualidad y es de suma importancia que el cirujano dentista conozca las técnicas y tratamiento adecuados para poder eliminarla, teniendo los conocimientos necesarios que permitan diagnosticar sin problemas la patología, diferenciándola de otras que tienen características clínicas muy similares.

La presente investigación contiene un primer capítulo que aborda desde el planteamiento de la problemática, los motivos por los cuales se realiza esta investigación, hasta los objetivos a los que se busca llegar con la misma. Un segundo capítulo contiene el marco teórico que permite identificar las particularidades de las lesiones, la definición, características y manifestaciones clínicas de la patología, así como las manifestaciones orales más recurrentes, su estructura macro y microscópica, la sintomatología que le acompaña, los principios básicos de anatomía y fisiología y las técnicas quirúrgicas que la resuelven. El capitulo III muestra la presentación de un caso clínico en el que se realiza una técnica quirúrgica para lograr la remoción del mucocele. El capitulo IV muestra los resultados obtenidos con esta investigación y el capitulo V contiene las conclusiones del estudio, las recomendaciones para el paciente y la bibliografía empleada en el marco teórico. 1

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El mucocele tiene características clínicas que pueden llegar a confundirse con patologías de alto riesgo, ya que su patofisiologia muchas veces es similar a tumores o lesiones bucales importantes. Esto nos lleva a tener que conocer perfectamente la etiología, desarrollo y tratamiento de la enfermedad para poder descartar cualquier tipo de manifestación que sea peligrosa.

Esta patología en particular esta localizada en el labio inferior y es ocasionada por cualquier traumatismo que ocurra cerca de donde desembocan las glándulas salivales menores labiales. Estos traumatismos pueden ser resultado de un golpe, hábitos de mordedura. La lesión se desarrolla lentamente y aunque esta no es molesta por que no interfiere en la fonación, u otras actividades que desarrolla la cavidad bucal, el aspecto estético es de suma importancia, y esta es la queja mas grande que se recibe de pacientes que padecen esta enfermedad.

En base a lo ante expuesto se plantean las siguientes preguntas: o ¿Cual es la técnica quirúrgica correcta de tratamiento para remoción del mucocele? o ¿Qué instrumental se requiere al momento del procedimiento? o ¿Cuál es la etiología del mucocele?

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1.2 JUSTIFICACION Las glándulas salivales vierten sus productos de secreción en la cavidad bucal, contribuyendo al proceso digestivo que se inicia en la boca. Estas glándulas presentan diversas patologías que, aunque no son de gravedad, tienen una gran influencia en cuanto al aspecto estético se trata. Quien padece alguna de estas patologías por lo general acude al consultorio para pedir tratamiento que incluya su remoción.

Se considera de gran importancia para el cirujano dentista conocer la etiología del mucocele debido a su frecuencia de aparición, sus variantes en la cavidad bucal y el riego que podría llegar a presentar si no se trata a tiempo. Es una lesión que requiere de un tratamiento quirúrgico que es fácil de realizar. Se puede llevar a cabo en el consultorio dental sin necesidad de canalizarlo al un cirujano máxilofacial, asegurándole al paciente que su recuperación será favorable y satisfactoria.

La relevancia de este trabajo reside en la importancia de tener información actualizada y completa en cuanto al diagnóstico de una patología muy común que se ha convertido en una demanda cotidiana en el consultorio dental, de manera que tengamos una formación sólida que nos permita estar a la vanguardia en los cambios de la ciencia y tecnología actuales, así como en el dominio de los pasos a seguir para el correcto tratamiento quirúrgico. Además, el presente caso clínico constata el trabajo interdisciplinario en que los estudiantes podemos participar para conocer las diferentes disciplinas que engloban el conocimiento medico-estomatólogico, para poder defenderse en el ámbito laboral que tanta competencia presenta en la actualidad.

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1.3 OBJETIVO GENERAL o Determinar la técnica quirúrgica de tratamiento para remoción del mucocele

1.3.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS

o Identificar que instrumental se requiere para realizar la técnica quirúrgica o Conocer la etiología del mucocele o Describir la clasificación del mucocele

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1.4 PALABRAS CLAVE CAVIDAD BUCAL: También conocida como boca, es la abertura por la que se injieren alimentos.

GLANDULAS SALIVALES: Glándulas exocrinas, secretoras de liquido que puede ser seroso, mucoso o mixto.

MUCOCELE: Es una tumefacción de tejido conjuntivo, mayormente por colección de mucina proveniente de una ruptura del conducto de una glándula salival, usualmente causado por un trauma local.

RANULA: es un tipo de mucocele, es decir, una tumefacción de tejido conjuntivo, encontrado específicamente en el piso de la boca.

MUCOSA LABIAL: es la más profunda, tiene color grisáceo y aspecto mamelonado por las glándulas subyacentes, al nivel de la comisura se continúa con la de la región geniana. La capa mucosa esta en contacto con la semimucosa del labio, y con la gingiva por debajo. ETIOLOGIA: (del griego αιτιολογία, "dar una razón de algo" (αἰτία "causa" + -λογία)1 es la ciencia que estudia las causas de las cosas.

FISIOPATOLOGIA: es el estudio de los procesos patológicos (enfermedades), físicos y químicos que tienen lugar en los organismos vivos durante la realización de sus funciones vitales.

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CAPITULO II MARCO TEORICO

2.1 ANATOMIA DE LA CAVIDAD BUCAL La cavidad bucal representa la parte inicial del canal digestivo. Está limitada en su parte anterior por los labios, a los lados por las mejillas, inferiormente por el suelo de la boca y en su parte superior por el paladar duro (óseo) y el velo del paladar. En esta región están situados los arcos palatinos (bóveda palatina) que incluyen las amígdalas palatinas. El espacio comprendido entre las piezas dentarias o los espacios alveolares de la mandíbula y las mejillas, o los labios, recibe el nombre de atrio bucal. El interior de la cavidad bucal esta revestido por mucosa.1 Es una cavidad de dimensiones variables según el estado de sus paredes y los movimientos de la mandíbula. Comunica con el exterior por el orificio de la boca y atrás con la cavidad faringea por el istmo de las fauces. Contiene a los dientes dispuestos en dos arcos dentales, superior e inferior y a la lengua órgano sensorial y muscular.

Los arcos dentales dividen a la cavidad bucal en dos partes: A. Vestíbulo bucal: es el espacio comprendido entre las mejillas y los labios lateralmente y los arcos dentales medialmente. Es semicircular, cóncavo atrás y comunica con la cavidad bucal propiamente dicha por los intersticios interdentarios y por un espacio situado por detrás de los últimos molares. B. Cavidad bucal propiamente dicha: es el espacio limitado anterior y lateralmente por los dientes y que se extiende hacia atrás hasta el istmo de las fauces.2

Fig. 1 Cavidad bucal 1 2

Anatomía de Cabeza y Cuello para Odontólogos, Neil S. Norton Anatomía Humana, Alfredo Ruiz Liard

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2.1.1 PARED ANTERIOR: LABIOS Los labios de la boca son dos formaciones músculo-mucosas situadas en la parte anterior de la cavidad bucal. La descripción de la cara anterior corresponde a una cutánea mucosa. Las porciones cutáneas de los dos labios en el hombre presentan numerosos folículos pilosos. Comprende: o El labio superior: ubicado por debajo de la fosa nasal, esta limitado lateralmente por el surco nasolabial, excavado en la línea media por el filtrum. Su parte mucosa presenta en la línea media el tubérculo labial. o El labio inferior: cuya porción cutánea se encuentra unida a los tegumentos del mentón, presenta una pequeña depresión a cuyos lados siguen dos superficies planas o cóncavas que enfrentan al tubérculo labial. La parte inferior esta separada del mentón por el surco mentolabial, cóncavo hacia abajo que enmarca la eminencia del mentón.

2.1.2 CARA POSTERIOR O MUCOSA Se relaciona con el vestíbulo y con la cara anterior de los arcos dentales y las encías. Cuando los labios están en contacto entre si, cierran la hendidura bucal, cuyo dibujo varia con la mímica. Esta hendidura delimita el orificio de la boca, que puede abrirse ampliamente por la separación de los dos labios. Ambos están reunidos a la derecha y a la izquierda por la comisura labial. Aquí la mucosa es particularmente delgada.

Fig. 2 Partes principales de los labios

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Los labios comprenden un revestimiento de piel y mucosa, y están sostenidos por un armazón muscular. La piel es espesa, rica en folículos pilosos y en glándulas sebáceas. La mucosa reviste el borde libre y la cara posterior de los labios. Se continúa sin línea de demarcación con la mucosa de las mejillas y las encías, formando el surco gingivolabial, interrumpido en la línea media por un pliegue mucoso triangular, sagital bien visible cuando se tracciona el labio hacia delante separándolo de la encia: el frenillo labial más desarrollado en el superior.2

El plano muscular comprende el músculo orbicular de la boca, dispuesto alrededor del orificio de la boca, es el músculo esencial de los labios. Recibe como fascículos accesorios diferentes músculos de la cara. De todos ellos, unos se insertan en la cara profunda de la piel de los labios y otros en la cara profunda de la mucosa, pero hay un solo músculo que cierra el orificio de la boca: es el músculo orbicular de la boca, todos los demás son dilatadores. Existe así mismo una capa submucosa que contiene a las glándulas labiales (glándulas salivales menores) que a veces pueden percibirse al tacto. Los labios reciben arterias principales, denominadas labiales, originadas de las arterias faciales a nivel de las comisuras; constituyen un circulo arterial completo alrededor del orificio de la boca, por anastomosis en la línea media con las del lado opuesto, situado cerca del borde libre de los labios, entre las capas muscular y glandular. Las arterias accesorias proceden de las arterias infraorbitaria, facial transversa y submentoniana. Las venas forman un plexo drenado en parte por la vena facial y en parte por las venas submentonianas.

Los vasos linfáticos son importantes y su conocimiento interesa, pues los labios, en especial el inferior, pueden ser asiento de canceres. Los vasos linfáticos del labio superior contornean as comisuras y son drenados por los ganglios linfáticos mandibulares. Los del labio inferior son drenados por los ganglios linfáticos submandibulares o submentonianos para la parte yuxtamediana del labio.2 Los nervios son motores, provenientes del nervio facial, y sensitivos, procedentes del nervio maxilar (nervio infraorbitario) o del nervio mandibular (nervio mentoniano). 2

Anatomía Humana, Alfredo Ruiz Liard

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2.1.3 PAREDES LATERALES: MEJILLAS La cara lateral da forma a la parte lateral de la cara, en general convexa. Es deprimida y cóncava en sujetos delgados y los ancianos. La cara medial en su porción media corresponde al vestíbulo bucal, donde es móvil. Cada mejilla (carrillo) esta constituido por tres planos: cutáneo, muscular y mucoso. La piel de las mejillas Es muy fina y se encuentra muy vascularizada en el hombre, con numerosos folículos pilosos. Esta tapizada por un plano subcutáneo rico en tejido adiposo que rellena en la región anterior a la fosa infraorbitaria. Mas abajo y atrás el cuerpo adiposo de la boca [bola adiposa de Bichat] cubre al plano siguiente, mas profundo.3

Ahora bien, la estructura que compone la capa muscular está constituida por el músculo buccinador, es un músculo cuadrilátero insertado por atrás en el rafe pterigomandibular, que lo separa del músculo constrictor de la faringe; adelante se une al músculo orbicular de la boca. Esta igualmente insertado, arriba y abajo, al borde alveolar del maxilar y de la mandíbula. El músculo y la facia están atravesados por el conducto parotídeo, que se abre en el vestíbulo bucal. Profundamente al músculo, alrededor del conducto parotídeo, se encuentran a veces pequeñas glándulas salivales; las glándulas molares. El músculo buccinador esta inervado por el nervio facial. La parálisis de este nervio vuelve a la mejilla atona y flácida, tanto que se levanta con cada movimiento respiratorio. La contractura del buccinador tira la comisura labial hacia atrás lo que agranda el diámetro transversal del orificio de la boca. Al mismo tiempo disminuye el diámetro transversal de la cavidad bucal. Cuando la boca esta cerrada ayuda a proyectar el bolo alimenticio hacia atrás. Cuando esta abierta expulsa el aire hacia adelante.

Fig. 3 Musculatura relacionada con la cavidad bucal

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Anatomía, Fisiología y Patofisiologia del Hombre, Gherard Thews

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La mucosa constituye la pared lateral del vestíbulo bucal. Al reflejarse sobre las encías forma los recesos mucosos superior e inferior de este vestíbulo. En el receso frente al segundo molar, se ve el orificio del conducto parotídeo por donde sale la secreción de la glándula parótida. Atrás, la mucosa se prolonga sobre el arco palatogloso; adelante se continua con la mucosa de los labios. En cuanto a la vascularizacion e innervación, las arterias provienen de la arteria temporal superficial (arteria facial transversa), la arteria maxilar (arteria bucal) y de la arteria facial. La arteria maxilar también aporta ramas alveolares. Todas estas arterias se anastomosan entre si en las mejillas. Las venas son drenadas por la vena facial, por la vena temporal superficial y por los plexos pterigoideos. Los vasos linfáticos constituyen una red cutánea y una red mucosa. Son drenados por los ganglios linfáticos submandibulares y los ganglios linfáticos parotideos superficiales, mientras que ciertos vasos submucosos llegan a los vasos cervicales. Los nervios son motores, originados en el nervio facial, y sensitivos, provenientes del nervio bucal, rama del nervio mandibular y ramas del nervio infraorbitario, que procede del nervio maxilar. En su conjunto las mejillas forman una pared muscular cuya contracción disminuye el diámetro transversal de la boca y cuya distensión lo aumenta a veces de modo considerable.

2.1.4 PARED SUPERIOR: PALADAR DURO El paladar esta formado por una parte ósea, en sus dos tercios anteriores, el paladar duro. Su tercio posterior lo constituye el paladar blando, que se describirá en la pared posterior de la cavidad bucal. La parte ósea esta constituida por las apófisis palatinas de los dos huesos maxilares y por las láminas horizontales de los dos huesos palatinos. Esta bóveda limitada anteriormente por los bordes alveolares, es cóncava hacia abajo. Esta concavidad puede ser muy marcada, en relación con determinadas patologías. Esta pared ósea esta tapizada por una mucosa gruesa, muy adherente al plano periostico. No hay submucosa. En la línea media presenta un rafe fibroso que termina en la parte anterior por la papila incisiva, que corresponde al foramen incisivo. En su parte anterior presenta crestas transversales palatinas; en sus dos tercios posteriores es lisa y uniforme. Muy irregular. La mucosa contiene glándulas palatinas situadas a ambos lados de la línea media.3

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Anatomía, Fisiología y Patofisiologia del Hombre, Gherard Thews

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Fig. 4 Partes principales del paladar duro

La mucosa esta irrigada por arterias, originadas de la arteria esfenopalatina y sobre todo de la arteria palatina descendente. Las venas terminan en el plexo pterigoideo o en las venas de la mucosa nasal, através del conducto incisivo. Los vasos linfáticos anastomosados con los de las encías y el paladar blando, se deslizan entre la amígdala palatina y el arco palatofaringeo, para terminar en los ganglios linfáticos profundos superiores (ganglios linfáticos yugulodigastricos).

Los nervios son sensitivos y motores, procedentes del nervio palatino mayor y del nervio nasopalatino, que dependen del nervio pterigopalatino, anexado al nervio maxilar. Aseguran la sensibilidad de la mucosa.

2.1.5 PARED POSTERIOR: PALADAR BLANDO (VELO DEL PALADAR) El paladar blando es una formación fibromuscular tapizada por mucosa en sus dos caras: anterior y posterior. Prolonga hacia atrás al paladar duro. Su borde libre esta en relación con la raíz de la lengua. Lateralmente esta unido a la faringe por los arcos palatoglosos y palatofaringeo.

Se reconocen las siguientes partes: o Una cara anterior: bucal, cóncava y lisa, que continúa al paladar duro.

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o Una cara posterior: nasal, que no es visible por el orificio de la boca. Convexa, presenta una saliente mediana levantada por los músculos de la úvula. o Un borde anterior: que corresponde al borde posterior del paladar duro. o Un borde inferior: libre, marcado en la línea media por la saliente de la úvula. De la base de la úvula parten los arcos del paladar blando en numero de cuatro: dos arcos palatoglosos [pilares anteriores] que unen al paladar blando a la raíz de la lengua, músculos palatoglosos; dos arcos palatofaringeos [pilares posteriores] que unen el paladar a la pared lateral de la faringe, músculos palatofaringeos.

Fig. 5 Fotografía de vista frontal del paladar blando Entre los arcos de un mismo lado se excava la celda de la amígdala palatina. La raíz de la lengua. Los arcos palatoglosos y el área libre del paladar blando circunscriben el istmo de las fauces u orificio posterior de la boca, cuya forma es muy variable y esta limitado por formaciones musculares.2 El paladar blando esta formado por: o Un armazón aponeurótico: la aponeurosis palatina. Esta solidamente insertada hacia delante en el borde posterior del paladar duro y lateralmente en el área medial del gancho de las apófisis pterigoides derecha e izquierda. o Un aparato muscular: que asegura su movilidad. Son diez, cinco de cada lado: el músculo elevador del velo del paladar y el músculo tensor del velo del paladar relacionan el paladar blando con la base del cráneo; el músculo palatogloso y el palatofaringeo solidarizan el paladar blando con la lengua y la faringe hacia abajo; el músculo de la úvula refuerza la parte media del paladar blando. o Un revestimiento mucoso.

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Anatomía Humana, Alfredo Ruiz Liard

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La vascularizacion del paladar blando recibe las arterias que provienen de las arterias palatina descendente (rama de la arteria maxilar), palatina ascendente (rama de la arteria facial) y faringea ascendente (rama de la arteria carótida externa). Las venas son drenadas por el plexo pterigoideo y por las venas de la raíz de la lengua, tributarias de la vena yugular interna.

Los nervios son sensitivos, provienen de los tres nervios palatinos (uno mayor y dos menores) emanados del ganglio pterigopalatino (nervio maxilar). Los motores, aseguran la movilidad del velo del paladar, se les reconocen dos orígenes: el nervio mandibular y el plexo faringeo. El músculo tensor del velo del paladar recibe su innervación del nervio mandibular por una rama común para el músculo pterigoideo medio y el músculo tensor del tímpano. En cuanto a los otros músculos, el plexo faringeo es el que los inerva. Las fibras que los abordan provienen del nervio vago através de la rama interna del nervio accesorio. Los estudios de Lazorthes, después de los de Gosserez, confirmaron que el nervio accesorio era el principal responsable de la innervación motora del velo del paladar.

2.1.6 PARED INFERIOR: PISO DE LA BOCA La cavidad bucal esta separada de las regiones cervicales subyacentes por el músculo milohioideo, tendido tanto a la derecha como a la izquierda desde la mandíbula hasta el hueso hioides. Arriba de los músculos milohioideos reunidos en la línea media por un rafe fibroso, se describe un canal ancho, cóncavo hacia arriba, ocupado: o En la parte media y posterior por la lengua. o En sus partes laterales y anterior, por un canal interpuesto entre el músculo y la mucosa de la boca. Este canal cóncavo hacia atrás, dispuesto en herradura alrededor de la raíz de la lengua, se denomina piso de la boca.

Consta de 4 paredes principales: o Pared inferior; la forma el músculo milohioideo, cubierto medialmente por la parte inicial del músculo geniogloso. o Pared anterolateral; formada por la cara medial cóncava de la mandíbula.

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o Pared medial; constituida por el macizo muscular de la lengua. La pared medial, falta adelante donde los dos canales derecho e izquierdo se comunican entre la mucosa y los músculos genioglosos. o Pared superior; la mucosa de la boca se deprime entre el borde alveolar y la lengua. En la línea media esta levantada por el frenillo lingual, a cuyos lados se ven los orificios de los conductos submandibulares y sublinguales. Lateralmente, la mucosa esta levantada por las glándulas sublinguales.1

Fig. 6 Fotografía del piso de la boca 2.1.7 DIENTES Las piezas dentarias están formadas por sustancias duras (esmalte, dentina y cemento) y partes blancas (pulpa y periodonto). Las piezas dentales están empotradas elásticamente, en el periodonto, en los alvéolos del maxilar superior e inferior, de forma que la presión de masticación puede ser amortiguada por el periodonto. La dentadura definitiva esta formada por 32 piezas: o 8 dientes incisivos en forma cortante o 4 dientes caninos con punta o 8 premolares con dos puntas cortantes o 12 molares con 4 o 5 puntas masticatorias, de las que la ultima de cada lado (terceros molares) muestra con frecuencia aspecto involutivo.2

Durante la masticación los movimientos de apertura y cierre de las mandíbulas y los desplazamientos de fricción. Hacia delante, hacia atrás y laterales de las filas de 1 2

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dientes se consiguen con la colaboración de los 4 pares de músculos masticatorios (masetero, m.temporales, y otros dos pares de músculos que se insertan en la base del cráneo y en la cara interna de la mandíbula inferior.1

Fig. 7 Órganos dentarios que constituyen la cavidad bucal adulta

2.1.8 LENGUA La lengua es un músculo recubierto por mucosa. Se distinguen en ella un dorso lingual libremente móvil y una base de la lengua que constituye el tercio posterior de este órgano y que forma el transito a la faringe. El dorso de la lengua posee papilas destinadas a la percepción de sabores y sensaciones táctiles. La musculatura estriada del interior de la lengua se distribuye en fibras de dirección longitudinal, transversal y vertical; los músculos extrínsecos de la lengua proceden de la mandíbula inferior, el hueso hioides y del temporal. En la superficie de la base de la lengua existe un acumulo de tejido linfático, que junto con las amígdalas forman el llamado anillo linfático faringeo. La lengua es un órgano impar mediano y simétrico, es una formación muscular muy móvil, revestida de mucosa. Desempeña una acción esencial en la masticación, la deglución, la fonación y la succión. Así mismo el órgano receptor de las sensaciones gustativas. Cuando la boca esta cerrada, la lengua apoyada en el piso de la boca, esta en contacto con el paladar por arriba, los arcos dentales adelante y a los lados. 1

Anatomía de Cabeza y Cuello para Odontólogos, Neil S. Norton

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Cuando la boca esta abierta, la lengua forma por su cara superior una saliente que sobrepasa el nivel de los dientes inferiores. La lengua, móvil, se puede levantar, desplazar lateralmente y sobre todo, proyectar hacia delante, por fuera de la cavidad bucal. La lengua tiene dos partes: una parte anterior móvil, y una parte posterior más fija (raíz de la lengua).

La parte móvil esta limitada por atrás por el surco terminal [V lingual], en la unión de su tercio posterior con sus dos tercios anteriores. El surco terminal se ubica a los lados del foramen ciego de la lengua, paralelo y por detrás de las papilas circunvaladas [calciformes]. La lengua tiene forma de cono con: o Una

cara

superior:

aplastada

transversalmente,

convexa

en

sentido

anteroposterior es el dorso de la lengua. Presenta un canal excavado en dirección anteroposterior, el surco medio de la lengua. El dorso de la lengua esta tapizado por una mucosa gruesa, con papilas dispuestas a ambos lados de la línea media como las barbas de una pluma. Esta mucosa es rosa y húmeda en estado normal. Su examen proporciona datos importantes en numerosas enfermedades: lengua blanquecina (subdural, de enfermedades digestivas), lengua enrojecida (asada, de loro, de las deshidrataciones y las uremias), lengua rojo vivo (barnizada, de las hiperemias). o Surcos congénitos: la lengua del niño es lisa, pero se le puede observar con surcos o plegada, especialmente los surcos laterales. o Surcos fisiológicos: sobre el surco medio se implantan surcos transversales, estos se acentúan con la edad, y son acompañados por un engrosamiento de la mucosa y atrofia papilar y glandular. o Una cara inferior: menos extensa que la superior, es visible levantando el vértice de la lengua. Esta cara se apoya sobre el piso de la boca. Esta unida a este por el frenillo lingual, pliegue mucoso mediano, semilunar, en cuya base se abren las carúnculas, orificios de los conductos submandibulares; puede observarse la desembocadura independiente de los conductos de la glándula sublingual. La mucosa de la cara inferior es delgada y transparente. o Bordes laterales: más gruesos hacia atrás, más delgados hacia delante. están en contacto con los arcos dentales. o Vértice lingual: [punta de la lengua], es delgado y afilado, aplastado en su parte media, en el se unen los surcos superior e inferior de la lengua. La continuidad 16

de ambos surcos es variable y puede dividir la lengua en dos mitades, vestigio evidente de la bifidez que este órgano presenta en vertebrados inferiores.3

La raíz de la lengua es relativamente fija, ancha y gruesa, puede ser descubierta principalmente por tracción del vértice la lengua o visualizarse mediante un espejo laringoscopio. Presenta una dirección vertical, constituye la pared anterior de la orofaringe. Su superficie esta limitada por delante por el surco terminal. El foramen ciego esta situado en la parte media del surco terminal. Corresponde a la cicatriz deprimida del conducto tirogloso del embrión. Por detrás del surco terminal la superficie es irregular, la mucosa esta levantada por folículos linguales, que forman la amígdala lingual.

La raíz de la lengua se relaciona por atrás con la epiglotis, a la que se conecta por los pliegues glosoepigloticos medio y laterales, que a su vez limitan a las valleculas epigloticas. La amígdala lingual es una formación linfoide mas desarrollada en el niño, atrofiada en el adulto. Su superficie presenta los folículos linguales, que son protuberancias cupuliformes de la mucosa, con criptas centrales, producidas por el tejido linfoide subyacente.

Fig. 8 Partes anatómicas de la lengua

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Anatomía, Fisiología y Patofisiologia del Hombre, Gherard Thews

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La lengua esta constituida anatómicamente por un armazón osteofibroso, es el soporte fibroso de la lengua insertado en el hueso hioides. Este es en forma de herradura, el hueso esta inscrito en la concavidad de la mandíbula.

La aponeurosis fibral es una hoja fibrosa situada entre los músculos y la mucosa, situada transversalmente. Envuelve por arriba a la masa de los músculos que forman la lengua. El tabique lingual es una hoja fibrosa sagital en forma de hoz. Su convexidad superior sigue al dorso de la lengua, a 3 o 4 mm. de su superficie. Su borde inferior, cóncavo, ocupa el espacio que separa a los músculos genioglosos de ambos lados. Su extremidad anterior se pierde entre los fascículos de los músculos del vértice de la lengua. Dispuesto como un tabique mediano de inserción, por sus caras laterales, a las fibras musculares.

En cuanto a la musculatura de la lengua se refiere se distingue un músculo impar y mediano, el músculo longitudinal superior, y los siguientes músculos pares y laterales, que son el geniogloso, el hiogloso, el condrogloso, estilogloso, el longitudinal inferior, transverso de la lengua, vertical de la lengua y palatogloso.

Las papilas linguales son elevaciones de la mucosa de forma variable, que se pueden diferenciar en: o Papilas circunvaladas [calciformes]: en número de 7 a 12, están situadas delante del surco terminal. Son voluminosas con una saliente central redondeada (papila), rodeada por un surco circular que sepa a la papila de un rodete circunferencial (cáliz). En el surco se hallan los receptores gustativos. o Papilas fungiformes: su base es estrecha y el vértice, ensanchado como el sombrero de un hongo (seta). Se cuentan de 150 a 200 diseminadas en el dorso de la lengua por delante del surco terminal. o Papilas filiformes: son pequeñas, cilindroconicas y presentan un vértice que lleva un ramo de finas prolongaciones. Dibujan, por delante el surco terminal, líneas radiadas en dirección hacia los bordes. o Papilas foliadas: ubicadas en los bordes posterolaterales de la lengua, cerca de la raíz, una de cada lado. Presentan pliegues verticales paralelos. o Papilas hemisféricas: muy pequeñas semejantes a las papilas dérmicas de la piel, se encuentran diseminadas en toda la extensión de la mucosa lingual. 18

En la masticación participan de manera coordinada, dientes, musculatura masticatoria, lengua, mejilla, fondo de la boca y paladar. Mediante los movimientos de lengua, mejillas y labios, el alimento es situado repetidamente entre las piezas dentarias que, mediante movimientos de corte y trituración, reducen el tamaño de los trozos mayores de alimento. Durante esta trituración el alimento es entremezclado simultáneamente con saliva. Por acumulación del alimento sobre la lengua y mediante movimientos linguales hacia atrás, en dirección a la faringe, se inicia el acto de la deglución.

Fig. 9 Localización de las papilas linguales

2.2 GLANDULAS SALIVALES La bioquímica de la cavidad bucal, con su particularidad orgánica, esta relacionada con el líquido que la misma posee. El líquido bucal orgánico se incluye dentro de la esfera exocrinologica que estudia los humores superficiales que tienen como función principal hacer posible la relación del organismo con el medio bucal; esta relación es un principio fundamental para los cuerpos orgánicos e inorgánicos, pequeños o grandes, los macroorganismos, así como los microorganismos. En estas condiciones funciona el

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humor bucal, a consecuencia de lo cual surge su carácter de superficial con que se le distingue. 4

La cavidad bucal esta constituida por el conjunto de secreciones de las glándulas parótidas (serosas), las submaxilares (seromucosas) y las sublinguales (mucosas) del epitelio secretorio y de las pequeñas glándulas mucosas distribuidas por toda la mucosa de la cavidad bucal. A este conjunto se le conoce comúnmente como saliva; sin embargo esta denominación puede ser motivo de confusión al creerlo proveniente solo de las glándulas salivales. En términos fisiológicos es más propio el de fluido salival, que se asimila así a la tendencia neohipocratica de la medicina contemporánea.

Las glándulas salivales son glándulas exocrinas, con secreción merocrina, que vierten su contenido en la cavidad bucal. Tienen a su cargo la producción y secreción de la saliva, la cual humedece y protege la cavidad bucal. La saliva ejerce, además, acciones anticariogenicas e inmunológicas, y participa en la deglución de alimentos y la fonación. Las glándulas salivales se clasifican de acuerdo a su tamaño y funcionalidad en glándulas salivales mayores y menores.

Fig. 10 Principales glándulas salivales

Las glándulas salivales principales o mayores son las mas voluminosas y constituyen verdaderos órganos secretores. Se trata de tres pares de glándulas

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localizadas fuera de la cavidad oral, que desembocan en ella por medio de sus conductos principales. Se denominan respectivamente parótidas, submaxilares o submandibulares y sublinguales. La estructura histológica y la secreción de cada glándula varían y la composición de la saliva es cambiante, dependiendo de factores como velocidad de secreción y tipo de estimulo recibido por la glándula.

Las glándulas salivales menores, secundarias o accesorias se encuentras distribuidas en la mucosa y submucosa de los órganos del sistema bucal. Se designan de acuerdo con su ubicación como: genianas, labiales, palatinas y linguales. Son glándulas pequeñas y muy numerosas y se estima que el ser humano posee una cantidad de 450 a 800, todas localizadas muy próximas a la superficie interna de la boca, a la que están conectadas por cortos conductos.

Las unidades secretoras de las glándulas salivales están representadas por adenomeros acinosos, los cuales vierten su secreción a la cavidad bucal por medio de un sistema de conductos excretores. Ambas estructuras, adenomeros y conductos, constituyen el parénquima o porción funcional de las glándulas. El parénquima deriva del epitelio bucal y esta acompañado y sostenido por tejido conectivo que conforma el estroma, de origen ectomesenquimatico. En el estroma se distribuyen los vasos sanguíneos y linfáticos así como los nervios simpáticos y parasimpáticos que controlan la función glandular. En las glándulas mayores, el tejido conectivo constituye una capsula periférica, de la cual parten tabiques que dividen al parénquima en lóbulos y lobulillos.4 2.2.1 ESTRUCTURA HISTOLOGICA GENERAL DE LAS GLANDULAS SALIVALES

PARENQUIMA GLANDULAR El parénquima glandular consta de diferentes componentes: o Adenomeros: es una agrupación de células secretoras de morfología piramidal, las cuales vierten su secreción por su cara apical a la luz central del mismo. En las glándulas salivales los adenomeros son acinosos o tubuloacinosos. A partir

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de cada uno de ellos se origina un conducto, cuya pared esta formada por células epiteliales de revestimiento y cuya luz es continuación de la luz del acino.

Existen tres variedades de acinos, de acuerdo a su organización y al tipo de secreción de sus células: acinos mucosos, serosos y mixtos. Los serosos producen una secreción liquida, rica en proteínas, parecida al suero de donde procede su nombre de “serosos”. Los acinos mucosos son más voluminosos que los serosos y su morfología por lo general es tubuloacinosa. Sus células están cargadas de vesículas que contienen “mucinogeno” (mezcla de diversas mucosustancias, especialmente proteínas que están unidas a carbohidratos llamados mucinas). Los acinos mixtos están formados por un acino mucoso provisto de uno o más casquetes de células serosas denominadas semilunas serosas o semilunas de Gianuzzi.

En función del predominio de uno u otro tipo de acinos en la composición de las diferentes glándulas salivales, estas se denominan: a) serosas puras cuando están constituidas en su integridad por acinos de tipo seroso, b) mucosas, si predominan los acinos de este tipo, o c) mixtas, cuando exhiben diferente proporción de acinos serosos, mucosos y mixtos. Las glándulas mixtas son las más abundantes en el organismo humano.4

Fig. 11 Corte histológico que muestra los tres tipos de acinos

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Fig. 12 Forma aparente de los acinos o Estroma glandular: el parénquima glandular esta inmerso en un tejido conectivo que lo divide, sostiene y encapsula. Este tejido conectivo recibe la denominación de estroma y através de el se lleva a cabo la irrigación y la innervación de las glándulas salivales.

En las glándulas parótidas y submaxilares la capsula de tejido denso (fibroso) esta bien desarrollada, en cambio en la sublinguales es muy delgada. De la capsula surgen tabiques que delimitan lobulillos y lóbulos del parénquima. En las glándulas menores, el tejido conectivo glandular que se encuentra entre los grupos de acinos o alrededor de los conductos se confunde imperceptiblemente con el tejido conectivo circundante y no hay una verdadera capsula.

Además de fibroblastos el tejido conectivo estromatico contiene abundantes plasmocitos, mastocitos, macrófagos y numerosos linfocitos que a veces migran através del epitelio ductal. En el caso de las glándulas parótidas y submaxilar se observan abundantes adipositos, cuyo numero aumenta con la edad. Los plasmocitos tienen a su cargo

la

producción

de

inmunoglobulinas

(anticuerpos)

particularmente

la

Inmunoglobulina A, destinada a la saliva. La IgA es resistente a la acción enzimática y cumple un importante papel en relación con las funciones defensivas de la saliva, pues 23

constituye la primera línea de defensa frente a una infección. Estos anticuerpos salivales dificultan la adhesión de microorganismos a la mucosa bucal.

Las glándulas salivales tienen un sistema de vascularizacion complejo. Las ramas principales de las arterias y venas salivales se distribuyen por los tabiques junto a los grandes conductos excretores. Las ramificaciones vasculares más pequeñas acompañan a los conductos de menor calibre y dan origen a una red capilar profusa que rodea a los acinos y conductos intralobulillares. La extensa irrigación es necesaria para la rápida secreción salival que esta compuesta por un alto porcentaje de agua.

La red de microcirculación posee sistemas de esfínteres precapilares, que tras la estimulación nerviosa, permiten un marcado incremento del flujo sanguíneo en un periodo de 2 a 5 segundos. El bloqueo del retorno venoso de la microcirculación hace posible una elevación súbita de la presión capilar, que facilita la secreción de la saliva.4

La innervación cumple un papel importante ya que, el control de la secreción salival se ejerce por el sistema nervioso autónomo. Las glándulas salivas poseen una doble innervación secretomotora simpática y parasimpático. La salivación fisiológica es el resultado de los efectos concertados de ambas inervaciones; si predomina una sobre la otra, varía la composición de la saliva. A diferencia de lo que ocurre con otras glándulas exocrinas, la actividad de las glándulas salivales se controla casi exclusivamente por el sistema nervioso.

Las glándulas salivales mayores, en especial las parótidas y las submaxilares, que producen la mayor parte del volumen diario total de la saliva, exhiben principalmente una secreción discontinua que se desencadena a causa de estímulos locales (contacto químico o mecánico sobre receptores gustativos o táctiles de la mucosa bucal, respectivamente) o indirectos (ver, oler, pensar en una comida por ejemplo). En el primer caso se refiere a reflejo salival incondicionado o congénito y, en el segundo caso, de reflejo condicionado, ya que la secreción de saliva frente a estímulos indirectos se basa en una experiencia previa.

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A las glándulas salivales mayores llegan fibras simpáticas postganglionares que proceden del ganglio cervical superior. La innervación parasimpática se realiza através de fibras nerviosas de los pares craneales VII (facial) y XI (glosofaríngeo) que inervan las glándulas submaxilar-sublingual y parótida respectivamente.

Existe una intima relación entre estimulo y calidad de saliva. Se ha demostrado que existen interacciones complejas entre los nervios simpáticos y parasimpáticos, los cuales pueden actuar de forma sinérgica, sobre las glándulas salivales, en especial cuando los niveles de estimulación son bajos. Ambos sistemas activan la secreción salival, sin embargo cada uno de ellos pueden provocar respuestas notoriamente diferentes. La estimulación parasimpática provoca una secreción abundante y acuosa, por el contrario el sistema simpático causa la secreción de un escaso volumen de saliva espesa, viscosa, con predominio de mucoproteinas.5 2.2.2 ESTRUCTURA HISTOLOGICA DE LAS GLANDULAS SALIVALES MAYORES

GLANDULAS PAROTIDAS Son las glándulas salivales más grandes, ya que alcanzan un peso promedio de 25 a 30 gramos. Las glándulas parótidas se encuentran a cada lado de la cara en la celda parotidea, por detrás el conducto auditivo externo. El extremo inferior de cada glándula conecta con un tabique fibroso que la separa de la glándula submaxilar. El conducto excretor principal de la parótida, llamado de Stenon o Stensen, se abre en una pequeña papila de la mucosa del carrillo, a la altura del primero o segundo molar superior. El nervio facial (VII par craneal) atraviesa la glándula.

Las parótidas son glándulas acinares compuestas, y contienen únicamente acinos de tipo seroso. La secreción salival de las glándulas parótidas es rica en amilasa y contiene además, proteínas ricas en prolina, proteína parotidea secretora rica en leucina y cierta cantidad de sialomucinas y sulfomucinas.

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GLANDULAS SUBMAXILARES O SUBMANDIBULARES Estas glándulas pueden pesar de 8 a 15 gramos. Se localizan en el triangulo submandibular, por detrás y por debajo del borde libre del milohioideo, y desembocan através del conducto de Wharton, en las cánulas sublinguales, a cada lado del frenillo lingual. Poseen una capsula bien desarrollada, y en general, por la organización del parénquima y el estroma son comparables con la glándula parótida.

En el estroma de las glándulas submaxilares se han encontrado adipositos, pero no llegan a ser tan numerosos como en la parótida. La saliva producida por estas glándulas es más viscosa que la de la parótida y contiene una cantidad considerable de glicoproteínas sulfatadas, cistatinas y otras proteínas. En esta secreción se han identificado factores de crecimiento nervioso y epidérmico; este último favorece la cicatrización en caso de heridas a nivel de la mucosa bucal.

GLANDULAS SUBLINGUALES Son las mas pequeñas de las glándulas salivales principales; su peso medio es de 3 gramos. No son, propiamente glándulas de localización extraoral por que se encuentran ubicadas profundamente en tejido conectivo del piso de la boca, entre este y el músculo milohioideo. Tampoco se trata solamente de un par de glándulas dado que, a cada lado hay una glándula mayor y varias unidades más pequeñas, con sistemas ductales propias.

El conducto excretor principal es el conducto de Bartholin, que desemboca en la canícula sublingual muy próximo al conducto de Wharton de las glándulas submaxilares. Existe además cierto numero de conductos excretores accesorios pertenecientes a las unidades glandulares menores, que se abren a los lados del frenillo lingual, entre los cuales, el mas importante es el conducto Rivinius.

De acuerdo con su estructura, las glándulas sublinguales son compuestas, tubuloacinosas y tubulares, mientras que por el tipo de acinos y la secreción que producen son glándulas mixtas mucoserosas. Presentan un predominio neto en los componentes mucosos, la mayoría de los cuales son en realidad acinos mixtos.

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2.2.3 ESTRUCTURA HISTOLOGICA DE LAS GLANDULAS SALIVALES MENORES

Las glándulas salivales menores están rodeadas por un tejido conectivo que nunca llega a constituir una verdadera capsula. Algunas de ellas se encuentran distribuidas, sin embargo, entre haces de fibras musculares, como, por ejemplo las glándulas linguales.

A excepción de las glándulas linguales de Von Ebner, que son serosas, todas las glándulas salivales menores restantes son mixtas, con predominio mucoso. Están compuestas por acinos mucosos, muchos de los cuales presenta semilunas serosas. Los casquetes serosos están poco desarrollados en las glándulas labiales, linguales dorsoposteriores y palatinas anteriores. Las grandes vesículas de secreción, por lo general tienen un contenido electrolucido, pero se ha descrito también la presencia de un pequeño numero de de gránulos llenos de material filamentoso.

Se ha calculado que la secreción diaria de las glándulas salivales menores representa solo de un 6 a 10% del volumen total de la saliva. Sin embargo, se estima que estas glándulas elaboran mas del 70% de las mucinas de la saliva bucal y producen cantidades importantes de IgAs, lisozimas y fosfatasas acidas salivales. Estas sustancias participan en la prevención de caries dental, además las glándulas salivales menores producen una secreción continua de saliva que desempeña un papel fundamental en el mecanismo de protección de la mucosa bucal y en la conformación de la película que recubre y protege la superficie del esmalte.

Las glándulas salivales menores constituyen un modelo biológico de gran importancia para el diagnostico clínico, ya que se ha demostrado que estas estructuras, se afectan al igual que las glándulas mayores por la acción de fármacos, malnutrición, enfermedades metabólicas, consumo excesivo de alcohol, etc. Por esta razón las glándulas salivales menores se emplean como modelo experimental para estudiar la fisiología o fisiopatología de las glándulas exocrinas humanas.

Es considerablemente difícil estudiar por separado la secreción salival de cada uno de los tipos de glándulas menores, para poder estimar su volumen, composición, 27

etc. Esto se ha logrado de forma relativamente satisfactoria en las glándulas labiales y palatinas que junto con la glándula lingual de Von Ebner, han sido las glándulas salivales accesorias mas estudiadas.

GLANDULAS LABIALES Están constituidas por numerosos acúmulos acinares, cada uno provisto de cordones excretores pequeños y cortos que se abren que se abren en la cara interna de los labios. La presencia de estas glándulas confiere un aspecto granular a la superficie labial. Las unidades glandulares mucosas o mixtas se alojan en la submucosa labial, aunque algunas de ellas pueden estar dispersas en el músculo orbicular. En estos casos los conductos excretores deben pasar entre las fibras musculares para llegar a la mucosa del vestíbulo bucal.

En personas adultas se ha observado una gran variación individual en cuanto a la cantidad de glándulas salivales labiales por área, y también, en cuanto a la cantidad de saliva, que produce cada unidad. En general se acepta que la ubicación estratégica de estas glándulas les permite proteger a los dientes de la acción nociva de las bacterias. La secreción que producen limpia las caras labiales de los dientes anteriores, cuyas caras linguales son limpiadas a su vez, por las glándulas linguales anteriores. Las glándulas labiales aportan solo una fracción muy pequeña del volumen total de saliva, pero esa contribución es fundamental, ya que aportan más de un tercio de la IgAs que existe en la misma.

GLANDULAS GENIANAS Se llaman también bucales o vestibulares y desde el punto de vista anatómico comprenden dos grupos: las genianas o yugales (distribuidas en toda el área de las mejillas) y las retromolares o molares (localizadas cerca de la desembocadura del conducto de Stenon, en la región de los molares superiores).

Son masas de acinos que contienen unidades mucosas, serosas y mixtas. En la zona molar las glándulas se ubican en la profundidad de la mucosa y algunas se mezclan con las haces de fibras musculares de la región.

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GLANDULAS PALATINAS Las numerosas unidades glandulares constituyen, según su localización, tres grupos diferentes que se ubican en la submucosa: a) paladar duro, b) paladar blando y úvula y c) pliegue glosopalatino o pilar anterior del istmo de las fauces (glándulas glosopalatinas).

La zona anterior y media (rafe) del paladar duro carece de submucosa y de glándulas salivales. Estas se localizan en las zonas laterales y en la región posterior de la bóveda palatina, alojadas entre la mucosa y el hueso e inmersas en un tejido conectivo que se une al periostio. Los conductos excretores de estas pequeñas glándulas se abren a cada lado del rafe palatino entre este y la encia. En el paladar blando existen glándulas mixtas, con un importante componente seroso, que se abren hacia la superficie nasal, mientras que las glándulas que desembocan en la mucosa oral son predominantemente mucosas y forman masas voluminosas.

Las glándulas palatinas, como los otros tipos de glándulas menores de la variedad mucosa, cumplen una función protectora, tanto a nivel local, como por su aporte de mucinas a la saliva total. La saliva que producen contiene también una considerable proporción de cistatinas y amilasa.

GLANDULAS LINGUALES El órgano lingual se caracteriza por presentar tres grupos de formaciones glandulares: las glándulas linguales anteriores, llamadas también Blandin y Nuhn; las dorsoposteriores o de Weber y las glándulas serosas de Von Ebner. o Glándulas de Blandin y Nuhn: son dos masas glandulares voluminosas, constituidas por islotes de acinos entre adipositos y los haces musculares de la región de la punta de la lengua, en la proximidad de la superficie ventral. Desde el punto de vista histológico pueden compararse a las sublinguales, tanto por su predominio de estructuras mucosas heterogéneas, como por su arquitectura en general. Los conductos excretores pequeños y numerosos, desembocan en la cara ventral de la lengua, en las proximidades del frenillo, la secreción de estas glándulas cumple un papel fundamental a nivel local, para la protección de la cara lingual de los dientes anteriores, además de aportar mucinas a la saliva total. 29

o Glándulas de Weber: son formaciones glandulares, bilaterales, básicamente mucosas, que se localizan en la zona dorsal de la raíz lingual. Sus conductos desembocan en las criptas amigdalinas linguales. La secreción de estas glándulas cumple una función mecánica y defensiva, limpia dichas criptas, evita la acumulación de restos celulares y la proliferación de microorganismos. o Glándulas de Von Ebner: se trata de un grupo impar de masas glandulares, que se distribuyen en el dorso y bordes laterales de la lengua en la región de la V lingual. Sus conductos excretores desembocan en el surco circunvalado de las papilas calciformes y en el pliegue que separa cada papila foliada de su vecina. Las glándulas de Von Ebner se destacan de las demás glándulas salivales menores por sus características estructurales y funcionales: son las únicas entre ellas constituidas exclusivamente por acinos serosos, y participan especialmente en los procesos sensoriales, defensivos y digestivos.5

2.2.4 HISTOGENESIS DE LAS GLANDULAS SALIVALES Las glándulas salivales comienzan a formarse entre la sexta y octava semanas del periodo embrionario. El proceso embriológico es común a todas las glándulas salivales, si bien cada una de ellas se origina en un lugar específico de la mucosa que tapiza el estomodeo (cavidad bucal primitiva). En primer lugar se produce un engrosamiento del epitelio del estomodeo, en el sitio del futuro ostium, en la que la glándula verterá su secreción a la boca. Después, el brote epitelial se elonga, originando un cordón celular macizo que se invagina en el ectomesenquima subyacente y, mas tarde se ramifica a partir de su extremo distal. Cada una de las ramas hijas continúa creciendo y ramificando rápidamente. Este proceso denominado morfogénesis ramificante, conduce a una estructura arboriforme de cordones epiteliales sólidos, con extremos redondeados engrosados.

En una segunda fase, los cordones desarrollan una luz en su interior, transformándose en conductos, mientras que los extremos dístales se diferencian en acinos o unidades secretoras. Progresivamente, se producen las diferenciaciones citologicas a nivel de las diferentes porciones ductales y de las unidades secretoras 5

Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, C. Suárez, L.M. Gil-Carcedo

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terminales, originándose los distintos tipos celulares de acuerdo con las funciones que deberán cumplir cada uno de ellos. Simultáneamente a la diferenciación morfológica del epitelio que va a construir el parénquima glandular, el ectomesenquima que rodea al mismo, da origen al tejido conectivo del estroma, que subdivide la glándula en lóbulos y lobulillos. Este hecho tiene una importancia fundamental, ya que se ha demostrado experimentalmente, que desde el primer momento, el desarrollo y diferenciación fetal de las glándulas salivales esta regulado por las interacciones epitelio-mesenquima, como ocurre también en muchos otros órganos del cuerpo humano.

En general, los diferentes autores coinciden en que las glándulas salivales menores aparecen entre la octava y 12° semanas de vida intrauterina, en las diferentes localizaciones topográficas que mas tarde ocupan en la cavidad bucal. Otras investigaciones han confirmado que dichas glándulas se originan alrededor de las ocho a diez semanas de vida intrauterina, a excepción de las glándulas palatinas, que lo hacen después de las doce semanas.

2.3 EXPLORACION DE LAS GLANDULAS SALIVALES Gran parte de la población ha sufrido algún proceso relacionado con las glándulas salivales a lo largo de su vida. Puede tratarse de un proceso agudo autolimitado como una parotiditis vírica, un proceso repetitivo como una sialodrenosis crónica secundaria a una sialolitiasis o un tumor benigno o maligno. La presencia de una masa periférica a una glándula salival mayor puede también simular un proceso glandular confundiendo incluso al clínico experto. Existen distintas técnicas de exploración de las glándulas salivales, estas deben proporcionar al clínico la mayor información posible respecto a la etiología de la lesión, ya que condicionara el tipo de tratamiento, medico o quirúrgico, mas o menos agresivo, y servirá para informarle al paciente de las posibles secuelas a los que se encuentra.

Para realizar un diagnostico correcto y valorar las alteraciones que se producen en las glándulas salivales es preciso realizar una serie de procedimientos: el primer paso de las glándulas salivales debe ser principalmente clínico, se realizara una inspección y

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palpación de las áreas de examen endo y exobucal, del área glandular y del orificio del canal.5 2.3.1 HISTORIA CLINICA La patología de las glándulas salivales puede dividirse en dos grupos: tumoral e inflamatoria-infecciosa, cuya causa principal es la obstructiva, secundaria a litiasis o estenosis. La historia clínica es fundamental y posee en si gran valor para poder diferenciar entre estos dos grupos.

La patología inflamatoria-infecciosa suele cursar como una tumefacción de aparición aguada, dolorosa a nivel de la glándula afectada. Al contrario los tumores de las glándulas salivales suelen presentarse como masas homogéneas no dolorosas, con excepciones. Los tumores benignos se identifican como masas únicas bien delimitadas, consistencia gomosa, lento crecimiento, no dolorosos y no suelen acompañarse de adenopatías cervicales asociadas. Por el contrario los tumores malignos suelen ser de menor tamaño, consistencia dura, adheridos a planos profundos, crecimiento rápido, con frecuencia son dolorosos y cursan con sintomatología neurológica (parálisis facial, paresias y adormecimientos). 2.3.2 EXPLORACION FISICA Ante la sospecha de patología inflamatoria-infecciosa la exploración física consiste en la palpación de la zona afectada y la zona alrededor para delimitar el alcance de la inflamación y poder establecer un diagnostico diferencial con inflamación de las regiones anatómicas adecentes y que pueden confundirnos en el diagnostico, por ejemplo; son los abscesos de origen odontogenico o adenopatías grandes y dolorosas que se localizan en el triangulo de la glándula submaxilar y nos pueden confundir con una submaxilitis aguda.

Debemos explorar la salida de los conductos excretores (conducto de Wharton a ambos lados del frenillo lingual, en el suelo de la boca para la glándula submaxilar y conducto de Stenon en la mucosa yugal a la altura del segundo molar superior) al tiempo que exprimimos la glándula afecta para verificar la salida o no de saliva, que nos

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Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, C. Suárez, L.M. Gil-Carcedo

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indicaría una obstrucción litiasica o una estenosis del conducto, o la salida de pus que indicaría una adenitis aguda supurada.

Se debe palpar el orificio de Stenon y Wharton, ya que pueden almacenar un cálculo en la porción más distal, imperceptible a la vista pero no a la palpación, y ser susceptible de evacuación mediante una pequeña incisión bajo anestesia local, que resolvería la situación aguda rápidamente.

Las glándulas salivales menores también pueden ser asiento de mucoceles o quistes de retención mucosa. Estos aparecen como una masa azulada, blanda y de aspecto quístico que en el 94% de los casos aparecen en la mucosa del labio inferior, pero pueden aparecer en cualquier lugar donde haya glándulas salivales menores; la exploración física suele ser suficiente para establecer el diagnostico, aunque ante la minima sospecha se debe proceder a hacer la biopsia de dichas lesiones. Ante la sospecha de un tumor la exploración física, debe ir encaminada a su localización, estimación de tamaño, extensión local y exploración de las cadenas ganglionares cervicales en búsqueda de malignidad.

Se debe realizar un análisis neurológico de la cara y se ha de analizar el estado de la dentición. La apertura oral es evaluada ya que la presencia de trismo sugiere una naturaleza infiltrativa de la lesión. Se ha de explorar cuidadosamente el conducto auditivo externo, la piel de la cara, el cuero cabelludo y cuello, ya que la tumoración salival puede ser una metástasis de un cáncer de piel.

Por ultimo no debemos olvidar explorar el resto de las glándulas salivales ya que, aunque raro, existe la posibilidad de lesiones bilaterales sincrónicas, la mayoría de las veces correspondientes al cistoadenolinfoma. 2.3.3 ANALISIS SIALOQUIMICO El estudio inmunoquimico de la saliva humana ha despertado en los últimos años gran interés. La saliva ha demostrado ser un factor de interés en análisis forenses, parece ser un indicador efectivo del estado estructural y funcional de las glándulas salivales y una prometedora prueba para medir los niveles de determinados fármacos y drogas. La secreción de las glándulas salivales es débilmente acida, ligeramente viscosa, 33

transparente, sin olor, neutra y es importante el mantenimiento de la homeostasis de la cavidad bucal. La saliva esta compuesta de sustancias orgánicas e inorgánicas. Los constituyentes orgánicos son proteínas (amilasa, albúminas, lisozimas, calicreinas, inmunoglobulina, urea), amonio, aminoácidos, factores sanguíneos, glucosa, lactato, citratos, algunos factores de la coagulación. Los componentes electrolíticos de la saliva son: calcio, cloruros, bicarbonato inorgánico, tiocianato, yoduro inorgánico, además de cantidades infinitesimales de fluoruro y magnesio.

El análisis sialoquimico consiste en la medición de los electrolitos salivares. Estableces los valores normales para los componentes de la saliva representa el primer paso para poder usar la saliva como medio de diagnostico. Los estudios demuestran una gran variabilidad individual en la composición de saliva de individuos sanos. Los electrolitos varían según alteraciones parenquimatosas de las glándulas salivales. Estudios sialoquimicos recientes demuestran que la secreción salivar disminuye con la edad. Las personas mayores tienen menos saliva. 2.3.4 PUNCION-ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF) La PAAF es una técnica rápida, mínimamente invasiva y esta prácticamente exenta de complicaciones. La PAAF trata de determinar si se trata o no de un proceso tumoral, y en este ultimo caso, determinar la naturaleza benigna o maligna de este, su carácter primario o secundario, posibilitando así una selección adecuada de esta patología salival en un sentido medico o quirúrgico.

La interpretación citomorfologica de la PAAF de la glándula salival, puede ser en ocasiones bastante difícil, dada la naturaleza heterogénea y variada de su patología. Es indiscutible que su fiabilidad esta en relación con la experiencia del histopatológico de este campo. Se considera un diagnostico por punción verdadero positivo (VP) cuando la citología realizo un diagnostico de malignidad confirmado por la histopatología, por el contrario se considera un diagnostico por punción verdadero negativo cuando la citología realizo un diagnostico de de benignidad confirmado mas tarde por la biopsia.

No obstante, y dada la posibilidad de obtener una muestra insuficiente para diagnostico, o bien por la aparición de citologías negativas, sobre todo en lesiones tumorales 34

quísticas, la citología no debe ser utilizado como único procedimiento para descartar malignidad, sino establecerse en conjunción con otras técnicas de exploración, fundamentalmente técnicas de imagen.6

Fig. 13 y 14 Muestra del análisis de la PAAF 2.3.5 SIALOGRAFIA Consiste en la visualización del árbol canalicular mediante la inyección de contraste através del orificio del conducto. La exploración se inicia con una radiografía simple en el plano apropiado para la glándula a examinar, que puede demostrar la presencia de litiasis. Actualmente se usa en conjunto con la TC, por lo que se denomina sialo-TC.

Fig. 15 Sialo-TC que muestra un conducto salival obstruido

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Fundamentos de medicina y patología oral, R.A. Cawson

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2.3.6 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC) Es una técnica que posee una excelente capacidad de discriminación anatómica y tisular, por lo que puede demostrar muy bien los procesos patológicos de las glándulas salivales y su relación con los distintos espacios anatómicos. Los equipos actuales de tecnología multoplanar, permiten reconstrucciones detalladas en distintos planos. Su principal inconveniente consiste en el uso de radiación ionizante, con sus potenciales efectos adversos, para la obtención de imágenes. Por lo tanto permite, la detección de lesiones y una correcta ubicación anatómica, además de una adecuada evaluación de sus contornos, presencia de calcificaciones, necrosis, y hemorragias. Por ultimo ayuda a determinar la extensión ganglionar regional y perineural, fundamentales para determinar el tratamiento a realizar y pronostico.

Fig. 16 TC muestra masa quística anterior a la g. submaxilar derecha

2.3.7 RESONANCIA MAGNETICA (RM) Es el mejor método de imagen para el estudio de la patología de la región orofacial, incluidas las glándulas salivales. Presenta numerosas ventajas con respecto a la TC (no usa radiación ionizante para obtener imágenes de alta calidad en distintos planos, su capacidad de discriminación tisular es mucho mayor, define correctamente los márgenes de las lesiones, demuestra mejor la extensión loca, etc.) pero también algunas limitaciones (no puede demostrar calcificaciones con seguridad, consume mas tiempo, es un método menos accesible, y por ultimo hay pacientes que presentan contraindicaciones claras para su realización).6 6

Fundamentos de medicina y patología oral, R.A. Cawson

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Este

método

permite

discernir

con

gran

seguridad

la

localización

intraglandular/extraglandular de la patología, definir la afectación de los espacios profundos vecinos (desplazamiento frente a invasión), los contornos de la lesión, la presencia de inflamación de las estructuras óseas y por ultimo su extensión. Nos permite establecer el diagnostico diferencial y, en determinadas circunstancias, aproximarnos al diagnostico histopatológico.

2.4 TRANSTORNOS REACTIVAS

DE

LAS

GLANDULAS

SALIVALES, LESIONES

Las enfermedades de naturaleza reactiva representan una respuesta a traumatismos directos o a la obstrucción del flujo salival. Las glándulas salivales reaccionan ante una lesión u obstrucción sufriendo una degeneración atrófica y necrosis con sustitución del parénquima por células inflamatorias y, en último termino una cicatriz fibrosa. Por supuesto, las infecciones bacterianas o víricas de la glándula o las reacciones inmunológicas frente a autoantígenos pueden culminar en los mismos procesos de degeneración, necrosis y fibrosis. Las enfermedades que se consideran de naturaleza reactiva no son infecciosas, si no que como se menciono presentan respuesta a traumatismos directos o a la obstrucción del flujo salival. Algunas de etiología desconocida.7

La obstrucción del flujo puede ser consecuencia del bloqueo del conducto por un objeto intraluminal, de la estenosis del conducto por un estrechamiento de la luz o de una secreción de conducto, con acumulo de mucina en el tejido. En los tres casos se produce obstrucción salival y se acumulan secreciones glandulares dentro de las haces de los conductos, lo que ocasiona una degeneración atrófica acinar secundaria a la presión retrograda. La degeneración progresiva de las células acinares se sigue de obstrucción, apoptosis

y necrosis. Estos cambios degenerativos son lentos

evolucionando a lo largo de semanas o meses y generalmente carecen de signos histológicos de necrosis franca.

7

Alteraciones de las Glándulas Salivales, Pía López Jornet

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En su lugar las unidades secretoras en degeneración desaparecen y sus células mueren, siendo sustituidas por un leve infiltrado inflamatorio crónico formado por linfocitos y células plasmáticas. Cuando ya no se distinguen acinos el parénquima sufre una fibrosis progresiva, proceso común en todas las lesiones reactivas. En las glándulas salivales dicha fibrosis se conoce como sialodenitis esclerosante crónica. Llama la atención que es sistema ductal es mas resistente a los procesos obstructivos, que los acinos. Si se estudia microscópicamente tejido afectado por una sialodenitis esclerosante crónica, los elementos ductales persisten, mientras los acinos están completamente degenerados. Los conductos persistentes no poseen apenas capacidad de generar productos de secreción, por lo que el flujo de secreción disminuye mucho. Esta estasis predispone al desarrollo de infecciones bacterianas retrogradas.

2.5 MUCOCELE Es una tumefacción de tejido conjuntivo, mayormente por colección de mucina proveniente de una ruptura del conducto de una glándula salival, usualmente causado por un trauma local. Los mucocele tienden a ser de color azulado translúcido, y por lo general se encuentran en niños y adolescentes. Al romperse la glándula salival, se libera mucina hacia el tejido peri-glandular que rodea a la glándula, causando el bulto.7

Los mucoceles son quistes en la cavidad bucal, bastantes frecuentes, que por lo general aparecen en la cara interna del labio inferior pero también puede surgir en cualquier zona de la mucosa bucal donde existan glándulas salivares menores. Es un saco indoloro y delgado que contiene un líquido claro y que se encuentra sobre la superficie interior de los labios.

Los mucoceles son comunes. Son indoloros, pero pueden ser molestos debido a que uno es muy consciente de las protuberancias presentes en la boca. Se cree que estos quistes son ocasionados por el hecho de succionar las membranas de los labios entre los dientes. El mucocele es una de las lesiones azuladas más comunes del labio inferior, aunque pueden presentarse en cualquier punto de la mucosa oral. Es poco probable que

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Alteraciones de las Glándulas Salivales, Pía López Jornet

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se localiza en las encías o en el paladar duro anterior, dada la habitual ausencia de las glándulas salivales menores en esas regiones. Tumefacción tisular formada por moco cumulado tras escapar al tejido conjuntivo a partir de un conducto excretor roto. Los quistes mucosos son inofensivos; sin embargo, sin tratamiento, se pueden organizar y formar una protuberancia permanente en la superficie interna del labio.8 El tipo mas frecuente de quiste salival y de los tejidos blandos es el mucocele por extravasación de las glándulas secretorias. No se trata de un autentico quiste debido a que no tiene revestimiento epitelial. Los quistes de retención son mucho menos habituales. Los mucoceles afectan sobre todo a las glándulas salivales accesorias, sobre todo de los labios.

Fig. 17 Mucocele en labio inferior 2.5.1 CARACTERISTICAS CLINICAS Los mucoceles se localizan cerca de la superficie, aparecen como masas azuladas, ya que la delgada mucosa subyacente permite que la masa de líquido mucoso absorba la mayor parte de las ondas visibles, a excepción del azul, que se refleja. Por otra parte los mucoceles profundos pueden tener color rosado mucoso normal debido al grosor de la mucosa de revestimiento. Si un mucocele sufre irritación crónica, se inflama su revestimiento mucoso o se cubre de una capa de queratina. El mucocele suele ser una elevación nodular o cuculiforme, blanda, azulada que fluctúa 8

Patología bucal, Joseph A. Regezi

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habitualmente, y se desplaza en libertad sobre los tejidos subyacentes, aunque no se puede desplazar independiente de la capa mucosa. No es posible vaciarlo mediante presión digital y produce a la aspiración un líquido viscoso claro y pegajoso. Suelen ser superficiales y pocas veces superan 1 cm de diámetro. En las fases iniciales tienen el aspecto de una tumefacción carnosa redondeada. Después tienen un aspecto quístico evidente, hemisférico, fluctuante y azulado debido a su fina pared. Una masa salival en el labio inferior tiene muchas posibilidades de ser una neoplasia salival. El labio inferior es el sitio mas frecuente de extravasación de moco, pero también son afectadas a menudo la mucosa bucal, superficie ventral de la lengua, piso de la boca y región retromolar. Las lesiones se encuentran raras veces en otras regiones de la boca donde se localizan glándulas salivales, tal vez por la ausencia relativa de traumatismos en estas regiones. Dichas anomalías suelen ser indoloras y de superficie lisa, translucidas o de color azulado en virtud de su ubicación superficial. Varían desde unos cuantos milímetros hasta algunos centímetros de diámetro. Los adolescentes y niños son atacados con mayor frecuencia y casi la mitad de los casos comunicados se presenta antes de los 21 años, mas de la cuarta parte entre las edades de 11 y 20 años. 2.5.2 ETIOLOGIA Y PATOGENIA Si un conducto salival se rompe, las células acinares siguen secretando saliva hacia el conducto. En el punto de sección las secreciones escapan al tejido conjuntivo, formando un depósito de moco que distiende los tejidos circundantes. Las glándulas salivales menores del labio inferior son las más propensas a la rotura de los conductos, por lesiones o mordeduras de la mucosa, aunque pueden también afectarse las glándulas mucosas intraorales e incluso las laringeas. Cuando se punciona o se secciona el conducto submaxilar principal puede producirse una extravasación masiva de moco en las profundidades de la región submentoniana, submandibular o sublingual. Aunque los mucoceles no producen obstrucción directa del flujo de la saliva, la cantidad de secreción que puede extravasarse depende de la distendibilidad del tejido circundante. Al crecer, la glándula que secreta la mucina através del conducto roto, surge compresión y desarrolla finalmente cambios obstructivos. La causa del fenómeno de la extravasación de moco se relaciona con el traumatismo mecánico de los conductos de las glándulas salivales menores que corta o desgarra

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dicho conducto. Esto da lugar al derrame o extravasación de moco en el estroma de tejido conectivo circundante, donde precipita una reacción inflamatoria secundaria que al principio contiene neutrófilos y después macrófagos. El tejido de granulación presente favorece la formación de una pared alrededor de la mucina derramada. El tejido de la glándula salival adyacente sufre una alteración inflamatoria inespecífica a causa de la retención de moco.9

Los mucoceles suelen aparecer sobre todo en niños y adultos jóvenes, aunque pueden hacerlo a cualquier edad. Afectan por igual a hombre y mujeres. Recordemos que las glándulas salivales menores se distribuyen por toda la cavidad bucal, a excepción de la porción anterior del dorso de le lengua y de la encia fija facial. Por lo tanto pueden surgir mucoceles en cualquier localización oral que posea tejido salival menor.10

Fig. 18 Manifestación de mucoceles en un niño de 7 años

En algunos mucoceles el traumatismo que inicio la lesión ducal o el traumatismo continuado por la dentadura puede provocar hemorragias. Cuando la mucina extravasada se mezcla con eritrocitos, se desarrolla un mucocele equimotico que puede ser de color azul obscuro o morado rojizo, semejando un hemangioma cavernoso. Los acúmulos asentados a mayor profundidad pueden manifestarse simplemente como nódulos submucosos blandos o fluctuantes de color normal de la mucosa. Generalmente existe un antecedente traumático en la zona, seguido por tumefacción progresiva a lo largo de 2 a 4 días.

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Patología Oral y Máxilofacial, J. Philip Sapp El Diagnostico en Clínica Estomatologica, Eduardo Luis Ceccotti

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Fig. 19 Apariencia de hemangioma cavernoso

A menudo los pacientes refieren oscilaciones de tamaño; no obstante, tras el episodio traumático inicial no suelen presentar dolor. El grado de fluctuación puede ser apenas perceptible o significativo hasta el punto de desaparecer la lesión y tardar días en recuperar su tamaño original. En tal caso, el paciente volverá probablemente a lesionarse la zona, permitiendo el escape de mucina através del epitelio adelgazado de la mucosa. Cuando cicatriza la pequeña punción, vuelven a acumularse secreciones y recidiva la lesión. En caso de traumatismos repetidos puede hacerse nodular, mas difusa y mas firme a la palpación.

La histopatología refiere que el epitelio superficial esta distendido por el acumulo de mucina. Esta mucina suele estar cercada por un borde de tejido de granulación, o en lesiones de larga evolución, por colágeno denso que le confiere un aspecto encapsulado. No existe revestimiento epitelial y el material mucinoso es basófilo o anofofilo y contiene neutrófilos e histocitos espumosos grandes, redondos u ovalados. Las mismas células infiltran el cerco de tejido de granulación. En ocasiones, en un corte tisular aleatorio de la base del mucocele se observa la presencia del conducto tributario. Los lobulillos salivales que vierten sus secreciones através del conducto tributario muestran un grado variable de sialadentis esclerosante crónica, dependiendo de la duración del proceso. Los mucoceles de larga evolución presentaran degeneración acinar extensa con fibrosis y minima inflamación, mientras que las lesiones traumatizadas recientemente presentaran infiltración mononuclear con escasa fibrosis.

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Los mucoceles de muchas semanas de evolución o los que sufren traumatismos repetidos permitiendo el escape de moco suelen presentar signos histológicos de organización, que constituyen un intento reparador. La zona de la extravacion mucosa estará infiltrada por brotes vasculares y tejido de granulación y carecerá del aspecto encapsulado y unilocular del mucocele no complicado.9

2.6 TIPOS DE MUCOCELE 2.6.1 QUISTE DE RETENCION MUCOSA Tumefacción causada por una obstrucción del conducto excretor de una glándula salival, consistente en una cavidad revestida de epitelio y llena de moco.

El quiste por retención de moco es provocado por la obstrucción del flujo salival a causa de un cálculo salival, cicatriz periductal o tumor invasivo. La mucina retenida esta rodeada por el epitelio del conducto, lo cual da a la lesión un aspecto de quiste en el examen microscópico. Los quistes de retención mucosa, también se denominan mucoceles verdaderos o sialoquistes, son dilataciones llenas de moco similares a aneurismas de los conductos salivales. Algunas de estas lesiones pueden ser también quistes verdaderos ciegos sin continuidad con el sistema ductal. A diferencia del mucocele, rodeado de tejido de granulación el quiste de retención mucosa esta revestido de epitelio. Estos quistes no suelen afectar a las glándulas salivales mayores y cuando lo hacen suelen ser múltiples. Con mayor frecuencia, los quistes suelen afectar a las glándulas salivales orales menores, formando lesiones solitarias que suelen ser uniloculares o multiloculares.8

Clínicamente, el quiste de retención mucosa es indistinguible del mucocele y puede semejarse a un carcinoma mucoepidermoide de bajo grado. El quiste suele ser menos común que el fenómeno de extravasación. Por lo general se presenta en grupos de edad avanzada y raras veces en el labio inferior. Es común encontrarlo en el labio superior, paladar, mejilla, piso de la boca y también en seno maxilar. El quiste por retención de moco asume la forma de una tumefacción asintomatica, habitualmente sin antecedente 9 8

Patología Oral y Máxilofacial, J. Philip Sapp Patología bucal, Joseph A. Regezi

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de traumatismo. El tamaño de la anomalía varía de 3 a 10 mm. y a la palpacion es móvil, indolora y casi siempre sin alteración inflamatoria periférica. La mucosa que lo cubre esta intacta y posee un color normal. Las malformaciones situadas a mayor profundidad tienden a ser más firmes y difusas.

Fig. 20 y 21 Apariencia de un quiste de retención mucosa y mejilla y encia superior respectivamente 2.6.2 RANULA La ranula, un término clínico que incluye el fenómeno de extravasación de moco y el quiste por retención de moco, aparece de manera específica en el piso de la boca. Se vincula con las glándulas salivales sublinguales o glándulas submandibulares.

El traumatismo y obstrucción del conducto ductal ocasionan este transtorno. Un cálculo salival (o sialolito) que puede encontrarse en cualquier punto del sistema de conductos desde el parénquima de la glándula hasta el orificio del conducto excretor provoca por lo general la obstrucción. Los sialolitos son precipitaciones de sales de calcio (en particular carbonato y fosfato de calcio) alrededor de un nido central de residuos celulares o mucina condensada. El traumatismo en el piso de la boca puede ser accidental o quirúrgico. La lesión exuda moco en el tejido intersticial circundante y desencadena una reacción inflamatoria.9

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Patología Oral y Máxilofacial, J. Philip Sapp

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Fig. 22 Apariencia clínica de mucocele tipo Ranula

La ranula se desarrolla generalmente como una masa de tejido blando fluctuante y unilateral en el piso de la boca. Evidencia aspecto típico de color azul que se ha comparado con el vientre de una rana y de ahí viene el termino ranula. Se puede identificar una extensa variedad de tamaños. Cuando es lo bastante grande puede desviar a la lengua hacia arriba y en dirección medial. También puede cruzar la línea media si el proceso de extravasación diseca transversalmente el tejido blando subyacente. Si la anormalidad se encuentra a mayor profundidad en el tejido conectivo, no es evidente el característico color azul traslucido.10 En caso de obstrucción por sialolitos, la radiografía (en especial oclusal) puede revelar los cálculos. La ranula profunda denominada ranula hendida, se desarrolla como consecuencia de la extravasación de moco através del músculo milohioideo siguiendo los planos aponeuróticos del cuello. En raras ocasiones puede avanzar hacia el interior del mediastino.

Fig. 23 Radiografía olcusal que muestra una obstrucción de la glándula sublingual

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El Diagnostico en Clínica Estomatologica, Eduardo Luis Ceccotti

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2.7 TRATAMIENTO El principal tratamiento para estos casos es la excision quirúrgica. La aspiración del líquido contenido no suministra en general beneficio clínico duradero. Para prevenir la recurrencia es necesario extirpar las glándulas salivales menores relacionadas además del moco acumulado. Se recomienda eliminar todo elemento glandular que se extienda hacia el interior del lecho quirúrgico para evitar el fenómeno de la extravasación de moco después de la operación. El pronóstico es excelente.

Se puede efectuar la marzupializacion antes de una excision definitiva tratando de reducir el tamaño de la lesión mediante descompresión natural. Pero por lo general se practica la técnica quirúrgica de la glándula afectada. En caso de existir sialolitos, el cálculo debe retirarse por medios quirúrgicos o exprimirse por através del orificio del conducto. Si la intervención quirúrgica se lleva a cabo en el conducto es necesario tomar precauciones especiales para ayudar al proceso de cicatrización de manera que la cicatriz sea minima en el conducto. La constricción por una cicatriz excesiva puede ocasionar recurrencias.11

2.8 PRINCIPIOS DE CIRUGIA Los tejidos humanos tienen propiedades que vienen determinadas genéticamente y que hacen que sus respuestas frente a una agresión sean predecibles. En función de esta predictibilidad los principios quirúrgicos que ayudan a optimizar el ambiente de cicatrización de las heridas han evolucionado a lo largo del tiempo a partir de la investigación básica a la práctica clínica.

Las necesidades básicas para una cirugía oral difieren muy poco de las que se necesitan para desarrollar otros aspectos de la odontología, estos dos requerimientos principales son: 1) visibilidad adecuada y 2) ayuda. Aunque suene demasiado obvio citar la visibilidad para una cirugía, a menudo los profesionales subestiman su importancia. Una visibilidad adecuada depende de los siguientes factores: 1) acceso

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Diagnostico Diferencial de las Lesiones Orales y Maxilofaciales, Norman K. Wood

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adecuado, 2) iluminación adecuada y 3) campo libre de excesos de sangre u otros fluidos.12

Un acceso adecuado no depende solo de que el paciente pueda abrir bien la boca son también una exposición quirúrgica. La separación de los tejidos apartándolos del campo quirúrgico proporciona una gran parte del acceso quirúrgico. Utilizar iluminación adecuada es otra necesidad obvia para llevar a cabo una cirugía. No obstante el clínico olvida a menudo que un gran número de procedimientos quirúrgicos colocan al cirujano y al ayudante en posiciones que bloquean la luz de los equipos dentales. Para corregir este problema, el propio cirujano o su ayudante deberán cambiar la posición de la fuente de luz en forma continua.

También es necesario un campo quirúrgico libre de fluidos para obtener una visibilidad adecuada. La succión de alto flujo con una punta de aspirador relativamente pequeña, puede retirar con rapidez la sangre u otros fluidos del campo operatorio.

Como ocurre en otros aspectos odontológicos, la presencia de un ayudante adecuadamente entrenado es fundamental en la cirugía oral. El ayudante debe estar familiarizado con el procedimiento que se va a realizar para anticipar las necesidades del cirujano. Llevar a cabo un procedimiento quirúrgico de forma correcta es muy difícil si la ayuda es deficiente o esta ausente.

2.8.1 POSICION Y PREPARACION DEL PACIENTE El paciente acudirá a quirófano cubierto con prendas específicas (campo para cubrir el cuerpo, campo hendido para cubrir la cara y gorro deshechable). Se le habrá informado de la necesidad de una higiene oral exhaustiva antes de la intervención. Como norma, el paciente tributario de cirugía oral se posicionara en decúbito supino con una extensión variable de la cabeza con respecto al cuello. En esta fase, antes del lavado quirúrgico de las manos, el cirujano efectuara todos los cambios de posición que considere pertinentes.12 12 12

Cirugía Oral y Máxilofacial Contemporánea, J.R. Hupp Cirugía Oral y Máxilofacial Contemporánea, J.R. Hupp

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2.8.2 PREPARACION DEL CIRUJANO El cirujano y sus ayudantes entran en quirófano con prendas exclusivas de quirófano: pijama, botas y gorro y cubre bocas deshechables. Es altamente recomendable el uso de gafas protectoras. La preparación prequirúrgica incluye varios aspectos. El cirujano y los ayudantes se lavaran las manos y brazos con un agente químico desinfectante antes de ponerse la bata y los guantes. Los agentes que se utilizan con más frecuencia son la povidona yodada, la clorhexidina y el hexaclorofeno. 2.8.3 PREPARACION DEL CAMPO QUIRURGICO En cirugía oral se aplicara un desinfectante de superficie a todo el área corporal que no quede cubierto por campos estériles, los agentes más utilizados son: o Providona Yodada o Clorhexidina o Hexaclorofeno

A continuación se procede a colocar campos estériles, en general se aplican dos campos en forma de turbante bajo la cabeza y dos cruzados en el cuello, fijándolos con pinzas de campo, el resto del cuerpo se cubre con uno especial esteril.12

El equipo quirúrgico se posiciona de la siguiente manera: o Cirujano a la derecha del paciente (en ocasiones adoptara otras posiciones según la intervención que se va a efectuar). o Primer ayudante a la izquierda del paciente. o Segundo ayudante (si esta disponible) en la cabecera del paciente. o Instrumentista a la derecha del cirujano (o bien en la cabecera del paciente di no se dispone de segundo ayudante).

2.9 INSTRUMENTAL BASICO DE CIRUGIA ORAL Cualquier intervención quirúrgica necesita de un instrumental adecuado para el procedimiento que se va a llevar a cabo. Aunque se han comercializado un gran número de instrumentos es conveniente reducir al mínimo el arsenal de cada intervención. 12

Cirugía Oral y Máxilofacial Contemporánea, J.R. Hupp

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Resulta útil organizar el instrumental en cajas dedicadas a cada una de las intervenciones habituales de cirugía oral. En realidad con una caja estándar y una caja de cirugía periapical es suficiente para la mayor parte de procedimientos intraorales. Enseguida se describen los instrumentos que se usan con más frecuencia en cirugía bucal, se emplean instrumentos de uno o dos extremos activos, así como pinzas y forceps.13 o Mango de bisturí: la mayor parte de las intervenciones comienza con la incisión de la mucosa. Para ello se utiliza el bisturí. Los mangos de bisturí se clasifican en diferentes números según el tipo de hoja que pueden aceptar. En boca se utilizan los mandos de bisturí de numero 15.

Fig. 24 Mango de bisturí o Hoja de bisturí: Es el instrumento de corte realmente. Se pueden usar las hojas 10, 11, 12, 13, 14 o 15. Por seguridad, para la cirugía clásica se prefiere únicamente la hoja 15.

Fig. 25 Hojas de bisturí de tamaños diferentes

13

Cirugía Oral e Implantologia, Guillermo Raspall

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o Pinzas de disección: las pinzas de Gillies son pinzas largas (14-18 cm) que se utilizan para segmentos posteriores. Las pinzas Adson son cortas (11 cm) y se usan para los sectores anteriores. Ambas pueden estar con o sin dientes (para un manejo de los tejidos mas atraumatico).

Fig. 26 Pinzas de disección tipo Adson o Pinzas hemostáticas mosquito: pinzas de tamaño variable, rectas o curvas, con o sin dientes. En boca se utilizan para sujetar vasos pequeños hemorrágicos o para aprehender tejidos blandos en cavidad alveolar u otros tejidos que puedan haber quedado en campo.

Fig. 27 Pinzas Mosquito o Pinzas de Kocher: una pinza Kocher curva sin dientes es útil para aprehender piezas dentales una vez luxadas de su alveolo sin necesidad de recurrir a fórceps, especialmente si se ha practicado una odontoseccion. o Pinzas de campo: pinzas cangrejo que permiten mantener en posición los campos y sujetar instrumentos como la cánula de aspiración, el bisturí eléctrico o el cable del motor.

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Fig. 28 Pinzas de Campo o Pinzas de anillos: como su nombre lo indica, presenta bocados en forma de anillos y se utilizan para sostener torundas de antisepsia durante la limpieza de la piel o mucosas en el campo operatorio; también sirven como pinzas de traslado. Se presentan con ramas curvas o rectas.

Fig. 29 Pinzas de Anillos o Pinzas portatorundas: pinzas de Pean, Allis o Kocher para aplicar la gasa con agentes desinfectantes al campo quirúrgico. o Tijeras de Mayo: tijeras potentes que, en general, utiliza la instrumentista fuera del campo quirúrgico. También se emplean para cortar suturas.

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o Tijeras de Metzenbaum: tijeras curvas de disección de 14 cm de longitud. Instrumento multiuso que permite cortar tejidos blandos, suturas o bien disecar planos tisulares.

Fig. 30 Tijeras Metzenbaum o Tijeras de Dean: tijeras con un borde serrado y la parte activa acodada. Se utilizan para cortar mucosa, siendo excelentes para eliminar excesos de mucosa en la región del tercer molar.

Fig. 31 Tijeras de Dean o Tijeras de Iris: tijeras de 10.5 cm de longitud, rectas o curvas, agudas o romas. o Separador de Minnesota: instrumento en forma de “S” itálica que permite separar simultáneamente la mejilla y el colgajo mucoperiostico.

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Fig. 32 Separador de Minnesota o Separador de Farabeuf: instrumento ideal para trabajar en los sectores anteriores de la boca y como separador auxiliar en el área más posterior de la cavidad oral. o Separador de Langenbeck: con una pala de 1 cm de longitud es especialmente útil en pacientes que presentan una musculatura potente. o Separador de Senn-Miller: consta de dos partes bien diferenciadas; uno de sus extremos incluye una pala recta de longitud corta y el otro extremo consiste de un gancho.

Fig. 33 Separador de Senn-Miller o Ganchos o erinas: se utilizan especialmente en cirugía dermatológica con el fin de crear tensión de forma atraumatica en los colgajos elevados. o Depresor lingual: disponible también en varios modelos, permite retraer la lengua y visualizar el sector interno de la cresta alveolar.

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2.9.1 PERIOSTOTOMOS Tras incidir la mucosa llegando hasta el hueso se procede a la elevación de un colgajo mucoperiostico. Existen numerosos modelos de periostotomos con uno o dos extremos y de diferente anchura y grosor de hoja. También pueden usarse como separadores (útiles para proteger el nervio lingual durante la cordalectomia, o bien para separar la potente fibromucosa palatina en cirugía de dicho territorio).

2.9.2 INSTRUMENTOS ABREBOCAS Instrumento muy útil cuando se prevea una intervención de larga duración o cuando se suponga que el paciente no va a colaborar con una amplia apertura bucal. Además permite que el cirujano pueda aplicar mas fuerza al existir un antagonista para la musculatura masticatoria. o Cuña abrebocas: es un instrumento de goma en forma trapezoidal que se introduce entre la arcada dentaria superior e inferior de lado contrario a la intervención. o Abrebocas de cremallera: puede emplearse en pacientes dentados y edentulos. Permite forzar la apertura bucal en casos de trismus. Tiene el inconveniente de su mayor tamaño, pudiendo obstaculizar el trabajo del cirujano.

2.9.3 INSTRUMENTAL ROTATORIO o Pieza de mano: la pieza de mano quirúrgica unida al micromotor es el instrumento básico para eliminar el hueso. Debe ser esterilizable y desmontable para facilitar su limpieza y engrasado. Las piezas de mano no deben expulsar aire en el campo quirúrgico para prevenir la aparición de un enfisema subcutáneo. o Motor quirúrgico: debe permitir altas velocidades (20.000-40.000 rpm), graduar velocidad, tener un alto troque y ser ligero y manejable. o Fresas quirúrgicas: las fresas quirúrgicas mas utilizadas en cirugía oral son las fresas de carburo de tungsteno del numero 8. También puede recurrirse a fresas

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redondas de acero inoxidable de mayor tamaño que permiten obtener un pulido uniforme del hueso remanente.13

Fig. 34 y 35 Fresa quirúrgica de bola de carburo

2.9.4 INSTRUMENTOS PARA ELIMINAR HUESO o Martillo y escoplo: el escoplo es un instrumento útil para eliminar el hueso de los maxilares aunque de escasa difusión en nuestro medio. Es fundamental disponer de instrumentos afilados. o Pinza gubia: la pinza gubia se utiliza para eliminar esquirlas de hueso tras la práctica de la intervención. Se trata de un instrumento con dos palas potentes que se hace morder sobre el hueso sobrante. Existe en forma recta o curva.

Fig. 36 Pinza Gubia 13

Cirugía Oral e Implantologia, Guillermo Raspall

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o Lima de hueso: la acción de pulido de hueso se puede obtener también con una lima de hueso. Tiene una acción cortante muy conservadora con el hueso y según el modelo se debe aplicar con movimientos de entrada o de salida.

2.9.5 INSTRUMENTOS PARA ELIMINAR TEJIDOS BLANDOS o Cucharillas de legrado: estas curetas se utilizan para eliminar los residuos de tejidos blandos de la cavidad alveolar después de la extracción dental. Se presentan en modelos rectos y acodados y con diferente tamaño de cuchara.

Fig. 37 Cucharilla de Lucas

2.9.6 INSTRUMENTOS DE SUTURA o Porta agujas: el porta agujas consta de un dispositivo de bloqueo y de una parte activa con capacidad de aprensión. En cirugía oral se recomienda el empleo de un porta agujas de 14 cm de longitud con punta fina.

Fig. 38 Porta agujas o Pinzas de disección: corta o larga según el área intervenida. o Tijeras de hilos: tijeras de Mayo potentes.

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o Sutura: la sutura de los tejidos realmente consta de dos elementos: la aguja y el material de sutura propiamente dicho. Respecto a la aguja, en boca se utilizan las de ½ circulo, de 1 a 2 cm de longitud y se prefiere que el material de sutura se encuentre integrado. Las medidas mas usadas son T-5 y T-10 para perforar mucosa.

Fig. 39 y 40 Sutura empaquetada y aguja que es utilizada en cirugía bucal

2.9.7 OTRO INSTRUMENTAL o Mango de aspirador: puede ser deshechable o metálico y esterilizable. Llamado también eyector o cánula de aspiración. Se utiliza para mantener limpio y seco de sangre, saliva o suero el campo operatorio. Aunque existen diferentes modelos y de diferentes materiales se prefieren lo de Frazier llamado también Brain y la canula de Yankawer.

Fig. 41 Cánula de aspiración o Regla y compás: estos dos instrumentos son necesarios en procedimientos que requieren exactitud en el posicionamiento de colgajos o en la introducción de implantes. También útiles para demostración de dimensiones en fotografía. o Vaso de acero inoxidable: se utiliza como recipiente de soluciones estériles, soluciones antisépticas o como deposito provisional de material extraído o 57

retirado en el acto quirúrgico; presenta una escala en mililitros en su cara interna. o Jeringa de acepto: semeja una gran ámpula de cristal que tiene en la base una perilla de goma en forma de esfera y sirve para contener solución e irrigar el campo operatorio durante la cirugía. o Jeringa metálica para irrigar: su aplicación es la misma que para la jeringa de asepto, presentando la metálica grandes ventajas respecto de su manejo y duración. Actualmente se emplean con la misma acción y efectividad las jeringas deshechables de 20 ml.14

2.10 PASOS QUIRURGICOS Al realizar un acto quirúrgico en la boca se deberán realizar una serie de pasos que llevan un orden apropiado y que no se debe alterar ya que servirá para evitar contaminar el área, tiempos muertos o repetir pasos innecesarios. A todos estos pasos previos al acto quirúrgico se le denomina preparación. Tanto hombres como mujeres que tengan el cabello largo deberán protegerlo por medio, de una liga y, posteriormente cubrirlo con un gorro que podrá ser tejido, de tela de algodón o deshechable. Se deberán retirar todo tipo de joyas: aretes, anillos, pulseras, collares, etc. Las uñas deberán ser cortadas y despintadas.

Se deberá vestir en forma apropiada con un uniforme quirúrgico que consta de filipina y pantalón, además de una bata de manga larga. Después se colocara el cubrebocas que deberá cubrir también la nariz, evitando que el elástico con el que se sujeta la parte posterosuperior de la cabeza comprima los cartílagos de las orejas, ya que a los pocos minutos puede producir sensación de ardor o quemadura. Las botas son importantes también ya que estas cubren los zapatos y mantienen la esterilidad del lugar. Por ultimo se colocaran lentes protectores, gogles o careta que deberán llevar una capa de antiempañante, en parte interna, para evitar problemas de visión durante el acto quirúrgico y para evitar también contaminar los guantes cuando se retiren los lentes para limpiarlos.

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Técnicas quirúrgicas en exodoncia y cirugía bucal, Gustavo A. Sotelo y Soto

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Fig. 42 Uniforme quirúrgico completo 2.10.1 LAVADO DE MANOS La finalidad de este lavado es eliminar el mayor numero de posible de bacterias de uñas, dedos, manos y antebrazos. Existen básicamente dos formas para la eliminación de bacterias: mecánica y química. La mecánica es el cepillado con agua y jabón; la química es después de la mecánica con la aplicación de alcohol. El lugar para el lavado de manos se encuentra diseñado con llaves o grifos colocados a una altura apropiada para colocar las manos y antebrazos cómodamente en la caída de agua. El control de la apertura o cierre del agua se hace con aditamentos accionados con la rodilla o el pie.

Los aspectos que deben considerarse durante el lavado de manos son: las manos estarán en altura mas altas que los codos para que el agua escurra hacia abajo, no se deben tocar llaves, grifos, lavamanos o cualquier otro elemento durante el lavado; en caso de que ocurriera se iniciara nuevamente con el cepillado. La técnica de cepillado es la siguiente: o Primer cepillado: se mojan las manos y antebrazos. Se efectuara un primer cepillado vigoroso que abarque desde las uñas y cada unos de los dedos por todas sus caras; se continua con la palma de la mano y, posteriormente con el dorso de la misma, se sigue con el antebrazo también por todas sus caras hasta el codo y se enjuagan. Se realiza el mismo cepillado en el brazo contrario y se enjuaga.

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o Segundo cepillado: será vigoroso y tendrá que abarcar desde las uñas y cada uno de los dedos por todas sus caras; se continua con la palma de la mano y después con el dorso de la misma hasta llegar a la mitad del antebrazo. Se realiza el mismo cepillado en el brazo contrario y se enjuaga. o Tercer cepillado: también será vigoroso y esta será desde las uñas, los dedos hasta las muñecas.

Hay que recordar que cuando se enjuaga el jabón y se secan las manos, estas se mantendrán siempre arriba de los codos para que el agua escurra hacia abajo y así evitar contaminar zonas lavadas y secadas. Si se considera apropiado se puede aplicar alcohol sin frotarlo solo esperar a que se evapore. Si se ha utilizado un jabón con agente yodado no se recomienda el uso de alcohol. El asistente circulante dará una toalla o campo estéril para secar las manos iniciando en un lado por cada uno de los dedos, el resto de la mano y antebrazo. No se deberá regresar el campo o la toalla a las zonas ya secadas. Se doblara la toalla y se iniciara el secado de la otra mano en el mismo orden descendente. Se dejara caer la toalla en el lugar adecuado sin bajar las manos y se colocaran los guantes.14

Fig. 43 Técnica de lavado de manos para quirófano 2.10.2 TECNICA DE COLOCACION DE GUANTES

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Técnicas quirúrgicas en exodoncia y cirugía bucal, Gustavo A. Sotelo y Soto

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El asistente circulante abre el sobre o paquete y el operador tomara el paquete interior, lo extiende y quedan expuestos ambos guantes. Estos se presentan con los pulgares hacia fuera y unos dobleces que facilitan agarrarlos por la parte interna sin contaminar la externa.

Se tomara firmemente el guante derecho con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda por la cara interna a nivel del pulgar y se meterán los dedos de la mano derecha iniciando con el meñique siguiendo con el anular, el medio, el índice y, por ultimo el pulgar, para evitar que al introducir los dedos estos no estén colocados en el lugar correcto. Este problema no se deberá corregir hasta que la otra mano este enguantada.

Con la mano derecha enguantada se tomara el guante izquierdo pero ahora introduciendo todos los dedos menos el pulgar por dentro del pliegue. Hasta este momento se ajustaran todos los dedos en los guantes.

El asistente circulante podrá la mesa y la charola de mayo en posición adecuada, colocara el instrumental cubierto y estéril y abrirá los campos. El asistente instrumentista, junto con el primer ayudante, colocaran el instrumental en el orden apropiado, iniciando de izquierda a derecha solicitando y colocando el material que se deba integrar por ejemplo: las gasas, la solución antiséptica, la solución fisiológica, la aguja dental, los cartuchos de anestesia, el bisturí y la sutura.

El segundo asistente colocara la o las radiografías en el negatoscopio en el orden y posición adecuadas y el cirujano leerá por enésima y ultima vez la historia clínica del paciente revisando el plan de tratamiento, la terapia que va a realizar ese día, así como los análisis de laboratorio y gabinete. Hasta ese momento se podrá decir que se inicia el acto quirúrgico y se podrá pasar al paciente al sillón dental. Si se considera apropiado se pedirá al paciente que realice colutorios con una solución antiséptica.

Se realiza la antisepsia peribucal con ayuda de la pinza de anillos y torundas o gasas exprimidas de la solución antiséptica, la cual podrá ser cloruro de benzalconio diluido o de algún compuesto yodado iniciando de la boca a la periferia con movimientos circulares hasta llegar a la nariz y el mentón. En este proceso no se deberá 61

regresa de la periferia al centro. Se coloca el campo hendido que deberá ser lo mas amplio posible. Se fija la pinza de campo, se inserta la cánula de aspiración a la manguera y se aplica el anestésico. 2.10.3 TECNICA DE ANESTESIA (BLOQUEO MENTONIANO) Se introduce la aguja en el fondo de saco de la mucosa bucal inferior, siguiendo al línea imaginaria y paralela entre las raíces de los premolares, llegando la aguja a 0.5 cm por debajo y entre los ápices de los premolares; se retira levemente la aguja y se infiltran 1.5 ml de la solución anestésica.15

Fig. 44 Lugar de punción correcto para la técnica mentoniana 2.10.4 INCISIONES En un gran número de procedimientos quirúrgicos orales y maxilofaciales es necesario practicar incisiones, en primer lugar debe utilizarse una hoja de bisturí afilada y de número adecuado. Una hoja bien afilada permite que la incisión sea limpia, sin causar daño añadido como consecuencia de cortes repetidos. La dificultad de penetración de la hoja en el tejido determina la rapidez con que dicha hoja se desafila. En esta sentido el hueso y los ligamentos desafilan la hoja de bisturí con mayor rapidez que la mucosa de la cavidad oral.

El segundo principio indica que la incisión deberá realizarse con un solo movimiento, firme y continúo. Las diferentes tentativas de cortes o su repetición aumentan la cantidad de tejido dañado en la herida quirúrgica, así como la hemorragia lo que afecta la cicatrización de la herida. El tercer principio establece 15

Anestesia Bucal, Adel A. Martínez

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que el cirujano deberá evitar cortar estructuras vitales durante la realización de la incisión. Hay que tener en cuenta que la estructura microanatomica es diferente de un paciente a otro. Por tanto, para evitar seccionar de manera inadvertida un nervio o vaso importante, el cirujano debe hacer la incisión a la profundidad adecuada para discernir el siguiente plano de disección cuando dicho plano este cerca de vasos y nervio principales.

El cuarto principio establece que las incisiones deben ser perpendiculares al plano cutáneo para facilitar su aproximación frente al cierre. Esta angulacion de la hoja permite obtener bordes de la herida que son más sencillos de orientar durante la sutura, y por otro lado los hace menos susceptibles de necrosis secundaria a la isquemia.12

Fig. 45 Forma correcta de colocar los dedos al momento de una incisión 2.10.5 OPERACIÓN PROPIAMENTE DICHA Se refiere al punto central del acto quirúrgico, es el momento preciso en el que se realiza la extracción de un diente, la remoción de un granuloma, un quiste, ápice, lesión o tumor etc.

2.10.6 SUTURA

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Cirugía Oral y Máxilofacial Contemporánea, James R. Hupp

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La etapa final de la mayor parte de las intervenciones quirúrgicas es la sutura de la herida. Para favorecer una correcta cicatrización de los tejidos es esencial una correcta técnica asociada a una correcta elección de materiales. La intención de la sutura es el correcto afrontamiento de los tejidos para favorecer la reparación y posterior cicatrizacion.14

Existen numerosos materiales de sutura de los tejidos vivos. Se pueden clasificar según la capacidad del organismo para reabsorberlos, grosor de hilo tipo de aguja empleado y numero de filamentos de hilo. En la boca se suele utilizar una sutura de 3-0 con aguja curva cilíndrica, que tiene menos probabilidad de desgarrar la mucosa. Las cualidades de la sutura ideal se podría decir que son las siguientes: o Resistencia a la tracción o Fácil manipulación o Flexibilidad o Nudo fácil y seguro o Uniformidad en la fuerza tensil o Pequeño calibre y diámetro uniforme o Escasa o nula reacción tisular o Nula toxicidad y capacidad alergénica o Fácil esterilización o Comportamiento predecible o Minima adherencia bacteriana y tisular o Propiedades mantenidas con el tiempo 2.10.6.1 TECNICAS DE SUTURA DE HERIDAS Las normas básicas para la sutura de heridas incluyen los siguientes puntos: o La sutura se puede hacer de forma manual o instrumental o La aguja debe sujetarse con el porta agujas en un punto correspondiente al comienzo del tercio mas distante de su extremo y debe quedar perpendicular a la superficie a suturar o En la cirugía oral primero se hace pasar el agua por el colgajo móvil asiéndolo suavemente con unas pinzas con dientes.

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Técnica quirúrgicas en Exodoncia y Cirugía Bucal, Gustavo A. Sotelo y Soto

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Las suturas se dejan en boca durante 5-7 días. Después puede causar irritación o contaminación del tejido subyacente al ser una zona con propensión al acumulo de placa. El punto se corta con tijeras de punta fina agua a nivel mas cercano de esta traccionando hacia la línea de sutura.

2.11 TECNICA QUIRURGICA PARA LA REMOCION DE UN MUCOCELE Un método consiste en aplicar anestesia local con una combinación de bloqueo regional del nervio mentoniano seguido de una infiltración local con lidocaína y adrenalina. A continuación se practica una incisión superficial circunferencial alrededor de todo el quiste, pero no en su interior.

Mientras se estabiliza y se separa el labio de la lesión a ambos lados, el dedo índice ejerce presión hacia arriba por debajo del quiste para que este emerja a modo de bolsa. Con unas pinzas de dientes o una sutura de retracción para sujetar la mucosa sobre el quiste, se desprende el resto de este del músculo orbicular de los labios subyacente con unas tijeras de punta fina.

Después se cierra el defecto con una sutura enterrada reabsorbibles en caso de existir un espacio muerto importante o se cierra sencillamente en superficie con sutura de seda 5-0. Las suturas de seda absorben líquido y se mantienen blandas y cómodas en la boca. Pueden retirarse al cabo de 4 o 5 dias.16 2.12 INDICACIONES Y CUIDADOS POSOPERATORIOS Después de realizar una cirugía bucal, es conveniente medicar antiinflamatorios, antibióticos y analgésicos, con una prescripción bien detallada de los días que durara el tratamiento terapéutico y las horas de ingesta de los medicamentos; es importante también programar las próximas citas de control, hasta decidir cuando es pertinente dar de alta definitiva al paciente. También es conveniente anexar una hoja, que incluya los datos o leyendas siguientes:

Paciente: _______________________________________________________________ Fecha: _____________________

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Consejos y Técnicas en Cirugía Dermatológica, Stuart J. Salasche

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Usted ha sido sometido (a) a una intervención quirúrgica en boca y deberá seguir cuidadosamente las indicaciones abajo anotadas para favorecer la cicatrización del sitio operado, sentirse cómodo y evitar, dentro de lo posible alguna complicación. 1. Aplíquese una compresa con hielo en la parte externa de la región operada durante ____ minutos; descanse media hora y repita el procedimiento durante las próximas _____ horas. 2. La gasa que fue colocada retírela en _____ minutos. 3. Administre los medicamentos preescritos en la receta. 4. Si existe un poco de sangrado después del procedimiento es normal. Pero si existe hemorragia, coloque una gasa estéril sobre la región operada y haga presión durante media hora. En caso de persistir la hemorragia repita la operación y comuníquese al consultorio. 5. No se enjuague la boca durante las próximas ____ horas. Su aseo bucal será normal, incluso el cepillado si es que tiene que ser sobre la zona operada; esto se hará al día siguiente. 6. Su dieta deberá ser blanda durante los siguientes ____ días, evitando exceso de irritantes como: picante, condimentos, grasas, etc. 7. Sus actividades deberán consistir en un reposo relativo, evitando asolearse, cambios bruscos de temperatura y algunos esfuerzos físicos en los próximos ____días. 8. Recuerde que toda intervención quirúrgica en boca ocasiona mayor o menor inflamación de la cara; 48 hrs. después de operado (a) aplíquese compresas o fomentos húmedo-calientes sobre la región inflamada durante ____ horas. 9. Sus consultas de control postoperatorio son para aseo de la herida, curaciones y, en caso de ser necesario para retiro de puntos de sutura. 10. Si existiera alguna complicación que lo alarmara favor de comunicarse al consultorio al tel. ______________.

CAPITULO III METODOLOGIA

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3.1 TIPO DE ESTUDIO Se realizo un estudio de tipo observacional descriptivo y prospectivo.

3.2 ANALISIS DEL UNIVERSO Esta investigación se realizo en la Facultad de Odontología siendo el universo de estudio un caso clínico de un paciente de sexo femenino de 31 años de edad; a la cual, se realizo la técnica correcta de remoción quirúrgica de un mucocele localizado en el cuadrante izquierdo del labio inferior y se proporciono al paciente toda la información adecuada en relación al tratamiento.

3.3 INFRAESTRUCTURA Quirófano de la facultad de Odontología de la Universidad Veracruzana en Poza Rica Veracruz.

3.3.1 RECURSOS HUMANOS o Paciente femenino de 31 años o Equipo de cirugía o Cirujano dentista

3.3.2 RECURSOS FINANCIEROS Autofinanciable

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Fig. 46 Material e instrumental quirúrgico

3.4 MATERIAL o Unidad dental 3.4.1 VESTIMENTA CIRUJANO o Uniforme quirúrgico o Bata o Cubrebocas o Gorro o Botas o Guantes Deshechables o Lentes protectores PACIENTE o Campo hendido o Campo corporal 3.4.2 INSTRUMENTAL QUIRURGICO o Jeringa o bisturí o Hoja #15 o Pinzas de mosquito o Aguja o Sutura (vicryl 5-0) o Porta agujas o Separador Minnesota o Cánula de aspiración o Pinzas de disección

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Fig. 47 Unidad dental

o Espejo 3.4.3 MATERIAL QUIRURGICO o Suero fisiológico o Vasos o Anestésico (lidocaína) o Topicaina o Gasas o Jeringa deshechable de 20 ml

3.5 CASO CLINICO NOMBRE DEL PACIENTE: SEXO: FEMENINO EDAD: 33 AÑOS

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3.5.1 INICIO Y EVOLUCION DE LA PATOLOGIA Se habla de un caso de mucocele localizado en el cuadrante izquierdo del labio inferior. El paciente refiere que la patología comenzó aproximadamente hace 2 años a causa de un traumatismo ocasionado por mal hábito de mordedura de labio, que, fue desarrollado desde su infancia. Comenzó como un pequeño abultamiento en la zona del traumatismo sin sintomatología ya que no presentaba dolor o refería molestias. Con el transcurso del tiempo el abultamiento comenzó a crecer de manera paulatina hasta que el tamaño que alcanzo fue de aproximadamente 1 cm de diámetro, pero aun no presentaba síntomas. La paciente decide acudir a revisión a las instalaciones de la facultad en donde se confirma el diagnostico de Mucocele, la características que presenta es de una vejiga transparente con contenido salival y el tratamiento sugerido a la paciente es un procedimiento quirúrgico para su remoción. Lo primero que realizamos es tomarle la historia clínica medico odontológica la cual nos permitió obtener datos personales del paciente así como antecedentes familiares y padecimientos patológicos actuales. Después de recolectar los datos suficientes se cita a la paciente para días próximos y así comenzar el tratamiento.

3.5.2 PROCEDIMIENTO QUIRURGICO Se pide a la paciente presentarse el día 29 de Septiembre del 2011 a las 18:00 hrs. para comenzar el procedimiento, se recuerda de manera anticipada que se presente con una higiene bucal meticulosa, no son necesarios análisis de laboratorio ya que el procedimiento quirúrgico es menor. La paciente es llevada a quirófano y colocada en la unidad dental en posición de cubito supino, se colocan campos estériles que cubren todo su cuerpo y un campo hendido que cubre la totalidad de la cara a excepción de la boca que es el área en donde se llevara a cabo el procedimiento quirúrgico.

1) Comenzamos aplicando anestesia de técnica mentoniana y puntos de infiltración en el labio alrededor de la lesión. Después se procede a desinfectar el área con isodine bucofaríngeo, continuamos con un examen de palpación del área afectada, la vejiga es móvil, indolora y transparente, con estos datos se procede a realizar la incisión inicial y comenzar el procedimiento.

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Fig. 48 Tecnica mentoniana de anestesia

Fig. 49 Palpación de la lesión

2) La incisión inicial se realiza con un bisturí con hoja #15, es un corte superficial sobre la vejiga, después con unas pinzas tipo “mosquito” se abre la herida para llegar al plano siguiente y localizar de esta manera la capsula que esta ocasionando el problema.

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Fig. 50 Disección de los borde de la herida

3) Una vez que se hace la apertura de la herida es claramente visible la capsula, una vez localizada hacemos presión sobre la mucosa del labio para extraerla.

Fig. 51 Localización de la glándula

4) El paso siguiente fue sujetar la glándula expuesta con las pinzas “mosquito”, para poder saber cual es su extensión y decidir en que lugar se harán los cortes para su extirpación.

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Fig. 52 Presión sobre la mucosa labial

Fig. 53 Sujeción de la glándula

5) Los cortes se hacen alrededor de la vejiga para lograr poco a poco su separación de la mucosa labial, cuidando solo abarcar el contorno de la misma; con esto se evita lesionar tejido sano y extender la herida. Los cortes deben ser de una sola intención y con firmeza.

Fig. 54 Corte en la base la glándula

Fig. 55 Incisión en la periferia de la G.

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Fig. 56 Termino de incisión periferica

6) Al terminar los cortes se obtiene la capsula en su totalidad, se limpia la sangre con una gasa, la capsula extirpada se reserva para decidir si es necesario enviarla a un examen de patología.

Fig. 57 Recesion exitosa de la glándula

7) Después de obtener la primer muestra, procedemos a revisar el tejido en busca de más vejigas, en este caso la búsqueda dio como positivo por lo que, es necesario removerlas todas para que no ocurra una extravasación y la patología se vuelva a presentar.

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Fig. 58 Palpación en busca de glándulas accesorias

8) Se vuelve a seguir el mismo procedimiento anterior para lograr extirpar las capsulas restantes, con cortes alrededor hasta lograr la separación de la mucosa.

Fig. 59 Incisión para extraer la seg, gl.ndula Fig. 60 Extirpación de la glándula a.

9) Después del procedimiento quirúrgico se obtienen las vejigas con éxito total.

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Fig. 61 Glándulas Removidas

10) A continuación se detiene el sangrado haciendo presión sobre la herida por un tiempo aproximado de 5 minutos, tiempo en el que irrigamos la cavidad bucal para aspirar residuos de saliva y sangre. El siguiente paso es cerrar la incisión suturando al paciente. La sutura elegida en este caso fue Vycril 5-0. Fueron necesarios solo dos puntos. El procedimiento quirúrgico termino de manera satisfactoria.

Fig. 62 Aspecto de la herida después de la cirugía

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Fig. 63 Sutura de la herida

Fig. 64 Aspecto final del procedimiento

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CAPITULO IV RESULTADOS

El caso clínico de mucocele que se realizo en este trabajo recepcional y que corresponde a una paciente de sexo femenino de 31 años de edad, corresponde a la remoción de dicha patología localizada en el cuadrante inferior izquierdo del labio.

Los resultados obtenidos de esta investigación son altamente satisfactorios para el paciente y para el investigador.

Las técnicas para la eliminación del mucocele que fueron empleadas para el caso clínico, cumplieron el objetivo buscado, siendo estos conocer el instrumental necesario así como el correcto procedimiento para dicha eliminación. Se pudo comprobar que el mucocele no es una patología de alto riesgo y su remoción es necesaria por fines estéticos solamente.

Es importante mencionar que durante el procedimiento no se presento complicación alguna. Los resultados obtenidos corroboran, que la técnica quirúrgica resulto ser la mas adecuada como medio de tratamiento, además de tener ventajas tales como: o Fácil manejo o No es costosa o Ofrece resultados inmediatos

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CAPITULO V CONCLUSIONES

Después de la revisión bibliografía y del estudio del caso clínico se llega a la conclusión de que:

El estudio realizado es altamente satisfactorio ya que llega a cumplir con los objetivos antes mencionados.

El tratamiento requerido para pacientes con mucocele es y seguirá siendo la remoción quirúrgica de la glándula obstruida, ya que en caso de no hacerlo es muy probable que la patología reincida.

La etiología del mucocele por lo general es por algún traumatismo recibido en el área cercana a las glándulas salivales menores “labiales” lo cual ocasiona el desarrollo de la enfermedad que aunque no presenta síntomas de dolor o molestia para los pacientes es incomodo por la cuestión estética.

El instrumental quirúrgico utilizado, no es sofisticado ni se requiere de algún tipo de aparatologia especial además de tener la ventaja de ser de bajo costo. La técnica quirúrgica es extremadamente sencilla ya que es se realiza en pocos pasos y sin el mas mínimo riesgo.

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RECOMENDACIONES

Acudir con el odontólogo aproximadamente cada 6 meses para una revisión total y meticulosa de la cavidad bucal. Evaluar y controlar cada 6 meses los tejidos blandos y duros de la cavidad bucal del paciente para estar seguros de que la patología no tuvo reincidencia. Es necesario identificar el factor traumático y hacer todo lo posible por controlar ese hábito, ya que, de no erradicarlo es muy probable que el paciente sufra de nuevas lesiones. Una vez que se ha identificado el traumatismo y se ha controlado él hábito se recomienda la extirpación total de la lesión por medios quirúrgicos. Las muestras obtenidas se recomienda realizar el correspondiente estudio histopatológico para obtener él diagnostico definido, y poder corroborar el diagnostico que fue dado al paciente, así como, descartar cualquier otro tipo de padecimiento que pueda presentarse con este tipo de lesiones. Hay que recordar que la inspección visual es solo un diagnostico provisional.

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BILIOGRAFIA

1.- NEIL S. NORTON (2007), ANATOMIA DE CABEZA Y CUELLO PARA ODONTOLOGOS EDITORIAL ELSERVIER MASSON, BARCELONA.

2.- ALFREDO RUIZ LIARD (2008), ANATOMIA HUMANA, 4ª ED. 6 REIMP., EDITORIAL PANAMERICANA, BUENOS AIRES.

3.- GERHARD THEWS, ERNST MUTSCHLER, PETER VAUPEL (1983), ANATOMIA, FISIOLOGIA Y PATOFISIOLOGIA DEL HOMBRE, EDITORIAL REVERTÉ, BUENOS AIRES.

4.- MARIA ELSA GOMEZ DE FERRARIS (2009), HISTOLOGIA, EMBRIOLOGIA E INGENIERIA TISULAR BUCODENTAL, 3ª ED., EDITORIAL PANAMERICANA, MEXICO.

5.- CARLOS SUAREZ NIETO (2008), TRATADO DE OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA CABEZA Y CUELLO, 2ª ED., EDITORIAL PANAMERICANA, MADRID.

6.- R.A. CAWSON, E.W. ODELL (2009), FUNDAMENTOS DE MEDICINA Y PATOLOGIA ORAL, 8ª ED., EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA.

7.- PIA LOPEZ JORNET (2002), ALTERACIONES DE LAS GLANDULAS SALIVALES, 1ª ED., EDITORIAL UNIVERCIDAD DE MURCIA, ESPAÑA.

8.- JOSEPH A. REGEZI, JAMES J. SCIUBBA (1995), PATOLOGIA BUCAL, 2ª ED., EDITORIAL INTERAMERICANA, MEXICO.

9.- J. PHILLIP SAPP, LEWIS R. EVERSOLE, GEORGE P. WYSOCKI (2006), PATOLOGIA ORAL Y MAXILOFACIAL CONTEMPORANEA, 2ª ED., EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA

10.- EDUARDO LUIS CECCOTTI, RICARDO SFORZA (2007), EL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA, 1ª ED., EDITORIAL PANAMERICANA, BUENOS AIRES.

11.- NORMAN K WOOD, PAUL W. GOAZ (1998), DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES ORALES Y MAXILOFACIALES, 5ª ED., EDITORIAL HARCOURT BRACE, ESPAÑA.

12.- JAMES R. HUPP, EDWARD ELLIS III, MYRON R. TUCKER (2010), CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL CONTEMPORANEA, 5ª ED., EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA.

13.- GUILLERMO RASPALL (2007), CIRUGIA ORAL E IMPLANTOLOGIA, 2ª ED., EDITORIAL PANAMERICANA, BUENOS AIRES.

14.- GUSTAVO A. SOTELO Y SOTO, JUAN JOSE TRUJILLO FANDIÑO (2010), TECNICAS QUIRURGICAS EN EXODONCIA Y CIRUGIA BUCAL, 3ª ED., EDITORIAL TRILLAS, MEXICO.

15.- ADEL ALFONSO MARTINEZ MARTINEZ (2009), ANESTECIA BUCAL, 1ª ED., EDITORIAL PANAMERICANA, BOGOTA.

16.- STUART J. SALASCHE, RONALD J. SIEGLE (2008), CONSEJOS Y TECNICAS EN CIRUJIA DERMATOLOGICA, 1ª ED, EDITORIAL ELSIEVER MOSBY, ESPAÑA.