Utilidad de la tamsulosina en el manejo de la retención urinaria aguda secundaria a hipertrofia prostática benigna

Artículos Originales

urol.colomb. Vol. XVII, No. 1: pp 11-16, 2008

Caicedo, Juan I.(1); Samacá, Yezid(2); Hernández, Carlos E.(3); Cataño Cataño, Juan Guillermo(4) y Ruiz, Juan G.(5)

Urólogo, Universidad Javeriana. Bogotá. E-mail: [email protected](1) Urólogo. Clínica Marly. Bogotá. E-mail: [email protected](2) Profesor ad Honorem, Universidad Javeriana. Bogotá. E-mail: [email protected](3) Profesor Asistente. Universidad Javeriana. Bogotá. E-mail: [email protected](4) Profesor Titular Departamento Epidemiología Clínica. Universidad Javeriana. Bogotá(5)

Resumen

Palabras clave: Tamsulosina, Hiperplasia prostática benigna, retención urinaria.

Abstract Acute Urinary retention is one of the most frequent urologic emergencies. Alfa blockers are an alternative for the treatment of this condition. Methods: Recibido: 11 de marzo de 2007 Aceptado: 27 de marzo de 2008

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La retención urinaria aguda se constituye como una de las urgencias urológicas mas frecuentes de la práctica clínica diaria. El uso de alfabloqueadores para su tratamiento surge como una opción terapéutica que facilitaría su manejo. Materiales y métodos: Se diseñó un experimento clínico controlado en el que se incluyeron un total de 112 pacientes que asistieron a urgencias de dos hospitales con diagnóstico de retención urinaria aguda secundaria a hipertrofia prostática benigna. Todos se manejaron con paso de sonda uretral y fueron aleatorizados en dos grupos administrándoles placebo vs tamsulosina 0.4 mg una vez al día. A los 7 días se les retiro la sonda uretral y el seguimiento se llevo a cabo durante dos meses. Resultados: Los dos grupos (estudio y control) fueron equiparables en cuanto a edad, tamaño de la próstata y realización de cirugía durante el tiempo que duró el estudio. A cada uno de los cortes del estudio (7, 30 y 60 días) hubo diferencias significativas entre los dos grupos. Para el primer corte (7 días) la tasa de éxito (permanecer sin sonda) para el grupo de estudio fue 75.9% vs 44.4% en el grupo de control (p = 0.001), RR de 0.43 (95%CI 0.26 a 0.73), RRR 0.57. Para el segundo corte a los 30 días esta diferencia paso 60% vs 36% (p = 0.015). Finalmente en el corte de los 60 días el éxito del grupo control fue del 58.5% vs 29.4% en el grupo control (p = 0.03). La reducción del riesgo absoluto finalmente fue de -0.29 (95% C.I. = -0.492 a -0.089). Conclusiones: La Tamsulosina es un medicamento eficaz y seguro para el manejo de pacientes en retención urinaria aguda secundario a HPB.

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112 patients who attended the emergency room with an acute urinary retention due to benign prostatic hyperplasia were included in a controlled clinical trial. They were initially managed with an indwelling urethral catheter and then randomized to receive either Tamsulosin 0.4mg once daily or placebo. One week later the catheter was removed, and patients followed for two months. Results: Both groups were similar according to age, prostatic size and need for surgery during the follow up. The success rate (patient who didn’t need to have the urethral catheter i.e. who could maturate) at 7 day was 75.9% for the tamsulosin group vs. 44.4% in the control group (p=0.001), RR 0.43 (95% CI 0.26-0.73), RRR 0.57. On day 30 the success rate was 60% and 36% respectively (p=0.015), and on day 60, 58.5% vs. 29.4% (p=0.03). The absolute risk reduction was -0.29(95% CI= -0.492 - -0.089). Conclusions: Tamsulosin is effective and safe in patients with acute urinary retention caused by benign prostatic hyperplasia. Key words: Tamsulsin, Benign prostatic hyperplasia, urinary retention.

Introducción

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La retención urinaria aguda (RUA) se constituye como la urgencia urológica más común atendida en los servicios de urgencias1. El manejo de dicha patología depende de múltiples factores que deben ser evaluados por el médico tratante tanto en el servicio de urgencias como también en el tratamiento que sea dado por el urólogo a largo plazo. Actualmente son varias las teorías que tratan de explicar la fisiopatología de la RUA, lo que a su vez habla de lo poco clara que esta resulta. Algunos factores que se han asociado más comúnmente son infección prostática, sobredistensión vesical, exceso de consumo de líquidos, consumo de alcohol, hiperactividad adrenérgica, hipoxigenación del tejido vesical, aumento de la relación entre músculo y colágeno en el tejido vesical, actividad sexual e infarto glandular2-3-12. Los manejos que se da a la misma también difieren mucho, y van desde la cateterización vesical y observación, hasta la hospitalización en el mismo momento del evento llevando al paciente a resección de la glándula en los siguientes dos días a su ingreso al hospital, manejo muy común en países europeos1-9-10. Últimamente se ha despertado el debate sobre la indicación absoluta de prostatectomía posterior a retención urinaria aguda debido a la aparición de nuevos medicamentos que permitirían mejorar de una manera clara el flujo urinario7-8, disminuyendo los efectos adversos y evitando que los pacientes sean llevados a cirugía, o por lo menos alargando el tiempo para la realización de la misma.

Los estudios que se han realizado sobre el manejo de la retención urinaria se enfocan más hasta ahora en el entendimiento de la fisiopatología de la enfermedad, pero no sobre el tratamiento de la misma2-3-5. Además es una práctica común en nuestro medio actualmente, la utilización de la sonda vesical por periodos prolongados de tiempo debido a la limitación de los recursos del sistema4 en la mayoría de los casos, lo que trae consigo las complicaciones conocidas de esta práctica como es el aumento de la infección urinaria y sepsis postoperatoria, sangrado de origen urinario, trauma uretral y mayores complicaciones de los pacientes que son llevados a cirugía8. Hacia finales de la década de los noventa Macneill y Cols llevaron a cabo el primero de una serie de tres trabajos que se realizaron sobre el uso de alfa bloqueadores en retención urinaria, demostrando una mejor posibilidad de retiro de sonda posterior al evento de retención urinaria aguda, dándole un giro al manejo de los pacientes con hirplasia prostática benigna (HPB) hasta que sean llevados a cirugía. Los trabajos que han sido publicados hasta el momento en la literatura son todos con Alfunzocina 10 mg día, y los resultados son alentadores.

Materiales y Métodos Se diseñó un experimento clínico controlado prospectivo doble ciego, aleatorizado; incluyendo en el estudio todos los pacientes mayores de 50 años con diagnostico de RUA secundaria a HPB que ingresaron por urgencias del Hospital Universitario San Ignacio y

Utilidad de la Tamsulosina

Un total de 112 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. Se realiza clasificación del tamaño de la próstata por parte de los investigadores bien sea en el momento de la urgencia o en el momento del retiro de la sonda. El tamaño de la próstata se clasificó como grado I, II o III. Todos los pacientes fueron cateterizados con una sonda de foley No 18 fr conectada a un sistema de drenaje cerrado como manejo inicial de la urgencia. Posteriormente y previa firma de consentimiento informado fueron sometidos a aleatorización por medio de una tabla de números aleatorios realizada en Excel y distribuidos en dos grupos para la toma de tamsulosina 0.4 mg/dia o placebo. Tanto el paciente como el examinador desconocían la sustancia administrada. La sonda se dejo por un espacio de 7 días en los dos grupos, posterior a la cual el paciente era citado en el servicio para retiro de la misma. Se realizaron controles telefónicos a los 7 días, 30 días y 60 días de retirada la sonda, controlando la adecuada toma del medicamento, efectos adversos, necesidad de nuevos cateterismos y cirugía. Análisis estadístico El cálculo del número de pacientes necesarios para la muestra se realizó por medio

del método de aproximación normal por corrección de continuidad, el cual teniendo en cuenta un error tipo I de 0.1 y un error tipo II de 0.05, con odds ratio entre 2.95 y 3.12 sugirió un tamaño de muestra de 121 pacientes, con un poder del 95%. El registro de los pacientes se llevo a cabo por medio de una hoja de seguimiento adjunta en el anexo 1. Todos los pacientes firmaron consentimiento informado (Anexo 2) y los resultados fueron tabulados en una base de datos creada en Excel. Para las variables continuas se realizó una comparación de proporciones, teniendo en cuenta el rango, la desviación estándar, mínimo, máximo, media y mediana para realizar un análisis descriptivo de la muestra. Las variables discretas fueron analizadas teniendo en cuenta la distribución de frecuencias como medidas de resumen. Para las medidas de desenlace se realizó una comparación de proporciones a los 7, 30 y 60 días mediante test exacto de Fisher, medición del riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza 95%, reducción del riesgo relativo y disminución del riesgo absoluto.

Resultados Un total de 112 pacientes fueron incluidos y aleatorizados en dos grupos Tamsulosina o placebo (N 58 y 54 respectivamente). Los dos grupos fueron comparables respecto a la edad, tamaño de la próstata y cirugía como se expone en la tabla 1. El promedio de edad fue de 66 años en los dos grupos, la distribución del tamaño de la próstata fue equiparable en los dos grupos, sin que se encontrara correlación entre el tamaño de la próstata y la posibilidad de reobstrucción después del retiro de la sonda en ninguno de los 2 grupos. Respecto al seguimiento se realizaron puntos de corte a los 7 días, 30 días y 60 días (Tabla No 2). En el primer corte se encontró que 44 (75.9%) pacientes en el grupo de estudio había permanecido sin sonda posterior al retiro de la misma, respecto a solamente 24 (44.4%) pacientes del grupo de control (p

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el Hospital Central de la Policía, entre febrero de 2005 y Noviembre de 2007. Se excluyeron pacientes con cualquiera de las siguientes condiciones: Antecedente de cirugía de próstata, antecedente de cáncer de próstata (sospecha clínica alta), pacientes que se encuentren en algún tipo de tratamiento para hipertrofia prostática benigna previo a su ingreso al servicio de urgencias, pacientes que tengan alguna contraindicación para el uso de alfa bloqueadores (hipotensión ortostática, síncope a estudio, hipersensibilidad a la tamsulosina o a algunos de sus componentes), pacientes en los que la retención urinaria no se pueda explicar por hipertrofia prostática benigna únicamente, tratamiento con colinérgicos, anticolinérgicos y antidepresivos, pacientes con antecedente de Diabetes Mellitus, diagnóstico de vejiga neurogénica y pacientes con cálculos vesicales.

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= 0.001), RR de 0.43 (95%CI 0.26 a 0.73), RRR 0.57. Reducción del riesgo absoluto de tener nuevos episodios de retención urinaria de -0.31 (95% C.I. = -0.504 a -0.124). En el control de los 30 días los pacientes sin sonda en el grupo de estudio fueron 33(60%) frente a 19 (36.5%) en el grupo control (p = 0.015) con reducción del riesgo absoluto de RUA – 0.23 (95% C.I. = -0.437 a -0.032). Tabla 1. Características demográficas de los pacientes Total Tamsulosina N 112 58 (51.7%) Edad (años) Promedio 66.1 66.6 Mediana 66.5 67 Mínimo 50 50 Máximo 84 84 Rango 34 34 Desviación estándar 8.52 8.87 Tamaño (%) Grado I 42 (37.5%) 20 (34.5%) Grado II 40 (35.7%) 22 (37.9%) Grado III 30 (26.8%) 16 (27.6%) Cirugía Si 5 (4.4%) 3 (5.1%) No 107 55

Placebo 54 (48.2%) 65.6 65.5 50 83 33 8.1 22 (40.7%) 18 (33.3%) 14 (25.9%) 2 (3.7%) 52

Tabla 2: Seguimento

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Total 7 Días 30 Días Sonda 44 (39.3%) 55 (51.4%) No Sonda 68 (60.7%) 52 (48.6%) Tamsulosina Sonda 14 (24.1%) 22 (40%) No Sonda 44 (75.9%) 33 (60%) Placebo Sonda 30 (55.6%) 33 (63.5%) No Sonda 24 (44.4%) 19 (36.5%)

60 Días 58 (44.2%) 46 (55.8%) 22 (41.5%) 31 (58.5%) 36 (70.6%) 15 (29.4%)

Finalmente en el control a los 60 días los pacientes sin sonda en el grupo de estudio y el grupo control fueron 31 (58.5%) y 15 (29.4%) respectivamente (P = 0.03). Así mismo la reducción del riesgo absoluto de necesidad de sonda fue de -0.29 (95% C.I. = -0.492 a -0.089). La realización de cirugía fue muy semejante en ambos grupos, 3 en el grupo de estudio y 2 en el grupo de control, retirando estos pacientes del análisis estadístico no se alteraba las proporciones finales ni altera los valores con respecto a la reducción del riesgo absoluto, por lo que se tuvieron en cuenta para el análisis.

Discusión La RUA no sólo es la urgencia urológica más frecuente en el servicio de urgencias, sino que también representa la complicación más frecuente de la HPB así como una de las razones más frecuentes para decidir una conducta quirúrgica en pacientes con dicha enfermedad. Si bien en el manejo de la retención en el servicio de urgencias lo primordial es la desobstrucción de la vía urinaria de manera urgente, el manejo que se realizará de ahí en adelante varía notablemente de país en país, así como de urólogo a urólogo. Esta observación queda clara en el trabajo de Manikandan y cols1 en la que realizan una encuesta entre urólogos del Reino Unido y encuentran que de 264, aproximadamente el 65% hospitalizan a los pacientes que presentan RUA e intentan retirar la sonda a los 2 días habiendo iniciado alfa bloqueadores. Este resulta un manejo llamativamente uniforme teniendo en cuenta que al respecto no hay ni guías de manejo ni literatura suficientemente sólida que permita seguir dicha conducta. Dicha conducta difiere notablemente con la llevada a cabo en nuestros 2 centros asistenciales en los que el paciente es simplemente dado de alta con sonda, se intenta un retiro en el siguiente control y muy probablemente se programará para cirugía. Hasta hace aproximadamente 10 de hecho, se consideraba a la RUA como un a indicación absoluta para desobstrucción quirúrgica ya sea por vía transuretral o abierta. Pero desde entonces y con el advenimiento de los alfa bloqueadores el manejo expectante de los pacientes que presentan RUA ha ido en aumento. Los estudios que se habían realizado hasta la fecha demuestran la eficacia de la alfuzosina 10 mg/día para mantener a pacientes que habían presentado retención urinaria sin sonda por espacio hasta de 7 meses, con respecto a placebo8, con una diferencia significativa entre el grupo placebo versus estudio (29% vs 55% de éxito). Nuestro estudio demuestra una diferencia estadísticamente significativa en los dos grupos que se mantiene semejante a través de los diferentes puntos de cortes que se realizan. El porcentaje de pacientes que se logran mantener sin nuevos episodios de retención urinaria en

Utilidad de la Tamsulosina

Factores como la edad o el tamaño de la próstata no fueron predisponentes para la aparición de nuevos episodios adversos, como en algún momento lo sugirieron estudios realizados en otros centros3,6,8. Es para resaltar también en nuestro estudio la poca tasa de manejo quirúrgico dentro de los primeros 2 meses posteriores al evento. Esto puede ser atribuido principalmente a que los pacientes que fallaban en el intento de retiro de sonda no continuaban en seguimiento posterior pues eran considerados como falla en el tratamiento. Por esta razón y teniendo en cuenta la gran cantidad de pacientes que terminaban siendo atendidos por urólogos de otros centros hospitalarios no podemos afirmar con seguridad de que manera son manejados estos pacientes ni los resultados de la cirugía al ser operados con sonda.

Conclusión La tamsulosina es un medicamento efectivo y seguro en el manejo de los pacientes con retención urinaria aguda secundaria a hipertrofia prostática benigna. No encontramos correlación entre el tamaño de la próstata ni la edad con respecto a retención urinaria.

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el grupo de estudio prácticamente dobla al del grupo de control (58.5% vs 29.4%) siendo este resultado estadísticamente significativo (p=0.03), con un RR de 0.58 (CI95% 0.41 a 0.85) y reducción del riesgo relativo 0.42. Esto demuestra por primera vez la eficacia de la tamsulosina para mantener a los pacientes sin sonda hasta que la patología de base sea resuelta.