FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ – FIOCRUZ/RJ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA SÉRGIO AROUCA MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA

PEDRO JOSUÉ YPANAQUÉ LUYO

Utilización de los servicios de salud ambulatorios en la población afiliada a los seguros de salud del Perú

Lima 2014

Catalogação na fonte Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica Biblioteca de Saúde Pública

Y85

Ypanaqué Luyo, Pedro Josué Utilización de los servicios de salud ambulatórios en la población afiliada a los seguros de salud del Perú. / Pedro Josué Ypanaqué Luyo. -- 2014. xiv,137 f. : tab. ; graf. Orientador: Martins, Mônica S. Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2014. 1. Serviços de Saúde - utilização. 2. Assistência Ambulatorial - utilização. 3. Serviços Ambulatoriais de Saúde. 4. Seguro Saúde. I. Título.

CDD - 22.ed. – 362.120985

ii

PEDRO JOSUÉ YPANAQUÉ LUYO

UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD AMBULATORIOS EN LA POBLACIÓN AFILIADA A LOS SEGUROS DE SALUD DEL PERÚ

Tesis presentada como requisito parcial para la obtención del grado de Magíster en Salud Pública de la Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz.

Orientador: Prof. Dra. Mônica S. Martins

Lima 2014 iii

AGRADECIMIENTOS

A los directivos del Instituto Nacional de Salud y del Ministerio de Salud del Perú que brindaron las facilidades para participar en la Maestría de Salud Pública.

A los profesores de la Escuela Nacional de Salud Pública Sergio Arouca de la Fundación Oswaldo Cruz por sus enseñanzas y consejos.

A la profesora Mônica S. Martins por su constante apoyo y colaboración.

iv

SUMARIO

RESUMEN ................................................................................................................ vii ABSTRACT ............................................................................................................... viii RESUMO.................................................................................................................... ix LISTA DE CUADROS ................................................................................................. x LISTA DE FIGURAS .................................................................................................. xi LISTA DE TABLAS.................................................................................................... xii LISTA DE GRÁFICOS .............................................................................................. xiv LISTA DE SIGLAS .................................................................................................... xv 1.

INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 1

1.1.

OBJETIVO GENERAL ...................................................................................... 3

1.2.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................. 3

2.

REVISIÓN DE LITERATURA ........................................................................... 4

2.1.

HISTORIA DEL SISTEMA DE SALUD DEL PERÚ .......................................... 4

2.2.

CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE SALUD DEL PERÚ .......................... 7

2.2.1. SISTEMA DE SALUD SEGMENTADO ............................................................. 7 2.2.1.1.

FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN....................................................... 9

2.2.1.2.

PRINCIPALES INSTITUCIONES ASEGURADORAS .............................. 13

2.2.2. SISTEMA DE SALUD FRAGMENTADO ........................................................ 27 2.3.

ACCESO Y UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD......................... 30

2.3.1. CONCEPTOS ................................................................................................. 30 v

2.3.2. MODELO CONCEPTUAL SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD ............................................................................................................ 35 2.3.3. EVIDENCIAS SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD... 39 2.3.4. ESTUDIOS SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL PERÚ .............................................................................................................. 43 3.

METODOLOGÍA ............................................................................................. 48

3.1.

TIPO DE ESTUDIO......................................................................................... 48

3.2.

FUENTE DE INFORMACIÓN ......................................................................... 48

3.3.

UNIVERSO DE ESTUDIO .............................................................................. 50

3.4.

ANÁLISIS DE LOS DATOS ............................................................................ 54

3.5.

CONSIDERACIONES ÉTICAS ....................................................................... 57

3.6.

LIMITANTES DEL ESTUDIO .......................................................................... 58

4.

RESULTADOS ............................................................................................... 60

4.1.

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN ..................................................... 60

4.2.

PERFIL DE NECESIDADES DE SALUD ........................................................ 67

4.3.

PERFIL DE UTILIZACIÓN DE LA CONSULTA AMBULATORIA .................... 83

5.

DISCUSIÓN .................................................................................................. 119

6.

CONSIDERACIONES FINALES ................................................................... 126

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................................ 127 ANEXOS ................................................................................................................. 134

vi

RESUMEN Objetivo: Describir y comparar el perfil de necesidad y los patrones de utilización de los servicios de salud ambulatorios en la población afiliada y no afiliada a los seguros de salud en el Perú. Metodología: Se realizó un estudio de tipo descriptivo y transversal, basado en datos secundarios de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) del año 2011. Los datos se analizaron por cada tipo de seguro de salud y de manera comparativa entre los mismos y con los no asegurados. Resultados: En los afiliados al Seguro Integral de Salud (SIS) predominaron las personas jóvenes, con bajo nivel educativo, procedentes de la Sierra y la Selva, mientras que en los afiliados al Seguro Social de Salud (ESSALUD), predominaron las personas mayores, con alto nivel educativo, procedentes de la Costa. Las personas con bajo nivel educativo (OR=1.45), las mujeres (OR=1.64) y los mayores de 50 años (OR=2.09) tuvieron más chance de presentar problemas de salud agudos. Las personas con alto nivel educativo (OR=1.41), las mujeres (OR=1.43) y las personas 25 a 49 años (OR=2.08) y los mayores de 50 años (OR=8.19) tuvieron más chance de presentar problemas de salud crónicos. Los afilados a ESSALUD tuvieron más chance de reportar un problema de salud crónico (OR=2.25) que los afiliados al SIS. Los asegurados tuvieron más chance de utilizar la consulta en comparación con los no asegurados (OR= 2.27). Se evidenció un mayor uso de la consulta en los afiliados a ESSALUD (41.3%) y un menor uso en los afiliados al SIS (31.0%), mientras que los no asegurados usaron más la farmacia o la botica (46.7%). En todos los seguros ocurrió un pago de bolsillo para cubrir los costos de la consulta, los medicamentos y los exámenes auxiliares. Al comparar los grupos encontramos que la falta de dinero fue una causa secundaria para la no búsqueda de atención, encontrándose otras causas más influyentes como la percepción de “no gravedad” y la oferta inadecuada de los servicios de salud. Conclusiones: Se evidenció que el perfil de utilización de la consulta ambulatoria expresa desigualdades relacionadas con la condición laboral y la posición social de las personas. Esto también se expresa en una mayor chance de utilizar la consulta ambulatoria en las personas aseguradas en comparación con las no aseguradas. Asimismo, la falta de dinero no fue la principal razón de no búsqueda de atención. Además, en todos los seguros se realizó gasto de bolsillo para cubrir parte de los costos de la consulta y los servicios de apoyo. A pesar de los límites del presente estudio, los resultados sugieren la necesidad de monitorear las desigualdades en el uso de los servicios de salud. Palabras clave: Utilización, Accesibilidad a los Servicios de Salud, Seguro de Salud, atención ambulatoria. vii

ABSTRACT

Objective: To describe and compare the profile of need and utilization patterns of health services for the population covered and not affiliated with health insurance in Peru. Methodology: A descriptive and cross-sectional study was done, based on secondary data from the Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) 2011. The data were analyzed separately for each type of health insurance and comparison between them and in relation with the uninsured. Results: People affiliated of the Integral Health Insurance (SIS) were young people with low educational level, from the mountain range and jungle, while the members of the Social Health Insurance (ESSALUD) predominated older people with high educational level, from the coast. People with low educational level (OR = 1.45), women (OR = 1.64) and older than 50 years (OR = 2.09) had more chance to present acute health problems. People with high educational level (OR = 1.41), women (OR = 1.43) and people 25 to 49 years (OR = 2.08) and older than 50 years (OR = 8.19) had more chance of health problems chronic. People affiliated of the ESSALUD had more chance to report a chronic health problem (OR = 2.25) than members of the SIS. The insured people had more chance to use ambulatory care that uninsured (OR = 2.27). We evidenced greater use in ESSALUD affiliates (41.3 %) and less use in the SIS members (31.0 %), while the uninsured used over the pharmacy (46.7 %). In all health insurance had pocket payment to cover the costs of consultation, medicines and laboratory. When comparing the groups found that lack of money was a secondary cause for not seeking care, being more influential causes the perception of "no gravity" and the inadequate supply of health services.

Conclusions: The study showed that the profile of the outpatient was related with inequalities of employment status and social position. We found that insured persons had a greater chance of using outpatient compared to uninsured. Also, the lack of money was not the main reason for not seeking care. In all insurance was made a pocket expense to cover part of the costs of consultation and support services. The results suggest the need to monitor inequalities in the use of health services. Keywords: Utilization, Health Services Accessibility, Health Insurance, Ambulatory Care

viii

RESUMO

Objetivo: Descrever e comparar o perfil das necessidades e padrões de utilização de serviços de saúde ambulatoriais para a população com e sem vínculo à seguro de saúde no Peru. Metodologia: Foi realizado um estudo descritivo e transversal, com base em dados secundários da Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) 2011. Os dados foram descritos separadamente para cada tipo de seguro de saúde e analisados comparativamente, incluindo a população não segurada. Resultados: Em membros do Seguro Integral de Saúde (SIS) dominou os jovens com baixo nível de escolaridade, da Serra e Selva, enquanto os membros do Seguro de Saúde Social (ESSALUD) predominaram os idosos com bom nível de escolaridade e da Costa. Pessoas com menor escolaridade (OR = 1,45), as mulheres (OR = 1,64) e idade superior a 50 anos (OR = 2,09) tiveram mais chance de apresentar problemas de saúde agudos. Pessoas com alto nível de escolaridade (OR = 1,41), as mulheres (OR = 1,43) e pessoas 25 a 49 anos (OR = 2,08) e idade superior a 50 anos (OR = 8,19) tiveram mais chance de problemas de saúde crônica. Os membros do ESSALUD tinham mais chance de relatar um problema crônico de saúde (OR = 2,25) do que os membros do SIS. Os segurados tinham mais chance de usar a consulta, em comparação com os não segurados (OR = 2,27 ). Evidenciado maior utilização de consulta em membros do ESSALUD (41,3% ) e menor uso nos membros do SIS (31,0%), enquanto os não-segurados usado na farmácia ou na farmácia (46,7%) . Ocorreu em todo os seguros o pagamento bolso para cobrir os custos de consultas, medicamentos e exames. Ao comparar os grupos descobriram que a falta de dinheiro era uma causa secundária para não procurar atendimento, sendo mais influente faz com que a percepção de "sem gravidade" e o fornecimento inadequado de serviços de saúde.

Conclusões: O estudo evidenciou que o perfil de utilização de serviços ambulatoriais expressa desigualdades relacionadas à situação de emprego e a posição social. Isto também se expressa numa chance muito maior da população assegurada comparativamente à não assegurada. Assim mesmo, a falta de dinheiro não foi a principal razão para não procurar atendimento. Em todos os seguros de saúde foi realizada pagamento bolso para cobrir parte dos custos de consultas e serviços de apoio. A pesar do limites do presente estudo os resultados destacam a necessidade de monitorar as desigualdades no uso dos serviços de saúde. Palavras-chave: Utilização, Acesso aos Serviços de Saúde, Seguro Saúde, Consultas, Assistência Ambulatorial. ix

LISTA DE CUADROS

Cuadro 1. Características principales de los seguros de salud del Perú. .................. 11 Cuadro 2. Evolución de la afiliación a los seguros de salud, 2000-2011 ................... 12 Cuadro 3. Características de la población de estudio. Perú, 2011 ............................ 53

x

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Línea del tiempo del Sistema de Salud del Perú .......................................... 5 Figura 2. Características del Sistema de Salud del Perú. ........................................... 8 Figura 3. Etapas durante la demanda de servicios de salud. .................................... 34 Figura 4. Modelo inicial de Andersen sobre el uso de los servicios de salud. ........... 36 Figura 5. Modelo emergente de Andersen sobre el uso de los servicios de salud. ... 38 Figura 6. Diagrama de distribución de los grupos de estudio .................................... 52

xi

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Perfil demográfico de los grupos de estudio. Perú, 2011 ............................ 64 Tabla 2. Aspectos geográficos de los grupos de estudio. Perú, 2011 ....................... 65 Tabla 3. Perfil educativo de los grupos de estudio. Perú, 2011................................. 66 Tabla 4. Autoevaluación del estado de salud. Perú, 2011 ........................................ 71 Tabla 5. Perfil demográfico en los problemas de salud agudos. Perú, 2011............. 72 Tabla 6. Aspectos geográficos en los problemas de salud agudos. Perú, 2011 ....... 73 Tabla 7. Perfil educativo en los problemas de salud agudos. Perú, 2011 ................. 74 Tabla 8. Estimación de Odds Ratio en los problemas de salud agudos. Perú, 2011. 75 Tabla 9. Perfil demográfico en los problemas de salud crónicos. Perú, 2011 ........... 79 Tabla 10. Aspectos geográficos en los problemas de salud crónicos. Perú, 2011 .... 80 Tabla 11. Perfil educativo en los problemas de salud crónicos. Perú, 2011 ............. 81 Tabla 12. Estimación de Odds Ratio en problemas de salud crónicos. Perú, 2011. . 82 Tabla 13. Usuarios con necesidades de salud que consultaron. Perú, 2011. ........... 83 Tabla 14. Personas que utilizaron la consulta ambulatoria. Perú, 2011. ................... 85 Tabla 15. Perfil demográfico de los consultantes. Perú, 2011................................... 88 Tabla 16. Aspectos geográficos de los consultantes. Perú, 2011 ............................. 89 Tabla 17. Perfil educativo de los consultantes. Perú, 2011 ....................................... 90 Tabla 18. Estimación de Odds Ratio en la consulta ambulatoria. Perú, 2011. .......... 91 Tabla 19. Lugar de la consulta ambulatoria. Perú, 2011 ........................................... 94 Tabla 20. Distancia del establecimiento de salud. Perú, 2011 .................................. 95 Tabla 21. Servicios de apoyo recibidos. Perú, 2011. ................................................ 97 Tabla 22. Tiempo de espera en el establecimiento de salud. Perú, 2011. ................ 98 Tabla 23. Encontro los medicamentos recetados. Perú, 2011 ................................ 100 Tabla 24. Solucionó el problema de salud. Perú, 2011 ........................................... 103 Tabla 25. Tipo de profesional consultado. Perú, 2011 ............................................ 106 xii

Tabla 26. Trato recibido en el establecimiento de salud. Perú, 2011 ...................... 107 Tabla 27. Razones de no búsqueda de atención. Perú, 2011 ................................. 109 Tabla 28. Forma de pago por la consulta ambulatoria. Perú, 2011. ........................ 113 Tabla 29. Forma de pago por los medicamentos recibidos. Perú, 2011. ................ 114 Tabla 30. Forma de pago por exámenes de laboratorio. Perú, 2011. ..................... 115 Tabla 31. Forma de pago por exámenes de rayos X. Perú, 2011. .......................... 116 Tabla 32. Gasto de bolsillo por los servicios recibidos. Perú, 2011......................... 118

xiii

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Perfil etario según tenencia y tipo de seguro. Perú, 2011........................ 60 Gráfico 2. Aspectos geográficos según tenencia y tipo de seguro, Perú 2011 ........ 62 Gráfico 3. Perfil educativo según tenencia y tipo de seguro. Perú, 2011 .................. 63 Gráfico 4. Problemas de salud agudos. Perú, 2011 .................................................. 68 Gráfico 5. Problemas de salud agudos, según región natural. Perú, 2011 ............... 69 Gráfico 6. Problemas de salud crónicos. Perú, 2011 ................................................ 76 Gráfico 7. Problemas de salud crónicos, según género. Perú, 2011......................... 77 Gráfico 8. Problemas de salud y uso de la consulta. Perú, 2011 .............................. 83 Gráfico 9. Perfil etario de los consultantes. Perú, 2011............................................. 86 Gráfico 10. Lugar de la consulta. Perú, 2011 ............................................................ 93 Gráfico 11. Solucionó problema de salud. Perú, 2011 ............................................ 102 Gráfico 12. Tipo de Profesional consultado. Perú, 2011 ......................................... 104 Gráfico 13. Razones de no búsqueda de consulta. Perú, 2011 .............................. 108 Gráfico 14. Forma de pago de la consulta. Perú, 2011 ........................................... 110 Gráfico 15. Forma de pago de los exámenes de rayos X. Perú, 2011 .................... 112

xiv

LISTA DE SIGLAS

AFOCAT

Asociaciones de Fondos contra Accidentes de Tránsito

AUS

Aseguramiento Universal en Salud

CLAS

Comité Local de Administración en Salud

ENAHO

Encuesta Nacional de Hogares

ENDESA

Encuesta Nacional de Demanda de Salud

ENNIV

Encuesta Nacional de Niveles de Vida

EPS

Entidades Prestadoras de Salud

ESSALUD

Seguro Social de Salud

FA-FP

Seguro de Salud Militar y Policial

FISSAL

Fondo Intangible Solidario de Salud

FOSFAP

Fondo de Salud de la Fuerza Aérea del Perú

FOSPEMFA

Fondo de Salud del Personal Militar de las Fuerzas Armadas

FOSPEME

Fondo de Salud para el Personal Militar del Ejército

FOSPOLI

Fondo de Salud para el Personal de la Policía Nacional

INEI

Instituto Nacional de Estadística e Informática

MINSA

Ministerio de Salud

MINDEF

Ministerio de Defensa

MININTER

Ministerio del Interior

ONG

Organismo No Gubernamental

OPS

Organización Panamericana de la Salud

Privado

Seguro de Salud Privado

SIS

Seguro Integral de Salud

SUNASA

Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud

UPM

Unidad Primaria de Muestreo

USM

Unidad Secundaria de Muestreo

UTM

Unidad Terciaria de Muestreo xv

1. INTRODUCCIÓN

El Perú cuenta con un sistema de salud con múltiples prestadores y financiadores por lo que constituye un sistema de salud segmentado y fragmentado; a su vez, el mercado de la seguridad social de salud se encuentra abierto a la participación de las empresas privadas como consecuencia de la apertura económica neoliberal que ocurrió en los años 90 (Ruiz, 2007).

Actualmente, el Estado se encuentra impulsando la expansión de los seguros de salud, sean públicos o privados, como principal estrategia para la lograr la cobertura universal en salud (Alcalde-Rabanal, 2011:248). Al respecto, en el 2009 se aprobó la Ley del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) y desde entonces se vienen observando cambios importantes en la dinámica de la demanda y la oferta de los servicios de salud.

En el Perú, el mercado de seguros de salud se encuentra organizado en base a cuatro tipos de seguros: el Seguro Integral de Salud (SIS), el Seguro Social de Salud (EsSALUD), el Seguro de Salud de las Fuerzas Armadas y Policiales (FOSPEMFA y FOSPOLI); y el Seguro Privado de Salud que incluye a las compañías privadas y varias modalidades de seguros privados.

La población asegurada ha tenido un crecimiento importante entre el año 2,000 (32%) y el año 2011 (66%) (Alcalde-Rabanal, 2011:248; INEI 2011:7). Al respecto, esta expansión ha traído como consecuencia un cambio importante en los patrones de uso, debido a que las personas aseguradas son importantes consumidores de los servicios de salud. El presente estudio aporta información sobre el perfil de 1

utilización de los servicios de salud de la población asegurada y no asegurada. Para ello, se ha privilegiado el estudio del uso de la consulta ambulatoria pues consideramos el rol central que este tipo de servicio tiene como primera línea y como servicio orientador del recorrido del paciente a los otros niveles de atención.

Los resultados del estudio contribuyen a profundizar el análisis del uso de los servicios de salud ambulatorios desde el punto de vista de la tenencia y tipo de seguro; y, a su vez, proporcionan información para el diseño de políticas que mejoren la respuesta del sistema sanitario frente a las necesidades de salud de la población.

Así, la pregunta de investigación del presente estudio fue ¿Cuál es el perfil de necesidad y de utilización de los servicios de salud ambulatorios de la población afiliada y no afiliada a los seguros de salud del Perú?

2

1.1.

OBJETIVO GENERAL Describir y comparar el perfil de necesidad y los patrones de

utilización de los servicios de salud ambulatorios en la población afiliada y no afiliada a los seguros de salud en el Perú.

1.2.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Describir el perfil socio-económico y demográfico de la población según los distintos tipos de seguros de salud. 2. Describir el perfil de necesidades de salud de la población según los distintos tipos de seguros de salud. 3. Describir el perfil de utilización de los servicios de salud ambulatorios de la población según los distintos tipos de seguros de salud.

3

2. REVISIÓN DE LITERATURA

2.1.

HISTORIA DEL SISTEMA DE SALUD DEL PERÚ El sistema de salud del Perú tiene sus orígenes a comienzos del

Siglo XX, cuando fueron creadas sus primeras instituciones públicas; desde entonces han surgido diferentes actores públicos y privados que ha dado origen a un sistema segmentado y fragmentado (Alcalde-Rabanal, 2011:247; EsSALUD, 2011:18-21). Los hitos históricos más importantes del sistema de salud del Perú se aprecian en la línea del tiempo que se muestra en la Figura N° 1.

En 1935 se creó el Ministerio de Salud - MINSA (Ley N° 8124), desde entonces esta institución pública ha tomado a su cargo la atención de la población pobre y de aquellas personas que no cuentan con seguro de salud, además de otras funciones de salud pública.

En 1936 y 1948 se crearon, respectivamente, el Seguro Social del Obrero (Ley N° 8433) y el Seguro Social del Empleado (Decreto Legislativo N° 10902), los cuales en 1973 se fusionaron para dar lugar al Seguro Social del Perú (Decreto Ley 20212), el cual en 1980 pasó a denominarse el Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), según el Decreto Ley 23161.

En 1987, mediante Decreto Supremo Nº 015-B-87-IN, se creó el Fondo de Salud para el Personal de la Policía Nacional (FOSPOLI) para financiar la atención de salud del Servicio de Sanidad de la Policía Nacional. Mientras que en 1989, mediante Decreto Supremo Nº 245-89-EF, se creó el Fondo de Salud del Personal Militar de las Fuerzas Armadas (FOSPEMFA) con el propósito de financiar, con fondos separados, la atención de salud del Servicio de Sanidad de cada instituto armado (Fuerza Aérea, Marina de Guerra y Ejército). 4

Figura 1. Línea del tiempo del Sistema de Salud del Perú

Eventos

Fusion de seguros (1973) Instituto Peruano de Seguridad Social (1987) Seguro Social de Salud (1999)

Ministerio Salud (1935)

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

Seguro Social Empleado (1948) Seguro Social Obrero (1936)

Convenios de Intercambio entre Prestadores (2013)

Fondo de Salud de la Policía Nacional (1987)

Fondo de Salud de las Fuerzas Armadas (1987)

2000

2010

2020

Política de Seguros de Salud (2009) Creación de Gobiernos Regionales (2002) Seguro Integral de Salud (2002)

Entidades Prestadoras de Salud (1997)

Fuente adaptada: Alcalde-Rabanal JE et al. (2011, p.247)

5

En 1997 se autorizó la creación de las Entidades Prestadoras de Salud-EPS (Ley N° 26790) con la finalidad de brindar prestaciones de salud de forma complementaria al Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), lo cual favoreció el ingreso de las empresas privadas en la seguridad social de la salud. De otro lado, en 1999, mediante Ley 27046, el IPSS pasó a denominarse el Seguro Social de Salud (ESSALUD).

En el 2002, se crearon 25 gobiernos regionales (Ley 27867) en el contexto de una fuerte política de descentralización que fue impulsada desde el gobierno, los partidos políticos y la sociedad civil. Esta situación determinó que el MINSA realizará un proceso de transferencia de los establecimientos de salud hacia los gobiernos regionales; proceso que concluyó en el 2008.

En el 2002, mediante Ley 27657, se creó el Seguro Integral de Salud (SIS) con el encargo de administrar los recursos públicos destinados a la atención de la población pobre y los grupos vulnerables. A su vez, se creó el Fondo Intangible Solidario de Salud-FISSAL (Ley N° 27812), con la función de financiar las prestaciones dirigidas a las enfermedades de alto costo y las enfermedades raras o huérfanas que afectaban a los afiliados del SIS.

En el 2009 se aprobó la Ley N° 29344, Ley de Aseguramiento Universal en Salud (AUS), que sentó las bases para expandir los seguros de salud públicos y privados (Wilson et al, 2009: 208-209). Al respecto, en el 2013 se inició un proceso para complementar prestaciones entre las redes asistenciales públicas y privadas, con el apoyo del MINSA, ESSALUD, los gobiernos regionales y el SIS; no obstante aún falta evaluar los resultados de estas acciones en el mediano y largo plazo.

6

2.2.

CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE SALUD DEL PERÚ

2.2.1.

SISTEMA DE SALUD SEGMENTADO La Organización Panamericana de la Salud (OPS) define la

segmentación de la siguiente manera: “La segmentación es la coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión de servicios de salud, cada uno de ellos “especializado” en diferentes segmentos de la población de acuerdo con su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago y posición social. (…). En términos organizativos, coexisten una o varias entidades públicas (dependiendo del grado de descentralización o desconcentración), la seguridad social (representada por una o varias entidades), y diversos financiadores/aseguradores y proveedores privados de servicios (…)”. (OPS, 2007:318-9).

El sistema de salud del Perú se encuentra segmentado debido a la presencia de varios prestadores y financiadores (OPS, 2007: 645) que forma parte del subsistema de salud público o del subsistema de salud privado. A su vez, al interior de estos existen otros subsistemas de acuerdo a la tenencia y tipo de seguro de salud. En la figura 2, se aprecia el esquema desarrollado por Alcalde– Rabanal y col. (2011), donde se retrata esta segmentación.

7

Figura 2. Características del Sistema de Salud del Perú.

Fuente: Alcalde-Rabanal JE et al. (2011, p.244)

8

2.2.1.1.

FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN En el Perú, los seguros de salud que financian la atención de la

población se organizan en tres tipos de regímenes (Seinfeld, 2007:15, 23) (Cuadro 1), los que se describen a continuación:

a) Régimen Contributivo:

En este régimen el pago de la afiliación se financia con el aporte o contribución individual de los trabajadores asalariados y los pensionistas. Las contribuciones obligatorias a este régimen se transfieren directamente al Seguro Social de Salud (EsSALUD).

Un caso particular ocurre cuando parte de esas contribuciones se transfieren a un fondo de salud administrado por una Entidad Prestadora de Salud (EPS), que es una empresa privada que brinda planes de salud que los trabajadores contratan de manera colectiva (Seinfeld, 2007:15,24; Ruiz, 2007:15-16).

b) Régimen Subsidiado:

En este régimen el pago de la afiliación se realiza a través de aportes del Estado, encontrándose varias modalidades: •

Régimen Subsidiado para población pobre

El pago de la filiación se subsidia totalmente a través de aportes del Estado que están dirigidos a la población pobre o pobre extremo y población vulnerable. Los recursos provenientes del Tesoro Público son transferidos al Seguro Integral de Salud (SIS) para financiar en parte las prestaciones de los establecimientos de salud. 9

•

Régimen Semi-subsidiado o Semi-contributivo para poblaciones no pobres

El pago de la afiliación se financia con aportes voluntarios de aquellas personas que tienen cierta capacidad de pago y en parte con aportes del Estado a través de planes de salud que son ofertados por el Seguro Integral de Salud (SIS) y el Seguro Social de Salud (EsSALUD) (Seinfeld, 2007:15-33; MINSA, 2008:21).

•

Régimen de las Fuerzas Armadas y Policiales

El pago de la afiliación se financia con aportes del Estado que están dirigidos al personal militar y policial, en actividad y pensionistas. Los recursos provenientes del Tesoro Público son transferidos al Fondo de Salud del Personal de la Policía Nacional (FOSPOLI) y el Fondo de Salud del Personal Militar de las Fuerzas Armadas (FOSPEMFA).

c) Régimen Privado:

En este régimen el pago de la afiliación se financia con el aporte individual y voluntario de las personas a través de contratos directos con las compañías de seguros, los establecimientos de salud con planes prepagados y los autoseguros de las grandes empresas (Vera, 2004:81). Las aportaciones a este régimen se transfieren a un fondo de salud que es administrado por una institución privada.

10

Cuadro 1. Características principales de los seguros de salud del Perú.

Tipo de Régimen

Población con seguro de salud

Subsidiado

Población Objetivo

Tipo de Institución

Red Prestacional

Cobertura

Cartera de Prestaciones

Control de costos

Seguro de Salud Militar (FOSPEMFA)

Público

Sanidad de Fuerzas Armadas

Enfermedades de baja y alta complejidad

Cons ulta, Hos pitalización, Cirugías, Examenes , Medicamentos y Prótesis

Listas de espera

Seguro de Salud Policial (FOSPOLI)

Público

Sanidad de Policia Nacional

Enfermedades de baja y alta complejidad

Cons ulta, Hos pitalización, Cirugías, Examenes , Medicamentos y Prótesis

Listas de espera

Seguro Integral de Salud (SIS)

Público

MINSA y Gobierno Regional

Enfermedades de baja y alta complejidad

Cons ulta, Hos pitalización, Cirugías, Examenes , Medicamentos y Prótesis

Listas de espera

Seguro Integral de Salud (SIS)

Público

MINSA y Gobierno Regional

Plan contratado (plan minimo + otras)

Cons ulta, Hos pitalización, Cirugías, Examenes , Medicamentos

Listas de espera, Co-pagos

Seguro Social de Salud (ESSALUD)

Público

ESSALUD

Plan contratado (plan minimo + otras)

Cons ulta, Hos pitalización, Cirugías, Examenes , Medicamentos

Listas de espera, Co-pagos

Aportes propios

Seguro Social de Salud (ESSALUD)

Público

ESSALUD

Enfermedades de baja y alta complejidad

Cons ulta, Hos pitalización, Cirugías, Examenes , Medicamentos y Prótesis

Listas de espera

Aportes propios

Entidad Prestadora de Salud (EPS)

Privado

Plan contratado Clínicas contratadas y (Enfermedades de baja servicios propios complejidad + otras)

Consulta, Examenes , Medicamentos , algunas cirugías y otros s ervicios

Co-pagos

Empres a + Aportes propios

Autoseguros de grandes empresas

Privado

Clínicas contratadas y servicios propios

Plan contratado

Consulta, Examenes , Medicamentos y otros

Co-pagos

Cía. Seguros , EPS

Privado

Clínicas contratadas

Plan contratado (plan minimo + otras)

Consulta, Examenes , Medicamentos, algunas cirugías y otros s ervicios

Co-pagos

Pre-pagos de Clínicas

Privado

Clínicas propias

Plan contratado

Atención de Partos, Atención Oncológica, otros es pecíficos

Co-pagos

Personal militar y policial, pensionistas y derechohabiente

Tesoro Público (subsidiado)

Población pobre, pobre extremo y vulnerable

Tesoro Público (subsidiado)

Población con alguna capacidad de pago

Contributivo

Institución aseguradora

¿Quién paga?

Trabajadores, pensionistas y derechohabientes

Personal de grandes empres as

Tesoro Público (semisubsidiado) + Aportes propios

Privado Población con capacidad de pago

Población sin seguro de salud

Población no pobre y con alguna capacidad de pago

Aportes propios

Pago directo

Hogar

MINSA, Gobierno Regional y privados

Tarifas subsidiadas (s ector público) y de libre competencia (sector privado)

Fuente adaptada: Seinfeld (2007, p. 23), Ruiz (2007, p.15-16), SEPS (2001).

11

El Seguro Social de Salud, las Entidades Prestadoras de Salud y los Seguros Privados de Salud administran fondos de aseguramiento que les permite distribuir los riesgos entre sus afiliados; mientras que el Seguro Integral de Salud y los Fondos de Salud de las Fuerzas Armadas y Policiales no están organizados como fondos de aseguramiento, por lo que dependen únicamente de la transferencia de recursos del tesoro público (MINSA, 2008:21).

El Cuadro 2 presenta la evolución de la cobertura de los seguros de salud en el periodo 2000-2011, observándose que la mayor expansión ha ocurrido en el SIS, cuya cobertura se incrementó de 32% (2000) a 66% (2011); mientras que ESSALUD ha mostrado una tendencia estacionaria (20% a 22%). También se aprecia que la población no asegurada ha disminuido de 68% (2000) a 34% (2011). Este segmento agrupa a los trabajadores del sector informal, los auto-empleados de zonas rurales y los desempleados; incluyendo sus familias. Cuadro 2. Evolución de la afiliación a los seguros de salud, 2000-2011

2000*

2008*

2011**

%

%

%

32.3

42.0

65.9

-.-

18.0

37.9

• Seguro Social de Salud (ESSALUD)

19.7

20.0

22.2

• Otros seguros de salud

12.6

4.0

5.8

Población sin seguro de salud

67.7

58.0

34.1

Población total

100.0

100.0

100.0

Segmentos de la Población Población con Seguro de Salud • Seguro Integral de Salud (SIS)***

Fuente adaptada: Alcalde-Rabanal JE et al. 2011: 248; INEI c, 2011: 7 (*) En el 2000 el Seguro Escolar de Salud se reconvirtió en el SIS.

12

2.2.1.2.

PRINCIPALES INSTITUCIONES ASEGURADORAS

La Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud establece que todos los seguros, sean públicos o privados, deben brindar como mínimo las prestaciones que están explicitas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), el cual puede ser revisado periódicamente por el Ministerio de Salud, para incluir más prestaciones. No obstante, cada institución aseguradora

puede

ofrecer

planes

complementarios

que

incluyan

más

prestaciones.

En el Perú, las principales instituciones aseguradoras son las siguientes: El Seguro Social de Salud, el Seguro Integral de Salud, los Fondos de Salud de las Fuerzas Armadas y Policiales, los Seguros Privados de Salud y las Entidades Prestadoras de Salud, las que se describen a continuación.

a) SEGURO SOCIAL DE SALUD

El Seguro Social de Salud (ESSALUD) es una institución pública autónoma adscrita al Ministerio de Trabajo que se caracteriza por los siguientes aspectos:

1) Prestaciones de salud: •

La atención preventiva: Educación para la salud, evaluación y control de riesgos e inmunizaciones.

13

•

Cuidados de recuperación: Cobertura contra todas las enfermedades, la cual comprende atención médica (ambulatoria, quirúrgica y hospitalización), medicinas e insumos médicos, prótesis y aparatos ortopédicos (únicamente los que son imprescindibles) y servicios de rehabilitación.

El Reglamento de la Ley N° 26790 - Ley de Modernización de la Seguridad en Salud (aprobado por DS N° 009-97-SA) establece que ESSALUD debe brindar prestaciones de “capa simple” y de “capa compleja”. Las prestaciones de capa simple son de baja complejidad y tienen una alta demanda, como las consultas ambulatorias, la atención dental, las vacunas, las atenciones preventivas, el parto normal y la cirugía de día. Las prestaciones de “capa compleja” son de alta complejidad y tienen una menor demanda, como las hospitalizaciones de larga estancia, el tratamiento quirúrgico especializado, el uso de medicamentos y tecnologías de alto costo, entre otros.

Están excluidas la cirugía estética o plástica con fines de embellecimiento, odontología estética, las prótesis dentales y ortodoncias, los anteojos, lentes de contacto u otros métodos correctivos oftalmológicos, calzado ortopédico y elementos afines.

2) Prestaciones sociales y económicas: •

Prestaciones sociales: Actividades de ayuda social y de rehabilitación para el trabajo.

•

Prestaciones económicas: Es el monto de dinero que se otorga al afiliado para compensar la pérdida económica derivada de la 14

incapacidad temporal para el trabajo (enfermedad o accidente) y del parto. También se incluye la compensación económica que se otorga por maternidad y lactancia; así como, el que se otorga a los familiares para los gastos de los servicios funerarios del asegurado titular.

3) Red de Atención:

ESSALUD administra 29 redes asistenciales (ESSALUD, Consulta Web: Enero 2014). Cada red asistencial es un conjunto de establecimientos de salud con un hospital base que tiene la mayor capacidad resolutiva al que son referidos los pacientes de los establecimientos de salud de esa jurisdicción. El Registro Nacional de Establecimientos de Salud (RENAES) reporta que ESSALUD administra 362 establecimientos de salud (RENAES, Consulta Web: Enero 2014), los cuales representa el 4.3% del total de la oferta de establecimientos de salud públicos, estando su oferta concentrada principalmente en la atención hospitalaria y localizada en las principales ciudades de cada departamento del país.

Actualmente, ESSALUD viene contratando servicios de salud privados que complementan su oferta en el primer nivel de atención (Unidades Básicas de Atención Primaria – UBAP) y algunos servicios críticos de los otros niveles de atención (clínicas de larga estancia, centros de hemodiálisis, centros de rehabilitación, entre otros).

4) Financiamiento:

ESSALUD recibe financiamiento del Fondo de la Seguridad Social en Salud, cuyos recursos provienen principalmente de las contribuciones obligatorias de los afiliados al Seguro Social de Salud, además de otros ingresos, como los seguros de riesgos humanos e intereses que se 15

obtengan de sus colocaciones financieras. La Ley establece que las contribuciones obligatorias se deducen de los salarios de los trabajadores (9%) y de las pensiones de jubilación (4%).

5) Planes de Salud: Se ofertan los siguientes planes (Seinfeld, 2007:25): •

Seguro regular para trabajadores dependientes y pensionistas, incluyendo sus derechohabientes, afiliados al régimen contributivo.

•

Seguro agrario para trabajadores agrícolas afiliados al régimen contributivo.

•

Seguros especiales para microempresas, universitarios y otros.

•

Seguro complementario de trabajo de riesgo que ofrece protección contra accidentes laborales.

•

Seguro de salud para personas independientes con capacidad de pago (“seguros potestativos”).

Los afiliados a otros planes de salud, distintos al seguro regular o contributivo, reciben una cobertura de prestaciones que depende del tipo de plan de salud contratado.

b) SEGURO INTEGRAL DE SALUD

El Seguro Integral de Salud (SIS) es una institución pública autónoma adscrita al Ministerio de Salud que caracteriza por los siguientes aspectos:

1) Prestaciones de Salud:

16

•

La atención preventiva: Educación para la salud e inmunizaciones.

•

Cuidados de recuperación: Cobertura contra todas las enfermedades, la cual comprende atención médica (ambulatoria, quirúrgica y hospitalización), medicinas e insumos médicos, prótesis y aparatos ortopédicos (únicamente los que son imprescindibles) y servicios de rehabilitación (en algunos casos).

Están excluidas la cirugía estética o plástica con fines de embellecimiento, odontología estética, las prótesis dentales y ortodoncias, los anteojos, lentes de contacto u otros métodos correctivos oftalmológicos, calzado ortopédico y elementos afines.

Las prestaciones de alta complejidad son financiadas a través del Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL), previo proceso de autorización y según los montos máximos establecidos por el citado Fondo. Las prestaciones de alta complejidad están dirigidas a enfermedades

de

alto

costo

(enfermedades

oncológicas)

y

enfermedades raras o huérfanas.

2) Red de Atención:

Los afiliados al SIS utilizan la red de establecimientos de salud del Ministerio de Salud y de los gobiernos regionales, que comprende los tres niveles de atención. El Registro Nacional de Establecimientos de Salud (RENAES) reporta que 390 establecimientos de salud son administrados por el MINSA, mientras que 7,509 establecimientos son administrados por los gobiernos regionales (RENAES, Consulta Web: Enero 2014). El conjunto de 7,899 establecimientos de salud representa el 92.8% del total de la oferta de establecimientos de salud públicos. 17

Esta red prestacional es la más extensa del país y está concentrada principalmente en el primer nivel de atención. La red que administra el MINSA se localiza en Lima Metropolitana, mientras que la red asistencial de los gobiernos regionales se extiende a las zonas urbanas y rurales de todo el país.

El SIS suscribe convenios de financiamiento con los establecimientos de salud, que incluyen mecanismos de pago por servicio (para hospitales) o pago per cápita (establecimientos del primer nivel). El SIS transfiere recursos para financiar únicamente los costos variables de la atención de sus afiliados (medicamentos, insumos y otros). Por ello, los establecimientos de salud deben cubrir sus costos de operación (remuneraciones, mantenimiento y servicios básicos) a través del financiamiento que reciben del tesoro público.

3) Financiamiento:

El SIS se financia con recursos provenientes del tesoro público y los recursos del Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL), así como donaciones y otros recursos provenientes de fuentes externas. También se incluyen los aportes voluntarios de las personas y empresas que se afilian al régimen semi contributivo del SIS.

4) Planes de Salud: Se ofertan los siguientes planes (Seinfeld, 2007: 3235): •

Seguro Subsidiado para la población pobre y población vulnerable.

•

Seguro Semi contributivo para trabajadores independientes y trabajadores de microempresas. 18

Los afiliados a otros planes de salud, distintos al seguro subsidiado, reciben una cobertura de prestaciones que depende del tipo de plan de salud contratado (Régimen semi contributivo).

c) FONDOS DE SALUD DE LAS FUERZAS ARMADAS Y DE LAS FUERZAS POLICIALES

El Fondo de Salud del Personal de la Policía Nacional (FOSPOLI) y el Fondo de Salud del Personal Militar de las Fuerzas Armadas (FOSPEMFA), son instituciones públicas autónomas adscritas al Ministerio de Defensa y el Ministerio del Interior, respectivamente; las cuales se caracterizan por los siguientes aspectos:

1) Prestaciones de Salud: •

La atención preventiva: Educación para la salud e inmunizaciones.

•

Cuidado de recuperación: Los afiliados reciben una cobertura contra todas las enfermedades, la cual comprende atención médica (ambulatoria, quirúrgica y hospitalización), medicinas e insumos médicos, prótesis externas de extremidades, prótesis oculares y aparatos ortopédicos (únicamente los que son imprescindibles) y servicios de rehabilitación (en algunos casos específicos).

Están excluidas la cirugía estética o plástica con fines de embellecimiento, odontología estética, las prótesis dentales y ortodoncias, los anteojos, lentes de contacto u otros métodos 19

correctivos oftalmológicos, calzado ortopédico y elementos afines.

2) Red de Atención:

Los afiliados utilizan la red de establecimientos de salud que son administrados de forma separada por la Sanidad del Ejército, la Sanidad de la Marina de Guerra, la Sanidad de la Fuerza Aérea y la Sanidad de la Policía Nacional. Cada Sanidad comprende los tres niveles de atención y está organizada alrededor de un hospital base.

El Registro Nacional de Establecimientos de Salud (RENAES) reporta la siguiente distribución de establecimientos de salud: Sanidad del Ejercito (41), Sanidad de la Marina de Guerra (63), Sanidad de la Fuerza Aérea (26) y Sanidad de la Policía Nacional (125) (RENAES, Consulta Web: Enero 2014). Los 255 establecimientos de salud de las Fuerzas Armadas y Policiales representan el 2.9% del total de la oferta de establecimientos de salud públicos, estando su oferta concentrada principalmente en la atención hospitalaria y localizada en las principales ciudades del país.

Actualmente, los Fondos de Salud contratan los servicios de otros prestadores para complementar su oferta en el primer nivel de atención y algunos servicios críticos de los otros niveles de atención (hospitalizaciones de larga estancia, cirugías, hemodiálisis, entre otros).

Los Fondos de Salud transfieren recursos para financiar principalmente los costos variables de la atención de sus afiliados (medicamentos, insumos y otros) y algunos costos fijos relacionados con equipamiento y mejoramiento de la infraestructura de salud. Los establecimientos de salud de cada Sanidad cubren principalmente sus costos fijos (remuneraciones, mantenimiento y servicios básicos) a través del 20

financiamiento que reciben del tesoro público.

3) Financiamiento:

El Fondo de Salud para el Personal de la Policía Nacional (FOSPOLI) y el Fondo de Salud del Personal Militar de las Fuerzas Armadas (FOSPEMFA) se financian con las aportaciones que efectúa el Estado, equivalentes al 6% de las remuneraciones mensuales del personal de la Policía Nacional y de las Fuerzas Armadas en situación de actividad, disponibilidad y retiro con goce de pensión.

Los Fondos cuentan con otros ingresos provenientes de donaciones, intereses que obtenga de sus colocaciones financieras, entre otros. El Reglamento del FOSPEMFA, aprobado por Resolución Ministerial N° 229/DE/SG (1990) y el Reglamento del FOSPOLI, aprobado con Resolución Ministerial Nº 1472-2006-IN-PNP, autorizan a sus fondos percibir aportes solidarios, el pago de coberturas complementarias y los copagos.

El Fondo de Salud del Personal Militar de las Fuerzas Armadas (FOSPEMFA) se encuentra organizado en fondos separados por cada instituto armado (Fuerza Aérea, Marina de Guerra y Ejército), tales como: el Fondo de Salud de la Fuerza Aérea del Perú (FOSFAP), el Fondo de Salud para el Personal Militar del Ejército (FOSPEME) y la Dirección de Sanidad de la Marina de Guerra del Perú.

4) Planes de Salud: Estos Fondos ofrecen los siguientes seguros de salud: •

Seguro regular para el personal en situación de actividad, disponibilidad y retiro con goce de pensión, incluyendo sus 21

derechohabientes. •

Seguro para el personal que sufra alguna discapacidad por acción de armas, acto de servicio o con ocasión del servicio; así como a sus familiares directos.

d) SEGUROS PRIVADOS DE SALUD

Los seguros privados de salud agrupan un conjunto de instituciones privadas de distinta naturaleza, que se caracterizan por los siguientes aspectos:

1) Prestaciones de Salud: •

La atención preventiva: Educación para la salud e inmunizaciones. En algunos planes de salud se incluyen actividades de detección y control riesgos para enfermedades crónicas, oncológicas, entre otros.

•

Cuidado de recuperación: Los afiliados reciben una cobertura de prestaciones que depende del tipo de plan de salud contratado. No obstante, deben cumplir un plan mínimo de salud que incluye atenciones médicas (ambulatoria y algunas cirugías), medicinas e insumos médicos; siendo muy frecuente encontrar que estas prestaciones están sujetos a copagos.

2) Red de Atención:

Los afiliados utilizan los establecimientos de salud privados que se establecen en el plan de salud contratado, los cuales pueden incluir los tres niveles de atención. Esta red está conformada por clínicas, policlínicos, consultorios o servicios de apoyo, administrados por instituciones con fines de lucro (empresas privadas o personas 22

particulares) o sin fines de lucro (Organismos No Gubernamentales ONGs, Cruz Roja Peruana, Compañías de Bomberos, iglesias, municipalidades y otras instituciones filantrópicas).

El Registro Nacional de Establecimientos de Salud – RENAES reporta la existencia

de

7,698

establecimientos

de

salud

privados,

66

establecimientos de salud municipales y 55 establecimientos de salud de otras instituciones (RENAES, Consulta Web: Enero 2014). De los 7,819 establecimientos de salud sólo 220 (2.8%) son clínicas, las cuales están concentradas en las principales ciudades del país.

3) Financiamiento:

Los Seguros Privados de Salud reciben financiamiento de las aportaciones individuales voluntarias de los afiliados y de los ingresos provenientes de los copagos según los términos establecidos en el plan de salud contratado, además de otros ingresos, como los intereses que obtenga de sus colocaciones financieras.

Los establecimientos de salud reciben financiamiento por la venta de sus servicios a los seguros de salud y de los ingresos provenientes de los pago de bolsillo y copagos. En el caso de los establecimientos de salud sin fines de lucro, estos pueden recibir financiamiento de donantes y agencias de cooperación.

4) Tipos de seguros privados:

Existe diferentes tipos de seguros privados que ofrecen una variedad de planes de salud (Vera, 2004:81; Seinfeld, 007:31-32). Los seguros privados pueden adoptar las siguientes modalidades: 23

•

Compañías de seguros: Son empresas privadas que ofrecen planes contra enfermedades, planes contra accidentes personales, planes de vida, entre otros. Actualmente se tienen registrados 8 compañías de seguros (SUNASA. Consulta web: Octubre 2013).

•

Autoseguros: Son seguros de salud administrados por grandes empresas, los cuales son financiados con los aportes voluntarios de sus trabajadores, los mismos que acceden a planes de salud con diversas

coberturas.

Actualmente

se

tienen

registrados

11

autoseguros, los cuales ofertan sus servicios a través de establecimientos de salud propios o contratados (SUNASA. Consulta web: Octubre 2013). •

Entidades que prestan servicios de salud prepagados (ESSP): Son clínicas u otros servicios privados que brindan planes de salud con coberturas específicas (dentales, oncológicos, maternidad, servicios hospitalarios, etc.) o tarjetas de descuentos. Actualmente se tienen registrados 20 planes prepagados. (SUNASA Consulta web: Octubre 2013). En el 2012, los

aportes captados por las entidades pre

pagadas ascendió a S/. 223’962,126 Nuevos Soles, con un total de 732,131 afiliados (SUNASA, 2013: 30-31). •

Las Asociaciones de Fondos contra Accidentes de Tránsito (AFOCAT): Son empresas privadas que ofrecen planes de asistencia médica a sus asociados ante la eventualidad de un siniestro de tránsito. Actualmente se tienen registrados 45 AFOCAT. (SUNASA. Consulta web: Octubre 2013)

•

Microseguros de salud: Son instituciones sin fines de lucro, principalmente organismos no gubernamentales (ONGs), que ofrecen 24

planes de salud para las personas de menores recursos.

e) ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD

Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) son empresas privadas que administran fondos de salud y que se caracterizan por los siguientes aspectos:

1) Prestaciones de Salud: •

Atención preventiva: Educación para la salud, evaluación y control de riesgos e inmunizaciones.

•

Cuidados de recuperación: Los afiliados reciben atención médica (ambulatoria y hospitalización), cirugías de día, medicinas e insumos médicos para intervenciones de salud de baja complejidad y alta demanda, que son denominados de “capa simple”. En caso se requieran prestaciones de mayor complejidad el afiliado es transferido al Seguro Social de Salud, pues en ningún momento pierde su condición de asegurado al régimen contributivo.

2) Red de Atención:

Los afiliados utilizan los establecimientos de salud privados que son propios de la EPS, los cuales por Ley1 deben atender como mínimo el 30% de su demanda anual; asimismo, de forma complementaria las EPS

1

Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud; y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA

25

pueden realizar contratos con otros establecimientos de salud privados (clínicas, policlínicos, servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento), siempre

que

se

encuentren

debidamente

acreditados

ante

la

Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA).

3) Financiamiento:

Las Entidades Prestadoras de Salud reciben financiamiento proveniente del 25% de las aportaciones individuales obligatorias de los afiliados al régimen contributivo de la Seguridad Social. Esta modalidad únicamente se puede aplicar cuando los trabajadores asalariados por intermedio de sus empresas contratan de forma colectiva una EPS, sin perder su afiliación a la Seguridad Social.

Al concluir el 2012, las EPS registraron un ingreso neto por concepto de aportes por un monto de S/. 1’191,227 Nuevos Soles, el cual representó el 81.2% de total de sus ingresos netos, con un margen de utilidad de 211 millones Nuevos Soles (SUNASA, 2013).

Actualmente

se

tienen

registrados

04

EPS

privadas

(Rímac

Internacional, Pacifico Salud, Mapfre Perú y La Positiva Sanitas) (SUNASA. Consulta web: Octubre 2013). 5) Planes de salud: •

Plan de salud para trabajadores asalariados.

•

Plan de salud individual o familiar para personas independientes con capacidad de pago y planes de seguro complementario de trabajo de riesgo (Seinfeld, 2007:29-30).

26

2.2.2.

SISTEMA DE SALUD FRAGMENTADO

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) define la fragmentación de la siguiente manera: La fragmentación del sistema de provisión de servicios de salud es la coexistencia de varias unidades o establecimientos no integrados dentro de la red sanitaria asistencial. La presencia de numerosos agentes de salud que operan en forma desintegrada no permite la adecuada normalización de los contenidos, la calidad y el costo de la atención, y conduce a la formación de redes de provisión de servicios que no funcionan de manera coordinada, coherente o sinérgica, sino que tienden a ignorarse o competir entre sí, (...)”.(OPS, 2007:318-9). El sistema de salud del Perú se encuentra fragmentado debido a que los establecimientos de salud operan de forma desintegrada dentro de las principales redes prestacionales públicas y privadas, una situación que guarda coherencia con la segmentación del sistema de salud. A continuación, se hace una descripción de estas redes prestacionales.

a) Red Prestacional Pública

En esta red prestacional existe una débil articulación entre los tres niveles de atención. En el Perú, los hospitales nacionales del tercer nivel de atención son administrados principalmente por el Ministerio de Salud, mientras que los hospitales del segundo nivel de atención y los establecimientos de salud del primer nivel de atención son administrados por los gobiernos regionales, existiendo una desarticulación entre los niveles de atención que se 27

caracteriza por una referencia inadecuada e inoportuna, el manejo incompleto de los casos y un aumento de los costos que son ocasionados por la repetición innecesaria de exámenes auxiliares y la perdida de datos del paciente.

b) Red Prestacional de ESSALUD

En esta red prestacional existe una adecuada articulación entre los tres niveles de atención. Los hospitales y establecimientos de los tres niveles de atención esta organizados en base a una red asistencial y son administrados directamente por ESSALUD. La debilidad de este subsistema radica en presentar una escaza oferta de establecimientos de salud en el primer nivel de atención y los altos costos que generan sus hospitales.

c) Red Prestacional Militar y Policial

Existen tres redes prestacionales organizadas en cada instituto armado (marina, fuerza aérea y ejército) y en la policía nacional. Estas redes cuentan con pocos establecimientos de salud en sus tres niveles de atención, los cuales están concentrados principalmente en la capital y en las grandes ciudades del país; asimismo, estas redes presentan una débil articulación con las otras redes prestacionales.

d) Red Prestacional Privada

En esta red prestacional la fragmentación es mucho más grave, por existir una débil o ausente articulación entre los establecimientos de salud privados 28

que pertenecen a los tres niveles de atención; asimismo, estas redes no se articulan con las otras redes prestacionales. En muchos casos, los pacientes son derivados al sistema público una vez que estos ya no pueden sufragar sus costos o la póliza del seguro se encuentre sin fondos.

Actualmente, se observa el ingreso de consorcios que cuentan con establecimientos de salud en los tres niveles de atención, los cuales comparten la misma administración y que empiezan a expandirse fuera de la capital, tal es el caso del Complejo Hospitalario San Pablo, Red SANNA, Red Clínica Internacional, Red Ricardo Palma, entre otros.

29

2.3.

ACCESO Y UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

2.3.1.

CONCEPTOS

2.3.1.1.

Necesidad de Salud

La necesidad es “la sensación de los individuos referida a la carencia de algo, unida al deseo de satisfacerla”. La necesidad de atención sanitaria hace referencia a “aquellas situaciones en las que un individuo padece una carencia de salud para la cual existe un tratamiento efectivo y aceptable” (Rubio, 1995:183).

De acuerdo con Bradshaw (1972) se distinguen cuatro tipos de necesidades:

a) Necesidad normativa: Es la definida por un profesional de la salud, el mismo que establece estándares y situaciones deseadas. Por ejemplo, la necesidad de una intervención quirúrgica definida por un cirujano. b) Necesidad sentida o percibida: Es una creencia definida por el individuo, la cual está limitada por la percepción personal y su nivel de conocimientos. Por ejemplo, la auto-percepción de malestar y la posibilidad de buscar atención. c) Necesidad manifestada: Es la que se expresa en demanda o búsqueda de atención por parte del individuo. Por ejemplo, acudir a la consulta médica por un malestar. d) Necesidad comparativa: Es la necesidad que surge por comparar las necesidades de personas de diferentes regiones o áreas. 30

Según Andersen (1995:3) la “necesidad percibida” es como las personas ven su estado de salud, como ellos experimentan la enfermedad y como ellos juzgan la importancia de buscar atención profesional. Mientras que la “necesidad evaluada” representa el juicio profesional acerca del estado de salud y la necesidad de buscar atención médica, y que está influenciada por el avance de la medicina.

2.3.1.2.

Acceso a los Servicios de Salud

El acceso puede considerarse un atributo de la oferta; y en ese sentido, representa la disponibilidad de los servicios de salud “cuando y donde los pacientes los necesitan” (Aday & Andersen, 1974: 209). Esta oferta incluye los “medios” y los “recursos” que hacen posible el “ingreso” y la “continuidad” de los usuarios en el sistema de atención médica (Andersen, 1973:8).

No obstante, teniendo en consideración los recursos humanos, físicos, financieros y administrativos que dispone un sistema de salud en una sociedad específica, podrán existir diferentes “niveles de acceso” a los servicios de salud para diferentes “grados de necesidad” de los usuarios (Evans y Stoddart, 1990: 1350-1). Al respecto, existe una relación de adecuación o ajuste entre las características y necesidades de los usuarios y las características y expectativas de los servicios (Penchansky y Thomas, 1981, citado en Vargas, 2009:44)

Estas relaciones de acceso se agrupan en cinco dimensiones (Penchansky y Thomas, 1981, citado en Vargas, 2009:44), tales como:

1) “Disponibilidad” de bienes y servicios en relación a las necesidades de los usuarios. 31

2) “Asequibilidad” de los precios de los servicios en relación a la capacidad de pago de los usuarios. 3) “Accesibilidad” de la localización geográfica de los servicios en relación a la ubicación de los usuarios, teniendo en cuenta transporte, costos, distancia y tiempo. 4) “Adaptación” de la organización de la atención, incluyendo horarios, listas de esperas, citas, entre otros; en relación a la capacidad de los usuarios para adaptarse a estas formas organizativas. 5) La “aceptabilidad” entre proveedores y usuarios

Donabedian (1972: 130) por su parte consideró que el acceso se expresaba en tres dimensiones: a) el acceso “temporal” que incluye los horarios de atención y la funcionalidad de los servicios; b) el acceso “espacial” que involucra las barreras geográficas; y c) el acceso “socio-organizacional” que se vincula a la existencia de diferentes puertas de entrada y rutas de atención según la posición social de los individuos (Donabedian, 1972:130-1).

Lavesque y col (2013:8) al realizar una revisión sobre el concepto de acceso concluye que este puede ser definido como la oportunidad para identificar necesidades de salud, buscar atención y obtener dichos servicios. Asimismo, incluye cinco habilidades en los usuarios, tales como: capacidad de percibir; capacidad para buscar, capacidad para llegar; capacidad para pagar y capacidad para participar.

32

2.3.1.3.

Utilización de los Servicios de Salud La utilización de los servicios de salud es “la cantidad real de

servicios que es consumida cuando la demanda desencadena el proceso de atención” (Shortell, 1976; citado por Lara, 2002: 100-1).De esta manera, la utilización real de los servicios es una “demanda efectiva” (Lara, 2002: 100).

Según Rubio (1995:269) la utilización de los servicios sanitarios es la “situación en la que los individuos tributarios de atención sanitaria reciben realmente asistencia por parte de los proveedores de tales bienes y servicios”.

Debe tenerse en cuenta, que la salud y la enfermedad son categorías de tipo social y político, donde el “iceberg de la demanda” exhibe un parte visible que representa a la población enferma que acude al sistema de salud (demanda efectiva) y una parte oculta que representa a la misma población enferma que no acude a los servicios de salud y la población sana que es vulnerable (Navarro, 1998:50).

De acuerdo con Frenk (1985, citado por Arredondo A & Meléndez V, 1992:39) los usuarios siguen un itinerario para utilizar los servicios de salud, el cual puede ser representado por una sucesión de etapas. Este itinerario se inicia con la percepción de enfermedad (necesidad de salud) o “demanda potencial”, luego continúa con la decisión de “buscar atención” y finaliza con la “utilización del servicio” (Ver figura 2).

En el modelo de Frenk se aprecia un recorrido donde se va alterando el volumen y las características de la demanda en cada etapa. Así encontramos, que se parte con una demanda inicial que es “potencial” y se termina con una demanda final que es la utilización o demanda “efectiva” del servicio de salud. 33

Figura 3. Etapas durante la demanda de servicios de salud.

Necesidad de Atención

Deseo de Atención

Demanda Potencial

Búsqueda de Atención

Inicio de Atención

Continuación de la Atención

Demanda efectiva Patrón de Utilización del Servicio

Fuente adaptada: Frenk J (1985), citado por Arredondo A & Meléndez V (1992, p.39).

Andersen & Newman (2005: 5) señalan algunas características que se deben considerar durante el análisis de la utilización de los servicios de salud, tales como las siguientes:

a) El tipo de servicio: Según el cual se podrá analizar la atención de hospitalización, la atención ambulatoria (médico, dentista), la atención con medicamentos, la atención de rehabilitación, la atención en casas de reposo, entre otros.

b) El propósito de la atención: Según el cual se podrán analizar las siguientes modalidades: •

Atención preventiva que busca evitar el comienzo de la enfermedad.

•

Atención secundaria que ofrece tratamiento para recuperar el estado de salud del individuo.

•

Atención terciaria que ofrece tratamiento de soporte para enfermedades crónicas (diabetes, enfermedades del corazón, entre otras).

•

Servicios de asistencia que incluyen cuidados de enfermería y otros cuidados personales para niños, ancianos, entre otros grupos vulnerables; 34

los cuales no representan un tratamiento para alguna enfermedad subyacente.

c) El intervalo del tiempo: Según el cual se podrán estudiar los siguientes aspectos: •

El contacto inicial con el profesional de salud (si el usuario ingreso al sistema de atención).

•

El volumen de los servicios recibidos durante un periodo determinado (número de atenciones recibidas por un usuario).

•

El episodio de atención que representa toda la atención recibida durante la experiencia de una enfermedad e incluye razones de demora en la búsqueda de atención, la continuidad en la atención recibida (coordinación e integración entre los servicios médicos durante un episodio de enfermedad), la adherencia del paciente, entre otros aspectos.

2.3.2.

MODELO CONCEPTUAL SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD Uno de los marcos conceptuales más empleados para el estudio

del acceso y uso de servicios de salud es el modelo explicativo propuesto por Ronald M. Andersen a fines de la década de 1960s. El modelo sugiere que el uso de los servicios de salud está en función de tres elementos: i) la predisposición de las personas para usar los servicios, ii) los recursos que capacitan o impiden el uso y iii) las necesidades de salud (Andersen, 1968; Andersen y Newman, 2005) (Ver figura 4).

Los factores predisponentes están presentes antes de que ocurra la enfermedad o necesidad de salud; y se agrupan en tres grandes bloques: i) los factores demográficos (edad, sexo, género, tamaño familiar), ii) la estructura 35

social (clase social, educación, ocupación, actividad laboral, desempleo, etnia o raza, valores culturales) y iii) las creencias en salud (conocimientos, actitudes, valores). Figura 4. Modelo inicial de Andersen sobre el uso de los servicios de salud.

Factores Predisponentes

Recursos capacitantes

Necesidad de salud

Demográficos

Persona / Familia

Percibida

Estructura Social

Comunidad

Evaluada

Utilización del Servicio de Salud

Creencias en Salud

Fuente: Andersen R (1968, p. 14). Traducción propia.

Los recursos capacitantes o mediadores facilitan u obstaculizan el acceso a los servicios y se agrupan en dos bloques: i) los factores vinculados a la persona y la familia (ingresos familiares, disponibilidad de ahorros, nivel de cobertura del seguro de salud, financiamiento por terceros, disponibilidad de una atención regular de salud) y ii) los factores vinculados a la comunidad (distancia a los establecimientos de salud, nivel educativo de salud de la comunidad, nivel de ruralidad y urbanización de la localidad).

La necesidad de atención se expresa en necesidad “percibida” por los usuarios (autopercepción de enfermedad, riesgo o gravedad, discapacidad experimentada) o en necesidad “evaluada” por los profesionales de la salud (diagnóstico y evaluación de la gravedad), los cuales desencadenaran la utilización del servicio de salud. 36

Cada factor muestra una influencia que varía según el tipo de servicio de salud analizado (consulta, hospitalización, servicio dental, etc.). Asimismo, cada factor tiene un “grado de mutabilidad” que representa la posibilidad de modificarlo con la finalidad de influenciar en la distribución de los servicios de salud (Andersen, 1968: 20; Andersen y Newman, 2005: 23). Así, encontramos factores de “baja mutabilidad” (demográficos y sociales), factores de “mediana mutabilidad” (creencias en salud) y factores “alta mutabilidad” (familia y comunidad) (Andersen, 1995: 5).

Cuando las diferencias en el acceso a los servicios de salud tienen como base los factores predisponentes (principalmente los demográficos) y los factores de necesidad, entonces estamos procurando un sistema de salud equitativo. De otro lado, si las diferencias en el acceso están determinadas por los factores mediadores, entonces nos encontramos ante un sistema de salud inequitativo (Andersen y Newman, 2005: 21; Tamez-González y col, 2006:421).

El modelo inicial de Andersen ha sufrido modificaciones que han dado origen a un modelo emergente que incluye nuevos elementos explicativos, tales como: el sistema de salud, el ambiente externo, las prácticas de salud personales, los resultados de salud y la naturaleza interactiva que existe entre los diferentes factores (Figura 5).

37

Figura 5. Modelo emergente de Andersen sobre el uso de los servicios de salud.

AMBIENTE

Sistema de Atención de Salud

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN

Factores Predisponentes

Recursos capacitantes

CONDUCTA EN SALUD

Necesidad de salud

Prácticas de salud personales

RESULTADOS

Estado de Salud percibido Estado de Salud evaluado

Ambiente Externo

Utilización del Servicio de Salud

Satisfacción del usuario

Fuente: Andersen R (1995, p. 8). Traducción propia.

38

2.3.3.

EVIDENCIAS SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD En la literatura se informa de muchas evidencias sobre los

factores asociados a la utilización de los servicios de salud, como los siguientes: •

Edad y Sexo-género La revisión sistemática realizada por Mendoza-Sassi y Béria (2001) encontró que existe una mayor utilización de los servicios de salud en los niños, los ancianos y en el grupo de las mujeres, principalmente en la edad fértil, debido a motivos obstétricos o ginecológicos.

También con respecto al género, un estudio realizado por Travassos y col. (2002) utilizando los datos de la Encuesta Nacional de la Muestra de Hogares realizada en Brasil en 1998, encontró que las mujeres tienden a valorar su estado de salud de manera más negativa y refieren más enfermedades crónicas que los hombres (Travassos y col ,2002).

Un estudio realizado por Pinheiro y col. (2002) utilizando los datos de la Encuesta Nacional de la Muestra de Hogares realizada en Brasil en 1998, encontró que los hombres padecieron más enfermedades crónicas fatales (cardiopatía isquémica, cáncer, enfermedad cerebro vascular) e incapacidad de larga duración, mientras que las mujeres padecieron más enfermedades agudas de corta duración y enfermedades crónicas no fatales (artritis, anemia, problemas digestivos).

El estudio de Pinheiro y col, también encontró que los hombres reportaron menos problemas de salud que las mujeres. Asimismo, encontró que los hombres buscaron más servicios recuperativos para atención de 39

enfermedades, problemas odontológicos y accidentes, mientras que las mujeres buscaron más servicios ambulatorios de rutina y preventivos (gestación, planificación familiar, tamizaje). •

Tamaño y estructura familiar La revisión sistemática realizada por Mendoza-Sassi y Béria (2001) encontró que los estudios no son consistentes en relación a factores como el tamaño de la familia y el número de hijos. Es posible, que el tamaño familiar afecte el uso de servicios preventivos. En las familias grandes la presencia de hijos afecte el consumo de las madres (Travassos y col, 2002).

•

Clase social e ingreso En la misma revisión sistemática realizada, Mendoza-Sassi y Béria (2001) encontró que existe una mayor utilización de los servicios en las clases sociales más bajas que a su vez presentan una mayor morbilidad y mortalidad. También se evidenció una mayor utilización de los servicios preventivos en las mujeres de la clase social alta.

Un estudio realizado por Antunes y col. (2013) utilizando datos de hospitalización del Estado de Bahía, Brasil, del periodo 2001-2007, encontró que las tasas de hospitalización por enfermedades respiratorias se incrementaban en zonas con bajas condiciones de vida. •

Renta familiar per cápita Un estudio realizado por Travassos y col. (2002) utilizando los datos de la Encuesta Nacional de la Muestra de Hogares realizada en Brasil en 1998, encontró que la renta familiar per cápita influye en el uso de los servicios de salud más en los hombres que en las mujeres. El estudio encontró que los hombres con mayor poder adquisitivo hacían más uso de los servicios de salud. 40

•

Empleo y posición en el mercado de trabajo El estudio realizado por Travassos y col. (2002) utilizando los datos de la Encuesta Nacional de la Muestra de Hogares realizada en Brasil en 1998, encontró que el empleo y la posición en el mercado de trabajo, son factores que influyen en el uso de los servicios más en los hombres que en las mujeres. Los hombres que ocupan la posición de empleador o cuentan con un empleo en el sector formal hacen más uso de los servicios de salud, mientras que aquellas personas que cuentan con un empleo informal (sin vínculo laboral con un empleador) usan menos los servicios de salud.

Un estudio realizado por Miquilin y col. (2013) utilizando los datos de la Encuesta Nacional de la Muestra de Hogares realizada en Brasil en el 2008, encontró que las personas con empleos informales y las personas sin empleo presentaban un peor estado de salud auto-referido, así como, una menor búsqueda y uso de los servicios de salud. Asimismo, se observó que esta condición se asociaba con menores salarios, menor escolaridad y la carencia de un plan de salud. •

Educación Mendoza-Sassi y Béria (2001) también encontró que existe una mayor utilización de los servicios en usuarios con más años de estudio o usuarios pertenecientes a grupos con jefes de familia con más años de educación.

•

Raza y etnia Diferencias asociadas a la cantidad y tipo de prestador de servicio entre usuarios que pertenecen a diferentes “grupos raciales” fueron identificadas en la revisión sistemática realizada por Mendoza-Sassi y Béria (2001). Sin embargo, en opinión de Chor (2013), existen limitaciones conceptuales y metodológicas que hacen difícil y complejo el estudio de la raza en países 41

no

anglo-sajones,

por tratarse de un

constructo social

que

es

multidimensional. •

Familia y soporte social La revisión sistemática realizada por Mendoza-Sassi y Béria (2001) encontró que la familia, la madre, el stress familiar y las redes sociales son factores que influyen en la utilización de los servicios.

•

Distancia y recursos existentes Sobre la distancia Mendoza-Sassi y Béria (2001) encontró que la inaccesibilidad geográfica difícil (ruralidad) y la disponibilidad de médicos afectaba la utilización de los servicios de salud.

Un estudio realizado por Antunes y col. (2013) sobre la hospitalización en el Estado de Bahía, Brasil, del periodo 2001-2007, encontró que el aislamiento geográfico de zonas con peores condiciones de vida representaban barreras de acceso para el cuidado de la salud. •

Ruralidad y aislamiento geográfico El estudio realizado por Pinheiro y col. (2002) encontró que los residentes de áreas rurales presentaban una menor utilización de los servicios de salud que los residentes de áreas urbanas.

•

Seguro de salud La revisión sistemática realizada por Mendoza-Sassi y Béria (2001) encontró que existe una mayor utilización de los servicios de salud en aquellos en usuarios que disponen de un seguro de salud.

Un estudio realizado por Lima-Costa y col. (2013) utilizando los datos de la Encuesta de Salud realiza en la Región Metropolitana de Belo Horizonte, 42

Brasil, en el 2010, encontró que existe una mayor búsqueda y continuidad de atención en las personas que tienen un seguro de salud privado, presentando una menor dificultad para obtener consultas y medicamentos (Lima-Costa, 2013).

Una revisión realizada por Moreno-Serra & Smith (2012) encontró que la cobertura de salud universal ha contribuido a mejorar la salud de la población al reducir las barreras financieras del acceso a los servicios de salud (atención preventiva, consulta y hospitalización) y favorecer mejores resultados en la población pobre. No obstante, el autor hace la precisión que estos resultados están muy influenciados por el marco institucional y la gobernanza lograda en cada país; así como, la existencia de mecanismos de riesgo compartido (fondos de salud). •

Médico definido La revisión sistemática realizada por Mendoza-Sassi y Béria (2001) encontró que existe una mayor utilización de los servicios de salud entre los usuarios que tienen un médico definido o un local de consulta definido.

El estudio realizado por Lima-Costa y col. (2013) encontró que existe una mayor búsqueda y continuidad de atención entre los usuarios regulares de la Estrategia de Salud Familia.

2.3.4.

ESTUDIOS SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL PERÚ

43

La Encuesta Nacional de Demanda de Salud (ENDESA) de 1995 fue analizada por Cortez (2002), quién encontró que el 71.5% de los encuestados consideraba que su estado de salud era bueno, disminuyendo esta percepción en los hogares pobres extremos (68%) y aumentando en los hogares no pobres (75%).

Cortez también encontró que el 30.8% de la población declaró haber estado enfermo en los quince días previos a la encuesta. Sin embargo, el 26.6% de las personas enfermas no recibió ningún tipo de atención, en tanto, que el 33.5% se atendió en sus hogares y el 32.6% en algún establecimiento de salud (hospital, clínica, centro de salud o posta médica) y un 5.8% acudió a la farmacia.

La Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) de 1998 fue analizada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI, 2000), encontrándose los siguientes hallazgos: •

El 53.6% de la población declaró haber tenido algún problema de salud (enfermedad o accidente), de este grupo poblacional sólo el 51.5% llegó a utilizar los servicios del sistema de salud.

•

Los grupos poblacionales que más reportaron problemas de salud fueron los siguientes: la población urbana (65.1%), la población con educación primaria (36.4%), la población de 15 a 49 años del área rural (19.8%) y del área urbana (25.4%).

•

La población con menores ingresos (primer decil) presentó una menor utilización de los servicios (8.0%) frente a la población de mayores ingresos (decimo decil) que presentó una mayor utilización (10.6%).

•

La población rural con menores ingresos (primer quintil) que no utilizó los servicios de salud (38.0%) fue mayor a la población rural de mayores ingresos (quinto quintil) que tampoco los utilizó (5.3%).

44

•

El estudio encontró que el 68.8% de la población no utiliza los servicios de salud por razones culturales, sobre todo por el “maltrato”, la “desconfianza en la medicina” y la “confianza en la medicina tradicional”.

La Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV) del 2,000 fue analizada por Madueño (2000:23-40), quién encontró una tasa de auto reporte de enfermedad del 29.9%, siendo mayor en las mujeres (31%) que en los hombres (28%). Asimismo, encontró que el 48% de las consultas externas estuvieron concentradas en los hospitales y centros de salud del Ministerio de Salud.

Petrera y Cordero (2003) realizaron un análisis comparativo de la Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV) de los años 1985, 1994, 1997 y 2000, encontrando un mayor uso de los servicios en las personas aseguradas, con una tendencia creciente a través del tiempo: 49.9% (1985), 61.2% (1994), 64.6% (1997) y 67.8% (2000); siendo esta tendencia, en la misma serie temporal, mucho menor entre las personas no aseguradas: 38.1% (1985), 34.5% (1994), 45.3% (1997) y 48.8% (2000). El uso de los servicios se estimó en relación a las personas que reportaron enfermedad (MINSA, 2003:25).

El citado estudio encontró para el año 2000 las siguientes tasas de utilización los servicios de salud: ESSALUD (71.5%), seguros privados (60.3%), sanidad (75.3%), Seguro Escolar Gratuito (84.4%) y no asegurados (48.8%). Asimismo, se encontró que las personas con y sin seguro acudieron a la red asistencial del MINSA, según el siguiente detalle: No asegurados (69.7%), ESSALUD (22.4%), seguros privados (25.5%), sanidad (14.6%). Este último hallazgo revela la existencia de un subsidio cruzado entre el MINSA y los seguros de salud (MINSA, 2003:26).

Gregorio (2011: 25-47) al realizar el análisis comparativo de los resultados de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) del 2004 y 2010, 45

encontró que la población que se auto percibe enferma se incrementó en dicho periodo (16.7% al 20.9%), mientras que la población con problemas de salud crónica que buscó atención se incrementó ligeramente (38% al 39.85%). La población con problemas de salud no crónicos que buscó atención presentó un mayor incremento (38.7% al 49.7%).

Según el estudio de Gregorio (2011) el MINSA sigue siendo el principal prestador del país, sin embargo, la utilización no ha crecido en el mismo periodo (18.7% y 17.3%). En ESSALUD la tendencia se ha mantenido inalterada (7.2% y 6.6%). En el mismo periodo, ha ocurrido un incremento considerable en el uso de farmacias (9.3% y 17.3%) y los servicios privados (4.7% y 8.1%). Asimismo, la mayor utilización de la consulta ocurrió en mujeres (58.7%), el área urbana (67.1%), los grupos etarios de 15-30 años (25.1%) y 31-49 años (22.5%); y en los quintiles IV (22.2%) y V (26.6%).

Petrera y col (2013) al evaluar la evolución del estado de salud y la utilización de los servicios de salud en el Perú, en base a datos recogidos en la Encuesta Nacional de Hogares del 2004 y del 2008, encontró que la inequidad en la utilización de los servicios curativos ha disminuido significativamente en dicho periodo, mientras que la inequidad en la utilización de servicios preventivos aumento ligeramente.

Según Petrera y col. (2013), el uso de los servicios curativos en el quintil más pobre se incrementó en 5.5 % en el periodo 2004 (7.6%) y el 2008 (13.1%), en comparación al quintil más rico que solo incremento 0.1%. De otro lado, el uso de los servicios preventivos se incrementó en 8.6% en el quintil más rico en comparación al quintil más pobre que sólo incremento 5%.

Mariños (2012: 90) realizó un análisis de regresión lineal múltiple 46

en base a los datos de la Encuesta Nacional de Hogares-ENAHO 2011, encontrando los siguientes hallazgos: •

La probabilidad de tener cualquier enfermedad disminuye por factores como: tener atención preventiva promocional, estar afiliado al seguro SIS y contar con el servicio de desagüe. Por otro lado, la probabilidad de enfermarse aumenta por factores como: no buscar atención médica y buscar atención de salud en farmacias y boticas.

•

La probabilidad de padecer una enfermedad crónica se incrementa cuando aumentan el porcentaje de población mayor de 60 años y la proporción de población que no accede a consulta por falta dinero; también se incrementa, cuando disminuye el porcentaje de la población que recibe atención preventiva, cuando disminuye la proporción de afiliados al SIS y cuando disminuye el porcentaje de pobres extremos.

•

La probabilidad de atención médica en establecimientos públicos del MINSA se incrementa, cuando aumenta el porcentaje de población que recibe atención preventiva y cuando disminuyen la atención privada y la atención en farmacias. También se incrementa cuando disminuyen el porcentaje de la población que no accede a consulta por falta dinero, el uso de remedios caseros y la demora de atención.

47

3. METODOLOGÍA

3.1.

TIPO DE ESTUDIO El estudio fue de tipo descriptivo y de corte transversal. Se

utilizaron los datos provenientes del cuestionario de salud de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) del año 2011, que fue realizada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) del Perú.

3.2.

FUENTE DE INFORMACIÓN La ENAHO 2011 es una encuesta de derecho dirigida a todos los

residentes habituales del hogar, que se efectúo de enero a diciembre del 2011. La encuesta recopila información de salud a través del cuestionario ENAHO.01A (preguntas 400-A hasta la 419-A). Un cuestionario individual para ser llenado con información del jefe del hogar y que se aplicó mediante el método de entrevista directa (INEI a, 2011:10; INEI b. 2011:17)

La población bajo estudio de la ENAHO 2011 son todas las viviendas particulares y sus ocupantes residentes del área urbana y rural del país, excluyéndose al personal militar y policial que vive en cuarteles, barcos y otros similares; y las personas que residen en viviendas colectivas (hoteles, hospitales, asilos, entre otros). Se utilizó una muestra probabilística, de áreas, estratificada, con tres etapas e independiente para cada departamento del país. La muestra total se distribuyó en 12 sub muestras mensuales asignadas al azar. El nivel de confianza de los resultados muéstrales es del 95% (INEI a, 2011:11,12)

48

En el área urbana, la Unidad Primaria de Muestreo (UPM) es el centro poblado urbano (≥ 2 mil habitantes), la Unidad Secundaria de Muestreo (USM) es el conglomerado (promedio de 120 viviendas); y la Unidad Terciaria de Muestreo (UTM) es la vivienda particular. En el área rural, la UPM es de dos tipos: el centro poblado urbano (500-2 mil habitantes) y el Área de Empadronamiento Rural (promedio de 100 viviendas); la USM es de dos tipos: el conglomerado (promedio de 120 viviendas) y la vivienda particular; y la UTM es la vivienda particular (INEI a, 2011:11,12)

En la ENAHO, la unidad de investigación es el hogar, el cual está constituido por los miembros del hogar familiar, los trabajadores del hogar con cama adentro, los integrantes de una pensión familiar con un máximo de 9 pensionistas y otras personas que estuvieron presentes los últimos 30 días o más, aunque no fuera su hogar. Los informantes fueron el jefe del hogar, la ama de casa, los perceptores y las personas de 12 años y más: En el caso de los menores a 12 años, la información fue proporcionada por el jefe, esposa o persona responsable del hogar. Esta situación llevó a que los encuestadores visitaran reiteradas veces un mismo hogar (INEI a, 2011: 183, INEI b, 2011:11).

El tamaño anual de la muestra de la ENAHO 2011 en el ámbito nacional fue de 26, 456 viviendas, correspondiendo 16,368 viviendas al área urbana y 10,088 viviendas al área rural. El 76.5% de hogares fueron entrevistados, el 6.9% de hogares estuvieron ausentes o rechazaron la entrevista y 16.6% de hogares presentaron problemas de marco (desocupadas, colectivas, etc.). (INEI a, 2012:11).

Debe señalarse que desde la ENAHO 2008 la muestra total incluye una sub muestra de viviendas tipo panel, las cuales son encuestadas nuevamente cada año, llegando a representar el 28.1% de la muestra total. En la

49

sub muestra de viviendas no panel se visitan los mismos conglomerados cada año, pero se seleccionan distintas viviendas (INEI a, 2012: 6)

La tasa de no-respuesta total fue de 8.3%, la misma que representó la proporción de viviendas ocupadas cuyos informantes rechazaron la entrevista o no estuvieron presentes al momento de la misma. Para corregir este sesgo la ENAHO 2011 utiliza el ajuste del factor de expansión en función a la tasa de no respuesta, el conglomerado seleccionado y las proyecciones de población vigentes a esa fecha (INEI a, 2012: 16, 22).

La tasa de no-respuesta parcial fue de 3.8%, la misma que representó la omisión de información de los entrevistados en alguno de los capítulos referidos a educación, salud y/o empleo. Para corregir este sesgo la ENAHO 2001 utiliza el procedimiento de imputación Hot Deck de datos faltantes, que es aplicado sólo a los miembros del hogar que omitieron información en alguna variable cualitativa (INEI a, 2012: 24, 28).

3.3.

UNIVERSO DE ESTUDIO El estudio incluyó a todas las personas que eran residentes

habituales del hogar y que declararon estar afiliados o no a un seguro de salud. El estudio excluyó a las personas que no respondieron a esta pregunta. De esta manera, se obtuvieron 99,682 datos válidos (correspondiendo a igual número de personas entrevistadas.

La población de estudio (N), quedo conformada por 30’218,555 de personas, luego que se aplicara el factor de expansión calculado para cada uno de las personas seleccionadas en la muestra de la ENAHO 2011 (n=99,682). El 64.3% declaró estar afiliado a un seguro de salud y el 35.7% declaró no tener un seguro de salud. 50

Las personas afiliadas a un seguro de salud fueron distribuidas en cuatro grupos de estudio: Seguro Social de Salud (ESSALUD), Seguro Integral de Salud (SIS), Seguro de Salud de Fuerzas Armadas y Policiales (FA-FP) y el Seguro Privado de Salud (Privados). Las personas sin seguro de salud constituyeron un quinto grupo de estudio (Sin Seguro) (Figura 6).

Para fines del estudio, las personas afiliadas a una Entidad Prestadora de Salud (EPS) fueron incluidas en el Seguro Privado de Salud por tratarse de empresas privadas que administran un fondo de salud y que ofrecen atenciones de salud a través de una red asistencial privada.

El presente estudio no consideró el análisis de las personas que estaban afiliadas al mismo tiempo a diferentes seguros de salud (multiafiliados). Al respecto, en la población de estudio se encontró que el 1.7% de la población declaró estar afiliado a dos seguros y el 0.04% declaró estar afiliado a tres seguros de salud (Cuadro 3). En el Cuadro N° 3, se detalla la distribución de la población total en los cinco (05) grupos de estudio, según se describe a continuación:

1) Grupo Seguro Integral de Salud: 10´950,450 afiliados. 2) Grupo Seguro Social de Salud: 7’331,224 afiliados. 3) Grupo Seguro de Fuerzas Armadas y Policial: 645,973 afiliados. 4) Grupo Seguro de Salud Privado: 1’037,832 afiliados. 5) Grupo Sin seguro de salud: 10´779,666 personas

Con la finalidad de cumplir oportunamente con el cronograma del protocolo de investigación y considerando la importancia de la primera línea de

51

cuidado y la legislación actual de los seguros2, el estudio sólo analiza la utilización de la consulta ambulatoria ocurrida dentro del periodo de referencia de las últimas 04 semanas. Por consiguiente, el estudio no analiza el periodo de referencia de los últimos 3 y 12 meses que incluye la atención preventiva, la atención del parto y la atención de hospitalización.

Figura 6. Distribución de los 5 grupos de estudio según tenencia y tipo de seguro de salud Hogares

Tenencia de Seguro

Personas sin seguro de salud

Personas con seguro de salud

Tipo de Regimen

Seguro contributivo

Seguro Social de Salud

Grupo ESSALUD

Seguro Privado

Entidades Prestadoras de Salud

Compañias

de Seguros

Grupo Privados

Seguro Subsidiado

Seguro de Fuerzas Armadas y Policiales

Grupo FA-FP

Seguro Integral de Salud

Grupo SIS

Grupo Sin Seguro

Fuente: Elaborado para fines de este estudio, con datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), 2011

2

La Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento en Salud y su Reglamento, establecen que todos los seguros de

salud deben brindar como mínimo las prestaciones de baja y mediana complejidad que están explicitas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) que será revisado periódicamente por el MINSA.

52

Cuadro 3. Características de la población de estudio. Perú, 2011 TOTAL Características1

N°

%

Tenencia de Seguro de Salud Población que tiene un seguro de salud (Con Seguro)

19’438,889

64.3

Población que no tiene un seguro de salud (Sin Seguro)

10’779,666

35.7

Total

30’218,555

100.0

Tipo de Seguro de Salud Seguro Integral de Salud (SIS)

10’950,450

36.2

7’331,224

24.3

645,973

2.1

1’037,832

3.4

18’919,518

62.6

Con 2 seguros de salud

512,154

1.7

Con 3 seguros de salud

7,217

0.04

19’438,889

64.34

36,874

7.2

SIS y Privados

9,816

1.9

SIS y FA-FP

6,249

1.2

EsSALUD y Privado

398,508

77.8

EsSALUD y FA-FP

46,555

9.1

FA-FP y Privado

14,152

2.8

512,154

100.0

Seguro Social de Salud (ESSALUD) Seguro de Salud Fuerza Armada y Policial (FA-FP) 2

Seguro de Salud Privado (PRIVADO)

Número de afiliaciones por persona Con 1 seguro de salud

Total

Tipos de doble afiliación SIS y ESSALUD

Total Fuente: Encuesta Nacional de Hogares - ENAHO 2011

(1) N° valores totales: 30266323. N° valores validos: 30218555. N° valores perdidos=47768 (2) Seguro de Salud Privado: incluye seguros privados, EPS, seguro escolar privado, seguro universitario y otros.

53

3.4.

ANÁLISIS DE LOS DATOS En el presente estudio se realizó el análisis de las características

demográficas, geográficas y educativas, la autoevaluación del estado de salud y la utilización de la consulta ambulatoria en las últimas 4 semanas al día de la entrevista en que se aplicó el cuestionario de salud de la ENAHO 2011.

Los datos se analizaron separadamente por cada uno de los cuatro grupos de asegurados (SIS, ESSALUD, FA-FP, Seguro Privado) y se realizó el análisis comparativo entre los grupos y en relación con el grupo de los no asegurados.

En el presente estudio la autoevaluación del estado de salud se definió como la existencia de un problema de salud agudo (síntoma, enfermedad o accidente) ocurrido en las últimas 4 semanas o un problema de salud crónico identificado por el individuo o por un profesional de la salud, de acuerdo con la terminología de la Encuesta.

En los grupos de asegurados y en el grupo de las personas no aseguradas, se realizó el análisis de los datos de la ENAHO 2011 teniendo en cuenta los siguientes aspectos y variables:

a) Perfil demográfico y educativo: Sexo (Hombre y Mujer); Edad (0 a 4 años, 5-14 años,15-24 años, 25-49 años, 50-64 años, 65 años y más); y Nivel Educativo: (Sin nivel, Pre-escolar, Primaria, Secundaria, Superior no universitaria; Superior universitaria).

b) Aspectos geográficos: Región natural (Costa, Sierra y Selva) y Dominio geográfico (Costa Norte, Costa Centro, Costa Sur, Sierra Norte, Sierra Centro, Sierra Sur, Selva y Lima Metropolitana). 54

c) Autoevaluación del Estado de Salud: •

Personas con problemas de salud agudos en las últimas 4 semanas: Auto reporte de síntoma o malestar, enfermedad, recaída de enfermedad crónica y accidente ocurrido en las últimas 4 semanas (Si/No).

•

Personas con problemas de salud crónicos: Auto reporte de enfermedad o malestar crónico: Artritis, VIH, hipertensión, asma, reumatismo, diabetes, tuberculosis, colesterol, etc. (Si/No).

•

Tipo de problemas de salud agudos en las últimas 4 semanas (Síntoma, Enfermedad, Recaída de enfermedad crónica, Accidente).

d) Utilización de la consulta ambulatoria en las últimas 4 semanas: •

Personas que utilizaron la consulta ambulatoria de un establecimiento de salud. Si consultaron o No consultaron (Atención en el hogar, farmacia o sitio de medicina tradicional o no buscaron atención).

•

Lugar de la consulta: Hospital MINSA, Centro o Puesto de Salud MINSA (Incluye establecimiento de salud administrado bajo la modalidad de un Comité Local de Administración en Salud- CLAS), Hospital ESSALUD, Posta o Policlínico ESSALUD, Hospital FA-FP, Clínica particular, Consultorio médico particular, Farmacia o botica, Hogar, Sitio de medicina tradicional.

•

Distancia del establecimiento de salud donde se realizó la consulta: Muy cerca, Cerca, Lejos, Muy lejos, No sabe.

•

Servicios de apoyo recibidos en el establecimiento de salud: Medicamentos, Análisis de laboratorio, Análisis de imagenología, Otros exámenes.

•

Tiempo de espera: Muy poco, Poco, Bastante, Demasiado, No sabe.

55

•

Encontró los medicamentos recetados: Todos, La mayoría, Muy pocos, Ninguno, No sabe.

•

Se solucionó el problema de salud por el cual buscó atención: Si, totalmente; Si, parciamente; No, porque no tuvo dinero para medicamentos; No, porque no consiguió las indicaciones del médico; No, porque el tratamiento no es el adecuado; aún no concluye el tratamiento; otro.

•

Tipo de profesional consultado: Médico, Dentista, Obstetriz, Enfermera, Médico y otro profesional, Técnico sanitario, Promotor de salud, Otro.

•

Trato del profesional: Muy bueno, Bueno, Malo, Muy malo, No sabe.

•

Razones de no búsqueda de atención: no tuvo dinero se encuentra lejos, demoran mucho en atender, no confía en los médicos, no era grave / no fue necesario, prefiere curarse con remedios caseros, no tiene seguro, se auto recetó, falta de tiempo, por maltrato del personal de salud, otras causas

•

Forma de pago por la consulta: SIS pagó todo, SIS pagó una parte, ESSalud pagó todo, ESSalud pagó parte, seguro privado pagó todo, seguro privado pagó una parte, pago directo de todo, donado por MINSA, otros.

•

Forma de pago por los medicamentos: SIS pagó todo, SIS pagó una parte, ESSalud pagó todo, ESSalud pagó parte, seguro privado pagó todo, seguro privado pagó una parte, pago directo de todo, donado por MINSA, Otros.

•

Forma de pago por los exámenes de laboratorio: SIS pagó todo, SIS pagó una parte, ESSalud pagó todo, ESSalud pagó parte, seguro privado pagó todo, seguro privado pagó una parte, pago directo de todo, donado por MINSA, otros.

56

•

Forma de pago por los exámenes de rayos X: SIS pagó todo, SIS pagó una parte, ESSalud pagó todo, ESSalud pagó parte, seguro privado pagó todo, seguro privado pagó una parte, pago directo de todo, donado por MINSA, Otros.

•

Gasto de bolsillo por la consulta ambulatoria.

•

Gasto de bolsillo por los medicamentos.

•

Gasto de bolsillo por los exámenes de laboratorio.

•

Gasto de bolsillo por los exámenes de rayos X.

Las variables “lugar de residencia”, “ingreso”, “tipo de ocupación”, “tipo de contrato” y “tipo de empleador de la ocupación principal”, no fueron analizadas al no ser posible la fusión de la base de datos del módulo salud con los módulos de vivienda y empleo de la ENAHO 2011, debido a que las personas entrevistadas en los otros cuestionarios no incluye a todos los miembros del hogar. Al respecto, los módulos de vivienda y empleo tienen menos datos que el módulo de salud.

Para el análisis estadístico se usó el software SPSS Statistics 22. Se empleó la estadística descriptiva para analizar el comportamiento de los datos y se estimaron Odds ratio para algunas variables.

3.5.

CONSIDERACIONES ÉTICAS El presente estudio utilizó una base de datos de uso público, de

acceso libre a través del portal web del Instituto Nacional de Estadística e 57

Informática del Perú (http://www.inei.gob.pe/web/enaho/). El estudio no utilizó información confidencial de personas o instituciones, tampoco el uso de medios de experimentación o intervención alguna en humanos o especies biológicas. El investigador declara no haber existido conflictos de interés durante el desarrollo del presente estudio. El protocolo de investigación con Registro N° 9183-2013, fue presentado al Comité Institucional de Ética del Instituto Nacional de Salud y fue aprobado con fecha 21 de mayo del 2013.

3.6.

LIMITANTES DEL ESTUDIO El diseño del estudio utilizó información secundaria de la

Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO 2011), encontrándose limitaciones para obtener algunas variables demográficas, sociales y económicas que no se encontraban en la base de datos del cuestionario de salud. Para efectos de este estudio, no se ha podido caracterizar a las personas que cuentan con un seguro de salud con respecto al lugar de residencia (urbano o rural), ingreso (quintiles), tipo de ocupación, tipo de contrato y tipo de empleador de la ocupación principal, debido a que esta información se encuentra en los módulos de vivienda y empleo de la ENAHO; dichos módulos tienen menos datos con respecto al módulo de salud.

La muestra de la ENAHO no ha sido diseñada para aplicar pruebas de homogeneidad. Los grupos por cada tipo de seguro de salud se han seleccionado en base a su respuesta a la pregunta de afiliación y no en base a un muestreo de la población de asegurados. De otro lado, en la muestra de la ENAHO se aplica el teorema del límite central para grandes muestras, por lo cual, cualquier prueba podría detectar diferencias donde no existen.

La ENAHO 2011 presentó una tasa de no-respuesta total de 8.3%. Según Cheung (2009:74,129) si la tasa de no-respuesta es más del 10%58

15%, el sesgo podría afectar la veracidad de las estimaciones. El uso de las ponderaciones podría reducir el sesgo, sin embargo, podría aumentar las varianzas de dichas estimaciones.

Asimismo, otros estudios similares reportaron tasas de no respuesta de 37.3% (Reijneveld y Stronks, 1999), 9.7% (Costa y Facchini, 1997), 3.3% (Lima-Costa y Col, 2013) y 3% (Newacheck, 1988). Un estudio comparativo en cinco países encontró una tasa de no respuesta de 15.8% en Chile, 23.8% en Costa Rica, 5.1% en Cuba, 49.7% en México y 22.9% en República Dominicana (Peruga y col, 2000).

El

presente

estudio

utilizó

información

basada

en

la

autopercepción de las necesidades de salud de los entrevistados. Esta autopercepción introduce una limitante a los resultados obtenidos, pues depende de cómo la persona interpreta y valora sus síntomas. Sin embargo, esta limitante es inherente al uso de encuestas, por lo tanto no es algo particular del presente estudio. La encuesta también tiene como limitante el sesgo del entrevistador que se introduce cuando interpreta las preguntas de manera diferente, sugiere o influencia en la respuesta de los informantes o cuando comete errores durante la lectura de las preguntas (Cheung, 2009: 17).

59

4. RESULTADOS

4.1.

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN En los afiliados al Seguro Integral de Salud (54.2%) y el Seguro

Social de Salud (51.0%) predominó el sexo femenino, mientras que en la población afiliada al Seguro de Salud Militar y Policial (55.7%) y el Seguro de Salud Privado (52.9%) predominó el sexo masculino. En la población no asegurada (52.2%) también predominó el sexo masculino (Tabla 1).

En los afiliados al Seguro Integral de Salud y el Seguro de Salud Privado se observó un perfil etario más joven, frente al Seguro Social de Salud y el Seguro Militar y Policial que presentó un perfil etario más envejecido. En la población no asegurada también predominó un perfil etario más joven (Tabla 1).

Al examinar la estructura de las edades se observó que la faja etaria de 0 a 14 años predominó en el Seguro Integral de Salud (38.9%), mientras que la faja etaria de 15 a 49 años predominó en el Seguro de Salud Privado (63.1%), en tanto que la faja etaria mayor de 50 años predominó en el Seguro Social de Salud (30.8%) y el Seguro de Salud Militar y Policial (30.6%). En la población no asegurada (58.9%) predominó el grupo de 15 a 49 años (Gráfico 1).

Este predominio del grupo de 15 a 49 años tiene su correlato con la reducción de la población infantil y el crecimiento de la población adulta, principalmente de las edades económicamente activas (15 a 59 años), una tendencia que se conoce como el “bono demográfico” cuyo periodo para el Perú se ha estimado entre el 2005 y el 2047 (UNFPA, 2012: 21) (Tabla 1). Gráfico 1. Perfil etario según tenencia y tipo de seguro. Perú, 2011

60

% 100,0 17,5 80,0

60,0

19,6

22,2

63,1

58,9

20,9

17,3

18,9

FA-FP

Privado

Sin seguro

30,8

30,6

46,0

48,5

23,2

ESSALUD

43,6

40,0

20,0

38,9

0,0 SIS

0 a 14

15 a 49

50 a mas

Fuente: Elaborado para fines de este estudio, con datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), 2011

Los afiliados al Seguro Integral de Salud (70.1%) se ubicaron principalmente en las regiones de Sierra (49.8%) y Selva (20.3%), mientras que los afiliados al Seguro Social de Salud (70.6%), el Seguro de Salud Militar y Policial (81.2%) y el Seguro de Salud Privado (83.2%) se ubicaron mayoritariamente en la Costa. La población no asegurada (64.5%) también se ubicó mayoritariamente en la Costa (Tabla 2, Gráfico 2).

61

Gráfico 2. Aspectos geográficos según tenencia y tipo de seguro, Perú 2011 100,0

7,5

%

12,8

20,3

80,0

4,7 12,1

6,0

10,6

21,9 24,9

60,0

40,0

49,8

20,0

29,9

70,6

81,2

83,2

64,5

SIS

ESSALUD

FA-FP

Privado

Sin Seguro

0,0

Selva

Sierra

Costa

Fuente: Elaborado para fines de este estudio, con datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), 2011

Los afiliados al Seguro Integral de Salud (58.1%) se ubicaron en los dominios geográficos de la Sierra Centro, Sierra Sur y Selva; los afiliados al Seguro Social de Salud (58.9%) se ubicaron en Lima Metropolitana y en la Costa Norte. Los afiliados al Seguro de Salud Militar y Policial (63.4%) y el Seguro de Salud Privado (73.7%) se ubicaron en Lima Metropolitana. La población no asegurada (54.2%) se ubicó principalmente en Lima Metropolitana y la Costa Norte (Tabla 2). En el perfil educativo de los afiliados al Seguro Integral de Salud predominó la educación primaria (44.4%) y un alto porcentaje de personas sin nivel educativo (12.7%). En los afiliados al Seguro Militar y Policial predominó la educación secundaria (39.4%); mientras que en los afiliados al Seguro Social de Salud (37.7%) y el Seguro de Salud Privado (63.5%) predominó la educación 62

superior (universitaria y no universitaria). En la población no asegurada (42.1%) predominó la educación secundaria (Tabla 3). (Gráfico 3). Gráfico 3. Perfil educativo según tenencia y tipo de seguro. Perú, 2011 63,5

44,4 37,7

%

31,5

39,4

42,1 38,4

32,4 27,5 22,2

21,7

21,3

17,5 9,9 5,8

SIS

ESSALUD

FA-FP Primaria

Privado Secundaria

Sin Seguro Superior

Fuente: Elaborado para fines de este estudio, con datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), 2011

63

Tabla 1. Perfil demográfico de los grupos de estudio. Perú, 2011 Con Seguro de Salud Seguro Integral Características

Seguro Social

Seguro MilitarPolicial

Seguro Privado

Sin Seguro de Salud

TOTAL

N°

%

N°

%

N°

%

N°

%

N°

%

N°

%

5014925

45.8

3591101

49.0

359836

55.7

548797

52.9

5624708

52.2

14888369

49.2

Total

5935525 10950450

54.2 100

3740122 7331223

51.0 100

286137 645973

44.3 100

489034 1037831

47.1 100

5154958 10779666

47.8 100

15377954 30266323

50.8 100.0

Grupo Etario 0a4

1267150

11.6

521702

7.1

23658

3.7

56997

5.5

582645

5.4

2409087

8.0

5 a 14

2992111

27.3

1182014

16.1

111218

17.2

122561

11.8

1451165

13.5

5788237

19.1

15 a 24 25 a 49

2001598 2774624

18.3 25.3

768888 2603612

10.5 35.5

123052 190543

19.0 29.5

273276 382348

26.3 36.8

2572537 3772595

23.9 35.0

5695714 9544260

18.8 31.5

50 a 64

1071813

9.8

1276325

17.4

115340

17.9

132395

12.8

1552719

14.4

4057637

13.4

65 y más.

843155 10950451

7.7 100

978683 7331224

13.4 100

82162 645973

12.7 100

70253 1037830

6.8 100

848005 10779666

7.8 100

2771389 30266324

9.2 100

Sexo Hombre Mujer

Total

Fuente: Encuesta Nacional de Hogares - ENAHO 2011 Nota: N° valores totales= 30266323. N° valores perdidos=0.

64

Tabla 2. Aspectos geográficos de los grupos de estudio. Perú, 2011

Con Seguro de Salud Seguro Integral Áreas

N°

Seguro Social

Seguro MilitarPolicial

Seguro Privado

Sin Seguro de Salud

TOTAL

%

N°

%

N°

%

N°

%

N°

%

N°

%

Dominio Geográfico Costa Norte 1470064

13.4

1079337

14.7

71633

11.1

63262

6.1

1753550

16.3

4402065

14.5

Costa Centro Costa Sur

467124 120175

4.3 1.1

675349 178912

9.2 2.5

28096 15554

4.3 2.4

24359 10709

2.4 1.0

826926 294193

7.7 2.7

2004553 615292

6.6 2.0

Sierra Norte

1215494

12.0

213131

2.9

10378

1.6

15404

1.5

406892

3.8

1956598

6.5

Sierra Centro Sierra Sur

2104306 2033362

19.2 18.6

616606 776523

8.4 10.6

32195 39874

5.0 6.2

62008 47953

6.0 4.6

996587 1278417

9.2 11.9

3793173 4145063

12.5 13.7

Selva

2224827

20.3

549153

7.5

38951

6.0

48769

4.7

1138783

10.6

3970532

13.1

Lima Metropolitana Total

1215097 10850449

11.1 100

3242212 7331223

44.2 100

409292 645973

63.4 100

765368 1037832

73.7 4084318 37.9 100 10779666 100.1

9379046 30266322

31.0 99.9

Región Natural Resto Costa

2057363

18.8

1933598

26.4

115284

17.8

98330

9.5

2874669

26.6

7021910

23.2

Sierra

5453162

49.8

1606260

21.9

82447

12.8

125365

12.1

2681896

24.9

9894835

32.7

Selva Lima Metropolitana

2224827 1215097

20.3 11.1

549153 3242212

7.5 44.2

38951 409292

6.0 63.4

48769 765368

4.7 73.7

1138783 4084318

10.6 37.9

3970532 9379046

13.1 31.0

Total

10950449

100.0

7331223

100.0

645974

100.0

1037832

100.0 10779666 100.0

30266323

100.0

Fuente: Encuesta Nacional de Hogares - ENAHO 2011 Nota: N° valores totales = 30266,323. N° valores perdidos=0.

65

Tabla 3. Perfil educativo de los grupos de estudio. Perú, 2011 Con Seguro de Salud Seguro Integral Nivel Educativo

Seguro Social

Seguro MilitarPolicial

Seguro Privado

Sin Seguro de Salud

TOTAL

N°

%

N°

%

N°

%

N°

%

N°

%

N°

%

Sin nivel

1297856

12.7

265141

3.8

13747

2.2

12369

1.2

652417

6.3

2228576

7.7

Inicial

570479

5.6

309318

4.4

16074

2.5

32604

3.2

301478

2.9

1207906

4.2

Primaria

4531258

44.4

1528628

21.7

110911

17.5

98963

9.9

2865046

27.5

9076896

31.5

Secundaria

3213812

31.5

2278331

32.4

249636

39.4

222610

22.2

4384717

42.1

10236850

35.5

394590

3.9

1222604

17.4

106958

16.9

154664

15.4

1122151

10.8

2909330

10.1

194803

1.9

1424584

20.3

136494

21.5

482466

48.1

1096693

10.5

3139657

10.9

10202798

100.0

7028606

100.0

633820

100.0

1003676

100.0

10422502

100.0

28799215

100.0

Superior no universitaria Superior universitaria Total

Fuente: Encuesta Nacional de Hogares - ENAHO 2011 Nota: N° valores totales= 30266,323. N° valores válidos= 28799,215. N° valores perdidos=1467108.

66

4.2.

PERFIL DE NECESIDADES DE SALUD

4.2.1.

Problemas de salud agudos El 62.4% de los afiliados al Seguro Integral de Salud manifestó

la presencia de un problema de salud en las últimas 4 semanas. El 38.6% reportó un síntoma, el 26.4% reportó enfermedad, el 6.8% reportó la recaída de una enfermedad y el 1.8% reportó un accidente (Tabla 4).

El 61.4% de los afiliados al Seguro Social de Salud manifestó la presencia de un problema de salud en las últimas 4 semanas. El 35.8% reportó un síntoma, el 20.6% reportó enfermedad, el 12.2% reportó la recaída de una enfermedad y el 2.1% reportó un accidente (Tabla 4).

El 54.2% de los afiliados al Seguro Militar y Policial manifestó la presencia de un problema de salud en las últimas 4 semanas. El 32.5% reportó un síntoma, el 16.7% reportó enfermedad, el 9.2% reportó la recaída de una enfermedad y el 2.2% reportó un accidente (Tabla 4).

El 54.8% de los afiliados al Seguro Privado de Salud manifestó la presencia de un problema de salud en las últimas 4 semanas. El 31.7% reportó un síntoma, el 17.9% reportó enfermedad, el 8.6% reportó la recaída de una enfermedad y el 3% reportó un accidente (Tabla 4).

El 58.7% de la población no asegurada manifestó la presencia de un problema de salud en las últimas 4 semanas. El 37.8% reportó un síntoma, el 20.3% reportó enfermedad, el 7.5% reportó la recaída de una enfermedad y el 1.9% reportó un accidente (Tabla 4).

67

Se encontró que los afiliados al Seguro Integral de Salud y el Seguro Social de Salud reportaron más problemas de salud agudos en comparación con el Seguro de Salud Militar y Policial, el Seguro de Salud Privado y los no asegurados (Gráfico 4). Gráfico 4. Problemas de salud agudos. Perú, 2011

62,4 61,4

58,7

% 54,2

SIS

ESSALUD

FA-FP

54,8

Privados

Sin seguro

Fuente: Elaborado para fines de este estudio, con datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), 2011

Se observó el predominio del sexo femenino entre los afiliados con problemas de salud agudo del Seguro Integral de Salud (57.3%) y del Seguro Social de Salud (54.3%); y un predominio del sexo masculino entre los afiliados del Seguro de Salud Militar y Policial (50.3%) y del Seguro Privado de Salud (50.3%) (Tabla 5). Estas diferencias son similares al perfil de la población afiliada a cada uno de los seguros de salud.

Al analizar el perfil etario de los afiliados con problemas de salud agudos, encontramos un perfil joven en todos los seguros de salud, observándose 68

una estructura etaria mucho más joven en el Seguro de Salud Privado y en la población no asegurada (Tabla 5).

Al analizar la procedencia de los afiliados con problemas de salud agudos, encontramos que los afiliados al Seguro Integral (70.2%) procedieron principalmente de la región Sierra (50.8%) y Selva (19.4%). Los afiliados del Seguro Social de Salud (69.2%), el Seguro de Salud Militar y Policial (78.6%) y el Seguro Privado de Salud (81.2%) procedieron principalmente de la región Costa (Tabla 6, Gráfico 5). Estas diferencias encontradas son similares al perfil de la población afiliada a cada uno de los seguros de salud.

Gráfico 5. Problemas de salud agudos, según región natural. Perú, 2011

100,0

%

7,6 19,4

6,8 14,5

80,0

5,2

10,3

13,6

23,2 26,8

60,0

40,0 50,8

20,0 29,8

69,2

78,6

81,2

62,8

SIS

ESSALUD

FA-FP

Privados

Sin seguro

0,0 Selva

Sierra

Costa

Fuente: Elaborado para fines de este estudio, con datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), 2011

69

Al analizar el perfil educativo de los afiliados con problemas de salud agudos, encontramos el predominio de la educación primaria en el Seguro Integral de Salud, la educación secundaria en el Seguro Militar y Policial; y la educación superior en el Seguro Social de Salud y el Seguro de Salud Privado (Tabla 7). Estas diferencias encontradas son similares al perfil de la población afiliada a cada uno de los seguros de salud.

Al comparar los grupos poblacionales con relación a los problemas de salud agudos podemos destacar que el mayor riesgo se presenta por tener un seguro de salud, ser mujer, tener una edad mayor a 50 años y por no tener educación (Tabla 8). Se encontró una mayor chance de presentar un problema de salud agudo si la persona contaba con un seguro de salud (OR= 1.12), estaba afiliado al Seguro Integral de Salud (OR=1.04), era mujer (OR=1.46), si tenía más de 50 años (OR=2.09) y en las personas sin nivel educativo (OR=1.45) (Tabla 8).

70

Tabla 4. Autoevaluación del estado de salud. Perú, 2011 Con Seguro de Salud Seguro Integral Necesidades de Salud

N°

%

Seguro Social N°

%

Seguro Seguro Privado Militar-Policial N°

%

N°

%

Sin Seguro de Salud N°

Total

%

N°

%

Problemas de salud agudos Si

6830841

62.4

4498420

61.4

349907

54.2

568366

54.8

6327248

58.7

18271224

60.5

No

4119609

37.6

2832804

38.6

296066

45.8

469466

45.2

4452418

11947331

1037832 100.0

10779666

41.3 100. 0

39.5 100. 0

35.4 64.6 100. 0

10931357 19287198

Total

10950450 100.0

7331224 100.0

645973 100.0

3481434 3849790

301902 344071

30218555

Problemas de salud crónicos Si No Total

3143141 7807309

28.7 71.3

10950450 100.0

47.5 52.5

46.7 53.3

7331224 100.0

645973 100.0

464672 573159

44.8 55.2

3816217 6963448

1037831 100.0

10779665

30218555

36.2 63.8 100. 0

Tipo de Problemas de salud agudos Síntoma Enfermedad

4227120 2894963

38.6 26.4

2627753 1506710

35.8 20.6

210158 107972

32.5 16.7

329370 185996

31.7 17.9

4076927 2186511

37.8 20.3

11295749 6787629

37.4 22.5

Recaída de enfermedad

747393

6.8

891162

12.2

59164

9.2

89003

8.6

809304

7.5

2539017

8.4

Accidente

199673

1.8

157084

2.1

14296

2.2

31348

3.0

203951

1.9

590644

2.0

Fuente: Encuesta Nacional de Hogares - ENAHO 2011 Nota: N° valores totales= 30266323. N° valores válidos= 30218,555. N° valores perdidos=47768.

71

Tabla 5. Perfil demográfico en los problemas de salud agudos. Perú, 2011 Con Seguro de Salud Seguro Integral Características

N°

%

Seguro MilitarPolicial

Seguro Social N°

%

N°

Seguro Privado

%

N°

%

Sin Seguro de Salud N°

%

Total

N°

%

8303879 9967345

45.4 54.6

Sexo Mujer

2917230 3913611

42.7 57.3

2054168 2444252

45.7 54.3

176056 173851

50.3 49.7

285980 282386

50.3 49.7

3014273 3312975

Total

6830841

100.0

4498420

100.0

349907

100.0

568366

100.0

6327248

Hombre

Grupo Etario 0a4

47.6 52.4

100.0 18271224 100.0

780574

11.4

324174

7.2

14901

4.3

37002

6.5

346178

5.5

1471443

8.1

5 a 14 15 a 24

1521937 1103291

22.3 16.2

644358 441983

14.3 9.8

57264 61301

16.4 17.5

55992 155323

9.9 27.3

691717 1391665

10.9 22.0

2928553 3116751

16.0 17.1

25 a 49

1874593

27.4

1562750

34.7

103478

29.6

202872

35.7

2222864

35.1

5858765

32.1

833153 717293

12.2 10.5

845133 680022

18.8 15.1

61203 51761

17.5 14.8

74533 42643

13.1 7.5

1051491 623333

16.6 9.9

2809727 2085985

15.4 11.4

6830841

100.0

4498420

100.0

349908

100.0

568365

100.0

6327248

50 a 64 65 y más. Total

100.0 18271224 100.0

Fuente: Encuesta Nacional de Hogares - ENAHO 2011 Nota: N° valores totales= 30266323. N° valores válidos= 30218555. N° valores perdidos=47768.

72

Tabla 6. Aspectos geográficos en los problemas de salud agudos. Perú, 2011 Con Seguro de Salud Seguro Integral Áreas

N°

Dominio Geográfico Costa Norte 868331

%

Seguro Social N°

Seguro MilitarPolicial

%

N°

%

Seguro Privado N°

%

Sin Seguro de Salud N°

%

Total N°

%

12.7

586296

13.0

31083

8.9

32063

5.6

930898

14.7

2429343

13.3

330426 73128

4.8 1.1

463948 107866

10.3 2.4

14740 8852

4.2 2.5

14869 6551

2.6 1.2

538364 182202

8.5 2.9

1351433 375040

7.4 2.1

Sierra Norte

814641

11.9

137918

3.1

6845

2.0

8650

1.5

242321

3.8

1207671

6.6

Sierra Centro Sierra Sur

1318135 1334326

19.3 19.5

411036 495021

9.1 11.0

21856 22098

6.2 6.3

39615 29265

7.0 5.1

646695 809464

10.2 12.8

2423141 2665003

13.3 14.6

Selva Lima Metropolitana Total

1326152

19.4

340600

7.6

23840

6.8

29501

5.2

652285

10.3

2350005

12.9

765701

11.2

1955735

43.5

220593

63.0

407852

71.8

2325018

36.7

5469588

29.9

6830840

100.0

4498420

100.0

349907 100.0

568366

100.0

6327247

100.0

18271224

100.0

Región Natural Costa

2037587

29.8

3113845

69.2

275269

78.6

461335

81.2 3976482

62.8

9625404

52.6

Sierra

3467102

50.8

1043975

23.2

50798

14.5

77530

13.6

1698480

26.8

6295815

34.5

Selva

1326152 6830841

19.4 100.0

340600 4498420

7.6 100.0

23840 6.8 349907 100.0

29501 568366

5.2 100.0

652285 6327247

10.3 100.0

2350005 18271224

12.9 100.0

Costa Centro Costa Sur

Total

Fuente: Encuesta Nacional de Hogares - ENAHO 2011 Nota: N° valores totales= 30266323. N° valores válidos= 30218555. N° valores perdidos=47768.

73

Tabla 7. Perfil educativo en los problemas de salud agudos. Perú, 2011 Con Seguro de Salud Seguro Integral Nivel Educativo

N°

Seguro Social

%

N°

%

Seguro MilitarPolicial N°

%

Seguro Privado N°

%

Sin Seguro de Salud N°

%

Total N°

%

Sin nivel

931711

14.7

184838

4.3

9006

2.6

9191

1.7

453149

7.4

1577196

9.1

Inicial

308358

4.8

185079

4.3

9125

2.7

21054

3.8

145184

2.4

652227

3.8

Primaria

2787067

43.8

963790

22.4

58603

17.2

49947

9.1

1715932

28.1

5540466

31.9

Secundaria

1957608

30.8

1397682

32.4

144577

42.4

122851

22.4

2538280

41.6

6096214

35.1

248414

3.9

747623

17.3

57049

16.7

97503

17.8

657063

10.8

1749505

10.1

125022

2.0

831937

19.3

62627

18.4

247508

45.2

596527

9.8

1758251

10.1

6358180

100.0

4310949

100.0

340987

100.0

548054

100.0

6106135

100.0 17373859

100.0

Superior no universitaria Superior universitaria Total

Fuente: Encuesta Nacional de Hogares - ENAHO 2011 N° valores totales=30266323. N° valores válidos= 28785358. N° valores perdidos=1480965

74

Tabla 8. Estimación de Odds Ratio en los problemas de salud agudos. Perú, 2011.

Variables

PROBLEMA DE SALUD AGUDO (SI)

PROBLEMA DE SALUD AGUDO (NO)

OR

N°

%

N°

%

SI tiene seguro

11943976

65.37

7494913

62.73

No tiene seguro*

6327248

34.63

4452418

37.27

Seguro Integral

6830841

60.29

4119609

59.25

1.044

Seguro Social*

4498420

39.71

2832804

40.75

1

Mujer

9967345

54.55

5381997

45.05

1.464

Hombre*

8303879

45.45

6565334

54.95

1

0a4

1471443

32.07

937220

26.81

1.289

15 a 24*

3116751

67.93

2558016

73.19

1

5 a 14

2928553

48.44

2852833

52.72

0.843

15 a 24*

3116751

51.56

2558016

47.28

1

25 a 49

5858765

65.27

3673551

58.95

1.309

15 a 24*

3116751

34.73

2558016

41.05

1

50 a más

4895712

61.10

1925712

42.95

2.087

15 a 24*

3116751

38.90

2558016

57.05

1

2229423

55.91

1205797

46.62

1.452

1758251

44.09

1380431

53.38

1

IC 95 % Inferior

Superior

1.120

1.123

1.042

1.046

Tenencia de Seguro 1.121 1

Tipo de Seguro

Sexo 1.462

1.466

1.285

1.293

0.841

0.844

1.306

1.312

2.082

2.091

1.447

1.456

Grupo etário

Educación Sin educación Superior universitário*

Fuente: Encuesta Nacional de Hogares - ENAHO 2011. p