Valoración y manejo de la desnutrición del anciano

Óscar Guzmán Ruiz Medicina Interna Mayo 2013 domingo, 14 de julio de 13

Estatua libertad, New Jersey domingo, 14 de julio de 13

Introducción •

Los cambios asociados a la vejez aumentan los riesgos nutricionales en los mayores.

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La malnutrición en los ancianos se asocia a malos resultados de salud (retraso de curación de heridas, aumento de las infecciones nosocomiales y aumento de la mortalidad).

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Aumento de consumo de recursos (reingresos hospitalarios, aumento de la estancia hospitalaria y constes derivados).

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Principales cambios fisiológicos Sarcopenia Osteopenia Disminución del agua corporal Redistribución grasa:

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Aumento de grasa total, con disminución de la grasa libre (ms estriado)

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Aumento relativo de la grasa intraabdominal

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Síndromes de desnutrición Ingesta alimenticia inadecuada

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Factores sociales Factores médicos y psiquiátricos Factores fisiológicos

Anorexia: pérdida de apetito Caquexia: síndrome metabólico complejo asociado con enfermedad subyacente caracterizada por la pérdida de musculatura con o sin pérdida de grasa corporal Sarcopenia: pérdida masa muscular, fuerza y rendimiento

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Cribado de estado nutricional • •

Nutritional Risk Screening (NRS) 2002

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Seniors in the Comunity: Risk Evaluation for Eating and Nutrition. (SCREEN II)

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Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

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Simplified Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)

Malnutrition Screening Tool (MST) Mini Nutritional Assessment (MNA)

MNA

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Anamnesis y exploración • •

Anamnesis:

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Preguntar: apetito, cambios en la ingesta, número de comidas, si le gusta lo que come...

Exploración física:

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Medición de la circurferencia a la mitad del brazo izquierdo: ♀75 años

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Suplemetación y úlceras por presión (UPPs) •

Los estudios que valoran los suplementos nutricionales o la alimentación por SNG han dado resultados mixtos en cuanto a la mejoría de UPPs

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La efectividad de intervenciones nutricionales específicas dependerá del estado nutricional basal del paciente

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Un estudio en pacientes críticos ancianos halló que aquellos con dieta estándar, frente a los que recibieron suplementos nutricionales, tuvieron un riesgo aumentado de presentar UPPs

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2009

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Indicaciones Recomendación

Grado

En pacientes malnutridos o en riesgo de malnutrición, usar suplementos nutricionales para aumentar el aporte de energía, proteínas y micronutrientes, mantener o menjrar el estado nutricional y mejorar supervivencia

A

En ancianos frágiles usar suplementos orales para mejorar o mantener estado nutricional

A

En pacientes ancianos con disfagia neurológica severa, usar NE para asegurar el aporte de energía y nutrientes y mejorar estado nutricional

A

En pacientes ancianos tras fractura de cadera y cirugía ortopédica usar suplementos orales para reducir complicaciones

A

Los suplementos orales, particularmente los de alto contenido protéico, pueden reducir el riesgo de desarrollar UPPs

A

La fragilidad puede beneficiarse de nutrición por SNG si se trata de una condición estable (no enfermedad en fase terminal)

B

En la depresión usar NE para pasar la fase de anorexia grave y pérdida de motivación

C

En pacientes demenciados la suplementación oral o por SNG puede producir una mejoría del estado nutricional

C

En demencia incipiente o moderada considerar suplementación oral y ocasionalmente por SNG para asegurar el aporte de energía y nutrientes adecuado y prevenir desnutrición

C

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Indicaciones (II) Recomendación

Grado

En la depresión usar NE para pasar la fase de anorexia grave y pérdida de motivación

C

En pacientes demenciados la suplementación oral o por SNG puede producir una mejoría del estado nutricional

C

En demencia incipiente o moderada considerar suplementación oral y ocasionalmente por SNG para asegurar el aporte de energía y nutrientes adecuado y prevenir desnutrición

C

En paciente con demencia terminal no se recomienda alimentación por SNG

C

Basado en experiencia clínica positiva, la NE se recomienda para mejorar la curación de UPPs

C

En pacientes con disfagia, la prevención de neumonía aspirativa con SNG no está probada

?

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Aplicación, vía y tipo de fórmula Recomendación

Grado

Iniciar NE a las 3 horas de colocación de una PEG

A

En caso de riesgo nutricional (p.e. escaso aporte nutricional, pérdida de peso inintencionada de >5% en 3 meses o 10% en 6 meses, IMC70 años (Longitudinal Study of Aging)

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El sobrepeso no aumenta la mortalidad en >65 años (National Long Term Care Survey)

IMC y peso pueden no ser marcadores confiables de sobrepeso u obesidad en ancianos

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Mortalidad no aumenta por IMC sobrepeso u obesidad, pero sí con el aumento de perímetro abdominal e IMC

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Aunque el riesgo de mortalidad con la obesidad disminuya con la edad sigue constituyendo potenciales problemas metabólicos y funcionales

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La recomendación de perder peso debe ser individualizada según el perfil de riesgo y la experimentación de efectos adversos asociados al sobrepeso/obesidad

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Déficit de B12 • •

Prevalencia: 10-20%

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15% adultos >60 años absorben mal B12-FI (gastritis atrófica)

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Se puede tratar comúnmente con B12 oral e incrementos de B12 alimentario

Niveles normal-bajo pueden causar síntomas de deficiencia (neurológicos, psicológicos o hematológicos). Puede ser precisa la determinación de Ac. metilmalónico (elevado en déficit de B12) Enmascaramiento con Ac. fólico: más tendencia a anemia y deterioro cognitivo (NHANES) Para individuos >51 años (Kaltenbach. J Nutr Health. 2006):

• •

Prevención: 10-15 mcg/día (comida o suplementos) Tratamiento (déficit de B12 asociada a malabsorción de cianocobalamina): 1000 mcg de cianocobalamina cristalina oral al día

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Déficit de Vitamina D •

Causas: falta de exposición solar, síntesis de provitamina D disminuida, disminución de la hidroxilación renal, disminución de ingesta de Vit D

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Síntomas:

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Debilidad muscular Deterioro funcional Depresión Aumento de riesgo de caídas y fracturas

Sujetos de riesgo:

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Institucionalizados, indigentes, inexpuestos al sol, obesos, piel oscura, osteoporosis y malabsorción Monitorización: niveles de 25OH VitD con el objetivo de conseguir niveles >30 ng/ml. Determinar a las 3-4 meses de iniciar los suplementos de VitD

Tratamiento:

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Incrementar la toma en todos ancianos. Recomendación (RDA): 600 UI/día hasta los 70 años y después de 800 UI

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Suplementación con Colecalciferol (VitD3) 600-800 UI/día para aquellos con 25OHD entre 20-30 ng/ml Individuos con 51 años: 1200 mg/día

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Alimentos ricos en calcio

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ALIMENTO

CALCIO (mg)

Leche (desnatada 2% o entera 230 ml)

300

Yogurt (180 ml) 250

250

Zumo de naranja (con calcio, 230 ml) 300

300

Tofu con calcio (media taza) 435

435

Queso (30 ml)

195-335 (más si curado)

Requesón (media taza) 130

130

Helado o yogur congelado (media taza) 100

100

Leche de soja (1 taza) 300

300

Alubias (media taza cocinada) 60-80

60-80

Verduras de hojas verdes oscuras (media taza cocinada)

50-135

Almendras (24 con cáscara) 70

70

Naranja (1 mediana) 60

60

Suplementos multivitamínicos • • •

Su administración o no es objeto de controversia

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2006 NIH Consensus Conference: sin datos para recomendar o no los SMV para prevenir enfermedades crónica en la población (EUA) en general

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Indicado si el anciano no satisface sus necesidades de micronutrientes debido a baja ingesta.

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Su uso se ha ido generalizando Su uso se ha recomendado para ancianos que puedan tener riesgo nutricional pero su uso se apoya en pruebas pobres.

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Indicador de calidad en la evaluación de desnutrición en ancianos vulnerables: ACOVE3 INDICADORES DE VALORACIÓN NUTRICIONAL

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Medir el peso y registrarlo en la primera visita o al ingreso en el hospital de todos los ancianos vulnerables.

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Evaluar la ingesta durante el ingreso en el hospital Documentar una pérdida de peso igual o superior al 10% en los últimos 12 meses. Evaluar las causas reversibles de disminución de peso igual o hipoalbuminemia:

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1.Estado de dentadura, 2.Seguridad en la ingesta, 3.Estado funcional relacionado con la ingesta, 4.Apetito, 5.Dietas restrictivas y 6.Habilidad para la deglución.

Indicador de calidad en la evaluación de desnutrición en ancianos vulnerables: ACOVE3 •

Suplementar con Vitamina D todos los ancianos vulnerables. La administración de 800 UI/día de Vitamina D ha demostrado que disminuye el riesgo de caídas en los ancianos vulnerables. Hay que mantener la 25OHVitD sérica en rango de 20-30 ng/mL.

•

Implantar alternativas a la alimentación en ancianos vulnerables que no hayan tenido ingesta oral en las primeras 48 horas de ingreso hospitalario.

• •

Entrenamiento de la disfagia en ancianos que ingresen por ictus. Aportar suplementos energéticos en aquellos ancianos hospitalizados con desnutrición o con alto riesgo de tenerla. Se ha demostrado que su aporte reduce la mortalidad y mejora la cognición. El subgrupo que se beneficia más de una reducción de mortalidad (31%) son los ancianos mayores de 75 años.Y si esta administración de suplementos se mantiene más de 35 días los beneficios en mortalidad son significativamente superiores.

domingo, 14 de julio de 13

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Conclusiones generales •

Los cambios asociados a la vejez aumentan los riesgos nutricionales en los mayores y la malnutrición en los ancianos se asocia a malos resultados de salud

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Anamnesis: incidir sobre causas secundarias reversibles

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Síndrome de realimentacion: ancianos marasmáticos. Urgencia médica

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Recomendar dieta rica en calcio

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Resolución de ingesta inadecuada: restricciones dietéticas, preferencias personales, aumento de densidad energética de los alimentos Sobrepeso y ancianidad Déficit de B12 prevalencia 10-20% asociado a G. atrófica. Déficit Vitamina D: debilidad muscular, deterioro funcional, depresión, aumento de riesgo de caídas y fracturas

Conclusiones sobre los suplementos nutricionales •

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ECAs de mala calidad

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Mejoría modesta en el % de cambio de peso. Sin cambios en el estado funcional Reducción de la mortalidad global (no en ambulatorios). Mayor impacto en mortalidad: pacientes malnutridos hospitalizados de >75 años

FRACTURA DE CADERA: Puede reducir las complicaciones a largo plazo y la estancia en unidades de rehabilitación. GRADO A UPPs: Pueden reducir la aparición de nuevas UPPs. No tan claro para el tratamiento GPC:

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En malnutridoso o en riesgo de malnutrición usar suplementos nutricionales. GRADO A

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En disfagia neurológica severa usar nutrición enteral. GRADO A La fragilidad puede beneficiarse de nutrición por SNG si se trata de una condición estable, no de situacion terminal. GRADO B