Vigilancia, prevención y control de infecciones en unidades de diálisis

VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES EN UNIDADES DE DIÁLISIS. Roberto Barriga Arroyo

Resumen Los avances en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal terminal han sido muy significativos en los últimos 25 años, sobre todo gracias al desarrollo de técnicas de diálisis. Sin embargo, dichos avances no se han extendido al control de las infecciones. Estas continúan a ser la segunda causa más frecuente de muertes en pacientes con insuficiencia renal terminal, sobre todo a causa de las bacteriemias. En la actualidad las infecciones más frecuentes son aquellas del acceso vascular para diálisis; 50% de las cuales se complican con bacteriemias. La prevención de las infecciones asociadas a la atención médica tiene extrema importancia puesto que muchas veces marca la diferencia entre la vida y muerte para estos pacientes. Se presentan normas preventivas para unidades de diálisis para la protección de los pacientes y personal de salud. Palabras claves: Prevención de infecciones en unidades de diálisis.

Dr. Roberto Barriga Arroyo [email protected]

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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud

INTRODUCCION El tratamiento de pacientes con insuficiencia renal terminal ha mejorado sustancialmente en los últimos 25 años con el advenimiento y uso más frecuente de diálisis. En los EE. UU. habían 310.095 pacientes en hemodiálisis en Diciembre, 2003. Se estima que dicho número se duplicará para el año 2010 a causa del envejecimiento de la población.(1,2) Desafortunadamente los avances de tratamiento no se han extendido al control de infecciones en dichos pacientes. Se reconoció en un comienzo que los pacientes con insuficiencia renal se hallaban predispuestos a desarrollar infecciones. (3,4) El advenimiento de la hemodiálisis no ha corregido ese problema. (5) Un estudio publicado en 1979, que revisó la experiencia de 10 años con pacientes con diálisis mostró que se desarrollaron infecciones en 25% de las hospitalizaciones. (6) Los tipos principales de infecciones incluyeron infecciones de acceso vascular, bacteriemia y neumonía. Las infecciones contribuyeron a 24% del total de muertes. El patógeno más frecuente fue Staphylococcus aureus. En la actualidad las infecciones representan la segunda causa más común de muerte en pacientes con insuficiencia renal crónica. Las bacteriemias producen un 75% de las muertes causadas por infección en dichos pacientes.7 Las infecciones de acceso vascular continúan a ser las más frecuentes y son la causa de 50% de los episodios de bacteriemia.(7-11) Septicemia y neumonía son tan prevalentes hoy en día como lo eran en la década de 1970. (5,9) Staphylococcus aureus continua a ser el principal patógeno.11 La situación se ha complicado por el rápido desarrollo de cepas resistentes a la meticilina en S. aureus que conlleva una mortalidad más elevada que las cepas sensibles a la meticilina. (12,13) Por estas razones la prevención de las infecciones en unidades de diálisis es extremadamente importante.

MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIÓN. Infraestructura:

• Puestos de Hemodiálisis con una superficie de 5 a 6 m2, con espacios de circulación entre cada uno, de 60 a 100 cm.



• El piso y paredes serán de material fácilmente lavable.

• Disponer de espacios adecuados con material para asepsia y antisepsia de manos, con grifos accionados con el codo, y/o aparatos de administración 24

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automática de soluciones antisépticas, dispensador toallas de papel descartables.

Recursos Humanos • Personal sanitario adecuado en formación y en número. Se recomienda una Licenciada en Enfermería por cada 4 pacientes, 2 auxiliares de enfermería por cada 15 pacientes. • Auxiliares de enfermería con adiestramiento en el manejo de estos equipos e insumos. • Personal de limpieza exclusivo, con conocimientos básicos de protocolos de bioseguridad, protocolos que deben ser actualizados permanentemente.

Vestimenta de trabajo • Equipo necesario estéril (guantes, gorros, mascarillas, gafas para protección de los profesionales), durante las sesiones de diálisis. Aparatos de toma de tensión arterial y fonendoscopios de ser posible para cada puesto de diálisis.

Medidas de Proceso • Vigilancia de la frecuencia de Infecciones Intrahospitalarias, con medición de incidencia y tasas estratificadas según la utilización de instrumentos. • Correcto manejo de los diferentes instrumentos y técnicas de intervención (catéteres doble lúmen o fístulas arteriovenosas). • Precauciones estándar adaptadas a cada tipo de transmisión infecciosa (asepsia y antisepsia). • Normas de utilización de los antimicrobianos, según antecedentes epidemiológicos de reportes de cultivos y antibiogramas de la Unidad. • Formación continuada del personal sanitario en las nuevas tecnologías de cuidados y prevención de Infecciones en Servicios de Salud. • Introducción de técnicas propias desarrolladas en cada unidad y que pueden ser de difusión colectiva.

Limpieza de superficies 1. A cargo de personal capacitado en medidas de bioseguridad, asignado de forma exclusiva al área.

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2. Limpieza de suelos en forma continúa, utilizando agua, jabón liquido y antiséptico (una parte de hipoclorito en 9 de agua). 3. Limpieza de sillones o cama después de cada sesión de diálisis, con rejilla humedecida en hipoclorito diluida al 1/10 con agua. 4. Limpieza de superficies con restos orgánicos (sangre, mucosidades, pus, etc.) de manera inmediata, aplicando agua más jabón más hipoclorito. 5. Limpieza de superficies horizontales altas, muebles, semana.

dos veces a la

6. Retirada de residuos inmediatamente sean recogidos. 7. Limpieza de ventiladores o instrumentos de aireación (sin desmontar) una vez cada seis meses. 8. Limpieza anual de las estufas. Tabla 1: Equipos de barrera para proteger al personal sanitario en contacto con pacientes infectados Acción

Guantes Gorro Barbijos Gafas

Protección frente a patógenos transmitidos por contacto

SI

NO

SI

SI

NO

NO

SI

SI

SI

NO

SI

SI

- punción venosa o procedimientos invasivos

SI

SI

SI

SI

- contacto con mucosas o piel no intacta

SI

SI

SI

SI

Protección frente a patógenos transmitidos por gotitas al hablar, toser, etc. Protección frente a patógenos transmitidos, de mucha virulencia Por posible contacto con líquidos orgánicos:



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UNIDADES DE HEMODIÁLISIS Mantenimiento del tratamiento de agua Planta de Agua: • Filtros: Deberán estar instalados delante de los equipos de tratamiento de agua para la retención de partículas de materia inorgánica. • Desenrudecedores o descalcificadores: utilizados en la eliminación de calcio, magnesio, hierro y manganeso. • Filtros de carbón activado: absorbe la mayor parte de la materia orgánica, así como cloro y cloraminas. • Osmosis inversa: membranas semipermeables por las que pasa agua purificada reteniendo el 100% de materia coloidal, 95 – 99% de sustancia orgánica y entre 90 – 99 % de elementos minerales en dilución.

Controles: Las normas obligan a realizar controles de calidad comprobando diariamente la dureza del agua, los contenidos de cloro y cloraminas y la resistividad. Mensualmente se comprobara la cuantificación bacteriana y semestralmente el contenido de aluminio. Debe registrarse los resultados obtenidos.

Bacteriología: Componentes Bacteriológicos: No deben superar las 200 UFC/ml en el agua tratada y no superior de 2000 UFC/ml en el liquido de diálisis. Las muestras para cultivo y cuantificación bacteriana deberán hacerse de forma aséptica por parte del personal de enfermería encargado, siendo necesario la utilización de mascarillas, riguroso lavado de manos y guantes estériles. El transporte se realiza en recipientes secos estériles. De todos los monitores se toman cuatro muestras de diferentes lugares, desechando el liquido durante los primeros segundos:

• Liquido de diálisis antes de la entrada al dializador.



• Liquido de diálisis a la salida del dializador.



• En la toma de agua tratada del circuito de distribución, antes de entrar al monitor.



• Líquido de diálisis del drenaje.

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Cada mes de recogerán muestras de la planta de tratamiento de agua en los siguientes lugares: entrada de la calle, durante la producción y en el retorno.

Limpieza y desinfección de los monitores de hemodiálisis El monitor de hemodiálisis se debe limpiar, desinfectar y desincrustar después de su utilización en cada tratamiento. Terminada la sesión de hemodiálisis y desechando el circuito extracorpóreo, se procede a la limpieza y desinfección exterior del monitor en el siguiente orden: • Limpieza y desinfección de los conectores de concentrados. • Limpieza y desinfección de los conectores de dializado (conectores Hansen). • Los conectores limpios y desinfectados se colocan cada uno en su lugar correspondiente. • Limpieza y desinfección de las superficies externas del monitor. El procedimiento de limpieza y desinfección se puede realizar de forma simultánea, utilizando un producto químico compuesto de hipoclorito de sodio al 4,5 - 5 % y detergente (con propiedades emulsionantes, disolventes, humectantes y espumantes) diluido al 1:100 en agua fría y aclarando tras la desinfección con agua del grifo y secar. En caso de contaminación por materia orgánica (fluidos corporales), diluir el producto al 1:10 y limpiar tan pronto como sea posible para evitar que los restos se adhieran a las superficies del monitor.

Métodos de desinfección: En todos los procedimientos de desinfección la actividad debe ser pseudomonicida, viridica, bactericida, fungicida y esporicida

• Desinfección química



• Desinfección química – térmica



• Desinfección térmica



• Esterilización por autoclave.

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Reutilización de dializadores Consta de las siguientes fases: • Lavado: tiene por finalidad eliminación de todos los posibles residuos de sangre dejados en el dializador usado, con la finalidad de mantener la apariencia de las fibras capilares y minimizar la coagulación después de la diálisis. Una vez iniciado el lavado en la estación de rehúso, la secuencia no podrá ser interrumpida hasta el almacenamiento del filtro, lleno con el germicida. Todos los dializadores que sean lavados o sujetos al cebado deben ser rehusados, excepto si no se ha de iniciar una diálisis en un plazo máxima de dos horas. • Limpieza: es un paso opcional que viene depuse de l lavado para eliminar residuos y disolver depósitos de proteína que ocluyen las fibras capilares. Se trata habitualmente del uso de una solución química diluida (Peróxido de hidrogeno, acido per acético). • Desinfección y eliminación del desinfectante: el paciente para ser nuevamente dializado con su dializador rehusado, tiene que tener la garantía de que el proceso de desinfección fue adecuado y que la concentración fue posteriormente reducida a niveles residuales de seguridad biológica. La utilización obligatoria y racional de las pruebas de detección (presencia/ ausencia) específicos para cada tipo de germicida hace viable y ultima los pasos finales en la técnica de rehúso de hemodializadores. Se recomienda que se realice por lo menos el test de una muestra aleatoria de un determinado número de dializadores para ver la presencia del germicida antes del cebado y para asegurar que se haya ejecutado una desinfección adecuada. La presencia de formaldehído puede ser visualmente por el color azul que la solución esterilizante adquiere cuando se adiciona el colorante. Tipos de desinfección: 1) Desinfección química, 2) Desinfección térmica.

MEDIDAS GENERALES • Previo al ingreso del paciente y personal a la Unidad de Diálisis deberá solicitarse determinación de serología para HIV, HBs y Virus C. • Cuando se derive a un paciente a otra Unidad de Diálisis deberá cumplirse, adjuntando Historia Clínica completa, serología para HIV, HBs y Virus C actualizadas e información de su pasado transfusional. 29

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• La población de alto riesgo: Homosexuales, Hemofílicos, Transfundidos, Prostitutas, Drogadictos y los ingresados de Urgencia sin serología, deberán tratarse como pacientes con serología positiva por lo menos por un período de seis meses.

MEDIDAS ESTRUCTURALES • Instalaciones para el tratamiento del agua. • Estación individualizada para el lavado de cada filtro y líneas, de cada paciente. • Instalación de lavado automático de filtros y líneas. • Reprocesamiento individualizado de Filtros y Líneas Arterio - Venosas bajo normas de asepsia y antisepsia. • Almacenamiento individualizado Filtros y Líneas Arterio - Venosas en recipientes sellados. Temperatura ambiental. • Zonas diferenciadas para diálisis de pacientes Ag HBs+. • Máquinas de diálisis específicas para pacientes Ag HBs+. • Dispensador de solución alcohólica antiséptica y lavabo para lavado de manos y dispensador de toallas de papel. • Productos para la desinfección de las máquinas. • Contenedores especiales para residuos biosanitarios.

MEDIDAS DE PROCESO Material Descartable: Ver Tabla Nº 2 • Queda prohibida la reutilización de agujas, guías venosas y arteriales, guías de heparinización y jeringas. • Las agujas y todo material punzante deberá colocarse en recipiente de material semirígido no perforable y seguir normas de tratamiento y desecho vigentes en cada centro hospitalario. • Todo otro material descartable, previa descontaminación se eliminará en doble bolsa plástica cerrada y rotulada. • El material descartable reutilizable (membrana dializante) deberá enviarse, al finalizar la sesión, en recipiente adecuado al sector de y almacenado como es de rutina. 30

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• Todas las muestras que se envíen al laboratorio deben ir tapadas y rotuladas claramente y colocarse en doble bolsa de polietileno cerradas para su transporte. • El material de tela y lavable contaminado con sangre deberá ser transportado en doble bolsa de plástico y rotulada como material “CONTAMINADO” para ser procesada de acuerdo a la rutina para estos casos. • El personal encargado del traslado de esta ropa, debe usar guantes descartables y botas. Para el tratamiento de descontaminación, se puede proceder indistintamente. • El lavado y desinfección de aparatos en instrumental de acuerdo a las normas generales y específicas aconsejadas científicamente y conformadas.

• Uso de guantes:



a) Para procedimientos invasivos: guantes estériles.



b) Para extracciones de sangre: guantes de látex no necesariamente estériles,



c) Para cada prestación de la Unidad: uso de guantes a descartar después de cada procedimiento para proteger al personal.



• Uso de bata de tela para todo el personal. Es aconsejable el uso de delantal plástico protector para conexión, desconexión y manipulación del aparato de hemodiálisis cuando hay riesgos de desconexiones accidentales.



• Lavarse las manos antes y después de cada sesión, y antes y después de cada procedimiento invasivo o extracción.



• Cuando deba ser recuperado el material descartable reutilizable (unidades dializantes) deberá protegerse además con delantal impermeable, barbijo y antiparras.



• Las salpicaduras o derramamientos de sangre y otros líquidos corporales deben lavarse de inmediato con Solución de Hipoclorito de Sodio al 0,5%, dejando actuar 30 minutos, limpiando luego con toalla de papel o trapo, siempre con guantes, descartando el material utilizado en esa limpieza.



• Es imprescindible la capacitación del personal previo a su incorporación a la unidad y el desarrollo de programas de educación permanentes sobre temas de control de infecciones y bioseguridad.



• Los dispositivos no desechables que no puedan ser limpiados ni desinfectados deberán ser utilizados por un único paciente.

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• La medicación y los accesorios no utilizados (viales multidosis, jeringuillas, torundas de algodón) situados en el puesto de diálisis han de ser usados únicamente por ese paciente y no deben ser retornados a un área común ni usados por otros pacientes.



• Limpieza y desinfección con solución antiséptica en un paño, de los puestos de diálisis (sillas, camas, mesas, máquinas) entre paciente y paciente.



• Limpieza de los paneles de control de las máquinas de diálisis y otras superficies que son manipuladas frecuentemente y que potencialmente están contaminadas con sangre de los enfermos, a la conclusión de cada sesión y las veces que sea necesario.



• Eliminar todos los residuos desechables, que puedan estar contaminados con sangre en contenedores especiales.



• Utilizar filtros externos en los transductores de presión arteriales y venosos en cada paciente para prevenir la contaminación de sangre de los monitores de presión en las máquinas de diálisis. Cambiar los filtros entre cada tratamiento en un mismo paciente y no reutilizarlos. No es necesario cambiar rutinariamente entre pacientes los filtros internos de los transductores



•



• Utilizar una fístula o un injerto, en vez de un catéter doble lumen para casos de acceso permanente para la hemodiálisis.

Inserción de catéter (con las técnicas de rutina de asepsia y antisepsia de cada servicio).

Tabla 2. Recomendaciones para desinfección de superficies y objetos comúnmente utilizados en unidades de hemodiálisis Objeto o superficie

Desinfección de Desinfección de nivel bajo nivel

intermedio

Salpicaduras de sangre u objetos visiblemente contaminados con sangre

X

Capuchón del puerto del hemodializador

x

Interior del dializador

x

Tratamiento del agua y sistema

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de distribución

X

x

X

X

Tijeras, hemostatos, pinzas, manguitos de presión sanguínea, estetoscopios Superficies exteriores, incluidas las superficies del dializador

X

El agua de diálisis que se emplea para diluir el concentrado de diálisis debe contener menos de 100 UFC/ml. Niveles máximos admisibles de endotoxinas: no debe exceder las 0,25 UE/ml, medido mediante una prueba LAL (lisado de amebocitos del test del limulus)

DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA (CAPD).

• Se recomienda la utilización de sistemas de doble bolsa o sistemas en Y para disminuir riesgo de peritonitis.



• Administración de mupirocina nasal a los portadores nasales de Staphylococcus aureus para disminuir la infección del sitio de salida y de túnel.



• La administración de antibióticos intravenosos antes de la inserción del catéter para diálisis peritoneal previene la peritonitis postoperatoria temprana.

VACUNACIÓN Vacunar de hepatitis B, a los pacientes seronegativos, realizando control posvacunación.

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Tabla 3. Programa de control de virus de Hepatitis B y Hepatitis C en diálisis. Estado del paciente

En admisión

Todos los

HBs Ag*

pacientes

Anti-HBs



Anti-HBs



Anti-HCV,



Transaminasas

HBV-susceptible

Mensual

Semestral

Anual

HBsAg

Incluye no respondedores a la vacuna Anti-HBs positivo

Anti-HBs

(>10mlU/mL), anti-HBc negativo Anti-HBs y

No es necesario

No es necesario No es necesario

Anti-HBc positivo

realizar pruebas

realizar pruebas realizar pruebas



adicionales

adicionales

Anti-HCV negativo

Transaminasas

Anti-HCV

adicionales

*Los resultados del test VHB deben ser conocidos antes del inicio de la diálisis.

RECOMENDACIONES CLAVES

• En Unidades de diálisis la dotación adecuada de enfermeras es de una enfermera cada cuatro enfermos



• La higiene de manos con soluciones alcohólicas antisépticas antes y después de cada atención, secado con toallas de papel.



• La utilización de equipo de protección personal adecuado a cada procedimiento.



• En Unidades de Diálisis inmunización del personal frente a Hepatitis viral B

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CONCLUSIONES Los avances en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal terminal han sido muy significativos en los últimos 25 años. Sin embargo, las infecciones continúan a ser la segunda causa más frecuente de muertes en pacientes con insuficiencia renal terminal, sobre todo las bacteriemias. En la actualidad las infecciones más frecuentes son aquellas del acceso vascular para diálisis; 50% de ellas se complican con bacteriemias. La prevención de las infecciones asociadas a la atención médica tiene extrema importancia puesto que muchas veces son la diferencia entre la vida y muerte para estos pacientes. Se presentan normas preventivas para unidades de diálisis. Conflictos de Interés: DB: ninguna.

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