CAPÍTULO 6

Vacunas y Enfermedades mediante vacunación.

prevenibles

6.1 Consideraciones generales La vacunación es el procedimiento de administración de un agente específico, aunque inofensivo, componentes antigénicos que en individuos vacunados inducen inmunidad protectora frente a los correspondientes agentes infecciosos. En la práctica, los términos «vacunación» e «inmunización» se utilizan a menudo indistintamente. 6.1.1. Prevención de enfermedades La vacunación es un método altamente eficaz para prevenir determinadas enfermedades infecciosas. Las vacunas generalmente son muy seguras y las reacciones adversas graves son infrecuentes. Con los actuales programas de inmunización rutinarios, se protege a la mayoría de los niños del mundo frente a numerosas enfermedades infecciosas que antes se cobraban millones de vidas cada año. Para los viajeros, la vacunación ofrece la posibilidad de evitar enfermedades peligrosas que se pueden contraer fuera del propio país. Sin embargo, todavía no se han desarrollado vacunas contra algunas de las infecciones más letales, incluida la tuberculosis, el paludismo y el VIH/SIDA. 6.1.2. Vacunación y otras precauciones A pesar de su efectividad en la prevención de enfermedades, las vacunas no protegen totalmente al 100% de los receptores. El viajero vacunado debe saber que siempre existe riesgo de contraer las enfermedades contra las que se ha vacunado. Por ejemplo, la vacunación no es un sustituto para evitar agua y comida potencialmente contaminada. Se deben seguir aplicando todas las demás precauciones frente a las infecciones (véase el Capítulo 3). 6.1.3. Planificación previa al viaje Antes de partir, los viajeros deben informarse sobre el riesgo de contraer enfermedades en el país o países que pretenden visitar y las medidas que hay que tomar para prevenir la enfermad. No hay un único calendario o esquema de vacunación que se ajuste a todos los viajeros. Cada calendario debe personalizarse y adaptarse a la historia de vacunación de cada individuo, los países que se van a visitar, el tipo de viaje y su duración, y la cantidad de tiempo del que se dispone antes de partir. La consulta médica previa a la partida, es una buena oportunidad para que el profesional sanitario revise el estado de inmunización de los viajeros, se ofrezcan las vacunas habituales recomendadas en los calendarios de vacunación nacionales no completadas, además de las necesarias para el viaje.

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Después de la vacunación, la respuesta inmune del individuo vacunado varía con el tipo de vacuna, el número de dosis requeridas y si el individuo ha sido vacunado previamente contra la misma enfermedad. Por esta razón, se aconseja consultar a un médico en medicina del viajero entre 4 a 8 semanas previas al viaje con el fin de dar tiempo suficiente para que el programa óptimo de vacunación se complete. Sin embargo, aun cuando la salida sea inminente, todavía hay tiempo para proporcionar consejos y, posiblemente, algunas vacunas. 6.1.4. Pautas de vacunación y administración de vacunas Las vacunas que se pueden recomendar o considerar para los viajeros se encuentran resumidas en la Tabla 6.1. Se puede encontrar más información sobre calendarios vacunales en los capítulos correspondientes de vacunas, así como documentos de posicionamiento de la OMS con respecto a diferentes vacunas (http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/). Las tablas resumen de las vacunas rutinarias se encuentran en el siguiente enlace: http://www.who.int/immunization/policy/immunization_tables/en/. Se proporcionan recomendaciones sobre intervalos de administración de vacunas requeridas, aunque, se pueden hacer pequeñas variaciones para acomodarse a las necesidades del viajero si no puede cumplir la pauta de vacunación según lo recomendado. De forma general, es aceptable alargar los intervalos entre dosis, es innecesario repetir dosis vacunales previas, a menos que se explicite como tal en las prescripciones técnicas, y no es aconsejable acortar significativamente los intervalos. Tabla 6.1 Vacunas para viajeros Categoría

Justificación de Vacunación

Vacuna

1. Vacunas relacionadas con los viajes

Estas vacunas se recomiendan para conferir protección contra enfermedades endémicas en el país de origen o de destino. Protegen los viajeros y previenen la diseminación de enfermedades en el propio territorio y entre países.

Cólera Hepatitis A a y/o E Encefalitis Japonesa a Meningococoa Polio (recuerdo a adultos) Encefalitis por garrapatas a Fiebre Tifoidea Fiebre Amarilla a Rabia

2. Vacunas exigibles b

Algunos países requieren prueba de vacunación a los viajeros para la entrada en su territorio

3. Vacunación Rutinaria

Estas vacunas no son específicas para los viajeros, pero la consulta previa al viaje es una buena oportunidad para revisar el estado de vacunación de los lactantes, niños, adolescentes y adultos.

Vacuna contra la Poliomielitis (OPV o IPV, véase el texto en poliomielitis en la sección 6.2); También revisar la lista de países que actualmente requieren la prueba de vacunación frente a la poliomielitis a la entrada de viajeros en sus territorios: http://www.who.int/ith/2015-ithcountylist.pdf?ua=1 Fiebre Amarilla para viajeros que se dirigen o proceden de países o zonas de riesgo de fiebre amarilla (ver listado de países) Meningococo (frente a los serogrupos A, C, Y y W135) (requisito para peregrinos en Arabia Saudí; actualización disponible http://www.who.int/wer). Difteria, tétanos, y Tos ferina Hepatitis B (Hep B) Haemophilus influenzae tipo b Papilomavirus Gripe

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Sarampión, Rubéola, Parotiditis Neumococo Poliomielitis Rotavirus c Tuberculosis (BCG) d Varicela c ª Estas vacunas también están incluidas en el programa de inmunización de rutina en varios países de alto riesgo b Respecto a las enfermedades en esta categoría se presenta un resumen de las recomendaciones de vacunación (sección 6.3). c Hasta el momento, se introduce en el programa de inmunización de rutina de un número limitado de países. d Ya no es vacuna rutinaria en la mayoría de los países industrializados.

Estos requisitos o recomendaciones para los viajeros internacionales serán publicados y/o actualizados en la página web de la OMS “Viajes internacionales y salud”: http://www.who.int/ith/en/ apartado "Listado de Países": http://www.who.int/ith/2015ith-county-list.pdf?ua=1

Estado Bahréin

Oficina Regional OMS*

Requisitos Estados Miembro ITH2015

EMRO

(2015): Todos los viajeros provenientes de países endémicos de polio deben tener prueba de vacunación frente a la misma Brunei Darussalam WPRO Requiere la vacunación de la polio a los viajeros procedentes de países endémicos (2015) Egipto EMRO (2015): exige la vacunación frente a la poliomielitis a aquellos viajeros que procedan de Guinea Ecuatorial, Camerún, Pakistán y Siria India SEARO (2015): Exige una dosis de OPV al menos 4 semanas antes de la salida a viajeros residentes nacionales provenientes de países endémicos (Afganistán, Nigeria y Pakistán), así como viajeros procedentes de países con circulación de poliovirus importados (Etiopía, Kenia, Somalia y República Árabe de Siria). República Islámica de EMRO (2015): exige la vacunación frente a la poliomielitis para todos aquellos niños de Irán menos de 15 años de edad que llegan a Irán procedentes de países endémicos de polio o países reinfectados, y son residentes en estos países, Líbia EMRO (2015): exige la vacunación frente a la poliomielitis a todos aquellos viajeros residentes en Afganistán o Pakistán entre 12 meses y 4 semanas previas al inicio del viaje, Maldivas SEARO (2015) Requiere prueba de vacunación frente a la poliomielitis para los viajeros procedentes de países exportadores de poliovirus. Se recomienda la vacunación para los viajeros procedentes de países en los que está circulando el virus de la polio. Nepal SEARO (2015): exige vacunación de polio a viajeros procedentes de países con brotes de pólio. Irak EMRO (2015): exige la vacunación con OPV a todo viajero procedente de países endémicos, y viajeros con origen Irak y destino países endémicos. Qatar EMRO (2015) Se requiere certificado internacional de vacunación contra la poliomielitis según el Reglamento Sanitario Internacional (2005) (Anexo 6) para todos los viajeros que llegan provenientes de países exportadores de poliovirus. Arábia Saudi EMRO (2015): exige la vacunación de la polio a los peregrinos que se dirigen a La Meca con motivo del Hajj y el Umrah. Independientemente de la edad y del estatus vacunal, se exigirá la presentación documental de una dosis de OPV o IPV entre los 12 meses y al menos 4 semanas previas a la salida, de aquellos viajeros provenientes de países endémicos, para la autorización del visado de entrada Seychelles AFRO (2015): vacunación frente a la polio para todos aquellos viajeros procedentes de países endémicos o infectados de polio Sri-Lanka SEARO (2015): Requiere la vacunación de la polio a los viajeros procedentes de países endémicos y países infectados. República Árabe de EMRO (2015): Se requiere la vacunación frente a la polio a viajeros provenientes de Síria Camerún, Guinea Ecuatorial, Pakistán, y a viajeros con origen Siria y destino otros países. * AFRO, Región de África; EMRO, Región del Mediterráneo Oriental; SEARO, Sur de Asia Sudoriental; WPRO, Región del Pacífico Occidental

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6.1.5. Inyecciones seguras En la administración de las vacunas se debe aplicar el mismo nivel de seguridad que para cualquier otra inyección. Se debe utilizar una aguja y una jeringuilla estériles en cada inyección, desechándolas de forma segura. La OMS recomienda utilizar jeringuillas de un solo uso o preparados monodosis desechables siempre que sea posible. No se debe volver a enfundar las jeringuillas (para evitar pincharse) y deben ser eliminadas de una forma que sea segura para el receptor, el proveedor y la comunidad* (*Sobre prácticas y procedimientos relacionados con la administración óptima de inyecciones así como material de uso. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2010; WHO/EHT/10.02). 6.1.6. Combinaciones Vacunales y co-administración de vacunas. Las vacunas inactivadas, generalmente, no interfieren con otras vacunas inactivadas o vivas y cada vacuna se puede administrar simultáneamente en sitios anatómicos diferentes o espaciamiento de al menos 2,5 cm (o 1 pulgada) con el fin de distinguir la causante de cualquier reacción local. La mayoría de las vacunas vivas pueden administrarse simultáneamente, procurando su administración en diferentes localizaciones anatómicas. Sin embargo, si dos vacunas vivas no se inyectan el mismo día, deberá haber un intervalo de al menos cuatro semanas entre las dos. Tanto la vacuna antipoliomielítica oral (OPV) como la vacuna oral contra la fiebre tifoidea Ty21a, se pueden administrar simultáneamente con, o en cualquier intervalo antes o después, vacunas vivas inyectables. Se han notificado más bajas tasas de seroconversión para parotiditis, rubéola y fiebre amarilla (pero no para el sarampión), en pacientes vacunados simultáneamente con fiebre amarilla y triple vírica, en comparación con los sujetos que recibieron estas dos vacunas con una diferencia de 30 días. Actualmente, se dispone de una serie de vacunas combinadas que ofrecen protección contra más de una enfermedad y, es probable, que en próximos años se disponga de nuevas combinaciones. Para vacunaciones rutinarias de la infancia, las vacunas combinadas difteria/tétanos/tos ferina (DTP) y sarampión/parotiditis/rubéola (triple vírica) se usan ampliamente en niños. Otros ejemplos de vacunas combinadas actualmente disponibles son hepatitis A+B y hepatitis A+tifoidea, VPI+DTP, VPI+DTP+Hib, triple vírica + varicela y VPI+DTP+HepB+Hib1 . Está disponible ahora en Europa, una nueva vacuna combinada de Haemophilus Influenzae tipo b y Neisseria Meningitidis tipo C (Hib/MenC). En adultos, la vacuna combinada difteria-tétanos (con contenido reducido de difteria, Td), se prefiere utilizar a la vacuna antitetánica monovalente. Las vacunas combinadas, ofrecen importantes ventajas para los viajeros al reducir el número de inyecciones. En general, las vacunas combinadas aprobadas son tan seguras y efectivas como las vacunas monovalentes individuales para una determinada enfermedad. Sin embargo, al comparar los acontecimientos adversos tras la vacuna triple vírica y las combinadas con varicela, la primera dosis de vacuna

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DTP= Difteria, Tétanos, Tos ferina; VPI = vacuna de la Poliomielitis inactivada; Hib = vacuna contra Haemophilus Influenzae tipo b; Hep B = vacuna contra la Hepatitis B; Triple vírica=Sarampión, Paperas, Rubéola

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combinada con varicela se asocia con un riesgo ligeramente elevado de convulsiones febriles después de la vacunación. 6.1.7. Elección de vacunas para el viaje Las vacunas para viajeros incluyen: (1) las vacunas que se recomiendan antes de viajar a determinados países o regiones; (2) las vacunas requeridas para entrar a ciertos países; y (3) vacunas básicas utilizadas en la mayoría de los programas de rutina nacionales, en particular pero no exclusivamente en los niños. La mayoría de las vacunas administradas rutinariamente en la infancia requieren una o varias dosis de recuerdo periódicas para mantener niveles eficaces de inmunidad durante toda la vida. Los adultos, a menudo, descuidan mantener al día las vacunaciones de recuerdo, especialmente, si el riesgo de infección es bajo. Algunos adultos de más edad pueden no haberse vacunado nunca o bien pueden haber perdido la inmunidad con el tiempo. Es importante ser consciente de que enfermedades como la difteria y la poliomielitis, que ya no ocurren en la mayoría de los países industrializados, pueden estar presentes en los países visitados por el viajero. Entre las precauciones previas al viaje se deben incluir dosis de recuerdo de las vacunas de uso rutinario, si no se ha mantenido la pauta establecida, o una serie completa de inmunización primaria para las personas que nunca se han vacunado. Las vacunas adecuadas también debe garantizarse a los habitantes de las zonas endémicas que viajan a lugares no endémicos con el fin de prevenir la introducción/reintroducción de enfermedades como la poliomielitis, la fiebre amarilla, el sarampión y la rubéola. Será recomendable administrar otras vacunas según la evaluación individualizada del riesgo del viaje en cada viajero (véase también el Capítulo 1). Se deben tener en cuenta los siguientes factores para recomendar las vacunas apropiadas: • Riesgo de exposición a la enfermedad. • Edad, estado de salud, historia de vacunación. • Reacciones a anteriores dosis de vacuna, alergias. • Riesgo de infectar a otros. • Coste. Hoy en día, se requiere sólo la vacuna contra la fiebre amarilla, en determinadas situaciones, por el Reglamento Sanitario Internacional (2005). La vacunación contra la fiebre amarilla se realiza por dos motivos diferentes: (1) para proteger al individuo en regiones donde hay riesgo de infección por fiebre amarilla; y (2) para proteger a países vulnerables de la importación de virus de la fiebre amarilla. Por lo tanto, el viajero debería vacunarse si visita un país donde hay riesgo de exposición a la fiebre amarilla. En algunos países no endémicos, la vacunación contra la fiebre amarilla es un prerrequisito de entrada; aplicándose a todos los viajeros que llegan de un país o zona de riesgo endémica de fiebre amarilla. La vacunación contra la enfermedad meningocócica (vacuna tetravalente) es exigida por Arabia Saudí a los peregrinos que visitan La Meca y Medina anualmente para el Hajj o el Umrah como trabajadores estacionales.

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Algunos países libres de polio también pueden exigir a los viajeros procedentes de países o zonas con notificación de poliovirus salvaje (actualizaciones disponibles en http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx), la inmunización contra la poliomielitis a fin de obtener un visado de entrada, por ejemplo, en Brunei Darussalam, India y Arabia Saudita (véase también el capítulo 9). Los viajeros deben contar con un registro escrito de todas las vacunas administradas, utilizando preferentemente el certificado internacional de vacunación (lo que se requiere en el caso de la vacunación contra la fiebre amarilla). Se pueden obtener actualizaciones en http://www.who.int/ith/en/.

6.2. Vacunas de uso rutinario y selectivo Las recomendaciones sobre las vacunas de uso rutinario son facilitadas por la OMS en documentos de posicionamiento sobre las mismas, actualizados con regularidad: (http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/). Dado que la información proporcionada en este capítulo es limitada, se anima a los lectores a que consulten los documentos de posicionamiento sobre las vacunas de la OMS, así como, las directrices nacionales sobre las vacunaciones rutinarias. Se recomienda que los viajeros se aseguren de tener actualizadas todas las vacunaciones rutinarias. Se puede encontrar información sobre la seguridad de las vacunas rutinarias en http://www.who.int/immunization/policy/immunization_tables/en/index.html. La información relativa a enfermedades prevenibles mediante vacunación y vacunas disponibles se relaciona a continuación.

CÓLERA Causa: Bacteria Vibrio cholerae, serogrupos O1 y O139. Transmisión: Se produce infección a través de la ingestión de alimentos o agua contaminados, directa o indirectamente, por heces o vómitos de personas infectadas. El cólera afecta sólo a las personas, no existe insecto vector ni reservorio animal. Naturaleza de la enfermedad: Enfermedad entérica aguda de diversa gravedad. La mayoría de las infecciones son asintomáticas. En los casos leves se produce diarrea sin otros síntomas. En los casos graves aparece bruscamente diarrea acuosa profusa con náuseas y vómitos, dando lugar a rápida deshidratación. En casos severos si en un plazo de pocas horas no se instaura rápidamente el tratamiento, se puede producir la muerte por colapso circulatorio debido a la deshidratación. Distribución: El cólera se produce, principalmente, en países pobres con saneamiento inadecuado y carencia de agua de bebida potable, y en países afectados por catástrofes, guerras y conflictos armados donde las infraestructuras pueden haber quedado destruidas. Muchos países en desarrollo están afectados, especialmente en África y Asia y, en menor medida, en países de América Central y del Sur (ver mapa). Riesgo para los viajeros: El riesgo para la mayoría de los viajeros es muy bajo, incluso en países donde el cólera es epidémico, si adoptan unas sencillas medidas de 6

precaución. Los trabajadores de ayuda humanitaria en áreas de desastres o en campos de refugiados son personas que pueden estar en riesgo. Precauciones Generales: Se deben tomar las mismas precauciones que para otras enfermedades diarreicas, evitar el consumo de alimentos, agua y bebidas potencialmente contaminadas. El viajero debe llevar consigo sales de rehidratación oral para combatir la deshidratación y la depleción electrolítica en caso de diarrea severa (véase el Capítulo 3). La vacunación contra el cólera no se requiere como condición de entrada en ningún país. Vacuna: La vacuna oral consiste en células enteras inactivadas de V. cholerae O1, en combinación con la subunidad B recombinante de la toxina colérica (WC/rBS), que se comercializa desde principios de 1990. Esta vacuna inactivada se tolera bien y confiere un alto nivel de protección (en torno al 85%) durante 6 meses después de la segunda dosis, en todos los vacunados de edades superiores a los 2 años. Dos años después, la eficacia protectora de la inmunización se ha reducido a alrededor del 60%, y después de 3 años, el nivel de protección sólo es del 0-18%. La inmunización primaria consiste en dos dosis orales, separadas entre > 7 días (aunque < 6 semanas), para los adultos y niños mayores de 6 años. Para niños entre 2-5 años de edad se recomiendan 3 dosis. No se recomienda tomar ni alimentos ni bebidas una hora antes y una hora después de la vacunación. Si la segunda dosis se retrasa más de 6 semanas, la primovacunación se tiene que repetir. Tras la inmunización primaria, la protección contra el cólera aparece a la semana de la administración. Las dosis de recuerdo se recomienda después de los dos años de la vacunación primaria en adultos y niños mayores de 6 años, y cada 6 meses para niños de edades entre 2-5 años. La vacuna no está autorizada para menores de 2 años. En estudios de viajeros a países o zonas que comunicaron brotes de cólera, la vacuna WC/rBS también indujo aproximadamente un 50% de protección a corto plazo contra la diarrea causada por la bacteria Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC). Dos vacunas bivalentes orales frente al cólera estrechamente relacionadas, están disponibles en India y Vietnam. Estas vacunas de células muertas/inactivadas contienen serogrupos O1 y O139 de V. cholerae y no contienen la subunidad de toxina B. Ambas vacunas han evidenciado seguridad y eficacia, proporcionando del 66% al 67% de protección durante al menos dos años contra la sintomatología clínica significativa del cólera en los países o zonas que comunicaron brotes. Tipo de vacuna

a) Inactivada oral de células enteras O1con subunidad B. b) Inactivada oral serogrupos O1 y O139. a)

Número de dosis b)

Dos dosis (separadas entre un mínimo de 1 semana y un máximo de 6 semanas). Tres dosis en niños con edades comprendidas entre los 2 a 5 años (separadas por un mínimo de 1 semana y un máximo de 6). Dos dosis separadas por 14 días en mayores de 2 año. Se recomienda 1 dosis de recuerdo a los 2 años transcurridos.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a dosis anterior

Reacciones adversas

Se notificaron trastornos digestivos leves

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Antes a la partida

2 semanas

Considerada para

Viajeros con alto riesgo (ej. trabajadores de ayuda de urgencia)

Precauciones especiales

Ninguna

DIFTERIA/ TÉTANOS/ TOS FERINA DIFTERIA La protección frente a la difteria no es una necesidad específica para los viajeros. En la mayoría de los países la vacuna contra la difteria se administra habitualmente en la infancia. Debe ofrecérsele dicha vacunación al viajero de acuerdo con las recomendaciones nacionales. Causa: Toxina de Corynebacterium diphtheriae (C. diphtheria) y ocasionalmente toxina de Corynebacterium ulcerans (C. ulcerans). Transmisión: C. diphtheriae presente en el tracto respiratorio se transmite a través de gotitas y contacto físico cercano; C. ulcerans por contacto cercano. Naturaleza de la enfermedad: Las manifestaciones clínicas son generalmente leves, pero, ocasionalmente, la potente toxina bacteriana puede producir pseudo-membranas obstructivas en el tracto respiratorio superior (croup), daño miocárdico y de otros tejidos. Las manifestaciones sistémicas son menos probable que sean causadas por C. ulcerans. Distribución geográfica: Muy rara en países con altas coberturas vacunales con la vacuna frente a la difteria/tétanos/tos ferina (DTP). La incidencia aumenta en 8

situaciones de hacinamiento, áreas con programas de vacunación insuficientes y condiciones higiénicas deficientes. Riesgo para los viajeros: El riesgo de exposición aumenta en áreas con bajas coberturas de vacunación frente a la DTP. Vacuna: Para la vacunación primaria o de refuerzo deben utilizarse, con arreglo a las recomendaciones nacionales, vacunas DTP combinadas. Los individuos ≥ 7 años de edad deben recibir combinaciones con contenido reducido de toxoide diftérico (toxoide tetánico y diftérico reducido o vacuna de tétanos/ difteria/ tos ferina acelular).

TÉTANOS La protección frente al tétanos no es una necesidad específica para los viajeros. En la mayoría de los países la vacuna antitetánica se administra habitualmente en la infancia. De acuerdo con las recomendaciones nacionales, las vacunas del tétanos deben ofrecerse a los viajeros no vacunados o inadecuadamente vacunados. Causa: Bacteria Clostridium tetani (C. tetani). Transmisión: Las esporas de C. tetani pueden contaminar el tejido necrótico anaeróbico y transformarse en bacterias vegetativas que producen toxinas. Naturaleza de la enfermedad: potentes neurotoxinas bacterianas vegetativas procedentes de C. tetani pueden causar espasmos musculares locales o tétanos generalizado. El tétanos generalizado sin tratamiento es a menudo fatal. Distribución geográfica: Las esporas de C. tetani se encuentran ampliamente distribuidas a nivel global, especialmente en el suelo. Riesgo para los viajeros: El riesgo está vinculado a la presencia de lesiones contaminadas. Este riesgo no aumenta necesariamente cuando se viaja. Vacuna: Los viajeros deben vacunarse con tétanos/difteria o con vacunas combinadas de DTP de acuerdo con las recomendaciones nacionales. Las personas ≥ 7 años de edad deben recibir combinaciones de tétanos con contenido reducido de toxoide diftérico.

TOS FERINA La protección frente a la tos ferina no es una necesidad específica para los viajeros. En la mayoría de los países la vacuna contra la tos ferina se administra habitualmente en la infancia. Debe ofrecérsele dicha vacunación al viajero de acuerdo con las recomendaciones nacionales. Causa: Bacteria Bordetella pertussis. Transmisión: (B. pertussis) Se transmite principalmente por gotitas aéreas procedentes de las membranas mucosas respiratorias de personas infectadas. 9

Naturaleza de la enfermedad: La bacteria Bordetella que causa la tos ferina coloniza sólo las células ciliadas de la mucosa respiratoria provocando una infección respiratoria aguda, caracterizada por graves episodios de tos espasmódica durante la fase paroxística. En la primera infancia, la tos ferina puede ser atípica y a veces peligrosa para la vida. Las manifestaciones de la enfermedad son menos dramáticas con la edad, incluso en adultos. Distribución geográfica: la incidencia de la tos ferina depende de la cobertura de vacunación frente a DTP; la enfermedad es común donde la cobertura es baja y rara vez se ve en los países con alta cobertura de vacunación frente a DTP. Riesgo para los viajeros: El mayor riesgo se presenta para aquellos lactantes no vacunados que visitan países con baja cobertura de vacunación frente a DTP. Vacuna: Para la primovacunacón, así como para la vacunación de refuerzo se debe utilizar vacuna acelular (Pa) o vacunas de pertussis de células enteras (Pw) en combinación con vacunas contra la difteria (D) y el tétanos (T). El programa debe adecuarse a las recomendaciones nacionales. Los individuos ≥7 años de edad deben recibir combinaciones con contenido de toxoide diftérico reducido.

HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B La protección contra el Haemophilus influenzae tipo b (Hib) no es una necesidad específica para los viajeros. En muchos países la vacuna Hib se administra habitualmente en la infancia. Debe ofrecérsele dicha vacunación al viajero de 1 año a 15 años, y en dosis para adultos (1 ml). Las vacunas de hepatitis A inactivadas son seguras y altamente eficaces. Dos dosis son necesarias para viajeros con riesgo significativo de contraer la Hepatitis A e individuos inmunocomprometidos. No obstante, en individuos sanos, la efectividad que se alcanza con una única dosis es comparable. Una vacuna combinada de hepatitis A/tifoidea (ViCPS), administrada en una sola dosis, confiere un alto nivel de protección contra estas dos enfermedades. Debe considerase la vacuna combinada de hepatitis A y hepatitis B para viajeros que puedan estar expuestos a ambos microorganismos (ver vacunas contra la hepatitis B). 2) Vacunas vivas atenuadas (cepas H2 y LA-1 de VHA). Estas vacunas se fabrican en China y están disponibles en varios países. La presencia de anticuerpos anti-VHA (IgG) fue documentada después de 15 años en el 72% al 88% de los vacunados, lo que implica que, en la mayoría de los casos, se consigue una protección a largo plazo contra la hepatitis A con vacunas vivas atenuadas.

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Tipo de vacuna

Calendario

Inactivada o viva. Las vacunas inactivadas son de administración intramuscular en dos dosis. La vacuna viva atenuada se administra una única dosis subcutánea. Vacuna inactivada: dos dosis, la segunda dosis es flexible (a partir de 6 meses hasta 4-5 años), pero suele ser de 6-18 meses. Si es necesario, este intervalo puede extenderse a 18-36 meses. En personas sanas, una única dosis parece tener similar eficacia. Vacuna viva: una dosis. La edad mínima para la vacunación VHA viva o inactivada es de 1 año.

Recuerdos

Puede no ser necesario.

Contraindicaciones

Severa Hipersensibilidad a dosis anterior.

Reacciones adversas

Vacuna inactivada: reacción local leve de corta duración, reacción sistémica leve. Vacuna viva: baja notificación.

Antes de la partida

Vacunas inactivadas y vivas: la protección se alcanza 2-4 semanas después de la primera dosis. Dado el largo período de incubación de la hepatitis A (un promedio de 2-4 semanas), la vacuna puede ser administrada hasta el día de salida y todavía proteger a los viajeros.

Recomendada para

La vacunación frente a la hepatitis A debe considerarse a todos aquellos viajeros de >1 año de edad que se dirijan a zonas de riesgo moderado a alto de infección. Aquellos con elevado riesgo de infección, como inmunocomprometidos o enfermos con afecciones hepáticas crónicas, deberían asegurarse la vacunación con independencia de donde viajen. Además, las personas con mayor riesgo de hepatitis A como los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, los que requieren tratamiento de por vida con hemoderivados de la sangre, y las personas que se inyectan drogas deben vacunarse.

Precauciones especiales

Ninguna.

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HEPATITIS B La protección frente a la hepatitis B (VHB) no es una necesidad específica para los viajeros. En la mayoría de los países la vacuna contra la VHB se administra habitualmente en la infancia. Debe ofrecérsele dicha vacunación al viajero de acuerdo con las recomendaciones nacionales. Causa: Virus de la hepatitis B (VHB). Transmisión: Puede transmitirse por vía perinatal de madres infectadas a sus bebés, a través de inyecciones o transfusiones de hemoderivados contaminados o por penetración en la piel con agujas contaminadas. Además, la hepatitis B se transmite con frecuencia por las relaciones sexuales. Naturaleza de la enfermedad: Cuando se contrae por vía perinatal o en la primera infancia, la infección raramente produce síntomas, pero pueda transformarse en una enfermedad hepática crónica que puede convertirse en cirrosis y/o cáncer en el transcurso de décadas. La infección en niños mayores y adultos con más frecuencia causa la hepatitis aguda, pero rara vez enfermedad hepática crónica. Distribución: La prevalencia de la hepatitis B en una población se describe por la presencia del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) en suero. Las prevalencias más altas se encuentran en algunos países de África y Asia oriental con bajas coberturas de vacunación frente a la hepatitis B. En poblaciones vacunadas de países industrializados la prevalencia de la hepatitis B es sobre todo baja. A nivel mundial, las tasas de prevalencia muy altas se pueden encontrar entre ciertos trabajadores sexuales y usuarios de drogas inyectables. Riesgo para los viajeros: El riesgo para los viajeros no inmunes depende principalmente de las conductas personales de riesgo y la prevalencia de HBsAg en la población de que se trate. A excepción de la infección nosocomial durante el ingreso de emergencia en centros de salud mal equipados con riesgo de contraer la hepatitis B, para el viajero medio es poco probable que se incremente. Precauciones: Ver las precauciones para HIV/SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual (capítulo 5). Vacuna: El ingrediente activo de la vacuna contra la hepatitis B es el HBsAg. La serie primaria de vacunación consiste normalmente en una dosis de vacuna monovalente al nacimiento, seguida de 2 ó 3 dosis de vacuna monovalente o combinada a intervalos de uno a varios meses. Para niños mayores y adultos se recomiendan 3 dosis a intervalos apropiados, utilizando una monovalente o bien, una combinación de hepatitis A y B. Recomendado para: La vacuna de la Hepatitis B se debe de considerar para todos los individuos no inmunes que viajen a países o zonas con moderado o alto riesgo de infección. Se puede administrar a niños desde el nacimiento.

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HEPATITIS E Tipo de vacuna

Vacuna recombinante basada en genotipo 1 de la proteína de la cápside, que protege contra los 4 genotipos del virus de la hepatitis E de relevancia humana.

Nº de dosis

3 dosis (administradas por vía intramuscular en 0, 1 y 6 meses). La posible necesidad de dosis de refuerzo en > 2 años aún no está definida.

Contraindicaciones

No se han descrito, a excepción de alergia grave a los componentes de la vacuna.

Reacciones adversas

Reacciones locales raras.

Antes de la partida

4 semanas.

Recomendada para

Viajeros cooperantes, sanitarios y trabajadores de ayuda humanitaria que viajan a áreas con brotes de hepatitis E.

Precauciones especiales

Hasta el momento no hay datos de seguridad disponibles para su uso en niños, ancianos, mujeres embarazadas o pacientes con enfermedad hepática crónica o inmunodeficiencias.

Causa: Virus de la hepatitis E (VHE), tiene cuatro genotipos conocidos que infectan huéspedes mamíferos (genotipos 1, 2, 3 y 4). Transmisión: El virus generalmente se adquiere a través del agua contaminada. La transmisión fecal-oral directa de persona a persona también es posible. No hay insecto vector. Varios animales domésticos, como los cerdos, pueden ser reservorios. Naturaleza de la enfermedad: Las características clínicas y el curso de la enfermedad son generalmente similares a los de la hepatitis A. En mujeres embarazadas hay una diferencia importante entre la hepatitis E y la A: durante el tercer trimestre de embarazo, la hepatitis E se muestra mucho más severa, con mortalidades que alcanzan cifras del 20% o mayores. Además de las mujeres embarazadas, las personas con enfermedad hepática preexistente y personas inmunodeprimidas están en mayor riesgo de enfermedad grave después de la infección por VHE. 14

Distribución: VHE es la principal causa de hepatitis viral aguda en países en desarrollo. Cada año los genotipos 1 y 2 del VHE puede dar cuenta de aproximadamente 20,1 millones de infecciones, 3,4 millones de casos sintomáticos, 70.000 muertos y 3.000 muertes fetales. Riesgo para viajeros: Los viajeros a países en desarrollo pueden estar en riesgo cuando se exponen a malas condiciones de salubridad, agua de bebida y sistemas de saneamiento. Precauciones: Los viajeros deben de seguir las condiciones generales para evitar comida potencialmente contaminada o agua no potable (Capítulo 3). Vacuna: Recientemente se ha desarrollado y autorizado en China una vacuna para la hepatitis E. La vacuna contiene un recombinante viral proteíco de la cápside correspondiente al genotipo 1 del VHE, pero es probable que se proteja frente a los cuatro genotipos. Se administran tres dosis por vía intramuscular a los 0, 1 y 6 meses. Hasta el momento, esta vacuna ha demostrado un perfil de seguridad favorable, así como una excelente inmunogenicidad y eficacia clínica cuando se usa en individuos sanos con edades comprendidas entre los 16-65 años. La duración de la protección es de al menos dos años. Debido a la falta de información suficiente sobre la seguridad, inmunogenicidad y eficacia en los grupos destinatarios importantes, como los niños menores de 16 años de edad, mujeres embarazadas y personas con trastornos hepáticos crónicos, no se recomienda actualmente esta vacuna para su uso rutinario en los programas nacionales de países endémicos. Sin embargo, la vacunación contra el VHE puede considerarse en situaciones especiales en las que el riesgo de contraer VHE es particularmente alto. Por ejemplo, la OMS reconoce el alto riesgo de infección por VHE en viajeros/personal sanitario, trabajadores de ayuda humanitaria o cooperantes que viajan a áreas donde hay un brote en curso de hepatitis E. En tales circunstancias, cada persona debe ser evaluada individualmente equilibrando riesgos y beneficios de la vacunación.

PAPILOMAVIRUS HUMANO (PVH) La protección frente a papilomavirus no es una necesidad específica para los viajeros. En la mayoría de los países la vacuna frente a papilomavirus se administra habitualmente en la infancia. Previo al viaje, debe ofrecerse dicha vacunación a niñas jóvenes de acuerdo con las recomendaciones nacionales. Causa: Papilomavirus humano (PVH). Transmisión: Se transmite por contacto sexual. Naturaleza de la enfermedad: Aunque en la mayoría de las ocasiones causa una infección benigna y transitoria de la mucosa genital, el VPH puede en ocasiones conducir al desarrollo de condiciones precancerosas y cánceres anogenitales. Algunos genotipos de VPH pueden causar verrugas anogenitales y papilomatosis recurrente.

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Distribución: El VPH es frecuente en todo el mundo. La incidencia más elevada de cáncer de cuello de útero se da en América Latina y el Caribe, África subsahariana, Melanesia, y sur de Asia. Riesgo para los viajeros: La transmisión del PVH es más frecuente mediante la actividad sexual, (ver precauciones en el capítulo 5, que corresponde al “VIH/SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual”). Vacuna: están disponibles dos vacunas frente a la infección por VPH. Una de ellas es bivalente (2 genotipos) y con 2 dosis protegen frente al cáncer genital. La otra vacuna es tetravalente (4 genotipos) y 3 dosis protegen frente al cáncer y verrugas genitales. Las vacunas están destinadas principalmente a las niñas de entre 9 a 14 años de edad, son seguras y eficaces y cada vez más incluidas en los programas nacionales de inmunización.

GRIPE La protección frente a la gripe estacional no es una necesidad específica para la mayoría de los viajeros. Durante la temporada de gripe, se debe ofrecer la vacunación a los viajeros de acuerdo con las recomendaciones nacionales. GRIPE ESTACIONAL Causa: Los virus de la gripe son de tipo A y B. El virus tipo A causante de epidemias estacionales presenta subtipos H1, H2 o H3 y N1 o N2. Más de un subtipo de virus A puede circular en la comunidad durante la temporada estacional. También hay una sutil variación genotípica entre las cepas de la gripe B. Transmisión: Por gotitas aéreas y por contacto directo. Durante la temporada de gripe la tasa de ataque mundial anual se estima entre un 5% a un 10% en adultos y de un 20% a un 30% en niños. Naturaleza de la enfermedad: La infección respiratoria aguda, es en su mayoría leve, en ocasiones grave cursando con fiebre alta, dolor de garganta, tos y dolor. Las complicaciones incluyen neumonitis viral e infecciones secundarias como la neumonía bacteriana. La gripe es más grave en las personas de edad avanzada, mujeres embarazadas, niños pequeños y personas inmunocomprometidas. Distribución geográfica: Mundial. En el hemisferio norte, de noviembre a abril; en el hemisferio sur, de abril a septiembre. En las zonas tropicales no hay claro patrón estacional. Riesgo para los viajeros: Los viajeros no son un grupo de riesgo especial para la gripe, pero en algunos países donde la atención médica apropiada puede no estar disponible o es de difícil acceso para los no residentes, puede ocasionar enfermedad grave. Precauciones: Lavarse las manos frecuentemente y evitar lugares hacinados o multitudes puede ser de ayuda. En algunas situaciones, se puede recomendar la

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profilaxis antivírica con inhibidores de la neuraminidasa, especialmente para las personas en situación de riesgo especial. Vacuna: las vacunas frente a la gripe son inactivadas o vivas atenuadas. Las modernas vacunas inactivadas consisten en virus fraccionados y vacunas de subunidades. Las vacunas inactivadas se utilizan para niños de más de 6 meses, mujeres embarazadas, personas con condiciones médicas de alto riesgo y personas mayores. Las mujeres no embarazadas sanas de edades comprendidas entre 2 y 49 años pueden recibir alternativamente vacunas vivas atenuadas. Al igual que otros ciudadanos, los viajeros deben vacunarse de acuerdo a las recomendaciones de las autoridades sanitarias nacionales, pero deben ser conscientes de que pueden obtener beneficio en un hemisferio y una protección parcial en el otro hemisferio. Debido a que las cepas de la gripe que prevalecen en el hemisferio norte y sur pueden diferir de manera significativa, la composición de la vacuna es diferente para cada hemisferio y se especifica en diferentes momentos del año, justo antes del inicio de la temporada de gripe en cada uno de ellos. Precauciones y contraindicaciones: la vacunación está contraindicada en alergia severa al huevo, incluyendo reacción anafiláctica.

ENCEFALITIS JAPONESA Causa: Virus de la encefalitis japonesa. Transmisión: Los cerdos y las aves silvestres representan el reservorio natural de este virus, que se transmite a nuevos huéspedes animales y seres humanos por los mosquitos del género Culex. Los mosquitos Culex pican principalmente durante el día. Naturaleza de la enfermedad: La mayoría de las infecciones son asintomáticas. En los casos sintomáticos la gravedad varía: las infecciones leves se caracterizan por dolor de cabeza con fiebre o meningitis aséptica, seguidos por una recuperación completa; los casos graves tienen una aparición y progresión rápida, con dolor de cabeza, fiebre alta y signos meníngeos. Son comunes las secuelas neurológicas permanentes entre los supervivientes. Aproximadamente el 25% de los casos clínicos graves tienen un resultado mortal. Distribución geográfica: La encefalitis Japonesa (EJ) es la causa principal de encefalitis vírica en Asia y ocurre en la mayoría de los países asiáticos (mapa). La transmisión ocurre principalmente en zonas rurales donde predomina la agricultura, debido a las prácticas de riego por inundación aunque puede aparecer cerca o en núcleos urbanos. La transmisión se produce principalmente durante la temporada de lluvias en el sudeste de Asia, pero puede tener lugar durante todo el año, sobre todo en zonas de clima tropical. En las regiones templadas de China, Japón, la península de Corea y este de la Federación de Rusa, la transmisión se produce principalmente durante el verano y otoño. La enfermedad también se presenta en Bangladesh, zonas de la India y Pakistán, y Camboya, República Democrática Popular de Laos, Filipinas y otros países de la región (véase el mapa). Sin embargo, la incidencia de la encefalitis japonesa ha ido disminuyendo en algunas regiones de China, Japón y la República de Corea y, más 17

recientemente, en Nepal, Sri Lanka, Tailandia y Vietnam, en gran parte como resultado de la inmunización. Riesgo para los viajeros: El riesgo de encefalitis japonesa es muy bajo para la mayoría de los viajeros a Asia, en particular para los visitantes de corta estancia en las zonas urbanas. Sin embargo, depende de la estación, destino, duración y actividades que se realicen durante el viaje. Se recomienda la vacunación para aquellos viajeros con larga exposición al aire libre (campistas, senderistas, ciclistas, labor ocupacional, etc.) en zonas de riesgo y durante la estación de transmisión, especialmente en zonas donde se practica el riego por inundación. Mientras que la encefalitis japonesa en los países o zonas de riesgo es principalmente una enfermedad de los niños, puede ocurrir en viajeros de cualquier edad. La prevención se realiza evitando la picadura del mosquito (capítulo 3) y mediante vacunación. Vacuna: están disponibles vacunas derivadas de células Vero inactivadas, vacunas vivas atenuadas y vivas recombinantes. Las vacunas derivadas de células Vero inactivadas y las vacunas recombinantes se utilizan generalmente en viajeros procedentes de países no endémicos. La vacuna viva atenuada, la vacuna viva recombinante y derivadas de células Vero inactivadas tienen perfiles de seguridad aceptables. Se recomienda la vacunación contra la encefalitis japonesa para los viajeros a zonas endémicas con amplia exposición al aire libre durante la temporada de transmisión. Las vacunas derivadas de cerebro de ratón inactivadas todavía están disponibles en algunos países endémicos, pero muestran mayor reactogenicidad. Resumen de los datos de la vacuna:

1)

Tipo de vacuna y Calendario 2)

3)

Las vacunas frente a la encefalitis japonesa se dividen en cuatro clases: vacunas derivadas de células Vero inactivadas, vacunas vivas atenuadas, vacunas vivas recombinantes (quiméricos), y vacunas derivadas de cerebro de ratón inactivada. Las vacunas derivadas del cerebro de ratón se sustituyen ahora comúnmente por las vacunas basadas en el cultivo de células, dado el perfil de seguridad de esta última. Vacuna viva atenuada. En China, la primera dosis se administra por vía subcutánea a la edad de 8 meses, seguida de una dosis de refuerzo a los 2 años. En Australia, la primera dosis se administra a personas de ≥ 9 meses, y no se requiere refuerzo para personas con 18 años o tras una primera dosis. En algunos países, se pone un refuerzo adicional a los 6-7 años de edad. Sin embargo, la protección durante años se consigue con una sola dosis, y en muchos países no se recomiendan refuerzos posteriores. La vacuna derivada de células Vero inactivada requiere 2 dosis intramusculares administradas con 4 semanas de diferencia. La edad recomendada para la primera dosis varía. Para niños de 90%) y con bajo riesgo de importación y propagación del poliovirus salvaje. Antes de viajar a áreas con transmisión activa de poliovirus, los viajeros procedentes de países libres de la enfermedad deben asegurarse de que han completado la serie primaria de vacunación contra la poliomielitis, en función de su respectivo programa nacional de vacunación. Los viajeros a zonas infectadas por la poliomielitis que completaron una serie de OPV o vacuna IPV con > 12 meses previos a la partida, deben recibir otra dosis de refuerzo. Los viajeros a zonas infectadas por la poliomielitis que no han recibido ninguna vacuna contra la polio previamente, deben completar un calendario primario de vacunación contra la poliomielitis antes de la salida. Antes de viajar al extranjero, las personas de todas las edades que residen en países infectados de polio (en aquellos con transmisión activa de poliovirus salvaje o presencia de poliovirus derivado de la vacuna) y visitantes a largo plazo a tales países (es decir, personas cuya estancia supera las 4 semanas en el país), deberían haber completado un ciclo completo de vacunación frente a la poliomielitis cumpliendo con el calendario nacional. Los viajeros procedentes de zonas infectadas deben recibir una dosis adicional de OPV o IPV en un plazo de entre 4 semanas a 12 meses antes del inicio del viaje, con el fin de aumentar la inmunidad de la mucosa intestinal y reducir el riesgo de diseminación del virus, lo que podría conducir a la reintroducción del poliovirus en un área libre de polio. Para las personas que reciban solamente IPV, la OPV debería ser la opción para la dosis de refuerzo, si está disponible y es factible. En caso de viajes inevitables de última hora, los viajeros deben recibir una dosis de OPV o IPV antes de la salida, si no han recibido una dosis documentada dentro de los 12 meses anteriores al inicio del viaje. Algunos países libres de polio requieren a los viajeros residentes y visitantes a largo plazo procedentes de los países infectadas, documentación de vacunación reciente frente a la poliomielitis a fin de obtener un visado de entrada, o pueden exigir a los viajeros la administración de una dosis adicional a la llegada, o ambos (véase la lista de países más arriba en la sección 6.1). Se recomienda a todos los viajeros llevar un registro escrito de vacunación en el caso de que se solicite para la entrada en aquellos países que se visitan, preferiblemente usando el Certificado Internacional de Vacunación o Profilaxis - RSI 2005 -. El certificado está disponible en el sitio Web de la OMS http://www.who.int/ihr/IVC200_06_26.pdf.

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RABIA Resumen para la vacunación pre-exposición. (Para los datos post-exposición, véase el texto completo más abajo.) Tipo de vacuna

Vacuna moderna embrionados).

Número de dosis

Tres, los días 0, 7 y 21 ó 28, administración i.m. (1 ó 0,5 ml/dosis dependiendo del tipo vacuna) o i.d. (0,1 ml/por punto de inoculación intradérmica).

Recuerdo

No se requiere rutinariamente para los viajeros en general.

Reacciones adversas

Reacciones locales o sistémicas menores.

Antes de la partida

(en

cultivos

celulares

o

huevos

Profilaxis pre-exposición para quienes planean visitar un país o zona de riesgo, especialmente si la zona visitada está lejos de los principales centros urbanos y en ella no está garantizada la asistencia adecuada, incluida la disponibilidad de profilaxis antirrábica post-exposición.

Considerada en

Aquellos que planean visitar un país o una zona con alto riesgo de exposición a rabia.

Precauciones especiales

Los viajeros deben evitar el contacto con animales vagabundos, especialmente perros y gatos, y con animales salvajes, que viven en libertad o en cautividad. Para los viajeros que participan en actividades de espeleología, la exposición ocasional al aire de las cuevas no es motivo de preocupación, si es necesario advertir de no manipular murciélagos.

Causa: El virus de la rabia. Transmisión: La rabia es una enfermedad zoonótica que afecta a muy diversos animales domésticos y mamíferos salvajes, incluido el murciélago. El virus está presente primariamente en la saliva, y la infección en humanos normalmente se produce por la mordedura de un animal infectado, habitualmente el perro, el cual puede no mostrar síntomas o signos de rabia. La transmisión también ocurre ocasionalmente a través de cualquier otro contacto con una especie sensible a la rabia como, por ejemplo, un rasguño profundo con hemorragia o lamedura sobre piel y mucosa rasgadas. No se 27

ha documentado en laboratorio la transmisión de persona a persona que no sea por trasplante de órganos. Naturaleza de la enfermedad: Esta encefalomielitis vírica aguda casi siempre es mortal. Inicialmente cursa con sensación de angustia, cefaleas, fiebre, malestar y cambios sensitivos alrededor del lugar de la mordedura del animal. Son frecuentes síntomas como excitabilidad, alucinaciones y aerofobia, seguidos, en algunos casos, de miedo al agua (hidrofobia) por espasmos de los músculos de la deglución, progresión a delirio, convulsiones y la muerte que sobreviene en pocos días. Una forma menos frecuente, la rabia paralítica, se caracteriza por pérdida de sensibilidad, debilidad, dolor y parálisis. Distribución geográfica: La rabia está presente en mamíferos de muchos países de todo el mundo (mapa). La mayoría de las muertes anuales por rabia que se estiman en 55.000 y se producen en África y Asia. Se encuentra disponible más información en la página web: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Rabies_ITHRiskMap.png?ua=1

Riesgo para los viajeros: El riesgo para los viajeros a áreas o zonas consideradas de riesgo es proporcional a la probabilidad de contacto con mamíferos potencialmente rabiosos. En la mayoría de los países en desarrollo, la proporción estimada de perros con respecto a seres humanos, tanto de particulares como sin dueño, es de 1:10 y anualmente se registran un promedio de 100 mordeduras sospechosas de perro rabioso por 100.000 habitantes. Dado que la rabia es una enfermedad mortal, después de un contacto sospechoso, especialmente mordeduras o arañazos, se debe pedir inmediatamente consejo médico en un centro sanitario, preferiblemente en el centro de tratamiento contra la rabia de un hospital importante de la ciudad. Las medidas de primeros auxilios deben iniciarse de inmediato (véase el apartado Profilaxis postexposición). Los viajeros deben evitar el contacto con animales vagabundos, especialmente perros y gatos, y con animales salvajes y cautivos. Para los viajeros que practican espeleología, la exposición ocasional al aire de las cuevas no supone un riesgo, pero se les debe advertir que no tengan contacto con los murciélagos. En la mayoría de los países del mundo, el contacto sospechoso con murciélagos debe ser seguido por la profilaxis postexposición. El mapa presenta categorías de riesgo según la OMS: de no riesgo (zonas libres de rabia), de bajo, medio y alto riesgo (rabia canina). La clasificación se basa principalmente en los hospedadores animales donde el virus de la rabia se mantiene en el país, como puedan ser los murciélagos y otros animales silvestres o perros, y de la disponibilidad de datos fiables sobre la vigilancia de laboratorio basado en las especies reservorio. El acceso a una atención médica y la disponibilidad de vacunas antirrábicas modernas también se han tenido en cuenta. En los países pertenecientes a las categorías 2-4, la vacunación pre-exposición se recomienda para los viajeros con ciertas características: Categoría 1 : sin riesgo Categoría 2: bajo riesgo. En estos países o áreas de riesgo, los viajeros que hagan actividades en contacto directo con murciélagos (ej. profesionales que 28

trabajen en zonas salvajes, investigadores, veterinarios y viajeros de aventura que visitan las zonas donde se encuentran los murciélagos), deben de recibir profilaxis pre-exposición Categoría 3: riesgo medio. En estos países o zonas de riesgo, los viajeros que participan en cualquier actividad que les pudiera poner en contacto directo con los murciélagos y otros animales salvajes, especialmente los carnívoros (ej. profesionales que trabajen en zonas salvajes, investigadores, veterinarios y viajeros que visitan zonas de vida silvestre y donde los murciélagos se pueden encontrar de forma habitual) deben recibir profilaxis pre-exposición. Categoría 4: alto riesgo. En estos países o zonas de riesgo, los viajeros que pasan mucho tiempo en las zonas rurales participando en actividades como correr, montar en bicicleta, camping, senderismo, deben recibir profilaxis pre-exposición. También se recomienda para las personas con un riesgo profesional, como veterinarios, y los expatriados que viven en zonas con exposición a animales domésticos, especialmente perros y carnívoros salvajes. Los niños deben ser vacunados, ya que tienen mayor riesgo de exposición al jugar con animales, en particular con perros y gatos, pudiendo recibir mordeduras sin comunicar que hayan podido tener contacto con animales sospechosos de rabia. Vacuna: La vacunación contra la rabia se aplica en dos situaciones diferentes: • •

Para proteger a personas con probabilidad de exposición a la rabia, es decir, vacunación preexposición. Para prevenir la manifestación clínica de la enfermedad, tras una exposición, generalmente después de la mordedura de un animal sospechoso de tener rabia, es decir, profilaxis postexposición.

Las vacunas usadas para la vacunación preexposición y postexposición son las mismas, aunque el calendario de administración difiere según el tipo de aplicación. La inmunoglobulina antirrábica se utiliza únicamente para la profilaxis postexposición. Las vacunas modernas, de cultivo celular o huevo embrionado, son más seguras y efectivas que las antiguas vacunas producidas en tejido cerebral. Actualmente, estas vacunas antirrábicas modernas están disponibles en los principales centros urbanos de la mayoría de los países del mundo en desarrollo. Mientras, la inmunoglobulina antirrábica escasea en el todo mundo y puede no estar disponible, incluso, en los principales centros urbanos de muchos países infectados por la rabia canina. Vacunación preexposición Se debe recomendar la vacunación preexposición a las personas con alto riesgo de exposición, como, el personal de laboratorio que trabaja con virus de la rabia, veterinarios, manipuladores y técnicos especialistas de animales, así como, otras personas que viven o viajan a zonas donde la rabia es altamente enzoótica. Sin embargo, estudios de incidencia estratificados por edad, el colectivo de mayor riesgo son los niños que viven en regiones de rabia enzoótica del mundo en desarrollo. La vacunación preexposición, por tanto, es recomendable para los niños que viven o visitan áreas de alto riesgo y también para aquellos individuos que viajan a zonas aisladas o a zonas donde es limitado el acceso inmediato a la asistencia sanitaria apropiada o a países

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donde escasean los productos biológicos y las vacunas antirrábicas disponibles localmente, que podrían ser inseguras o ineficaces. La vacunación preexposición consiste en tres dosis, por vía intramuscular, de la vacuna de la rabia producida en cultivo celular o huevo embrionado los días 0, 7 y 21 (o el día 28, si es más conveniente); una variación de pocos días en el tiempo no es importante. En adultos y niños > 2 años, la vacuna siempre debe administrarse en la zona deltoidea del brazo; en niños pequeños (menores de 2 años) se recomienda el área antero lateral del muslo. Nunca se debe utilizar el área de los glúteos, ya que la administración de la vacuna en esta zona da títulos de anticuerpos neutralizantes más bajos. Para reducir el coste de las vacunas obtenidas a partir de cultivos celulares para la vacunación antirrábica preexposición, puede considerarse la vacunación intradérmica de 0,1 ml los días 0, 7 y 21 o 28. Esta vía de administración es una alternativa aceptable a la administración intramuscular estándar, pero es técnicamente más difícil y requiere una formación adecuada del personal, así como supervisión médica cualificada. El uso simultáneo de cloroquina puede reducir la respuesta de anticuerpos a las vacunas antirrábicas de cultivo celular administradas por vía intradérmica. Por consiguiente, las personas que están recibiendo profilaxis antipalúdica, o que no pueden completar la serie entera preexposición de tres dosis antes de comenzar la profilaxis antipalúdica, deben recibir vacunación preexposición por vía intramuscular. Las inyecciones de recuerdo o refuerzo periódicas, no se recomiendan a los viajeros en general. Sin embargo, en caso de exposición a mordeduras o arañazos de un animal que se sepa o se sospeche que tiene rabia, las personas que han recibido previamente una serie completa de pre o postexposición (con cultivo celular o en huevo embrionado) deben recibir dos dosis de refuerzo de la vacuna. Idealmente, la primera dosis debe ser administrada en el día de la exposición y la segunda 3 días más tarde. Esto debería combinarse con el tratamiento de la herida a fondo (véase la "profilaxis postexposición", más adelante). La inmunoglobulina antirrábica no es necesaria para los pacientes vacunados previamente. Precauciones y contraindicaciones: Las vacunas modernas contra la rabia son bien toleradas. La frecuencia de reacciones adversas menores (dolor, eritema, hinchazón y prurito locales) varía mucho. Se han observado reacciones sistémicas ocasionales (malestar, dolores generalizados y cefaleas), tanto después de inyecciones intramusculares como intradérmicas. Profilaxis antirrábica postexposición En una zona con riesgo de enfermedad, si se produce una mordedura por animal u otro contacto con un animal potencialmente rabioso, puede ser necesaria la profilaxis antirrábica post exposición. En dichas circunstancias, se deberá obtener consejo médico inmediatamente. La estricta adherencia a las directrices recomendadas por la OMS para la óptima profilaxis antirrábica postexposición, garantiza la protección frente a la enfermedad. La administración de la vacuna y de inmunoglobulina, en caso necesario, debe ser realizada o supervisada directamente por un médico. La profilaxis postexposición depende del

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tipo de contacto con el animal sospechoso o confirmado de padecer rabia, según lo indicado a continuación: Tipo de contacto, tipo de exposición y profilaxis post-exposición recomendada: Categoría

I

Tipo de contacto con un Tipo de a animal doméstico o salvaje exposición sospechoso o confirmado de rabia o un animal no disponible para su observación Tocar o alimentar a Ninguna animales, lametones sobre piel intacta

II

Mordisqueo en piel Leve descubierta, arañazos o excoriaciones menores sin hemorragia

III

Mordeduras o arañazos Grave transdérmicos simples o múltiples, lametones sobre piel lesionada Contaminación de membrana mucosa por saliva (ej. lametones) Exposiciones a murciélagosd

a

Profilaxis postexposición recomendada

Ninguna, si se dispone de historia clínica fiable Administrar la vacuna inmediatamenteb Suspender el tratamiento si el animal permanece sano durante un periodo de observación de 10 díasc o si se comprueba, mediante técnicas diagnósticas adecuadas en un laboratorio fiable, que el animal está libre de la rabia Administrar inmunoglobulina y vacuna antirrábicas inmediatamente. Suspender el tratamiento si el animal permanece sano durante un periodo de observación de 10 díasc o si se comprueba, mediante técnicas diagnósticas adecuadas en un laboratorio fiable, que el animal está libre de la rabia

La exposición a roedores, conejos y liebres casi nunca requiere profilaxis antirrábica específica postexposición. b Si un perro o un gato aparentemente sanos residentes o procedentes de una zona de bajo riesgo es sometido a observación, la situación puede justificar la demora del inicio del tratamiento. c Este periodo de observación se aplica exclusivamente a los perros y gatos. Salvo en el caso de especies amenazadas o en peligro de extinción, se deberá sacrificar a los animales domésticos y salvajes sospechosos de tener la rabia y sus tejidos deberán analizarse utilizando técnicas de laboratorio adecuadas para detectar la presencia del antígeno rábico. d La profilaxis postexposición deberá considerarse cuando se ha producido el contacto entre un ser humano y un murciélago, salvo que la persona expuesta pueda descartar una mordedura o arañazo o contacto con una membrana mucosa.

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(1) Tratamiento local de heridas Realizar un enérgico lavado y enjuagado con jabón o detergente y agua, seguidamente se aplicará etanol o una solución acuosa de yodo o povidona. (2) Inmunización pasiva Deberán administrarse las inmunoglobulinas antirrábicas humanas (IGRH) o las inmunoglobulinas antirrábicas equinas purificadas (IGRE) o F(ab’)2, en todas las exposiciones de categoría III, así como, en algunas exposiciones de categoría II. La inmunización pasiva se debe administrar antes de la administración de la primera dosis de vacuna o inmediatamente después en el régimen profiláctico postexposición. Si no está disponible de forma inmediata, la inmunización pasiva se puede administrar hasta 7 días después del inicio de la primera serie de la profilaxis postexposición (con la vacuna en cultivo celular o huevos embrionados). Posología y administración: La dosis para IGRH es de 20 UI/kg de peso corporal, y para IGRE y los productos F (ab’)2 es de 40UI/Kg de peso corporal. La dosis completa de inmunoglobulina antirrábica, o la dosis más alta posible, deberá administrarse en la herida y alrededor de ella. La dosis restante debe inyectarse por vía intramuscular en un punto distante del punto de administración de la vacuna. Deben evitarse las inyecciones múltiples en la herida. Si la dosis de inmunoglobulina antirrábica es demasiado pequeña para infiltrarla en todas las heridas, como puede ser el caso de un individuo con mordeduras graves, la dosis correcta de inmunoglobulina antirrábica puede diluirse en suero fisiológico para poder tratar todas las heridas. (3) Inmunización activa Las vacunas de cultivo celular o huevo embrionado se deben utilizar siempre en la profilaxis postexposición. Se pueden administrar por vía intramuscular o intradérmica. Pautas posológicas por vía intramuscular: Se recomiendan dos pautas por vía intramuscular para la vacunación postexposición, de 5 o de 4 dosis i.m.; la pauta de cinco dosis es la que se utiliza con más frecuencia: Pauta de “5 dosis”: esta pauta de cinco dosis se administra los días 0, 3, 7, 14 y 28 en el músculo deltoides. Pauta de “4 dosis”: se administran 2 dosis el día 0 (una dosis en el músculo deltoides derecho y una en el izquierdo) y una dosis los días 7 y 21 en el músculo deltoides. Una alternativa de régimen postexposición en individuos sanos e inmunocompetentes que reciben adecuado tratamiento de la herida, además de la inmunoglobulina antirrábica autorizada por la OMS, consiste en cuatro dosis administradas i.m. en los días 0, 3, 7 y 14. Pautas posológicas por vía intradérmica: La administración intradérmica de las vacunas antirrábicas de cultivo celular y de huevos embrionados se ha utilizado satisfactoriamente en muchos países en desarrollo, que por motivos económicos no pueden aplicar la pauta de 5 o 4 dosis de administración intramuscular. 32

Inyección intradérmica en 2 puntos: Una inyección intradérmica en 2 puntos diferentes los días 0, 3, 7 y 28. La dosis utilizada para cada pauta vacunal es la misma en ambos casos: 0,1 ml para las vacunas antirrábicas de células Vero purificadas y 0,1 ml para las vacunas obtenidas a partir de células de embrión de pollo purificadas.

ROTAVIRUS La protección frente a la diarrea por rotavirus no es una necesidad específica para los niños que viajan. En los países donde se vacuna de rutina en la infancia frente a las infecciones provocadas por rotavirus, se administran pautas incompletas o se omite la administración de esta vacuna según la edad del niño, se debe ofrecer la vacunación a los niños de acuerdo con las recomendaciones nacionales. Causa: cepas de rotavirus altamente contagiosas. Transmisión: Principalmente por vía fecal-oral y por contacto directo o indirecto. Naturaleza de la enfermedad: La infección por rotavirus se caracteriza por diarrea acuosa, vómitos y fiebre, principalmente en niños de > 2 años. Los casos más graves pueden requerir terapia de rehidratación rápida, especialmente en los niños pequeños. Distribución geográfica: En todo el mundo es causa importante de deshidratación por diarrea en niños, pero los resultados fatales se presentan predominantemente en países en desarrollo. Riesgo para los viajeros: Los niños < 2 años de edad no vacunados tienen mayor riesgo de infección por rotavirus en entornos con falta de higiene o salubridad. El riesgo es insignificante para niños mayores y adultos, la mayoría de los cuales son inmunes. Vacuna: están disponibles dos vacunas vivas atenuadas orales; una monovalente conteniendo una única cepa de rotavirus, otra pentavalente compuesta por cinco cepas. Cuando se administra de acuerdo con las respectivas recomendaciones nacionales (o 33

siguiendo el programa de vacunación contra la DTP), estas vacunas son eficaces y seguras.

RUBÉOLA La protección frente a la rubeola no es una necesidad específica para la mayoría de los viajeros. En la mayoría de los países la vacuna frente a la rubeola se administra habitualmente en la infancia. Se debe ofrecer la vacunación a los viajeros de acuerdo con las recomendaciones nacionales. Causa: El virus de la rubéola. Transmisión: Principalmente a través de gotitas respiratorias expelidas y transportadas por el aire. Naturaleza de la enfermedad: La rubéola es generalmente una enfermedad infantil leve caracterizada por fiebre moderada, linfadenopatía y erupción cutánea. En los adultos, se pueden producir artralgias y artritis transitorias. La infección por rubéola en los primeros meses de gestación a menudo resulta en aborto involuntario, muerte o múltiples defectos fetales (síndrome de rubéola congénita). Distribución geográfica: Mundial, aunque la incidencia depende de la cobertura de vacunación frente a la rubéola. Riesgo para los viajeros: Los viajeros que no están inmunizados contra la rubéola se exponen al riesgo cuando visitan países en los que la cobertura vacunal es deficiente. Debe prestarse especial atención para garantizar la protección de las mujeres que pueden quedarse embarazadas durante el transcurso del viaje. Vacuna: la vacuna viva atenuada está disponible en forma monovalente o en combinaciones de una o más de las vacunas frente al sarampión, parotiditis, y varicela. Se administran dos dosis intramusculares con un intervalo de al menos cuatro semanas.

ENCEFALITIS POR GARRAPATAS Resumen de los datos de la vacuna: Tipo de vacuna

Número de dosis

Vacuna inactivada. Vacunas de Europa occidental: se recomienda un intervalo de 1-3 meses entre las dos primeras dosis, y de 5-12 meses entre la segunda y tercera dosis. Cuando se requiere una protección rápida, por ejemplo para las personas que van a viajar a zonas endémicas, el intervalo entre las dos primeras dosis se puede reducir a 1-2 semanas. En las personas sanas de edad de 2 años. Para mantener la protección, la revacunación se recomienda cada tres años. Está disponible en algunos países una vacuna de fiebre tifoidea & hepatitis A.

Contraindicaciones

Alergia grave a cualquiera de los componentes de la vacuna.

Reacciones adversas

Ambas vacunas son seguras y bien toleradas.

Antes de la partida

En general, la inmunidad se desarrolla en torno a 7-10 días tras la primovacunación.

Considerada en

Viajeros de largo plazo (> 1 mes) a zonas altamente endémicas, en particular cuando son frecuentes las cepas de S. Typhi resistentes a los antibióticos.

Precauciones especiales

Se debe evitar el Proguanil, la mefloquina y los antibióticos desde 3 días antes hasta 3 días después de la administración de Ty21a.

Causa: El bacilo de la fiebre tifoidea Salmonella Typhi, infecta sólo a los seres humanos. Otras especies de Salmonella que causan fiebres paratifoideas y entéricas similares, infectan a animales domésticos y a humanos. Transmisión: La infección se transmite por el consumo de alimentos o agua contaminados. En ocasiones se produce transmisión fecal-oral directa. El marisco recogido en fondos contaminados por aguas residuales, constituye una importante fuente de infección. La infección se produce al comer fruta o verdura fertilizadas con excrementos humanos, al tomarlas crudas, así como por leche y productos lácteos contaminados. Las moscas pueden transferir la infección a los alimentos, causando una contaminación que puede ser suficiente para causar infección humana. La contaminación de los suministros de agua puede producir epidemias de fiebre tifoidea cuando un gran número de personas utilizan la misma fuente. Naturaleza de la enfermedad: Enfermedad sistémica de diversa gravedad. Los casos graves se caracterizan por la aparición gradual de fiebre, dolor de cabeza, malestar, anorexia e insomnio. El estreñimiento es más común que la diarrea en adultos y niños mayores. Sin tratamiento, la enfermedad progresa con fiebre sostenida, bradicardia, hepatoesplenomegalia, síntomas abdominales y, en algunos casos, neumonía. En pacientes de piel clara, aparecen puntos rosas (pápulas), que desaparecen con la presión, sobre la piel del tronco en hasta el 20% de los casos. En la tercera semana, los casos no tratados, desarrollan nuevas complicaciones gastrointestinales y complicaciones cerebrales, que pueden llegar a ser mortales en el 10 al 20% de los casos. Las tasas más 38

altas de mortalidad se notifican en niños de edades < 4 años. Alrededor del 2%-5% se convierten en portadores crónicos, ya que la bacteria persiste en el tracto biliar aunque hayan desaparecido los síntomas. Distribución: Hay un mayor riesgo de fiebre tifoidea en los países o regiones con bajos niveles de higiene y de instalaciones de suministro de agua. Riesgo para los viajeros: todos los viajeros a zonas endémicas están en riesgo potencial frente a la fiebre tifoidea, aunque es generalmente bajo en centros turísticos y de negocios donde los estándares de alojamiento, saneamiento e higiene de los alimentos son altos. Las áreas de alta endemicidad incluyen África del norte y oeste, sur de Asia, zonas de Indonesia y Perú. En el resto, el riesgo por lo general está relacionado con la exposición a bajos niveles de higiene. Incluso los viajeros vacunados deben tener cuidado para evitar el consumo de alimentos y agua potencialmente contaminada ya que la vacuna no confiere una protección del 100%. Hay aumento de la resistencia a antibióticos en países altamente endémicos. Precauciones: Adoptar todas las precauciones necesarias frente a la exposición a infecciones transmitidas por los alimentos y el agua (véase el Capítulo 3). Vacuna La vacunación frente a la fiebre tifoidea se dirige a viajeros a destinos de riesgo alto, sobre todo a aquellos que se alojen en zonas endémicas durante > 1 mes y/o en lugares donde son frecuentes las cepas de S. Typhi resistentes a antibióticos. Para los turistas que viajan desde áreas no endémicas a áreas endémicas, se recomienda una dosis de refuerzo entre 1 a 7 años, dependiendo de las recomendaciones nacionales. Actualmente se dispone de dos vacunas tifoideas de demostrada seguridad y eficacia en el mercado internacional: • Ty21a oral. Esta cepa viva atenuada mutante de Salmonella typhi Ty21a, se presenta en cápsulas entéricas recubiertas. Hasta la fecha, Ty21a se ha utilizado principalmente para proteger a los viajeros y no para controlar la fiebre tifoidea endémica en los países en desarrollo. En Australia y Europa se administran tres comprimidos en los días 1, 3 y 5; la serie se repite cada año para aquellos individuos que viajan desde países no endémicos a países endémicos, y cada tres años para individuos que viven en países o áreas de riesgo. En Norteamérica se administran 4 pastillas en los días 1, 3, 5 y 7, y se recomienda revacunación transcurridos 7 años en Canadá y 5 años en EE.UU. para todos independientemente del riesgo en el país o área de residencia. La duración de la protección tras la inmunización con Ty21a no está muy bien definida y puede variar con la dosis de vacuna y posiblemente con exposiciones subsecuentes a S. Typhi (refuerzo natural). • Vi CPS inyectable. La vacuna de polisacárido capsular Vi (CPS Vi), se administra por vía i.m. en una dosis única, induciendo inmunidad 7 días después de la inoculación. En las zonas o áreas de riesgo, la eficacia protectora es del 72% después de 1,5 años y del 50% a los 3 años. La vacuna está autorizada para 39

> 2 años. Para mantener la protección se recomienda la revacunación cada 3 años. La vacuna de polisacárido Vi puede ser coadministrada con otras vacunas pertinentes para los viajeros internacionales - como la fiebre amarilla y la hepatitis A - y con las vacunas de los programas rutinarios de inmunización infantil. También está disponible antitifoidea/antihepatitis A.

en

algunos

países

una

vacuna

combinada

Precauciones y contraindicaciones: Ambas vacunas son seguras y no hay contraindicaciones a su uso más allá de reacciones de hipersensibilidad grave a componentes de la vacuna. Se debe interrumpir el proguanil, la mefloquina y los antibióticos desde 3 días antes de comenzar la administración de Ty21a, hasta 3 días después. No se recomiendan estas vacunas en los programas de inmunización infantil: la información disponible sobre su eficacia en niños menores de 2 años es insuficiente.

VARICELA La protección frente a la varicela no es una necesidad específica para la mayoría de los viajeros. En muchos países la vacunación frente a la varicela se administra en la infancia. Se puede ofrecer a aquellos viajeros que carezcan de vacunación siguiendo las recomendaciones nacionales. Causa: El altamente contagioso virus Varicella-zoster (VVZ). Transmisión: La transmisión es mediante gotículas, aerosol o contacto directo o indirecto. Naturaleza de la enfermedad: La varicela es una enfermedad de la infancia en su mayoría leve, pero puede ser más grave en adultos. Se caracteriza por fiebre y malestar general seguido por un exantema vesicular con picor. La enfermedad puede ser mortal, especialmente en los recién nacidos o en los individuos inmunocomprometidos. Después de la infección, el virus permanece latente en los ganglios nerviosos; a partir de la reactivación posterior, el VVZ puede causar herpes zoster. Distribución geográfica: mundial. Riesgos para los viajeros: población en general. Vacuna: viva atenuada, a menudo disponible en combinación con vacunas frente al sarampión, rubéola y parotiditis.

FIEBRE AMARILLA Resumen de los datos de la vacuna: (Para obtener el certificado internacional de vacunación o profilaxis, ver sección 6.3). 40

Tipo de vacuna

Virus vivos atenuados.

Número de dosis

Una dosis de 0,5 ml.

Recuerdo

Una dosis única de vacuna de fiebre amarilla es suficiente para conferir inmunidad protectora de por vida contra la enfermedad; no es necesaria una dosis de recuerdo, pero todavía puede requerirse en algunos países. Están en curso los ajustes de las disposiciones relativas a la duración de la validez de los certificados ajo el Reglamento Sanitario Internacional (IHR2005).

Contraindicaciones

Los bebés menores de 6 meses, historia de alergia al huevo o a cualquiera de los componentes de la vacuna, hipersensibilidad a una dosis previa; timoma o historia de timectomía, inmunodeficiencia medicamentosa, enfermedad o infección sintomática por el VIH.

Reacciones adversas

En raras ocasiones, neurológicas (encefalitis) o insuficiencia multiorgánica similar a la del virus salvaje de la fiebre amarilla.

Antes de la partida

El Certificado Internacional de Vacunación es válido desde 10 días después de la vacunación.

Recomendada para

Todos los viajeros obligatoria.

Precauciones especiales

No se recomienda a niños de 6-8 meses, excepto durante las epidemias cuando el riesgo de transmisión del virus de la fiebre amarilla es muy alto. Deben considerarse cuidadosamente antes de la vacunación los riesgos y beneficios de la vacunación en este grupo de edad. La vacuna no se recomienda durante el embarazo o la lactancia. Sin embargo, se puede vacunar a las mujeres embarazadas o durante la lactancia en situaciones epidémicas o si viajan inevitablemente a un país o a una zona de riesgo.

a

zonas

endémicas

y

cuando

sea

Causa: El virus de la fiebre amarilla (YFV). Transmisión: La fiebre amarilla se produce en zonas urbanas y rurales de África y América Central y del Sur. En las zonas selváticas y boscosas, los monos son el principal reservorio de la infección, la cual es transmitida por mosquitos de mono a mono y, en ocasiones, a los seres humanos. En las zonas urbanas los mosquitos transmiten el virus de persona a persona, y la introducción de la infección en áreas urbanas densamente pobladas puede conducir a grandes epidemias de fiebre amarilla. En África, es común un patrón intermedio de transmisión en las sabanas húmedas donde los mosquitos infectan a monos y a seres humanos, causando brotes localizados. Naturaleza de la enfermedad: Aunque muchas infecciones son asintomáticas, la mayoría de ellas dan lugar a una enfermedad aguda caracterizada por dos fases. Inicialmente, aparece fiebre, dolor muscular, cefaleas, escalofríos, anorexia, náuseas y/o vómitos, a menudo con bradicardia. Aproximadamente el 15% de los pacientes, después de algunos días, progresan a una segunda fase con reaparición de la fiebre, desarrollo de ictericia, dolor abdominal, vómitos y manifestaciones hemorrágicas; la mitad de estos pacientes mueren 10-14 días después del comienzo de la enfermedad. 41

Distribución geográfica: Zonas tropicales de África, Centro y Sudamérica. La transmisión puede ocurrir a altitudes de hasta 2.300 metros en las Américas y, posiblemente, superior en África. Los países o zonas donde el virus de la fiebre amarilla está presente son muy superiores a las comunicadas oficialmente. Algunos países pueden carecer de casos, simplemente por la alta cobertura vacunal contra la fiebre amarilla en la población o por la escasa vigilancia. La revisión de la clasificación del riesgo en los países y las recomendaciones de vacunación frente a la fiebre amarilla se recogen en la adenda de 2014 (listado de países y Anexo 1) de “Viajes internacionales y salud”. Riesgo para los viajeros: Además de áreas de alta endemicidad de fiebre amarilla, puede tener lugar también en zonas de baja endemicidad si el itinerario implica una fuerte exposición a los mosquitos, por ejemplo durante un viaje largo en zonas rurales. Se requiere un certificado válido de vacunación frente a la fiebre amarilla a aquellos viajeros hacia y desde zonas endémicas de fiebre amarilla (ver sección 6.3 más adelante) Precauciones: Evitar las picaduras de mosquitos durante el día, así como, durante el atardecer (véase el Capítulo 3). Vacuna: la vacuna contra la fiebre amarilla es altamente eficaz (cercana al 100%). Una sola dosis de vacuna es suficiente para conferir inmunidad protectora sostenida de por vida; no siendo necesaria una dosis de refuerzo. Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas. Como regla general, cualquier vacuna viva se puede administrar de manera simultánea o tras un intervalo de 4 semanas. La vacuna oral frente a la poliomielitis se puede administrar en cualquier momento con la de la fiebre amarilla. Se debe administrar la vacuna a viajeros no vacunados de edad > 9 meses, con destino y procedentes de zonas de riesgo, a menos que pertenezcan al grupo de individuos para los que está contraindicada la vacunación. Se recomienda la vacunación -si está indicada-, para mujeres embarazadas o lactantes que viajan a zonas endémicas, cuando dicho viaje no puede evitarse o no puede posponerse. La vacuna puede administrarse a personas infectadas por el VIH asintomáticos con recuentos ≥ 200 células/mm³ de linfocitos T CD4 +. Aunque se dispone de datos limitados sobre la seguridad e inmunogenicidad de la vacuna cuando se utiliza en niños infectados por el VIH, se puede administrar a todos los niños clínicamente bien. Las pruebas de VIH no son un requisito previo para la vacunación. Reacciones adversas En los ensayos clínicos, los eventos adversos no graves, tales como dolor de cabeza, mialgia, febrícula, molestias en el lugar de inyección, prurito, urticaria y erupción cutánea se reportaron en un 25% de los casos. Las reacciones adversas graves, pero muy raras, se dividen en tres categorías: (1) Hipersensibilidad grave inmediata o reacciones anafilácticas. Se estima que las reacciones anafilácticas ocurren en el 0,8/100.000 vacunas, con mayor frecuencia en personas con alergia al huevo;

42

(2) La enfermedad neurotrópica asociada a la vacuna de la fiebre amarilla, manifestaciones neurológicas debidas a la invasión viral directa del SNC por el virus de la vacuna con resultado de meningitis o encefalitis, o a una reacción autoinmune tal como el síndrome de Guillain-Barré o encefalomielitis aguda diseminada. (3) La enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna de la fiebre amarilla, que es causada por la replicación y diseminación del virus de la vacuna de una manera similar al virus natural, con fallo multiorgánico con resultado de muerte en > 60% de los casos. El riesgo de efectos adversos es mayor en personas de edades ≥ 60 años, aunque el riesgo general sigue siendo bajo. Precauciones y contraindicaciones: La vacuna está contraindicada en niños < de 6 meses y no se recomienda para niños de entre 6-8 meses, salvo en caso de epidemia cuando el riesgo de infección por el virus de la fiebre amarilla puede ser muy alto. Otras contraindicaciones para la vacunación contra la fiebre amarilla son la inmunodeficiencia grave y la hipersensibilidad grave al huevo. Sobre la base de los datos actualmente disponibles, se recomienda precaución en la vacunación de personas ≥ 60 años de edad. Debe realizarse una evaluación de riesgos y beneficios de la vacunación frente a la fiebre amarilla para personas ≥ 60 años de edad que no han sido vacunados previamente. La vacunación contra la fiebre amarilla es obligatoria para los viajeros a ciertos países y se recomienda para todos los viajeros a países o zonas con riesgo de transmisión de la fiebre amarilla (ver lista de países y Anexo 1). La validez ilimitada del certificado de vacunación frente a la fiebre amarilla entrará en vigor legalmente en junio de 2016. Hasta entonces, el texto actual del Reglamento Sanitario Internacional (2005) sobre la vacunación frente a la fiebre amarilla y certificados sigue siendo aplicable, y algunos países podrán seguir requiriendo a los viajeros la prueba de vacunación o un refuerzo en los últimos 10 años (véase la sección 6.3 bajo las vacunas requeridas).

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6.3. Vacunas requeridas 6.3.1. Fiebre Amarilla La vacunación contra la fiebre amarilla es necesaria para impedir la importación del virus en países donde no hay transmisión de la fiebre amarilla, pero donde están presentes el mosquito vector y los huéspedes primates no humanos. La vacunación es un requisito de entrada para todos los viajeros procedentes (incluyendo el tránsito aeroportuario) de países donde existe un riesgo de transmisión de la fiebre amarilla. Si la vacunación contra la fiebre amarilla está contraindicada por razones médicas, es necesario llevar consigo un certificado médico de exención. El Certificado Internacional de Vacunación contra la fiebre amarilla es válido desde los 10 días posteriores a la vacunación primaria y, aunque un recuerdo a los 10 años no es necesario, puede ser requerida en algunos países. Se están llevando a cabo revisiones de la validez de la duración del certificado en el contexto del IHR. Para información sobre los países que exigen certificación de la vacunación contra la fiebre amarilla como condición de entrada, véase el listado de países: http://www.who.int/ith/2015-ith-county-list.pdf?ua=1.

44

Los viajeros deben ser conscientes de que aunque un país no exija la vacunación no significa que no haya riesgo de exposición a la fiebre amarilla en ese país. Se incluyen al final de este capítulo notas explicativas sobre el certificado internacional de vacunación o profilaxis. El pasado 23 de mayo de 2005 se adoptó por la Asamblea Mundial de la Salud -Resolución WHA58.3-, una revisión del Reglamento Sanitario Internacional que entró en vigor en junio de 2007 (véase el anexo 2). A partir de junio de 2007, el anterior "certificado internacional de vacunación o revacunación contra la fiebre amarilla" fue sustituido por el "certificado internacional de vacunación o profilaxis". Cabe señalar que la principal diferencia entre éste y el certificado anterior es la exigencia de precisar la fiebre amarilla en el espacio habilitado a tal efecto cuando se expide el certificado.

6.3.2. Enfermedad Meningocócica La vacunación contra la enfermedad meningocócica es exigida por Arabia Saudí a todos los peregrinos que visitan La Meca anualmente (Hajj) o en cualquier otro período (Umrah). Los mismos requerimientos se aplican a los trabajadores inmigrantes. Actualmente, y tras la aparición en los años 2000 y 2001 de casos de enfermedad meningocócica asociada a N. meningitidis W-135 entre los peregrinos, se exige vacunación con la vacuna tetravalente (A, C, Y y W-135). Los requisitos de vacunación para los peregrinos del Hajj se emiten y publican cada año en el Weekly Epidemiological Record2.

6.3.3. Poliomielitis Algunos países libres de poliomielitis pueden exigir a los viajeros procedentes de países con notificación de presencia de poliovirus salvaje (ver http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx) que se vacunen contra la poliomielitis para obtener un visado de entrada. Las actualizaciones se publican en el Weekly Epidemiological Record. Para más información sobre el visado para el Hajj, véase el Capítulo 9.

6.4. Grupos especiales 6.4.1. Lactantes y niños pequeños Dado, que no todas las vacunas pueden administrarse a niños muy pequeños, es especialmente importante asegurar su protección frente a riesgos sanitarios, como las enfermedades transmitidas por los alimentos y las picaduras de mosquitos, por medios distintos a la vacunación. Algunas vacunas pueden ser administradas en los primeros días de vida (BCG, vacuna contra la poliomielitis oral y hepatitis B). Otras vacunas no se deben administrar antes de determinada edad (ej. difteria/tétanos/tos ferina), o antes de los 6 meses (encefalitis japonesa) ni antes de los 9 meses (fiebre amarilla). Dado que puede ser difícil reducir la exposición de los niños a peligros ambientales, es especialmente importante asegurarse de que sus vacunaciones rutinarias están 45

completamente actualizadas. Un niño que viaja al extranjero, antes de terminar la pauta completa de vacunas rutinarias, está expuesto al riesgo de las enfermedades prevenibles mediante vacunación. 6.4.2. Adolescentes y adultos jóvenes Los adolescentes y los adultos jóvenes, constituyen el grupo más numeroso de viajeros y el grupo con más probabilidades de contraer enfermedades de transmisión sexual u otras infecciones relacionadas con los viajes. Tienen un riesgo especialmente alto cuando viajan con un presupuesto limitado y usan alojamientos de mala calidad (p. ej., mochileros) y cuando sus estilos de vida pueden incluir conductas sexuales de riesgo y otros peligros en los que incurren bajo los efectos del alcohol o de las drogas. Dado que la reducción de los riesgos mediante la modificación de las conductas puede no ser fiable, se debe recomendar encarecidamente a este grupo la administración de todas aquellas vacunas necesarias antes del viaje, adoptando todas las demás precauciones para evitar las enfermedades infecciosas. 6.4.3. Viajeros frecuentes Las personas que viajan mucho, generalmente en avión, a menudo descuidan las precauciones con respecto a su salud. Al haber viajado muchas veces sin sufrir problemas de salud importantes, pueden descuidar la actualización de sus vacunaciones. Este tipo de viajeros supone un problema especial para el personal sanitario que, no obstante, debe promover el cumplimiento.

6.4.4. Embarazo El embarazo no debe disuadir a una mujer de recibir vacunas que son seguras y que van a proteger tanto su salud como la de su hijo. Sin embargo, se debe tener cuidado para evitar la administración inadecuada de ciertas vacunas que podrían dañar al no nacido. Las vacunas muertas o inactivadas como la vacuna de la gripe, de toxoides o polisacáridos capsulares y vacunas conjugadas, normalmente se pueden administrar durante el embarazo. Excepto la vacuna de la polio oral, las vacunas vivas generalmente están contraindicadas a causa de los riesgos, en gran parte teóricos, para el bebé. Por consiguiente, las vacunas del sarampión, parotiditis, rubéola, varicela y fiebre amarilla se deben evitar durante el embarazo. Sin embargo, será necesario sopesar los riesgos y beneficios en cada caso individual. La vacunación contra la fiebre amarilla puede ser considerada en el período temprano del embarazo, cuando el riesgo de exposición se considera mayor que el riesgo para el feto (véase la Tabla 6.3). Para información más detallada, véanse los documentos de posición sobre las vacunas específicas en: http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers_intro/en/.

46

Table 6.3 Vacunación en el Embarazo Vacuna BCG

Uso en el Embarazo

a

Comentarios

No

Cólera

Sí, administrar vacuna oral inactivada

Hepatitis A (vacuna viva)

si indicada. No

Hepatitis A (inactivada)

Sí, administrar si indicada

Hepatitis B

Sí, administrar si inactivada

Gripe Encefalitis Japonesa

Sí, administrar si indicada No para vacunas vivas

Sarampióna

No

Enfermedad meningocócica

Sí, administrar si indicada

Parotiditis

a

Usar vacuna inactivada Seguridad no determinada

No

Tos ferina (Tdap)

Sí, administrar si indicada

Sólo vacuna acelular

Poliomielitis: OPVa

Sí, administrar si indicada

IPV

Sí, administrar si indicada

Rubéola

a

No

Tétanos/difteria

Sí, administrar si indicada

Rabia

Sí, administrar si indicada

Tifoidea Ty21a Varicela

a

a

Fiebre amarilla a

Seguridad no determinada No

a

Sí, administrar si indicada

Evitar salvo alto riesgo

Vacuna viva

6.4.5. Viajeros mayores Incremento del número de viajeros mayores mal vacunados Los viajeros mayores de 60 años o más constituyen una proporción cada vez mayor de viajeros internacionales. A medida que se incrementa la edad comúnmente se agravan las enfermedades infecciosas, ya que desafortunadamente y en general, la cobertura de vacunación en este grupo de edad es baja. En la mayoría de los casos, la vacunación de viajeros sanos de edad avanzada no se diferencia de la vacunación de los adultos más jóvenes. Surgen consideraciones especiales, sin embargo, para las personas de edad avanzada que no han sido completamente inmunizados en el pasado y/o que tienen problemas médicos preexistentes. Especialmente en la vejez, no se recuerdan con exactitud las infecciones previas pasadas y las vacunas administrados. Muchos de ellos nunca han sido vacunados con las vacunas utilizadas en los programas rutinarios de inmunización infantil. Aunque la mayoría de los hombres que sirvieron en el ejército hace menos de 50-60 años fueron vacunados contra el tétanos/difteria, las mujeres de igual edad probablemente nunca recibieron ninguna vacuna. Dado que la inmunización contra la poliomielitis entró en vigor en la década de los 60, la mayoría de los adultos nacidos con anterioridad no fueron vacunados contra la polio, aunque muchos pueden haber adquirido la inmunidad 47

natural tras contacto temprano con poliovirus salvajes. Además, las personas de edad avanzada en todo el mundo pueden haber adquirido inmunidad natural frente a la hepatitis A. El envejecimiento del sistema inmunológico El sistema inmunológico humano sufre cambios característicos (inmunosenescencia) al aumentar la edad con el resultado de un aumento de la incidencia y la gravedad de las enfermedades infecciosas. Además, el envejecimiento tiene un impacto significativo en el resultado inmunológico tras la vacunación. En las personas mayores, se reducen varias funciones de la inmunidad celular y las respuestas de anticuerpos se muestran más débiles, se desarrollan más lentamente y disminuyen más rápidamente que en las personas más jóvenes. Por otro lado, el impacto del envejecimiento sobre el sistema inmunológico muestra una considerable variación individual y no hay un límite de edad que haya sido identificado por encima del cual las vacunas se consideran no indicadas. Vacunas para personas de edad avanzada La mejora de las estrategias de vacunación, los nuevos adyuvantes y las nuevas vacunas desarrolladas específicamente para el sistema inmune de edad avanzada contribuirán a superar las limitaciones de la inmunosenescencia. Por ejemplo, las vacunas de la gripe y virus zoster, con una mayor concentración de antígeno, se han desarrollado específicamente para la población de edad avanzada. Como la duración de la protección se reduce habitualmente, se pueden acortar los intervalos recomendados de refuerzo para este grupo de edad, como es el caso de las vacunas frente a la encefalitis transmitida por garrapatas. Vacunas de especial relevancia para las personas de edad avanzada De particular relevancia para las personas de edad avanzada son las de la difteria/tétanos/tos ferina, gripe estacional, antipneumocócica y herpes zoster. Una formulación adecuada de la vacuna frente a la difteria/tétanos/tos ferina se administra cada 10 años. Incluso después de muchos años de administrada una pauta de vacunación incompleta, se debe limitar a seguir con la siguiente dosis. La vacunación frente a la gripe estacional es muy recomendable ya que constituyen un grupo de riesgo para presentar infecciones graves por el virus de la gripe. En individuos sanos, la vacuna antineumocócica de polisacáridos (PPV23) normalmente se aplica sólo una vez, aunque en individuos inmunocomprometidos se debe considerar de 1 a 2 refuerzos. Desafortunadamente, la protección tras la vacunación frente a la enfermedad neumocócica, así como frente a la gripe estacional disminuye con la edad, por lo tanto la eficacia de estas vacunas es menor. La mayoría de las personas nacidas antes de 1970 experimentaron una infección natural frente al sarampión, rubéola y parotiditis, considerando que tienen inmunidad de por vida frente a estas enfermedades. La mayoría de los adultos también son inmunes tras contacto natural frente a la varicela. Sin embargo, la protección contra la varicela no se extiende l virus herpes zóster. Alrededor de un 30% de personas desarrollarán zóster durante su vida, debido principalmente a la inmunosenescencia y a condiciones inmunosupresoras relacionadas con la edad. Por esta razón, algunos países recomiendan 48

la vacunación zóster para todos los adultos mayores de 60 años o más. A pesar de que la vacuna es segura y, a corto plazo (