INTERPSIQUIS. 2001; (2) Bases neurofisiológicas del dolor Bartolomé Fernández Torres Bartolomé Fernández Torres Médico anestesista del Hospital "Punta de Europa". Algeciras. PALABRAS CLAVE: ANATOMÍA. FISIOLOGÍA. DOLOR (KEYWORDS: ANATOMY. PHYSIOLOGY. PAIN) VERSIÓN WEB: http://www.psiquiatria.com/articulos/psiq_general_y_otras_areas/psicosomatica/2575/

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Resumen

Para poder comprender el dolor clínico resulta imprescindible conocer la anatomía y fisiología de las vías del dolor. Básicamente, la de un estímulo nocivo a la periferia es captado por las terminaciones nerviosas libres, que trasforman la energía mecánica en un poten acción que es conducido por fibras A-delta y C hasta el asta posterior de la médula espinal. Desde este punto la señal nocicep reenviada a través de los haces espinotalámico, espinoreticular y espinomesencefálico hasta centros supramedulares, de los cuales el tiene una importancia fundamental puesto que reenvía las señales dolorosas a amplias zonas de la corteza cerebral, lugar donde la sen dolorosa se hará consciente. Sin embargo, esta descripción de la vía dolorosa es extremadamente simple, ya que numerosos tra colaterales, conexiones y circuitos retrógrados hacen extraordinariamente complejo el estudio de las vías del dolor. Hay que tener en que la señal dolorosa sufre a lo largo de su trayecto importantes modificaciones, y en este sentido tiene una importancia capital posterior de la médula, que constituye el punto de confluencia de numerosos y complejos sistemas modulares del dolor, tanto intrame como supramedulares, y que pueden actuar como excitadores o como inhibidores de la señal dolorosa. Por otro lado, los impulsos do también llegan a estructuras cuyo fin es la protección del organismo a la agresión. Entre estos mecanismos se encuentran arcos r espinales simples (reflejo de retirada), reflejos del tronco encefálico (vocalización y cambios de expresión facial y mímica), r hipotalámicos (complejos cambios autónomos y hormonales) y respuestas conductuales, que incluyen modelos de comporta adquiridos con la experiencia. A pesar de los amplios conocimientos disponibles en la actualidad sobre la anatomía y fisiología de la dolor, permanecen todavía sin resolverse completamente un gran número de incógnitas, entre las cuales destacan los complejos meca neuroquímicos de modulación de la señal dolorosa. Abstract

To be able to understand the clinical pain is essential to know the anatomy and physiology the ways of pain. Basically, the arriva injurious stimulus to the periphery is caught by the free nervous terminals, that transform the mechanical energy in an action potentia lead by fibers A-delta and C until the later spear of the spinal marrow. From this point the nociceptive signal is sent through the spinothalamic, to spinoreticular and spinomesencephalic to supramedulars centers, of which the thalamus has a capital importanc forward the painful signals to ample zones of the cerebral cortex, place where the painful sensation will become conscious. Neverthele description of the painful way is extremely simple, since numerous collateral passages, retrograde connections and circuits extraordinarily complex the study of the ways of pain. It is necessary to consider that the painful signal undergoes throughout its p important modifications, and in this sense the later spear of the marrow has a capital importance, that constitutes the numerous p confluence of and complex modular systems of the pain, as much intramedulares as supramedulares, and that can act like exci 1

inhibitors of the painful signal. On the other hand, the painful impulses also arrive at structures whose aim is the protection of the orga the aggression. Between these mechanisms are simple spinal reflected arcs (reflected of retired), hipothalamical reflections of the bra (vocalization and changes of face and expression), reflections (authonomal and hormonal changes) and conductuals answers, that i models of behavior acquired with the experience. In spite of the ample knowledge available at the present time on the anatom physiology of the channel of the pain, they still remain without being completely solved a great number of questions, between whi emphasize the complex neurochemical mechanisms of modulation of the painful signal

El dolor es el resultado de un proceso elaborado y complejo, que lleva aparejados tres componentes: la dimensión sensodiscrimina cognitivo-evaluadora y la afectivo-emocional (1). Sin embargo, como cualquier otro tipo de sensibilidad, necesita unos receptores que los estímulos, unas fibras nerviosas que trasladen la señal recibida en forma de impulso nervioso hasta la médula, y unas vías ascenden conduzcan esta información hasta centros supraespinales y de ahí a la corteza cerebral, lugar donde la sensación se hará conscien obstante, numerosos trayectos colaterales, conexiones y circuitos retrógrados hacen extraordinariamente complejo el estudio de las v dolor, aunque resulta imprescindible conocer la anatomía y fisiología de estas vías para poder comprender el dolor clínico.

RECUERDO HISTÓRICO

Aunque en las últimas décadas se han realizado importantes avances en el conocimiento de la anatomía y fisiología de la vía del do estudio se remonta siglos atrás, y se considera a Descartes, en el siglo XVII, el primer autor que plantea de forma racional la cues saber como se produce el dolor (figura 1); en la misma época, los estudios de Willis determinan un gran avance en el conoci anatómico del sistema nervioso central y su Cerebri anatome, publicado en 1664, resulta ser durante mucho tiempo un texto fundame la anatomía del sistema nervioso. Sin embargo, el punto de partida del estudio científico de la sensación y del dolor hay que situarl siglo XIX, y lo constituyen los trabajos de Bell y Magendie sobre las funciones de las raíces espinales; en este mismo siglo también h destacar el descubrimiento la disociación del dolor del resto de las sensibilidades (Landry, Beau), la capacidad de la médula espin modificar la transmisión de las sensaciones (Muller, Beau), la identificación de fibras ascendentes y descendentes (Waller), la cond neuromuscular (Bernard), la existencia de fibras nerviosas específicas para la transmisión del dolor (Brown-Séquard), la teorí especificidad (Schiff, von Frey), la teoría intensiva o se sumación (Erb, Goldscheider), el papel de las terminaciones nerviosas libre receptores para el dolor (von Frey) y la identificación el tracto espinotalámico anterolateral como la principal vía seguida por los im producidos por estímulos dolorosos (2, 3, 4, 5, 6). Durante la primera mitad del siglo XX se establece la importancia del tálamo en la modulación del dolor y se describen sus relaciones corteza cerebral (Déjerine, Roussy, Head, Holmes), el concepto de nocicepción (Sherrington), la diferenciación entre sensib propioceptiva, exteroceptiva e interoceptiva (Sherrington), la relación entre dolor y respuesta endocrina (Cannon), la clasificación fibras nerviosas de acuerdo a su velocidad de conducción (Gasser y Erlanger), el fenómeno de la respuesta dual (Lewis) y la cirugía de (Leriche) (5, 7, 8). En las últimas décadas de este siglo los estudios sobre los distintos aspectos del dolor se amplían progresivamente y se divers lográndose significativos avances en la comprensión de los mecanismos del dolor, entre los que destacan por su importancia la te "control gate", formulada en 1965 por Melzack y Wall (9) y el descubrimiento de los opiaceos endógenos y sus receptores (10, 11, 12) La labor de todos estos autores constituye la base de los conocimientos actuales sobre la anatomía, fisiología y fisiopatología del dolor.

LA VIA DEL DOLOR Receptores

En la piel, tejido celular subcutáneo, músculos, articulaciones y vísceras existen una serie de receptores capaces de discriminar e estímulo nocivo y otro inocuo; se denominan nociceptores específicos, y no son más que las terminaciones nerviosas de una neuron cuerpo se encuentra en los ganglios raquídeos de la raíz espinal posterior y cuyas terminaciones proximales penetran en las astas post de la médula espinal. Actualmente se admite que los impulsos nociceptivos son conducidos por las fibras A-delta y C. Los receptores cutáneos de estas fib LA VIA DEL DOLOR

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muy sencillos, ya que carecen de cubierta de tejido conectivo; por esta razón se conocen como terminaciones nerviosas libres. Los A responden específicamente a estímulos mecánicos y son las terminaciones de fibras mielinizadas de pequeño diámetro (de 1 a 5 que transmiten impulsos a una velocidad de 5 a 25 metros por segundo; son los responsables del dolor punzante. Los nocicept dependen de fibras amielínicas de diámetro muy pequeño (< 1 μm), que conducen de 0.5 a 2 m/s; responden a una gran varie estímulos (mecánicos, térmicos y químicos) cuando alcanzan un nivel potencialmente lesivo, motivo por el cual reciben el nom polimodales; su activación provoca el dolor quemante (13, 14). También se han descrito los receptores "silenciosos", asociados a amielínicas y que no se activan ante estímulos intensos bruscos, pero que ante un proceso inflamatorio responden en forma creciente (1 Los estímulos lesivos actúan fundamentalmente provocando una activación del receptor para el dolor, y el resultado final es la movil de los depósitos de calcio de la neurona y la generación de un potencial de acción. Este potencial de acción originado en los nocicept transmite por los axones de las neuronas a través de los nervios periféricos, hasta llegar al sistema nervioso central a través de las posteriores. Inmediatamente después de su entrada en la médula espinal, las fibras A-delta y C se dividen en ramas ascende descendentes que ocupan entre uno y seis segmentos a nivel de la sustancia blanca dorsolateral de la médula (tracto de Lissauer terminar en el asta posterior de la médula, donde hacen conexión con las neuronas presentes en esta localización.

El asta posterior de la médula

Según el esquema de Rexed, el asta posterior está formada por las láminas I a VI. La más dorsal es la lámina I (zona margina corresponde a la sustancia gelatinosa de Rolando, las láminas III a V forman el núcleo propio y la VI está en la base del asta posterior. Los estudios neurobiológicos de los mecanismos espinales que producen la sensación dolorosa demuestran que el asta dorsal medula un simple relevo entre el medio externo y los centros cerebrales, sino que tiene una importancia capital en la integración de la infor nociceptora (16, 17). Es difícil separar los sistemas de transmisión de los sistemas de modulación del dolor; los impulsos que llegan posterior no sólo son filtrados, modificados y distribuídos hacia unas u otras estructuras superiores con distinta función, sino que dorsal también se comporta como un centro en el que se integran y elaboran importantes respuestas reflejas. Constituye además el pu llegada de numerosas vías que, procedentes de centros superiores, modulan las características e intensidad de los impulsos dolorosos. Los estudios electrofisiológicos del asta posterior han demostrado la existencia de dos grupos neuronales que responden a los est nociceptivos: las neuronas nociceptivas específicas y las inespecíficas (también denominadas multireceptivas, de convergencia o de dinámico amplio). Esta dualidad funcional de las neuronas nociceptivas no es exclusiva del asta posterior de la médula, sino que se m en todo el sistema nervioso central. Las neuronas nociceptivas específicas están localizadas principalmente en las láminas más superficiales del asta posterior (en íntima r con las neuronas que transmiten específicamente la sensación térmica) (18), tienen un área receptora muy pequeña y se activan únic mediante estímulos dolorosos transmitidos a través de fibras A-delta y C. Su función primordial parece ser la localización del es doloroso, proyectándose hacia regiones espinales, bulbares y teléncefálicas implicadas en reacciones autonómicas, motivacio sensoriales y comportamentales necesarias para el mantenimiento de la integridad del organismo. Las neuronas nociceptivas inespecíficas se encuentran localizadas principalmente en la lámina V y participarían en el procesa sensorio-discriminativo del dolor, determinando la intensidad del estímulo. La información que les llega no es exclusivamente dolor que pueden captar un sinnúmero de informaciones procedentes tanto del medio externo como interno; son capaces de generar una ac somestésica basal, indicando que ninguna perturbación particular incide sobre el organismo.

Proyecciones ascendentes y centros supraespinales

Las neuronas nociceptivas específicas y las neuronas de rango dinámico amplio del asta posterior de la médula dan origen a vías ascen que se concentran principalmente en el cuadrante anterolateral de la sustancia blanca de la médula espinal, después de haber cruzado comisura anterior; estas vías son el tracto espinotalámico, el tracto espinorreticular y el tracto espinomesencefálico, y constituyen tradicionalmente se conoce como la vía del dolor (19). No obstante, existen además vías accesorias que, en caso lesión, pueden su funciones sensoriales habitualmente llevadas a cabo por estas, entre ellas que se encuentran el fascículo espino-cervical y los co posteriores, cuya función habitual es la transmisión de la sensación táctil (20). El haz espinotalámico es la vía nociceptiva ascendente más importante (figura 2). Sus células de origen se hallan sobre todo en las lám V, y la mayoría llegan a los distintos núcleos que constituyen el tálamo ventrolateral, sufriendo una intensa ramificación a este niv LA VIA DEL DOLOR

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axones del haz espinotalámico también originan a lo largo de su trayecto colaterales que se proyectan a centros nerviosos situados en d niveles del tronco cerebral, desde el bulbo al mesencéfalo; esto significa que una misma neurona puede participar en funciones mú relacionadas con la sensación dolorosa. Las fibras de la vía espinoreticular terminan en diversos núcleos de la formación reticular, bulbar y protuberancial. La activación re parece ser particularmente importante en la instauración y mantenimiento de los fenómenos de atención, del comportam emocional-afectivo, de las respuestas aversivas, así como en el desencadenamiento de respuestas vegetativas, e incluso en la activa sistemas endógenos de control del dolor. La vía espinomesencefálica llega simultáneamente al mesencéfalo y al núcleo lateral ventral posterior del tálamo; la activación de los n mesencefálicos puede originar respuestas motoras de orientación hacia la fuente del dolor y mediante sus conexiones puede particip componente motivacional-afectivo del dolor. El tálamo no es una entidad única, sino una estructura extremadamente compleja formada por grupos nucleares que poseen una e conexión con la corteza cerebral. Globalmente, el tálamo reenvía los impulsos nociceptivos a la corteza cerebral, pero en dos direccion fibras que llegan al núcleo ventro-postero-lateral del tálamo son proyectadas hacia la corteza somatosensorial, donde se harán conscien componentes sensoriales del dolor; permite detectar el dolor, cuantificarlo y localizarlo, interviniendo en los procesos sensodiscrimin Las fibras que llegan al complejo de núcleos intralaminares del tálamo reciben las aferencia de neuronas caracterizadas por tener c receptivos amplios, y son reenviadas la corteza cerebral, pero difusamente, a áreas demasiado extensas como para discriminar la locali por lo que probablemente intervengan en los procesos de atención, detección de nuevos estímulos y respuesta motora; desde la c asociativa se establecen circuitos con fibras cortico-fugales hacia los ganglios basales que modulan las respuestas motoras, hacia el s límbico, que es el sustrato de la afectividad y la memoria, y finalmente hacia el hipotálamo, que regula las respuestas neuroendoc autónomas (21, 22).

La vía trigeminal

Los impulsos nociceptivos procedentes de las estructuras cefálicas se vehiculan a través de los pares craneales. El más importan trigémino (V par), pero también participan el facial (VII par), glosofaríngeo (IX par) y el vago (X par). La sensibilidad va vehiculada ramas del trigémino hasta el ganglio de Gasser (que representa al ganglio raquídeo) y de ahí se dirige hasta el tronco cerebral a travé raíz del trigémino. La organización de los núcleos sensoriales del trigémino es muy compleja; el núcleo principal es el equivalente a la dorsales de la médula, y el que aporta mayor número de fibras a la vía trigeminal ascendente. Las vías trigeminales ascenden equivalentes a las descritas en las vías generales espinotalámicas; los impulsos nociceptivos ascienden contralateralmente hasta el formando parte del haz trigemino-talámico ventral, aunque también emite fibras hacia la sustancia reticular (21).

Muchas de las reacciones que se producen en el organismo como consecuencia de un estímulo doloroso son respuestas reflejas, que desarrollarse a nivel periférico, espinal y supraespinal. El reflejo más simple es el que se produce a nivel de los receptores para el dolor; la estimulación de estos provoca la aparición potencial de acción, pero también la liberación en el tejido circundante de sustancias procedentes de la propia terminación nerviosa (su P y proteína relacionada con el gen de la calcinonina), que inducen una respuesta vasomotora en forma de vasodilatación. A nivel espinal las aferencias nociceptivas desencadenan respuestas reflejas vasomotoras, musculares y viscerales polisinápticas. L anatómica de estas respuestas es el arco reflejo espinal, donde las aferencias nociceptoras del asta posterior conectan con motoneuro asta anterior (que provocan los movimientos rápidos de retirada o el desarrollo tardío del espasmo antiálgico) o con neuronas vegetat las astas laterales. Los reflejos en el tronco del encéfalo son más elaborados e incluyen la vocalización o los cambios de expresión facial y mímica ante e Mucho más complejos son los reflejos hipotalámicos que condicionan respuestas autónomas y liberación de hormonas, que si individuo en condiciones de plantear una respuesta orgánica adecuada en intensidad y cualidad al estímulo doloroso. Los reflejos que se establecen a nivel más superior pueden considerarse respuestas conductuales, que incluyen modelos de comporta aprendidos con la experiencia, donde influyen factores tan variables como la personalidad, situación concreta en la que se produce la nociceptiva y los factores de tipo cultural o religioso (21).

LA VIA DEL DOLOR

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MODULACION

Los estímulos nociceptivos siguen las vías anteriormente reseñadas, pero a lo largo de este camino sufren modificaciones, que pueden en cualquier punto; sin embargo, uno de los lugares más significativos lo constituye el asta dorsal de la médula. En este nivel existen dos tipos de controles sobre la sensación dolorosa, los que se producen por mediación de neuronas del propio asta (segmentarios) y los que derivan del control de estructuras superiores del sistema nervioso central (suprasegmentarios). El descubrimi sistemas que controlan la nocicepción es probablemente la adquisición más importante realizada en los últimos años en el camp fisiología del dolor (23). Modulación segmentaria

Como se ha mencionado anteriormente, los estímulos dolorosos que llegan a las neuronas nociceptivas del asta dorsal de la médula simplemente trasmitidos a los centros superiores, sino que sufren una compleja elaboración en la que están implicadas otras ne intraespinales y supraespinales, además de un complejo sistema químico. Los impulsos nociceptivos procedentes de los receptores llegan no sólo a las neuronas nociceptivas del asta posterior de la médul también a las interneuronas. Estas interneuronas se encuentran situadas principalmente en la lámina II, y están conectadas tanto neuronas nociceptivas específicas como con las inespecíficas, constituyendo un eslabón fundamental en la modulación de los impulso los centros superiores (24). A estas interneuronas no llegan únicamente fibras aferentes nociceptivas A-delta y C, sino también fi grueso calibre A-alfa y A-beta (que trasmiten distintas sensibilidad, entre las que se encuentra el tacto) y terminaciones nerviosas proc de centros superiores implicados en la sensibilidad dolorosa (figura 3). Es bien conocido que la estimulación física puede inhibir la sensación dolorosa (como ocurre cuando al frotar enérgicamente la piel s el dolor producido por una picadura o por un traumatismo). Ello es debido a que la activación de las aferencias cutáneas del tacto provocar efectos inhibitorios sobre las respuestas nociceptivas de las neuronas espinales. Aunque las interacciones entre sensa dolorosas y tactiles se conoce desde hace mucho tiempo, Melzack y Wall formularon en 1965 la teoría de la compuerta medular control"). Estos autores llegaron a la conclusión de que las interneuronas del asta posterior modulan, a través de un mecanismo inhib transmisión del impulso nervioso doloroso a las neuronas nociceptivas inespecíficas. La activación de fibras de grueso calibre aum actividad de las interneuronas inhibidoras, con lo que se impide la llegada del impulso nociceptivo a las células nociceptivas transm Por el contrario, las fibras A-delta y C facilitarían, a través de una inhibición de estas interneuronas inhibidoras, el paso de im dolorosos desde la periferia a las neuronas nociceptivas inespecíficas, y de ahí a las estructuras supramedulares (figura 4). La desc completa de la teoría de la compuerta medular incluye la posibilidad de que estos mecanismos estén bajo la influencia de controles de supramedular. Esta teoría de la compuerta medular ha tenido una gran relevancia en la comprensión de los mecanismos de producción y transmis dolor, y ha sido la base para la aplicación de nuevos métodos analgésicos. Sin embargo, muchos de los aspectos de la teoría de la com medular no han sido confirmados desde el punto de vista experimental, y muchas de las observaciones clínicas tampoco pueden exp sólamente a través de esta hipótesis; de hecho, ya en 1978, Wall modificó el esquema inicial (25). Con respecto a la neurotransmisión química, actualmente se sabe que existen más de veinte substancias que están localizadas en la aferentes primarias y que son liberadas en el asta posterior en relación con un estímulo nociceptivo, entre los que se encuen adenosín-trifosfato, glutamato, sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, somatostatina, colecistoquinina, neurop FF, neurocinina A, péptido intestinal vasoactivo, arginina-vasopresina, oxicotina, péptido que libera la gastrina, galanina, angioten ACTH, dinorfinas y encefalina. A este complejo entramado bioquímico hya que agregar otros neuromoduladores que actúan a nivel e pero cuyo origen es supramedular; es el caso de las aminas, el ácido gammaaminobutírico (GABA), la acetilcolina y la adenosina (26,

Modulación suprasegmentaria

Está demostrada la existencia de sistemas endógenos inhibidores del dolor, que poseen una gran precisión y especificidad, ya que ejercer su función sin alterar otras formas de comportamiento ni reducir la actividad o la atención de la persona. Los controles más conocidos actualmente son aquellos situados en el bulbo raquídeo, y a pesar de que existen probablemente otros co ya sea de origen talámico, hipotalámico o cortical, estos no han sido estudiados con detalle. En el tronco cerebral es particula importante la sustancia gris periacueductal, que recibe influencias de numerosas áreas cerebrales implicadas en funciones sens Modulación suprasegmentaria

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emotivo-motivacionales y de atención; los axones de esta zona se proyectan a los núcleos bulbares situados en la región ro ventromedial, y son reenviados al asta posterior de la médula espinal. Los núcleos bulbares no se comportan como una mera estación d y constituyen la vía final común que va a canalizar las influencias endógenas (excitadoras o inhibidoras) que las estructuras superiores sobre la transmisión nociceptiva a nivel de la médula espinal (28). No obstante, es difícil demostrar la existencia de estructuras que tengan funciones estrictamente analgésicas; de hecho, la estimulació sustancia gris periacueductal provoca no sólo efectos antinociceptivos, sino también motores, autonómicos y comportamentale multiplicidad de reacciones está integrada por tanto en un mecanismo de defensa frente a modificaciones de la homeostasis. En la sustancia gris periacueductal, núcleos bulbares y asta posterior de la médula se encuentran un gran número de terminaciones ne y neuronas de naturaleza opiode, lo que puede inducir a pensar que la estimulación del sistema inhibidor libera péptidos opioides end que son los que en último término actúan sobre las neuronas del asta posterior. De hecho, los péptidos opiodes son eslabones importa la cadena, pero el cuadro neuroquímico es mucho más complejo, destacando también por su importancia la serotonina, noradren GABA (22). Aunque todavía hay numerosos aspectos anatómicos y neurofisiológicos por dilucidar, hay suficiente evidencia experi que apoya la existencia de un sistema inhibidor adrenérgico independiente, que va desde el tronco cerebral hasta el asta posterio médula espinal, a través del fascículo dorsolateral, y que interviene en la modulación de la transmisión nociceptiva (23). Hay que entender este sistema inhibidor como un sistema compuesto de sinapsis y elementos pluritransmisores conectados entre s parece indicar que este sistema de analgesia fisiológico actúa estableciendo un bucle o feedback negativo, en el cual un estímulo noci activa el sistema, el cual, a su vez, suprime la transmisión del impulso nervioso generado (23). Esta inhibición se pone en marcha por la confluencia de sensaciones en la misma zona corporal, pero existe otro sistema inhibidor activa por estimulaciones nociceptivas de diversas regiones del cuerpo, son los controles inhibitorios difusos inducidos por una estim nociceptiva (CIDN), generados en la región más posterior del bulbo raquídeo (29). Este sistema mejora la detección de las s nociceptivas generadas por las neuronas nociceptivas inespecíficas, al inhibir la actividad somestésica basal, pero también proporcio base neurofisiológica a la observación habitual de que el dolor inhibe al dolor, como ocurre cuando se aplican dos estímulos dol simultáneamente en distintas partes del cuerpo, puesto que sólo se percibirá el de mayor intensidad. Asimismo, los CIDN permiten exp falta de correlación entre la magnitud de la sensación dolorosa y la extensión de las lesiones; el aumento de la superficie dañada no i un aumento proporcional en la intensidad del dolor percibido (17, 30). El control supraespinal de la transmisión de impulsos nociceptivos a través de la médula espinal no sólo tiene componentes inhibidore también excitadores. En general, el control descendente de las sensaciones dolorosas incluye elementos de inhibición y de excitació balance final determina la magnitud y duración de las sensaciones dolorosas desencadenadas por un estímulo nocivo.

SENSIBILIZACION

Un estímulo lesivo puede inducir una sensibilización del receptor, lo que provoca que estímulos que no tenían porque ser dolorosos l serlo; este fenómeno es la hiperalgesia, de gran importancia práctica puesto que contribuye a aumentar y mantener el dolor en m situaciones clínicas, tanto agudas como crónicas. La sensibilización se produce por la actuación de mediadores locales, que son prod los fenómenos inflamatorios o simplemente liberados por el estímulo lesivo, y que disminuyen el umbral de excitación de la neur modo que comienza a responder a estímulos de baja intensidad. Entre estos mediadores locales se encuentran los eicosa (prostaglandina E2, prostaciclina, leucotrieno B4), las purinas, las indolaminas y los péptidos (sustancia P, bradiquinina) (22). En la médula espinal, las neuronas del asta dorsal se sensibilizan tras el dolor prolongado o por lesión de los nervios perifericos. Es pr que la sensibilización central sea mediada por una disminución de los niveles de sustancia P en las terminales de las fibras aferentes pr del asta dorsal, y por una liberación masiva de glutamato, que actúa sobre los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) para producir c a largo plazo en las propiedades fisiológicas de las neuronas. La consecuencia fisiológica de estos cambios es la hiperexcitabilidad neuronas nociceptivas del asta dorsal que se manifiesta como un aumento en el tamaño del campo receptor, una disminución del umb aparición de actividad espontánea; clínicamente se manifiesta como alodinia (dolor producido por estímulos no nocivos) e hiperalgesia muy exacerbado ante estímulos nocivos) (13).

DOLOR VISCERAL

SENSIBILIZACION

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Mientras que en la piel los receptores C superan a los Aδ en una proporción de 3-4 a 1, en las vísceras la mayoría de los nocic están relacionados con fibras amielínicas. Se conoce mucho menos la naturaleza y comportamiento de los receptores viscerales que la dérmicos. Existen nociceptores específicos, que únicamente responden a estímulos nociceptivos en forma de dolor; se encu fundamentalmente en vías biliares, tracto respiratorias, testículos, corazón, utéter y útero. Los receptores inespecíficos responden estímulos inocuos como a estímulos dolorosos, aunque de distinta forma, por lo que la sensación variará entre la distensión y el dolo receptores inespecíficos se encuentran principalmente en el tracto digestivo y la vejiga urinaria (22, 31, 32). El dolor visceral suele presentar una pobre localización y discriminación, va acompañado con frecuencia de reflejos vegetativos y som y suele inducir dolor referido a otras estructuras somáticas (principalmente en la piel); la base de este dolor referido se enc fundamentalmente en la convergencia de aferencias viscerales y musculocutáneas sobre una misma neurona espinal (33); esta conve somática y visceral se produce en las neuronas de rango dinámico amplio de la lámina V (figura 5). El cerebro interpreta el dolor pro por una lesión visceral como si surgiera de otra localización periférica; de hecho, la aplicación de anestesia local en el sitio de ref puede reducir el dolor referido, aunque el sitio lesionado se encuentre en las vísceras (13). Sobre la base de la convergencia, se han clasificado las neuronas espinales en dos grupos: neuronas somáticas (que reciben afe exclusivamente de origen superficial) y viscerosomáticas (convergen sobre ellas fibras somáticas y viscerales). Ha quedado descar existencia de neuronas viscerales nociceptivas puras.El 75 % de las neuronas de la médula son viscerosomáticas, pero únicamente el todas las aferencias sensoriales corresponden a las vísceras. Esta divergencia central y la pobreza de la inervación sensorial explican localización de las sensaciones viscerales y el carácter vago e impreciso del dolor de origen interno (30).

Hay que tener en cuenta que la vía del dolor no es un sistema rígido de circuitos nerviosos, en el que cada fibra nerviosa y cada n cumple una función permanente y estable, en cierto modo previsible. El sistema tiene un elevado grado de plasticidad y adaptación, se derivan cambios notables de sensibilidad, y la persistencia del estímulo nociceptivo induce modificaciones funcionales de comienz y larga duración, tanto a nivel de los receptores como en cualquiera de las estaciones intermedias de la vía del dolor; esto implica cam la capacidad de respuesta y en la sensibilidad (34). El conocimiento de las vías anatómicas del dolor es necesario para el tratamiento de los pacientes con dolor. Su estudio nos permite comprender cómo un impulso nociceptivo generado en la periferia se conviert compleja superposición de elementos sensoriales y afectivos que constituyen la experiencia dolorosa, y cómo se prepara el organism hacer frente a la agresión.

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