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Radiología. 2011;53(1):18—26

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ACTUALIZACIÓN

Vasos extrahepáticos dependientes de la arteria hepática. Identificación y manejo J. Arias Fernández a,∗ , B. Martín Martín b , N. Pinheiro da Silva c , M.L. Díaz a y J.I. Bilbao a a

Servicio de Radiología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Espa˜ na Servicio de Radiología, Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia, Espa˜ na c Servicio de Radiología, Hospital de Sao Joao, Oporto, Portugal b

Recibido el 2 de julio de 2010; aceptado el 31 de julio de 2010

PALABRAS CLAVE Anatomía; Angiografía; Arteria hepática; Embolización; Quimioembolización; Radioembolización

KEYWORDS Anatomy; Angiography; Hepatic artery; Embolization; Chemoembolization; Radioembolization

∗

Resumen Los pacientes con tumores hepáticos malignos, tanto primarios como metastásicos no susceptibles de tratamiento quirúrgico, pueden beneficiarse de distintos tipos de tratamientos endovasculares que han demostrado ser eficaces en el control local de la enfermedad. Para realizar un correcto tratamiento, además de una técnica angiográfica cuidadosa, es necesario conocer con precisión la anatomía vascular aferente a la lesión. En ocasiones, las recidivas son realmente áreas no tratadas que se originan por no detectar adecuadamente el pedículo aferente. Por otro lado, algunas de las complicaciones de los tratamientos endovasculares están relacionadas con el paso de material a vasos no hepáticos. El conocimiento de la anatomía vascular hepática y una identificación correcta de todos los vasos extrahepáticos permitirá realizar tratamientos más seguros y eficaces. En este artículo se presentan diferentes ejemplos representativos de vasos extrahepáticos con origen en la arteria hepática. © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Extrahepatic vessels depending on the hepatic artery. Identification and management Abstract Patients with malignant liver tumors, whether primary tumors or metastases, that are not candidates for surgical treatment can benefit from different endovascular treatments with proven efficacy in local control of the disease. Correct treatment requires a careful angiographic technique and precise knowledge about the vascular anatomy afferent to the lesion. Occasionally, lesions considered relapse are actually areas that were untreated because the afferent pedicle was not adequately detected. On the other hand, some of the complications of endovascular treatments are related with material passing into non-hepatic vessels.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Arias Fernández).

0033-8338/$ – see front matter © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2010.07.007

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Vasos extrahepáticos dependientes de la arteria hepática. Identificación y manejo

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Knowing the hepatic vascular anatomy and correctly identifying all the extrahepatic vessels will make it possible to perform safer, more efficacious treatments. In this article, we present different representative examples of extrahepatic vessels that originate in the hepatic artery. © 2010 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción Los tratamientos endovasculares han demostrado ser altamente eficaces en el manejo de los tumores hepáticos, tanto primarios como metastásicos. El fundamento de su aplicación se basa en el hecho de que dichos tumores se nutren de forma casi exclusiva por la vascularización arterial hepática1 . En los casos de metástasis hepáticas, preferentemente de tumores gastrointestinales, se utilizan diferentes protocolos terapéuticos que incluyen la realización de quimioterapia intra-arterial, bien sea mediante la infusión por catéter, bien tras la implantación de un reservorio intra-arterial fijo2-4 . Del mismo modo, tanto la quimioembolización como la embolización exclusivamente con partículas han demostrado su eficacia en el tratamiento de tumores primarios hepáticos, principalmente en el carcinoma hepatocelular5,6 . Recientemente se ha incorporado, para el tratamiento de ambos tipos de tumores hepáticos, la radioembolización que, básicamente, consiste en la introducción selectiva de partículas embolizantes cargadas de un emisor de radiación (beta)7-10 . Con el fin de aumentar la eficacia terapéutica y disminuir las complicaciones que de un tratamiento directo se puedan derivar, es necesario conocer con precisión la anatomía arterial del hígado11 . Debido a sus peculiaridades en el desarrollo embriológico, el hígado presenta unos patrones muy variables en cuanto a sus aferencias arteriales. Se han descrito diferentes clasificaciones de las que la más conocida es la definida hace ya a˜ nos por Michels y modificada por Hyatt12 . Por el mismo motivo, múltiples vasos (frénicos, suprarrenales, etc.) que nutren estructuras anexas al hígado pueden aportar, de forma muy variable, vascularización a las lesiones hepáticas13,14 . El objetivo de esta presentación no es comentar sobre las variables aferencias mencionadas en los párrafos previos, sino sobre los vasos arteriales que nacen de las arterias hepáticas y que nutren estructuras o vísceras situadas en la proximidad del hígado. La razón de la importancia en su detección se debe al hecho de que si las partículas o los fármacos, con los que se pretende tratar exclusivamente el tumor hepático, alcanzan vísceras diferentes del hígado15 se pueden producir complicaciones, en ocasiones importantes16 , que no solo aumentan la morbilidad sino que también influyen en el futuro manejo del paciente, pues se condiciona la aplicación de otras posibilidades terapéuticas. La detección de vasos extrahepáticos se hace durante la realización de las arteriografías previas al tratamiento aunque, en la medida de lo posible, se debería hacer con la valoración previa de las imágenes de tomografía computarizada (TC). La evaluación de las imágenes de TC resulta de

gran utilidad, pues permite conocer con antelación qué arterias pueden estar presentes. La incorporación de los equipos de angiografía que ofrecen la posibilidad a˜ nadida de realizar imágenes seccionales durante la inyección selectiva de contraste facilita, según la opinión de algunos autores, la detección de los vasos que, más adelante, se describen17,18 .

Revisión del tema Desde un punto de vista puramente angiográfico, los territorios arteriales de los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo tienen unas peculiaridades que los hacen ser totalmente diferentes19 . No ya por las posibles variantes en cuanto al origen de las arterias hepáticas derecha (AHD) e izquierda (AHI) sino porque de ellas nacen vasos extrahepáticos que aportan flujo a territorios completamente diferentes. Resulta muy esclarecedor el artículo publicado por Song en el que se demuestra que de 250 pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) tratados con quimioembolización un 82% (205/250) presentaba arterias extrahepáticas con origen en las arterias hepáticas. De éstos, un 89% (170/205) presentaba arterias que nacían de la AHI y solo en el 5,9% (12/205) se identificaban ramas con origen en la AHD20 .

Ramas de las arterias hepática común y propia Arteria gastroduodenal (AGD) Es rama de la hepática común (AHC) y vasculariza, fundamentalmente, la cabeza del páncreas y el duodeno. Conecta con la arteria mesentérica superior (AMS) por las arcadas pancreato-duodenales. De su origen pueden nacer distintos vasos: - Arteria gástrica derecha; con origen en la AGD en aproximadamente un 10% de los pacientes21 . - Arteria supraduodenal; presente en el 93% de los pacientes y con una importante variabilidad en su origen. En el 27% de los casos nace de la gastroduodenal. Vasculariza la primera porción duodenal aunque también puede contribuir a la irrigación de los conductos biliares extrahepáticos22 . - Arteria cística; solo en un 1% de los casos se origina de la AGD23 . Si no hay contraindicación, como tratamientos quirúrgicos previos que conviertan sus ramas en «terminales», esta arteria debe de ser ocluida en el caso en el que el tratamiento se aplique desde la AHC o desde un segmento próximo de la arteria hepática propia (AHP). Con esto se pretende evitar la aparición de complicaciones como

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J. Arias Fernández et al

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Figura 1 Paciente con metástasis hepáticas y coils, colocados previamente, en arteria gastroduodenal, arteria gástrica derecha y lóbulo hepático derecho por embolización portal previa. a) Recanalización de la arcada pancreato-duodenal (cabezas de flecha). b) Arteriografía hepática tras la oclusión de la supraduodenal.

a

b

Figura 2 Metástasis hepáticas. a) Arteriografía desde la arteria hepática común. Se observa una arteria cística que nace del origen de la arteria gastroduodenal (flecha). b) Permeablidad de la arteria cística tras la oclusión, distal a su origen, de la AGD.

pancreatitis y úlcera o perforación duodenal. La oclusión se realizará con coils o microcoils y deberá alcanzar justo hasta su origen. La razón de hacerlo así es porque si un segmento de la AGD queda sin ocluir, las peque˜ nas ramas que de este tramo surjan pueden hipertrofiarse y aportar flujo a territorios cuya aferencia se consideraba ya excluida con la embolización inicial (fig. 1). La embolización no

a

debería ocluir la salida de arterias císticas con origen aberrante (fig. 2). En casos de obstrucción del tronco celíaco, por la inversión del flujo desde la AMS a través de las arcadas pancreato-duodenales, la AGD puede ser el único vaso aferente hepático y el tratamiento se deberá hacer tras la cateterización retrógrada de este pedículo (fig. 3).

b

Figura 3 Obstrucción del tronco celíaco con colocación previa de stent. El stent se encuentra, actualmente, ocluido. a) Cateterización de arcada pancreato-duodenal que nace de la arteria mesentérica superior. b) Cateterización de arteria hepática derecha retrógradamente desde la conexión AMS-AGD.

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b

c

Figura 4 Metástasis hepáticas. a) Angiografía desde la AHC. Falta la rama del segmento II (estrella). b) Cateterización selectiva de la hepática izquierda accesoria que nace de la AGI. Se observa un grueso vaso colateral que alcanza el lóbulo derecho (flecha). c) Oclusión con coils de la AHI accesoria. Recanalización por colaterales de la rama segmentaria del II (flecha).

b a

c

Figura 5 Metástasis hepáticas. a) Arteriografía de la AHC. Arteria gástrica derecha (flecha). b) Cateterización de la AGI (cabezas de flecha). Opacificación retrógrada de la arteria gástrica derecha (flecha). c) Oclusión con coils de la gástrica derecha.

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J. Arias Fernández et al

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b

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Figura 6 Colangiocarcinomas en lóbulo hepático izquierdo. a) Arteriografía de AHC. Opacificación de la arteria falciforme (flechas). b) Cateterización selectiva de la arteria falciforme. Se observa relleno retrógrado de ramas epigástricas (flechas). c) Arteriografía de la AHI tras la oclusión de la arteria falciforme.

Arterias del plexo peribiliar También denominadas como «arcadas conectoras»24-26 . Solo detectables en arteriografías hepáticas superselectivas. Su origen es multiple, pues nacen, en forma de plexo, desde la AHD, la AHI (o sus ramas segmentarias), la AHP y la AGD. Su conocimiento ha adquirido una gran importancia a partir del desarrollo del trasplante hepático pues forman una abundante red de vasos colaterales, mayor en pacientes cirróticos, que aseguran la nutrición de la vía biliar. Es conocido que si en un trasplante hepático se produce una estenosis o trombosis arterial, la vía biliar presentará, por isquemia, diferentes tipos de complicaciones como bilomas, necrosis biliar y abscesos27,28 . Esto ocurre porque, por la amputación quirúrgica de las ramas conectoras que llegarían desde el hilio hepático, el plexo dependerá exclusivamente de las arterias propias del injerto. Las arcadas conectoras son, también, las encargadas de revascularizar territorios hepáticos, ejerciendo como vasos colaterales, en los casos en los que se ocluyan arterias segmentarias. Estos vasos conectores, en ocasiones, pueden presentar un gran calibre (fig. 4). Adquieren, por tanto, gran importancia cuando se desee redistribuir voluntariamente el flujo de un segmento o lóbulo hepático para aplicar desde pedículos concretos, tanto quimioterapia intra-arterial como radioembolización29,30 .

Ramas de la arteria hepática izquierda Las principales son:

Arteria gástrica derecha Según Song se encuentra presente en el 78,4% de los casos. Puede ser doble, con orígenes independientes. Se describe que su origen más frecuente es la zona inicial de la AHI, aunque puede, también, nacer de la AHP o la AHC. Vasculariza la zona antral del estómago y conecta, por la curvatura menor del estómago, con la arteria gástrica izquierda (AGI). Aunque su contribución para la vascularización gástrica resulta menor, si por ella pasan partículas o fármacos puede producirse necrosis, ulceración e incluso perforación gástrica. Un estudio publicado por Inaba et al encontró diferencias estadísticamente significativas en el desarrollo de lesiones de la mucosa gástrica en pacientes tratados con quimioterapia intraarterial hepática, observándose en el 2,6% de los casos en los que se procedió a la embolización de la arteria gástrica derecha y en el 36% de los casos en que dicho vaso no se ocluyó31 . La embolización profiláctica deberá realizarse en función de su origen y de la probabilidad de que se produzca paso de material a su través (fig. 5a).

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b

Figura 7 Metástasis hepáticas. a) La AHI nace conjuntamente con la AGD (flecha). De la AHP/AHD nace una rama que no se corresponde con ninguna arteria segmentaria del lóbulo izquierdo (cabezas de flecha). b) En la fase venosa se observa la vena coronaria estomáquica (flecha). Esto quiere decir que la rama arterial cateterizada es una gástrica izquierda accesoria.

En ocasiones, su cateterización no resulta sencilla, pues el segmento proximal puede tener una curva inversa que no facilite colocar el microcatéter de forma estable en su interior. Además, los intentos por acceder selectivamente a ella pueden favorecer la presencia de espasmo, o incluso disección, de la arteria de la que nace. Por este motivo puede ser útil cateterizarla retrógradamente, desde la AGI, avanzando el microcatéter por las arterias murales del estómago hasta su origen en la AHI procediendo a colocar los microcoils en este punto32 (fig. 5 b y c). Arteria falciforme Presente en los estudios angiográficos, según las distintas series, en un porcentaje muy variable (entre un 2 y un 51,6%). Los estudios en cadáveres muestran su presencia en un 67% de los casos20,33-35 . Esta arteria discurre por el ligamento falciforme del hígado junto con la vena umbilical y conecta con las ramas musculares epigástricas dependientes de la arteria mamaria interna o de la epigástrica inferior. Se ha descrito que puede funcionar como vía colateral hacia el hígado en casos de oclusión del tronco celíaco o de la arteria hepática20 . Nace, de forma casi constante, de la arteria del segmento IVa, lo cual quiere decir que se debe buscar tanto en la AHI, como en la denominada «hepática media» que es la rama del segmento IV cuando nace de la AHD. La arteria falciforme tiene una morfología característica, pues en su inicio presenta un trayecto lateral que se superpone a las ramas segmentarias hepáticas, pero luego, de forma brusca, se angula hacia la línea media (fig. 6). No debe confundirse con otras arterias como la omental o la cística. Se han descrito casos de rash cutáneo35,36 y necrosis de la pared abdominal por paso de material a este territorio, por tanto debe buscarse especialmente y embolizarse en su caso. Arteria gástrica izquierda accesoria Presente en el 21% de los casos. Su origen se encuentra en las ramas aferentes de los segmentos II o III y vasculariza parte del esófago y fundus gástrico20 . La mejor forma de detectarla es, cuando se realiza una arteriografía de la AHI, esperar a los tiempos venosos. Si durante esta fase se opacifican venas que drenan a la porta, esto querrá decir

que alguna de las arterias opacificadas no será hepática sino gástrica (fig. 7). Una vez detectado este hecho, se deberá buscar su origen para embolizarlo. Arteria frénica izquierda accesoria Es muy infrecuente. Vasculariza, en parte, el hemidiafragma izquierdo. Su origen se sitúa en las ramas aferentes de los segmentos II o III. Se identifica como una arteria, sin ramificaciones, que discurre más allá de los límites del lóbulo izquierdo hepático (fig. 8). Aunque no se han descrito complicaciones por paso de material a su través, como en el caso de las anteriores, si se detecta se debe embolizar.

Ramas de la arteria hepática derecha De esta arteria nacen, principalmente, la cística y la pancreato-duodenal postero-superior o retroportal.

Figura 8 Metástasis hepáticas. Colecistectomía previa, estenosis de la AHD. Se observa una rama que nace de la AHI que alcanza la zona subfrénica Izquierda (flecha).

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J. Arias Fernández et al

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Figura 9 a) Hepatocarcinoma en lóbulo derecho hepático (cabezas de flecha). Arteriografía desde la AHC. Opacificación de la arteria retroportal (flecha). b) Inyección de contraste desde la AMS. Se observa relleno retrógrado de la arteria retroportal (flecha) con paso de contraste a la arteria del segmento VI.

a

b

Figura 10 Arteria cística. a) En la arteriografía se observa que el origen de la arteria cística nace de la AHD (flecha). b) Cateterización superselectiva de la arteria cística.

Arteria retroportal De ella se originan peque˜ nas ramas que contribuyen a la vascularización del conducto hepático común37 . Se encuentra en relación con el aspecto posterior de la porta y de la cabeza del páncreas, conectando de forma directa el comienzo de la AMS, o una de sus ramas, con la AHD o arterias de los segmentos derechos (V, VI y VII). Es infrecuente y, dependiendo de su calibre, puede ser difícil de identificar. Su cateterización puede resultar más sencilla si se accede a ella desde la AMS (fig. 9).

Arteria cística Desde el punto de vista angiográfico (valoración previa a la realización de un procedimiento endovascular) no está resuelto qué hacer con esta arteria. Está descrita, desde hace a˜ nos, la posibilidad de que se produzca una colecistitis isquémica por paso de partículas hacia la pared vesicular. En experiencia de muchos grupos, cuando se realizan embolizaciones del lóbulo derecho, se asume que, durante el procedimiento, está pasando material al interior de la vesícula, sin embargo unos pacientes desarrollan colecistitis isquémica y otros no. Es más, en ocasiones, en estudios de control evolutivo (TC o RM) se observa que el tama˜ no de la vesícula es menor y que, incluso, su pared puede presentar

signos de isquemia sin tener ningún tipo de repercusión clínica. Es, por tanto, la vascularización vesicular y qué hacer con ella durante una embolización, un tema abierto a discusión. La vascularización cística puede tener un origen único o múltiple, desde la AHD o sus ramas segmentarias, anteriores o posteriores, pero también lo puede tener desde la AHI (y sus ramas segmentarias) o desde la AGD (fig. 2). Debido a que la oclusión proximal de la cística (microcoils) puede acarrear problemas isquémicos, para intentar disminuir el paso de material a la vesícula durante el tratamiento, puede realizarse una oclusión temporal de la arteria. A pesar de todo, es posible la llegada de partículas desde otros territorios no inicialmente detectados. La vesícula puede estar en íntimo contacto, sin recubrimiento peritoneal, con la superficie hepática y los tumores localizados en su proximidad pueden nutrirse desde ramas perforantes que, partiendo de la pared vesicular, cruzan la cápsula hepática y acceden al tumor (fig. 10). En estos casos puede ser necesario realizar el procedimiento terapéutico tumoral cateterizando estas arterias císticas perforantes.

Conclusión La introducción de nuevos tipos de terapias endovasculares ha condicionado que se deba prestar una mayor atención

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Vasos extrahepáticos dependientes de la arteria hepática. Identificación y manejo a la variablidad en el origen de los vasos extrahepáticos con origen en las arterias hepáticas para así proceder a un adecuado tratamiento. Los avances realizados en el conocimiento de la anatomía angiográfica vascular hepática son el fruto de dos hechos. Por una parte de la necesidad de saber más para tratar mejor, y de manera más segura, a los pacientes y por otra de los avances tecnológicos que permiten visualizar estructuras hasta ahora ocultas.

Autoría Responsable de la integridad del estudio: José Ignacio Bilbao. Concepción del estudio: José Ignacio Bilbao. Dise˜ no del estudio: José Ignacio Bilbao, María Lourdes Díaz. Obtención de los datos: Javier Arias Fernández. Análisis e interpretación de los datos: Javier Arias Fernández, Nuno Pinheiro da Silva, Beatriz Martín Martín. Búsqueda bibliográfica: José Ignacio Bilbao, Javier Arias Fernández, Nuno Pinheiro da Silva, Beatriz Martín Martín. Redacción del trabajo: Javier Arias Fernández, Nuno Pinheiro da Silva, Beatriz Martín Martín. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: José Ignacio Bilbao, María Lourdes Díaz. Todos los autores han leído y aprueban la versión final de este artículo.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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