VIH Y SIDA EN GASTROENTEROLOGIA

AUTORES PRINCIPALES: DR. CARLOS VARSKY Médico Gastroenterólogo Jefe del Servicio de Endoscopía, Hospital Alejandro Posadas, Provincia de Buenos Aires, ARGENTINA. DR. GONZALO VIZUETA RONQUILLO Médico Gastroenterólogo Sub especialidad Enfermedades Hepáticas Arica, Chile DR. NESTOR GOMEZ CUESTA Profesor de Postgrado de Cirugía, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Guayaquil. Instituto de Enfermedades Digestivas - “Fundación Esperanza”, Guayaquil, ECUADOR

EN COLABORACION CON: DRA. PAOLA E. VARGAS MIÑO DR. JORGE A. ZAPATIER VIDAL DR. JORGE L. MEJILLON CALDERON Instituto de Enfermedades Digestivas - “Fundación Esperanza”, Guayaquil, ECUADOR

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AGRADECIMIENTO Tratar de participar en la elaboración de un texto, no es tarea fácil, mas aún en los países subdesarrollados, donde la situación económica influye en el mayor compromiso de un autor para dedicar muchas horas a la lectura o revisión de las publicaciones correspondientes al tema en cuestión. Por otra parte la multitudinaria elaboración de publicaciones a nivel internacional acompañada de una serie de actualizaciones cotidianas en base a procesos de investigación y resultados obtenidos después de un determinado tiempo, repercute en una serie de conceptos planteados y esquemas terapéuticos que modificarían lo escrito hasta el momento de concretarse la edición de un texto. No obstante, ante el compromiso social y con aquellos estudiantes o médicos que se inicien en el seguimiento de pacientes con VIH, he querido aceptar la invitación que cordialmente me ha hecho el Dr. Néstor Gómez, para sintetizar una serie de artículos y conferencias de tal forma que sumadas a la experiencia adquirida en el tema, nos permita trasmitir conceptos y enfoques prácticos a los lectores. En primer lugar quiero agradecer al Dr. Carlos Varsky, Jefe del Área de Endoscopía del Hospital Alejandro Posadas, Provincia de Buenos Aires Argentina. Por la noble generosidad personal y de cada uno de sus colaboradores, en no solo por compartir su experiencia personal, en los cursos correspondientes a esta patología, sino por generar en mi todo un compromiso ante los pacientes infectados, a la vez por obsequiarme gentilmente una serie de fotografías, publicaciones bibliográficas, videos que han sido de valiosa utilidad en la elaboración de este texto. Mi gratitud a los Dres. Hugo Faimboin y Teresa Schroeder con quienes pude participar como médico becario extranjero en la sala 4 de Enfermedades de Hígado del Hospital Municipal Francisco Javier Muñiz de la ciudad de Buenos Aires, donde en el lapso de dos años pude no tan solo observar una gran cantidad de patología asociada al VIH en los pacientes infectados, sino que pude aprender la orientación diagnóstica y terapéutica ante estos pacientes. En ese sentido el capítulo de hígado es producto de la escuela transmitida por ellos en las actividades cotidianas de trabajo de sala, ateneos y cursos anuales que cada año ofrecen para médicos de todo el continente latinoamericano.

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Al Dr. Roberto Santos Lucero y Dr. Jaime Katz con quienes aprendí el arte de analizar y sintetizar las publicaciones elementales para de tal forma obtener un nuevo enfoque. A los Dres. Juan Carlos Baccaro, Blas Gonzalez, Carlos Cupula, Eduardo Marini, Analia Ghiraldo, Asenza Parisi, Marcelo Vaccareza, Roberto Zeilicoff, Beatriz Ameigeiras, Maria Prieto, Liliana Sarcone, miembros del Hospital Ramos Mejía de la ciudad de Buenos Aires, quienes me permitieron en un lapso de cinco años compartir con ellos los diversos temas de Gastroenterología que aportaron a mi formación. Al Dr. Oscar Coggiola, Jefe de Endoscopia del Hospital de General Rodríguez Provincia de Buenos Aires, por la invitación y paciencia para instruirme en la practica endoscópica. Al Dr. Freddy Pow Chon Long quien me abrió las puertas en la ciudad de Buenos Aires para dar inicio a uno de mis grandes proyectos de vida como era el de obtener la especialidad de Gastroenterólogo. Al Dr. Néstor Gómez Cuesta, profesor universitario en la República del Ecuador y digno representante ante distintas sociedades de Gastroenterología de América y Europa, por la gentil invitación a compartir mi experiencia sobre este tema. A mis padres Gonzalo y Betty, por todos sus años de amor y sacrificio en la formación de sus hijos. A mi esposa María Isabel, por su paciencia en las traducciones y en la comprensión de que esta tarea era indispensable como aporte, para muchos estudiantes o médicos que incursionan en el tema. A mi hijo Israel, por todo ese amor cotidiano, que se convierte en estímulo de vida y de grandes proyectos en esta existencia. DR. GONZALO VIZUETA RONQUILLO

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INDICE: • Generalidades • Manifestaciones Orales • Afectación Esofágica Candidiasis. Agentes virales y úlceras. Tumores.

• Enfermedades Gástricas en VIH Generalidades. Disfunción gástrica asociada a enfermedad por VIH. Malabsorción de vitaminas y minerales. Infecciones oportunistas. Ulceras. Tumores. Helicobacter pylori. • Manifestaciones Intestinales Diarrea. Afectaciones del Intestino Delgado con Enteritis y Malabsorción. Salmonella Cryptosporidium Cyclospora Isospora belli Microsporilla Mycobacterium Avium Complex Giardia lamblia y Entamoeba histolytica

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Strongyloides stercolaris Campylobacter Microorganismos más frecuentes que causan afección del intestino grueso Mycobacterium tuberculosis Citomegalovirus Clostridium difficile Histoplasmosis Varicela zoster Neoplasias.- Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin Enteropatía del VIH Toxicidad Gastrointestinal del la Terapia Antirretroviral (HAART) • Orientación Diagnóstica y Tratamiento Inespecífico

• Problemas Anorrectales en pacientes VIH positivos. Hemorroides y Fisuras Anales Condiloma Anal Ulceras Anales Virus del Herpes Simple Citomegalovirus Ulceraciones Idiomáticas Carcinoma Anal Escamocelular Otros Tumores Anales

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• Hígado VIH asociado a Hepatitis B Introducción Acciones mutuas entre la infección por VIH y VHB VHB y Sistema Inmunitario Efecto del VIH sobre el estado de portador crónico Reactivación del VHB en VIH Tratamiento VIH asociado a Hepatitis C Infecciones oportunistas hepáticas en VIH.Citomegalovirus Cryptosporidium Microsporilla Mycobacterium Avium Intracelulare Mycobacterium tuberculosis Carcinoma Hepatocelular Absceso Hepático en pacientes con VIH Enfermedad Hepática y del tracto biliar Fármacos en pacientes con Enfermedad Hepática y por VIH

• Páncreas Cambios ductales pancreáticos por VIH Infecciones oportunistas pancreáticas en VIH.Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium Avium Intracelular Aspergilus Pneumocystis carinii LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

Cryptosporidium Microsporilla Leishmania Citomegalovirus Virus del Herpes Simple Virus del Herpes zoster Neoplasias.- Sarcoma de Kaposi Linfoma

• Orientación Diagnóstica

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VIH Y SIDA EN GASTROENTEROLOGIA GENERALIDADES Se define como síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) al estado de seropositividad de un paciente con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), con un recuento de linfocitos CD4 menor a 200 cel/ml y a la presencia de enfermedades oportunistas. Desde el comienzo de la epidemia del SIDA, se sabe que el compromiso gastrointestinal y hepático es alto, por la presencia del VIH en el organismo o por afecciones oportunistas. El 75 al 95% de los pacientes con sida presentan manifestaciones gastrointestinales, en el 25% de los casos aparece como sintomatología inicial. Manifestaciones orales, disfagia y odinofagia, hemorragia digestiva alta y baja (HDA - HDB), diarrea, el dolor abdominal son síntomas clásicos asociados a la inmunodeficiencia, al igual que la afectación anorrectal y biliar pancreática. La anorexia, la pérdida de peso y la desnutrición acompañan a estos enfermos en los estadios terminales. PATOGENOS Y TUMORES OPORTUNISTAS Patógenos Tumores Bacterias: micobacterias, salmonella, Sarcoma de Kaposi (SK) gran positivos encapsulados, anaerobios. Virus*: VHS, CMV, varicela-zoster, Linfoma no Hodgkin (LNH) adenovirus, VPH Parásitos: Strongiloides, Toxoplasma, Microsporidium, Cryptosporidium, Giardia lamblia Hongos: Candida, Mucormicosis, Cryptococosis, Aspergillus. *VHS: Virus del herpes, CMV: citomegalovirus, VPH: virus del papiloma humano. Los síntomas gastrointestinales se presentan por infecciones mixtas o infecciones y tumores a la vez. Debe solicitarse un examen complementario LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

para determinar la causa específica en busca de infecciones o lesiones susceptibles de ser tratadas eficazmente. La endoscopía se realiza de acuerdo a la severidad y frecuencia de los síntomas. El uso de los antirretrovirales ha hecho su impacto, modificando la historia natural de la enfermedad y disminuyendo la frecuencia de las enfermedades oportunistas, incluyendo las digestivas. A la vez que originan nuevos síntomas y complicaciones como intolerancia gástrica, hepatotoxicidad, interacción con otros fármacos, etc. La utilización de tres antirretrovirales; uno de ellos inhibidor de la transcriptasa reversa, se conoce como terapia antirretroviral de alta actividad high activity antirretroviral therapy-(HAART), para referirse a los nuevos tratamientos de 3 drogas, incluyendo inhibidores de proteasa. Es conocido que el virus es transmitido por vía sexual, sanguínea y maternoinfantil (vertical). Con un periodo de incubación de 6 días a 6 semanas, y un periodo de ventana o latencia de hasta 2 meses. De acuerdo a la evolución de la enfermedad se la puede dividir en tres fases: 1.- Periodo inicial de replicación. Fase precoz o fase aguda, a partir del momento de contagio, independientemente del mecanismo de transmisión. En esta fase, el virus se disemina e invade muchos tejidos y órganos sobre todo linfoide, ganglios linfáticos y sistema nervioso. Del 30% al 70% de los pacientes presentan un síndrome mononucleósido autolimitado caracterizado por una variedad de sintomatología inespecífica como fiebre, linfadenopatías, faringitis, rash, mialgias, artralgias además de síntomas gastrointestinales, dérmicos, pulmonares y neurológicos. Se han descrito otras formas de presentación como meningitis aséptica, neumonía por Pneumocystis carinii, toxoplasmosis cerebral y tuberculosis. Esta fase se caracteriza por una elevación rápidamente progresiva de carga viral (mayor replicación viral) y de una linfopenia con una depleción transitoria del CD4. Inmunológicamente encontramos antígeno P24, lo cual es seguido por la presencia de anticuerpos contra el VIH, no detectables al inicio con un ascenso del recuento de CD4 y disminución de la carga viral. Este período tiene varias denominaciones, como síndrome retroviral agudo, periodo LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

de seroconversión o primoinfección por VIH. También se puede encontrar incremento de la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación eritrocitaria. 2.- Fase intermedia o crónica. También llamada fase de latencia clínica. Esta dura generalmente varios años, la actividad proliferativa viral persiste y se alcanza un equilibrio dinámico, lo cual está relacionado con factores del huésped como anticuerpos neutralizantes, linfocitos T citotóxicos activados y específicos, entre otros. Nunca existe una verdadera fase de latencia. Aproximadamente 1 de cada 100.000 linfocitos CD4 circulantes estaría infectado, pero sólo en el 10% de los infectados existe actividad replicativa mediada por la presencia de ARN viral. La carga viral en los órganos linfoides es de 10 a 100 veces superior a la circulante con tendencia progresiva a igualarse. La vida media de los viriones libres es muy corta (aproximadamente 12 horas) y en aproximadamente 2.5 días se realiza un ciclo replicativo completo. Cada día se producen y destruyen unos 5x109 viriones, lo que representa las partículas circulantes. Por la misma razón, cada día se producen y destruyen 109 linfocitos CD4 lo que representa un índice de recambio de 10 a 100 veces superior al fisiológico. Por lo tanto se calcula que cada 15 días se renueva la totalidad de linfocitos CD4 circulantes. Por consiguiente, debido al estrés permanente al que es sometido el sistema inmunológico durante años, eventualmente acaba agotado con la subsiguiente progresión de la enfermedad ingresando a la fase final o de crisis. 3.- Fase final o fase de crisis. Se caracteriza por la pérdida del equilibrio antes mencionado, presentándose una depleción de linfocitos CD4 y un aumento de virus circulante o carga viral, por lo que clínicamente aparece una severa alteración del estado general, infecciones oportunistas, neoplasias, trastornos neurológicos, y es a partir de este momento que el paciente presenta el Síndrome de Inmunodeficiencia Humana (SIDA). El advenimiento de nuevas técnicas de laboratorio como la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) para RNA viral ha ayudado como marcadores subrrogantes para tomar conductas en el tratamiento, evolución y pronóstico de estos pacientes. El procedimiento recomendado es indicar en primer lugar el screening con el test de ELISA que en caso de ser positivo debe ser repetido y posteriormente confirmado por el test de WESTERN BLOT. El test de ELISA es extremadamente sensible, fácil de realizar y económico; no obstante, el Western Blot es altamente sensible y específico. LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

Todos los tests de Elisa deben ser confirmados antes de que el paciente sea considerado VIH positivo. La progresión de la enfermedad varía en cada individuo, dependiendo esto de tres factores: el grado de replicación viral, la patogenicidad del virus y la respuesta inmune del huésped. Se ha notado que una replicación viral alta, un virus con poca variedad antigénica y una respuesta inmune pobre se correlacionan con una progresión acelerada de la enfermedad y un peor pronóstico. Los niveles de CD4 actúan como un marcador predictor del agente causal de la complicación de la enfermedad. Concentraciones inferiores de 100200/mm3 son propicias para infecciones oportunistas. La terapia antirretroviral en estos pacientes permite la prevención y tratamiento de las enfermedades gastrointestinales. Al momento, se cuenta con drogas antirretrovirales con distintos niveles de acción, teniendo a inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos, inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos y los inhibidores de la proteasa. La primera droga antirretroviral ha sido la zidovudina (AZT), a la cual le siguieron la ddI, ddC, d4T, 3TC entre otras. El uso del AZT en etapas tempranas de la infección ha mostrado una mejoría a corto plazo de los síntomas, un aumento de los linfocitos CD4+ así como una disminución de la carga viral, pero no hay mejoría en el pronóstico a 5 años en relación con la administración de placebo. Actualmente el tratamiento recomendado es la terapia combinada. En forma global, podemos decir que el 50% de los infectados, evolucionan al SIDA en 10 años, un 20% lo hará en un tiempo menor a 5 años y que sólo el 20% no progresará al SIDA en 20 años, de este último grupo, llamado “sobrevivientes a largo plazo”, solo un 5% a 10% permanecen entre los 7-12 años con CD4 mayor a 500 cel/ml. En forma global, podemos decir que el 50% de los infectados, evolucionan al SIDA en 10 años, un 20% lo hará en un tiempo menor a 5 años y que sólo el 20% no progresará al SIDA en 20 años, de este último grupo, llamado LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

“sobrevivientes a largo plazo”, solo un 5% a 10% permanecen entre los 7-12 años con CD4 mayor a 500 cel/ml. Entre las drogas que se utilizan se encuentran aquellas que inhiben la proteasa como el indinavir, ritonavir, saquinavir que combinadas con inhibidores de la transcriptasa reversa consiguen una respuesta superior, disminuyendo ampliamente la carga viral, lo cual es un buen marcador de respuesta al tratamiento. Se recomienda el tratamiento antirretroviral a los pacientes con SIDA, como profilaxis post exposición, a los pacientes que están dentro de los 6 primeros meses de seroconversión y a las mujeres embarazadas positivas para VIH con el fin de evitar la transmisión vertical. Otro criterio es iniciar el tratamiento a los pacientes con VIH que posean un conteo de CD4+ menor de 350 cel/ml con una carga viral de 30.000 copias/ml. Los resultados de 8 estudios clínicos,de eficacia de HAART realizados en el oeste de Kenya desde noviembre 2001 a febrero 2005, en el que participaron 2059 pacientes reportó que el 5,4% murieron y 24,5% abandonaron el tratamiento, incrementando los niveles de CD4 hasta 297 cel en 36 meses En el consenso realizado en 2003 por GESIDA y concluyeron que el HAART sigue siendo el tratamiento de elección para prevenir las infecciones oportunistas en pacientes infectados por VIH. Sin embargo la profilaxis, continua siendo necesaria en países en vías de desarrollo, fracaso del HAART pacientes en los que es difícil el incremento de CD4. REFERENCIAS • Berenguer J, et al. Prevencion de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el VIH. Recomendaciones de GESIDA-Plan Nacional sobre el SIDA. Enferm infecc microb clin.2004;22(3):160-176 • Bixquert Jiménez B, Medina Chuliá E. Manifestaciones digestivas del sida. En: Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas 2006. Sección VI.Cap47.http://www.aegastro.es/cgibin/wdbcgi.exe/aeg/libro.fulltext?pide nt=13021555 • Corley DA, Cello JP, Koch J. Evaluation of Upper Gastrointestinal Tract Symptoms in Patiens Infected with HIV. Am J Gastroenterol 1999;94:2890-6 • Knox TA, Spiegelman D, Skinner SC, et al. Diarrhea and Abnormalities of Gastrointestinal Function in a Cohort of Men and Woman with HIV Infection. Am J Gastroenterol 2000;95:3482-9 LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

• Polsky B. Treatment of HIV infection and its complications. Clinics in Chest Medicine 1996;17(4):647-61 • Severe P, Lerger P, et al. Antiretroviral Therpy in a Thousand patients with AIDS in Haiti. N Engl J Med. 2005. Vol 353(22):2325- 2334 • Vergis E. Natural History of HIV-1 Infection. Infectious Disease Clinics of North America 2000;14(4):809-25 • Wools-koloustioun K, et al. AIDS. 2006;20:41-48

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MANIFESTACIONES ORALES Candidiasis Oral Es la más común de las presentaciones. Se manifiesta de forma: atrófica, seudomembranosa o estomatitis angular exudativa. El tratamiento normal es tópico, clotrimazol 1omg (triturado) oral, 5 veces por dia, por 7 a 14 dias, no tragar Fluconazol (100mg/día) o itraconazol (200mg/día) por 14 dias, cuando el contaje de CD4 es menor a 50 La candidiasis mucocutánea crónica se trata con ketoconazol oral (200400mg/día). El ketoconazol durante tratamientos prolongados es hepatotóxico. Leucoplasia oral vellosa Se presenta a manera de placas blanquecinas en la zona dorso-lateral de la lengua, formando prolongaciones seudopilosas. Cuando es secundaria a hiperplasia papilar causada por infección crónica por virus de Epstein-Barr combinado con VHS tipo I o VPH, las formaciones papilares adoptan la forma de una minicoliflor. El aciclovir oral a dosis de 200-400mg/4-6h, es el tratamiento de elección. El aciclovir en pacientes que reciben AZT puede producir somnolencia y letargia, potencia la acción del metotrextato, pudiendo ocasionar toxicidad hepática, convulsiones, temblor y obnubilación.

Leucoplasia vellosa en lengua Ulceras Pueden aparecer por infección con VHS o CMV, al tratamiento con foscarnet o ser inespecíficas. Si su presentación en indolora y de base endurecida, debe descartarse chancro sifilítico. El tratamiento es etiológico, sin embargo se LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

emplea clorhexidina y corticoides tópicos para las inespecíficas. En caso de chancro sifilítico el tratamiento es penicilina G benzatínica 2.4millones en dosis única i.m, si hay presencia de neurolúes será por 3 semanas. Alternativamente se utiliza ceftriaxona i.m (1g/día/15 días) o doxiciclina oral (100mg/12h/15días). Gingivitis necrotizante Se debe a infección por gérmenes anaerobios que causan la exodoncia. Se presenta como una lesión aguda semejante a los casos de leucosis aguda. Se trata con metronidazol oral (500mg/8-12h), fuera del horario de comidas para impedir el retrazo de la absorción y disminución del pico sérico. Sarcoma de Kaposi oral Se asocia a otras localizaciones digestivas o cutáneas. Su aspecto típico nos da el diagnóstico, aunque en ocasiones debe recurrirse a la biopsia. Las lesiones pequeñas pueden tratarse mediante escisión quirúrgica o quimioterapia intratumoral con vincristina o vinblastina.

Sarcoma de Kaposi oral y en paladar

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AFECTACION ESOFAGICA Generalidades Un tercio de pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida presentan síntomas esofágicos. Se ha observado que el 5% de los pacientes con VIH en la primera consulta son asintomáticos y que la presencia de esofagitis en los pacientes seropositivos está asociada a mal pronóstico. Desde el punto de vista etiológico, existen tres grupos claramente identificados como causales de enfermedad esofágica: el primero conformado por agentes infecciosos generados por hongos, virus y bacterias; un segundo grupo asociado a tumores y un tercer grupo donde se observa la acción de medicamentos a los que estos pacientes son sometidos. El microorganismo mayormente comprometido asociado a esta sintomatología es la Candida, seguido por agentes virales y ulceras idiopáticas, no obstante existe un grupo sintomático que presenta esófago de aspecto normal, lo cual sucede por lo general cuando los linfocitos CD4 se encuentran elevados. La disfagia, odinofagia y dolor esofágico retroesternal son los síntomas más frecuentes en pacientes con infección por VIH aguda o crónica. Siendo la disfagia el síntoma más común. El 20% de los pacientes a los que se le practica la endoscopia por esta causa no presentan anomalías macro ni microscópicas, ni infección. Sin embargo una causa probable es la presencia de trastornos de la motilidad esofágica, debido a que un 50% de estos pacientes tienen alteraciones motoras en la manometría. Otras formas de presentación, aunque más raras, incluyen hemorragias digestivas altas secundarias a úlceras esofágicas o gastroduodenales severas producidas principalmente por candidiasis, sarcoma de Kaposi o linfomas. La incidencia de sangrado digestivo alto varía del 3% al 6% a los 6 y 14 meses respectivamente desde el diagnóstico inicial de SIDA. La tos y aspiración por fístula broncoesofágica y sitofobia debido a una odinofagia severa son manifestaciones menos frecuentes. Existen pocos reportes acerca de la relación de VIH con amiloidosis del tracto gastrointestinal superior. LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

Causales de enfermedad esofágica 1. 2. 3. 4. 5.

Micótica Viral Idiopática Tumoral Misceláneas

(Candida) (herpes simple, citomegalovirus) (Kaposi, Linfoma) (Micobacterias, reflujo gastroesofágico, cuerpos extraños, etc.)

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MICOSIS ESOFAGICA: Candida albicans Es la causa más frecuente de esofagitis micótica, responsable del 42% al 79% de los síntomas esofágicos. Puede presentarse en pacientes asintomáticos hasta en un 40%. En consecuencia, la esofagitis por Candida no siempre está asociada a síntomas. Cuando la candida se asienta en el esófago de un paciente VIH positivo es marcadora de SIDA. No obstante en algunos pacientes puede presentarse en etapa precoz o aguda de la infección producto de una inmunodepresión transitoria que facilitaría la aparición o reactivación de ciertas enfermedades oportunistas. La candidiasis se evidencia por su aspecto típico en forma de placas blanquecinas de similitud algodonosa, aisladas, menores de 1 mm, que tapizan totalmente el esófago semejando una alfombra espesa en todas las variantes intermedias o toman la forma de vegetaciones exuberantes blanquecinas. A veces, las placas son circinadas y frecuentemente se agrupan formando cordones longitudinales. Si bien puede asociarse con candidiasis oral, es común la afectación aislada tanto de la boca como del esófago. Trabajos realizados al respecto demuestran que la presencia de candidiasis oral y disfagia no es un buen indicativo de candidiasis esofágica en pacientes que no han presentado aún patología marcadora del SIDA y por lo tanto, no resulta un buen criterio para definir el estadio de la enfermedad. En cambio, la presencia de muguet oral en aquellos enfermos con SIDA previamente establecido es un indicador confiable de compromiso esofágico y justifica el tratamiento empírico. La candidiasis orofarìngea en un paciente con recuento de CD4 bajo es un buen determinante de enfermedad esofágica. La persistencia de síntomas luego de 1 a 2 semanas de tratamiento antimicótico impone el estudio endoscópico en busca de otra patología (fig. 1) no olvidando lo expuesto anteriormente que un alto porcentaje de pacientes con SIDA se relacionan con Candida, otro grupo con úlceras virales o diomáticas, y en ciertos casos se detectan asociaciones entre éstas y en un porcentaje mínimo se encuentran esófagos normales. Otros autores sugieren el uso de la endoscopía para pacientes positivos para VIH pero sin SIDA y con síntomas esofágicos y úlceras orales sugestivas de LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

candida; y a los pacientes con SIDA se les administra tratamiento empírico, salvo que la presentación sea atípica o resistente al tratamiento en cuyo caso se realiza una endoscopía. Varsky y col. Clasifican las lesiones esofágicas según la densidad de las placas micóticas en cuatro grados: • Grado I: Placas escasas de hasta 2–3 mm aisladas en el esófago. En estos casos se debe hacer el diagnóstico diferencial con restos alimentarios mínimos. La radiología es normal. Debe confirmarse por estudios microscópicos. • Grado II: Placas de hasta 2–3 mm, pero diseminadas en gran número por todo el esófago o en algún sector. El diagnóstico endoscópico es sencillo e indudable. La radiología no suele ser diagnóstica en estos casos. • Grado III: Placas confluentes formando placas mayores o cordones. En estos casos la radiología suele ser sugerente del diagnóstico. • Grado IV: El material blanquecino algodonoso tapiza toda la circunferencia esofágica en algún sector o todo el órgano. Los síntomas suelen ser severos y al igual que en el grado III la radiología suele ser indicativa.

Candidiasis Esofágica Grado III

Candidiasis Esofágica Grado II

Candidiasis esofágica grado IV

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Hay que anotar como algo particular que la moniliasis respeta la mucosa del estómago e invade el esfínter esofágico inferior debido a que, salvo excepciones, afecta solamente al epitelio escamoso. Si bien se recomienda la endoscopía con biopsia o cepillado de la mucosa esofágica en busca de pseudomicelio invasor de tejido, el grado de inmunosupresión valorando la cantidad de linfocitos CD4 es un determinante de mucha importancia en el desarrollo de esofagitis por Candida. Se ha observado que un valor de 100 cel/ml o menos son condiciones óptimas para la candidiasis, pero un 14% de pacientes que presentan candidiasis poseen valores por encima de 200 cel/ml. FIGURA 1. Algoritmo para el estudio de candidiasis esofágica en pacientes VIH positivos.

La toma de biopsia puede ser innecesaria para establecer el diagnóstico, ya que la macroscopía es patognomónica prácticamente en el 100% de los casos. Dado que el examen histológico de la biopsia es de baja sensibilidad, la recolección de muestras en solución fisiológica aplicando las tinciones para estudios micológicos es de utilidad. El cultivo puede arrojar falsos positivos por contaminación, pero es útil para tipificar la especie modificando la terapéutica ante la resistencia al tratamiento primario. La especie comprometida suele ser la Candida albicans, aunque se ha visto probablemente por competencia post-terapéutica casos de C. krusei, C. glabrata, C. Tropicalis y otros. LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

Finalmente, como ya se mencionó, suelen observarse asociaciones que pueden existir con el herpes virus, citomegalovirus o úlceras idiopáticas. TRATAMIENTO La candidiasis esofágica puede ser tratada con Fluconazol 100 a 200 mg al día, por un tiempo de 1 a 2 semanas. Aunque en ciertos casos, se utiliza hasta 400 mg durante 4 semanas. En lo que concierne al tratamiento empírico se ha observado que tiene buena respuesta en los pacientes con niveles de linfocitos CD4+ bajos y candidiasis oral, a la vez no responde en los que tienen solo dolor al deglutir. Se recomienda no dar tratamiento empírico más de dos a tres semanas, luego de una semana de tratamiento se debe valorar la respuesta y considerar la endoscopía. Como se ha encontrado resistencia por parte de la Candida albicans al Fluconazol, se considera como droga de segunda elección el Itraconazol en dosis de 200 a 400 mg día por un tiempo de 2 semanas. No obstante se debe considerar que esta droga se absorbe en un 95% y posee interacción con otras drogas por utilizar la vía del citocromo P450 (ejemplo: inhibidores de la proteasa). Cabe recalcar que el Itraconazol ha mostrado menor eficacia que el Fluconazol, y que puede presentar resistencia cruzada. En otros grupos de pacientes se ha encontrado otra variante de organismos colonizadores de la Candida como es el caso de C. glabrata y C. krusei, las cuales son menos susceptibles al tratamiento antifúngico, por lo que sería indispensable en los pacientes que no responden al tratamiento en dos semanas realizar evaluación endoscópica para definir la causa de la resistencia si es debida a esta variante o a otras causas de esofagitis. En los pacientes con resistencia a los azólicos, la anfotericina B por vía parenteral es una alternativa a dosis de 0.3 mg a 0.7 mg/kg/día por 1 semana. Como las recaídas son comunes se puede utilizar esta droga a dosis de 1 mg/kg 2 a 3 veces por semana hasta ocho semanas. Otra posibilidad es utilizar la misma dosis de anfotericina B, una vez a la semana, acompañándose de Fluconazol 200 mg al día durante 8 a 12 semanas. Un nuevo grupo de antimicóticos, las equinocandinas se encuentran actualmente en estudio como alternativas terapéuticas en estos casos. LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

En lo concerniente a la profilaxis de la candidiasis esofágica, se considera que el fluconazol 200 mg al día luego de la recaída puede ser usada, sin embargo, es necesario tener presente que la terapia supresiva prolongada es costosa y aumenta el riesgo de desarrollo de resistencia a los azólicos, así también hay que recordar las interacciones con otras drogas como los antihistamínicos, warfarina, fenitoina, agentes hipoglucemiantes orales, rifampicina, e hidroclorotiazina.

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AGENTES VIRALES Y ULCERAS ESOFAGICAS EN VIH Las úlceras endoscopicamente se pueden presentar en el periodo agudo postinfección que denominamos de seroconversión, y en etapa inicial se presentan acompañadas de fiebre, adenopatías, simulando un estado gripal, curan solas y únicamente se administra tratamiento sintomático. Son de importancia para sospechar el comienzo de la infección por VIH. Estos individuos aún no han desarrollado sus anticuerpos contra el VIH, por lo que el seguimiento serológico debe ser cuidadoso y prolongado. Otros agentes asociados con frecuencia a patología esofágica, son el herpes virus y el citomegalovirus y se cree en la posibilidad de que el mismo virus del VIH ocasione lesiones en el esófago. El diagnóstico se realiza mediante biopsia de los bordes de la úlcera en caso de sospecha de herpes virus y del fondo de la misma en caso de sospecha de citomegalovirus. Las muestras deben ser múltiples, como mínimo cuatro, y con mayor frecuencia en pacientes con CD4 menor a 200 cel/ml. Wilcox ha determinado que deben realizarse un mínimo de 10 tomas para asegurar el diagnóstico. Endoscópicamente las úlceras asociadas al virus del herpes simple son pequeñas y superficiales, con bordes blanquecinos y que pueden coalescer para formar una sola lesión. Son secundarias a la erosión de vesículas en la mucosa esofágica. Úlceras profundas tipo volcán son poco frecuentes. Pueden asociarse con lesiones herpéticas orales y faríngeas, ser muy dolorosas y en ocasiones sangrantes. Estas ulceraciones herpéticas crónicas y grandes se acompañan de espasmo esofágico intenso, odinofagia y disfagia. Se ha observado que la odinofagia, el esofagoespasmo y la disfagia se encuentran más en pacientes con esofagitis por herpes y por citomegalovirus, que en aquellos con esofagitis por Candida. Incluso se han observado úlceras en pacientes con esofagitis por citomegalovirus, las cuales son tan extensas y circunferenciales que aparentemente no hay mucosa normal, solo se encuentra tejido granuloso infectado. Estas pueden complicarse con hemorragia digestiva alta y con estenosis esofágica. A diferencia de las producidas por el virus herpes simple, las producidas por citomegalovirus tienden a ser más profundas. Deben diferenciarse de las úlceras idiomáticas que suelen ser más profundas y muy dolorosas; el diagnóstico es por medio de biopsia. Antes de LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

tratarlas, se debería realizar un mínimo de dos procedimientos endoscópicos con biopsias con resultados negativos. El gold standard para el diagnóstico de esofagitis por citomegalovirus es la realización de biopsia y análisis histopatológico con tinción de hematoxilina y eosina, la cual permite visualizar células gigantes con inclusiones intranucleares e intracitoplasmáticas. El cultivo brinda poca utilidad en la práctica clínica y el beneficio que se pueda obtener de pruebas inmunohistoquímicas continúa estando en duda. Igual que en la conducta ante toda úlcera, las muestras deben ser múltiples. Existe aproximadamente un 10% de casos en donde a pesar de la presencia de la lesión ulcerosa, luego de estudios de histopatología y cultivo viral no se aíslan agentes patógenos. Las úlceras por citomegalovirus pueden presentarse con odinofagia, disfagia e hiporexia. Dentro de las complicaciones más severas del citomegalovirus se han observado las fístulas, las estenosis esofágica, las cuales se pueden resolver dilatando por vía endoscópica, y la hemorragia digestiva. El citomegalovirus puede provocar una inmunodepresión ya sea por activación del VIH llevando a un menor conteo de CD4, o por una desnutrición secundaria a la imposibilidad de ingerir alimentos. Se ha mencionado la aparición de úlceras no asociadas a patógenos durante la administración de algunas drogas como AZT o ddC. No se ha demostrado aún el mecanismo de formación de estas úlceras, o si estas úlceras son debidas a la administración de drogas antirretrovirales. Por lo tanto, en lo que respecta a la disfagia y odinofagia en SIDA, la Candida se mantiene en un 50 a 70% como agente causal. En la formación de úlceras esofágicas, el herpes virus y el citomegalovirus son los causales frecuentes al igual que las idiopáticas. Causas menos frecuentes de disfagia son los tumores, y más raros podríamos mencionar al Mycobacterium tuberculosis, MAI, Histoplasma y Cryptosporidium. Cabe recalcar que la patología por reflujo, con todas las complicaciones que esta trae, puede estar presente en estos pacientes, de la misma manera que en sujetos seronegativos. El método de diagnóstico endoscópico es de mucha utilidad con evaluación histológica, citológico y microbiológica. Otros estudios para la evaluación viral incluyen el cultivo, inmunohistoquímica y PCR.

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TRATAMIENTO. El citomegalovirus responde, por lo general al ganciclovir y al foscarnet. El ganciclovir es un análogo del aciclovir que inhibe el DNA polimerasa, y se utiliza a una dosis de 5 mg/Kg intravenosa, 2 veces por día durante 21 días. La resistencia puede desarrollarse luego de un largo periodo de tratamiento. Se ha demostrado que cepas del virus resistente al ganciclovir contienen mutaciones en el gen UL97 del virus y que estas cepas mutantes son incapaces de fosforilar el ganciclovir. Hay que tener presente que la droga suele causar pancitopenia, por lo que debe administrarse con sumo cuidado y control hematológico. El foscarnet es utilizada eficazmente como terapia de primera línea a una dosis de 60 mg/kg., 3 veces por día o 90 mg/kg., 2 veces al día por 21 días. Puede causar insuficiencia renal y trastornos electrolíticos, especialmente hipocalcemia. La esofagitis herpética responde al aciclovir, 200 mg 5 veces al día, vía oral o a una dosis de 5 a 10 mg/kg cada 8 horas IV por 10 días. Es un análogo nucléosido que inhibe el DNA polimerasa después de la fosforilación. En los casos de recurrencia se puede repetir la terapia y en los casos de resistencia puede utilizarse como alternativa el foscarnet, 60 mg/kg., 3 veces al día por 10 días. También se utilizan el valaciclovir y el famciclovir. En el tratamiento de las úlceras idiopáticas se propone el ensayo de corticoides, 40 mg de prednisona al día, disminuyendo cada semana durante un mes de tratamiento. Aquellos que no responden al mes de tratamiento se les suspenden la medicación. Otra droga que se utiliza es la talidomida, en dosis de 200 a 400 mg al día, disminuyendo hasta 100 mg durante un mes de tratamiento. Ha mostrado satisfactoria mejoría de las ulceraciones con mínimos efectos secundarios, si se toma el recaudo de garantizar la imposibilidad de embarazo ya que es altamente teratogénica. Finalmente, el misoprostol en lidocaina viscosa utilizada en infiltración local -vía endoscópica- puede ser de utilidad. Podemos decir que: actualmente existe un espectro de causas bien identificadas para las lesiones esofágicas, el tratamiento empírico es de utilidad, la endoscopía es valiosa para el diagnóstico y los pacientes con lesiones esofágicas son en principio tratables. LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

Tumores esofágicos Pueden presentarse de dos tipos: SK y LNH. El SK esofágico se presenta en el 1 al 15% de las endoscopias a pacientes con sida, se manifiesta en forma de lesiones pequeñas, múltiples nodulares, modulares o polipoides, de color rojo vivo o vinoso, umbilicadas. La biopsia suele ser negativa debido a su característica submucosa. El LNH esofágico es sumamente raro, puede presentarse como una lesión ulcerada, causando odinofagia grave y hemorragia digestiva. Su diagnóstico es histológico.

Sarcoma de Kaposi esofágico

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Algoritmo clínico y terapéutico de manifestaciones esofágicas en un paciente infectado con VIH ODINOFAGIA o DISFAGIA En un paciente positivo para VIH. Buscar signos de afectación evidente en la orofaringe. Sin lesiones faringeas

Placas blancas

Vesículas

(A) Candida a.

Herpes simple

Fluconazol – Itraconazol Anfotericina B. Foscarnet Desaparición de síntomas

Aciclovir

Persistencia de síntomas

Desaparición de síntomas

Mantener tratamiento profiláctico.

Endoscopia GD. Con biopsias Cepillado y cultivo Ph del contenido gástrico

(B) Placas rojo-purpúreas

Ulceras con o sin exudado

La biopsia puede ser negativa

Sarcoma de Kaposi

(C) Candida

(D)CMV

Negativo

VHS

(E) cultivos y biopsias negativos

Considerar posible enfermedad mediastínica

pH gástrico 2 Ganciclovir

Ketoconazol

Fluconazol

Aciclovir

Úlceras esofágicas idiopáticas

Considerar ensayo con Corticoides

Rx tórax TAC

Linfoma

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TRASTORNOS GASTRICOS Generalidades El estómago es una dilatación del tubo digestivo que: a.- Proporciona el tiempo necesario, para que el intestino pueda cumplir su función, y b.- Tiene un epitelio altamente diferenciado que produce una secreción ácido péptica exclusiva y proteolísis, los que mantienen la ecología digestiva. Posee 5 funciones: 1.- De reservorio (fundamental) 2.- Secreción ácido péptica 3.- Digestiva, inicia la proteolísis, prosigue la emulsión de grasas comenzando en la boca durante la masticación, coagula la leche y digiere el colágeno. 4.- Absortiva, es apropiadamente coabsortiva; ayuda a la absorción de cobalamina mediante la secreción de factor intrínseco y ayuda así mismo a la absorción del calcio y hierro. 5.- Protectora, de importancia para disminuir la flora en la mucosa gástrica, para diferenciar la flora bucal de la intestinal y para resistir las agresiones del ácido y de la bilis mediante una correcta maduración de las células epiteliales, secreción de moco y bicarbonato, y la citoprotección. Las glándulas gástricas poseen diversos tipos de células: células parietales, células endócrinas y células principales. Las células parietales secretan ácido clorhídrico y factor intrínseco. Las células principales secretan pepsina. Existen diversos tipos de células endocrinas que están presentes en la glándula gástrica y secretan una variedad de hormonas incluyendo gastrina, somatostatina, serotonina, sustancia P y encefalinas. Función del Acido Gástrico El ácido gástrico es una de las barreras defensivas contra los microorganismos que se ingieren, sirviendo de protección del tracto gastrointestinal superior contra las infecciones LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

El jugo gástrico, específicamente el ácido clorhídrico (ClH), es bactericida in vitro y en vivo. En conjunción con proteasas, sales biliares, mucus e inhibidores específicos de la infección tales como la inmunoglobulina A, crean un medio fisicoquímico hostil a las invasiones de microorganismos en el lumen gástrico. Diversos estudios han confirmado la asociación entre aclorhidria y bacterias en el jugo gástrico. Un medio ambiente ácido es esencial para la actividad óptima enzimática de pepsina y para una adecuada absorción de hierro y vitamina B12 disponible en proteínas. El hierro es más efectivamente absorbido en estado ferroso que en estado férrico. Los mecanismos reductores que ayudan a mantener el hierro en estado ferroso son más efectivos en un medio ácido. Más aún, el ClH ayuda en la digestión de compuestos orgánicos que contienen hierro. Estos convierten el hidróxido férrico insoluble en cloruro férrico, que es soluble y previene la formación de fosfatos insolubles. En la etapa de SIDA avanzado existe hipoclorhidria lo cual alteraría la absorción de hierro y vitamina B12. Disfunción Gástrica asociada a enfermedad por VIH Varios grupos han descrito secreción de ácido gástrico alterada en un número significante de pacientes con SIDA en asociación con secreción de pepsina reducida y aumento de microorganismos en el jugo gástrico. Sin embargo, la prevalencia de hipoclorhidria en varios estadios de la progresión de VIH es desconocida. La gastritis inespecífica es frecuente quizá en parte por la ingesta de medicamentos que provocan trastornos gástricos, en particular antiinflamatorios-antitérmicos (AINEs). En algunos casos se observan endoscópicamente erosiones inespecíficas. Malabsorción de Vitaminas y Minerales La hipoclorhidria está asociada con reducción de absorción de minerales esenciales tales como el hierro. Aunque la reducción de factor intrínseco en jugo gástrico ha sido descrita en la enfermedad del VIH, la deficiencia de vitamina B12 no ha sido considerada un problema clínico significativo. Sin LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

embargo, la malabsorción de vitamina B12 es común en pacientes con SIDA y puede ser co-responsable de algunas de las complicaciones neurológicas asociadas con el síndrome. La Patología Gástrica • Principal infección oportunista: citomegalovirus • Parásitos: cryptosporidium con CD4 bajo • Tumor: sarcoma de kaposi, linfoma de células B • Enfermedad ulcero péptica: H. pylori • Intolerancia medicamentosa • Trastorno de la motilidad INFECCIONES OPORTUNISTAS Si bien es cierto que las lesiones gástricas son poco frecuentes en el SIDA se ha observado, en orden de frecuencia en pacientes con CD4 bajo, lesiones asociadas a úlcera gastroduodenal con citomegalovirus, Kaposi, Cryptosporidium, sífilis secundaria, linfoma y Mycobacterium avium intracelulare. Varios de estos agentes infectivos pueden potencialmente ser más virulentos bajo condiciones de hipoclorhidria. La dispepsia como tal no está bien estudiada, pero se ha demostrado alteraciones en el vaciamiento gástrico en pacientes VIH positivos, con una disfunción autonómica evidente. Esta neuropatía visceral puede ocurrir en estadios tempranos de infección y puede contribuir a la aparición de los síntomas abdominales que comúnmente estos pacientes tienen. Por otra parte, la observación endoscópica de la mayor infección oportunista en pacientes con CD4 menor de 100 cel/ml, como lo es la presencia del citomegalovirus, podría en ciertas ocasiones asociarse a los síntomas. El citomegalovirus (CMV), es el patógeno más frecuente que se encuentra asociado a lesiones endoscópicas banales, erosiones o úlceras de diversas morfología y tamaño, que pueden ser gigantes, pueden imitar lesiones neoplásicas y pueden ser también fuentes de hemorragias. En algunos casos, el CMV puede producir erosiones múltiples simulando una gastritis erosiva. LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

La presentación, por lo general, se da en estadios avanzados, su diagnóstico se confirma normalmente con histopatología utilizando hematoxilina y eosina y se observa la presencia de células características con cuerpos de inclusión. El Cryptosporidium dentro de lo poco frecuente es el más común. En pacientes con CD4 bajo puede comprometer el estómago provocando intensa gastritis, incluso con cambios macroscópicos produciendo cuadros de diversa severidad como náuseas, vómitos y epigastralgia, inclusive con ausencia de diarrea. Generalmente estas infecciones se observan concomitantemente en el duodeno y el colon y producen una marcada inflamación crónica de la mucosa. El tracto gastrointestinal quizá sea una puerta de entrada para el Mycobacterium avium intracelulare (MAI). Este microorganismo ha sido aislado en muestra fecal aproximadamente en un 15% de pacientes con SIDA. El aislamiento en estado temprano de la enfermedad puede reflejar la severidad de la inmunodeficiencia o la alta incidencia de hipoclorhidria. Los hallazgos característicos de la infección por MAI son diarrea, dolor abdominal, fiebre, sudoración nocturna. El duodeno es el sitio de infección más común, el compromiso de la mucosa gástrica puede ocurrir pero es raro. Es recomendable, en tejido dudoso, el estudio de Mycobacterium por Ziehl Neelsen luego de la hematoxilina y eosina. El diagnóstico se realiza por la comprobación de le enorme cantidad de bacilos ácido-alcohol resistentes dentro de histiocitos espumosos que invaden el corion mucoso. La strongyloidiasis puede presentar formas severas (hiperinfección) en los pacientes inmunodeprimidos, afectando también a estómago y duodeno produciendo cuadros de náuseas, vómitos y hemorragias digestivas altas. La gastritis sifilítica ha sido reportada en un hombre VIH infectado con antecedentes de drogadicción endovenosa y que había recibido tratamiento para sífilis. Pérdida de peso y dolor abdominal no especìfico fueron las primeras manifestaciones clínicas. El estudio con bario y endoscopía alta revelaron linitis plástica, se sospechó un carcinoma pero la biopsia confirmó sífilis. Otras infecciones gástricas informadas aisladamente han sido tuberculosis, mucormicosis, leishmaniasis y criptococosis.

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ULCERAS Las ulceraciones inespecíficas pueden presentar histopatología compatible con citomegalovirus, aunque no se puede asegurar su relación en todos los casos.

Ulcera gástrica antral por CMV y Cryptosporidium Se ha observado ulceras idiopáticas gigantes de bordes infiltrados asociados con aftas orales y que tendrían una fisiopatología similar a las de las úlceras idiopáticas del esófago y diferente de aquellas de las ulceras clásicas de la población general. También se han observado alteraciones inflamatorias inespecíficas hasta en un 50% de los casos estudiados. En el duodeno, las lesiones con CMV muestran dichas células más frecuentemente en el centro de la úlcera. TUMORES Los tumores gástricos que acompañan al SIDA son fundamentalmente dos: el sarcoma de Kaposi (SK) y los linfomas.

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Sarcoma de Kaposi antral y prepilórico En lo concerniente al SK, la etiología es multifactorial, habiéndose demostrado un papel preponderante del virus herpes humano 8 (HHV 8). Presenta una prevalencia alta en varones, y endoscópicamente se observa en un 50% en pacientes con SK cutáneo; raras veces es sintomático. Su aspecto a la endoscopía es de uno o varios nódulos de color rojo vinoso, en ocasiones ulcerados en cuyo caso pueden presentar hemorragias digestivas. A pesar de su origen vascular, la incidencia de sangrado es baja y se puede realizar biopsias sin riesgo. Si bien deben obtenerse muestra de las lesiones en forma directa por endoscopía para realizar biopsias, en un alto porcentaje los resultados histológicos no confirman la presencia del tumor porque se trata de una lesión submucosa. El tratamiento consiste en escisión local, laserterapia o quimioterapia intralesional, sin embargo en general no merecen conducta terapéutica. Cuando provocan obstrucción por ubicación periorificial (cardias o píloro) puede intentarse la destrucción endoscópica de la masa tumoral involucrada.

Linfoma no Hodgkin de curvatura mayor LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

Los linfomas de células B no Hodgkin, en particular, los que involucran al antro se asocian a menudo con obstrucción de la salida gástrica. El linfoma asociado a SIDA es comúnmente extranodal y el estómago primaria o secundariamente está comprometido en el 25% de los casos. En general, las masas tumorales grandes de fácil diagnóstico endoscópico producen a menudo sangrado u obstrucción. Puede presentarse además sangrado gastrointestinal debido a las lesiones existentes que puede ser controlado por escleroterapia. La mayoría son linfomas de células B de alto grado de malignidad y muy agresivos. El tratamiento utiliza triple quimioterapia con metrotexato, bleomicina y doxorrubicina o ciclofosfamida, sola o combinada con radioterapia. La cirugía se realiza cuando se presentan complicaciones de tipo estenosante o hemorragia digestiva que no cede a la hemostasia endoscópica, se recomienda termoterapia con argon-beam antes que escleroterapia por punción. HELICOBACTER PYLORI La infección por Helicobacter pylori es menos frecuente, inclusive en casos en que haya gastritis crónica o enfermedad ulcerosa. En lo que respecta al Helicobacter pylori, la prevalencia es similar en el estadio I, luego en el curso de la enfermedad se ha observado una disminución de la prevalencia de la bacteria. Se piensa que puede ser debida a la menor secreción de ácido gástrico en SIDA, a utilización de inhibidores de la proteasa, antibióticos, AINES, malnutrición, gastritis autoinmune, interleucina o el medio no es favorable para el H. pylori. Un estudio realizado por Shelton et al. demostró que en una población infectada por VIH los sujetos con hipoacidez fueron más susceptibles de tener serología positiva para H. pylori que los sujetos sin hipoacidez. (15 de 24 vs. 23 de 74 respectivamente). Los estudios fueron realizados en pacientes normales y en pacientes VIH positivos con un CD4 mayor a 200 cel/ml y con un CD4 menor de 200 cel/ml. En un estudio sobre 400 pacientes solo 31% arrojaron índice de especificidad. La hipoclorhidria y aclorhidria son comunes en los pacientes que ya han desarrollado la enfermedad de SIDA. Esto podría relacionarse a la desnutrición proteica de los estadios avanzados de la enfermedad que se acompaña de una disminución de la masa celular en general y también de las LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

células parietales, lo que lleva a una disminución de la producción de ácido. La acidez se mantiene normal en los VIH positivos asintomáticos con un buen estado nutricional. La incidencia de H. pylori en VIH positivos es menor que en los VIH negativos y se acompaña casi siempre de gastritis crónica activa. La inmunodeficiencia mediada por células no parecería entonces incrementar el riesgo de infección por H. pylori. La secreción ácida disminuida en los pacientes con SIDA podría ser el factor que impediría la colonización de la mucosa gástrica por el bacilo. Estos dos hechos, hipoclorhidria y baja incidencia de Helicobacter, hacen que la enfermedad ulcerosa ácido péptica sea poco común en el paciente inmunodeprimido. En conclusión las lesiones gástricas son poco frecuentes en el SIDA. REFERENCIAS • Besasso, HR, Macias, J, Trombetta, LA et al. Gastritis erosiva asociada a Cryptosporidium en dos pacientes con SIDA. Acta Gastroent Latinoamer. 1994; 24: 41- 43. • Bixquert Jiménez B, Medina Chuliá E. Manifestaciones digestivas del sida. En: Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. Sección VI. Cap 47. http://www.aegastro.es/cgibin/wdbcgi.exe/aeg/libro.fulltext?pident=13021555 • Cello PJ. Manifestación de SIDA en el tracto gastrointestinal. Texto. Manejo Mèdico del SIDA. III edición Sande Volberding. Capitulo 12 Pag. 182- 197. • Clayton F, Clayton C. Gastrointestinal pathology in HIV infected patients. Gastroenterology Clinics of North America. June 1997;26(2):191-240 • Edwards PD, Carrick. J, Turner J, et al. Helicobacter pylori associatedgastritis is rare in AIDS: Antibiotic effect or a consequence of immunodeficiency? Am. J Gastroenterology 1991; 86: 1761- 1769. • Lake- Bakaar G. The Stomach in Human Immunodeficiency Virus Disease. Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics edited by Gerald Friedman et. Al. Chapter 25. 1997. • Koch J, Kim LS, Friedman S. Gastrointestinal Manifestations of HIV: Gastrointestinal Kaposi’s Sarcoma and non-Hodgkin’s Lymphoma. HIV In

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MANIFESTACIONES INTESTINALES Las manifestaciones intestinales aparecen en el 60 a 75% de los pacientes con SIDA. Las más destacadas son: a. b. c. d.

Diarrea crónica Dolor abdominal Síndrome caquexia-malabsorción (wasting síndrome) Hemorragia digestiva baja (HDB) DIARREA

El tracto gastrointestinal contiene el 40% de las células linfoides del organismo y el 80% de todas las células productoras de inmunoglobulinas, con las cuales juega un rol crítico en la patogénesis del síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Luego de la infección por VIH-1, se inicia una secuencia de eventos inmunológicos dentro de la mucosa gastrointestinal, llevando a la supresión de la función inmune de la mucosa y al trastorno de los mecanismos de defensa entéricos. El declinar progresivo de la inmunidad de la mucosa y de los mecanismos defensivos predispone al huésped a las manifestaciones tempranas, intermedias y tardías de la infección por el VIH. La diarrea es uno de los principales problemas clínicos en los pacientes con VIH, presentándose tanto en etapas tempranas como tardías de la enfermedad. La persistencia de la diarrea por más de un mes asociada con pérdida inexplicable de peso de al menos 10% es una condición definitoria de SIDA. Puede presentarse en forma aguda o crónica. La acción de los microorganismos involucrados puede ser afectando la mucosa intestinal en forma directa generando lesiones en la misma o indirecta ocasionando alteraciones en las funciones de absorción y secreción intestinal. En los países desarrollados, la diarrea oscila entre el 30% y el 70% de los pacientes infectados, llegando al 100% en los países subdesarrollados, donde por lo general son de característica crónica teniendo como complicaciones la malnutrición y la pérdida de peso. LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

Se ha determinado que la presencia de diarrea depende del grupo social y factores de riesgo. La etiología llega a conocerse en un 50% a 80% de los casos y sus formas de presentación son variables, considerando que un paciente no solo puede tener infección o infestación debido a un único microorganismo, sino que puede estar poliinfectado. Valores de CD4 menor de 200 cel/ml se relacionan con una alta prevalencia de diarrea y bajo estas circunstancias suele comportarse como crónica. La diarrea crónica es un factor de pobre pronóstico en pacientes seropositivos. Solo en aquellos con cultivos negativos en estudios seriados y con CD4 mayor a 200 cel/ml pueden tener remisión espontánea. AGENTES ETIOLOGICOS CAUSANTES DE DIARREA Múltiples son los agentes etiológicos que pueden generar esta complicación como microorganismos (parásitos, virus, bacterias), tumores, drogas e intolerancia alimenticia, por lo tanto amplia es la batería diagnóstica que puede llegar a ser necesaria para detectar el germen causante, así como diversas pueden ser las variantes terapéuticas que se deberán usar al tratar esta patología. Intestino Delgado La diarrea es pastosa, voluminosa, poco frecuente, diurna o nocturna y no es precedida de dolor abdominal o retortijones. Los agentes causales pueden ser: Protozoos

Virus Bacterias

Hongos

Cryptosporidium Microsporilla Isospora belli Cyclospora cayetanensis Giardia lamblia Citomegalovirus VIH Salmonella tiphy y no-tiphy Mycobacterium avium complex Mycobacterium tuberculosis Yersinia enterocolítica Histoplasma capsulatum

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Intestino Grueso La diarrea se caracteriza por ser líquida, poco voluminosa, con mucorrea, muy frecuente, sólo diurna y precedida de dolor abdominal o retortijones, que calman al defecar. Generalmente es causada por: PROTOZOOS VIRUS

BACTERIAS

HONGOS OTROS PARASITOS

Cryptosporidium Entamoeba histolítica Blastocystis hominis Citomegalovirus Adenovirus Virus del Herpes simple VIH Eschericha coli Campylobacter jejuni Shigella grupo D Mycobacterium tuberculosis Balantidium coli Clostridium perfingens Clostridium difficile Histoplasma capsulatum Strongyloides stercolaris

Recto En la proctitis suele asociarse dolor rectal, imperiosidad, urgencia con evacuación explosiva, tenesmo, mucorrea, pujos y con frecuencia rectorragia de sangre rojo viva. Puede deberse a CMV y VHS. Estos múltiples agentes causales, pueden producir en los pacientes con SIDA enteritis, enterocolitis, colitis o proctitis. Por este motivo es práctico y necesario encontrar un protocolo diagnóstico adecuado para enfrentar este problema y de esa manera obtener mayor efectividad y rapidez en el manejo de estos pacientes, así como una reducción de costos en general. Aunque determinar la causa es difícil, se ha observado que con un buen algoritmo diagnóstico se puede alcanzar a detectar el agente etiológico en un 50% a 80% de los casos. Algunos de los agentes que pueden causar diarrea en pacientes inmunodeprimidos afectan preferentemente la parte alta del intestino causando síndrome de malabsorción. Entre ellos tenemos con mayor frecuencia, el LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

Cryptosporidium, microsporidia, Mycobacterium avium, Isospora belli, Giardia lamblia y citomegalovirus. También se ha asociado al propio VIH como agente causal de la diarrea y se ha postulado que ejerce un efecto directo sobre el epitelio digestivo produciendo alteraciones en la maduración y función de los enterocitos. Según Kotler puede ocurrir atrofia vellositaria la cual se debería en la mayor parte de los casos al daño ocasionado por parásitos oportunistas, aunque reconoce que muchos casos no encuentran explicación, siendo la misma atribuible al propio virus de VIH. En la mayoría de estos pacientes hay una actividad de lactasa reducida en el borde ciliado, una malabsorción de grasa y de xilosa con una diarrea crónica debilitante. Por otra parte, aumenta la prevalencia de la diarrea infecciosa el contaje de CD4 menor a 200 cel/ml, antecedentes de viaje, drogas, homosexualidad masculina y sensibilidad alimenticia. Luego de la introducción de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART) no hubo cambios en la incidencia de la diarrea crónica en los pacientes con SIDA, pero si cambió la etiología de las diarreas disminuyendo las de causas infecciosas de un 53% a un 13%, incrementándose las de causa no infecciosa de un 32% a un 70%. El diagnóstico se debe orientar a definir la etiología de la diarrea (fig. 2) para iniciar un esquema terapéutico específico, el cual puede mejorar el ritmo de recuperación en estos pacientes, disminuyendo la morbilidad. Debe iniciarse con una historia clínica y examen físico minucioso, dando importancia a los factores de riesgo antes mencionados. Un estudio de heces es suficiente para iniciar la investigación, incluyendo evaluación microscópica, cultivos y pruebas especiales para patógenos frecuentes en estos pacientes (C. difficile, Cryptosporidium, Isospora, y Microsporilla). El examen debe incluir tomas en fresco y seriadas de por lo menos tres muestras. En casos de que haya fiebre se debe incluir un hemocultivo ya que en ocasiones se puede aislar al agente solo en la sangre y no en las heces. La endoscopía y la biopsia de las lesiones se reservan para los casos en los que las pruebas iniciales sean negativas. La biopsia al azar en un colon aparentemente sano no ha mostrado tener valor considerable. Sin embargo la biopsia de intestino delgado macroscópicamente normal puede demostrar la presencia de parásitos. Si a pesar de una evaluación diagnóstica exhaustiva no LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

se logra aislar el germen patógeno se procede a iniciar tratamiento sintomático con antidiarreicos y soporte del paciente evitando la desnutrición y la deshidratación. Si la diarrea persiste por más de 6 semanas incluso con el tratamiento, se debe repetir el algoritmo diagnóstico. Se deben sospechar infecciones múltiples en casos en que se haya aislado un causal y la diarrea no remita con el tratamiento específico. Las técnicas de diagnóstico molecular han tenido un gran incremento para detectar los patógenos gastrointestinales oportunistas en pacientes infectados con VIH-1, su utilidad clínica no ha sido firmemente establecida; la detección de un microorganismo por estas técnicas no establece causa-efecto. Para la identificación de los agentes infecciosos del tracto gastrointestinal, la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) es el método más popular de amplificación de ácido nucleico y el método mayor estudiado. Los parámetros clínicos, el conteo de CD4 y la severidad de la enfermedad deben orientar la evaluación diagnóstica. Las características de la diarrea indican si se debe realizar una endoscopía alta o una colonoscopía; se prefiere la colonoscopía a la rectosigmoideoscopía debido a que la primera tiene mayor sensibilidad para detectar lesiones en estos pacientes. La determinación de grasa fecal es de gran utilidad debido a que la malabsorción de grasas es una entidad comúnmente no diagnosticada en pacientes con diarrea y puede estar en relación con un cuadro de pancreatitis subclínica. El síndrome de intestino gay es una entidad que ocurre en pacientes seropositivos para VIH, los cuales practican frecuente sexo anal. Estos están en riesgo de sufrir una infección intestinal por Salmonella, Shigella, Campylobacter jejunijejuni, Entamoeba histolytica, entre otros, y proctitis por Chlamydia o Neisseria gonorrheae. Las recurrencias de diarrea se pueden encontrar hasta en un 37.1% de los pacientes necesitándose nuevos estudios endoscópicos en algunos de ellos. En síntesis las causas de diarrea estarían agrupadas en tres posibles categorías: • Infecciones oportunistas: CMV, Cryptosporidium, MAC, Isospora belli • Infecciones no-oportunistas: Clostridium difficile, Giardia lamblia, Salmonella typhimurium, Shigella flexneri • No-infecciosas: asociadas a medicamentos, idiopáticas

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Figura 2. Algoritmo para diagnóstico de diarrea en pacientes con VIH

MISCELÁNEA O NO INFECCIOSA • • • • • •

DROGAS  Ritonavir, nelfinavir, indinavir, saquinavir, drogas antijaquecosas, antiácidos con aumento de contenido de magnesio, Vitamina E. INTOLERANCIA A LA LACTOSA  Chocolates, lácteos, fructosa (cítricos), sucrosa azúcar refinada, sorbitol (manzana, pera). ALIMENTACIÓN ENTERAL CON ENSURE SARCOMA DE KAPOSI LINFOMA NO HODGKIN PANCREATITIS

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AFECCION DEL INTESTINO DELGADO Generalmente estas infecciones (CRIPTOSPORIDIUM) se observan concomitantemente en el duodeno y el colon y producen una marcada inflamación crónica de la mucosa. SALMONELLA EPIDEMIOLOGIA Es uno de los patógenos entéricos que pueden ser cultivados de rutina. Es uno de los más importantes a considerar, desde que son 20 veces más comunes en pacientes con VIH que en población general. La salmonelosis presenta a menudo infecciones tempranas en VIH como fiebre entérica, con síntomas de dolor abdominal agudo y diarrea acuosa. La bacteriemia es 100 veces más común en pacientes con SIDA y a menudo se presenta con síntomas intestinales. La infección crónica y la recaída con salmonella no tífica y tífica son también descritas en pacientes con VIH en el mundo. Un incremento de la incidencia de salmonelosis no tífica en personas infectadas con VIH fue originalmente notada en la década de los 80 y como septicemia desde 1987. La S. typhimurium y la S. enteritidis son los dos más comunes serotipos aislados en la sangre de pacientes con SIDA en los Estados Unidos. MICROBIOLOGIA Y PATOLOGÍA La Salmonella es usualmente adquirida por ingestión oral. Una dosis de 1010 organismos, dependiendo del serotipo, es requerida para la infección. Las defensas del huésped incluyen acidez gástrica, flora gastrointestinal y peristalsis normales. Una pequeña dosis puede causar infección en condiciones en que el ácido gástrico está alterado o hay un cambio anormal de la motilidad y flora gastrointestinales. La bacteria pasa del estómago al intestino e invade las células epiteliales intestinales. También puede diseminarse a los nódulos linfáticos mesentéricos, linfáticos torácicos y a la circulación sistémica. LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

MANIFESTACIONES CLINICAS En el huésped inmunocompetente, la salmonelosis puede dividirse en cuatro síndromes clínicos: gastroenteritis, fiebre entérica, septicemia y estado asintomático. La mayoría de las infecciones por Salmonella en pacientes con SIDA se manifiestan como una severa gastroenteritis, bacteriemia o infección focal extraintestinal. Los pacientes infectados con VIH presentan diarrea, fiebre y bacteriemia. En el huésped normal, la bacteriemia acompaña a la gastroenteritis aproximadamente en el 5% de los casos, sin embargo, en SIDA la incidencia es mucho más alta. Ocasionalmente, los pacientes desarrollan un abdomen agudo y perforación de intestino, prioritariamente al cuadro de diarrea. Así, debería ser mantenido un alto índice de sospecha para identificar y manejar este patógeno peligroso y tratable. Casos de infección endovascular, absceso pulmonar, peritonitis, artritis séptica, osteomielitis, absceso cerebral, empiema subdural y meningitis han sido reportados en pacientes con SIDA. DIAGNOSTICO Los cultivos de sangre pueden ser obtenidos en todos los pacientes febriles con diarrea porque la Salmonella puede ser aislada en la sangre cuando los cultivos de heces son negativos. La enteritis y bacteriemia por Salmonella deberían ser sospechadas en cualquier paciente infectado por VIH que presente un cuadro agudo de dolor abdominal y fiebre. En todo paciente infectado con VIH que presente sepsis hay que sospechar Salmonella.

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TRATAMIENTO La opción terapéutica de elección es la ciprofloxacina (500 mg PO cada 12 horas, durante 7-10 días). Alternativa: amoxicilina (1g/3veces al día, durante 7-14días), o cotrimoxazol (160/800/2 veces al día, durante 7 días) Debido a la gran recaída en pacientes con VIH se indica profilaxis secundaria de largo término con ciprofloxacina o ampicilina.

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CRYPTOSPORIDIUM EPIDEMIOLOGIA Protozoario intracelular que invade las células microvellosidades intestinales sobre el ribete en cepillo.

epiteliales

de

las

Actualmente se conoce que es el mayor causante de diarrea crónica en pacientes con SIDA. Fue identificado como productor de enteritis en estos pacientes en 1981. La prevalencia del mismo es desconocida. Sin embargo, se ha reconocido en todo el mundo que los índices de infección varían desde el 0.6% al 20% en países desarrollados y desde el 4% al 32% en países subdesarrollados. Es un protozoo de la familia coccidio, mide de 2 a 6 µm, tiene un período de incubación de 2 a 14 días, cumple su ciclo en un único huésped, la infestación o vía de transmisión se produce de manera fecal-oral, persona a persona o ingiriendo agua contaminada con residuos fecales de personas o animales infectados. Es resistente a la cloración. El ciclo del microorganismo presenta formas de reproducción sexual y asexual. La multiplicación se produce generalmente en las células epiteliales del tracto intestinal. El ciclo sexual origina la formación de ooquistes de pared gruesa, de un tamaño de 6 µm. La ingestión de un ooquiste por el huésped origina la formación de 4 esporozoitos esféricos pequeños, que invaden luego las células del epitelio del intestino delgado; estos esporozoitos se transforman a continuación en trofozoitos que experimentan una multiplicación asexual, para luego dar lugar a una reproducción sexual, que completa el ciclo. MICROBIOLOGIA Y PATOGENIA En lo concerniente a la patogenia, que se desarrolla en el ribete en cepillo, los cambios histopatológicos varían de leves a moderados incluyendo pérdida de vellosidades, elongación de las criptas e infiltrado inflamatorio por polimorfonucleares, linfocitos y células plasmáticas. La injuria intestinal está relacionada con la intensidad de la infección para producir los cambios morfológicos, en especial la atrofia vellositaria, LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

aumento de la profundidad de las criptas e infiltración mononuclear de la lámina propia. El Cryptosporidium es agente causal de yeyunoileitis, ileocolitis, ileitis aisladas que afectan la superficie de la mucosa intestinal sin producir cambios en su anatomía patológica y producir, de igual manera que en los tramos superiores, una diarrea secretora intermitente de difícil tratamiento. MANIFESTACIONES CLINICAS La criptosporidiasis, al igual que los otros coccidios oportunistas del SIDA presenta diarrea que va desde cuadros severos coleriformes que comprometen la vida del paciente hasta infecciones asintomáticas, pasando por casosmoderado, leves o intermitentes. En estados de inmunosupresión, los síntomas son más severos con niveles de CD4 menor a 200 cel/ml, los cuales tienden a disminuir cuando estos niveles de CD4 aumentan. Se suele observar deshidratación ya que los números de deposiciones pueden fluctuar entre 3 y 20 por día que en cantidades hídricas puede representar pérdidas desde 300 a 2000 cc por día; también suele observarse desnutrición, pérdida de peso, anorexia, mialgias, y dolor abdominal tipo cólico. A diferencia de los pacientes inmunocompetentes, en los pacientes con SIDA no se observa fiebre ni escalofríos. En los inmunodeprimidos pueden aparecer también afecciones extraintestinales, entre ellas la ya mencionada gastritis, colangitis y colecistitis. La afectación del aparato respiratorio puede determinar la aparición de tos, disnea y de infiltrados pulmonares. Cuando la infección afecta la vesícula biliar puede presentarse colecistitis gangrenosa. Todo esto en condiciones de presentar un nivel de CD4 menor a 50 cel/ml. DIAGNÓSTICO. El recuento leucocitario suele ser normal y no suele encontrarse presencia de leucocitos en materia fecal. Cuando existe síndrome de malabsorción tanto la prueba de D-xylosa como el test de Schilling pueden dar resultados anormales y los estudios seriados de intestino delgado pueden presentar un patrón de malabsorción inespecífico. En aquellos casos en que se realizan enemas de bario, éstos suelen ser normales.

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Si bien la endoscopía con biopsia del intestino es un aporte al diagnóstico, hay que considerar que el tamaño pequeño del microorganismo y la autolisis del mismo pueden dar falsos negativos. Es por ello, que se trata de dar énfasis a las técnicas no invasivas en los lugares que puedan aplicarlas. Las muestras de deposiciones de los pacientes sintomáticos contienen gran cantidad de quistes que se tiñen de color rosado brillante o rojo, sobre un fondo oscuro, cuando se emplea la técnica de Ziehl Neelsen modificada, o método para bacteria ácido alcohol resistente con color y fijación de hidróxido de potasio al 10%. El método para bacteria ácido alcohol resistente modificado de Kinyoun es una técnica muy eficaz para identificar ooquistes, aunque no permite diferenciarlos de las levaduras. Como los individuos sintomáticos eliminan gran cantidad de ooquistes, se recurrirá a las técnicas de concentración solamente cuando se trata de pacientes asintomáticos con sospecha de infestación. La técnica de inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos monoclonales parece ser más específica y más sensible que las que se realizan para bacilos ácido-alcohol resistente. Los estudios serológicos no son particularmente útiles en la determinación en la fase aguda de la enfermedad, sin embargo, suele ser empleados, cuando se desea confirmar un diagnóstico de sospecha de criptosporidiasis. Tanto la técnica de inmunofluorescencia como la técnica de ELISA permiten detectar anticuerpos IgG, IgM, IgA, específicos frente a Cryptosporidium. Los títulos suelen aumentar al cabo de las 6 a 8 semanas de haberse iniciado la infección para disminuir ulteriormente. Laxer y col. utilizan el método de PCR para detectar Cryptosporidium parvum en formalina fijada o parafina, sin embargo, el PCR es sensitivo (hábil para detectar un femtograma de material ácido nucleico en óptimas condiciones). En síntesis el diagnóstico se realiza por detección de ooquistes en materia fecal, utilizando la coloración de Ziehl Neelsen o Kinyoun. El análisis debe realizarse en forma repetida, ya que como en muchas parasitosis la presencia del parásito suele ser intermitente. El examen de heces debe ser repetido 3 a 4 días por el ciclo de vida del microorganismo. La endoscopía digestiva con biopsia del intestino delgado post-bulbar es muy significativa en todo paciente con CD4 menor a 200 cel/ml. Se puede LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

observar un duodeno granular, donde se realizarán un mínimo de tres biopsias para ser puesta en formol o glutaraldehído. El parásito también puede observarse en duodeno o íleon de aspecto normal. Greenberg y col. determinaron que el método más sensible para diagnosticar la criptosporidiasis es la biopsia del íleon terminal. TRATAMIENTO. El gesto primario es la hidratación. La nutrición parenteral, solamente en casos necesarios. Responden parcialmente a la azitromicina. Cuando se utilizan macrólidos, eritromicina y espiromicina, se observa disminución del volumen de deposiciones; no obstante, no logran la erradicación del Cryptosporidium. El único tratamiento de erradicación se consigue a través de la recuperación de la inmunidad por medio del tratamiento antirretroviral de tipo HAART. El aumento de CD4 mayor a 200 cel/ml puede lograr la curación clínica con negativización de los exámenes de búsqueda del parásito. Entretanto se logra el efecto antirretroviral deseado las medidas de sostén general, hidratación y antidiarreicos son necesarias.

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CYCLOSPORA EPIDEMIOLOGIA La Cyclospora cayetanensis es causa de diarrea en personas inmunocompetentes y pacientes con SIDA, debiendo su nombre a la Universidad Cayetano Heredia de Lima, Perú. La incidencia de Cyclospora como causa de diarrea en pacientes con SIDA en Estados Unidos es desconocida. Es endémica en Haití, Perú y Nepal. En Haití, la prevalencia de Cyclospora cayetanensis (11%) en heces de pacientes con SIDA que presentaban diarrea, es aproximadamente igual al índice de Isospora belli (12%). También se han descrito algunos casos aislados en otros países de Latinoamérica, como Argentina. Previamente designada “big Cryptosporidium”, la Cyclospora fue reconocido en 1993 como una especie separada de coccidio. La morfología del ooquiste es parecida al C. parvum, la morfología de la forma intracelular es más similar a la Isospora. Filogenéticamente, la Cyclospora pertenece a la familia Eimeria. MICROBIOLOGIA Y PATOLOGÍA Biopsias yeyunales de pacientes peruanos VIH positivos con Cyclosporiasis mostraron una arquitectura mucosa con disminución de la vellosidad intestinal con edema difuso e infiltración de células inflamatorias mixtas, similar a lo observado en infestaciones por otros coccidios. MANIFESTACIONES CLINICAS La enfermedad causada por Cyclospora es caracterizada por diarrea acuosa, dolor abdominal tipo cólico, flatulencia, pérdida de peso y náuseas. Los síntomas pueden presentarse esporádicamente por semanas o persistir por meses. La Cyclospora, al igual que el Cryptosporidiun y la Isospora, y las especies de Mycrosporidium, pueden causar enfermedades del tracto biliar en pacientes con SIDA.

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DIAGNOSTICO La microscopía de muestras de heces usando el método modificado de Ziehl Neelsen como el Kinyoun revela abundantes cuerpos esféricos, de 8 a 10 micras de diámetro, siendo muy similares al Cryptosporidium a pesar de su tamaño levemente mayor, lo que suele confundir el diagnóstico. La microscopía de fluorescencia o los anticuerpos monoclonales permiten su diferenciación. También pueden observarse por microscopía electrónica en muestras de biopsias colocadas en hematoxilina. Relman y col. usaron una parte de la región codificada de la subunidad rARN de los ooquistes de Cyclospora para determinar las características de la Cyclospora y demostrar un test diagnóstico de PCR. Este grupo encontró que la Cyclospora está incluida en el grupo de las especies de Eimeria. Esta asociación podría sugerir que el reservorio para este agente patógeno es un ave. TRATAMIENTO Los pacientes con SIDA pueden ser tratados con altas dosis de trimetoprima-sulfametoxazol (160 mg - 800 mg PO 4 veces al día por 10 días). Como profilaxis se usa una semana después de remitidos los síntomas. Se ha sugerido el mantenimiento de una profilaxis secundaria con 3 tomas por semana.

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ISOSPORA BELLI EPIDEMIOLOGÍA. Isospora belli es el agente causal de la isosporidiasis, enfermedad que aparece principalmente en los trópicos. Areas endémicas por Isospora belli icluyen Indochina, América del Sur y las islas del Pacífico sudoeste; presentándose el mayor número de casos producidos en Chile. También se ha descrito en individuos inmunodeprimidos que padecen SIDA y se la incluye como una de las enfermedades indicadoras para el diagnóstico de SIDA, en pacientes que presentan signos de infección por VIH. En los Estados Unidos, la prevalencia es del 1% al 2,1%, mientras que los países subdesarrollados, la frecuencia va en aumento, llegando a un 15% a 19%. Esta elevada tasa de infección estaría relacionada a la fase ambiental del ciclo del parásito, y al escaso saneamiento ambiental. MICROBIOLOGÍA Y PATOGENIA Isospora belli es un parásito protozoario. Al igual que Cryptosporidium, pertenece a la subclase coccidio y clase Sporozoea. Isospora belli es la única especie del género Isospora que causa infecciones en el hombre. Al igual que otros esporozoarios, Isospora belli tiene dos fases de multiplicación, una sexuada y otra asexuada. La infección comienza con la ingestión de ooquistes que han madurado en el medio ambiente. Cada ooquiste contiene cuatro esporozoitos, que son liberados por la acción de la tripsina y de la bilis, que invaden posteriormente las células epiteliales de duodeno y yeyuno proximal. Los esporozoitos que son largos, finos, con forma de medialuna, se transforman en trofozoitos redondos. Estos trofozoitos sufren un proceso de esquizogonia que origina merozoitos, que a su vez invaden otras células epiteliales. Los merozoitos pueden experimentar ulteriores multiplicaciones asexuadas, como también pueden producir gametocitos sexuados.

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Merced a esta gametogénesis, se produce posteriormente la fecundación de los gametocitos femeninos por los masculinos, con formación de ooquistes que son eliminados en las deposiciones, completándose así el ciclo vital. Los ooquistes son ovalados y miden aproximadamente 5 x 15 µm. Con el microscopio de luz en hematoxilina y eosina, se demuestran las formas intracelulares de Isosporas incluidas en el citoplasma del epitelio velloso o fuera de la misma. La replicación de Isospora belli en el interior de la mucosa intestinal produce destrucción celular. Cuando se examina la biopsia del individuo infectado, se observa que en la lámina propia existe gran cantidad de eosinófilos, junto con un aumento de células plasmáticas y de linfocitos, particularmente en la parte proximal del intestino delgado. La mucosa intestinal está alterada, con acortamiento de las vellosidades de las células e hipertrofia de las criptas. La arquitectura vellosa puede regresar a la normalidad luego del tratamiento. Puede presentarse síndrome de malabsorción. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Su presencia asociada a diarrea de más de un mes de evolución es un criterio de enfermedades gastrointestinales asociadas al SIDA. Según el CDC es una causa relativamente frecuente de diarrea en pacientes con SIDA, especialmente en países en desarrollo. La diarrea suele ser acuosa en número de 8 a 10 deposiciones por día y es acompañada de dolor abdominal, fiebre, anorexia y pérdida de peso. Puede producir esteatorrea y presentar eosinofilia (esto no sucede en las otras parasitosis mencionadas). Esto puede progresar a deshidratación, desnutrición y caquexia, de no ser tratada. DIAGNOSTICO. Se establece mediante la identificación de ooquistes en materia fecal. Generalmente se emplea tinción de Kinyoun observándose los ooquistes rojo brillante.

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Los ooquistes difícilmente se encuentran en heces inclusive en personas que se saben infectadas, por lo que es necesario un test Entero o aspiración duodenal. Mediante el examen histopatológico de biopsia de intestino delgado, el microorganismo se observa dentro del citoplasma del enterocito. Produce infiltración celular y atrofia de la mucosa. Es decir, se encuentra en el epitelio y no en el ribete en cepillo. TRATAMIENTO. Los pacientes que padecen de isosporiasis responden generalmente bien, a la rehidratación y al tratamiento con trimetoprima 160 mg y sulfametoxazol 800 mg, que se administran 4 veces al día, durante 10 días. Un 50% de los pacientes con SIDA presenta recurrencias dentro de la semana después de haber suspendido la medicación. Es posible eliminar tales recurrencias, si se administra un tratamiento profiláctico con la misma dosis de trimetoprima- sulfametoxazol, tres veces por semana. También se ha informado que el metronidazol y prirmetamina son eficaces en el tratamiento de la isosporiasis.

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MICROSPORIDIA EPIDEMIOLOGIA Forma parte de los protozoarios. Es un parásito desprovisto de mitocondrias, lo que lo hace intracelular obligado, que causa enfermedad en un gran número de animales vertebrados e invertebrados. Se presenta bajo la forma de espora y está formado por un complejo mecanismo tubular utilizado para inyectar el material infecto (esporoplasma) en el interior de las células del huésped. Entre las especies conocidas tan solo seis son parásitas humanas y dos de ellas provocan compromiso intestinal. • Enterocitozoon bieneusi, el más común causante del 90% de las infecciones humanas. • Encephalitozoon intestinalis o Septata intestinalis. o Encephalitozoon cuniculi, descrito como causante de hepatitis y peritonitis • Encephalitozoon helium o Pleistophora. o Nocema corneum El mycrosporidium se presenta en un 10% a 30% de casos de diarrea por SIDA en EEUU. La infección por Enterocitozoon bieneusi en pacientes con SIDA en EEUU es tan común como la infección por Cryptosporidium. El Encephalitozoon intestinal causa enteritis severa en pacientes con SIDA y puede comprometer el riñón. El riesgo de infección aumenta cuando los niveles de CD4 se encuentran por debajo de 200 cel/ml.

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Se ha publicado en Norteamérica una prevalencia de microsporidiasis intestinal en un 39% de pacientes con diarrea y SIDA. En ciertos países como Argentina se han relatado casos esporádicos, aunque la técnica diagnóstica aún no está definida como para contar con datos epidemiológicos. MICROBIOLOGIA Y PATOGENIA El Enterocitozoon bieneusi se caracteriza por afectar los enterocitos, en el extremo de la vellosidad del intestino delgado, generando atrofia vellocitaria, hiperplasia de las criptas, necrosis de las células infectadas e incremento de los linfocitos epiteliales. Se lo encontró con mayor predilección en el yeyuno proximal. La infección en duodeno es menos frecuente. No obstante se lo encontró en vesícula, tracto urinario, tracto respiratorio y esputo. El Encephalitozoon intestinalis causa diarrea severa y enteritis granulomatosa túbulointestinal y puede diseminarse a pulmones y senos. Por lo tanto, esta infestación está asociada con un grado de degeneración de los enterocitos, necrosis, atrofia parcial, hiperplasia críptica, disminución de la absorción de xilosa y descamación del cilio que parece ser paralelo a la intensidad de la infestación. El mecanismo fisiopatológico por el cual el mycrosporidium causa diarrea parece ser en parte, por la malabsorción causada por una reducción de la superficie mucosa absortiva y la alteración de la maduración de enterocitos. MANIFESTACIONES CLINICAS La infección del epitelio intestinal con Enterocytozoon bieneusi o Encephalitozoon intestinalis es la manifestación más común de microsporidiasis en pacientes con SIDA. E. bieneusi fue encontrada como la causa de diarrea en 27% a 30% de pacientes infectados con VIH. Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad incluyen diarrea crónica y colangiopatía y son indistinguibles de las manifestaciones de isosporidiasis y criptosporidiasis en pacientes con SIDA. LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

Las deposiciones diarreicas son acuosas y no están acompañadas de sangre o fiebre. En ocasiones se presenta síndrome de malabsorción y esteatorrea. Los exámenes de laboratorio son normales, con ocasionalmente hipokalemia e hipomagnesemia. Acompañando a las afecciones intestinales suele observarse alteraciones hepáticas y peritoneales. DIAGNOSTICO Aunque existe dificultad para determinar microsporidiosis, se requiere biopsia del intestino delgado y confirmación por microscopía electrónica o, más recientemente, por microscopía óptica con coloraciones tricrómicas o con calcofluor. Estas dos coloraciones permiten también su identificación en materia fecal. Tanto el merozoito como los esporozoitos, microscópicamente tienen característica oval o redonda. Cuando los microsporidias son vistos en esta fase, son observados en el citoplasma supranuclear del cilio pero no en el folículo de las células epiteliales. Las esporas de Encephalitozoon son grampositivas y algunas alcohol-ácido resistentes, pero esporas de otros géneros no pueden ser observadas por estos métodos. El Enterocitozoon bieneusi puede ser identificado con microscopio de luz de muestras intestinales biopsiadas y mantenidas en azul de toluidina, hematoxilina-eosina fucsina básica, o métodos de Warthin-Starry y Brown-Brenn. El microscopio electrónico es utilizado para la detección del filamento polar que identifica la especie de la familia Mycrosporidia a la que pertenece. En la revisión de biopsias de un estudio retrospectivo realizado en México, se identificó inflamación linfoplasmocitaria con eosinófilos y atrofia intestinal en un alto porcentaje de casos. Las esporas se tiñen de color rojo pálido con Giemsa y las formas merogónicas, gris pálido; este es un método útil y barato. LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

Existe dificultad para identificar el mycrosporidium por su localización profunda en el citoplasma del enterocito así como también dificultad para identificarlo en materia fecal. También las infecciones por mycrosporidium en pacientes con SIDA, pueden cuantificarse a través del conteo de esporas en las heces, tanto como en las muestras de biopsias del intestino delgado. Últimamente se han desarrollado técnicas de PCR para la identificación de las diferentes microsporodiasis intestinales. TRATAMIENTO. Se observa que cuando los CD4 aumentan por encima de 200 cel/ml con una terapia HARRT los pacientes mejoran su cuadro clínico. El albendazol 400 mg, 2 veces al día por 2 a 4 semanas puede ser usada en el tratamiento de Encephalitozoon intestinalis, pero su efecto es variable sobre el Enterocytozoan bieneusi. Es necesario realizar un procedimiento endoscópico de control para observar la mucosa intestinal y realizar biopsia para determinar la arquitectura de la vellosidad. La talidomida, en dosis de 100 mg por día, disminuye los niveles de FNT y ha sido informada como terapia sintomática de Enterocytozoon bieneusi cuando la diarrea no responde al albendazol.

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MYCOBACTERIUM AVIUM COMPLEX EPIDEMIOLOGIA EL Mycobacterium avium y el Mycobacterium intracelulare son dos bacterias estrechamente relacionadas, pues pertenecen al grupo denominado como MAC (Mycobacterium Avium Complex). Es uno de los agentes patógenos más asociados con diarrea crónica (5% a 23%); siendo el agua la principal fuente de transmisión. La prevalencia en USA es del 20% al 25%. Las infecciones por MAI ocurren especialmente en pacientes con enfermedad muy avanzada por VIH, en especial, en pacientes con CD4 menor a 100 cel/ml. MICROBIOLOGIA Y PATOLOGÍA El MAI es un saprófito del suelo y el agua. La vía de infección en pacientes con SIDA es gastrointestinal o respiratoria. La presencia de grandes bloques de Mycobacterium avium dentro de los macrófagos de la lámina propia del intestino delgado sugiere que el intestino es la fuente de entrada. No obstante, existen estudios que apoyan una infección de inicio pulmonar. Al examen con hematoxilina y eosina y con tinción de PAS ocasiona cambios histológicos semejantes a los que se producen en la enfermedad de Whipple en intestino delgado. La pseudoenfermedad de Whipple causada por el MAI puede ser diferenciada por falta de artralgia y en la biopsia, con ausencia de dilataciones de los vasos quenilìferos de las vellosidades intestinales, que constituyen características particulares en la enfermedad de Whipple, aunque la diferenciación principal se establece con la tinción de Ziehl Neelsen que muestra la enorme cantidad de bacilos contenidos en los histiocitos que llenan las vellosidades En SIDA, el principal defecto del individuo que permite la diseminación del mal es la disfunción de los macrófagos. También los linfocitos presentes en valores anormales en SIDA, así como el factor de crecimiento tumoral, interferón gamma y el ínterleucina 2 tienen factor importante en la defensa del paciente contra el MAI. LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

En SIDA, el MAI causa una infección diseminada en alto grado. En principio todos los pacientes con formas diseminadas de dicho complejo tienen cultivo de sangre a Mycobacterium positivo. En más de la mitad de las autopsias, el MAI se aísla del colon, hígado, bazo, ganglios linfáticos, pulmón, glándulas suprarrenales, riñones y medula ósea.

Mycobacterium avium intracelulare en 2da. porción del duodeno MANIFESTACIONES CLINICAS Puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal y la localización más frecuente es el intestino delgado (15% a 40%), especialmente duodeno y yeyuno, en ocasiones puede llegar al ileon simulando una enfermedad de Crohn, que por observación radiológica muestra lesiones similares inclusive fístulas. Los pacientes pueden presentar fiebre, dolor abdominal, diarrea, astenia, pérdida de peso que se asocia a anemia, neutropenia y malabsorción. Otra complicación es el vólvulo biliar y obstrucción intestinal. DIAGNOSTICO La tinción de Ziehl - Neelsen, permite visualizar los MAI dentro de los histiocitos que invaden la lámina propia, el diagnóstico se basa en estas observaciones y se confirma con el cultivo. LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

Endoscópicamente, los estudios varían desde normales hasta el hallazgo de eritema, edema y friabilidad, erosiones y nódulos finos blanquecinos. En la observación directa por duodenoscopia se suelen observar placas amarillentas aisladas o confluentes, aunque la mucosa duodenal puede mostrarse normal o blanquecina, erosionada, edematosa y friable con una fina nodularidad producida por la infiltración de macrófagos con el Mycobacterium. Histológicamente semeja a la enfermedad de Whipple con vellosidades anchas rellenas de material PAS+. La importancia del aislamiento del MAI a partir del esputo es incierta. TRATAMIENTO Se trata con una combinación de 4-5 antimicrobianos: amikacina (1520mg/kg/día i.m. en dos dosis) puede causar oto y nefrotoxicidad; ciprofloxacino oral (500mg/12h) raramente produce náuseas, vómitos, cefalea, vértigo o temblores; rifamicina o ansamicina (450-600mgdía) pueden causar anemia hemolítica, hepatotoxicidad, uremia, nefritis intersticial o fiebre medicamentosa; reduce la concentración sérica de claritromicina, metadona, ketoconazol, fluconazol, indinavir, ritonavir o saquinovir; clofazimina oral (50-100mg/día) produce intolerancia gástrica, prurito cutáneo, fotosensibilidad, sequedad ocular; claritromicina oral (250-500mg/12h) reduce la absorción de AZT en un 30%, puede causa disgeusia, vómitos, diarrea, ototoxicidad y hepatotoxicidad; azitromicina (500mg) pri¡oduce disgeusia, náuseas, vómitos, diarrea y ototoxicidad; etionamida (250-500mg oral/12h) puede producir intolerancia digestiva y hepatotoxicidad potenciada por rifampicina; y etambutol (15-25mg/kg/día) puede producir disgeusia, neuritis retrobulbar, polineuritis, hiperuricemia.

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GIARDIA LAMBLIA Y ENTAMOEBA HISTOLYTICA. EPIDEMIOLOGIA El mecanismo de infestación de la Giardia lamblia es fecal-oral a través de un quiste infectante, el cual invade la mucosa intestinal, por lo que es indispensable aislar el trofozoito o quiste. La Giardia y la Entamoeba histolytica son comúnmente detectados en materia fecal de hombres homosexuales con índice de infección de 20% a 35% en poblaciones seleccionadas. Dado que los pacientes con SIDA no tienen una presencia significativamente alta de estos protozoos, su presencia no es predictiva de la infección de VIH. Ha sido descrito giardiasis en pacientes infectados con VIH con diarrea pero no se cree que sea una población significativa. La Entamoeba histolytica concomitantemente no es patógeno en la mayoría de los homosexuales infectados con VIH y en raros casos, puede causar colitis invasiva fulminante. Las evidencias sugieren sin embargo, que la infestación por Entamoeba histolytica en la mayoría de los pacientes con VIH en los países desarrollados puede no ser patogénica. Hay poca información de pacientes con VIH infectados de entamoeba histolítica en los países desarrollados. MICROBIOLOGIA Y PATOLOGÍA La amebiasis por Entamoeba histolytica ocupa el primer lugar con un aspecto de colitis ulcerosa que fluctúa desde erosiones del tamaño de una uña hasta ulceraciones de gran tamaño. MANIFESTACIONES CLINICAS Los síntomas suelen ser muy variados e inespecíficos en la amebiasis y difíciles de atribuir a este órgano en particular. El paciente puede presentar diarrea, cólicos intestinales y flatulencia.

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La diarrea crónica que presentan algunos pacientes se acompaña de malestar general, lasitud, demostrándose en algunos casos esteatorrea por malabsorción. DIAGNOSTICO El diagnóstico puede establecerse mediante el examen de heces frescas pero la endoscopia permite la obtención de muestras in situ mediante biopsia con pinza. La tinción con hematoxilina-eosina-azafrán permite observar las formas vegetantes. En lo concerniente a la Giardia, el examen de las heces para investigar las formas vegetativas o quistes sólo es de utilidad en el 40% de los casos. Dado que las formas quísticas suelen no ser excretadas en heces diarreicas, la búsqueda debe orientarse hacia las formas vegetativas, identificables en el examen en fresco. Los parásitos se identifican con el líquido duodenal aspirado y también en las biopsias duodenales donde tapizan a la mucosa, se observa una atrofia de relativa importancia en las vellosidades. TRATAMIENTO Para el tratamiento de ambos parásitos se ha utilizado el metronidazol, 250 mg cada 8 horas durante 7 días para el caso de la Giardia lamblia, y 750 mg cada 8 horas por 10 días en lo que respecta a la Entamoeba histolytica.

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STRONGYLOIDES STERCOLARIS MICROBIOLOGIA Es un helminto que tiene gran poder de reproducción en las zonas tropicales y subtropicales, donde suele asociarse con uncinariasis. Presenta tres ciclos: directo, indirecto y de autoinfección. MANIFESTACIONES CLINICAS El sistema inmune eliminaría las larvas pero no el quiste. La sintomatología más común suele ser la diarrea crónica con dolor abdominal, náuseas y vómitos, pudiendo producir hemorragia digestiva sobre todo alta. Es una enfermedad potencialmente letal, que se caracteriza por elevada eosinofilia en pacientes normoinmunes. El bajo nivel de la misma indicaría mal pronóstico. Debido a su ciclo pueden presentarse con manifestaciones pulmonares. Se han observado complicaciones de íleo. En el paciente inmunodeprimido es frecuente la hiperinfestación con cuadros severos, la ausencia de eosinofilia, y la enfermedad clínicamente activa puede presentarse muchos años después del contacto con zonas endémicas. DIAGNOSTICO Para el diagnóstico es necesaria la seriada de materia fecal, el método de Handeman sirve para ayudar a diferenciar el huevo de la larva. El huevo tiene mucha similitud al de la uncinaria. A la vez podemos obtener por vía endoscópica, biopsia intestinal con aspirado duodenal para cultivo. En otros casos, el esputo o lavado bronco-alveolar para detectar larvas. TRATAMIENTO Diversos antiparasitarios son eficaces en el tratamiento de esta enfermedad. El albendazol se suministra en dosis de 400 mg/día por 3 días. El tiabendazol, 25 a 50 mg/kg/día (no más de 3 gr/día) por 3 días. En casos críticos, el tratamiento puede ser de 14 días. La ivermectina, 200 µg por kilo (habitualmente 2 comprimidos de 6 mg cada uno) en monodosis es el más nuevo y según algunos informes el más activo de LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

los tratamientos disponibles con un índice de curación del 83% en normoinmunes. En infecciones resistentes se ha utilizado en forma subcutánea, a pesar de que esta preparación se ofrece para uso veterinario. En inmunodeprimidos frecuentemente debemos recurrir a un tratamiento de mantenimiento de una dosis semanal.

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CAMPYLOBACTER El Campylobacter jejuni ha sido reconocido con frecuencia como causa de gastroenteritis aguda. El número de casos en pacientes VIH positivos no ha sido reportado, pero parece ser una causa de diarrea, con ocasionales recaídas y septicemia. Además de su forma habitual por agua y alimentos, Las manifestaciones clínicas del Campylobacter jejuni incluyen diarrea, en algunos casos sanguinolentas, fiebre y dolor abdominal, generalmente de inicio agudo. Se ha observado el desarrollo de cepas resistentes asociadas a cuadros de diarrea prolongada. El diagnóstico se realiza por coprocultivo, aunque puede ser necesario el estudio de biopsias en las infecciones crónicas. El tratamiento de elección es la eritromicina oral (500mg/4veces al día, durante 7 días), alternativamente ciprofloxacina (500mg/2veces al día, durante 7 días).

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MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES QUE CAUSAN AFECCION DEL INTESTINO GRUESO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EPIDEMIOLOGIA En todo el mundo la tuberculosis (TBC) se asocia con pobreza, e infección por VIH. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que de 8 millones de casos de TBC, 3 millones resultan en muerte cada año. El aumento de la incidencia y mortalidad tienen riesgos marcados cuando la principal causa y asociación es el VIH. Hay una alta prevalencia en regiones como el sub-Sahara en Africa y el sur de Asia. En los EEUU, la infección por VIH cuenta con cerca de la mitad de los casos de TBC. Las multidrogas resistentes a la TBC (siglas en inglés MDR-TB), están incrementando el problema en Asia y Africa del sur y en pacientes con infección con VIH. Cepas multiresistentes han sido descritas también en nuestro continente, en Argentina. La asociación de TBC e infección por VIH, así como la frecuencia creciente de localizaciones extrapulmonares de la enfermedad en este grupo de pacientes, han devuelto cierto protagonismo a la TBC intestinal. MICROBIOLOGIA Y PATOLOGIA La TBC intestinal incluye infección del tracto gastrointestinal (GI), peritoneo, mesenterio, y nódulos linfáticos abdominales. La presentación en hígado, bazo y páncreas tienen una frecuencia variable dependiendo del área geográfica. Las enfermedades adrenales y genitourinarias están excluidas. Los estudios post-morten revelan que un 80% de pacientes que fallecieron por TBC pulmonar presentaron compromiso abdominal. Las formas más comunes son la peritonitis tuberculosa y linfadenopatías, enfermedades del intestino delgado e ileocecal. El compromiso esofágico, gastroduodenal, de colon inferior y anorrectal son poco frecuentes. Cuando la LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

presentación es intestinal en pacientes con SIDA, suele afectar el íleon terminal y colon ascendente. La enfermedad en cualquier parte del tracto GI se manifiesta de dos formas: como un proceso ulcerativo que puede presentar sangrado, perforación o formar fístulas; y, más raramente en inmunodepresión, como una reacción hiperplásica que puede causar obstrucción o presentarse como una masa. Las TBC intestinales pueden ser primitivas o secundarias. Las primeras menos frecuentes, corresponden al denominado tuberculoma cecal (Dieulafoy), y las segundas son las que aparecen en el curso de las formas diseminadas de la enfermedad y se presentan aproximadamente en el 90% de los casos. La TBC intestinal secundaria es causada por ingesta de secreciones infectadas. Solo el 50% de los casos suele asociarse con foco pulmonar. Tanto en la TBC primaria como en la secundaria la bacteria se aloja en la mucosa y en el tejido linfoide, como en las placas de Peyer, simulando una reacción inflamatoria predominantemente en la submucosa. Esta localización preferencial se explicaría por la abundancia de elementos linfoides en la región, así como por el mayor estancamiento de las heces a ese nivel con el consiguiente contacto prolongado de la mucosa con el material infectante (esputos deglutidos). Se presenta además una diseminación linfática a los ganglios locales. La endarteritis produce edema y ulceración transversa. Una reacción fibroblástica produce estrechamiento de la pared intestinal. Con el compromiso de los nódulos regionales y la obstrucción linfática, se forma una masa inflamatoria grande. Los nódulos linfáticos y el peritoneo son infectados durante la fase de bacteriemia primaria de la TBC pulmonar. La reactivación de esta infección latente produce enfermedad clínica, aún en ausencia de enfermedad activa pulmonar. La diseminación hematógena a los nódulos abdominales y el peritoneo puede ocurrir durante la enfermedad pulmonar activa o miliar. La mayoría de los autores reconocen que el bacilo de Koch, puede alcanzar el intestino por vía canalicular, en la que el microorganismo puede proceder LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

del interior (sobre infección exógena por alimentos contaminados) o bien del propio enfermo (reinfección endógena por esputos deglutidos o por bacilos eliminados por la bilis). La segunda vía de llegada al intestino, es la hemática (bacilemias), considerada como la màs frecuente, lo que explicaría la localización preferencial de las lesiones en el ámbito de las regiones irrigadas por determinadas ramas de las arterias mesentéricas. Desde el punto de vista anatomopatológico, la lesión elemental e inicial está representada por el tubérculo miliar, del tamaño de una cabeza de alfiler, de preferente localización al nivel de folículos linfoides y placas de Peyer del intestino. Su confluencia y posterior caseificación y reblandecimiento determina la aparición de úlceras tuberculosas. Estas lesiones pequeñas al comienzo, se extienden en superficie y profundidad, originando grandes ulceraciones, de diámetro mayor transversal, con respecto al eje del intestino, de bordes irregulares, desprendidos y con abundantes granulomas a su alrededor. La otra variedad es la hipertrófica, denominada tuberculoma por Dieulafouy y localizada habitualmente a nivel del ciego. Está formada por una abundante proliferación de tejido conectivo, asociada a tejido de granulación tuberculoso, lo que origina el engrosamiento y la induración de la pared intestinal y cuya superficie interna se muestra verrugosa, irregular y a veces tapizada de pequeñas úlceras. La tercera forma, la cicatrizal, constituye una forma evolutiva que dejan las úlceras al cicatrizar con tejido fibroso, condicionando a menudo la aparición de estenosis intestinales. Los bacilos ácido-alcohol resistentes pueden ser observados por el método de Ziehl-Neelsen o pueden crecer en medio de Lowenstein-Jensen. MANIFESTACIONES CLINICAS La TBC abdominal usualmente es de comienzo insidioso, con muy diversos signos y síntomas, predominando la diarrea. El dolor es en el centro o en el lado derecho del abdomen, característico de la obstrucción parcial intermitente del intestino delgado. LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

Las infecciones del intestino delgado pueden producir en una cantidad mínima de pacientes perforación, obstrucción, fístulas y hemorragia masiva, llegando a observarse peritonitis. La severa caquexia por diseminación de TBC puede ser una manifestación de malabsorción. Afecta el íleon terminal y el colon ascendente. El ciego es quizá el área más común de enteropatía por TBC, ésta puede producir dolor en fosa ilíaca derecha, asociada a cuadro febril y en algunos casos se interpreta y opera erróneamente como apendicitis aguda. La infección del colon puede producir diarrea, ulceraciones y hemorragia. También pérdida de peso (66%) y fiebre (30-50%). La ascitis puede estar presente en determinados casos. También pueden presentarse cuadros similares a la colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn. En el paciente con SIDA la infección puede progresar rápidamente, por lo que se requiere un diagnóstico precoz.

TUBERCULOSIS DEL CIEGO

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DIAGNOSTICO El diagnóstico es difícil, principalmente en áreas donde la enfermedad es menos común, debido a que una gran cantidad de pacientes no presentan evidencia de TBC pulmonar o una prueba cutánea positiva. Las pruebas de PPD de un 70% a 80% de los casos pueden ser positivas. En relación con las imágenes radiológicas, las ulceraciones crónicas del estómago pueden en algunos casos revelar una similitud con infiltración neoplásica. Cuando el compromiso es ileocecal, puede observarse la falta de relleno del ciego con disminución de la luz cecal, dilatación exagerada de la porción terminal del íleon e infiltración de la pared del íleon con incontinencia de la válvula. Si el compromiso es a nivel del intestino grueso, pueden comprobarse imágenes de contornos lineales, irregulares y rígidos como expresión de la infiltración de la pared; lesiones en guirnalda, servilletero o en manzana mordida, debida a la infiltración de la mucosa y/o submucosa, que pueden simular un carcinoma infiltrante de la pared colónica. Estos hallazgos radiológicos distan de ser específicos, sin embargo, la afectación ileocecal y la existencia de otras lesiones a lo largo del resto del colon, deben sugerir el diagnóstico de TBC, así como la detección de adenopatías con áreas centrales de baja intensidad (hipoecoicas) en las proximidades de la zona intestinal afectada, ya sea en la tomografía computarizada como en la ecografía. La colonoscopía con biopsia y cultivo, es el método de elección para el diagnóstico de TBC intestinal, siendo necesario incluir la exploración del íleon terminal. Endoscópicamente se caracteriza por una mucosa infiltrada y ulcerada o con aspecto pseudotumoral. Las biopsias suelen no demostrar la formación de granulomas sobre todo en individuos seriamente inmunocomprometidos y las micobacterias muchas veces no son halladas en el examen con Ziehl Neelsen. Por ello es importante efectuar cultivos específicos ante la menor sospecha. Con tomografía, hallazgos hepatoesplenomegalia y ascitis.

más

relevantes

incluyen

adenopatías,

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El diagnóstico diferencial principal se debe hacer con la enfermedad de Crohn en los jóvenes y con neoplasias avanzadas en los ancianos. También el diagnóstico diferencial de fiebre y dolor abdominal debe incorporarse a la TBC. En pacientes con SIDA conocido, el diagnóstico diferencial debe hacerse con linfoma (por localización, síntomas y aspecto macroscópico) y con citomegalovirus. Como otras patologías re-emergentes, debe sospechársela y buscarse aún en áreas no endémicas. El diagnóstico tardío es común, lo cual resulta en elevada mortalidad. TRATAMIENTO El tratamiento de TBC gastrointestinal y peritoneal es habitualmente médico, con regímenes antifimicos que se prolongan entre 18 y 24 meses, aunque en los pacientes con SIDA también han resultado efectivo esquemas de hasta 9 meses. En el tratamiento son utilizadas drogas tuberculostáticas como la isoniacida 300 mg/día, rifampicina 600 mg/día, etambutol 1350 mg/día, y la estreptomicina 750 mg/día IM. La cirugía debe reservarse para las complicaciones de la enfermedad.

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CITOMEGALOVIRUS EPIDEMIOLOGIA En pacientes inmunocomprometidos, se presenta como un proceso infeccioso oportunista, puede causar enfermedad multiorgánica severa después de la exposición primaria o más comúnmente, como resultado de reactivación de infección latente. Es el patógeno colónico más común en pacientes con SIDA. La infección activa del CMV es común entre pacientes con VIH. Se lo ha identificado en un 90% de autopsias. Un 30% de los pacientes experimentan enfermedad severa durante la vida, predominando la retinitis, síntomas gastrointestinales y neumonitis. Muchos síntomas se desarrollan en pacientes con VIH con CD4 menor de 100 cel/ml. La colitis persistente por CMV puede ser uno de los síntomas que nos lleva al diagnóstico de SIDA en algunos pacientes. En el tracto gastrointestinal bajo afecta a menudo al colon (67% en una serie), pero también puede ocasionar perforaciones en el íleon y úlceras rectales. El CMV causa un espectro de enfermedades que van desde una colitis poco aparente a úlceras profundas, pero el hallazgo más común puede ser una colitis moderada.

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MICROBIOLOGIA Y PATOLOGÍA El examen microscópico muestra células inflamatorias crónicas en el intestino grueso o delgado asociadas con inclusiones intranucleares. La ulceración mucosa puede estar o no presente. La patología del CMV es la presencia de células gigantes con inclusiones intranucleares e intracitoplasmáticas. La presencia de inclusiones típicas y el número de células infectadas tiene correlación con la severidad de la enfermedad. Las células epiteliales pueden estar infectadas en conjunción con las células endoteliales y las células de la lámina propia. El CMV presenta vasculitis que se lleva a la necrosis de la mucosa y la producción de úlceras. Necrosis más severas pueden llevar a la perforación intestinal.

Ulceras de ileon terminal por CMV

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MANIFESTACIONES CLINICAS El síntoma predominante es la diarrea, que puede ser intermitente o severa y acuosa o menos comúnmente sanguinolenta. Puede presentarse con fiebre, pérdida de peso y anorexia. Constituye la causa infecciosa más frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes con VIH. El dolor abdominal puede estar asociado con abdomen blando y/o distensión abdominal. La combinación de fiebre y diarrea sanguinolenta en pacientes con SIDA es más sugestiva en pacientes con CMV que cualquiera de las otras causas múltiples de diarrea. La necrosis intestinal es la complicación intestinal más grave, con perforación y muerte inminentes. El hallazgo endoscópico de áreas extensas con tejido necrótico (negruzco) debe llevar a la indicación quirúrgica. DIAGNOSTICO El diagnóstico de la colitis por CMV está basado en el examen endoscópico, histológico y virológico del tejido involucrado. La evaluación endoscópica del colon usualmente muestra eritema e inflamación, a menudo asociado a úlceras o erosiones que pueden ser causa de hemorragia. Las áreas de mucosa dañada pueden estar separadas por mucosa normal. Típicamente las úlceras intestinales por CMV se encuentran rodeadas por un halo de eritema intenso, expresión de la vasculitis subyacente. La infección del intestino delgado puede también inducir enteritis y síntomas de diarrea, pero se halla más asociada a producción de úlceras locales profundas con riesgo de perforación. La mayoría de los diagnósticos son hechos a través de la evaluación del colon izquierdo por colonoscopía, pero según algunos autores más de un tercio de los casos son confinados al colon derecho, donde el ciego es el sector más afectado. El diagnóstico de la enfermedad es por el hallazgo patognomónico de las inclusiones intranucleares y la confirmación mediante tinciones inmunohistoquímicas, hibridación in situ o hemocultivos. LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

TRATAMIENTO Se trata con ganciclovir i.v. 5-10 mg/kg 2 veces al día 14 días, se debe instaurar terapia de mantenimiento a mitad de dosis por vía oral para evitar recidivas. Puede presentar efectos secundarios graves como: neutropenia, trombopenia, trastornos de la conducta, convulsiones y psicosis. Potencia la toxicidad medular de AZT. Cuando se desarrolla intensa leucopenia con neutropenia, puede estar indicada la administración de factor estimulador de colonias de granulocitos-macrófagos 30 millones i.m. cada 24-48 h, con una respuesta favorable del 60-75 %. En ocasiones se precisa prolongar mantenimiento, con dosis de 30 millones i.m. cada 7-10 días.

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CLOSTRIDIUM DIFICCILE EPIDEMIOLOGIA Es el causante más frecuente de colitis pseudomembranosa asociada a antibióticos. Está también implicado en diarrea asociada a ingesta de antibióticos, pero sin colitis. Un estudio reportó al C. difficile como el patógeno más prevalente en una serie de pacientes con SIDA en Perú. Estudios previos sugieren que los casos de C. difficile encontrados en pacientes VIH positivos están asociados con los antibióticos usados para el tratamiento y profilaxis de infecciones oportunistas. MANIFESTACIONES CLINICAS En pacientes con SIDA la diarrea pude presentarse en forma crónica, prolongada y moderada, debiendo pesquisarse la ingesta de antibióticos incluso alejada en el tiempo. DIAGNOSTICO El diagnóstico se basa en cuatro factores: la identificación de la bacteria o sus toxinas en materia fecal, síntomas clínicos con la confirmación endoscópica en algunos casos, exclusión de otras causas de diarrea y presencia de factores de riesgo, tales como el antecedente de antibioticoterapia. TRATAMIENTO En pacientes con colitis inducida por C. difficile y en esos que no responden simplemente a la descontinuación del antibiótico perjudicial debe indicarse la terapia específica. De elección se usa el metronidazol oral (500mg/3 veces al día, durante 5-7 días). Otro medicamento es la vancomicina oral (125mg/4 veces al día, durante 7-10 días). En el 70-80% de los casos hay recidiva por lo que debe instituirse terapia de mantenimiento.

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HISTOPLASMOSIS EPIDEMIOLOGÍA La histoplasmosis es una micosis sistémica causada por el hongo Histoplasma capsulatum. Si bien su distribución es universal, tiene un claro predominio en regiones de Africa y de América, donde resulta endémica en el centro-oeste de los EEUU, en la cuenca de los ríos Mississipi, Missouri y Ohio, en Serra do Mar en Brasil, la cuenca del Orinoco en Venezuela y en la cuenca del Río de la Plata en el cono sur americano. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Es la segunda micosis sistémica potencialmente mortal que se asocia al SIDA, de la que es enfermedad marcadora. En estos pacientes se presenta principalmente en su forma diseminada, con manifestaciones respiratorias, faringo-laríngeas, cutáneas, neurológicas y gastrointestinales. Puede producir úlceras en todo el tracto gastrointestinal, aunque se las halla preferentemente en el intestino, donde provocan diarreas, que suelen acompañarse por fiebre y leucopenia. El hallazgo de las lesiones cutáneas puede ayudar a la sospecha. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de histoplasmosis intestinal se hace por la toma de biopsias del borde de las úlceras con tinción de PAS o Grocott. En ocasiones durante la maniobra introductoria de un gastroscopio pueden hallarse alteraciones laringofaríngeas con edema y alteración de la superficie cuya biopsia establece el diagnóstico. TRATAMIENTO El tratamiento se basa en la administración de anfotericina B-desoxicolato por vía endovenosa a razón de 0,7 - 1mg/kg/día hasta completar 2-2.5g, se continúa con itraconazol oral en dosis de 200 mg/día, un mínimo de 12 meses o en algunos casos toda la vida. La alternativa es itraconazol 300mg/día, durante 3-5 días, seguido de 200mg/día, un mínimo de 12 meses o toda la vida.

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VARICELA –ZOSTER La manifestación más común del herpes zoster (HZ) es una erupción vesicular unilateral con una distribución dermatomal, precedido generalmente 48-72h de dolor o parestesia, que en los huéspedes inmunocompetentes se resuelve en 10-15 días. La sintomatología gastrointestinal como complicación de HZ es rara. Se lo ha relacionado a pseudoobstrucción intestinal (Síndrome de Ogilvie) y se documentó su hallazgo en un caso complejo con neumatosis intestinal.

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NEOPLASIAS Los pacientes con SIDA están predispuestos a presentar manifestaciones neoplásicas, entre los cuales las más frecuentes son: sarcoma de Kaposi (SK) y los linfomas no Hodgkin (LNH) de células B. La incidencia de enfermedad neoplásica en estos pacientes es de aproximadamente 40%. Entre 1987 y 1994, la prevalencia de sarcoma de Kaposi ha disminuido del 55% al 5% en los Estados Unidos, mientras que la incidencia de LNH va en aumento. Hay evidencias del papel que juegan las infecciones víricas en el desarrollo de los tumores, particularmente el herpes virus humano 8 en el sarcoma de Kaposi y menos claramente la asociación del virus de Epstein Barr con los linfomas.

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SARCOMA DE KAPOSI CONSIDERACIONES GENERALES Era una neoplasia infrecuente hasta la aparición del SIDA. Es la forma de presentación en un 15% de pacientes con SIDA, lo que supone lo segundo en frecuencia después de la infección respiratoria por Pneumocistis cariini. Se observa frecuentemente en pacientes con enfermedad avanzada por VIH. Se presenta más a menudo en varones homosexuales con una prevalencia aproximada al 21% frente a un 3% en los otros grupos de riesgo, lo que sugiere que su causa podría ser una infección de transmisión sexual. Las lesiones pueden comprometer la piel, ganglios linfáticos y órganos internos. Aproximadamente, el 50% tienen afección gastrointestinal, pero es posible también que existan lesiones intestinales sin afección cutánea.

Sarcoma de Kaposi en distintas porciones del duodeno

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MANIFESTACIONES CLINICAS La localización intestinal puede ser asintomática durante meses, pero también puede ser rápidamente progresiva y producir síntomas severos. En ocasiones se presenta sangrado gastrointestinal, presumiblemente debido a ulceración de las lesiones de SK. Puede cursar con una enteropatía perdedora de proteínas, obstrucción intestinal, malabsorción, y raramente un cuadro similar a la colitis ulcerosa con megacolon tóxico. Algunos informes describen SK hepatobiliar, con predominio periportal y que son asintomáticos, pero que pueden causar obstrucción. Las lesiones pancreáticas por SK pueden presentarse sin que se haya documentado pancreatitis. DIAGNOSTICO El diagnóstico se realiza por endoscopia con biopsia, teniendo en cuenta que pueden haber falsos negativos en 25% a 50% de los casos correspondientes a una lesión submucosa. Las imágenes endoscópicas pueden tener tres aspectos diferentes: forma macropapular, polipoidea y nodular umbilicada. La característica histopatológica es la presencia de células que representan una proliferación endotelial anormal con hematíes dispersos en el estroma y en algunos casos depósitos de hemosiderina. TRATAMIENTO La recuperación de la inmunidad celular a partir del tratamiento HAART consigue un efectivo retroceso de las lesiones de SK. Por lo tanto este tratamiento ha reemplazado a la quimioterapia, agentes inmunomodulatorios y/o radioterapia que se utilizaban anteriormente y se reservan sólo para casos especiales en los que el tratamiento antirretroviral es inefectivo o muy lento frente a una poco frecuente complicación grave del tumor.

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LINFOMAS NO HODGKIN CONSIDERACIONES GENERALES En dos series diferentes, el compromiso gastrointestinal por los linfomas no Hodgkin (LNH) fue estimado en 17% y 28% respectivamente en los pacientes con SIDA. Los linfomas se originan en los linfocitos B en casi todos los casos. El compromiso gastrointestinal o hepatobiliar ocurre en 27% a 74% de todos los pacientes infectados con VIH que presentan LNH. El tumor puede presentarse en cualquier etapa de la enfermedad por VIH y el pronóstico generalmente se correlaciona con el grado de inmunocompromiso y de acuerdo a la clasificación de Karnofsky, que caracterizan al linfoma.

LINFOMA DE CIEGO MANIFESTACIONES CLINICAS Las secuelas de LNH gastrointestinal dependen de la localización del tumor y del tamaño. La mayoría de los linfomas intestinales son biológicamente agresivos.

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Habitualmente, se los observa en mesenterio, con extensión al retroperitoneo y vísceras; sin embargo, pueden encontrarse presentaciones inusuales, como en la base de una úlcera crónica anal. Las lesiones luminales pueden provocar diarrea, dolor, sangrado, obstrucción, intususcepción o perforación. DIAGNOSTICO Los métodos no invasivos pueden ser utilizados para identificar una lesión sospechosa, sin embargo, la evaluación de los tejidos es siempre requerida para establecer el diagnóstico de LNH. Los estudios con bario o endoscópicos son más apropiados para los tumores luminales. Cuando el tumor es detectado por estudios contrastados debe ser confirmado por biopsias endoscópicas. TRATAMIENTO El tratamiento de linfoma es controversial, debido al conflicto entre la necesidad de utilizar terapia antisupresiva y la aparición de infecciones oportunistas. La lisis tumoral de las lesiones luminales pueden producir perforación, por lo tanto, deben considerarse los riesgos y beneficios de una resección quirúrgica antes del inicio de una terapia radioactiva o con quimioterapia.

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ENTEROPATIA DEL VIH Se considera enteropatía del VIH a la presencia de diarrea asociada a esteatorrea e intolerancia a la leche (el VIH causa atrofia villositaria y reduce la actividad lactásica del borde en cepillo de los enterocitos), junto a la ausencia de un organismo patógeno responsable por coprocultivos, parasitológico de heces, hemocultivos seriados y cultivo de las biopsias intestinales o colónicas y de los exudados y líquidos aspirados. Se cree que aproximadamente entre 20 y 50% de los pacientes seropositivos con diarrea crónica no se puede aislar al microorganismo. Se desconoce la fisiopatología de este cuadro pero se ha sugerido al efecto directo del VIH sobre la mucosa entérica produciendo atrofia de la misma. La inmunosupresión de los pacientes afectados, tanto humoral como celular, pueden contribuir a la aparición la enteropatía. El análisis histopatológico demuestra una atrofia de la mucosa con disminución del número de vellosidades en la ausencia de un proceso inflamatorio. La hipoproliferación celular junto a un reducido número de núcleos mitóticos es característica. El tratamiento de las diarreas idiopáticas en un paciente positivo para VIH debe ser sintomático con loperamida oral (2-4 mg/8 h), u octreotida (50-200 m g s.c. cada 8 h), pero se ha sugerido que la terapia con drogas antirretrovirales (HAART) puede aliviar los síntomas en los casos de enteropatía del VIH. Se cree que con los avances en métodos de diagnóstico se reducirá el número de pacientes seropositivos que realmente tengan una diarrea idiopática.

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Síndrome de caquexia o wasting syndrome (adelgazamiento extremo con malnutrición calórica y proteínica) en el sida Este síndrome se observa en el 15 % de los enfermos, por lo general casos avanzados. Las causas potenciales de pérdida de peso en estos pacientes son: 1. Anorexia extrema, asociada o no a síndrome depresivo o neurológico. 2. Sitofobia por disfagia u odinofagia, dolor abdominal o diarrea. 3. Trastornos de la masticación o deglución (de causa local o neurológica). 4. Malabsorción en el contexto de la diarrea crónica (la maldigestión es rara) por infección específica, colonización bacteriana crónica, falta de absorción de sales biliares, atrofia de mucosa intestinal por desnutrición proteínica. 5. Estado hipercatabólico, insuficiencia suprarrenal. El tratamiento nutricional es multifactorial, apoyado en tres bases: a) combatir la anorexia; b) planear una ingesta calórico-proteínica suficiente para minimizar la pérdida de masa corporal y al mismo tiempo evitar carencias vitamínicas y de micronutrientes, y c) tratar de identificar un proceso infeccioso responsable que pueda combatirse. La anorexia se trata con megestrol (80-200 mg/día), observándose una mejoría del apetito y aumento del peso en el 70 % de los enfermos, que se debe, sobre todo, a un incremento de la masa grasa. Los enfermos tienen mayor sensación de bienestar, pero no aumenta la supervivencia. Están en evaluación otros fármacos como dronabinol (ingrediente activo de la marihuana) y agentes que inhiben el TNF alfa, como infliximab. En los casos en que existe esteatorrea se recomienda restricción de grasas saturadas, y administración de triglicéridos de cadena media (aceite de triglicéridos de cadena media a dosis de 30-45 ml/día) para proveer líp idos fácilmente absorbibles y facilitar la absorción de vitaminas liposolubles (K, E, D, A), al tiempo que se evita el estasis biliar y sus complicaciones. En ocasiones se recurre a nutrición enteral, en cuyo caso se recomiendan fórmulas con alto contenido proteico, sin lactosa ni gluten, y con vitaminas, minerales y oligoelementos que cubran el 100 % de los requerimientos diarios. La malabsorción grasa, sobre todo en aquellos pacientes con un recuento de CD4 inferior a 100/mm3 , puede asociarse a infecciones específicas oportunistas del intestino delgado, entre las que destacan Cryptosporidiosis y el propio VIH, ya que ambos causan atrofia villositaria e incremento de la pérdida de proteínas LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

por el tracto digestivo. En ambos casos el tratamiento específico es insatisfactorio, y se ha utilizado AZT o paromomicina, siendo muy importante la administración de fármacos antidiarreicos como loperamida oral (2-4 mg/3 veces al día), u octreótida s.c. (50-100 m g/8-12 h). La colonización bacteriana crónica del intestino delgado sería consecuencia de una combinación de factores: aclorhidria gástrica, trastornos de la motilidad intestinal, malnutrición, disminución de la secreción intestinal de IgA, etc. La prevalencia de este trastorno se desconoce. Si se sospecha, se confirmará con un test del aliento tras administrar colilglicina-C13 , y se tratará con antibióticos orales de amplio espectro, siendo de elección ciprofloxacino (500 mg/12 h) o cefalosporina de segunda generación, y como alternativa metronidazol (500 mg/8 h) o cotrimoxazol (160/800 mg/12 h, durante 10-14 días). Se asociará 10 mg de vitamina K i.m. a la semana, mientras dure la antibioterapia oral, para evitar el trastorno de la coagulación.

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Dolor abdominal agudo y crónico El dolor abdominal en los pacientes con sida puede deberse a causas relacionadas o no relacionadas directamente con el estado de inmunosupresión. En ocasiones, la etiología es una pancreatitis aguda. Existen tres causas de dolor abdominal agudo que se han de considerar: apendicitis aguda, infección por virus herpes zoster y peritonitis. Apendicitis aguda El diagnóstico definitivo de apendicitis aguda es muy difícil por dos razones: 1. El dolor abdominal agudo localizado en fosa ilíaca derecha es relativamente frecuente en estos pacientes, sobre todo en los consumidores de drogas por vía parenteral, pudiendo deberse incluso a síndrome de abstinencia. El diagnóstico diferencial es muy amplio, máxime cuando pueden faltar en la exploración física los signos sugerentes de apendicitis aguda. 2. Aun tratándose de una verdadera apendicitis aguda, e incluso en presencia de perforación y peritonitis localizada, cerca del 70 % de los casos no presentan leucocitosis, neutrofilia o desviación a la izquierda. El tratamiento de la apendicitis aguda en los pacientes con sida es el mismo que en los enfermos inmunocompetentes. La morbimortalidad de la cirugía no es mayor en estos pacientes. Infección por virus herpes zoster Con alguna frecuencia, los pacientes con sida pueden aquejar dolor abdominal de características metaméricas, siendo la infección por virus herpes zoster la responsable. El diagnóstico es difícil antes de la erupción cutánea de las vesículas. Se trata con aciclovir (10 mg/kg/8 h i.v., durante 7-10 días). La alternativa es foscarnet (60 mg/kg/12 h). Afectación peritoneal en el sida La afectación peritoneal en el sida es excepcional. Puede ser infecciosa o tumoral. Son muy raras las siembras peritoneales de SK o LNH, en cuyo caso podría plantearse radioterapia o quimioterapia, junto con analgésicos. El proceso más común es la peritonitis localizada debida a la perforación de una víscera hueca, lo que se ha descrito en las colitis por Clostridium difficile o por CMV, y es tributaria de tratamiento quirúrgico. Se han comunicado casos aislados de peritonitis generalizada tuberculosa o por Cryptococcus neoformans. Este último se trata con fluconazol oral (400 mg/día), siendo la LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

alternativa anfotericina B-desoxicolato i.v. (0,3 mg/kg/día). La peritonitis tuberculosa se trata con la asociación de cuatro tuberculostáticos por vía oral durante 2 meses: 1. Isoniacida (300 mg/día). 2. Etambutol (15-25 mg/kg/día). 3. Rifampicina (600 mg/día). 4. Pirazinamida (25 mg/kg/día). Y a continuación isoniacida, etambutol y rifampicina durante 4 meses más. Debe vigilarse la hepatotoxicidad de la isoniacida (otros efectos secundarios son anemia, leucopenia, polineuritis; además, puede causar contractura de Dupuytren y pelagra), la neurotoxicidad de etambutol (otros efectos secundarios son glaucoma, confusión mental e hiperuricemia), y la hepatotoxicidad de rifampicina (otros efectos secundarios son anemia hemolítica y púrpura trombocitopénica). La pirazinamida puede causar erupción cutánea, fotosensibilidad, crisis aguda de porfiria y hepatotoxicidad. Dolor abdominal e ictericia Si el dolor abdominal se asocia a fiebre con escalofríos, ictericia colestásica y hepatomegalia dolorosa (tríada de Charcot), deberá sospecharse colangitis, que en los pacientes con sida es habitualmente infecciosa, siendo los gérmenes más frecuentemente implicados: Cryptosporidium, MAI y CMV, aunque en cerca de la mitad de los casos no es posible descubrir el agente etiológico. En caso de que las técnicas de imagen descubran dilatación o irregularidad de la vía biliar extrahepática, deberá realizarse colangiopancreatografía retrógrada endoscópica que, en el caso de estenosis papilar, permite practicar esfinterotomía endoscópica, que tiene una respuesta favorable sobre el cuadro de colangitis, aunque esta respuesta puede ser transitoria. Hemorragia digestiva baja Es una manifestación infrecuente en este tipo de enfermos (2-5 %). En casi el 75 % de los casos la causa es una infección oportunista relacionada con el sida (casi en el 50 % de estos casos la causa es colitis por CMV), ulceraciones colónicas idiopáticas en el 15-20 % y SK en el 10-15 %. La presencia de trombopenia en estos enfermos contribuye al sangrado en los pacientes con hemorroides internas. Uno de cada 4 enfermos puede volver a sangrar, pero la mortalidad de esta complicación es baja (5-8 %). La sospecha de colitis por LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

CMV como causa de HDB debe imponer el tratamiento precoz con ganciclovir, que evita la recidiva hemorrágica.

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TOXICIDAD GASTROINTESTINAL DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (HAART) Actualmente la terapia antirretroviral combinada lleva a una mejor sobrevida para los pacientes con VIH y SIDA, logrando de esta manera que estos sean menos susceptibles a las infecciones oportunistas. De igual manera la administración de estos medicamentos conlleva un elevado riesgo de sufrir los efectos colaterales de estas drogas, pudiendo llevar a los pacientes al incumplimiento del tratamiento. De hecho, se ha llegado a sugerir el retraso del tratamiento en lo posible debido a la posible aparición de los conocidos efectos adversos. Estos fármacos son: 1. Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa 2. Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa 3. Inhibidores de la proteasa 4. Inhibidores de la integrasa 5. Inhibidores de la fusión 6. Medicamentos antisentido 7. Estimuladores del sistema inmune La toxicidad de los medicamentos antirretrovirales se manifiesta de varias maneras: alteraciones metabólicas (diabetes, dislipidemias), neuropatía periférica, nefrolitiasis, inhibición de la médula ósea, o manifestaciones de hipersensibilidad que van desde un rash hasta reacciones anafilácticas. Los síntomas gastrointestinales asociados a la toxicidad de la HAART están dentro de los más comunes, incluyendo náusea, vómito y diarrea. Amprenavir, zidovudina, lamivudina, ddl, abicavir, saquinavir, ritonavir, y el indinavir son los más asociados a estos síntomas. Por lo general mejoran o ceden por completo semanas después de iniciado el tratamiento, y solo se indica tratamiento sintomático en caso de ser necesario. Hay que mantener una vigilancia para evitar que las diarreas y los vómitos lleguen al debilitamiento del paciente con la consecuente pérdida de peso. Se deben tener consideraciones especiales para los pacientes que tienen antecedentes de pancreatitis o de infección con algún virus hepatotrofo. En raras ocasiones la administración de zidovudina, ddl, stavudina, o la combinación zidovudina/zalcitabina puede producir un síndrome fatal que consiste en acidosis láctica y esteatosis hepática. Casos de hepatitis se han LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

reportado durante el tratamiento con nevirapino y delavirdina. De igual manera se ha relacionado al ddl, lamivudina, stavudina, zalcitabina y al ritonavir con la aparición de un cuadro de pancreatitis, pero aún se desconoce el mecanismo de la inflamación pancreática.

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ORIENTACION DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO INESPECIFICO Cuando el paciente positivo para VIH presenta diarrea, el médico se enfrenta a toda una gama de diagnósticos diferenciales y se torna difícil encontrar el agente causal. No obstante se ha tratado de elaborar un algoritmo que permita acercarnos a la etiología y de tal forma disminuir los índices de causas desconocidas de diarrea. Una anamnesis básica ante un paciente con diarrea y SIDA es recomendable; sin embargo, es necesario recordar que las diarreas voluminosas y nocturnas se asocian a las afecciones del intestino delgado y aquellas diarreas poco voluminosas que se acompaña de sangre, dolor abdominal, tenesmo o pujo se identifican más con lesiones del intestino grueso, con lo cual tendremos posibilidades de solicitar un estudio especifico con biopsia como sería, de acuerdo al sitio, una videoendoscopía alta o baja. Dentro de la anamnesis es importante conocer: • Medicación que el paciente recibe, ya que está descrita la participación de los inhibidores de la proteasa como causante de diarrea. • Medicación con antibióticos en los últimos meses, lo cual se asociaría a la presencia del Clostridium dificcile. • Determinar intolerancia a la lactosa (chocolates, lácteos), fructosa (cítricos, nueces), sucrosa (azúcar refinada), sorbitol (pera, manzana). • Antecedente de diarrea no infecciosa (colitis ulcerosa, Crohn, hipertiroidismo). • Antecedente de exposición alimenticia a ingesta de mariscos (S. aureus, C. perfringens, Giardia, Salmonella, Shigella). • Viajes recientes. • Hábitos sexuales. • Si forma parte de un brote epidémico como en el caso de cólera, etc. Luego de realizar este pequeño informe, solicitar pruebas sencillas con la esperanza de que la diarrea se deba a una afección fácilmente tratable.

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Ello incluye la realización de hemocultivos en número de 3, dado el riesgo de Salmonella sobre todo en casos de cuadro febril concomitante. En cualquier estudio diagnòstico de este tipo, deberá añadirse coprocultivo para detectar Salmonella, Shigella, Campylobacter, cólera y estudios de parásitos habituales con una tinción ácido resistente de las heces que permita la detección de criptosporidiasis, isosporidiasis y ciclosporosis, más tinciones especiales para la detección de microsporidiasis. Normalmente se utiliza la tinción de Kinyoun modificada para Cryptosporidium e Isospora y el tricròmico modificado para Microsporilla. En estos casos de parasitosis se necesitan hasta 3 muestras seriadas, lo cual brinda hasta un 70% de rendimiento. Luego de 3 series negativas se puede definir el resultado de tal modo. En ciertos casos puede a nivel de estudios virológicos encontrarse el rotavirus, adenovirus y herpesviridae. El agregado de una muestra en fresco es de utilidad para la búsqueda de giardiasis y amebiasis. En las causas de diarrea en el paciente para VIH que no son identificables con los estudios habituales de muestras de heces, como el citomegalovirus o Mycobacterium avium, deberá recurrirse a estudios gastroduodenoscópicos o colonoscópicos con biopsias. Se sugiere en el caso de endoscopía alta, realizar 3 biopsias en cada cara del duodeno, acompañado de aspiración del líquido duodenal, lo cual nos brinda un 60% de rendimiento. En lo concerniente a la biopsia, el material para probable micobacteria y hongos se transporta en agua destilada o solución fisiológica y en caso de parasitología en solución fisiológica. Otra posibilidad es realizar cepillado duodenal en àreas donde se encuentra una mucosa duodenal alterada, en cuyo caso se pueden encontrar parásitos o micobacterias. En anatomía patológica se utilizan las diversas tinciones como las de Giemsa, Ziehl Neelsen, Gram, hematoxilina-eosina, PAS y PAS diastasa. La colonoscopía tiene un 70% de rendimiento, siendo indispensable la biopsia e importante los cultivos. Las biopsias del íleon incluso macroscópicamente normal tiñen un 90% de rendimiento para la búsqueda de Cryptosporidium. La exploración del colon derecho es de importancia para la detección de citomegalovirus que en un 30 % de los casos no es encontrado en el resto del colon; y para tuberculosis y linfomas. El rendimiento de las endoscopías con LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

biopsias disminuye notablemente con recuentos de CD4 mayores de 100 cel/ml. En tales casos son más probables las diarreas iatrogénicas e idiopáticas. Aunque en algunos pacientes con SIDA las infecciones suelen tratarse, solo rara vez se curan. Así en algunos casos los pacientes con shigelosis, salmonelosis o giardiasis presentan una rápida recidiva de los síntomas cuando se suspende el tratamiento. En estos pacientes el empleo de la mitad de la dosis curativa en forma diaria puede prevenir la recidiva y los síntomas incapacitantes. A pesar de que se efectúan muchas biopsias y cultivos, en una parte considerable de los pacientes con SIDA no se encuentra la causa de la diarrea. Agotadas las búsquedas de patología oportunista y tumores asumimos la posibilidad de una diarrea idiopática. En estos casos debemos: 1) Comenzar con una dieta sin residuos que aporte nutrientes mientras definimos la mejor conducta definitiva. Algunos autores norteamericanos proponen como dieta provisoria la llamada “BRATT” (acrónimo en inglés de bananas, arroz, manzanas, té y tostadas) aunque la consulta con el nutricionista especializado es recomendable. 2) Descartar la posibilidad de una causa iatrogénica, intentando modificar la medicación que recibe, particularmente los antirretrovirales. 3) Investigar y corregir el manejo nutricional global. 4) Considerar la posibilidad de sobrecrecimiento bacteriano, intentando por ejemplo un tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro como quinolonas (ciprofloxacina 500 mg 2 veces por día), lo que además puede corregir una proctitis por Chlamydia o por Neisseria más frecuentes en hombres homosexuales. 5) Considerar e intentar el tratamiento de una eventual colitis asociada al VIH. Y 6) Iniciar tratamiento antidiarreico inespecífico. El examen histológico de la mucosa del intestino delgado en estos pacientes muestra atrofia de las vellosidades intestinales de grado variable e infiltración linfogranulocitaria de la lámina propia del intestino delgado, que puede confundir el cuadro con una enfermedad celíaca. En los casos graves hay que considerar la conveniencia de administrar opiáceos y derivados, que actúan retardando el tránsito intestinal. Sus principales agentes son el fosfato de codeína, el difenoxilato y la loperamida. También es de utilidad la crema de bismuto. El racecadotril, un inhibidor de LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

la encefalinasa con acción antisecretora especìfica sería de utilidad según evidencias aún preliminares. También se ha propuesto el uso del octreotide, que compartiría la acción antisecretoria de la somatostatina de la que es análogo. Sin embargo ensayos multicéntricos no lograron probar su utilidad. En algunos casos puede ayudar la ingesta de fibras con poco aporte líquido, que ayudarían a retener el líquido intestinal mejorando la consistencia de la evacuación. En el esquema de aporte nutricional no debe olvidarse de la utilidad el zinc, calcio, magnesio; además de suspenderse los residuos y la lactosa.

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PROBLEMAS ANORECTALES EN EL PACIENTE VIH POSITIVO Los síntomas anorectales son frecuentes en pacientes VIH positivos, especialmente en homosexuales y aproximadamente en 15% de ellos son la primera manifestación de la enfermedad. Entre los problemas anorectales se encuentran condilomas anales, ùlceras, proctitis, enfermedades de transmisión sexual, fisuras, abscesos, fístulas, hemorroides y neoplasias. Algunas de estas lesiones pueden requerir cirugía. Los abscesos perirectales, hemorroides, fístulas anales y la proctitis infecciosa son los hallazgos màs comunes, pero el linfoma, las ulceraciones por tuberculosis y la histoplasmosis pueden estar presentes. Aproximadamente un 34% de pacientes VIH positivos desarrollaràn un problema anorectal significativo que requerirá atención mèdica. Es necesario un alto índice de sospecha especialmente cuando se valoran pacientes homosexuales. Si bien sólo un pequeño porcentaje requerirá cirugía, los problemas anorectales constituyen una de las razones màs frecuentes de referencia quirúrgica en los pacientes VIH positivos. Los síntomas más frecuentes son el dolor anorectal que ocurre casi en el 80%, edema o verrugas, sangrado rectal en un 50%, descargas y prurito en un 17%, que pueden presentarse en forma asociada. Los condilomas perianales se reportan específicamente en el 20%. Otros síntomas inespecíficos en pacientes VIH positivos con enfermedad anorectal incluyen ardor (13%), prolapso (13%) y tenesmo (9%). Los signos que se encuentran en la exploración física pueden también ser vagos e inespecíficos. Las patologías anorectales màs frecuentes son condilomas, úlceras, fístulas, abscesos, hemorroides y tumores. Las lesiones perianales pueden estar asociadas a virus, bacterias, hongos, tumores o ser inespecíficas.

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El virus más frecuente en úlceras de esta ubicación es por lejos el herpes simple (HSV), aunque se describen algunos casos de citomegalovirus (CMV). Las asociadas a bacterias se han observado en mayor cantidad con sífilis, siguiéndole en alto porcentaje y en aumento las relacionadas a tuberculosis las cuales suelen ser muy dolorosas, con fondos bien deprimidos y bordes separados. Las lesiones micóticas, poco frecuentes, pueden relacionarse a histoplasmosis. La candida puede contaminar secundariamente lesiones de otro origen. En lo concerniente a tumores es común encontrar la presencia de los tumores marcadores de SIDA: sarcoma de Kaposi y linfoma no-Hodgkin Se describe una incidencia creciente en esta población del carcinoma anal epidermoide o escamocelular, aunque no se encuentra entre los tumores marcadores de SIDA. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO En los pacientes infectados con VIH, el examen clínico debe incluir una inspección cuidadosa de la piel y la mucosa anal tanto como la palpación de nódulos linfáticos. La inspección anal cuidadosa en busca de fisuras y masas debe preceder al examen digital. Todo paciente con síntomas anorectales debe realizársele una anoscopía y sigmoidoscopía (rígida o flexible) con biopsia de mucosa.

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HEMORROIDES Muchos pacientes con SIDA tienen frecuentes deposiciones con moco o sangre. Los paquetes hemorroidales sangrantes son comunes en estos pacientes. Episodios esporádicos de hemorragia pueden ocurrir en muchos pacientes y pueden ser una condición crónica de riesgo. Además del sangrado, que cuando es profuso requiere transfusión, el síntoma más común referido por los pacientes es el dolor en un 54%, presentan también prolapso hemorroidal, secreciones anales, moco, pus, suero, prurito anal, urgencia, movimientos intestinales irregulares, diarrea, y constipación. El exámen físico para determinar el origen del sangrado consiste en inspección y palpación del área perianal, examen digital, anoscopía, y sigmoidoscopía. En caso de sangrado severo se realiza examen de heces en fresco, cultivo de heces, cultivo bacteriano y viral, biopsia rectal, colonoscopía y gastroscopía para detectar cualquier mínimo desorden hemorroidal. Los exámenes de laboratorio de rutina incluyen contaje de células CD4 y células rojas, hemoglobina, células blancas y plaquetas. Debido a que estos pacientes presentan una condición general pobre, con inmunodeficiencia y trombocitopenia, una propuesta conservadora sería probablemente referirlos para una hemorroidectomía, aunque algunos autores han reportado la escleroterapia con buenos resultados, debido a que es fácil de realizar, es indoloro y sin riesgos de complicaciones severas al igual que las ligaduras con bandas de caucho.

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CONDILOMA ANAL Las verrugas o condilomas acuminados anales son causadas por el virus del papiloma humano (VPH). Aunque se han identificado mas de 60 tipos de VPH, los tipos 6 y 11 son los más frecuentemente asociados al condiloma benigno, en tanto que los tipos 16 y 18 se han asociado a displasia y carcinoma invasor de la célula escamosa. Siempre debe enviarse una muestra de condiloma para examen patológico en busca de displasia o carcinoma. Algunos expertos están a favor de la tipificación específica de VPH, en un esfuerzo por concertar el seguimiento y la vigilancia agresiva de los pacientes que tiene el tipo 16 o 18. Además se ha reportado la incidencia de displasia en el condiloma hasta el 29% de la población VIH positiva. Por lo tanto, se recomienda seguimiento cada tres meses. El condiloma temprano generalmente se presenta como lesiones en cabeza de alfiler, si no se tratan, pueden progresar a masas en forma de coliflor que pueden tapizar la región anorectal completamente. Un 84% de los pacientes tienen afección de la piel perianal y del epitelio intraanal, 6% tienen sólo condilomas perianales y 11% sólo lesiones intraanales. Los condilomas intraanales pueden ser completamente asintomáticos o presentar síntomas vagos de secreción mucosa, prurito, sangrado o irritación. Las opciones de tratamiento incluyen podofilina tópica que pueden aplicarse solo a las verrugas externas ya que la aplicación en el canal anal puede ocasionar destrucción de la mucosa y estenosis. Se aplica una concentración de podofilina al 25% y se cubre con jalea de petrolato para proteger el tejido normal circundante hasta que la solución se lave 4 a 6 horas después. En las verrugas más extensas o en las que están localizadas en el canal anal, se recomienda escisión con tijeras y o fulguración con electrocauterio. El problema principal de los condilomas anales es la elevada frecuencia de recurrencia. Se han reportado tasas hasta de 43% para la escisión y fulguración e inclusive más elevadas para los agentes tópicos. En un esfuerzo por reducir la recurrencia, se han combinado los tratamientos con agentes antivirales como el interferón alfa. Con la combinación, una serie LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

demostró la disminución de la recurrencia del 39% al 12% en pacientes con este esquema. Recientemente se ha incorporado el uso tòpico del imiquimod, un inmunomodulador que actúa exitosamente mediante aplicaciones nocturnas tres veces por semana a lo largo de un promedio de 4 semanas.

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ULCERAS ANALES Alcanza el 11% de la patología anal. Las úlceras perianales más frecuentes pueden extenderse también hasta el ano. La mayoría de los casos se asocian a HSV. El raspado citológico o la biopsia cutánea de la porción externa de las lesiones, o la biopsia endoscópica en la vertiente intrarrectal ayudan al diagnóstico. Otras úlceras se hallan asociadas a CMV. En este caso se observan células del fondo de la úlcera con inclusiones pero tal como ocurre en el esófago, este virus puede participar secundariamente en la patología de estas lesiones. La sífilis puede producir lesiones similares. En ocasiones la tuberculosis o el linfogranuloma venéreo pueden presentarse en la región anal, y llegan a ser muy profundas e invalidantes. Finalmente existen fisuras anales difíciles de diferenciar de las úlceras del margen anal. El diagnóstico diferencial entre ambas se establece por la forma y la ubicación de las lesiones. Las úlceras anales son de contornos redondeados y abarcan ambos lados de la línea pectínea, o sea que comprometen piel y mucosa. Las fisuras en cambio son fusiformes y distales a la línea pectínea.

ULCERA ANAL SIFILITICA

PERFORACION EN PALADAR OSEO SECUNDARIA A ULCERA ANAL SIFILITICA

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VIRUS DE HERPES SIMPLE Los estudios serológicos sugieren que más del 95% de hombres homosexuales han tenido infección por virus del herpes simple HSV 2. El centro de control de enfermedades (CDC) identifica ahora a la infección mucocútanea por HSV que dura más de un mes como una enfermedad que define al SIDA. Se presenta con dolor y ardor hasta en un 95% de los pacientes. Otros síntomas incluyen prurito anal, secreción mucosa o sanguinolenta, tenesmo, malestar general, estreñimiento psicogénico, parestesias sacras, dolor en la parte posterior del muslo y problemas de la micción. El aspecto característico son vesículas pequeñas que coalescen para formar ulceraciones superficiales mayores en la piel perianal, en el canal anal y a 10 cm en el recto (distancia que se alcanza con la eyaculación). Puede haber linfadenopatía inguinal. Los signos y síntomas a menudo definen el diagnóstico. En el 90% de los casos se pueden confirmar mediante exudados de la úlcera o del líquido de las vesículas. Para la histopatología vale recordar que la presencia de células gigantes multinucleadas o los cuerpos de inclusión intranucleares de tipo A de Cowdry sirven al diagnóstico. El tratamiento incluye cuidados generales con baños de asiento, ablandadores de las heces y medicamentos tópicos y orales para el manejo del dolor. El aciclovir acelera la curación y ayuda a prevenir la recurrencia. La dosis inicial debe ser 400 mg de aciclovir, 5 veces al día durante 10 días. El valaciclovir 1 g/día y el famciclovir 250 mg 3 veces por día, ambos por vía oral por 10 días son nuevas alternativas de mejor absorción y biodisponibilidad, metabolizándose a aciclovir en el organismo. Puede desarrollarse cepas resistentes del HSV y las ulceraciones resistentes pueden requerir aciclovir intravenoso en dosis de 10 mg/kg cada 8 horas durante 10 días, foscarnet 40 mg/kg cada 8 horas o 60 mg/kg cada 12 horas durante 3 semanas o vidarabina.

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LESION ULCEROSA ANAL CON FÍSTULA ANAL ASOCIADO A HERPES VIRUS

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CITOMEGALOVIRUS El citomegalovirus es otro patógeno frecuente en la población VIH positiva. La infección con CMV se presenta con más frecuencia como ileocolitis, pero también puede encontrarse como proctitis y ulceraciones perianales. Clinicamente, estas lesiones varían entre lesiones puntiformes y úlceras profundas con bordes lisos que algunas veces están cubiertas con una membrana blanco amarillenta que recuerda la colitis pseudomembranosa. El diagnóstico se establece mediante la biopsia del tejido. Los característicos cuerpos de inclusión intranuclear y o citoplásmicos ayudan al diagnóstico. Dos fármacos han sido reconocidos para el tratamiento de la enfermedad. El ganciclovir es 50 veces más activo que el aciclovir contra el CMV. Sin embargo, la tasa de recurrencia se ha reportado hasta en un 50% y puede requerir tratamiento toda la vida. El foscarnet es la otra opción de tratamiento (ver CMV en colon). Ambos medicamentos requieren administración intravenosa.

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ULCERACIONES IDIOPATICAS Las enfermedades de transmisión sexual descritas (sífilis, gonorrea, clamidiasis) deben tomarse en cuenta en la población VIH positiva y obtener los cultivos adecuados. La identificación de gonorrea y de linfogranuloma venéreo (Chlamydia) es dificultosa. Ante la sospecha de las mismas puede intentarse la medicación empírica con ciprofloxacina, que resulta activa contra ambas patologías. Aproximadamente el 50% de las ulceraciones anales no tienen agente etiológico identificable. Algunos opinan que tales ulceraciones idiopáticas pueden ser causadas por infección con el VIH en sí. No se conoce el tratamiento óptimo de este tipo de úlceras idiopáticas, pero existen varias opciones. Primero tratamiento conservador, con baños de asiento y cuidados locales, considerando simultáneamente el tratamiento con aciclovir y metronidazol. En las lesiones sintomáticas persistentes, se debe considerar la intervención quirúrgica. Aunque en estos pacientes la cicatrización suele ser lenta, el alivio sintomático es a menudo dramático. La úlceras idiopáticas del SIDA pueden estar relacionadas con las aftas y otras úlceras idiopáticas que afectan al tracto gastrointestinal de estos pacientes. Por lo tanto pueden responder al tratamiento con Talidomida (ver Ulceras Idiopáticas de Esófago) Otras opciones incluyen escisión de la úlcera con colgajo para tapizar e inyección de metilprednisolona. Se debe enfatizar que estas ùlceras no requieren necesariamente ser tratadas con esfinterotomía lateral interna, ya que el esfínter no suele ser hipertónico. Inclusive en la fisura clásica benigna, la esfinterotomía debe realizarse ocasionalmente en esta población, ya que la diarrea frecuente puede causar incontinencia.

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TUMORES ANALES Al igual que en el resto del aparato digestivo, el más frecuente es el sarcoma de Kaposi. Las lesiones intraanales suelen ser dolorosas si se encuentran ulceradas. Los linfomas no Hodgkin pueden asentarse sobre lesiones previas, como fístulas perianales o ulceras crónicas y pueden tomar diferentes aspectos. El carcinoma epidermoide anal ha sido considerado uno de los tumores característicos de SIDA, aunque su frecuencia no es muy alta. Se han observado carcinoma in situ y carcinomas agresivos en pacientes previamente expuestos al VPH. A la vez se recomienda la evaluación del cuello uterino debido a que el carcinoma epidermoide de este sitio puede presentarse simultáneamente.

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CARCINOMA ANAL ESCAMOCELULAR Así como el número de pacientes con VIH se ha incrementado, también lo ha hecho el número de enfermedades anales asociadas a VIH. Los pacientes VIH positivos parecen tener un alto riesgo de procesos malignos anales, particularmente carcinoma anal escamocelular (CAEC) o su precursor, carcinoma escamocelular in situ (CEIS). Sin embargo, a diferencia del carcinoma escamocelular del cuello uterino, la localización anal no es considerada marcadora de SIDA. La incidencia anual de cáncer anal masculino en Estados Unidos es de 0.7 por 100.000, pero en los homosexuales la incidencia estimada es de 25 a 37 por 100.000. El CAEC es conocido por desarrollarse a partir de verrugas genitales con un período de latencia de 5 a 40 años. De todos modos la secuencia papilomadisplasia-cáncer no ha sido aún fehacientemente demostrada en la patología anal. La pérdida de inmunidad celular con infección de VIH incrementa el riesgo de infección por el VPH y potencia el desarrollo de displasias. La infección con VPH, particularmente los serotipos 16 y 18, ha sido asociada con infección por VIH y con el incremento de cáncer anal. En pacientes femeninos con SIDA se ha demostrado una alta incidencia de infección por VPH y de lesiones preneoplásicas en el epitelio cervical. Los pacientes seropositivos con CAEC usualmente presentan condilomas y placas pigmentadas intraanales. Los signos clínicos incluyen presencia de tumor, irritación anal y dolor. Muchos pacientes con carcinoma invasivo presentan ulceraciones y masas tumorales. En los estadios tempranos de la enfermedad el paciente es asintomático o los signos no son tan molestos como para requerir atención. A través de métodos inmunohistoquímicos se ha estudiado la expresión de Ki-67 en células epiteliales de alto grado en neoplasia anal intraepitelial de pacientes con SIDA para tratar de predecir la recurrencia de estas lesiones.

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El tratamiento puede realizarse por escisión local, radioterapia o quimioterapia. Se han reportado buenos resultados en el tratamiento quirúrgico. La combinación de quimioterapia y radioterapia no es bien tolerada por el paciente debido a la gran toxicidad que presenta.

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HIGADO Y SIDA La afección hepática es frecuente en el SIDA. Habitualmente se observa en las fases tardías de la infección por el VIH, cuando los pacientes han sido diagnosticados de SIDA o de otras complicaciones asociadas al VIH. El proceso patológico puede ser complejo con múltiples componentes diferentes que a veces actúan entre sí, por ejemplo una o varias patologías preexistentes como hepatitis vírica crónica, infección por virus de la hepatitis C (VHC), efectos secundarios de la terapéutica, medicamentos múltiples, efecto de la patología sistémica y de la malnutrición e infecciones oportunistas o las neoplasias de parénquima o de las vías biliares o de ambas relacionadas con el SIDA. Algunas vías del VIH o todas ellas (sexual, parenteral, perinatal) son compartidas por virus hepatotropos, llegándose a encontrar asociaciones virales en homosexuales, drogadictos por vía endovenosa, receptores de sangre o hemoderivados, heterosexuales y recién nacidos de madres infectadas por el VIH. Por lo tanto, es común que un paciente VIH positivo pueda compartir la epidemiología, teniendo coinfecciones con virus B (VIH-B 37%), virus C (VIH-C 25% a 75% en adictos), virus B y C (VIH-B-C 14 %), virus D y virus G, que interactúan en forma compleja con el VIH lo cual aumentaría la cronicidad modificando la historia natural de la enfermedad. Pueden encontrarse asociaciones con virus A y E pero no son tan frecuentes; al igual que el virus G cuya vía de transmisión sería parenteral. A la vez pueden encontrarse otras infecciones de tipo oportunistas, estenosis benignas o malignas, tumores o situaciones de toxicidad de drogas, presentándose síntomas más floridos. La patología biliar agrega complejidad al abordaje de las hepatopatías en el paciente con VIH, produciendo dolor en hipocondrio derecho, ictericia, aumento de fosfatasa alcalina, fiebre. Dentro de ellos vemos colecistitis litiásicas y alitiásicas y colangitis del VIH. Abordaremos brevemente las entidades más comunes que afectan al hígado en pacientes infectados con el virus VIH. LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

VIH ASOCIADO A HEPATITIS B INTRODUCCION El virus de la hepatitis B (VHB) y el VIH tienen en común rutas de transmisión (parenteral y sexual) siendo la más frecuente la ruta parenteral, especialmente en adictos a drogas endovenosas. Un 90% de pacientes VIH positivos presentan HBsAg (antígeno de superficie de la hepatitis B); de los cuales un 20% a 23 % van a la cronicidad y de éstos un 10% son asintomáticos. Si bien en los estadios iniciales de la enfermedad las lesiones son similares a la de los pacientes no infectados por el VIH, en la medida que avanza la enfermedad se observan cambios que repercuten en la historia natural de la misma, dependiendo de la disminución de CD4, alteración en la producción y función de citoquinas y menor producción de interferón, lo cual dificulta el aclaramiento viral, presentándose una persistencia del VHB que provoca cronificación de la enfermedad en un 23% de pacientes. La coinfección se presenta con interacción entre ambos virus. Para esclarecer esto se deben considerar las dos interacciones: 1) Ha sido propuesta una posible influencia de la infección por VHB en la progresión de la inmunodeficiencia en pacientes infectados por VIH, pero esto es controversial y 2) El VIH puede influenciar la historia natural de la infección por VHB. Las formas anictéricas de la infección primaria por VHB son más frecuentes en pacientes infectados por VIH debido a que la síntesis de anti-HBs es dependiente de las células T, el anti-HBs puede no desarrollarse o desaparecer después del contacto con VHB en pacientes infectados por VIH. Actualmente se sabe que el virus B asociado al VIH en etapas avanzadas produce replicación viral por inmunosupresión, la cual se presenta con leve inflamación hepática, a la vez favorece la portación crónica del virus B y finalmente, se ha observado reactivación de la enfermedad en pacientes previamente infectados con buena resolución.

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ACCIONES MUTUAS ENTRE LA INFECCIÓN POR VIH Y VHB • • • • • •

Aumenta la contagiosidad de los portadores del VHB. Disminuye la actividad inflamatoria en el hígado. Disminuye la respuesta a la vacuna frente a la hepatitis B. Aumenta la pérdida de anticuerpos naturales e inducidos por la vacuna. Disminuye la respuesta al tratamiento antivírico (interferón) Aumenta la incidencia de hepatitis fulminante.

La prevalencia de los marcadores del VHB en varones homosexuales y en drogadictos VIH positivos es generalmente más elevada que en los controles VIH negativos. Se ha observado una alta prevalencia de infección por VIH en pacientes con VHB aguda. Es probable que la explicación sea la mayor exposición a factores de riesgo en el grupo VIH positivo, como el compartir agujas o tener relaciones sin protección con muchos compañeros homosexuales, lo que predispone a la infección por VHB en los sujetos inmunodeprimidos; sin embargo, queda por ver si la infección crónica previa por un virus aumenta la sensibilidad a la infección por el otro. La prevalencia de infección por VHB en pacientes VIH positivos adictos a drogas intravenosas es más alta que en los pacientes VIH positivos no adictos (89% vs 62%). VHB Y SISTEMA INMUNITARIO Es válido recordar que los linfocitos CD8 son claves para el control de la infección y que los linfocitos CD4 son necesarios para mantener la función efectiva de los linfocitos CD8. El VHB puede infectar los linfocitos de los subgrupos CD4 (cooperadorinductor) y CD8 (supresor-citotóxico). Se ha demostrado que en los portadores de VHB que son HBeAg positivo (Antígenos de la Hepatitis B) están disminuidas las cifras de CD4, así como las reacciones linfocitarias mixtas autólogas. Se cree que la respuesta de las células T citotóxicas frente a las proteínas core del VHB en los hepatocitos es importante en la respuesta inflamatoria del LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

parénquima hepático a la replicación del VHB. Si existe una infección previa por VIH con defectos cuantitativos de linfocitos CD4, puede modificarse la respuesta a la inflamación aguda y favorecer el establecimiento de una infección crónica. EFECTO DEL VIH SOBRE EL ESTADO DE PORTADOR CRONICO En los portadores crónicos del VHB, la coinfección por VIH va acompañado de cifras menores de transaminasas y de un grado histológico de hepatitis menos acentuada con leve lesión hepática por estado de inmunodepresión clínica, es decir, no existe una correcta respuesta T citotóxica para producir daño hepático. En pacientes con hepatitis B (HB) crónica y coinfección por VIH, la replicación del VHB es alto, pero la actividad de la hepatitis crónica tiende a disminuir tanto como en los individuos no infectados por VIH. Sin embargo, recientes reportes sugieren que la prevalencia de cirrosis inducida por VHB podría ser alta entre los pacientes con infección por VIH. Los marcadores de la replicación del VHB, actividad polimerasa sérica del DNA con VHB y el DNA con VHB son más elevados en los pacientes HBeAg positivos con infección por VIH, además, están elevados los niveles de HBeAg y HBcAg (Proteína del núcleo viral) en los hepatocitos. Por consiguiente, a pesar de que los niveles de replicación vírica son más elevados, la enfermedad hepática asociada puede ser menos importante. Parece ser que la infección concomitante por VIH podría prolongar el estado HbeAg positivo, por lo que se alargaría el periodo de alta contagiosidad (replicación viral constante), la cual se debe a la inmunodeficiencia asociada al VIH-1, es decir disminución de CD4, que no permite una adecuada conversión serológica, pasaje de HBeAg hasta anti-HBe (Anticuerpo contra HbeAg) y una correcta respuesta T citotóxica para producir daño hepático. En concordancia con este fenómeno, se ha sugerido que los portadores VHB infectados por VIH tienen menos tasa de respuesta frecuente a la terapéutica. Se ha reportado hepatitis crónica colestásica o fibrosante.

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Los inmunodeprimidos pueden tener lesión hepática por la replicación viral constante sin actividad inflamatoria causada por: • • • • • •

Masiva acumulación de Ag. Balonización de hepatocitos. Fibrosis periportal. Colestasis celular y canalicular. Escaso infiltrado inflamatorio. Rápida progresión a la insuficiencia hepática.

REACTIVACION DEL VHB EN VIH En pacientes VIH positivos con perfil de curación anti-HBc positivo antiHBsAg pueden con el tiempo reactivar la reaparición del HBsAg. Esto se debe a que el T helper (Th1) necesita mantener al anti s y como el Th1 está en déficit en el inmunodeprimido, no logra mantener al anti s y reactiva el virus. Es indispensable que el Th1 funcione adecuadamente para autolimitar la enfermedad VHB. Es decir el Th1 necesita reactivar al CD8 para mantener el anti-HBs Ag, si no lo puede hacer, comienza a replicar. Los varones homosexuales VIH positivos y los drogadictos endovenosos tienen más riesgo de que se reactive la infección por VHB. En los portadores de VHB que han perdido el HBeAg se ha descrito la reactivación de la positividad anti-HBe, lo cual puede asociarse a hepatitis aguda. Sin embargo, la reactivación espontánea del HbeAg también puede ocurrir sin infección concomitante por VIH. Se ha observado así mismo la reactivación en pacientes que han adquirido inmunidad al VHB por criterios convencionales, es decir, por el desarrollo de anti-HBsAg y anti-HBc. La pérdida de anti-HBsAg detectable se acelera por el VIH. La reactivación de la replicación viral activa y de la seropositividad de HBsAg y HBeAg pueden ocurrir en ausencia de síntomas, pero también es posible que se asocie a un proceso hepático grave, incluso fatal. La reactivación es favorable en situaciones de inmunodeficiencia celular como en un transplante de órganos o quimioterapia. Casos esporádicos de LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

reactivación del VHB han sido reportados entre pacientes con infección por VIH. TRATAMIENTO En pacientes VIH, la vacunación es indispensable para prevenir la interacción e impedir la falla hepática. Actualmente se utiliza Lamivudine en dosis de 600 mg/día, droga análogo nucleótido antireplicativa con buena respuesta, no obstante hay la necesidad de mantener el tratamiento a largo plazo debido que si se suspende el tratamiento se reactiva el virus.

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VIH ASOCIADO A HEPATITIS C La prevalencia es muy variable, en un estudio hecho en Alemania (S. Wedl, A. Beyer) se detectó que de 131 pacientes VIH positivos, el 47% tenían antiVHC positivo (62/131); 91% drogadictos endovenosos eran anti-VHC positivo (50/58), 63% postransfusionales eran anti-VHC positivo (5/8), 9% homosexuales eran anti-VHC positivo (4/45) y 13% heterosexuales fueron anti-VHC positivo (3/23), lo cual concuerda con la prevalencia obtenida en diversos estudios del mundo. Ademas en un estudio reciente en Inglaterrra y Wales, reporto el incremento de la Co infección HIV-hepatitis c en hombres que tienen sexo con hombres llegando hasta un 5%, siendo este el único factor de riesgo El virus del VIH favorece el aumento de la carga viral del virus C, por lo cual la prevalencia de anticuerpos de VHC está aumentada en compañeras sexuales femeninas de hombres coinfectados de VIH y VHC, es decir, el VIH puede ser cofactor en la transmisión sexual del VHC. Esto aumentaría la transmisión parenteral y la infección vertical en mujeres embarazadas (15% a 23% ). La coinfección VIH-VHC favorecería la progresión histológica; se ha observado que la progresión de enfermedad hepática en pacientes coinfectados es más rápida y con un pobre pronóstico vs. los pacientes con hepatitis C solamente. La coinfección está asociada con aumento de fibrosis y los pacientes desarrollan rápidamente signos de descompensación. Normalmente un paciente con hepatitis C aguda progresa lentamente a cirrosis en un lapso de 20 años aproximadamente, pero en los coinfectados VIH y VHC con antecedentes de drogadicción endovenosa esa progresión se la ha observado en 3 años. Por lo tanto, los resultados sugieren que los pacientes coinfectados VIH con VHC presentan progresión rápida a hepatitis, fibrosis y cirrosis en un período corto de tiempo. Otra variable observada es que el diagnóstico clásico de hepatitis C se basa en la detección del anticuerpo para el virus C (anti-VHC) por medio del test de ELISA de segunda generación. No obstante, en pacientes con VIH puede existir una pérdida rápida de anticuerpos contra el virus C lo cual no permitiría tener un buen diagnóstico, LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

por lo que al rastrear el virus obtendríamos anti-VHC negativo. Por lo que sería indispensable utilizar la técnica PCR (reacción en cadena de polimerasa) para detectar el virus y se obtendría la positividad del RNA del virus C. Es decir, que todo paciente VIH donde se sospeche de coinfección de virus C con test de ELISA negativo se debería confirmar con la técnica PCR. Otra situación posible son los falsos positivos anti-VHC en pacientes VIH positivos debido a situaciones de antecedentes de alcohol; autoinmunidad e hipergammaglobulinemia que incidirían en la positividad de ELISA (antiVHC positivo), pero que al realizar el test confirmatorio por PCR el resultado sería negativo. Se sugiere entonces que en todo paciente VIH positivo, con anti VHC positivo, TGP normal, ECO normal hay que confirmar con PCR la presencia del virus C. Todo nos indica que la PCR nos permite realizar un diagnóstico real y temprano de infección por virus C en pacientes VIH y sirve de ayuda como test confirmatorio. En lo concerniente a la sintomatología los pacientes con virus C son asintomáticos en su mayoría excepto en su etapa terminal donde la ictericia acompañada de un proceso de colestasis se presentan con más notoriedad. Este cuadro de colestasis muchas veces con ecografía normal y colangiografía normal suelen responder al ácido ursodesoxicólico (600 mg/día). Puede en función de la colestasis presentar prurito muy intenso, fosfatasa alcalina aumentada hasta 11 veces el valor normal, bilirrubina hasta 15 veces su valor basal, presentarse afebriles y un CD4 menor a 200 cel/ml, hepatitis crónica severa y en ciertos casos fracaso hepático. Por lo tanto, en todo paciente VIH positivo con prurito, ictericia, afebril y fosfatasa elevada, puede tener presente el virus C como causante. TRATAMIENTO. Los pacientes infectados con VIH y VHC parecen responder al interferón alfa con una tasa similar a los pacientes VIH negativo. Actualmente se utiliza paralelamente la rivabirina y el ácido ursodesoxicólico con una respuesta hasta LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

del 37%. A pesar de que estudios recientes han reportado la eficacia de del uso de peginterferon alfa 2ª asociado a ribavarina, este no ha podido utilizarse en todos los pacientes debido a su alto costo. Un estudio multicentrico relizado en Espana concluyó que en los próximos anos el transplante hepático podría ser una mejor alternativa en aquellos pacientes coinfectados con HCV

INFECCIONES OPORTUNISTAS HEPATICAS EN VIH MYCOBACTERIUM AVIUM INTRACELULAR (MAI) EL Mycobacterium avium y el Mycobacterium intracelular son dos bacterias estrechamente relacionadas, pues pertenecen al grupo denominado como MAC (Mycobacterium Avium Complex). El MAC es el patógeno oportunista más común causante de infección hepática en SIDA. Es usualmente encontrado en pacientes con SIDA, que han tenido infecciones oportunistas previas. Puede afectar bazo y médula ósea. La presentación es a menudo con fiebre, astenia, anorexia, pérdida de peso, diarrea, hepatomegalia y enfermedad ampliamente diseminada. La fosfatasa alcalina usualmente está altamente elevada con elevación mediana de transaminasas. Puede presentarse ictericia, obstrucción extrabiliar secundaria a linfadenopatía periportal, además de hepatomegalia con fosfatasa alcalina elevada sin movilización de transaminasas y con linfadenopatía retroperitoneal. El diagnóstico es confirmado por biopsia hepática y por los hallazgos típicos de bacilos ácido rápido y granulomas en el espacio porta pobremente formados debido a la actividad suprimida de linfocitos T. Dos muestras en formol para anatomía patológica siempre son convenientes para poder tener mayor margen de identificación bajo la técnica de Ziehl Neelsen. Para microbiología, pueden enviarse las muestras en solución LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

fisiológica. Cultivo de sangre, medula ósea, pulmón, nódulos linfáticos son obtenidos para ayuda diagnóstica. El pronóstico es pobre debido a la inmunosupresión severa de los pacientes. La experiencia terapéutica usando un régimen de 4 drogas consistente en rifampicina, etambutol, clofazimina y ciprofloxacina han dado resultados prometedores en bacteremia con MAI. La isoniacida en pacientes ictéricos con VIH puede ocasionar hepatitis tóxica, por lo cual se la evita en el esquema de tratamiento.

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MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS Mientras su inmunosupresión progresa, los pacientes con VIH tienen un riesgo incrementado de desarrollar tuberculosis, usualmente de una reactivación de un microorganismo latente. En adición a la infección pulmonar se presenta tuberculosis extrapulmonar comprometiendo nódulos linfáticos periféricos, médula ósea, sangre e hígado. El compromiso hepático puede ser biliar con infección diseminada o con formación de granulomas y abscesos francos; pudiendo desarrollarse fallo hepático. Ocasionalmente la obstrucción del ducto biliar por tuberculosis o nódulos linfáticos agrandados puede presentarse como colestasis. Infecciones con tipos de tuberculosis resistente a las drogas están siendo reportadas especialmente en pacientes que habitan en área urbana. Los síntomas y signos incluyen fiebre, sudación nocturna, pérdida de peso, tos productiva, dolor pleurítico torácico, dolor abdominal, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia e ictericia. Los rayos X de tórax solo pueden mostrar linfadenopatía mediastinal o hilar. La proteína derivada purificada (PPD) es usualmente negativa con concomitante anergia cutánea. La fosfatasa alcalina está usualmente elevada pero las transaminasas y bilirrubina están sólo medianamente elevadas en la mayoría de los pacientes. El diagnóstico es generalmente hecho por cultivo de esputo, orina, sangre, nódulos linfáticos, médula ósea o tejido hepático. Las tinciones histológicas para bacilos de ácido rápido no son tan sensibles. Actualmente la ecografía abdominal de hígado y vías biliares es de utilidad para el diagnóstico. Se han observado adenopatías en casos de tuberculosis. Otro hallazgo han sido las lesiones focales de bazo asociadas a tuberculosis, a la vez que se asoció la hiperecogenicidad hepática a granulomatosis y esteatosis. Finalmente puede observarse engrosamiento de la pared vesicular y adenopatías hipoecoicas mayores de 20 mm ubicadas en ligamentos hepatoduodenal, precava y tronco celíaco.

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La biopsia puede mostrar granulomas, hiperplasia de las células de Kuffer, necrosis focal, inflamación parenquimal, dilatación sinusoidal y ocasionalmente peliosis hepática. La terapia incluye rifampicina, etambutol, pirazinamida y si lo permite el hígado, isoniacida. Aunque la mayoría de los pacientes responden bien a la terapia, reacciones adversas a las drogas son comunes. El centro de control de enfermedades recomienda que los pacientes VIH seropositivos con una historia de exposición a tuberculosis con un PPD positivo aún en ausencia de tuberculosis activa, reciban terapia profiláctica con isoniacida al menos por 6 meses.

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CITOMEGALOVIRUS (CMV) Generalmente produce enfermedad subclínica en adultos inmunocompetentes. Ocasionalmente los pacientes presentan fiebre, hepatomegalia y niveles de aminotransferasas levemente elevados. La infección puede permanecer latente después de una infección primaria y recurrir con inmunocompromiso. Aproximadamente el 95% de hombres homosexuales tienen evidencia serológica de infección previa por CMV. En los pacientes infectados con VIH, el CMV puede producir colitis, esofagitis, neumonitis y retinitis. Cuando el hígado está comprometido, el virus está usualmente diseminado. En pacientes con hepatitis por CMV, los niveles séricos de fosfatasa alcalina y aminotransferasas son moderadamente incrementados. Los alcances del compromiso hepático van desde la portación asintomática a la necrosis hepática fulminante. Faimboin y col. han observado a nivel ecográfico engrosamiento de la pared vesicular, acompañándose de adenopatía mayor a 20 mm e hipoecoicas, ubicadas en el ligamento hepatoduodenal o ligamento precava y tronco celìaco, como veremos mas adelante muy común en las enfermedades oportunistas en pacientes con CD4 menor de 200 cel/ml. El diagnóstico se logra por biopsia hepática en pacientes afectados. El CMV produce comunmente infiltrado monuclear celular portal y parenquimático, necrosis hepática focal y granulomas. Cuerpos de inclusión citoplasmáticos observados en los hepatocitos y en hibridación in situ y técnicas de fluorescencia inmune pueden detectar el CMV rápidamente. Además la utilización de la PCR nos permite detectarlo en tejido y sangre. Por otra parte, puede ser cultivado en orina, sangre y tejido de sitios infectados. El tratamiento es con ganciclovir intravenoso, el cual puede estabilizar el curso clínico de pacientes con infección por CMV, pero puede causar neutropenia. El foscarnet puede ser usado como una terapia alternativa sin neutropenia asociada.

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CRYPTOSPORIDIUM La infección hepática por Cryptosporidium compromete principalmente la vesícula biliar y el tracto biliar. Es importante recordar que el Cryptosporidium puede detectarse en todo el tracto digestivo, la infección en la mayoría de los casos es parcelar; los pacientes con SIDA tienen, en general, afección difusa del intestino delgado con o sin compromiso del colon. La injuria intestinal está relacionada con la intensidad de la infección para producir los cambios morfológicos, en especial, la atrofia vellocitaria e infiltración mononuclear de la lámina propia. Es probable que la infección comience en el íleon progresando luego hacia el yeyuno y el duodeno, desde donde puede afectar la vía biliar y el estómago. Famboin observó ecográficamente engrosamiento de la pared vesicular, dilatación de la vía biliar y adenopatías hipoecoicas mayor a 20 mm ubicadas en el ligamento hepatoduodenal, ligamento precava y tronco celìaco.

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MICROSPORIDIA Los pacientes inmunosuprimidos con SIDA son particularmente susceptibles al desarrollo de la infección gastrointestinal y hepática en ciertas ocasiones. Acompañando a la diarrea en la clínica se observa afección hepática y peritoneal (ver microsporidia en diarrea y SIDA). La infección se ha observado con alta incidencia en homosexuales. Al igual que en las anteriores enfermedades oportunistas, ecográficamente se observa en pacientes con CD4 menor de 200 cel/ml dilatación de la vía biliar, adenopatías hipoecoicas mayor a 20 mm en ligamento hepatoduodenal, ligamento precava y tronco celìaco. El examen histológico de la biopsia de hígado puede mostrar granulomas focales en las áreas portales, y parásitos o sus esporas pueden ser vistos con tinciones especiales dentro de los histiocitos y en sitios extracelulares.

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CARCINOMA HEPATOCELULAR Las infecciones por el virus de la hepatitis B y C representan un factor de riesgo mayor para el desarrollo de carcinoma hepatocelular (CHC). La infección por el virus de la hepatitis B es considerada la causa más común de CHC en el mundo, sin embargo, se ha visto que el virus de la hepatitis C es el factor de riesgo predominante para el desarrollo del mismo. La prevalencia de la infección por VHC entre adictos a drogas endovenosas varía del 75% al 90% y del VHB es del 87%. La cirrosis se incrementa en casos de coinfección del VHC y VIH. Pocos son los reportes de infección por VHC en pacientes infectados con VIH. En recientes estudios se ha observado que el CHC es más agresivo en pacientes VIH positivos principalmente; la cirrosis y la enfermedad hepática en estados terminales en un periodo corto de tiempo. El manejo clínico de los pacientes coinfectados con VHC y VIH con cirrosis establecida o sospechada incluyen seguimiento del CHC a través del monitoreo periódico de los niveles de alfa-fetoproteína y ultrasonografía abdominal. El tratamiento de la Hepatitis Crónica C con interferón en pacientes VIH positivos sin inmunosupresión severa tiene respuestas similares que en pacientes VIH negativos. Un estudio japonés sugiere que la terapia con interferón en pacientes con cirrosis por VHC disminuye la incidencia de CHC, lo que de ser confirmado se implementaría en los sujetos coinfectados con VHC y VIH. El transplante hepático está contraindicado en individuos VIH positivos. Si la infección acelera la progresión de CHC, un significante incremento de enfermedades hepáticas en etapas terminales (incluyendo CHC) podría esperarse en pacientes coinfectados con VIH y VHC. La mortalidad está asociada directamente con las complicaciones hepáticas que representan la quinta causa de muerte intrahospitalaria en individuos infectados por VIH. LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

ABSCESO HEPATICO EN PACIENTES CON VIH El tratamiento de elección para los abscesos hepáticos piógenos es el drenaje percutáneo guiado por ultrasonido; inclusive en pacientes inmunocomprometidos. Estudios recientes sugieren que el cultivo de material piógeno es más exitoso para el aislamiento de bacterias. Este procedimiento es eficaz llegando a un nivel de curación del 96.3%. Los cultivos muestran que el 73% de los casos fueron ocasionados por varias bacterias, el hemocultivo reveló bacteriemia en sólo el 19% de los casos. Con estos estudios se confirma la eficacia y seguridad del drenaje percutáneo guiado por sonografía y la útil información que provee el cultivo de material piógeno para escoger el correcto esquema antibiótico, el cual es diferente para los pacientes infectados con VIH.

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ENFERMEDAD HEPATICA Y DEL TRACTO BILIAR La colangiopatía asociada al SIDA constituye una afección de la vesícula y vía biliar frecuente en pacientes con CD4 menor a 100 cel/ml. Desde 1983, él número de publicaciones sobre colangiopatía asociada al SIDA ha aumentado. Cello menciona que entre los microorganismos más comprometidos en esta entidad se encuentran el citomegalovirus, Cryptosporidium y el microsporidium. Con menor frecuencia TBC y el Mycobacterium avium intracelular. A la vez en su experiencia en colangiopatía asociada a VIH observó 4 tipos de lesiones distintas: 1.- Estenosis papilar (papilitis) con colédoco dilatado mayor de 8 mm y retención del medio de contraste por más de 30 minutos. 2.- Colangitis Esclerosante. Estenosis localizada y dilatación de la vía biliar intra y/o extrahepática. 3.- Asociación de 1 y 2. 4.- Estenosis larga del colédoco mayor de 2 cm sin exploración instrumental previa ni pancreatitis crónica. Hay que anotar que la colangitis esclerosante vinculada con el SIDA es observada con frecuencia. Se atribuye su aparición a infecciones oportunistas por citomegalovirus, Cryptosporidium y microsporidia en pacientes con inmunodeficiencia severa, por lo general, con un CD4 menor de 100 cel/ml. Es importante recordar que entre el 50% y 93% de los pacientes VIH positivos presentan síntomas gastrointestinales y/o hepatobiliares en el transcurso de la enfermedad y en algunos casos como primera manifestación de SIDA. La colangiopatía se caracteriza por su aparición tardía en el curso de la enfermedad entre 6 y 12 meses después de la primera infección oportunista con CD4 menor a 100 cel/ml.

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Por lo general, el paciente manifiesta dolor en hipocondrio derecho, fiebre, diarrea y colestasis con marcado aumento de fosfatasa alcalina. Con menor frecuencia presentan ictericia. En un 5% puede existir colecistitis alitiásica con síntomas de dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho, fiebre y diarrea, acompañado de valores de fosfatasa alcalina elevada y transaminasa glutámico pirúvica normal o aumentada. Normalmente asociada a citomegalovirus o Cryptosporidium. El tratamiento en estos casos es quirúrgico. Tres mecanismos intervendrían en la producción de las lesiones que afectan la vía biliar. a.- Acción directa de los agentes infecciosos, como por ejemplo, el VIH que infecta el epitelio ductal o el CMV que produce una vasculitis con daño isquémico secundario. b.- Lesión del conducto biliar producido por toxinas provenientes de la proliferación bacteriana intestinal que explicaría la asociación de diarrea y colangiopatía. c.- Mecanismos autoinmunes análogos a los de la colangitis esclerosante primaria. Se han identificado halotipos del complejo mayor de histocompatibilidad que demostrarían la existencia de un factor inmunogenético favorecedor de la aparición de la colangiopatía en algunos casos de SIDA. Para el diagnóstico es importante diferenciar las afecciones del tracto biliar como hemos descrito anteriormente y por otra parte las enfermedades del parénquima hepático, causadas mas típicamente por un proceso infiltrativo ocasionado por Mycobacterium Aviun imtracelular, Mycobacterium tuberculoso, histoplasmosis, pneumocistis cariini, sarcoma de Kaposi o linfoma. En ciertos casos puede observarse peliosis hepática. La ecografía y la tomografía brindan ayuda diagnóstica, mostrando dilatación de la vía biliar, engrosamiento de la pared de la vesícula sin litiasis y engrosamiento del colédoco (colecistitis alitiásica). La colangiografía retrógrada endoscópica permite el diagnóstico ofreciendo además en ciertas situaciones una respuesta terapéutica a través de la LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

colocación de endoprotesis y/o esfinterotopapilotomía endoscópica como primera opción para aliviar el dolor y la colestasis. Si bien en general no es necesaria la biopsia, ya que rara vez se diagnostica algo tratable o por el hecho de que existe una enfermedad diseminada, las condiciones se vuelven intratables. No obstante para algunos autores ayuda a identificar el agente etiológico. Es necesario como siempre partir de búsquedas de enfermedades biliares comunes en los pacientes inmunocompetentes en toda colangiopatía por VIH. Esto hace indispensable elaborar una historia clínica completa de fármacos acompañado de laboratorio completo incluyendo amilasa, lipasa, CA 19-9, hepatograma, coagulograma y luego utilizar la ecografía y TAC con contraste veno-arterial, en la que se puede observar dilatación intrahepática (sistema ductal izquierdo más comprometido y dilatación de la vía biliar extrahepática). No obstante, Cello ha observado que en màs de 100 pacientes solo el 8% presentaron tamaño ecográfico anormal resaltando el valor de la colangiografía retrógrada. Algunos elementos serían de ayuda en la toma de decisiones diagnósticas: una inmunidad conservada o un aumento de transaminasas hace pensar más en hepatitis y la indicación de biopsia hepática. La existencia de diarrea nos obliga a descartar patología intestinal por colonoscopía. Sin duda, el indicador más claro de exploración biliar lo constituye la presencia de alteraciones ecográficas o del TAC de la vía biliar, y esto se ve en el 70% de los casos. En la práctica se observa que la mitad de la patología vesicular no tiene que ver con SIDA. Es factible encontrar litiasis asociadas al alcohol y en los casos asociados a enfermedades oportunistas. El citomegalovirus suele originar colecistitis acalculosa con severo dolor en hipocondrio derecho. TRATAMIENTO Cuando lo que predomina es la estenosis papilar, la esfinterotomía produce inmediato alivio de los síntomas, aunque la fosfatasa alcalina, la bilirrubina y las transaminasas no mejoran. El tratamiento médico es mandatorio en el caso de citomegalovirus y poco o nada efectivo frente a Cryptosporidium y microsporidia. LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

En las observaciones del tratamiento por parte de Cello y col., notaron que ante una esfinterotomía se mejoró el dolor hasta 10 meses, pero la fosfatasa alcalina siguió aumentando. Por otra parte, la enfermedad progresa en los conductos hepáticos y se observó una sobrevida hasta 22 meses. Se pudo distinguir los factores determinantes de sobrevida, entre los cuales están: la edad, los niveles de CD4, las infecciones oportunistas y el tipo de tratamiento de VIH. En lo concerniente a la colangiopatía por SIDA, el CD4 no posee valor predictivo. La albúmina no tiene importancia en predecir la sobrevida, al igual que la realización de la esfinterotomía. Cuando la fosfatasa alcalina aumenta considerablemente la sobrevida es peor, de la misma manera que en presencia de una criptosporidiasis. La terapia HARRT sí ayuda a la sobrevida. Las complicaciones de la esfinterotomía son la pancreatitis, sepsis, perforación y hemorragia digestiva en ciertos casos. Finalmente, el tratamiento consiste en tratar las infecciones factibles, alimentación parenteral, administración de enzimas pancreáticas, y octreotide 100 µg 3 veces al día.

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FARMACOS EN PACIENTES CON INFECCION HEPATICAS Y POR VIH Una de las primeras consideraciones a tener presente, es diferenciar las drogas a usarse ante un hígado normal vs. un hígado cirrótico. Se han descrito una serie de fármacos que causan hepatitis. Los pacientes con SIDA se someten a una polifarmacia para tratar y prevenir las numerosas manifestaciones de su enfermedad. El médico debe conocer las alteraciones de la farmacocinética que se producen en la hepatitis vírica crónica subyacente, así como los fármacos que puedan dañar el hígado. • El cotrimoxazol produce hepatitis granulomatosa por su componente sulfamídico y puede ocasionar colestasis intrahepática. • El ketoconazol es base del tratamiento sistémico para candidiasis esofágica y oral recurrente, puede causar hepatitis con elevación de transaminasas y menos frecuente colestasis pura. • El fluconazol constituye en la actualidad un fármaco alternativo que probablemente ejerce menos efectos secundarios sobre el hígado. • Se han descrito anomalías de las pruebas funcionales hepáticas con la pentamidina intravenosa que se emplea para tratar la neumonía por neumocistis carinii. • Se ha observado toxicidad mitocondrial asociado a inhibidores de la transcriptasa. • El ritonavir puede producir elevación de transaminasa y elevación de bilirrubina. • La zidovudina se ha relacionado muy ocasionalmente con hepatotoxicidad. En un caso apareció hepatitis colestásica aguda, que reapareció al volver a administrar el fármaco (Dubin, Ann Inn Med, 1989, 110:85), se desconoce su mecanismo causal.

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• De manera similar, se han descrito anomalías de las pruebas funcionales hepáticas en los estadios fase I realizados con DDI (Dideoxinosis) pero no está claro si estas reacciones se deben al fármaco o a la enfermedad. Hay que evaluar el fármaco y las condiciones hepáticas antes y después de la terapia HARRT. Finalmente en pacientes con larga sobrevida se observa un aumento de la incidencia de linfoma y de otros tumores no vencidos por el tratamiento antiretroviral.

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PANCREAS Y SIDA CAMBIOS DUCTALES PANCREATICOS EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH El VIH es un retrovirus con un receptor CD4 en la superficie de la célula huésped y una envoltura viral glicoproteica denominada gp 120 que es el receptor ligando. Los linfocitos CD4 son las células más comúnmente infectadas debido a que estas células expresan un alto nivel de CD4 receptor. Los monocitos infectados pueden ser la mayor ruta de diseminación del VIH hacia las vísceras internas, como en páncreas, por lo tanto, los enfermos de SIDA pueden manifestar también enfermedad pancreática. La pancreatitis en pacientes con SIDA puede ser asociada con una significante morbi-mortalidad. El alcohol y la litiasis vesicular juegan un papel patogénico en estos pacientes. Las causas de pancreatitis aguda en SIDA incluyen infecciones oportunistas, medicamentos usados para prevenir la progresión de VIH y como tratamiento de las complicaciones y neoplasias asociadas al SIDA. La mortalidad puede llegar al 32% en pacientes con CD4 menor a 200 cel/ml, no olvidar observar la hipocalcemia y el aumento de creatinina como datos pronóstico en suero de 48 horas. Los criterios de Ranson y la escala modificada de Glasgow, historicamente significan predictores de severidad pancreática, que fueron creados antes de la aparición de los indicadores de inmunocompromiso. Estas escalas no son sensibles y son pobres factores predictores de pancreatitis severa en pacientes VIH positivos. La escala de APACHE II, por otro lado, es un factor predictivo de alta sensitividad de enfermedad severa en pacientes VIH porque èsta incluye SIDA y leucopenia tanto como leucocitosis como criterio pronóstico. El rasgo principal del compromiso pancreático en estos casos es la pancreatitis aguda que normalmente se asocia a infecciones oportunistas observándose dentro de las más comunes el citomegalovirus y toxoplasmosis, el VIH ha sido implicado como causa posible de pancreatitis en pacientes sin etiología identificable. Por otra parte dentro de los medicamentos que se emplean para LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

tratar las complicaciones de la enfermedad, como la didanosina, zidovudina, zalcitabina, pentamidina, DDI, DDC, ritonavir y trimetoprima-sulfametoxazol, pueden causar pancreatitis. Ahora bien, las lesiones esclerosantes del tracto biliar han sido descritas con frecuencia, pero no sucede lo mismo con las estenosis ductales. En todo caso todas las situaciones vinculadas a colangiopatía por SIDA pueden causar pancreatitis, como la estenosis papilar sola, estenosis con colangitis esclerosante, microorganismos como el citomegalovirus, cryptosporidium, micosporidium, mycobacterium avium intracelular, isospora belli, linfoma, sarcoma de Kaposi, hipertrigliceridemia, DDI, DDC, ritonavir, isoniacida, pentamidina, etc. Las manifestaciones clínicas en pacientes seropositivos con compromiso pancreático son poco frecuentes, pero aproximadamente en el 50% de pacientes con SIDA se puede encontrar lesiones pancreáticas de causas variadas. Sin embargo el desarrollo de pancreatitis aguda en pacientes positivos para VIH ha aumentado en los últimos años. Puede caracterizarse por dolor en el cuadrante superior derecho e hiperestesia abdominal, hiperamilasemia, hiperlipasemia, radio de aclaramiento amilasa-creatinina elevado, isoamilasa pancreática sérica elevada. Otros hallazgos clínicos incluyen fiebre, náusea, vómito, anorexia, ictericia, signos mucocutáneos de deshidratación, ruidos hidroaéreos aumentados e hipersensibilidad abdominal. En lo concerniente al diagnóstico, la ecografía y la tomografía son muy valiosas, es muy común encontrar el engrosamiento de páncreas acompañado de un examen de laboratorio con amilasa y lipasa elevadas. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el procedimiento diagnóstico de elección. Esta revela estenosis focal, dilatación focal, y espiculación mural del colédoco; al igual que l a estenosis localizada, divertículos, dilatación sacular y contornos irregulares de los ductos intrahepáticos. La CPRE es más favorable que la colangiografía transhepática cuando se sospecha de colangiopatía por SIDA, debido a la facilidad de realizar una pancreatografía, aspiración ductal, biopsia ampular y esfinterotomía cuando estén indicadas. El diagnóstico diferencial de las anormalidades colangiográficas relacionadas con SIDA incluye colangitis esclerosante secundaria a colitis ulcerativa, linfoma coledocial, sarcoma de Kaposi coledocial y linfadenopatía tumoral o LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

infección micobacterial. No obstante podemos encontrarnos con hallazgos de tumores pancreáticos tipo linfomas o Kaposi y eventualmente abscesos. Menos comunes son las pancreatitis crónicas recurrentes, las cuales nunca se recuperan del episodio quedando siempre el dolor residual. De igual forma en su grado de presentación menos común encontramos el linfoma pancreático, adenocarcinoma pancreático y sarcoma de Kaposi. Como principio clínico, no olvidar todas las posibilidades diagnósticas de enfermedades comunes como litiasis, alcohol, drogas, metabólicas, etc. Es decir una buena historia clínica solicitando hasta marcadores de CA 19 –9. Un estudio realizado para evaluar los factores predictivos de severidad en pacientes VIH positivos con pancreatitis aguda, reportó que la pancreatitis aguda sigue un curso severo en el 50% de los pacientes con VIH positivos; los criterios de Ranson, como ya se mencionó, son un pobre pronóstico de severidad en pacientes VIH positivos (sensibilidad 41%, especificidad 64%) y el SIDA es un factor pronóstico de severidad independiente en pacientes seropositivos (sensibilidad 82%, predictividad positiva 67%). Se han reportado elevaciones asintomáticas de amilasa o lipasa en un 8% a 36% de pacientes VIH positivo, sin manifestaciones clínicas de pancreatitis. La hiperamilasemia en estos pacientes puede deberse a una patología pancreática, usualmente pancreatitis o causas extrapancreáticas, como desórdenes gastrointestinales, falla renal, acidemia, macroamilasemia y enfermedades de la glándula parótida. Las causas de ictericia obstructiva incluyen compresión ductal por sarcoma de Kaposi, linfoma o tuberculosis que envuelve los nódulos linfáticos periportales o de los ductos biliares y colangiopatía por SIDA asociada a infecciones por CMV, criptosporidio o mycrosporidio. La esteatorrea es definida como excreción de más de 7 g/dia de grasa en heces con la ingesta de 100 g/dia de grasa. La esteatorrea es comúnmente ocasionada por una infección oportunista con atrofia vellocitaria parcial y en un paciente con SIDA puede ser producida por patógenos entéricos como el CMV, MAI, Cryptosporidium y Mycrosporidium. Las masas peripancreáticas pueden formarse de una lesión intrínseca pancreática por extensión directa de una víscera adyacente, metástasis o LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

nódulo linfático peripancreático. Una masa peripancreática usualmente no es palpable al examen físico debido a la localización retroperitoneal del páncreas y es usualmente identificada por radiología. Una historia de dolor abdominal, pancreatitis, alcoholismo o hiperamilasemia pueden sugerir un flemón pancreático o pseudoquiste. Datos sugestivos de cáncer pancreático incluyen pérdida de peso reciente, anorexia e ictericia. El diagnóstico diferencial de masa pancreática de contenido líquido en un paciente con SIDA incluye flemón pancreático, pseudoquiste, tumor necrótico y absceso. Los síntomas de un absceso incluyen fiebre crónica, sudación nocturna, escalofrío, malestar general y pérdida de peso. Pueden no presentar leucocitosis. La tomografía o la ultrasonografía abdominal pueden mostrar una masa peripancreática homogénea, colección líquida, niveles hidroaéreos, fijación intestinal y linfadenopatía pancreática. Infecciones oportunistas causadas por MAI, Mycobacterium tuberculosis, Pneumocistis carinii y Aspergillus pueden causar absceso pancreático. Los abscesos pancreáticos en pacientes con SIDA pueden ser aspirados con aguja usando como guía medios radiológicos, en algunos casos puede requerir drenaje externo y antibióticoterapia. El carcinoma pancreático es inusual en pacientes con SIDA debido a que estos pacientes son muy jóvenes para el grupo etáreo de riesgo. Es inusualmente agresivo, se caracteriza por diseminación rápida, pobre diferenciación histológica, pobre respuesta a la quimioterapia y rápida diseminación.

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INFECCIONES OPORTUNISTAS PANCREATICAS EN VIH MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS Abscesos pancreáticos tuberculosos han sido reportados en pacientes con SIDA. Los hallazgos clínicos incluyen fiebre, dolor abdominal, vómito, sudoración nocturna, pérdida de peso, hipersensibilidad abdominal, leucocitosis y niveles séricos elevados de alanino transferasa, aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina y amilasa. Los abscesos tuberculosos de la cabeza de páncreas o la linfadenitis periportal tuberculosa pueden causar obstrucción del ducto biliar e ictericia. La ultrasonografía o la tomografía abdominal pueden mostrar linfadenopatía abdominal difusa y un quiste heterogéneo de contenido líquido o una masa sólida en el páncreas. El diagnóstico se realiza por aspiración con aguja guiada por ultrasonido. El contenido aspirado se examina por cultivo para determinar la presencia del bacilo. Los pacientes responden bien a la aspiración del absceso y a la terapia antituberculosa, pero el pronóstico es pobre debido al SIDA. MYCOBACTERIUM AVIUM INTRACELULAR La infección por MAI en pacientes con SIDA puede ser asociada con hiperamilasemia. Varios casos de pancreatitis han sido asociados con infección pancreática por MAI. La infección pancreática se diagnostica por aspiración de tejido pancreático. Las muestras son enviadas para cultivo e histología. El tratamiento se realiza con antibióticos y drogas antituberculosas, aunque el pronóstico es pobre.

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ASPERGILLUS La aspergilosis invasiva es poco reportada en pacientes con SIDA. Muchos pacientes con estados avanzados de esta enfermedad desarrollan aspergilosis con neutropenia o están recibiendo corticosteroides. Un caso de un paciente cirrótico alcohólico con aspergilosis presentó clínicamente fiebre, niveles normales de amilasa sérica sin dolor abdominal. Se encontró en la autopsia un nódulo linfático peripancreático abscesado. La histopatología reveló infiltración linfoplasmocítica y necrosis de tejido peripancreático y un páncreas fibrótico y calcificado. La aspergilosis es diagnosticada por microscopía o cultivo de tejido obtenido por aspiración percutánea o biopsia. La terapia recomendada es anfotericina B. El pronóstico en pacientes con SIDA es pobre. PNEUMOCISTIS CARINII Se han descrito pacientes VIH positivos con infección de páncreas por P. Carinii como parte de una infección diseminada agresiva. En muchos pacientes la infección pancreática no produce síntomas. La sonografía abdominal puede revelar pequeñas sombras altamente reflectivas en el páncreas u otros órganos. La tomografía puede revelar un absceso pancreático con una radiolucencia central y calcificaciones de bordes cambiantes o calcificaciones pancreáticas múltiples o intraperitoneales. El diagnóstico es usualmente anatomopatológico pero puede realizarse por análisis patológico de tejidos pancreáticos obtenidos por biopsia. La infección pancreática es diagnosticada por examen histológico de tejido pancreático. La terapia recomendada para la infección extrapulmonar sulfametoxazol intravenoso.

es trimetoprim-

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CRYPTOSPORIDIUM La criptosporidiasis gastrointestinal es un factor significante de riesgo para pancreatitis en pacientes con SIDA. El mecanismo postulado es la injuria pancreática del Cryptosporidium con lesión ductal y estenosis. Los pacientes frecuentemente presentan diarrea por criptosporidiasis intestinal refractaria. La CPRE demuestra espiculación mural o estenosis focal y dilatación del árbol biliar o del ducto pancreático. La biopsia revela microorganismos en la superficie de la mucosa ductal e inflamación periductal. Los ooquistes pueden ser identificados por concentración en heces. MICROSPORIDIA Se han registrado casos de colangiopatía asociada con infección por microsporidia. La CPRE demuestra dilatación irregular del árbol biliar y excreción demorada del material de contraste inyectado, un dato sugestivo de una colangitis esclerosante idiopática. LEISHMANIA Leishmaniasis es poco frecuente en pacientes con SIDA. Un caso reporta un paciente con SIDA que desarrolló una pancreatitis asociada con esta infección. El paciente presentó dolor abdominal, fiebre, hepatoesplenomegalia y linfadenopatía. La infección por Leishmania puede ser demostrada por cultivo de médula ósea aspirado y por títulos de anticuerpos altos. En este caso, la tuberculosis no fue excluida como causa de pancreatitis porque el paciente tenía tuberculosis pulmonar y el páncreas no fue biopsiado. LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

Terapia para leishmaniasis posiblemente asociada con pancreatitis no fue administrada a este paciente. CITOMEGALOVIRUS Las inclusiones por CMV frecuentemente ocurren en el páncreas como una inflamación mínima pancreática en un 18% de 97 autopsias de pacientes con SIDA y sin pancreatitis clínica en pacientes con CMV diseminado. Las manifestaciones clínicas incluyen dolor abdominal, fiebre, naùseas, vómito, caquexia, hiperestesia abdominal y sonidos hidroaéreos aumentados. Los hallazgos de laboratorio incluyen contaje de CD4 bajo, hiperamilasemia, hiperlipasemia y niveles elevados en suero de aminotransferasa y fosfatasa alcalina. La tomografía abdominal o la ultrasonografía abdominal muestran un páncreas alargado. El edema de la cabeza de páncreas puede producir obstrucción del ducto biliar común. La infección por CMV en pacientes con SIDA puede estar asociado con dilatación del árbol biliar, la colangiografía muestra una colangitis esclerosante idiopática, los hallazgos clínicos incluyen dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y niveles séricos elevados de fosfatasa alcalina. La pancreatitis por CVM se diagnostica por microscopía o cultivo viral de las muestras pancreáticas biopsiadas o aspiradas, o por biología molecular. La pancreatitis por CMV ha sido tratada con éxito con ganciclovir o foscarnet.

VIRUS DEL HERPES SIMPLE La infección diseminada de este virus es poco frecuente. Un caso reportó dolor abdominal y sepsis. Lesiones necróticas hemorrágicas pancreáticas fueron demostradas por autopsia. La infección visceral por herpes simple requiere terapia intravenosa con aciclovir. LIBRO DE VIH SIDA EN GASTROENTEROLOGÌA – DERECHOS RESERVADOS AMCHAM GUAYAQUIL

HERPES ZOSTER Se reportó un paciente con SIDA que desarrolló pancreatitis con hiperamilasemia y dolor abdominal durante el curso del herpes zoster diseminado. El paciente presentó lesiones cutáneas características y títulos de anticuerpos altos para herpes zoster. La pancreatitis se resolvió rápidamente administrando aciclovir.

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NEOPLASIAS SARCOMA DE KAPOSI La pancreatitis se desarrolla usualmente como parte de una diseminada.

enfermedad

La tomografía puede demostrar una masa contrastada. El diagnóstico es realizado por biopsia de páncreas o usualmente de piel o un nódulo linfático. El examen histológico revela una proliferación de estructuras vasculares anormales limitados por endotelio celular y rodeado por células fusiformes. Un caso reportó hipoglicemia desarrollada a partir de una masa pancreática originada por un sarcoma de Kaposi diseminado. La terapia incluye radiación y administración de interferón alfa o quimioterapia. LINFOMA El compromiso pancreático es usualmente parte de un linfoma diseminado. Puede presentarse ictericia obstructiva causada por un linfoma coledocial de células pequeñas. Los hallazgos por tomografía pueden incluir una masa pancreática, linfadenopatía peripancreática, invasión peripancreática, dilatación del conducto biliar común. El diagnóstico es realizado por biopsia de páncreas o generalmente de un nódulo linfático, hígado, piel. Los pacientes generalmente responden pobremente a la quimioterapia.

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ORIENTACION DIAGNOSTICA. El grupo de pacientes con hepatopatías y SIDA se presentan comúnmente con ictericia, acompañado de un hepatograma donde el predominio de TGP y fosfatasa alcalina aumentada es la característica. La necesidad de una buena historia clínica, es indispensable para el enfoque diagnóstico. Lugar de residencia, grupo de riesgo, compromiso pulmonar, cutáneo, neurológico, intestinal, nos permiten asociar los gérmenes que pueden afectar al hígado. Un nivel de CD4 mayor de 200 cel/ml nos inclina a pensar en la posibilidad de una afección por bacteria tipo TBC. Mientras que un nivel de CD4 menor de 200 cel/ml nos hace pensar en afectación asociada a protozoos, hongos, y micobacterias atípicas. Entre los agentes oportunistas más comunes en causar fiebre con fosfatasa alcalina elevada en VIH, encontramos al citomegalovirus, TBC, salmonella y en ocasiones al virus del Epstein Barr, herpes virus, adenovirus , sifilis, toxoplasma. La ecografía de hígado y vía biliar es de mucha utilidad para el diagnóstico. Se ha observado adenopatías abdominales en caso de TBC, histoplasma, linfoma y Kaposi. Otros hallazgos han sido las lesiones focales de bazo asociadas a TBC, linfoma y neumocystis. Por otra parte, la hiperecogenicidad hepática se asoció a granulomatosis y esteatosis. Se considera que adenopatías mayores a 20 mm e hipoecoicas ubicadas en el ligamento hepatoduodenal; ligamento precava, tronco celíaco, nos ayuda a pensar en patología oportunista. Mientras que adenopatías menores a 20 mm isoecoicas, ubicadas en el hilio hepático, ligamento hepatoduodenal, precava, tronco celíaco nos permite pensar en hepatitis difusa.

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A nivel vesicular, el engrosamiento de la pared, está presente en las infecciones por citomegalovirus, salmonella, Cryptosporidium y TBC. A la vez la dilatación de las vías biliares, puede estar presente en infección por citomegalovirus, Cryptosporidium y microsporidia. En lo concerniente a colangiopatía en VIH, se ha observado que el citomegalovirus, Cryptosporidium, microsporidia, Mycobacterium y tumores pueden generar manifestaciones como dolor abdominal, fiebre y fosfatasa alcalina elevada. En la búsqueda de Kaposi, nos sirve de ayuda que el paciente suele presentar lesiones dérmicas, fosfatasa alcalina elevada y predomina en homosexuales. Luego de la orientación diagnóstica solicitamos: • • • • • • •

Hemocultivos para bacteria, virus, hongos y BARR. Coprocultivo: bacteria y parásito. Esputo seriado para tres días BARR, bacteria y micología. Coproparasitológico. Gasometría. Punción lumbar. Punción biopsia para virología, bacteria y cultivo de gérmenes comunes y BARR.

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