UTILIZACIÓN DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. RECOMENDACIONES 4 de Diciembre de 2012

Índice Página

1.

RESUMEN DE LA EVIDENCIA ............................................................. 3 1.1

Estudio de la función tiroidea .................................................... 3

1.2

Hipotiroidismo ........................................................................ 5

1.3

Hipertiroidismo ....................................................................... 6

1.4

Mujer embarazada .................................................................. 7

2.

RECOMENDACIONES SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LOS TEST DE FUNCIÓN TIROIDEA ......................................................................... 7

3.

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................. 9

Autor: Ricardo San Vicente Blanco Grupo de Trabajo: Pedro Aranegi Lasuen, José Luis Balentziaga Muñoz, Carlos Gustavo Cilla Eguiluz, José Ramón Furundarena Salsamendi, Carmen Mar Medina, José Luis Mirabél Gil, Ricardo San Vicente Blanco y Miguel Sanchez Fernandez.

Utilización de las pruebas de función tiroidea en la práctica clínica. Recomendaciones

2

1.

RESUMEN DE LA EVIDENCIA

En la disfunción clínica tiroidea y la utilización de los test tiroideos, hay una falta de evidencia de alta calidad en forma de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) y meta-análisis, estando la mayor parte de las recomendaciones, basadas en estudios de cohortes, de casos-controles, y consensos de expertos. Por ello, las presentes recomendaciones se han basado en varias guías y revisiones, que se resumen a continuación.

1.1 •

Estudio de la función tiroidea La Guía de la British Thyroid Association (BTA)(1)

considera que una

estrategia de primera línea con TSH puede ser costo-efectiva en un amplio rango de propósitos clínicos, incluyendo el cribado y la búsqueda de casos, pero es inapropiada en pacientes en los que se realiza por primera vez, y en algunos escenarios clínicos específicos. Las situaciones clínicas en las que se requiere la medición de TSH y T4 son principalmente aquellas en las que el eje hipófisis-tiroides no está intacto o es inestable. •

El Best-practice in primary care pathology(4), basada en la guía anterior, comenta que la medición de TSH sérica podría ser el test más apropiado en el cribado de la disfunción tiroidea, pero que podría no ser el más apropiado en ciertos escenarios clínicos. En el caso del hipotiroidismo central la TSH no lo detectaría, ya que los valores pueden estar normales, lo que obligaría a realizar la T4 para detectarlo. Añade que si los laboratorios no son capaces de diferenciar estas dos entidades clínicas en la petición, deberían realizar las dos. Esto tiene importantes implicaciones económicas en atención primaria y puede no ser el método más costo-efectivo.

•

La Guía de la British Columbia(2), más reciente que las anteriores, mantiene que la medición de TSH se ha convertido en el principal test para la evaluación de la función tiroidea en la mayoría de las circunstancias. Una TSH dentro del valor de referencia excluye la mayoría de los casos de enfermedad tiroidea primaria franca. Si la TSH es anormal, recomienda confirmar el diagnóstico con T4L. Y considerar la medición de T3L cuando T4L es anormal y se sospecha tirotoxicosis.

Cuando se sospecha enfermedad hipotalámica o hipofisaria, es necesario realizar la medición de T4 para valorar adecuadamente el tratamiento. También considera ampliar las pruebas cuando hay una discrepancia entre los resultados de los test iniciales de función tiroidea y los hallazgos clínicos. Por ejemplo, si el resultado de la TSH no parece correlacionarse con el estatus clínico del paciente, puede ser más apropiado medir T4L. •

La Guía del U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)(5) no recomienda el cribado de la disfunción tiroidea en adultos por evidencia insuficiente.

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El Uptodate(3) en su revisión sobre la valoración de los test tiroideos recomienda utilizar TSH como prueba de cribado, pero hacen 2 enmiendas a esta estrategia: recomienda medir ambos TSH y T4L si se sospecha enfermedad hipotalámica o hipofisaria. En segundo lugar recomienda medir T4L si el paciente tiene síntomas convincentes de hiper o hipotiroidismo a pesar de una TSH normal.

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La American Thyroid Association(6) considera la TSH como la prueba más segura para diagnosticar todas las formas comunes de hipotiroidismo e hipertiroidismo, especialmente en el medio ambulatorio. Como ya se indica en las anteriores guías, considera que cuando hay sospecha de enfermedad hipofisaria o hipotalámica, la TSH sola no identificará de forma fiable a los pacientes con hipotiroidismo central (hipofisario-hipotalámico), por tanto, se debería añadir a la medición de la TSH, la medición de T4L. Prácticamente todos los tipos de hipertiroidismo encontrados en la práctica clínica se acompañan de supresión de la TSH, típicamente con concentraciones