Valoración ecográfica de las complicaciones de las epididimorquitis de tórpida evolución: absceso intraescrotal e infarto testicular Poster no.:

S-1348

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

A. Carreres Ortega, M. L. Vernetta Mendoza, E. Blanco Pérez, R. Ortiz Estévez, W. M. Severino Rondón, E. Cascón Sánchez; Valencia/ES

Palabras clave:

Isquemia / Infarto, Absceso, Ultrasonidos-Doppler espectral, Ultrasonidos-Doppler color, Genital / Aparato reproductor masculino

DOI:

10.1594/seram2012/S-1348

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Objetivo docente Revisión de los hallazgos ecográficos en modo B y en Doppler color y espectral de las complicaciones de epidídimo-orquitis de tórpida evolución.Presentamos 6 casos de epidídimo-orquitis complicadas (3 casos) con infarto testicular y 3 con absceso intraescrotal (2 epididimarios y 1 testicular)

Revisión del tema ORQUIEPIDIDIMITIS Causa más frecuente de escroto agudo en adultos Etiología: 2ª a manipulación tracto genitourinario, extensión vía retrógrada tras infección y 2ª a patología no infecciosa Clínica: dolor moderado y progresivo, con signos inflamatorios locales de predominio unilateral, sdm miccional; febrícula, piuria y leucocitosis Microorganismos causantes Edad pediátrica

Adultos jóvenes

Adultos mayores

Virus

N. gonorrhoeae (ETS)

E. coli

Salmonella

C. trachomatis (ETS)

Pseudomonas

Haemophilus

P. mirabilis

Asociado a anomalías congénitas genitourinarias o anorrectales.

S. aureus

En nuestra casuística, los pacientes presentaron: • • • •

fiebre: 5 signos inflamatorios locales: 6 síntomas miccionales: 4 leucocitosis: 6

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•

piuria: 4

Se realizaron cultivos en 3 pacientes, en uno fue positivo para E.coli, y en los 2 otros casos fue negativo (aunque los pacientes estaban en tratamiento antibiótico más de 48h)

Evolución: Habitualmente evolucionan a una resolución completa con tratamiento médico. Las complicaciones son infrecuentes. Su tórpida evolución puede conducir a: • • • • •

Absceso Piocele Fístula a piel Orquiepididimitis crónica Isquemia testicular, infarto y atrofia

Hallazgos ecográficos de las Orquiepididimitis de tórpida evolución: -Epididimitis: • • • •

Engrosamiento difuso (5 casos) (Fig. 1 on page 5) y focal (1 caso: Fig. 2 on page 6 ) Aumento de la vascularización (6 casos) (Fig. 3 on page 7, Fig. 4 on page 8) Engrosamiento de cubiertas escrotales y piel (5 casos) (Fig. 5 on page 10) Hidrocele (3 casos) [ Fig. 6 on page 10] o piocele (2 casos) [Fig. 7 on page 11]

-3 casos orquitis: teste hiperémico y aumentado de tamaño

COMPLICACIONES DE LAS ORQUIEPIDIDIMITIS: ABSCESOS Los abscesos testiculares aparecen más frecuentemente como complicación de orquiepididimitis, aunque también pueden ser secundarios a la sobreinfección de: • • • •

una torsión testicular no diagnosticada, un hematoma, un tumor testicular, orquitis piógena primaria.

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Las orquitis aisladas, sin afectación epididimaria, son raras. Son más frecuentes en pacientes diabéticos (2 casos) o en pacientes con otros focos sépticos.

Hallazgos ecográficos en los pacientes que presentaron abscesos intraescrotales Características ecográficas

Nº de pacientes

Absceso

3

- localización: 2 epididimaria ( Fig. 8 on page 12, Fig. 9 1 on page 13 ) intratesticular ( Fig. 10 on page 15 )

2

- colección hipoecoica / anecoica

1

- área hipoecoica mal definida

3

- paredes engrosadas

3

- avascular

3

- hiperemia perilesional Epidídimo 2 - engrosamiento 2 - hiperémico Engrosamiento de cubiertas escrotales

3

Piocele

1

Hidrocele

2

El diagnóstico diferencial de los abscesos intratesticulares se hace con las neoplasias intratesticulares ( Fig. 11 on page 15 ), siendo la clínica y los datos analíticos de ayuda en la valoración de los hallazgos ecográficos. Es importante el seguimiento estrecho de los abscesos hasta su completa resolución con el fin de descartar una neoplasia subyacente.

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COMPLICACIONES DE LAS ORQUIEPIDIDIMITIS: INFARTOS TESTICULARES Es una complicación rara; a sospechar ante una evolución tórpida. La isquemia testicular por epidídimo-orquitis se debe a: • • •

compresión extrínseca de los vasos del cordón espermático por el epidídimo engrosado y edematoso, trombosis, compresión arterial por un hidrocele o piocele a tensión.

En condiciones normales las curvas de las arterias capsulares e intratesticulares muestran un flujo de baja resistencia (< 0,7) con flujo diastólico anterógrado elevado. Hallazgos en estadios iniciales El teste aparece discretamente aumentado de tamaño e hiperémico, con flujos arteriales de alta resistencia, y diástole disminuida o ausente ( Fig. 12 on page 16, Fig. 13 on page 17). Se acompaña de hiperemia extratesticular, lo que permite descartar una torsión incompleta del cordón inflamatorio ( Fig. 14 on page 18 ). En un caso de orquiepididimitis, se detectó en estadio precoz, flujo arterial intratesticular de alta resistencia, con ausencia en el control posterior de la diástole, como signo precoz de isquiemia testicular. Es importante diagnosticar el compromiso vascular en estadios iniciales para establecer el tratamiento adecuado y evitar la evolución del cuadro a atrofia testicular. Hallazgos en estadios avanzados El infarto ya establecido aparece como una lesión focal hipoecoica y avascular ( Fig. 15 on page 19, Fig. 16 on page 20 ). En este caso el diagnóstico diferencial también se establece con neoplasias testiculares ( Fig. 17 on page 21 ) Si persiste el compromiso vascular el teste se vuelve atrófico: en los tres casos, el infarto testicular evolucionó a atrofia testicular ( Fig. 18 on page , Fig. 20 on page 23 ).

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Fig. 1: Epididimitis. A. Engrosamiento de la cabeza del epidídimo. B. Engrosamineto del epidídimo derecho, compárese con el lado contralateral sano. C. Engrosamiento e hiperemia de la cabeza del epidídimo. D. cabeza del epidídimo engrosada y de ecoestructura heterogénea.

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Fig. 2: Epididimitis. Aumento del tamaño de la porción cefálica del epidídimo, que aparece de ecoestructura heterogénea. Se asocia a hidrocele y engrosamiento de cubiertas escrotales.

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Fig. 3: Epididimitis. Engrosamiento e hiperemia de cabeza, cuerpo y cola del epidídimo.

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Fig. 4: Epididimo-orquitis. Engrosamiento e hiperemia del epidídimo, se acompaña de hiperemia testicular e hidrocele.

Fig. 5: Epididimitis. Engrosamiento de cubiertas escrotales.

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Fig. 6: Orquiepididimitis derecha, asociada a hidrocele, compárese con el teste izquierdo normal.

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Fig. 7: Piocele. A. Líquido con contenido ecogénico en su interior. B. Líquido con tabiques y septos gruesos.

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Fig. 8: Absceso de cabeza de epidídimo. Lesión anecoica de paredes engrosadas, avascular, con hiperemia perilesional. Se asocia a piocele y engrosamiento de cubiertas escrotales.

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Fig. 9: Absceso de cola del epidídimo. Lesión hipoecoica, de ecoestructura heterogénea, mal definida, con hiperemia perilesional; engrosamiento de cubiertas escrotales.

Fig. 10: Absceso intratesticular en polo inferior. Lesión heterogénea, con área hipoecoica y aumento de la vascularización perilesional

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Fig. 11: Seminoma. Lesión heterogénea, hipoecoica, mal delimitada, hipervascularizada que ocupa todo el teste.

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Fig. 12: Epididimitis aguda en paciente de 81 años, curvas de arterias intratesticulares de alta resisitencia (IR 0,87) y disminución de la diástole.

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Fig. 13: Epididimitis aguda. Las curvas de la velocidad de flujo de las arterias intratesticulares muestran un índice de resistencia aumentado.

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Fig. 14: Epididimitis aguda. Hiperemia del cordón epididimario

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Fig. 15: Infarto testicular derecho secundario a orquiepididimitis. Teste avascular, área hipoecoica intratesticular.

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Fig. 16: Infarto testicular secundario a orquiepididimitis (mismo paciente que Fig 14). Lesión hipoecoica intratesticular, teste avascular.

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Fig. 17: Seminoma. Nódulo hipoecoico, homogéneo y bien delimitado

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Fig. 19: Infarto teste izquierdo secundario a epididimo-orquitis. Teste izquierdo globuloso, aumentado de tamaño respecto al derecho, hipoecoico. No muestra flujo en modos Doppler potencia ni en Doppler espectral.

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Fig. 20: Atrofia testicular secundaria a orquiepididimitis. Testes disminuidos de tamaño y avasculares.

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Conclusiones La ecografía es el método de elección tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de las epididimorquitis de tórpida evolución. Es importante controlar los abscesos hasta su completa resolución para descartar una neoplasia subyacente. Igualmente, se debe evaluar sistemáticamente el índice de resistencia de las arterias intratesticulares, puesto que su elevación (IR>0,7) constituye un signo precoz de compromiso vascular, precisando el paciento un manejo más agresivo para evitar la evolución a isquemia y atrofia del teste.

BIBLIOGRAFÍA - Gorman B., Carroll B.A. El escroto. In: Rumack C.M., Wilson S.R., Charbonneau J.W editores. Diagnóstico por ecografía. 3ªed. Elsevier; 2006. p 877-882 - Lefort C., Thoumas D., Baddachi Y., Gobet F., Pfister C., Dacher J.N., Benozio M. Testicular infarction caused by orchiepididymitis: review of 5 cases diagnosed by ultrasound and color Doppler. J Radiol 2001; 82:839-42. - López G., Medina A., Ortega R., Rabaza E, Romero MI, Hernández MJ. Utilidad de la ecografía doppler color y la determinación del os índices de resistencia como indicadores precoces de infarto testicular secundario a orquiepididimitis. Act Urol Esp 2000. 24: 43-47 - Luzzi GA, O'Brien TS. Acute epididymitis. BJU Int 2001. 87:747-755. - Rangel-Villalobos E, Jiménez-Castellanos R, Bustos C, Linares A, González-Prada F. Ecografía duplex-doppler color del escroto y el testículo en el adulto y en le niño. II. Aportación al estudio urgente del escroto agudo. Radiología 1999. 41: 569-79.

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