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SERIE D NUMERO 1 DICIEMBRE 1973

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Departamento de Asuntos Médicos y Publicas, Centro Medico de la Universidad George Washington. 1343 H Street. NW. Washington. D C 20005

- Vasectomáa Antiguas y Nuevas Técnicas

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La vasectomía o esterilización mascuiina ha surgido recientemente como una de las formas más simples, más populares y más asequibles para la planeación familiar voluntaria, En el subcontinente asiático el número de vasectomias ha sobrepasado el número de esterilizaciones femeninas y/o la inserción de DIU por varios años. Se estima que seis millones de vasectomias fueron hechas en la India solamente durante los años de 1968 a 1972. En Pakistán, Bangladesh y Nepal las esterilizaciones masculinas sobrepasaron las esterilizaciones femeninas. De igual manera en países Latinoamericanos y Arabes, los hombres han demostrado considerable interés en el procedimiento. en los sitios donde se practica. La vasectomia ha aumentado su popularidad en paises desarrollados en los últimos años. Motivada por la publicidad sobre los peligros de algunos métodos femeninos para el control de la natalidad, padres de familia a través del mundo han descubierto que este simple procedimiente de una sola etapa, les puede evitar a sus esposas la inconveniencia de píldoras diarias o del DIU, para no mencionar las formas más complicadas de esterilización femenina. La vasectomía; hecha en individuos sanos, psicológicamente bien adaptados,' no afecta significativamente el balance hormonal masculino, el deseo sexual, la capacidad deerección o deeyaculación del semen. Laoperación consiste en cortar o bloquear cada conducto deferente, que son los dos tubos conductores de espermatozoides desde los testículos hasta el pene (véase figura 1).A través de una pequeña incisión en el escroto, el cirujano corta, liga, coagula o pinza el conducto deferente. La anestesia local es comunmente usada. Después de una recuperación breve de 10 o 15 minutos, el pacientesale caminando del consultorio, clínica o unidad móvil. La vasectomía ofrece algunas ventajas que ningún otro método del control de la natalidad puede ofrecer. Tales son:

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Este informe sobre esterilización masculina fue preparado por Judith Wortman y P.T. Piotrow, Ph.D. con base en estudios publicados, estudios n o publicados y, discusiones con investigadores particulares. La ayuda de los Drs, Joseph E. Davis, Caroline Deys, Frederick Frensili, Louis Keith, Stanwood Schmidt, J. Joseph Speidel y Keith Waterhouse fue muy valio,sa en la supervisión de este informe. El sumario de las páginas 1 y 2 ha sido preparado para el públicoen general. El resto del informeestá dirigido primordialmenteal personal profesional de planificación familiar. Comentarios, cartas y material adicional reciente es bienvenido para publicaciones futuras. Es Editor Administrador de este boletin Brenda J. Vumbaco y supervisó la edición en lengua española Sofia de Kamenetzky.

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efectivo, procedimiento de una sola etapa el cual elimina la necesidad de comprar y usar anticonceptivos; seguro, con morbilidad muy baja y casi sin ninguna mortalidad; simple, requiriendo un entrenamiento mínimo extra para la mayoría de los medicos;

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de corta duración, toma únicamente de 10 a 15 minutos;' conveniente, ya que solo requiere anestesia local; de bajo costo, comparado con la esterilización femenina la cual requiere cirugía más extensa y mayor equipo; culturalmente aceptada en muchos países, especialmente en donde el hombre hace las decisiones cruciales en !a actividad sexual o de reproducción; . preferida culturalmente en países en donde las mujeres vacilan en consultar a un médico masculino; y los médicos femeninos y los para-médicos son escasos. I

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CONTENIDO Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. 2 preparación p'reoperatoria .....'..........D- 3 Anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .: . . . . . . . . . . . D- 3 Procedimiento.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. 4 Cuidado post-operatorio . . . . . . . . . . . . . . . . .D- 9 Recuento de espermatozoides post-operatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D-10 Efectividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D-11 Equipo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D-11 Procedimientos experimentales e investigación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..O-14 Bibliografía.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D-17

Inforrvie~M@dícoses una publicación bimestral del Programa de Información sobre Población de la División de Ciencias de Comunicaciones, del .Departamento de Asuntos Médicos y Públicos del Centro Médico de la Universidad George Washington, 1343 H Street, N.W., Washington, D.C. 20005, USA. lrvin C. Mohler, Director Interino.

De igual manera la vasectomía también presenta algunas desventajas. Por ejemplo: se requiere cirugía; puede haber complicaciones ocasionales tales como hemorragia o infección. (Este tema serátratadoen un informe futuro); la vasectomía no provee protección total hasta que los espermatozoides previamente almacenados en el sistema reproductor hayan sido eyaculados (cuestión de días, semanas o meses); no es aconsejable para individuos que deseen tener hijos en un futuro. porque, en la mayoriadeloscasos, no es reversible; problemas psicológicos relacionados con al comportamiento sexual pueden ser agravados por cualquier cirugía que involuere el sistema reproductor masculino; para hombres en los cuales la masculinidad es sinonimo de la habilidad para embarazar una mujer, la vasectomia es poco seductora. Hoy en día, mientras la vasectomía crece en popularidad entre las parejas jóvenes que ya tienen los hijos por ellos deseados, la investigación en el control de la fecundidad masculina está siendo enfocada hacia técnicas más simples y hacia la reversibilidad. Entre los nuevos métodos que están siendo estudiados están los agrafes, electrocauterio, tapones, válvulas y sustancias químicas. Este informe se ocupa de las técnicas de la vasectomía, así como de los métodos experimentales reportados por diferentes médicos. Un informe futuro tratará sobre la efectividad, complicaciones y efectos colaterales de la vasectom ía.

HIS'IORIA La vasectomía, un procedimiento simple y destinado a bloquear el paso del esperma a través del conducto deferente, no fue aceptado hasta el siglo XIX y no era utilizado como método para el control voluntario de la fecundidad hasta el siglo XX. Es totalmente diferente de la castración, siendo ésta una forma de esterilización que elimina la producción de las hormonas masculinas por medio de la extirpación de los testículos. Tradicionalmente, la castración fue hecha en personas seleccionadas para servir como eunucos en las cortes, o en ciertas órdenes religiosas, o como castigo. No hay lugar para la castración en los modernos programas del control voluntario de la fecundidad. Algunos médicos se

oponen aún al término "Esterilización" al referirse a la vasectomia ya que los testículos y las células germinales se dejan intactos. Oclusión del conducto deferente o control quirúrgico de la natalidad, han sido los nueuos términos sugeridos. Una referencia temprana a la oclusión del conducto deferente fue hecha por el cirujano inglés y anatomista John Hunter en 1775. Mientras efectuaba una disección, Hunter notó la obstrucción de un conducto deferente en el cadáver en el cual él estaba trabajando (58). En 1830 un estudiante de Hunter, Sir Astley Cooper, inicio trabajos experimentales sobre vasectomía. Usando perros, les ligaba la arteria y la vena del cordón espermático de un lado sin tocar el conducto deferente; en el lado opuesto les ligaba el conducto deferente. En el lado en que se habían obstruido la arteria y la vena, el testículo se gangrenó. En el lado donde únicamente el conducto deferente había sido obstruido, el tejido permaneció sano y el esperma sobrevivió en la porción dista1 del tracto hasta el sitio de la ligadura. El epididimo o porción contorneada del conducto deferente, gradualmente se ensanchaba para alojar el esperma (29). En 1833 Félix Guyon, un cirujano Francés, concluyó que el bloqueo del conducto deferente causaba atrofia de la glándula prostática (70). Este hallazgo animó a los cirujanos del tracto genito-urinario, en los años 1890 para hacer vasectomías simultáneamente con operaciones de la próstata con el objeto de reducir el tamaño de la glándula y para evitar la epidimitis post-operatoria (54). Una de las primeras operaciones de esta índole fue atribuida al Dr. H. G. Lennander de Upsala, Suecia, quien en 1897, publicó un informe sobre su técnica. Hoy en día, algunoscirujanos hacen la vasectomia simultánea con operación de la próstata. Aunque con el procedimiento corriente no se disminuye el tamaño de la próstata significativamente, la incidencia de epidimitis post-operatoria si se reduce.' El Dr. Harry Sharp de Indiana (U.S.A.) reportó el haber ejecutado la vasectomia en 1880 en un enfermo mental cuyo principal motivo de consulta era el de masturbarse en exceso. El paciente consintió en la operación, convencido de que ésta aliviaría su obsesión. Los resultados, sin duda sicológicos, fueron favorables. En los 10 años siguientes, Sharp ejecutó 456 vasectomías voluntarias, tanto en pacientes sanos como en pacientes hospitalizados, con el propósito de esterilización (109). A principios del siglo XX, las vasectomías eran hechas algunas veces por razones de eugenesia en criminales, enfermos mentales, retrasados mentales o aquellos con enfermedades hereditarias (58,96). Paradójicamente, aun cuando sus efectos anticonceptivos estaban siendo documentados, la operación fue hecha por Eugene Steinach, un Austríaco desterrado, con el propósito del rejuvenecimiento del cuerpo humano. De susexperimentosen ratas, Steinach concluyó que después de la ligadura del conducto deferente, los tejidos productores del esperma se degeneraban, a la par que ocurría una hipertrofia (excesivo crecimiento) del tejido productor de hormonas, lo cual, a su vez, causaba una renovación en la producción de las células germinales. Originalmente se pensó que este proceso combatia los efectos de la vejez (112). Más

'Comunicación personal J. E. Davis, Noviembre 1973

1 I

tarde, la hipótesis de Steinach fue refutada, pero los médicos y los científicos continuaron defendiendo la operación con propósitos anticonceptivos. A medida que los programas nacionales de planificación familiar, fueron iniciados en el Sur de Asia en los años de 1950 y de 1960, la vasectomia llenó la necesidad obvia de una técnica simple y poco costosa, que podía ofrecerse en una sola etapa. En el Pakistán Oriental (hoy Bangladesh) y en la India, las mujeres médicoseran muy pocas y la mujer que vivía en áreas rurales n o aceptaba la consulta masculina para un examen pélvico, y mucho menos para procedimientos de esterilización. La vasectomía, en cambio, podía ser ofrecida por médicos masculinos a voluntarios masculinos. Este factor, sumado a un sistema de remuneración o estímulo para los solicitantes, médicos y voluntarios, estimuló los programas de vasectomía en gran escala. Entre tanto en los Estados Unidos y Europa, la vasectomía recibió.su mayor empuje cuando la publicidad contra el uso de anticonceptivos, coincidió con una campañafeminista para estimular una mayor responsabilidad masculina en la reproducción. En los Estados Unidos, el número de vasectomías saltó de un cuarto de millón en 1969, a tres cuartos de millón en 1970 y en 1971 y está ahora nivelándose cerca del medio millón. Aunque el número de vasectomías que se hacen en el mundo, fluctúa de año a año en relación a la publicidad, a los presupuestos nacionales o a las pautas de los programas, el simple procedimiento de la vasectomía hatomado su lugar como un método en la planeación familiar voluntaria importante.

PROCTATICA

escrotal y/o por debajo de los lados del pene y en las porciones internas de los muslos, antes de venir al centro de salud. En otros casos, los practicantes y sus asistentes prefieren hacer estas preparaciones antes de la vasectomía. El lavado preliminar reduce las bacterias en el área púbica. Soluciones acuosas utilizadas en el lavado incluyen cloruro de benzalkonio (tintura de Zefiran) (63) o una solución al uno por ciento de clorohexidina (17) o un jabón antiséptico como el PhisoHex (27, 94). Diferentes procedimientos fueron desarrollados para programas masivos de vasectomía. Por ejemplo, e n noviembre y diciembre de 1970 las vasectomias fueron hechasen gran escala en el estado de Kerala, India. Cuando el paciente llegaba al lugar de la vasectomía, era dirigido a un puesto donde su nombre y datos principales eran anotados. Después era acompañado a un área dividida por sábanas en donde se le practicaba un examen físico. Si se encontraba una enfermedad de la piel en el área genital, el paciente no era elegible para vasectomia. En cambio, la enfermedad era tratada y el paciente instruido para que esperara hasta que la infección hubiera desaparecido completamente antes de practicarle su vasectomia. Si el paciente estaba sano, era conducido a una sección para lavado y afeitado pre-operatorio y, finalmente, a la sala de cirugía (6).

ANESTESIA La mayoría de los médicos prefieren hacer la vasectomía en la consulta externa. Debido a que la anestesia local es rápida, segura y de bajo costo, su uso fue recomendado en países en vía de desarrollo por el Panel de Expertos de la Federación Internacional de Planificación Familiar que se reunió en Bombay en febrero de 1973. En instalaciones hospitalarias la anestesia general es utilizada algunas veces; pero en la actualidad se reserva más para casos complicados (76). Anestesia Local

CONDUCTO DEFERENTE SITIO DE LA VASECTOMIA URETRA

PENE

SEMINIFEROS

Fig. 1. Sistema reproductor masculino mostrando el sitio de la vasectomia.

La anestesia local tiene muchas ventajas. Los pacientes se recuperan rápidamente después de la cirugía y las complicaciones causadas por la anestesia local son raras. La administración del anestésico, usualmente 1-5 cc. de lidocaíne al 1% ó 2% (Lignocaina, Xylocaína), es simple. Después de palpar la delgada piel en la parte alta del escroto, localizando un área libre de vasos sanguíneos, el médico puede inyectar el anestésico bajo la piel y luego más profundamente en las envolturas del conducto deferente (48, 56), o mejor aún, inyecta primero, hace la incisión y luego infiltra anestésico adicional en lasenvolturas del conducto deferente (16, 36, 74, 116). Si un paciente es aprehensivo, se le puede dar un tranquilizante o un sedante. Diez milligramos de Diazepam intravenoso (19, 56, 124) o una tableta oral de diazepam (11, 43), pueden ser utilizados. Sin embargo, la mayoría de los médicos encuentran esta medicación innecesaria.

Las preparaciones pre-operatorias varían. En muchos casos, al paciente se le pide lavarse y afeitarse el saco

Para disminuir el malestar al paciente, el médico puede calentar la ampolleta de anestésico en sus manos para adecuar la temperatura. Una aguja fina (calibre 23, 27), es

utilizada para la inyección (20, 77). La anestesia local disminuye el malestar abdominal que puede sentirse al extraer el conducto deferente del saco escrotal (41). Aunque algunos médicos creen, que el inyectar laanestesia directamente dentro del conducto deferente disminuye el malestar abdominal, la mayoría no lo hace por la posibilidad de daño al plexo venoso panpiniforme (77). En 1972, Gould informó que añadiendo acetato de metilprednisolona (Depo-Medrol) a hidrocloruro de lidocaína al 1% disminuía el malestar abdominal al paciente. De 100 pacientes en quienes se utilizaron las drogas combinadas, 75 no presentaron malestar alguno, 23 se quejaron de ligero malestar que les duró un día y 2 informaron malestar moderado o severo (55). No hay consenso de opinión acerca de si la adrenalina (epinefrina) deba ser añadida al anestésico local. Los médicos que encuentran que la adrenalina aumenta el efecto del anestésico local y reduce la hemorragia (74), la administran en concentraciones de 1:100.000 (11, 16,17,24,58,63,94,123).La disminución de la hemorragia es causada por la constricción de las arterias. Si hay alteración en el suministro de sangre a los tejidos, estos pueden resultar perjudicados; de allí que el anestésico local, si se añade adrenalina, debe ser administrado en la piel solamente y no en tejidos profundos (103). La vasectomía es un procedimiento corto que produce poca hemorragia y, por consiguiente, el uso de la adrenalina es un interrogante. Anestesia General La anestesia general, aunque no es usada de rutina para las vasectomías, puede ser necesaria en casos especiales en los cuales: o

El paciente tenga un problema físico, como una cicatriz inguinal o la piel del escroto muy gruesa (16,

75). O

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o

El médico esté usando una técnica demorada o complicada en seccionar el conducto deferente y separar sus extremos (121). Que haya patología intraescrotal presente (un hidrocele o un varicocele) que podría hacer la disección del conducto deferente más dificil. Cuando se requiere cuidado y descanso adicional por otras razones; por ejemplo, para prevenir morbilidad post-operatoria o la reagudización de una condición patológica (20, 60). Cuando el paciente es alérgico a anestésicos locales.

El Dr. Joseph Davis, profesor y jefe del Departamento de Urología en New York Medical College y presidente de la Asociación de Esterilización Voluntaria (Estados Unidos), informó que un anestésico local tal como hidrocloruro de procaína puede a veces interferir en forma permanente con la peristalsis del conducto deferente y el transporte del esperma, los cuales son necesarios para la reversibilidad (119). Más estudios son necesarios para documentar este hallazgo. La anestesia general es más costosa que la local y requiere equipo adicional y personal entrenado. Plantea un riesgo especial para hombres en estado de salud precario, particularmente en aquellos con problemas cardíacos o respiratorios (16). Por consiguiente, laanestesia local continúa siendo la más indicada en vasectomías de rutina, excepto cuando otros factores compliquen el pronóstico.

Exceptuando la anestesia, la operación de vasectomía, desde la incisión escrotal hasta el cierre de la misma, usualmente demora de 10 a 20 minutos (27, 50, 71). . Como lo ha observado el Dr. Siddharth D. Khandwala del Hospital de Planeación Familiar en Bombay, hay tantas técnicas diferentes para vasectomía como hay médicos practicándola.* No hay estadística internacional de comparación para el índice de fracasos o complicaciones con las diferentes técnicas de vasectomía, que facilite a los médicos escoger el mejor método. Mientras algunas técnicas han sido descartadas, otras han persistido debido a que un médico en particular o un grupo de médicos son técnicos en el método y han obtenido un índice más alto de éxito. Se encuentran diferencias específicas en las técnicas de inmovilización del conducto deferente, en la incisión escrotal, en el tratamiento de los extremos seccionados del conducto deferente y en la remoción de lossegmentos del conducto deferente (ver Tabla 1). Los médicos aún están experimentando para hallar la técnica más simple y segura que provea completa protección contra el paso de esperma y, que al mismo tiempo, aumente las posibilidades de reversibilidad en el futuro. Identificación y Aislamiento del Conducto Deferente Los conductos deferentes se ven como estructuras tubulares blancas situados a cada lado del escroto. Son las estructuras más sólidas en el escroto medio, y pueden ser diferenciadas de los vasos sanguíneos porque no pulsan (20). Sin embargo, en algunos casos, el conducto deferente puede ser difícil de identificar. Fibras del músculo cremasteriano, venas trombosadas o el engrosamiento de linfáticos, han sido confundidos con el conducto deferente (77). La localización del conducto deferente es especialmente difícil en pacientes que tienen una pared escrotal engrosada, un conducto deferente demasiado delgado, un cordón espermático grueso y acolchonado, un testículo no descendido o el músculo cremasterquese contrae y hala el testículo hacia arriba (77, 99). En circunstancias normales, el conducto deferente se puede sentir bajo la piel, por palpación directadel escroto. Ambos conductos deferentes deben ser identificados antes de proceder para que el mismo conducto no vaya a ser resecado dos veces por error (56). Aunque el cordón espermático que contiene el deferente incluye vasos sanguíneos, de por sí el deferente puede ser aislado de estos vasos y llevado a una posición por debajo de la piel del escroto mediante manipulaciones entre los dedos. Una vez que la porción recta del deferente ha sido identificada arriba en el escroto, es usualmente inmovilizada entre el pulgar y el índice. En este punto, la práctica varía. Una técnica especial no ha sido aún definida. La mayoría de los médicos inyectan el anestésico local mientras sostienen el deferente, para evitarle cualquier

'Comunicación personal, S. Khandwala, noviembre 18, 1971

malestar al paciente. Otros esperan para inyectar el anestésico hasta que el conducto deferente ha sido firmemente anclado por medio de un instrumento y los dedosse hallan libres. Para asegurar la inmovilidad, algunos médicos pasan una aguja recta a través de la piel del escroto, por debajo del deferente, atravesando la piel nuevamente (99). Otros aseguran el deferente con una pinza de campo o una pinza especial de vasectomía (ver Fig. 2). El Dr. Russell Morgan del Hospital de San Lucas en Bethlehem, Pennsylvania (U.S.A.), advierte, que el separar el deferente descuidadamente con una pinza de campo afilada, puede lesionar una vena y causar un hematoma. El prefiere, por consiguiente, aislar el deferente una vez hecha la incisión escrotal (92).

Incisión Escrotal

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El conducto deferente es de pared gruesa y lumen estrecho. Por consiguiente, es difícil determinar la tensión precisa requerida para ligar el lumen sin destruir los tejidos de la pared. Davis advierte el peligro de usar una licjadura demasiado fina. Si se liga muy fuerte puede cortar el conducto deferente permitiendo el escape posterior de esperma. En la mayoría de los casos las célelas epiteliales siguen al esperma llegando a fijarse a los extremos del deferente permitiendo la recanalización (38, 64,77,105). La acción cortante de las suturas es probablemente acelerada por las ondas peristálticas del deferente las cuales presionan el esperma contra la ligadura (104).

El deferente firmemente anclado frente al escroto en un sitio libre de vasos sanguíneos, está cubierto únicamente Si los extremos del deferente son ligados, Laroque sugiere por el músculo dartos y la piel del escroto. Después de que que el cirujano sostenga una larga tira de material de la anestesia local haya hecho efecto, se hace una incisión sutura hastaque ambos deferentes hayan sido amarrados. en la parte alta del escroto a través de la piel y el músculo, Esto reduce el riesgo de ligar el mismo deferente dos exponiendo la porción recta del deferente y sus envoltuveces y además evita que los extremos del deferente se ras. Ya sea una simple incisión hecha en el rafé escrotal puedan resbalar nuevamente dentro del escroto antes de (línea media) (11, 26, 56, 92, 93) o dos incisiones, una que su oclusión sea confirmada (82). sobre cada conducto deferente (17,34,48,51,56,61,126). Si se hace una sola incisión, el médico usualmente identiElectrocoagulacion fica cada deferente cuidadosamente, para estar seguro de La fulguración del deferente (coagulación con aguja que el mismo conducto deferente no vaya a ser seccioelectrodo) tiene por objeto el destruir el recubrimiento nado dos veces. epitelial sin destruir la musculatura que lo rodea (13). Un Tecnica Utilizada en el Conducto Deferente seguidor activo de la fulguración, el Dr. Stanwood Schmidt de la Universidad de California, Escuela de La cirugía sobre el deferente para asegurar su oclusión y Medicina, en San Francisco, afirma: por lo tanto prevenir el paso de esperma. es 0bviamente;el paso crucial en lavasectomía. El procedimientoelegidoes basico tanto para la efectividad de la operación como para la futura posibilidad de reversibilidad. En la mayoría de las técnicas de vasectomía, ambos deferentes son cortados. Los extremos son luego sellados por ligadura, fulguración, pinzamientoo cualquier combinación de éstas. Un segmento puede ser o no ser removido. Debido a que siempre hay la posibilidad de que los extremos cortados del conducto deferente lleguen a crecer juntos nuevamente, o de que se reunan por la formación de tejido de granulación, estas porciones terminales ocluidas son desviadas lejos la una de la otra, o la envoltura del conducto deferente es sobrepuesta a uno de los extremos cortados, creando así una barrera con la fascia o con el tejido conjuntivo.

Ligadura Los médicos están en desacuerdo sobre el uso de material absorbible o no absorbible en la ligadura del conducto deferente, Materiales absorbibles, como el catgut, son utilizados por muchos médicos (24, 51, 62, 118). No requieren ser removidos más tarde, pero el peligro estáen que puedan ser absorbidos antes de que el deferente esté suficientemente obstruido (17, 38).

O

de esperma y desecho celular) y la subsiguiente recanalización (42,103). (Estos materiales, especialmente la seda y el algodón, continúan siendo usados por aquellos médicos que n o han encontrado complicación alguna o fracaso con su uso) (48, 85).

Materiales no absorbibles tales como la seda (17, 41, 45, 48. 73. 74. 79. 88). algodón (63. 85). dacrón (14). o alambres de acero inoxidable (92) han sido utilizados con buenos resultados y son considerados generalmente seguros. Sinembargo, hay algunos informes dispersos sobre irritación del tejido, formación de granulomaespermático (una masa formada alrededor de la acumulación

Las ligaduras no deben ser usadas porque éstas muy a menudo cortan la luz del deferente, produciendo la fuga del espermatozoo, el granuloma espermático y la posible recanalización (105). De igual forma, él sostiene que la fulguración crea una firme cicatrización en cada extremo del deferente, evitando así el granuloma. Aún más, Schmidt sugiere que si la fulguración es utilizada: La reseccion de un segmento largo del deferente, como es algunas veces aconsejado, es innecesaria, mutilatoria y puede dificultar la eventual vasovasostomia quirúrgica

Después de localizar el deferente en la parte alta del escroto, Schmidt fulgura la porción próximadel deferente con una aguja electrodo introduciéndola aproximadamente 4mm. en lumen. A medida que se descarga corriente, la aguja es simultáneamente retirada de tal manera que la pared completa del deferente no sea destruida. Solamente la mucosa y las células subyacentes son afectadas. El músculo no es lesionado ni la superficie de los vasos sanguíneos es destruída. La porción dista1 del deferente es fulgurada sobre la superficie cortada únicamente y la envoltura del deferente es cerrada sobre éste con una sola sutura. Esto forma una barreraentre lafascia y el extremodel deferente y ofreceasí protección contra la recanalización. El tejido así tratado queda liso y regular en comparación con el tejido irregular que resulta de la ligadura. Usando este método, Schmidt no haencontrado ningún fracaso entre 1.550 casos consecutivos.* 'Entrevista

personal, S. Schmidt, Agosto 2 1973.

D-5

Tabla 1-Técnicas de Vasectomía Usadas en Estudios Seleccionados, 4974-1973

Autor y fecha

No

Incisión escrotal tamaño y localización

Instrumento usado para aislar el deferente

Acción en cada deferente y tratamiento de sus extremos

Longitud del deferente removido

Material usado para cierre de la incision en Iá piel

de ref.

Anestesia

Altman 1972

12

local (2 ml de l0/0 de lidocaina' en epinefrina)

Simple 'al lado izquierdo del escroto

Forceps atraumatico de vasectomia

Deferente cortado; extremos aplanados y ligados doble

No especificado

Sutura simple en colchonero invertida con catgut fino y nudo enterrado

Blandy 1972

16

local (lidocaina al 1% en epinefrina al 1:1.000.000) general no especifica

No especificada

Forceps de tenaculo

Deferente cortado; extremos ligados con sutura de seda negra 000

No especificado

Sutura vertical en colchonero con catgut simple 000

Brodsky 1973

22

local (2cc. al 1% solución de lidocaina)

Dos incisiones de media pulgada transversales

No especificado

Deferente cortado; cada extremo ligado con sutura de seda

Remoción no especificada

Una sutura simple de Dexon

Bruce 1973

25

local (5 ml de solución de lidocaina al 2% en epinefrina)

Simple, de 1 cm. de long. en linea media

Pinzas de Allis

Deferente triturado a cualquier lado de la pinza, después cortado; un extremo jalado fuera de sus cubiertas y triturado nuevamente; ambos extremos ligados con catgut cromado. No. 1

1 cm

Saturas absorbibles

Gersh 1972

51

local (1 ml. de lidocaina al 1%)

Dos incisiones un cuarto de pulgada de largo

Pinza de Allis el Se aisla deferente mientras aguja es pasada por debajo de este y lo tiene en su lugar

Deferente cortado; extremos cortados y ligados con catgut 000; mucosa fulgurada con aguja electrodo

1 cm. o menos

Vendaje adhesivo

Greene 1971

56

local (2 ml. de lidocaina)

Dos incisiones verticales de 1-1.5

Pinza de campo previa incisión pinza de Allis después de incision

Deferente electrocoagulado; 1-2 cm. de los extremos ligados con catgut cromado O. Colocados en diferentes pianos de la fascia

1-2 cm.

Catgut simple

Hobbs 1972

61

local (3-5 ml. de lidocaina a 1% en epinefrina al 1: 200,000)

Dos incisiones de media pulgada

Pinza de Allis

Deferente corrado, triturado, ligado con sutura de catgut cromado; los extremos del deferente doblados sobre si mismos y ligados nuevamente

Media a una pulgada

Sutura simple de seda trenzada

-

Tabla 1-(Cont.)

Autor y fecha

No de ref.

Anestesia

Incisión escrotal tamaño y localización

Instrumento usado para aislar el deferente

Acción en cada deferente y tratamiento de sus extremos

Longitud del deferente removido

Material usado para cierre de la incisión en piel

Howard 1973

63

local (lidocaina al 1% en epinefrina al 1:100,000)

Simple, en linea media de 1 cm. transversal

NO especificado

Deferente cortado; extremos ligados

5 cm.

Suturas 0000 cromado

Morgan 1972

92

local (no especificado)

Simple linea media, 4 mm. vertical

Pinza de Allis

Deferente cortado; extremos ligados con dos alambres de acero inoxidable

1 pulg.

Cinta adhesiva esteril

Moss 1972

94

local (lidocaina al 1% en epinefrina al 1:100,000)

Simple, línea media 3 mm. de largo

Pinza de campo

Deferente cortado, dos grapas de tantalum tamaño medio aplicadas a cada extremo

Schmidt 1973

104

local (lidocaina al 1%)

Dos incisiones parte alta del escroto

Pinza de Allis

Deferente cortado; mucosa y submucosa del deferente proximal fulgurado; deferente distal fulgurado en superficie cortada únicamente; extremos colocados en diferentes planos de la fascia

Ninguno

Algodón o sin suturas

Scott 1972

107

general (no especificado)

Dos incisiones

No especificado

Deferente cortado; extremo distal cortado y doblado sobre si mismo

1,5-2 cm.

Catgut simple continuo

Tauber 1973

114

local (no especificado)

Simple, linea media 0,5 1 cm.

Pinza de campo

Deferente cortado; extremos fulgurados y pinzados con grapas de tantalum

Weiss 1972

123

local (5 cc. de lidocaina al 1% en epinefrina)

Dos incisiones de un cuarto de pulgada

Dos pinzas de campo antes de incision; forceps mosquito depues de la incisión

Deferente cortado; doble grapa en los extremos

Nada

Nada

No especificado

Catgut simple en sutura SU bcutánea

'Lidocaina hidrocloride = linocaina, Xilocaina hidrocloride

O

Es imposible decir exactamente cuáles son los factores responsables de la efectividad de este procedimiento-fulguración, interposición de una barrera de fascia. o la combinación de la dos técnicas. La fulguración en conjunto con la técnica de la barrera de la fascia es también recomendada por el Dr. George Denniston de Seattle, Washington. Para prevenir el daño a otro tejido, él inserta la aguja electrocauterio 2 mm. en el lumen del deferente y

retira la aguja tan pronto la corriente pasa. Unicamente el extremo del deferente se torna blanco, dejando un cono de tejido.cauterizado (41). No todos los médicos que han experimentado con la electrocoagulación han quedado satisfechos. Hanley informó que sus pacientes sufrían de dolor a lo largo del cordón espermático (60). Scott informa edemadel cordon

con dolor que se extiende hasta el canal inguinal, de varios días de duración (105). Schmidt, por el contrario, quien solamente coagula una pequeña porción de la pared interna del conducto deferente, anota que sus pacientes no experimentan dolor.

rimentales. Se necesita una mayor investigación para mejorar su diseño, sus aplicadores y los procedimientos para su uso. Ademas hay necesidad de mayor información con respecto a los efectosde los agrafes sobre la musculatura del deferente, la mucosa interna y su localización sobre las porciones proximal y dista1 del canal.

Un tercero y aún método experimental para interrumpirel paso del esperma, es la aplicación de agrafes aldeferente. Las principales ventajas de los agrafes, según resumen del Dr. William Moss de la Universidad de California, son:

Agrafes (Clásicos)

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O

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o

Los agrafes son más rápidos que las ligaduras. Es más fácil juzgar la presión precisa al aplicar los agrafes que al hacer ligaduras. El tantalio, metal con el cual son hechos los agrafes, es fuerte, no absorbible y biológicamente inerte (94). Una vasectomía es potencialmente reversible cuando se aplican los agrafes al deferente.

1

Un procedimiento similar al anterior fue discrito recientemente por Weiss y Vallejos (123). Con un instrumento especialmente diseñado, ellos aplican agrafes clásicos de los utilizados actualmente en cirugia al deferente (ver Fig. 11). Este parece ser el único articulo publicado hastael dia de hoy sobre agrafes.

Prevención de la Recanalisación La simple ligadura o la fulguración, o en algunos casos la aplicación de múltiples agrafesal deferente, noessiempre

Cuatro o seis agrafes son generalmente usados para obstruir cada deferente, de tal manera que dos o tres agrafes aparecen en cada extremo (ver Fig. 2). El Dr. Moss extrae un asa del deferente a través de la incisión escrotal media y después aplica dosagrafes del tantalio de tamaño medio (Weck Hemoclip) a los extremos distal y proximal del asa antes de su sección. El agrafe más cercano al extremo seccionado es cerrado firmemente mientras que los agrafes adyacentes son aplicados en forma ocluyente pero no aplastante. El mismo procedimiento es llevado a cabo en el segundo deferente, a través de la misma incisión escrotal. Cinco milímetros de segmento del deferente son removidos para verificar, con estudios histológicos, que éste fue removido. Algunos doctores prefieren usar más de dos agrafes en cada deferente (93). En un estudio de 1971, Jhaver, y colaboradores, determinaron que por lo menos dos agrafes son necesarios en cada extremo. En experimentos en perros, estos investigadores encontraron que algunos agrafes se encontraban fuera de lugar postoperatoriamente. Esto era causado por las contracciones del deferente con la subsiguiente presión de los agrafes, sumado a la posible necrosis del tejido (destrucción) de la pared del deferente. Usualmente los agrafes eran encontrados en el escroto adyacente al deferente. Cuando Jhaver trató de hacer reversible el procedimiento en varios casos en que los agrafes aún estaban en su lugar, encontró dificultad en extraerlos abriéndolos (69). La mayoría de los médicos que han usado los agrafes reportan un índice de fracaso muy bajo. El Dr. Abel Leader de Houston, Texas, quien como el Dr. Moss utiliza dos agrafes en cada extremo del deferente, remueve una sección de éste y sutura una barrera de fascia al extremo proximal (hacia el testículo). El encontró solamente dos fracasos en 1.300 vasectomías en las que se utilizaron agrafes. Un fracaso, al iniciar los estudios, ocurrió porque fue aplicado un solo agrafe a cada deferente. Los investigadores están de acuerdo ahora en que un solo agrafe es insuficiente (84). Un informe futuro tratará sobre esterilización con agrafes en la mujer.

Fig. 2. Una vasectomia en la cual los agrafes de Weck Hemoclip son ,aplicados al deferente. Los pasos son los siguientes:

Aunque los médicos del mundo están usando los agrafes con mayor frecuencia, éstos son aún considerados expe-

1. Una incisión alta en el escroto directamente sobre cada deferente. 2. Un asa de deferente es expuesta a través de la incisión escrotal. 3. Un agrafe es aplicado a cada extremo del deferente con forceps aplicador especial (ver Fig. 10). 4. Un segundo agrafe y posiblemente un tercero son puestos en cada extremo del asa. 5. El segmento de deferente entre cada conjunto de afrafes es cortado. 6. La incisión escrotal es cerrada.

'No se refieren al agrafe utilizado actualmente en cirugia. Se utiliza este termino ya que "Clip" no tiene traducción formal en Español.

Weck Hemoclip son fabricados por: Edward Weck 8 Company, Inc. 49-33 31st Place, Long lsland City, New York, U.S.A. Precio: US$32,50 por 250 grapas.

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efectivo en prevenir la recanalización (el juntarse nuevamente los extremos del deferente). Aun la ligadura, además de la remoción de un segmento del deferente, puede ser insuficiente para prevenir la recanalización (60, 83). Los siguientes procedimientos son utilizados como medidas de prevención: o

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o

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Los extremos del deferente son doblados sobre sí mismos, lejos el uno del otro, y ligados una segunda vez (20, 54, 61, 68, 73, 116). Los extremos son cruzados y ligados juntos. Un extremo es ligado; el otro extremo es doblado hacia atrás sobre sí mismo y después ligado (107). Un plano de fascia es interpuesto entre los extremos del deferente, incluyendo un extremo dentro de la hoja de tejido conjuntivo y dejando el otro por fuera de la hoja (56, 73, 124).

Algunas de estas técnicas pueden ser combinadas. La opinión general de los participantes en los talleres de trabajo sobre aspectos clínicos de la esterilización masculina, en la Segunda Conferencia Internacional sobre Esterilización Voluntaria, fue que el doblar los extremos del deferente sobre sí mismo e interponer una barrera de fascia es efectivo y debe ser fomentado (37).

Remoción de un Segmento del Deferente La mayoría de los que hacen vasectomías extraen un segmento de la porción recta de cada deferenteen la parte alta del escroto y lejos de la porción contorneada del epidídimo. Una resección alta puede hacer posible una reanastomosis futura, pero hay desacuerdo en cuanto a la longitud a remover del deferente. Algunos médicos no remueven porción alguna del deferente. Algunos sugieren que porciones tan pequeñas como un cuarto de pulgado o menos de un centímetro (24, 114) es adecuado. La maL yoría de los médicos remueven de 1 a 3cm. (14,20,38,40, 48, 56, 61, 74, 92, 107, 114, 118, 126). Si el examen histológico es deseado, la remoción de una porción del deferente provee un especimen que confirmará que el deferente, y no otra estructura, fue removida. Al prevenir una anastomosis de los extremos del deferente, la remoción de un segmento largo también dificulta una futura reanastomosis quirúrgica si esto fuese deseado. Cuanto más pequeño sea el segmento removido, más fácil será una anastomosis quirúrgica de los extremos en fecha posterior.

Otros médicos objetan el catgut, creyendo que puede producir sepsis menores de piel (32, 34). Ellos prefieren suturas no absorbibles las cuales son removidas después de cuatro días; en esos días la herida es examinada para cerciorarse de que está cicatrizando en forma apropiada. Hobbs usa seda simple, trenzada, la cual permanece en su lugar por espacio de cinco días (61). Williams usa sutura continua, incluyendo piel y planos más profundos del escroto para asegurar la hemostasis (para la hemorragia) (124). Konstam usa agrafes para cerrar la incisión. Si la incisión es pequeña (1 cm. o menos) los bordes de la piel se aproximan y el uso de suturas puede no ser necesario (77). En tales casos, el doctor, o el paciente mismo, aplica ligera presión con una gasa estéril para asegurar la hemostasis, y un pequeño vendaje o cinta adhesiva es puesto sobre el sitio de la incisión (51, 94, 116). Neumann argumenta en contra de aplicar agrafes o suturas a la incisión escrotal. El anota que una pequeña. incisión se reduce después de la cirugía, y que si llegare a haber alguna hemorragia, será notada tempranamente y puede sertratada más pronto sin suturas; que lassuturas y las grapas son incómodas y que el paciente debe regresar para retirarlas (95). Otro investigador, Leader, añade que "la necrosisde los bordes de la piel, el edema y la hemorragia asociados con el paso de la aguja son evitados" si las suturas y las grapas no son usadas.

Al final del procedimiento un pequeño vendaje de gasa es usualmente colocado sobre la incisión y sostenido en su lugar por un suspensorio escrotal (14, 22, 24, 68, 74, 114, 116). El dolor sordo (sensación de arrastre) en el escroto que algunos pacientes sienten cuando caminan, después de la vasectomía, puede ser aliviado en su mayor parte por este soporte (41). El paciente usa el suspensorio por 24 horas (41, 50), dos a tres días (14, 74) una semana (51), o aun dos semanas (94). Una bolsa de hielo aplicada al escroto ayuda a contrarrestar el edema y el malestar (14, 22,41). Algunas veces son prescritos analgésicos suaves para el dolor (41, 61).

Descanso Sutura de la Incisión Escrotal Después de que la operación sobre el deferente haya concluido, Davis recomienda ligar todos los vasos sangrantes en la pared escrotal así como los vasos alrededor del deferente para prevenir la formación de hematomas.* Una vez que los problemas de hemorragia han sido resueltos, la incisión escrotal es cerrada. La mayoría de los médicos usan suturas absorbibles como el catgut, para cerrar la incisión escrotal(11,16,17,24,27, 48, 56, 68, 123). Una simple sutura.de colchonero, usada para afrontar los bordes de la piel, puede incluir el músculo dartos subyacente, para prevenir hemorragia de -pequeños vasos en los bordes de la piel y así reducir la incidencia de hematoma en el post-operatorio. El nudo de la sutura es incluido profundamente en el escroto (11,26). 'Entrevista personal, J. E. Davis, Julio 1973.

La mayoría de los doctores sugiere que los pacientes vasectomizados descansen de 15 minutos a media hora antes de irse para la casa (16). Algunos permiten a sus pacientes irse inmediatamente, si pueden evitar manejaro si no tienen que ir muy lejos. Muchos doctores creen que hay mayor peligro de formación de hematoma u otra complicación si al paciente le es permitido moverse inmediatamente despues de la operacion. Por consiguiente, ellos aconsejan periodos de descanso que varían de 3 a 4 horas (48, 51, 121) o hasta 24 ó 48 horas (20,22,28,123). A pesar de todo, muchos hombres han regresado a su trabajo el mismo díasin consecuencias serias, si el trabajo no es pesado. Moss encontró que el 21% de sus pacientes regresaban al trabajo el mismo día, 58% al día siguiente, y el 17% un día más tarde (94). En cualquier caso, al paciente se le advierte el evitar actividad fiscia exhaustiva por un día y de todo trabajo físico pesado por dos dias

(58). El Panel de expertos de IPPF recomienda, sinembargo, que la vasectomía debe interrumpir la vida diaria del individuo lo menos posible. El Panel consideró el descanso largo como innecesario, especialmente si el individuo necesita volver a su trabajo rápidamente para producir sus ingresos. Durante el programa a grand escala quese Ilevóacabo en 1970 en el estado de Kerala, India, se hacían pagos incentivos equivalentes a 101.00 Rs en plata, comida y ropa para estimular a los hombres aaceptar lavasectomia y compensarlos por el tiempo perdido en su trabajo. Después de la operación los pacientes locales eran transportados a sus casas, y otros eran llevados a la estación del tren o terminales de buses. Como u n incentivo más, a aquellos individuos en quienes se practicaba la vasectomía, siendo empleados por entidades del gobierno, comerciales o industriales, se les daban seis días libres remunerados. A todos se les advertía que descansaran por unos pocos días y que hicieran solamente trabajo liviano por diez días después de la vasectomía (81). Baño La mayoría de los doctores instruyen a sus pacientes para mantener el escroto seco durante 24 horas (28,58,77,94). Aún los médicos que permiten el baño inmediatodespués de la operación, aconsejan a sus pacientesel secarse bien y algunas veces aplicar polvo al escroto (107). Relaciones Sexuales Cual es el plazo después de una vasectomía en la cual el paciente puede tener relaciones sexuales? La respuesta varía. Algunos doctores aconsejan no tener relaciones por espacio de 5 a 7 días (14, 41, 58, 74); de tal manera que el muñón próximo del deferente pueda sanar antes de que se le aplique presión retrógrada por la eyaculación. Algunos doctores recomiendan esperar diez días o más (20,42,51). Gersh justifica esta interrupción en la actividad sexual basado en su "impresión clínica de la alta incidencia de granulomas espermáticos si esta recomendación no se guarda" (51). Aunque muchos médicos sugieren que sus pacientes reinicien relaciones sexuales tan pronto como "lo deseen" (28,61,99,116), es muy poco probable que los pacientes deseen tener relaciones inmediatamente después del procedimiento.

RECUENTO POST-OPERATORO0 DE ESPEWMATOZBIBES La mayor desventaja de la vasectomía como método de control de la fecundidad, es que la operación no garantiza esterilidad inmediata como lo hace la esterilización femenina. Hasta que todos losespermatozoides no sean expulsados desde el sitio de la oclusión de la vasectomía hasta el sitio de eyaculación, el paciente es fértil. La expulsión de los espermatozoides almacenados en el tracto reproductor puede demorar de una semana a varios meses. Los exámenes de semen en el post-operatorio, son ahora recomendados, hasta que el paciente sea estéril. Generalmente a los pacientes vasectomizados se les pide que presenten una muestra de semen en el postoperatorio, ya sea a las seis semanas (16, 17, 24, 28, 107),

ocho semanas (45, 51,116,122), o doce semanas (60,67, 100,123), y cada dos a cuatro semanas de ahí en adelante hasta que el recuento de los espermatozoides consecutivo de dos muestras de semen sea negativo. El tiempo requerido para que el recuento consecutivo de dos exámenes de semen sea negativo puede variar desde cincodías (27,91) a seis meses o más (91). Los Drs. Hans Klapproth e Ira Young del Centro Médico de la Universidad George Washington hacen exámenes mensuales de semen hasta que dos especímenes consecutivos estén libres de espermatoz o i d e ~ En . un estudio de 900 pacientes vasectomizados, 94,5% eran estériles diez semanas después de su operación (75). Es importante que un tiempo de una a cuatro semanas de intervalo transcurra entre los exámenes. Aunque una falla en el procedimiento puede hacerse evidente si espermatozoides vivos son encontrados en los exámenes iniciales de semen, toma más tiempo, quizás dos semanas o más, para estar seguros de que la recanalización no haya ocurrido. En la India en donde 320 vasectomías han sido hechas en un solo día, hay muy poca oportunidad para continuar los recuentos de espermatozoides (59). En algunos sitios de vasectomía, los individuos son motivados a hacerse examen de semen en los centros de salud más cercanos, al cabo de los tres meses. Se les obsequia condones para ser utilizados hasta esa época (81). El número de eyaculaciones, en vez de un periodo de tiempo, puede ser el criterio más preciso para determinar la infertilidad (27, 36, 44, 49, 60, 77). Davis, Schmidt y Edwards, no empiezan a recoger muestras de semen hasta que el paciente haya tenido diez eyaculaciones. La Federación Internacional de Planificación Familiar recomienda que los médicos exijan 12 eyaculaciones, mientras que otros sugieren 15 (13), o aún 20 (32) antes de buscar muestras de semen. Miembros de los talleres de trabajo en aspectos clínicos sobre esterilización masculina, en la Segunda Conferencia Internacional sobre Esterilización Voluntaria, acordaron unánimemente que un paciente cuyo espécimen, después de 10 o 15 eyaculaciones, aún contiene un espermatozoide ocasional inmóvil, puede ser considerado estéril (37). Ocasionalmente se han encontrado espermatozoides viables aún después de 24 (91) y aún 32 eyaculaciones (60). Marshall y Lyon encontraron que solo el 65,5% de sus 200 pacientes estaban libres de espermatozoides después de 12 eyaculaciones. Después de 24 eyaculaciones, sinembargo, el 97,5% estaban libres de espermatozoides (91). Un número de médicos ha reportado que la irrigación del deferente durante el procedimiento de vasectomía disminuye el recuento de espermatozoides en el postoperatorio. En 1971, von Frisen de Suecia reportó la inyección de una solución al 1/1000 de Etaridine dentro del deferente a través de una cánula fabricada para este propósito (120). Un año más tarde, Craft y McQueen en Gran Bretaña demostraron que el número de espermatoxoides podía ser disminuído en el post-operatorio con la irrigación del extremo distante del deferentecon 20 ml. de agua destilada inyectada bajo presión. En su estudio, solamente el seis por ciento de aquellos a quienes se les practicó vasectomía más la irrigación, tuvieron recuentos positivos de espermatozoides 15 semanas más tarde en

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comparación con el 25% a quienes se les practicó la simple vasectomía (36). Urquhart-Hay, reportando sobre el uso de una solución al 1/1000 de Euflavina para la irrigación del extremo distante de cada deferente, concluyó también que la solución no era irritante y sí un efectivo agente espermicida (117). Otras manera de disminuir el recuento de espermatozoides en el post-operatorio podría ser la eyaculación jus'tamente antes de la vasectomía (91). Hasta la fecha, la efectividad de este método no ha sido evaluada. Hay desacuerdo concerniente a los mejores métodos para determinar el recuento de espermatozoides. Algunos médicos argumentan que el especimen debe ser centrifugado antes de ser examinado. Aunque un especimen no centrifugado provee una pelicula mas clara, haciendo más fácil el identificar losespermatozoides (31); un especimen centrifugado a menudo revela espermatozoides que de otra manera no son evidentes (21, 67).

0

En marzo de 1972 Marshall y Lyon informaron sobre la reaparición pasajera de espermatozoides en un paciente vasectomizado, a pesar de que un segmentodel deferente había sido extirpado, los extremos cortados electrocoagulados, ligados con seda y ubicados en diferentes direcciones (90). Sinembargo, este caso es extremadamente raro. Después de examinar especímenes de semen en 400 pacientes y habiendo determinado que todoseran negativos, reaparecieron espermatozoides después de un mes en tres pacientes, despues de dos meses en tres, después de tres meses en uno y después de cuatro meses en uno. Después del espécimen inicial positivo, todos los subsiguientes especímenes fueron otra vez negativos (90). La reaparición temporal puede ser explicada de varias maneras: O

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Semen escondido en un pliegue del conducto pudo n o haber sido eyaculado en el examen inicial y en cambio, haber entrado tardíamente en el conducto eyaculador, causando así una lectura positiva en un examen subsiguiente. La espontánea recanalización temporal pudo haber sido causada por la formación de tejido cicatricial. El examen inicial pudo haber sido de semen viejo indicando la presencia de espermatozoides que no tenían motilidad.

los dos a tres meses de la operación. Sinembargo, algunos casos de recanalización no han sido descubiertos hasta los cinco o siete años más tarde, aunque exactamente cuando ocurrió la recanalización, no fue posible conocer, ya que, estas fallas de vasectomía fueron únicamente descubiertas por la ocurrencia de embarazos (71). Schmidt hace la hipótesis de que la recanalización ocurre más a menudo en presencia de granuloma espermático (104). La' posibilidad de recanalización puede tambien estar influida por el tipo y extensión de la cirugía sobre el deferente. En algunos fracasos, una arteria ha sido confundida con el deferente y seccionada (16), dejando uno de los deferentes intacto. Estetipodeerrores menos común si el médico ha tenido previa experiencia en la identificación del deferente. En general, las vasectomías, como cualquier otro procedimiento quirúrgico, son mejor realizadas por médicos bien entrenados que las hacen frecuentemente. En casos raros, tal vez en una docena o dos de informes en toda el historial médico, dos deferentes han sido encontrados en uno o ambos lados del escroto y un tercero en el lado opuesto. La interrupción de dos deferentes deja un tercero funcionando (16). La mayoría de los médicos recomienda el uso de anticonc e p t i v o ~en el post-operatorio inmediato, para evitar la impregnación mientras el esperma almacenado en el tracto reproductor es expulsado.

Muchos de los instrumentos utilizados para vasectomía fueron originalmente diseñados para otros procedimientos. Pinzas de campo, pinzas de Allis y fórceps, por ejemplo, son fácilmente obtenibles en cualquier sala de cirugía y pueden ser usados para efectuar lavasectomía. A medida que la vasectomía se hace más común, muchos médicos n o se han sentido satisfechos con los instrumen

La vasectomía, en comparación con otros métodos de control de la natalidad, tie.ne un índice de fracaso bajo-cerca de 0,15 por 100 personas año (38). Las fallas son usualmente causadas por uno de los siguientes cuatro factores: O O

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Recanalización de los extremos del deferente. Relaciones sexuales antes de que el tracto reproductor esté libre de espermatozoides. Sección de una estructura distinta del deferente. La presencia rara, pero n o imposible, de m& de un deferente a cada lado.

Las fallas causadas por la recanalización (reunión) de los extremos del deferente, ocurren en cerca del 0,5% al 1OO/ de los pacientes (9,62,75). Esto ocurre usualmente dentro de

Fig. 3. La pinza de vasectomia Tinckler es una pinza de acero inoxidable, de 6 pulgadas, utilizada para asegurar el deferente a través del escroto, antes de la infiltración con el anestésico local, o incisión. El instrumento es de presión ajustable, con mandibulas arqueadas y extremos convexos. Los extremos rodean el deferente y agarran la piel escrotal en forma roma para minimizar la lesión (115). Manufacturado por Down Brothers, Mayer and Phelps, Ltda., Church Path, Mitcham, Surrey, England. Costo: Libra esterlina 6.60 (Reino Unido).

Fig. 4. El forceps de aislamiento del deferente Leader, usado para aislar el deferente, es de 14 cm. de longitud y hecho de acero inoxidable. Sus extremos romos circundan el deferente a través de la pared escrotal y lo sostienen firmemente en su lugar antes de la inyección de anestesia y la subsiguiente incisión. Manufacturado por V. Mueller, División of American Hospital Supply Corporation, 6600 West Touhy Avenue, Chicago, lllinois 60648 U.S.A. Costo: US$31,50.

Fig. 5. El forceps de vasectomia Craft, hecho de acero inoxidable, tiene puntas finas sobrepuestas para circunscribir el conducto deferente antes de la incisión (35). Fabricado por Rocket de Londres, Ltda., Imperial Way, Watford Herts WD2 4XX. Inglaterra. Precio: 2 libras esterlinas (Reino Unido).

Fig. 6. El gancho de vasectomia Lee, es hecho de acero inoxidable y mide 18 cm. de longitud. El gancho es usado para separar el deferente de sus envolturas y sostenerlo para el paso siguiente en la operación. Fabricado por Han Jim lnstrument Co., 71,3-#a, Chong-Ro, Chong-Ro-Ku, Seoul, Korea.

Fig. 7. El gancho para deferente Leader, es pasado por debajo del deferente después de la incisión escrotal y lo libera de las estructuras circunvecinas. .Hecho de acero inoxidable, tiene 15 cm. de longitud. Fabricado por V. Mueller, Division of American Hospital Supply Corporation, 6600 West Touhy Avenue, Chicago, Illinois, 60648 U.S.A. Costo: US$27,50.

Fig. 8. El elevador del deferente Spermex es insertado después de la incisión por debajo del deferente y a través de la envoltura para elevar y mantener el deferente de tal manera que no pueda resbalarse dentro del escroto. Una hendidura en el extremo del gancho guía el bisturí a medida que corta el deferente y previene que las estructuras subyacentes sean cortadas. El instrumento es vendido como parte de un equipo de vasectomia desechable. Fabricado por Atlan-Tol Industries Inc., 15 Westminster St., Providence, Rhode Island, 02903 U.S.A. Costo: US$59,95 por un paquete que contiene cuatro equipos desechables.

Fig. 9. La Prótesis de Blis para Vasectomia, que se ve en la figura al doble de su tamaño real, consiste en dos mancornas de acero inoxidable alejadas por un separador de polietileno. Cada mancorna es estampada con molde de hierro en barquillo para evitar el deslizamiento. Después de aplicar la prótesis al deferente, éste es cortado entre las mancornas y10 un segmento es removido. Normalmente, el extremo del deferente se retrae, pero debido a que el separador los tiene apartados, éstos n o pueden volver a reunirse (18). La p'rótesis viene en diferentes tamaños de acuerdo con el diámetro del deferente. Fabricado por Xomed, 444 Cooper Road, Cincinnati, Ohio, U.S.A. Costo: US$4,80 por par.

Fig. 10. El Forceps de Aplicación, Samuels para hemoclips hecho de acero inoxidable, es usado para aplicar agrafes al deferente. Una muesca cerca a la punta sostiene el agrafe firmemente cuando éste es aplicado al deferente. Fabricado por Edward Weck & Co., Inc. 49-33 31st. Place, Long lsland City, New York, U.S.A. Costo: US$36,75.

tos tradicionales y han diseñado nuevo equipo, específicamente para la vasectomía. Los nuevos instrumentos pueden ser clasificados en dos categorías: (1) aquellos que toman el deferente para separarlo de las estructuras circunvecinas, y (2) aquellos usados para ocluir los extremos después de que cada deferente es cortado. Instrumentos para Aislar el Deferente

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Los instrumentos diseñados para aislar el deferente son aplicados ya sea en la piel exterior del escroto (ver Fig. 3 pinza Tinckler de vasectomía, Fig. 4 forceps Leader de aislamiento del deferente y Fig. 5 1.A. forceps de vasectomía Craft) o en el deferente mismo después de que la incisión escrotal es hecha (ver Fig. 6 gancho de vasectomía Lee, y Fig. 7 el gancho Leader del deferente y Fig. 8 el elevador del deferente Spermex).

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The lnternational Project of the Association for Voluntary Sterilization 708 Third Avenue New York, New York 10017 USA Medical Director The lnternational Planned Parenthood Federation 18-20 Lower Regent Street London, SWlY 4 PW, England The Pathfinder Fund 850 Boylston Street Chestnut Hills Boston, Mass. 02167 U.S.A. Attention: Mr. Richard Gamble

Instrumentos para Ocluir los Extremos Dos clases de instrumentos pueden ser usados para bloquear los extremos cortados del deferente-aquellos que pinzan (ver Fig. 9 para el de BlissVasectomy Prosthesic, Fig. 10 para el Hemoclip Applying Forceps y Fig. 11 para el LDA Instrumento para agrafes) y aquellos-que utilizan una corriente eléctrica para fulgurar los extremos del deferente (ver Fig. 12 para el Birtcher Hyfrecatory Fig. 13 para el C.C.S. Cauterio, Mark 111). Equipo Instrumental La Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional ha preparado un equipo de instrumental básico para la vasectomía quirúrgica normal, el cual está disponible para los médicos calificados u organizaciones comprometidas en trabajos de planificación familiar en países en vías de desarrollo (ver Fig. 14). Averiguaciones acerca de este equipo, pueden ser dirigidas a las siguientes organizaciones:

Fig. 11. El LDA (ligador, divisor, agrafe), es un instrumento con mandibulas curvas para aislar el deferente. Un cartucho disponible de deslizamiento contiene un par de agrafes y una hoja decuchilla. Por compresión de la agarradera manual de la pistola, el deferente es automáticamente agrapado dos veces y cortado entre los agrafes, dejando un espacio de media a tres cuartos de pulgada. Si un espécimen es deseado, el instrumento debe ser aplicado por segunda vez. Debido a que la acción es compresiva y hemostática, no hay destrucción de tejido y por consiguiente los agrafes permanecen firmes en su lugar. Los agrafes de por si son de acero inoxidable y no ocasionan reacción en el tejido. El instrumento ha sido mencionado favorablemente en un estudio clinico (122). Fabricado por United States Surgical Corporation,'919 Third ~ v e ~ u e , New York, N.Y. 10022 U.S.A. Costo: El instrumento LDA US$395,00; unidad disponible de carga con agrafes para ligar y dividir seis veces sin recargar US$159,00; quince veces sin recargar US$179,00.

Fig. 12. El Birtcher Hyfrecator es un instrumento de chispa usado para la fulguración. Lo extenso de la electrocoagulación para vasectomia está determinado por la rapidez con la cual el electrodo sea retirado de la luz del deferente. Fabricado por Birtcher Corporation. Medical Division, U.S.A: 4371 valle; Boulevard, Los ' ~ n ~ e l e sCalifornia, , Costo: US$135,00 mas costos de envio; por el transformador US$5,00.

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Family Planning lnternational Assistance 810 Seventh Avenue New York, N.Y. 10019 U.S.A. Attention: Mr. John Palmer Smith

vista del interés de la investigación. Algunos de los problemas encontrados son: O O

e

US Agency for lnternational Development Local Mission.

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Asociaciones de Planificación Familiar locales.

También los equipos médicos pueden ser comprados directamente a McKenna Surgical Supply, 5402 Port Roya1 Road, Springfield, Virginia, 22151 U.S.A. Costo: US$75.00.

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PROCEDIMIENTOS EXPERIMENTALES E IWVESTBGAGBON

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Perforación a través de la pared del deferente; Deslizamiento del. dispositivo; Cicatrización que interfiere con la inervación o irrigación sanguinea del deferente; Oclusión incompleta debido a la variabilidad ya sea en el tamaño del deferente o por tensión del mismo cuando es obstruido; Abrasión del tejido y hemorragia causada por la rigidez del dispositivo; Una acumulación del tejido residual que va a obstruir el paso de esperma en el caso de un intento de reversibilidad; Reagudización de una infección pre-existente, por el cuerpo extraño;

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Aunque el número de procedimientos experimentales para vasectomía ha aumentado en los últimos años, hay poco progreso hacia la estandarización. Hasta el presente no hay ningún acuerdo acerca de si el procedimiento quirúrgico o no-quirúrgico, eventualmente sería más efectivo. Esterilización Quiriárgica La cirugía experimental tiende a cortar el deferente e insertar allí un dispositivo o cuerpo extraño, como un tapón, tubo, alambre, hilo o válvula hecha de metal, plástico, esponja, terciopolo u otro material. Ya que ninguno de estos dispositivos ha probado ser práctico o efectivo, serán discutidos aquí solamente bajo el punto de

Fig. 14. Equipo bhsico de instrumentos para wasectomía preparado por la Agencia Internacional para el Desarrollo.

Fig. 13. Diseñado especialmente para su uso en wasectomia, el C.D.S. Cautery Mark III es un instrumento sólido portátil usado para la fulguración del deferente (13,42,51). La aguja electrodo bipolar concéntrica centraliza la corriente eléctrica en la mucosa del deferente y reduce la cantidad de fuerza necesaria para la coagulación. El epitelio de la luz del deferente es destruido pero la musculatura no. La extensión de la lesión en el lumen del deferente puede ser controlada retirando la aguja o interrumpiendo la corriente por medio de un interruptor accionado por el dedo sobre el electrodo-lápiz. El instrumento recibe la energía; suministrada por batería y puede ser usado en donde la energía eléctrica no es confiable. Diseñado por Carmichael, Decker y Schmidt, el instrumento está siendo perfeccionado ahora por Battelle Memorial Institute, Seattle, Washington. (Aun no está en el comercio).

1 - Bandeja y cubierta de instrumentos (no incluida en esta fotografía) ....... 2 - Jeringas de control, 5cc. Luer-Lok.. .. 3 - Agujas hipodérmicas, 229. media pulgada de largas ................... 4 - Agujas hipodérmicas, 259. un cuarto de pul. largo.. ................ 5 - Forceps de Halstead, mosquito, curva de 5 pulgadas de acero inoxidable.. .. 6-Forceps Allis intestinal, 5 x 6, con dientes de 6". ................... 7 - Mango, aguja Collier 5". ............. 8 - Hojas, carbón de acero, N/S cuchillas tamaño 10 ................. 9 - Mango, cuchillo quirúrgico, B-P No. 1030 No. 3 .................. 10 - Forceps, pinza hemostática, derecha 5 1/2" Kelly ................. 11 -Tijeras, de sutura, Standard, 5 1/2", curvas de acero aplanado.. .......... 12 - Agujas de punta cónica, mayo, circulares de media pulgada, tamaño6 ............................ 13 -Aguja, piel, sutura, recta, de punta triangular, 2 1/2" .................... 14 - Pinzas, toalla, Backhaus 3". ..........

8 pqts.

1 par 2 pqts. 2 pqts. 4 de C/U

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Introducción de infección por el cuerpo extraño; Introducción de un dispositivo firmeque puede perforar el tejido escrotal si es puesto bajo presión por la actividad.

Tres métodos quirúrgicos han sido ensayados corrientemente en humanos y éstos son: la hebra dentro del deferente, Dispositivo Intravasal Reversible y laválvula de Phaser.

Hebra dentro del Deferente-(HDD) Dr. Hee Yong Lee, profesor de Urología en la universidad de Seúl, Corea, por muchos años ha insertado una hebra de nylon o silicón cubierta de plata, en el deferente para ocluirlo. La hebra dentro del deferente (HDD), de 1 a 2 cm. de largo y de 0,4mm. a 0,8mm. de diámetro (de acuerdo al tamaño de la luz del deferente) lleva en uno de sus extremos dos filamentos de 8cm. de largo los cuales lo sujetan al deferente. Estos filamentos permiten tanto la inserción como la remoción del HDD sin cortar el deferente. Debido aque losfilamentosson atados por fueradel deferente, no hay peligro de que el HDD emigre. La hebra es inerte y no causa reacción al tejido.

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El HDD se inserta de la siguiente manera: una simple incisión media es hecha en el escroto y 4cms. del deferente son expuestos. Una aguja enhebrada es insertada dentro del deferente. Mientras la porción central de la hebra bloquea completamente la luz del deferente, los filamentos son amarrados externamente alrededor del deferente suficientemente apretados para mantener el HDD en su lugar pero n o tan apretados como para que lleguen a cortar el deferente. Azoespermia total fue lograda en el 93,85% de 504 casos reportados, lo cual da un índice de fracaso de más del 6%. La mayoría de los fracasos se debió a la dilatación del deferente posiblemente causado por presión intraductal del esperma producido que permitió el paso de espermat o z o i d e ~alrededor del bloqueo. Este problema fue particularmente evidente con la hebra de 1 cm. En 42 intentos de reversibilidad por la remoción del hilo, espermatozoides reaparecieron en 35 casos (83,33%). El Dr. Lee ha comparado esta experiencia con la exitosa reanastomosis en el 81% de 144 pacientes que habían sido someticos a la vasectomía quirúrgica standard. La fecundidad no fue restaurada en el 16,67% de los pacientes, ocasionada por extensa fibrosis, por la división accidental del deferente durante la remoción de la hebrao por remoción incompleta de la misma. La reversibilidad fue mejor alcanzada con 1 cm. de nylon (88,67%) (87).

Dispositivo Reversible lntraductal Un segundo método de oclusión desarrollado por el Dr. Nathan Brodie en Nueva York, es la inserción. en el deferente, de un cordón de l c m . de largo, de bolitas de propileno.

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Después de la administración de un anestésico local y de incidir el escroto, el cirujano corta el deferente expuesto en forma horizontal. La luz del deferente es entonces dilatada con una sonda especial con una muesca a los 1,5mm. El dispositivo de propileno es insertado 2 a 3cm. dentro del deferente, principiando con la más pequeñade

las bolitas la cual tiene un diámetro de 0,7mm. y terminando con la más grande que es aproximadamente de 1,4mm. En esta eta.pa, el cirujano coloca las ligaduras de Prolene entre la tercera y cuarta bolitas para asegurar el dispositivo. La porción sin bolitas (aproximadamente l c m . ) es entonces cortada dejando la porción de las bolitas (cercade lcm.) dentro del deferente. La incisión en el deferente y la incisión escrotal son cerradas con ligaduras de Prolene (ver Fig. 15). Hasta hoy, el R-HDD no ha probado ser efectivo para uso general. Tiene un índice de fracaso del 20%. En algunos experimentos, el dispositivo ha causado excesivo tejido de cicatrización o ha erosionado la pared del deferente. La reversibilidad tampoco ha sido ensayada. Sinembargo, la modificación del R-HDD o un dispositivo similar puede ser prometedor

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Fig. 15. Sonda de dilatación calibrada (figura superior) usada para dilatar el deferente, previa inserción del Dispositivo Reversibleintravasal(figura inferior). El R-HDD es de 2,5 cm. de longitud. Contacto: Nathan Brodie, WID., 1103 Albemarle Road, Brooklyn, New York, 11218 U.S.A. Costo: El dilatador junto con 3 R-HDD dispositivos cuesta cerca de US$25,00. Cuatro paquetes para recargar, cada uno contiene 3 dispositivos, valen US$20,00.

Phaser (Control Bionyx) El Phaser, es un dispositivo hecho de dos microválvulas, una de acero inoxidable y otrade oro en forma de T, el cual está siendo sometido a ensayos clínicos, los cualesdeterminarán su efectividad en la obstrucción del paso de espermatozoides. Desarrollado por Luis Bucalo de Bionyx Corporation en la ciudad de Nueva York, la válvula, quees aún considerada experimental y costosa, ha sido usada con éxito en animales de laboratorio pero ha causado problemas en humanos por deslizamiento o penetración en la pared del deferente. Actualmente, una modificación de la válvula original está siendo usada en humanos. Para insertar el Phaser, el cirujano secciona el deferente y remueve la mucosa del extremo del deferente. El brazo de la válvula es colocado dentro de cada extremo cortado y después fijado en su lugar. La válvula es insertada, aproximadamente un cuarto de pulgada con una malla de oro, para promover el crecimiento de los tejidos hacia adentro, bajo anestesia general, ya que los investigadores han encontrado que la anestesia local puede destruir la contractilidad del deferente (119). La mayoría de los pacientes pasan la noche en el hospital y son dados de alta al día siguiente. A diferencia de otros dispositivos mecánicos, la llave puede utilizarse para cambiar el f l u j o de espermatozoide~,abriendo o cerrando la válvula, según sea deseado a través de la vida del hombre. Silicón, caucho y dacrón están siendo ahora probados como posi bles mate-

riales para futuras válvulas. Las desventajas obvias de las válvulas en este momento, son su alto costo, la considerable destreza quirúrgica requerida para su inserción y, la aún no probada reversibilidad.

sante entrase dentro del sistema circulatorio inadvertidamente. la posibilidad de una reacción peligrosa existe. Si la sustancia esclerosante fuera usada en exceso, esto podria llevar a una severa inflamación del conducto deferente. de las vesiculas seminaies y de los conductos eyaculatorios

Esterilización no Quirúrgica Por más de una década los investigadores han estado buscando los métodos no quirúrgicos para la esterilización masculina, pero, hasta el día de hoy, la experiencia con sustancias químicas no ha sido satisfactoria, ya sea como método temporal o permanentedeesterilizacón masculina. Básicamente, los médicos, son reacios a inyectar sustancias químicas en el organismo, que puedan interferir con funciones fisiológicas normales. Más aún, sin visión directa, el deferente es dificil de identificar a través del saco escrotal; y, después del procedimiento, la obstrucción no puede ser fácilmente determinada. Hay cinco formas en potencia para la utilización de sustancias químicas en laesterilización masculina, sugeridos por el Dr. Emyl Steinberger de TEXAS Medical School, U.S.A. y el Dr. Harold Jackson, de la Universidad de Manchester, Inglaterra. 0

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Prevenir la maduración espermática influyendo sobre el índice de maduración a través del aparato reproductor. Interrumpiendo la espermatogénesis, ejerciendo unefecto citotóxico sobre el epitelio seminifero o células germinales. Reduciendo la mobilidad de los espermatozoides. BLOQUEANDO LA ACClOn de la pituitaria, reduciendo de esta manera la secreción de testosterona y la espermatogénesis; Produciendo un agente antifertilizante en el semen el cual podría producir esterilidad en la mujer (66, 11, 130). Fulguración Bercutánea

Teóricamente, la fulguración percutánea (la cauterizacion por medio de una aguja insertada a través de la piel del escroto y adentro del deferente) debería destruir la mucosa del deferente (71, 103, 114), pero hasta el día de hoy los investigadores han tenido dificultad en valorar la cantidad exacta necesaria de fulguración, para producir u n bloqueo efectivo.' Aunque el electrodo bipolar concéntrico que está siendo desarrollado por Battelle (ver Fig. 12), puede llegar algún día a ser usado para la fulguración percutánea en seres humanos, no ha sido aún ensayado clínicamente. La mayoría de las investigaciones en métodos químicos de esterilización, se refieren a sustancias esclerosantes tales como estanol, quinacrina, nitrato de plata, sulfato sódico de tetradecilio, morruato sódico, ácido acético y peróxido de hidrógeno, las cuales pueden ser usadas temporal o permanentemente (8). Teóricamente el control preciso de estas sustancias químicas, plantea un problema, como el Dr. Stanwood Schmidt lo ha señalado: . . . una sola gota de un agente quimico puede llenartres o cuatro pulgadas del conducto deferente. Si la luz del deferente es esclerosada en ese trayecto, la anastomosis del mismo seria dificil o imposible. Si el agente esclero-

'Entrevista personal. Sheldon L. Fellrnan. Washtenaw Urology Clinic Ann Arbor, Michigan. Julio 31, 1973.

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Contrario a los temores del Dr. Schmidt, los Drs. Coy Freeman y Donald Coffee de John Hopkins University en Baltimore, Maryland, no han encontrado dificultad en el control de las sustanciasquímicas. En sus investigaciones corrientes, ellos han estado inyectando en la luz del deferente 250 microlitros de una solución que contiene más que todo etanol, con el objeto de pr.oducir un bloqueo permanente. Hay una toxicidad mínima porque el etanol (fórmula química: CH3-CH2-OH) se diluye fácilmente en los líquidos del cuerpo, los tejidos y las células. Contribuciones preliminares indican que este procedimiento es más rápido y menos costoso que los métodosquirúrgicos. Además es poco probable que resulte una infección o u n hematoma.' Investigación El desafio de la investigación en vasectomíaesel lograr un procedimiento que sea 100% efectivo, simple de realizar y libre de complicaciones; pero al mismo tiempo reversible si es deseado. Hasta hoy, estas metas parecen ser incompatibles porque cuanto más extensa y efectiva es la acción sobre el deferente, menos probable es la reversibilidad. En la Segunda Conferencia Internacional sobre Esterilización Voluntaria que hubo en Ginebra en 1973, el Dr. Joseph Speidel, Director de Investigaciones, Oficinade la Población, Agencia para el Desarrollo, Internacional solicitó la investigación específica sobre: seguridad y efectos colaterales de las actuales técnicas de vasectomía. Almacenamiento de semen; (bancos). Técnica quirúrgica simplificada. Técnicas para hacer reversible el bloqueo del deferente. Administración fácil y reversible de las sustancias químico-esterilizantes, las cuales podrían ser usadas sin supervisión médica. Los conocimientos actuales sobre la Fisiología y funcionamiento del deferente son aún escasos. "Con una mejor comprensión de los mecanismos que controlan la motilidad del deferente y de los efectos de las vasectomía sobre la inervación del deferente" concluyó el Dr. Speidel, se podria disponser de "una base científica para la puesta a punto para la ejecución de una operación devasectomía estandarizada y un mejor índice de éxito de la vasovasostomía" (1ll ) Propuestas de investigación, por investigadoresen países en vías de desarrollo pueden ser dirigidas a: Program for Applied Research in Fertility Regulation. University of Minnesota. Suite 226, University Park Plaza 2829 University Avenue S.E. Minneapolis, Minnesota 55414 U.S.A.

.Entrevista personal D. Coffee y C. Freeman Julio 1973.

I 1

1. ANONYMOUS. A vasectomy that is reversible. Business Week, September 4, 1971, p. 72.

24. BRUCE, P. T. Vasectomy, a sutvey of 98 men. Medical Journal of Australia l ( 1 ) : 17-19. January 6, 1972.

50. FRIEO. J. J. Chapter 3. In: Friéd, J. J. Vasectomy. New York, Saturday Review Press, 1972. p. 25-35.

2. ANONYMOUS. Chemical agents 'promising' for sterilization of males. Medical Tribune 14119): 14. May 16, 1973.

25. BRUCE, P. T. Vasectomy. [Letter t o the editorl Medical Journal of Australia l ( 9 ) : 462. March 3, 1973.

51. GERSH, l. Vasectomy. Rocky Mountain Medical Journal 69: 67-70. February 1972.

3. ANONYMOUS. Guiarat campaign performs 224,000 vasectornies in two months, tripling lndian record. Population Chronicle No. 11, July 1972, p. 6. 4. ANONYMOUS. Reversal held possible with vasectomy prosthesis. Ob-Gyn Obsewer 2(7): 7. November 1972. 5. A N O N YMOUS. Reversible vasectomy-reports from Korea and India. IPPF Medical Bulletin 5(4): 1-2. August 1971.

26. BUCHANAN. J. M. Vasectomy. [Letter to the editorl British Medical Journal 4: 749. Oecember 18, 1971. 27. CARLSON, H. E. Vasectomy of election. Southern Medical Journal 63: 766-770. July 1970. 28. CHASET, N. Vasectomy. Medical Trial Technique Quarterly 18: 170-176. 1971. 29. COOPER. B. B., ed. Obsetvations on the structure and diseases of the testis. [ A collection of the lectures of A. C. Cooper.1 2nd ed. London. Churchill. 1841.330 p.

6. ANONYMOUS. The story of the Ernakulam experiment in family planning. India, Government of Kerala, [1971]. 192 p.

30. CORNES, J. S. Sperm counts after vasectomy. [Letter to theeditorl Lancet l(7805): 721. March 31, 1973.

7. ANONYMOUS. Tiny p l d valves to control fertility. Life 73(4): 54. July 28, 1972.

31. CORNES. J. S. Sperm counts after vasectomy. [Letter to the editorl Lancet l(7808): 880. April 21, 1973.

B. ANONYMOUS. Vas-xlerosing technique holds promise for sterilization of men. 0b.Gyn.News 8(10): 49. May 15, 1973. 9. ANONYMOUS. Voluntary sterilization. Consumer Reports, June 1971. p. 384-386. 10. ADIL, E. Pakistan's family planning programme. In: Sadik, N., Anderson, J. K., Siddiqi, K. A,. Ahmad, B., Butt, M. N. Samad. S.. and Sharih. K., eds. Population control: implications. trends and prospects. [Proceedings of the Pakistan lnternational Family Planning Conference, Oacca, January 28-February 4. 1969.1 Islamabad. Pakistan Family Planning Council, 1969. p. 15-30. 11.ALTMAN. M. Place of vasectomy. [Letter to the editorl British Medical Journal 1: 311. January 29, 1972. 12. ALTMAN, M. Vasectomy in the surgery. [Letter to the editor] British Medical Journal 4(5841): 671. Oecember 16, 1972. 13. BATTELLE MEMORIAL INSTITUTE. POPULATION STUOY PROGRAMS. New and improved approaches to reversible sterilization of the male. [Fourth Progress Report. Contrae AIOIcd-31521 Seattle. Wash. July 15. 1973. 150 p. 14. BENJAMIN. K. B. Vasectomy as an office procedure. In: Lader. L., ed. Foolproof birth control. Boston. Mass., Beacon Press, 1972. p. 82.89. 15. BHATIA, O. Role of sterilization operations in family planning. In: Sadik. N., Anderson, J. K.. Siddiqi, K. A,, Ahmad. B.. Butt, M. N. Samad, S., and Sharih, K., e&. Population control: implications, trends and prospects. [Proceedings of the Pakistan lnternational Family Planning Conference, Dacca. January 28February 4, 1969.1 Islamabad, Pakistan Familv Planninq Council. 1969. D. 598-608. 16. BLANDY, J. Male sterilization. In: Smith, A. J., ed. Contraception today. London, Family Planning Association, 1971. p. 101-107. 17. BLANOY. J. P. Vasectomy. In: Fergusson, J. D. and Williams, J. P.. eds. Operative surgery, Vol. 12. Philadelphia, J. B. Lippincott Co., 1970. p. 388-392. 18. BLISS. R. T. A vasectomy prosthesis. lllinois Medical Journal 143(5): 430. May 1973. 19. BLOOMFIELD, E. Vasectomy and intravenous anesthesia in a health center. General Practitioner 209(1249): 76-78. July 1972. 20. BOTTGER. P. Vasectomy for sterilization. Selecta 14( 17): 1629-1633. April 24, 1972.

[GEI

21. BOYCE. J. M. H. Sperm counts after vasectomy. [Letter to the editorl Lancet l(78011: 492. March 3. 1973.

32. CRAFT, l. and OIGGORY. P. Sperm counts after vasectomy. [Letter to the editorl Lancet l(7804): 663. March 24. 1973. 33. CRAFT. l . lrrigation at vasectomy and the onset of "sterility". British Journal of Urology 45(4): 441-442. August 1973. 34. CRAFT, l. Vasectomy. [Letter to the editorl British Medical Journal 2(5815): 716. June 17, 1972. 35. CRAFT. l. Vasectomy. [Letter to the editorl Lancet 2(7778): 654. September 23, 1972. 36. CRAFT, l.and McQUEEN, J. Effect of irrigation of the vas on post-vasectomy semen-counts. Lancet l(7749): 515-516. March 4, 1972. 37. OAVIS, J. E. The reflections on the Second International Conference on Voluntary Sterilization, February 25-March 1, 1973. [Letter to the Urologists' Correspondence Club] May 25, 1973. 38. OAVIS, J. E. Vasectomy. Arnerican Journal of Nursing 72(3): 509-513. March 1972.

52. GILLETTE. P. J. Thevasectomy operation. In: Gillette, P. J. Vasectomy: the male sterilization operation. New York, Paperback Library, March 1972. p. 40-54. 53. GIRI, K. Sterilization and post-conception control of fertility in Nepal. In: Esmundo, R. A. and Arun, K. C., eds., Proceedings of the First Meeting of the IGCC Expert Group Working Committee on Sterilization and Abortion. Penang. Malaysia. January 3.5. 1973. Malaysia, lntergovernmental Coordinating Committee. 1973. p. 34-36. 54. GOMEZ-REGUERA, L. Surgical procedures of mal8 sterilization. [SPI Gaceta Medica de Mexico 103(1): 29-41. January 1972. 55. GOULO, R. S. Methylprednisolone acetate in vasectomy. [Letter to the editor] Journal of the American Medical Association 220(11): 1498. June 12, 1972. 56. GREENE, L F. Bilateral partial vasectomy for elective sterilization. American Family Physician 4(2): 73-80. August 1971. 57. GUPTA. S. M. Suprascrotal vasectomy. Journal of the lndian Medical Association 54(12): 561-563. June 16, 1970. 58. HACKETT. R. E. and WATERHOUSE, K. Vasectomyreviewed. American Journal of Obstetrics and Gynecology 116(3): 438-455. June 1, 1973. 59. HANLEY, H. G. The Second lnternational Conference of Voluntary Sterilization. British Journal of Urology 45(4): 443-444. August 1973. 60. HANLEY, H. G. Vasectomy - current male techniques. Paper presented at the Second lnternational Conference on Voluntary Sterilization, Geneva. Switzerland. February 25March 1. 1973. 7 p. (Unpublished)

39. OECKER, J. and CARMICHAEL, R. An electrocautery instrurnent for the fulguration of the vas deferens during vasectomy for sterilization (Presented at the Tenth Annual Rocky Mountain Bioengineering Symposium. May 7-9. 1973, Boulder, Colorado.) Pittsburgh, Pennsylvania. Instrument Society of America, 1973, 10 p.

62. HOSKINS. J. H. Vasectomy. South Dakota ~ o u r n a l ' o f Medicineand Pharmacy 24í3): 5-6,9. March 1971.

40. OELLER, J. G. Vasectomy in the surgery. [Letter to the editorl British Medical Journal 4158411: 671. Oecember 16. 1972.

63. HOWARD, P. J.. Jr. and JAMES, L. P. lmmunological implications of vasectomy. Journal of Urology 109: 76-78. January 1973.

41. OENNISTON. G. C. Vasectomy technique. Seattle, Wash., Population Oynamics, 1972. 15 p.

64. HULKA. J. F. and DAVIS, J. E. Vasectomy and rwersible vasocclusion. Fertility and Sterility 23(9): 683-696. September 1972.

42. OOOOS, O. J. Oescription of an in-office operation. In: Lader. L., ed. Foolproof birth control. Boston, Mass., Beacon Press. 1972. p. 82-89. 43. OODDS, O. J. Reanastomosis of the vas deferens. Journal of the American Medical Association 2201 111: 1498. June 12. 1972. 44. EDWAROS, l. S. Sperm counts after vasectomy. [Letter to the editorl Lancet l(7809): 945. April 28. 1973.

61. HOBBS, J. J. Vasectomy in general practice. Journal of the Royal College of General Practitioners 11: 583-589. 1972.

65. ISLAM, A.I.M.M. Place of male sterilization in Pakistan's family planning program. h: Sadik. N., Anderson, J. K.. Siddiqi, K. A,. Ahmad, B., Butt. M. N. Samad, S. and Sharih. K., eds. Population control: implications, trends and prospects. [Proceedings of the Pakistan lnternational Family Planning Conference. Oacca. January 28-February 4, 1969.1 Islamabad. Pakistan Family Planning Council. 1969. p. 609-610.

45. ELLIOTT, K. Sperm counts after vasectomy. [Letter t o the editorl Lancet 2(7769): 188. July 22, 1972.

66. JACKSON, H. Chemical methods of male contraception. American Scientist 61: 188-193. March-April. 1973.

46. FOREMAN. J. R. Vasectomy clinic. Arnerican Journal -f Nursing 73(5): 819-821. May 1973.

67. JACKSON. L. N. Sperm counts after vasectomy. [Letter to the editorl Lancet 117806): 770. April 7, 1973.

47. FREE, M. J. and OUNCAN. G. W. New technology for voluntary sterilization. Paper presented at the Symposium on Population and New Biology. London, England, September 25, 1973. 34 p. (Unpublished)

68. JACKSON, P.. PHILLIPS, B., PROSSER, E., JONES. H. O., TINDALL. V. R.. CROSBY, D. L., COOKE, l. O., McGARRY, J. M.. and REES. R. W. A male sterilization clinic. British Medical Journal 4: 295-297. October 31, 1970.

22. BROOSKY, S. A. Evaluation of a new instrument for sterilization by elective bilateral vasectomy. 1973. 8 p. (Unpublished)

48. FRENSILLI, F J. Personal communication. September 11. 1972.

23. BROWN, C. G. Vasectomy in the surgery. [Letter to the editorl British Medical Journal 4(5839): 553. Oecember 2.1972.

49. FREUNO, M. and OAVIS, J. E. Disappearance rate of spermatozoa from the ejaculate following vasectomy. Fertility and Sterility 20: 163. 1969.

69. JHAVER, P. S.. DAVIS. J. E., LEE. H.. HULKA. J. F., and LEIGHT. G. Reversibility of sterilization produced by vas occlusion clip. Fertility and Sterility 22(4\: 263-269. April 1971.

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2- G-5. La Fisiologia y la Farmacologia de las PGs Durante el

2.A-4, El Debate sobre Contraceptivos Orales y Neoplasias

- H - l . Condón-Un

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Continua. Las Respuestas Siguen Siendo Escurridizas. Suplemento de A-4 (Cuadros y Tablas).

DISPOSITIVOS INTRAUTEWINOS-Serie B B - l . Dispositivos Intrauterinos (DIUs) con Actividades Hasta la Fecha - 8-2. Reevaluación de los DIUs-Una Década de Experiencia ESTERILIZACION, Femenina-Serie C C-1, Esterilización por Laparoscopia-Una Nueva Tecnica C-2. Esterilización Laparoscópica II: 'Cuáles Son los Problemas? - C-3, Colpotomia-Via de Acceso Vaginal C-4. Esterilización Laparoscópica con clips

- C-5. Esterilizacion de la Mujer Mediante Minilaparotomia L C-6. Esterilizacion de la Mujer Usando el Culdoscopio A C-7. Esterilización Tubaria-Revisión de Metodos ESTERILIZACION, Masculina-Serie D - l . Vasectomia-Antiguas D-2. Vasectomia-'Cuáles

D

y Nuevas Técnicas Son los Problemas? Actualizado

A D-3. Vasectomia Reversible-Informe

LEGISLACION Y POLITICAS EN POBLACION-Serie

E

E - l . Dieciocho Meses de Cambio Legal 2 E-2. Plan de Acción Mundial y Estrategias de Salud Aprobadas E-3 Aborto, Leyes y Práctica: Informe Actualizado

- E-4. Cambios Recientes en la Política y en las Leves en el Control de la Fecundidad INTERRUPCION DEL EMBARAZO-Serie F - F - l . Cinco Grandes Paises Aceptan el Aborto Legal por Múltiples Razones - F-2. Regulación Menstrual-¿Qué Es? F-3. Técnicas de Aspiración Uterina F-4. Conceptos Actuales Sobre Regulación Menstrual

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F-5 Terminación del Embarazo en el Segundo Trimestre. Revisión de los Métodos Principales

PROSTAGLANDINAS-Serie G

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- G - l . Uso Clinico de las PGs en el Control de la Fecundidad - G-2. Investigacion Sobre Controi ae ia Fecundidad por Medio de PGs-Mapas y Directorio - G-3. Revisión: Modulación de la Transmisión Autónoma por Medio de las PGs

2.G-4. " l m ~ a c t ode las PGs" en la Inducción Menstrual

Parto L (3-6, Las PGs. Prometen un Control más Efectivo de la Fecundidad. 2 G-7. El Uso Clinico de las PGs. para la Terminación del Embarazo. Viejo Método Satisface una Nueva Necesidad Social - H-2. El Condón Moderno-Un Producto de Calidad para la Anticoncepción Efectiva

- H-3. Anticonceptivos Vaginales-¿ .

Aún a Tiempo de Rehabilitarlos? . H-4. El Diatragma y Otras Barreras IntravaginalesUn Análisis

- 1-1.

Control de la Natalidad Sin Anticonceptivos

2 1-2. Preselección del Sexo No Es Practica Todavia PROGRAMAS DE PLANlFlCAClOM FAMILIAR-Serie

Programas de Planificación Familiar y Patrones de Fecundidad - J-2. Tendencia en la Fecundidad Mundial. 1974 - J-3. Entrenamiento Avanzado en el Manejo de la Fecundidad

- J-4.

El Amamantamiento-Ayuda a la Salud Infantil y al Control de la Ferttlidad - J-5. Distribución de Anticonceptivos-Abasteciendo Pueblos y Viviendas -- J-6. Adiestramiento de Personal No Médico en los Servicios de Planificación Familiar y un Directorio de Programas de Adiestramiento

- J-7. Pruebas de Embarazo-Su Estado Actual - J-8. Efectos de la Paridad en la Salud Materna - J-9. Anticoncepción Postcoital: Una Evaluación -J-10.

Fecundidad Adolescente-Riesgos

y Consecuencias

J - 1 1 , Veintidos Dimensiones del Problema Oemografico A J - 1 2 , Fertilidad Mundial, 1976: U n Análisis de la Información y de las Tendencias L J - 1 3 . Tendencias de la Población Mundial: Signos de Esperanza, Signos de Esfuerzo J - 1 4 , Salud: La Planificación Familiar como Factor L J - 1 5 , Guia de Fuentes de Asistencia para Programas de Planificación Familiar L J - 1 6 , Una Revisión de los Medios de Comunicación Utilizados en Programas de Población/Planificación Familiar INYECTABLES E IMPLANTES-Serie K -- K-1 . Progestágenos Inyectables-En Controversia en Circulos Oficiales Pero Aumenta Su Uso INDICES

A lndice 1972-73 lndice 1974 lndtce 1975

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