Vía subcutánea en cuidados paliativos Mª Victoria García Josu Irurzun

Servicio de Hospitalización a Domicilio Hospital de Cruces

6 de febrero-2013

Programa del curso 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Introducción. Vía Subcutánea. Fármacos de uso más frecuente por vía subcutánea. Experiencia con infusores en HAD Hipodermoclisis Cuadros clínicos tratables por vía subcutanea. Procedimiento de instauración de una vía subcutánea. Agonía y sedación paliativa. Casos prácticos.

1. INTRODUCCION

“ Más vale prevenir que curar ”

Enfermedad terminal La definimos como aquella enfermedad incurable y progresiva con posibilidades limitadas de respuesta al tratamiento especifico, asociada a la presencia de síntomas; con importante impacto emocional tanto en el enfermo, como en la familia e incluso en el equipo sanitario y que genera alta necesidad de demanda y cuidados y condiciona un pronóstico de vida limitado.

Cuidados paliativos Consisten en la atención integral, individualizada, y continuada de aquellos enfermos, y sus familias, que padezcan una enfermedad avanzada, progresiva o terminal, con el objetivo de conseguir la mejor calidad de vida posible atendiendo a los síntomas psicofísicos y a las necesidades espirituales y sociales de los enfermos.

Bases de los cuidados paliativos • Proporcionar alivio al dolor y otros síntomas que produzcan • • • • • •

•

sufrimiento. No tratar de acelerar la muerte ni retrasarla. Integrar los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidados del enfermo. Ofrecer apoyo a los pacientes a vivir de la forma más activa posible hasta la muerte. Ofrecer apoyo a las familias y allegados durante la enfermedad y en el duelo. Mejorar la calidad de vida del enfermo. Son aplicables a las fases tempranas de la enfermedad, junto con otras terapias dirigidas a prolongar la vida (como la QT, RT,…) Incluyen también las investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar situaciones clínicas complejas.

Mejora de confort y la calidad de vida.

“ muchos estudian la forma de alargar la vida cuando lo que habría que hacer es ensancharla” L. de Crescenzo

¿ Cuándo empezamos a aplicar cuidados paliativos a un enfermo terminal ?

NO

2. VIA SUBCUTANEA

”Si se acepta lo inevitable y se alivia lo evitable, se puede vivir dignamente hasta el final”

Julio Gómez

“ Hay pacientes incurables, pero no incuidables” Francesc Torralba

Cuidar

Bienestar y confort

Efectivo control de síntomas

Evitar encarnizamiento terapéutico

Acompañándole en la agonía y en la muerte

Cómoda y sencilla

Favorecer el cumplimiento terapéutico

Prevenir complicaciones

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Vía oral

Vía sublingual

Vía rectal

(Nauseas , vómitos…)

(Morfina escasa absorción)

(Situaciones muy concretas)

Vía i.v.

(Abordaje técnico dificultoso)

Vía transdérmica Vía transmucosa Vía intranasal

VÍA SUBCUTÁNEA Mejor alternativa sobre todo al final de la vida

Muerte digna del paciente

Buena elaboración del duelo

DEFINICIÓN

Introducir un fármaco mediante punción

directa en el tejido conectivo laxo y en el tejido adiposo, situado debajo de la piel, con

fines preventivos y/o terapéuticos.

VÍA SUBCUTÁNEA • Permite administrar la mayoría de los

• • •

fármacos en cuidados paliativos. Administración en bolos. Administración en infusión continua subcutánea (ICSC) Biosdisponibilidad similar a la vía endovenosa.

Imposibilidad deglutoria:

- Disfagia intensa por tumores digestivos altos o de cabeza y cuello. - Intolerancia oral a dosis altas de opiáceos. - Oclusión intestinal. - Estados confusionales o disminución del nivel de conciencia, coma. - Debilidad extrema. - Hidratación parenteral en domicilio. - Agitación terminal. - Agonía.

Síntomas de difícil control por vía oral 

Dificultad para el alivio del dolor con fármacos administrados por vía oral. Cuando precisamos dosis elevadas de morfina oral.



Sedación.



Nauseas y vómitos.

 Fácil instauración y utilización.

 Técnica poco agresiva y no dolorosa.  Fácil acceso, pudiendo utilizarse en prácticamente todos los pacientes.  Facilita la autonomía del paciente.  Mayor seguridad y menos efectos secundarios que con la vía i.v:  menos infección, trombosis venosa, hipotensión.  Evita inyecciones frecuentes.  Diversidad en el ritmo de administración.  Multifuncional.



- Reacción cutánea en la zona de punción: (8-13%) .



- Infección en el punto de punción.



- Salida accidental de la palomilla.



- Reflujo de medicación por orificio de punción.



- Reacción adversa al material.



- Reacción adversa a la medicación.



- El inicio del efecto de los fármacos es mas tardío que con la vía i.v.

 Difusión relativamente lenta en los capilares.  Concentraciones plasmáticas iniciales menores.  Efecto más duradero.  No se ha objetivado que la situación del paciente (deshidratación, caquexia, entre otros) altere o dificulte la absorción del fármaco  Los efectos secundarios que presentan los fármacos al ser utilizados por esta vía son similares a los que se observan con la

utilización de la vía oral o i.v.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ABSORCIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA SUBCUTÁNEA:

1. Superficie a la que se expone el fármaco. 2. El volumen de la solución inyectado.

3. La concentración del fármaco. 4. El peso molecular.



FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ABSORCIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA SUBCUTÁNEA:

Factores que aumentan la velocidad de absorción -

Hialuronidasa Masaje Ejercicio Aplicación de calor

Factores que disminuyen la velocidad de absorción - Vasoconstrictores - Aplicación de frio

a) Punción directa con aguja y jeringa. b) Palomilla permanente (bolos o bomba de infusión continua). ADMINISTRACIÓN EN RELACIÓN A LA FRECUENCIA: 1-Medicación puntual: jeringas de 1ml con aguja, puncionando directamente en un pliegue de la superficie cutánea. 2-Medicación en bolos: “palomilla” permanente con tapón de silicona, utilizaremos también jeringas de 1-2 ml con aguja, perforando el tapón de silicona y administrando la dosis de medicación de forma intermitente o a demanda. Tendremos un efecto “sierra” con “picos” y “valles” con lo que en ocasiones no se consigue un control total de la sintomatología.

3- Infusión continua: se utilizarán bombas de infusión continua conectada a la vía subcutánea. 

Se consigue mantener los niveles de analgesia y es posible la asociación de más de un medicamento.



Contraindicaciones: anasarca, shock, coagulopatías, infecciones.

4- Hipodermoclisis: sueros con microgoteros o dosificadores de flujo.

- Que sea cómodo - De fácil manejo - Que permita la autonomía - Que tenga un precio razonable - Que sea fiable

IZASA-Paragon:

Constan de un reservorio desechable de PVC que se rellena de medicación y se introduce en una carcasa rígida de plástico que contiene un muelle que ejerce una gran presión, impulsando el contenido del reservorio a través de una línea de infusión que tiene en su extremo un regulador capilar del flujo.









Mecanismo electrónico que funciona con baterías, al que se acopla un casette desechable que se rellena con la medicación a infundir. Hay que programarlas.

Constan de distintos programas de administración de medicamentos tanto de forma automática como controlada por el paciente. Se utilizan fundamentalmente en unidades hospitalarias.

Baxter®, Dosifuser®, Surefuser®,Vessel fuser® Accufuser® 







Son las más utilizadas Son aparatos sencillos, pequeños, de poco peso, desechables , no se deben reesterilizar, ni rellenar Son de fácil manejo Constan de 3 elementos: - Carcasa externa protectora, de plástico duro - Balón o reservorio hinchable elastomérico - Línea de infusión con un reductor de flujo con cierre luer (luer lock)



Administran la medicación a una velocidad constante, según el flujo nominal (ml/h) indicado en cada infusor.



Tienen una precisión de +/-10%.



La temperatura - Diseñados para funcionar a su velocidad de flujo nominal cuando el reductor de flujo está a una temperatura de 32º (31,1ºC y 33,3ºC). La velocidad de flujo aumentará aproximadamente un 2,3% por 1º de incremento de la temperatura.



La viscosidad de la solución del medicamento - En la mayoría se indica utilizar Glucosa al 5% para proporcionar la correcta viscosidad al fluido. Habrá un incremento aproximado del 10% en la velocidad cuando se utilice Cloruro Sódico al 0,9%.



Posición del dispositivo con respecto al reductor de flujo - La velocidad del flujo se optimiza cuando el depósito elastomérico y el cierre Luer se sitúan a la misma altura. - La velocidad del flujo disminuirá aproximadamente un 0,5% por cada 2,54 cm que el dispositivo se coloque por debajo. - La velocidad del flujo se incrementará aproximadamente un 0,5% por cada 2,54 cm que el dispositivo se coloque por encima.



Contamos con múltiples dispositivos

- de duración variable ,para 24h, 5 días, 7 días, etc. - incluso diferentes flujos dentro de una misma duración.

I n s t r u c c i o n e s d e l l e n a d o

1.- Llenar una jeringa de 60ml con cono Luer con la mezcla del producto a infundir. 2.- Retirar la tira de papel de la línea de infusión. 3.- Retirar el protector Luer con aletas y guardarlo.

4.- Retirar el tapón de la toma de llenado y guardarlo. 5.- Conectar la jeringa a la toma de llenado. 6.- Colocar la base del émbolo sobre una superficie plana, sujetar el cuerpo de la jeringa y empujar hacia abajo para impulsar el líquido dentro del reservorio. 7.- Retirar la jeringa y colocar el tapón de la línea de llenado. 8.- La medicación fluirá automáticamente purgando la línea de infusión, colocar el protector Luer con aletas.

3. FARMACOS DE USO MAS FRECUENTE

• • • • • • • • •

Dolor. Disnea. Tos. Secreciones respiratorias o digestivas. Náuseas y vómitos. Ansiedad y agitación. Fiebre. Convulsiones. Otros.

De uso habitual:

Cloruro mórfico Midazolán Metoclopramida

Haloperidol Dexametasona Hioscina

Escopolamina Oxicodona

Poco comunes: Ondasetrón (Zofrán)

Bifosfonatos (Clodronato) Calcitonina Ketorolaco

Fenobarbital Clonacepán Ceftriaxona Furosemida Levomepromazina Neostigmina Octeótrido (Sandostatín)

Tramadol

Morfina Presentacion:

•

Relación vía oral vía subcutánea: 2:1.

• •

Ampollas de 1 ml 1 % (10mgr). Ampollas de 1 ml 2 % (20 mgr).

•

Dosis: ½ dosis oral cada 4 horas.

•

Viales de 20 ml 2 % (400 mgr).

•

Vida media: 4-6 h.

•

Al utilizarse por esta vía evitamos el efecto "bolus“ si lo hacemos en infusión continua.

•

Iniciar el tratamiento siempre con laxantes y antieméticos de rescate.

•

No tiene techo.

•

Fenómeno de tolerancia es menor que por vía oral.

Usos:

• • • • •

Dolor.

Disnea. Tos. Diarrea. Agonía.

Oxicodona Opiaceo de 3 escalón de reciente comercialización.

Indicaciones similares Relación morfina: - Oral 1:2 - Sc 1:2 Presentación: - 1ml---10mgrs - 2ml---20mgrs

Midazolam Benzodiacepina de acción corta Unica válida para administración subcutánea Presentación: – Ampollas de 5 ml con 5 mgr. – Ampollas de 10 ml con 50 mgr. Usos:

– – – – –

Sedación Agitación Disnea terminal Anticonvulsivante Síndrome confusional agudo

Dosis: •Dosis habitual: 5 mgr/4 h. •Sedación paliativa: 5-10 mgr en bolo y continuar con 30-50 mgr/24 h ic. •Sedación de emergencia: 5-15 mgr intravenoso.

Metoclopramida Presentación: – Ampollas de 2 ml con 10 mgr. – Ampollas de 20 ml con 100 mgr.

Dosis: - 1 amp./6-8 h ( 2 amp/6 h máximo) Usos: Vómitos de origen periférico ( no usar en obstrucción intestinal ) Hipo Alteración del vaciamiento gástrico por compresión extrínseca Administrar sólo al ser irritante local

Corticoides (Dexametasona) Presentación: Fortecortin®: Ampollas de 1 ml con 4 mgr. Ampollas de 5 ml con 40 mgr. Decadran®: Ampollas de 2 ml con 8 mgr. Ampollas de 10 ml con 200 mgr. A tener en cuenta: • Siempre en palomilla a parte (por induración local). • Nunca mezclar con otros fármacos (precipita).

Usos y dosis: HIC: 4 mgr/24h. Sudoración y fiebre: 4 mgr/24 h. Antiinflamatorio: 16-24 mgr/24 h (compresión medular, edema cerebral, mtt, SVCS, ileo…). Antiemético: 4-12 mgr/24 h. Analgésico: 4-12 mgr/24 h. Orexígeno: 4-12 mgr/24 h.

Haloperidol Presentación: Ampollas de 1 ml con 5 mgr. Dosis: Comenzar con 1/2 ampolla nocturna. Vida media: > 16 h. Características: Antiemético, antipsicótico y ansiolítico. Usos: - Vómitos de origen central: 2,5 mgr/8 h. - Agitación: 2,5-5 mgr/8 h. según grado de agitación . - Estado confusional. - Vómitos por morfina.

Alcaloides de belladona BROMURO DE HIOSCINA

Presentación: Ampollas de 1 ml con 20 mgr Dosis: 20 mgr/ 8 h ,aumentando según respuesta

ESCOPOLAMINA

 Uso hospitalario  Tiene más efecto ansiolítico-sedante Presentación: Ampollas de 1 ml con 0,5 mgr Dosis:0,5 mgr/6-8 h

•

Características: Espasmolítico Antisecretor Antiemético Ansiolitico

Usos: Estertores premorten Tos húmeda Obstrucción intestinal Sialorrea

LEVOMEPROMACINA Presentación: Ampollas de 1 ml con 25 mgr. Dosis: Comenzar con 1 ampolla nocturna ( dosis máxima 300 mgrs/día). Usos: • Ansiedad. • Agitación. • Sedación terminal

TRAMADOL Presentación: Ampollas de 2 ml con 100 mgr. Dosis: 50-100 mgr/6 h. Usos: Dolor moderado-severo.

- Palomilla individual por provocar con frecuencia irritación local en zona de punción con: -Dexametasona. -AINES. -Metoclopramida. -Octeótrido por problemas de prurito. -Ondasetrón. -Levopromazina tiene que ir muy diluida y a pequeñas dosis al ser liposoluble. - NO pueden usarse a través de la vía subcutánea: -El Diazepam y la Clorpromacina . -Cualquier medicamento oleoso porque produce reacciones locales adversas y precipitación de la mezcla en el infusor.

-Los infusores mecánicos descritos permiten las mezclas de fármacos y su infusión simultánea; sin embargo, debe evitarse la mezcla de excesivos productos (habitualmente tres o cuatro, y no más de cinco) por el riesgo de precipitación que conlleva. -La dilución se hace en suero salino fisiológico. -Habitualmente se considera mezcla compatible la que no produce

precipitado a temperatura ambiente observado por inspección simple. Existen datos suministrados por los fabricantes de las mezclas no compatibles y compatibles.

Por experiencia se observa que la combinación con Dexametasona no es estable por precipitación (excipiente).

Las posibilidades de precipitación aumentan a mayor número de fármacos mezclados.

4. NUESTRA EXPERIENCIA CON INFUSORES EN HOSPITALIZACION A DOMICILIO

Periodo de estudio 1 de Octubre 2008

31 de Diciembre 2009

Distribución por sexo y edad -563 Pacientes oncológicos atendidos

-62 pacientes con infusor (11%) -213 infusores Mujeres 23

Hombres 39

Edad (Rango 16-89 años) : Media 64.9 años

Vía de administración

17%

Subcutánea Epidural 83%

Tipos de infusores

35%

Infusor de 1 día Infusor de 5 días 65%

Fármacos más frecuentes • • • • • • • • • •

Morfina Midazolam Primperan Buscapina Ropivacaina Sandostatin Dexametasona Bupivacaina Haloperidol Escopolamina

86.7% 41.3% 14.7% 11.9% 11.9% 4.6% 4.6% 4.6% 3.2% 0.9%

Indicación del infusor 1

24 76

1

111

Dolor Sedación Obstrucción Vómitos Disnea

Número de fármacos 140 120

131

100 80 60 40

57

20

25

0

1 Fármaco

2 Fármacos

3 Fármacos

UN SÓLO FÁRMACO (N : 57) 50 40

49

30 20 10 8

0 Morfina

Midazolam

COMBINACIÓN DE 2 FÁRMACOS (N : 131) 60 50

60

40 30 20

26

10

15

0

10

10

10

Morfina+Midazolam

Morfina+Ropivacaína

Morfina+Primperan

Morfina+Bupivacaína

Primperan+Sandostatin

Dexametasona+Buscapina

COMBINACIÓN DE 3 FÁRMACOS (N:25) 15

15 10

5

0

6 2

Morfina+Midazolam+Buscapina Morfina+Midazolam+Escopolamina Morfina+Midazolam+Haloperidol

1

1

Morfina+Primperan+Haloperidol Morfina+Midazolam+Primperan

Retirada del infusor • Fallecimiento del enfermo ( 85%) • Reingreso del enfermo (10%) • Buen control de los síntomas (5%)

5. HIPODERMOCLISIS

 Pacientes terminales, ancianos y niños  Difícil determinar si la deshidratación afecta a la calidad de vida, confort y supervivencia del paciente

 Grandes controversias entre la necesidad o no de tomar medidas activas

 Hidratación con fluidos administrados por vía s.c.  Se utiliza en enfermos en los que esté indicada una hidratación parenteral por síntomas secundarios a deshidratación, como alternativa a la vía i.v. 

Estos síntomas son: - astenia, - sequedad de boca - somnolencia - confusión - disnea - nauseas - sed - ortostatismo, - etc.

 Utilizada ampliamente durante las décadas de los 40-50  Inicialmente su uso fue en pacientes pediátricos (dolor, sepsis y shock).  Escasa familiarización entre el personal sanitario.

 El organismo próximo a normalmente los líquidos.

la

muerte,

no

puede

manejar

 Ningún estudio ha demostrado claramente que la hidratación prolongue la supervivencia al final de la vida.



Disminuye gradualmente el edema periférico.



Alivia el dolor al disminuir la presión alrededor del tumor.



Disminuyen las secreciones y posibles derrames pleurales.



Aumenta el bienestar:  Al haber menos diuresis menos sondajes.  Disminuyen los vómitos menos SNG.  Mantiene secas las secreciones faríngeas,los estertores faríngeos.



Proporciona una analgesia natural. En animales se ha demostrado que la deshidratación e inanición de la fase final, producen opiáceos naturales que proporcionan un efecto analgésico.

 Presencia de sensación de sed y sequedad d boca, aliviada con agua, hielo, limpieza de cavidad oral.  Aumento de padecer úlceras por presión  Estreñimiento.  La  del volumen intravascular evoluciona hacia insuficiencia renal,  irritabilidad neuromuscular  estado de conciencia y acúmulo de fármacos opióides responsables de una toxicidad opióide.  La hipernatremia puede alterar más el estado mental. Las alteraciones cognitivas y neurológicas no suelen mejorar con hidroterapia debido a insuficiencia orgánica múltiple.





Se pueden crear problemas éticos y gran ansiedad en el entorno familiar al considerar que si el paciente no ingiere alimentos o líquidos, suponga algo así como un suicidio asistido e incluso negligencia.

En ocasiones, la hidratación es la actitud más apropiada:  Puede mejorar el estado mental.  Disminuir su grado de agitación.  Prevenir una insuficiencia renal.





Es necesario revisar con el paciente y la familia la decisión a tomar, considerando aspectos como la calidad de vida. Un gran número de autores están de acuerdo en que la necesidad de una hidratación debería ser altamente individualizada, basada en la clínica, sopesar las ventajas potenciales de la hidratación parenteral y considerar los deseos de paciente y familia.

1- Dificultad en la ingesta oral.

2- Pérdida de fluidos aumentada (diarrea, vómitos, diurético). 3- Hipertermia.

4- Prevención de un síndrome confusional secundario a deshidratación. 5- Hipercalcemia. 6- Sed sintomática. 7- Hidratación compasiva. 8- Dificultad de acceso venoso periférico.

1.

Situaciones de emergencia: colapso, shock, alteraciones electrolíticas severas, deshidratación severa.

2.

Alteraciones en la coagulación.

3.

Alteraciones cardiacas severas (contraindicación relativa).

 Dependerá de: • • • •

Edad Peso Situación clínica Fines perseguidos

 En la práctica, volúmenes entre 250 y 1500 ml en 24

horas son suficientes.  A veces con 1 litro 3 ó 4 veces por semana se mantiene la hidratación en pacientes terminales - Se mejora la sensación subjetiva de sed - Sintomatología secundaria a la deshidratación

 Las soluciones a administrar son: - Solución salina isotónica (ClNa 0,9%). - Glucosalina, Glucohiposalina)

 Las soluciones no electrolíticas (Dex 5%) podrían transferirse hacia el espacio intersticial.  Se pueden usar infusiones de solución aminoácidos para limitar la malnutrición.

de

Puede realizarse de las siguientes formas: - Mediante infusión continua 40-80 ml/hora (gravedad o con bomba de infusión). - Infusión nocturna hasta 1 litro (gravedad). Indicada en domicilio - Mediante bolos, inyectando de forma lenta y repetida (hasta 500 ml/1h). • La hipodermoclisis se facilita si se añade hialuronidasa (coste y las reacciones locales ocasionales). • La adicción de potasio a la solución no es esencial (no exceder de 2 g ClK/L de solución).

 Monitorizar los parámetros clínicos. Ajustar los volúmenes de forma regular, asegurándonos que el paciente no está siendo sobrehidratado.  Si el paciente está a punto de fallecer, puede resultar adecuado interrumpir la hidratación y ajustar la dosis de otros medicamentos (deterioro renal que puede provocar la acumulación de fármacos/metabolitos).  Monitorizar los emplazamientos hipodermoclisis (reacciones o infecciones).

de

Programa del curso 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Introducción. Vía Subcutánea. Fármacos de uso más frecuente por vía subcutánea. Experiencia con infusores en HAD Hipodermoclisis Cuadros clínicos tratables por vía subcutanea. Procedimiento de instauración de una vía subcutánea. Agonía y sedación paliativa. Casos prácticos.

6. CUADROS CLINICOS TRATABLES POR VIA SUBCUTANEA

DOLOR • Fenómeno subjetivo

•

Experiencia desagradable, sensorial emocional asociada a una lesión tisular real ó potencial. En enfermo con cáncer 60-80% tienen dolor moderado-severo en fases avanzadas – Cáncer óseo – Leucemias- linfomas

• La prevalencia del dolor aumenta a medida

•

que progresa la enfermedad. Es el factor que más afecta la calidad de vida de los enfermos.

Clasificación • Duración : AGUDO/ CRONICO • Mecanismo fisiopatológico •

– NOCICEPTIVO : Somático/Visceral – NEUROPATICO : Central/Periférico/Simpático Curso : CONTINUO EPISODICO : Incidental Intermitente Final de dosis

Evaluación del dolor • • • • • • • • •

Inicio Localización ¿Qué lo mejora / empeora? Curso en el tiempo (Episódico-Contínuo) Calidad (Pinchazo, pulsátil, urente …) Irradiación Intensidad basal Intensidad en la crisis Respuesta a tratamientos previos

Factores que modifican el umbral del dolor • DISMINUYEN – – – – – – – – – – –

Malestar Insomnio Fatiga Ansiedad Miedo Enfado Tristeza Depresión Aburrimiento Introversión Aislamiento mental

• AUMENTAN – Control de otros síntomas – Sueño – Reposo – Comprensión – Solidaridad – Distracción – Reducir ansiedad – Mejorar estado de ánimo – Analgésicos – Ansiolíticos – Antidepresivos

Tratamiento 1. Consideraciones generales • • • • • • •

Identificar y tratar la causa del dolor Analgesia regular y ajuste individualizado de dosis Coanalgésicos como norma Prevención de efectos secundarios de los analgésicos Objetivos realistas Aspectos psicosociales Revisar regularmente y monitorizar

2. Escalera analgésica de la OMS •

•

•

Primer escalón • Aspirina • Paracetamol • Metamizol • AINES Segundo escalón • Codeína • Dihidrocodeína • TRAMADOL Tercer escalón • MORFINA • Metadona • FENTANILO • OXICODONA • Hidromorfona

Detalles sobre la morfina - DOSIS EQUIPOTENCIALES: oral-rectal 1:1 oral-subcutánea 2 : 1 oral-intravenosa 3 : 1

- INICIO DE DOSIS 5-10 MGRS CADA 4 HORAS Siempre ofrecer dosis de rescate (10-15%) Si son necesarias más de 3 --- aumentar dosis pautada.

- SI USAMOS VIA ORAL: Es preferible usar fórmulas de liberación retardada ( 12 h ) Volver a fórmulas de liberación inmediata ( 4 h ) si: - dolor inestable - toxicidad por opioides - deterioro de la función renal

- NO TIENE DOSIS TECHO

• 100 MGRS DE MORFINA ORAL DIARIOS - 50 MGRS DE MORFINA SC. - PARCHE DE FENTANILO DE 50

- 50 MGRS DE OXICODONA

NAUSEAS Y VOMITOS Las consecuencias del vómito mal controlado: – Rechazo al tratamiento y alimentación oral – Utilizar vías de administración de fármacos más agresivas. – Complicaciones médicas: deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas, agravamiento de una hipercalcemia subyacente, síndrome confusional. – Se originaría un reflujo duodeno-gástrico, que agravaría los vómitos. La actitud a seguir sería el diagnóstico de la causa subyacente y el tratamiento de la misma.

METOCLOPRAMIDA

• Es el fármaco de primera elección. • Gastrocinético (acción a nivel central y periférica).

• Mejora la motilidad gastrointestinal y tiene un efecto antidopaminérgico.

• Elección para iniciar un tratamiento antiemético o para prevenir la aparición de náuseas (el antídoto ideal en las náuseas provocadas por los opioides).

• Obstrucción intestinal completa: contraindicado (haloperidol a dosis de 1 mg/h ).

• Dosis: 10 mg cada 6-8 horas • Dosis de rescate: 10 mg cada hora según necesidad. • En caso de pobre respuesta puede asociarse a Dexametasona como antiemético adyuvante.

• Si a pesar de ello la respuesta es pobre, pautaremos metoclopramida en infusión contínua a dosis de 60120 mg/día, asociada a la dexametasona.

ALCALOIDES BELLADONA

• Bloqueadores de los receptores muscarínicocolinérgicos: –Antisecretores –Espasmolítico –Antiemético

• N-butilbromuro de hioscina ( Buscapina ) • Clorhidrato de hioscina (Escopolamina) con efecto ansiolítico-sedativo, útil en la agonía.

BUTIROFENONAS: HALOPERIDOL

• Potentes antagonistas dopaminérgicos • Más antiemético y menos sedante. • Con una vida media de 15-25 horas.

• Dosis: 2,5-5 mg / 8h • En presencia de obstrucción intestinal completa, 1 mg/hora, hasta obtener respuesta.

DEXAMETASONA

• Fármaco antiemético adyuvante, asociado generalmente a la metoclopramida.

• Dosis: 4-6 mg cada 8 horas. • Presentación: Ampollas de 1 ml con 4 mg.

• Cuando se utiliza, tan pronto como se observe

respuesta, hay que disminuirla a la dosis mínima efectiva.

ESTREÑIMIENTO PERTINAZ CAUSAS

-Debilidad y/o encamamiento. -Dieta y/o hidratación deficiente. -Fármacos (opiaceos, antidepresivos tricilicos…) -Alteraciones bioquímicas (hipercalcemia, hipopotasemia…)

MEDIDAS TERAPEUTICAS -GENERALES: - Promover movilización y dieta adecuadas

- Aumentar ingesta de liquidos (hipodermoclisis)

-FARMACOLOGICAS:-Laxantes - Supositorios de glicerina - Microenemas (Micralax ®) - Enemas

-RECORDAR: Tacto rectal para descartar fecaloma en ampolla rectal. Pautar laxantes cuando utilicemos opiaceos.

DISNEA 35-75% de los pacientes con cáncer terminal. CAUSAS DE DISNEA

• Cáncer de pulmón primario. • Cáncer de pulmón metastásicos . • Tumor relacionado con obstrucción de la vía aérea y/o • • • • • • • •

atelectasia. LCFA preexistente. Insuficiencia cardiaca refractaria. TEP. Fibrosis pulmonar. Debilidad muscular extrema. Ansiedad. Infecciones. Elevación diafragmática.

TRATAMIENTO – Oxigenoterapia. – Opioides: disminuyen la percepción de la disnea:

• Si no toman opioides previamente, iniciaremos tratamiento con 2,5-5 mg subcutáneos cada 4 horas y de rescate 1,5-3 mg cada hora según necesidad. En caso de mal control de la disnea, infusión contínua, ajustando la dosis.

• Si están en tratamiento con morfina para el control del

dolor, aumentar la dosis en un 50% y prescribir dosis de rescate para la disnea.

– Ansiolíticos: su misión es disminuir el impacto de la ansiedad que la disnea produce en el paciente. Pueden utilizarse: Diazepam: 5-10 mg sublingual en momentos de crisis o cada 12 horas.

Loracepam: 0,5-1 mg por vía sublingual en crisis de ansiedad que provoca disnea. Midazolam: 5-10 mg subcutáneos cada 24 horas, aumentando según la respuesta del paciente.

–Corticoides: se utilizan en numerosos cuadros: broncoespasmo, tumores obstructivos, linfangitis. La dosis de inicio son 6-8 mg de Dexametasona cada 6-8 h. –Broncodilatadores: sobre todo cuando hay broncoespasmo asociado, aunque pueden probarse en ausencia del mismo. –Diuréticos: si hay congestión pulmonar grave o insuficiencia cardiaca izda, puede utilizarse la furosemida a dosis de 20-40 mg por vía subcutánea. –Heparina de bajo peso molecular: a valorar en sospecha de TEP o en prevención del mismo.

TOS 50% oncológicos, 80% en las neoplasias pulmonares. Etiología es multifactorial: Ambientales: - Humos, gases, aire caliente o frío. Cáncer: - Irritación de la vía respiratoria, serosas - fístula traqueo-esofágica. - linfangitis carcinomatosa. Infecciones: - por debilidad, encamamiento, aspiración. Otras: - rinorrea posterior - insuficiencia cardiaca. - L CFA. Asma bronquial. - Fibrosis pulmonar. - hernia hiatal y RGE. - tratamientos: radioterapia, IECAS. - procesos alérgicos.

Tratamiento

• 1. Medidas generales: cambios posturales. Aspiración.

• 2. Tratamiento etiológico: siempre individualizando. • 3. Tratamiento farmacológico: – Antitusígenos: Los más empleados son los opioides. Codeína 1comp/6-8 horas. Utilizaremos la morfina por vía subcutánea, ajustando la dosis a la previa equivalente, incrementándose en un 50%.

– Inhalación de anestésicos locales. Bupivacaína. – Anticolinérgicos: Buscapina, ó escopolamina.

– Cromoglicato disódico 2 cada 6 horas.

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO • Es uno de los síntomas más frecuentes. Hasta un 80% de los pacientes terminales con cáncer, desarrollará delirio o confusión en las últimas semanas de la vida.

• Genera gran impacto-ansiedad en enfermo y familia

Factores desencadenantes • Existen en el 100% de los casos • A veces hay varios factores

– En 64% opioides – En el 50% alteraciones metabólicas – En 46% causa infecciosa

Causas frecuentes Drogas: opioides, benzodiacepinas y antidepresivos tricíclicos. IECAS y AINES.

Dolor: mal controlado. Electrolitos: hipercalcemia, hiponatremia, hiper o hipoglucemia, deshidratación.

Liver: fallo hepático. Isquemia o hipoxia. Renal: Fallo renal. IECAS, o AINES. Importante la retención urinaria y la uremia como causa de delirio

Impactación fecal. Urinaria: infección del tracto urinario. Metástasis SNC.

Subtipos clínicos HIPERACTIVO

• • • • •

Confusión Agitación Alucinaciones Mioclonias Hiperalgesia

MIXTOS

HIPOACTIVO

• Confusión • Somnolencia • Depresión

Tratamiento. Medidas generales Con frecuencia la etiología es multifactorial.

• Toxicidad por opioides: rotación. • Buen control del dolor. • Fármacos: evitar las benzodiacepinas de larga vida media • • • • •

y los antidepresivos tricíclicos. Trastornos hidroelectrolíticos, tratar de controlarlos. Si deshidratación: hipodermoclisis. Si hipercalcemia: corrección de la misma Sepsis urológica u otra infección: tratamiento antibiótico. Hipoxia: tratar la causa e iniciar oxigenoterapia, si procede. Impactación fecal: enemas de limpieza o extracción. Retención urinaria: sondaje uretral.

Neurolépticos TIPICOS

ATIPICOS

BUTIROFENONAS Haloperidol

RISPERIDONA OLANZAPINA

FENOTIACINAS Clorpromacina Levomepromacina

QUETIAPINA

• HALOPERIDOL – 2-3 mgr/8 con dosis de rescate de 1-2 mgr/hora oral ó sc si fuera necesario

En agitación intensa : – 2 mgr/cada 15 mín. en la 1ªhora y después cada hora – 5 mgr/cada 15 mín. hasta conseguir control NO PASAR DE 100 MGR/DÍA Ó 60 MGR SI SE ASOCIA A BZD

• LEVOMEPROMACINA – ½ ampolla de 25 mg cada 8 horas.

• Sedación por agitación incontrolada: MIDAZOLAM, en infusión contínua a 1 mg/hora.

7. PROCEDIMIENTOS

Rotación en diferentes zonas corporales: - Abdomen

- Zona lateral externa de los brazos - Pared torácica anterior - Muslos

Mejor localizacion: 2,5 cm del pliegue de grasa al pellizcarlo (pocas

terminaciones nerviosas sensoriales).

M a t e r i a l

TÉCNICA DE PUNCIÓN N e c e s a r i o

- Guantes estériles. - Gasas. - Povidona yodada. - Palomillas de pequeño calibre: 23-25 G. - Tapón de silicona. - Apósito oclusivo transparente.

TÉCNICA DE PUNCIÓN

Instauración de la vía:

- Explicar el procedimiento - Punto de inserción que sea cómodo para el paciente. - Lavarse las manos, colocarse los guantes, limpiar la piel con povidona yodada y dejar secar. - Purgar la palomilla con el producto a infundir - Coger un pellizco en la piel e insertar la palomilla en un ángulo de 30-45 grados. - Colocar el apósito oclusivo transparente.

Cambio de una vía s.c: - Desde 3-5 días a tres semanas. - Siempre que se detecte algún problema o complicación. No colocarla:

- En zonas radiadas, donde existan cicatrices o quemaduras o haya edemas.

VÍA SUBCUTÁNEA

UTILIZACIÓN

¿ DÓNDE?

¿CUÁNDO? - Vómitos. - Alteración de la deglución. -  del estado de conciencia. - Intolerancia oral a dosis altas de opiáceos. - Oclusión intestinal. - Agitación terminal. - Agonía.

- Fácil instauración y utilización

- Abdomen.

- Técnica poco agresiva y no dolorosa. - Fácil acceso. - Facilita la autonomía del paciente. - Eficaz. - Evita inyecciones frecuentes. - Multifuncional. - Mínimas complicaciones. - Diversidad en el ritmo de administración.

- Deltoides. - Pared torácica anterior - Muslos.

CUIDADOS Cambiar la palomilla cada 5-7 días y siempre que se detecte algún problema o complicación.

¿ CÓMO? - Adm. Bolus

- Infusión continua

¿ QUE?

- Palomillas 21-23 G. - Tapón de silicona. - Apósito oclusivo transparente.

- Bombas de infusión: - Elastoméricas - Mecánicas de resorte - Electrónicas

-Hipodermoclisis

- Sueros isotónicos de 20 a 120ml/h.

Cloruro Mórfico. - Midazolán. - Haloperidol. - Dexametasona. - Metoclopramida. - Levomepromacina. - Hioscina. - Escopolamina. - Ketorolaco. - Cloruro sódico. - Glucosalino.

COMPLICACIONES - Infección local. - Enrojecimiento en punto de punción. - Hematoma. - Salida de líquido. - Sangrado por punto de punción. - Reacción adversa a la medicación.

EVITAR

CONTRAINDICACIONES:

-

Edema generalizado (anasarca) Circulación periférica  (shock) Infecciones de repetición en el punto de inserción Coagulopatías

Zonas radiadas, donde existan cicatrices o edemas.

8. AGONIA Y SEDACION PALIATIVA

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AGONIA La agonía constituye la última fase de su enfermedad que abarca desde las últimas horas hasta los 3-5 últimos días y se define como el estado de dolor, lucha y sufrimiento que padecen las personas antes de morir de aquellas enfermedades en las que la vida se extingue gradualmente.

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El enfermo con cáncer se acerca al final de la vida después de un continuo y progresivo deterioro físico, consecuencia de la evolución de la enfermedad, que afecta a nuevos órganos y empeora funciones ya afectadas. Diagnosticar la agonía es esencial para poder plantear objetivos adecuados en los últimos días de la vida del paciente.

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Características de la agonía • Aumento de la postración, debilidad y encamamiento del enfermo. • Alteración de la cognición. Progresivo desinterés e inatención. • Disminución o pérdida de la ingesta por vía oral. • Alteración de las constantes vitales: hipotensión, oliguria, taquicardia. • Aparición de nuevos síntomas como alteraciones respiratorias o síntomas neurológicos. • Generación de reacciones emocionales de distinta índole en paciente y familia.

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• •

• • • • • • •

Síntomas y signos en la agonía

Alteración de las constantes biológicas: taquicardia, hipotensión arterial, hipertermia, pulso irregular y rápido, respiración superficial con pausas de apnea… Deterioro del estado de conciencia con somnolencia, desorientación, y muy frecuentemente síndrome confusional. Alteraciones esfínterianas con retención o incontinencia tanto urinaria como fecal. Aumento de la debilidad, postración, dificultad para la ingesta de alimento y medicación. Ansiedad, depresión, crisis de pánico por percepción de muerte inminente. Alteraciones visuales como visión borrosa o desenfocada aunque se mantiene el oído y el tacto hasta el final. Aparición de estertores y respiración ruidosa. Mal control de síntomas previos como dolor o disnea y aparición de nuevos síntomas. Xerostomía.

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REPLANTEARNOS LOS OBJETIVOS DIAGNOSTICO-TERAPEUTICOS

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NORMAS BASICAS DE CUIDADOS EN LA AGONIA

•

No tratar la fiebre si no crea problemas.

•

Mantener al paciente con higiene adecuada, ventilando la habitación y dando suaves masajes con crema hidratante.

•

Si es necesario realizar curas administrar anestésicos previamente y metronidazol si fuera necesario para mitigar el olor.

•

Evitar la aparición de escaras protegiendo las zonas de riesgo y manteniendo las sábanas limpias y sin arrugas. Evitar los cambios posturales frecuentes.

•

Humedecer la boca y nariz con gasas húmedas y los labios con vaselina.

•

Adecuar el tratamiento farmacológico retirando aquellos fármacos que en esta situación resulten prescindibles ( anticoagulación, hipolipemiantes, diuréticos,…)

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•

Adecuar vías de administración dando prioridad a vías alternativas como la transdérmica o subcutanea. Prácticamente toda la medicación que va a necesitar el enfermo en esta fase se puede administrar por vía subcutanea

•

Anticiparnos a problemas graves y preveer su tratamiento inmediato: » » » » »

Respiración irregular Empeoramiento del dolor o disnea Dificultad de ingesta Vómitos Hemorragias.

•

Evitar procedimientos innecesarias.

diagnósticos

•

Adiestrar a la familia en el manejo de cuidados generales como:

– Cambios posturales – Cambios ropa de cama – Cambio ropa de paciente •

Valorar uso de pañales, conejo.

e

intervenciones

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• No administrar enemas ya que esta fase estreñimiento no suele incomodar al enfermo.

el

• Evitar comentarios inadecuados en presencia del paciente pero asegurar información a la familia y al enfermo si su situación lo permite y aconseja. • Reforzar el hecho de que la falta de ingesta es consecuencia y no causa de la situación y por ello el enfermo no necesita comer ni beber a menos que él lo desee. No hay datos de que la alimentación ni la hidratación del enfermo en esta fase final asegure un mejor control sintomático en los últimos días que es el objetivo de nuestro control.

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ATENCION A LA FAMILIA • Mantener accesibilidad y disponibilidad: facilitar información sobre la estrategia seguir. • Mantener una constante comunicación. • Revisar y compartir objetivos ( sondas, sueros, pruebas…) • Favorecer la expresión de los sentimientos sin juzgarlos ni evaluarlos. • Mantener una actitud preventiva ante posibles crisis de descontrol/claudicación.

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• Promover la participación en los cuidados, evitando sensación de inutilidad. • Tener presentes a los miembros vulnerables como niños o ancianos. • Favorecer la atención de las necesidades espirituales respetando sus creencias. • Informar sobre aspectos burocráticos: funeraria, entierro, pólizas… • Intentar dar información concreta a la familia sobre la esperanza de vida del paciente.

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ULTIMA ETAPA DE LA ENFERMEDAD NEOPLASICA PROGRESIVA: CUIDADOS EN LA AGONÍA, SINTOMAS REFRACTARIOS Y SEDACION. Medicina clínica (Barc) 2006; 127 (11): 421-8.

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SEDACION PALIATIVA Consiste en la administración deliberada de fármacos en dosis y combinaciones requeridas para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada y terminal tanto como sea preciso para aliviar de manera adecuada uno o más síntomas refractarios con su consentimiento implícito, explícito o delegado.

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SINTOMA REFRACTARIO Es aquel síntoma intolerable, intenso y devastador que no responde al tratamiento paliativo habitual en el enfermo en situación paliativa-agónica. Este síntoma provoca un intenso sufrimiento después de agotar todas las posibilidades razonables para buscar un tratamiento adecuado.

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SEDACION - EUTANASIA

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MARCO LEGAL • • • •

- Constitución española del 6 de diciembre de 1978 - LEY 14/1986 de 25 de Abril, General de Sanidad. - Código Penal 2005; artículo 143.4 - LEY 41/2 de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de de información y documentación clínica. • - Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos. Ministerio de Sanidad y Consumo. • - Código de Ética y Deontología Médica, 1999. Comisión Central de Deontología, Organización Médica Colegial. • - Tribunal Europeo de Derechos Humanos.

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PRINCIPIO DEL DOBLE EFECTO

“Busca primero el efecto beneficioso. Dando por supuesto que tanto en tu actuación como en tu intención tratas a la gente con respeto, asegúrate de que no son previsibles efectos secundarios malos desproporcionados respecto al bien que se sigue del efecto principal”

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Prevalencia La PREVALENCIA de la sedación es muy variable ( 1-72%) entre unos autores y otros aceptándose como norma lógica un promedio de 25-45% que evidentemente va a estar sujeta a múltiples variaciones en función de diferencias culturales, étnicas, religiosa… o el diseño del estudio, el tipo de sedación empleada o el lugar donde se realiza.

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Supervivencia El TIEMPO DE SUPERVIVENCIA del enfermo una vez realizada la sedación viene a ser de 48 horas aproximadamente, similar a la duración de la agonía en los pacientes no sedados.

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Consideraciones éticas en la sedación •

• • • •

Se plantea ante la presencia de un síntoma refractario, no ante un síntoma de difícil control. Dejar constancia en la historia de los tratamientos instaurados y de la resistencia a estos. La intención es aliviar el sufrimiento y para ello utilizaremos las dosis adecuadas y proporcionadas al síntoma que queremos controlar. Es recomendable que la sedación sea indicada por su médico habitual. Monitorización de la respuesta con la escala de Ramsay.

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Escala de Ramsay • • • • • •

1 2 3 4 5 6

Paciente ansioso, agitado o ambos. Paciente colaborador, orientado y tranquilo El paciente responde a estímulos verbales Respuesta rápida a percusión glabelar Respuesta perezosa a percusión glabelar Sin respuesta

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Consideraciones éticas en la sedación •

• • • • • •

•

Se plantea ante la presencia de un síntoma refractario, no ante un síntoma de difícil control. Dejar constancia en la historia de los tratamientos instaurados y de la resistencia a estos. La intención es aliviar el sufrimiento y para ello utilizaremos las dosis adecuadas y proporcionadas al síntoma que queremos controlar. Es recomendable que la sedación sea indicada por su médico habitual. Monitorización de la respuesta con la escala de Ramsay. Se debe obtener y registrar en la historia clínica el consentimiento informado aunque es suficiente y recomendable que sea sólo verbalmente para evitar presión añadida en las familias. Se recomienda que en la conversación este presente al menos un miembro más del equipo ( habitualmente enfermería) y valorar e individualizar la posibilidad de incluir al enfermo en la conversación. Solo es aceptable su indicación cuando se trata de un paciente en situación de muerte cercana.

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Indicaciones • • • • • •

Delirium Disnea Deterioro general Dolor Sufrimiento psicológico Hemorragia masiva

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Tratamiento: aspectos preliminares

La vía de elección es la vía SUBCUTANEA • • •

Mantener la analgesia y simplificar al máximo el resto de tratamientos incluidos alimentación-hidratación. Los rescates deben hacerse siempre con el mismo sedante con el que se realizó la sedación. La morfina NO es un fármaco sedante, su utilización a altas dosis como fármaco exclusivo para la sedación constituye una mala práctica médica.

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MIDAZOLAM •

Es una benzodiacepina hidrosoluble que se puede administrar de forma segura por vía subcutanea. Es 2-3 veces más potente que el diacepan. El inicio de acción por vía sc. es de 5-10 minutos. La vida media plasmática es de 2-5 horas.

•

Pacientes que NO tomaban previamente benzodiacepinas Inducción----------- 2.5-5mgrs Mantenimiento---- 0.4-0.8 mgrs/h (icsc) Rescate-------------- 2.5-5 mgrs

•

Pacientes que SÍ tomaban previamente benzodiacepinas Inducción---------- 5-10 mgrs Mantenimiento--- 1-2 mgrs/h (icsc) Rescate------------- 5-10 mgrs

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LEVOMEPROMACINA •

Es una fenotiacina con acción antipsicótica, antiemética y sedante. Es un potente antagonista simpático alfa 1, dopaminérgico D2, y serotoninérgico 5HT2. Puede producir hipotensión que es dosis-dependiente. Tiene una vida media plasmática de 15-30 horas

•

DOSIS RECOMENDADAS Inducción--------------- 12.5-25 mgrs Mantenimiento-------- 100 mgrs ( icsc ) Rescate------------------ 12.5 mgrs. Dosis máxima --------- 300 mgrs/ día

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“.. No es lo mismo acortar la vida que acortar la agonía, así que no me fastidien. Por eso, el médico que con mi consentimiento ó el de los mios decida aliviarme el trayecto ahorrándome sufrimiento inútil, nunca será un asesino sino un amigo. Mi último amigo. Que otros hagan lo que quieran con sus vidas, pero a mi permitidme no perder la compostura. ¡Déjenme morir tranquilo!.”

Arturo Perez Reverte

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En los enfermos en fase terminal es muy importante dar vida a los días, y es menos importante dar días a la vida.

9. CASOS PRACTICOS

Caso clínico 1 • Varón de 57 años de edad con

carcinoma de páncreas en progresión con dolor abdominal controlado con MST 120mg/12h. Inicia cuadro de vómitos y estreñimiento intenso que se atribuye a efecto secundario de la morfina. Se decide tratamiento sc.

•

Varón de 57 años de edad con carcinoma de páncreas en progresión con dolor abdominal controlado con MST 120mg/12h. Inicia cuadro de vómitos y estreñimiento intenso que se atribuye a efecto secundario de la morfina. Se decide tratamiento sc.

1. Con 120 mgr. de Morfina subcutánea cada 24 h. 2. De 20 mgr. para administración cada 4 horas. 3. El 10-15% de la dosis total subcutánea de Morfina.

4. Volumen total de llenado.. 48..ml Nº de ampollas de cloruro mórfico..6 amp (120 mgr)..6..ml Ml de suero fisiológico.. 42.. ml

•

Varón de 57 años de edad con carcinoma de páncreas en progresión con dolor abdominal controlado con MST 120mg/12h. Inicia cuadro de vómitos y estreñimiento intenso que se atribuye a efecto secundario de la morfina. Se decide tratamiento sc.

5. Volumen total de llenado..60..ml (12 ml/diarios x 5 días) Nº de ampollas de cloruro mórfico..30..ml(6x5) Ml de suero fisiológico.. 30.. ml

6. Volumen total de llenado...60..ml

Nº de ampollas de cloruro mórfico..60..ml (240 mgr=12 amp.x5=60 amp.=60 ml) Ml de suero fisiológico..0..ml

7. 240 mgr. Con Morfina amp. al 2% de 20 mgr. ( 12 amp al 2%= 12 ml.

•

Varón de 53 años de edad con carcinoma de páncreas en progresión con dolor abdominal controlado con MST 120mg/12h. Inicia cuadro de vómitos y estreñimiento intenso que se atribuye a efecto secundario de la morfina. Se decide tratamiento sc.

8. Volumen total de llenado..48..ml

Volumen de fármacos a infundir en 24 h: Morfina:…12 amp al 2%:12ml (240 mg)…ml Haloperidol…2 amp 2 ml (10 mg)…ml Volumen de suero fisiológico..34..ml

CASO CLÍNICO 2 • Varón de 63 años de edad diagnosticado de

carcinoma colorectal con carcinomatosis peritoneal,en tratamiento con MST 60mg/12h y dosis de rescate de 10 mg de solución oral de morfina cada 6h. Inicia cuadro de oclusión intestinal por lo que comenzamos tratamiento por vía sc. con infusor PARAGÓN de 4 dias (1ml/h) cargado de morfina al 1%, haloperidol 10 mg/día y escopolamina a dosis de 1 mg/día.

•

Varón de 63 años de edad diagnosticado de carcinoma de colorectal con carcinomatosis peritoneal,en tratamiento con MST 60mg/12h y dosis de rescate de 10 mg de solución oral de morfina cada 6h. Inicia cuadro de oclusión intestinal por lo que comenzamos tratamiento por vía sc. con infusor PARAGÓN de 4 dias (1ml/h) cargado de morfina al 1%, haloperidol 10 mg/día y escopolamina a dosis de 1 mg/día.

Volumen total de llenado.. 96.. ml Volumen total de morfina a infundir en 4 días: 80 x 4 = 320 mg (32 amp de 1ml al 1%.. 32…ml) Volumen total de haloperidol a infundir en 4 días: 40 mg = 8 amp de 1 ml = 8…ml

Volumen total de escopolamina a infundir en 4 días: 4 mg = 8 amp de 1ml = 8….ml Volumen de suero fisiológico.. 48.. ml

•

Varón de 63 años de edad diagnosticado de carcinoma colorectal con carcinomatosis peritoneal,en tratamiento con MST 60mg/12h y dosis de rescate de 10 mg de solución oral de morfina cada 6h. Inicia cuadro de oclusión intestinal por lo que comenzamos tratamiento por vía sc. con infusor PARAGÓN de 4 dias (1ml/h) cargado de morfina al 1%, haloperidol 10 mg/día y escopolamina a dosis de 1 mg/día.

- 8-10mgr de morfina (1 amp) vía sc. - FOT (ACTIQ) partiendo de la dosis más baja (200) hasta conseguir titulación.

CASO CLÍNICO 3 • Varón de 48 años de edad con

metástasis cerebrales de melanoma cutáneo que condiciona hemiparesia derecha. En tratamiento con Durogesic 100mg/h y fortecortín 3mg/6h v.o. Presenta disminución del nivel de conciencia, agitación e imposibilidad de tomar la medicación por lo que se inicia tratamiento por vía sc.

•

Varón de 48 años de edad con metástasis cerebrales de melanoma cutáneo que condiciona hemiparesia derecha. En tratamiento con Durogesic 100mg/h y fortecortín 3mg/6h v.o. Presenta disminución del nivel de conciencia, agitación e imposibilidad de tomar la medicación por lo que se inicia tratamiento por vía sc.

1. No es necesario. Podemos mantener el parche de Durogesic. 2. 10 mg por vía sc. (el 10% de la dosis de morfina total diaria). 3. 1 amp de 4 mg cada 8 horas por vía sc. 4. Haloperidol 1/2 amp. sc cada 8 h.( 7.5 mg/24h).

•

Varón de 48 años de edad con metástasis cerebrales de melanoma cutáneo que condiciona hemiparesia derecha. En tratamiento con Durogesic 100u/h y fortecortín 3mg/6h v.o. Presenta disminución del nivel de conciencia, agitación e imposibilidad de tomar la medicación por lo que se inicia tratamiento por vía sc.

5. Por 2 vías sc diferentes al precisar la dexametasona vía independiente.

Podríamos utilizar 2 palomillas: una para el infusor de la dexametasona y la otra palomilla para administrar el Haloperidol en bolus, y la dosis de rescate de morfina que precise. BAXTER para 5 días a 0,5 ml/h de 60 ml con 15 amp de 4 mg de Dexametasona (15 ml) y 45 ml de suero fisiólogico.

CASO CLÍNICO 4 • Varón de 77 años de edad con neoplasia

de pulmón en estadio 4 con importante deterioro del estado general. En tratamiento con solución oral de morfina ( 10mg/4h ). Presenta obnuvilación , nauseas y vómitos junto con astenia, estreñimiento y signos importantes de deshidratación.

•

Varón de 77 años de edad con neoplasia de pulmón en estadio 4 con importante deterioro del estado general. En tratamiento con solución oral de morfina ( 10mg/4h ). Presenta obnuvilación , nauseas y vómitos junto con astenia, estreñimiento y signos importantes de deshidratación.

1. Volumen total de llenado…48.. ml

Volumen total de morfina a infundir en 24 h. 30 mg, 3 ampollas de Morfina al 1%.. 3.. ml Volumen total de primperan a infundir en 24…1 amp de 2 ml con 10 mg cada 8 horas: 6…ml Volumen de suero fisiológico.. 39.. ml.

2. Volumen de suero a infundir…500-1000…ml

Tipo de suero……fisiológico o glucosalino… Lugar de inyección……Pared alta de abdomen, o región anterosuperior de torax.

CASO CLÍNICO 5 • Mujer de 61 años de edad diagnosticada de

neoplasia de mama con metástasis hepáticas y óseas. Presenta dolor abdominal y lumbar incidental controlado con MST 200/12h , naproxeno 500mg/12h, benzodiacepinas nocturnas y ACTIQ-400 como rescate a demanda. La familia refiere cuadro de 12h de evolución de situación agónica, con bajo nivel de conciencia, dificultad para tragar la medicación, angustia y secreciones respiratorias. Se decide sedación paliativa y se inicia tratamiento sc. con infusor DOSI-FUSER de 48h (flujo de salida 1.3ml/h) cargado con morfina, escopolamina, y midazolam.

•

Mujer de 61 años de edad diagnosticada de neoplasia de mama con metástasis hepáticas y óseas. Presenta dolor abdominal y lumbar incidental controlado con MST 200/12h, naproxeno 500mg/12h, benzodiacepinas nocturnas y ACTIQ-400 como rescate a demanda. La familia refiere cuadro de 12h de evolución de situación agónica, con bajo nivel de conciencia,dificultad para tragar la medicación, angustia y secreciones respiratorias. Se inicia tratamiento cosc. Con infusor DOSI-FUSER de 48h (flujo de salida 1.3ml/h) cargado con morfina, escopolamina, y midazolam.

Volumen total de llenado..63..ml Volumen total de MORFINA a infundir en 48 h..20 amp al 2% (400 mg)…20..ml Volumen total de ESCOPOLAMINA a infundir en 48 h…1 amp de 0,5 mg cada 8 horas: 6 amp = 6..ml Volumen total de MIDAZOLAM a infundir en 48 h…45mg /dia. En 48 horas 90 mg = 18 ml

Volumen de suero fisiológico... 19 ml RECORDAR USAR DOSIS DE INDUCCION PREVIAMENTE

CASO CLÍNICO 6 • Varón de 56 años de edad diagnosticado

de carcinoma epidermoide de pulmón, actualmente en progresión con metástasis en SNC y en tratamiento paliativo con MST 60/12h y fortecortin 6mg diarios, que inicia cuadro de hemoptisis masiva en domicilio con gran impacto emocional en paciente y familia. Se plantea sedación domiciliaria.

•

Varón de 56 años de edad diagnosticado de carcinoma epidermoide de pulmón, actualmente en progresión con metástasis en SNC y en tratamiento paliativo con MST 60/12h y fortecortin 6mg diarios, que inicia cuadro de hemoptisis masiva en domicilio con gran impacto emocional en paciente y familia. Se plantea sedación domiciliaria.

1. INDUCCION: Midazolam 10 mg. MANTENIMIENTO : Morfina 60 mg/ día + Midazolam 24-48 mg /día

2. En el caso de utilizarse un infusor BAXTER de 24 h de flujo 2 ml/h : 6 ampollas de Morfina al 1% ( 60 mgr 6= 60mg) 6ml Midazolam (45 mg) 9 ml. suero fisiológico 33 ml Volumen total 48 ml.

• Si oigo algo lo olvidaré • Si veo algo lo recordaré • Si lo uso lo aprenderé aforismo oriental

MUCHAS GRACIAS ESKERRIK ASKO [email protected] [email protected] Hospitalizacion a Domicilio. Hospital de Cruces

946006467