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Artículo de revisión
¿Visionarios o soñadores? La historia de la Salud Oral del Infante
¿Visionarios o soñadores? La historia de la Salud Oral del Infante Visionaries or Dreamers? The Story of Infant Oral Health Arthur J. Nowak, DMD, MA1 Rocío B. Quiñonez, DMD, MS, MPH2
El presente artículo se publica con el permi-
profesión. Conclusiones: Se presenta una pers-
DMD, MA, Rocío B. Quiñonez, DMD, MS, MPH
oral para los bebés y niños pequeños. Existe la
so otorgado por los autores: Arthur J. Nowak,
y el Journal of Pediatric Dentistry, Publicado en: Journal of Pediatric Dentistry (Pediatr Dent 2011;33:144-52) Copyright: Journal of Pediatric Dentistry.
Resumen
pectiva histórica sobre el cuidado de la salud
necesidad de alejarse de la vía de abordaje de
las enfermedades bucodentales e incorporar los conceptos de atención primaria a partir del pe-
ríodo perinatal, y de manera más amplia sobre los factores determinantes sociales de la salud. (Odontol Pediatr 2012 11(2):109-124).
Objetivo: revisar la historia inicial de la promo-
Abstract
ños, el impacto de la directiva de la AAPD sobre
Purpose: To review the early history of the pro-
de maximizar los resultados de salud. Métodos:
the impact of the AAPD guideline on infant oral
ción de la salud oral para los bebés y niños pequelos cuidados al niño, la salud oral y las formas
revisión de literatura. Resultados: conceptos sobre la prevención primaria y la intervención temprana fueron reportados ya en el siglo XIX. Los avances para impactar positivamente en
la salud oral de los niños se han realizado. Sin
embargo, el consejo de los primeros entendidos y médicos que la atención bucodental y la pre-
vención debe comenzar tempranamente con los cuidadores y la aparición del primer diente del
bebé no han sido plenamente aceptado por la
motion of oral health for infants and toddlers,
health care and ways to maximize health outcomes. Methods: Review of the literature. Results: Concepts on primary prevention and early in-
tervention were reported as early as the 19th century. Progress to positively impact the oral
health of children has been made. Nevertheless,
the advice of early scholars and clinicians that
oral care and prevention must begin early with the caregivers and the emergence of the infant’s first tooth have not been fully embraced by the
Dr. Nowak is a professor emeritus, Departments of Pediatric Dentistry and Pediatrics, University of Iowa, Iowa City, Iowa Dra. Quiñonez is a clinical associate professor, Departments of Pediatric Dentistry and Pediatrics, University of North Carolina at Chapel Hill, NC.
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Arthur J. Nowak, Rocío B. Quiñonez
profession. Conclusions: A historical perspective
serie de seis guías prácticas (2004) y provee un
been presented. There is a need to move away
tación anticipada para profesionales sobre cui-
on oral health care for infants and toddlers has from the surgical approach of managing oral
disease and embrace the concepts of primary
dado de la salud.2
care beginning perinatally while more broadly
Pediatric Dentistry ha sido bien posicionado
diatr Dent 2011;33:144-52) Received August 25,
disciplinaria, primera en su clase. La misión de
cepted March 26, 2010.
trica (AAPD) es sugerir políticas, lineamientos
addressing social determinants of health. (Pe-
para participar en la primera actividad multi-
2009 | Last Revision December 14, 2009 | Ac-
la Academia Americana de Odontología Pediá-
y programas que promueven salud oral óptima y cuidado bucal para infantes y niños hasta la
Introducción
adolescencia, incluyendo aquellos con necesida-
En 1990, la Oficina de Salud Materno Infantil
(HRSA) y las Oficinas Medicaid (HCFA), crea-
ron una fuerza especial compuesta de 42 profesionales e iniciaron el proyecto Futuros Brillantes (Bright Futures). El fundamento principal del proyecto fue que los niños sean capaces de
ver hacia un futuro brillante con posibilidades y con la creencia de su propio potencial – libre de enfermedades, injurias o desventajas. La vi-
sión de Futuros Brillantes se basó en la filosofía de un conjunto de lineamientos y un enfoque de
des especiales en salud.
Para 1990, el Pediatric Dentistry tuvo 13 políticas/lineamientos en una amplia gama sobre
prevención en salud bucal y promoción en infantes, niños y adolescentes. Una de esas polí-
ticas/lineamientos, “Salud bucal en el infante y la primera visita profesional dental” fue presen-
tada a la Junta Directiva de la AAPD en 1984 y aprobada por sus miembros en 1986.3 En el 2011, estas políticas/lineamientos cumplirán 25 años.
desarrollo práctico para proveer supervisión en
Este artículo evalúa la historia temprana de la
nacimiento hasta la adolescencia.
niñez, su progreso desde 1986 y, finalmente, lo
salud para niños de todas las edades, desde el 1
La fundación de la supervisión de salud de Futuros
Brillantes está fundamentada, no sólo previniendo o tratando la enfermedad o injuria sinó también
promocionando activamente el bienestar físico, emocional y mental de los niños y sus familias.
Pediatric Dentistry ha sido miembro de Futu-
ros Brillantes desde sus inicios y ha contribuido significativamente a las secciones de salud oral
y muchos otros temas de promoción de salud. Para complementar los lineamientos de Futuros Brillantes se desarrollaron guías prácticas para el profesional de la salud. Futuros Brillantes en la Práctica: Salud Oral fue lal primera de una 110
enfoque estructurado y comprensivo a la orien-
promoción en salud bucal durante la infancia y que queda por hacer.
Prevención y Promoción antes de 1980 Debido al número de teorías del proceso de la caries (desde gusanos a humores, parásitos, a
agentes quelantes), muy poco se ha escrito sobre
prevención del proceso de la enfermedad hasta
1980, cuando W.D. Miller publicó, Microorganis-
mos de la Boca Humana y establecieron que “la caries dental es un proceso químico-parasitario
que consiste en dos etapas, descalcificación y disolución.” Él además manifestó que “la caries dental no es causada por un microorganismo es-
¿Visionarios o soñadores? La historia de la Salud Oral del Infante
cal de los niños; Willett6 sobre el cuidado de los
dientes de los bebés y Puterbaugh7 sobre la res-
ponsabilidad cívica del dentista en promover la
salud bucal. En la misma década, el Boletín #220 de la Universidad de Iowa, dedicó a los dientes
primarios “Salven los dientes de los bebés – Los Dientes de los bebés no tienen precio”, y esta-
bleció, “Cada bebé saludable debe tener dientes limpios que sean fuertes y sanos (Figura 1).
“Una boca limpia hace que el bebé se sienta feliz
y dientes sanos necesarios para masticar los alimentos que los harán crecer día tras día. Cuan-
do los dientes primarios aparezcan, mantenlos limpios escobillándolos con un cepillo pequeño
y suave después de cada alimento”. Ellos pasa-
Figura 1.
ron a discutir hábitos de succión no nutritivos,
y la primera visita al dentista a la edad de dos años y medio.8 Más tarde ese año el Boletín #223
pecífico, pero que el proceso esta mediado por
publicó la importancia de la salud prenatal y pe-
ácido y digerir proteína”.4
cuidado dental de la madre como condicionan-
A finales de 1920, habían artículos escritos por
ros libros de texto de odontología para niños y
microorganismos bucales capaces de producir
Sullivan sobre la importancia de la salud bu5
rinatal incluyendo lo importante de la dieta y el
tes para dientes saludables del bebé.9 Los primepediatría ofrecían un número de recomendacio-
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nes para la primera visita odontológica del niño. (Tabla 1). Sin embargo, la mayoría de los niños no visitaba el dentista a menos que tuvieran una tumefacción o dolor dental, siendo el tratamiento de elección más común la extracción. G.V. Black, considerado el padre de la odontología en los Estados Unidos, publicó su primer texto en 1908, “A Work on Operative Dentistry” que describió los métodos de preparación dental con caries, como manejar un problema pulpar y materiales restauradores disponibles. En la edición de 1914, en las pocas páginas dedicadas a los niños, declaró que: “El niño es un manojo de impulsos – cada uno de los cuales están listos para entrar en acción sin notificación o restricción”. En la siguiente edición (1924) declaró: “Otro punto de tal vez mayor importancia es, el despertar de un sentimiento entre los padres que los niños deben visitar al dentista con frecuencia, con el fin de que simples operaciones sean realizadas en un tiempo amplio para prevenir el desarrollo de condiciones más serias”. En la edición 17 (1937), declara, “No hay cualquier pregunta pero el inicio (cuidado bucal) debe ser temprano en la vida de cada individuo – tan pronto como el bebé tenga un diente”.10 En 1940, Stephan demostró cambios en el pH (pH crítico < 5.5), cuando la cavidad oral es expuesta a carbohidratos, especialmente azúcar. La “Curva de Stephan” estableció la cantidad de tiempo que requiere el pH de la saliva para regresar a un pH de 6 o 7 luego de la exposición a sacarosa. Eventualmente, esto podría ser usado como fundamento para el cepillado dental después de cada alimento.11 En 1945, la primera comunidad (Grand Rapids, MI) dio inicio a la fluorización de agua comunitaria. En 1955, los primeros reportes que com112
pararon los efectos del agua fluorada en New-
burgh con Kingston (no fluorada), Nueva York fueron publicados.12
En 1947, un artículo, “Cuidado dental del na-
cimiento hasta los dos años”, describió la importancia del cuidado dental temprano.13 En la
década de 1960, Keyes y Fitzgerald reportaron
un número de estudios entre la interacción de la placa (bacteria) y una dieta rica en carbohidratos en un diente susceptible. La representación de
su conclusión quedó plasmada gráficamente en
un diagrama de Venn, superponiendo círculos que actuando a la misma vez iniciarían el pro-
ceso de caries con el tiempo.14 Por lo tanto, para
la mayor parte del siglo XX, los programas de prevención de caries fueron desarrollados para interferir con uno o los tres factores.
Promocionando Salud Bucal a través de medicina y odontología organizada
La Academia Americana de Pediatría (AAP) ha promovido el cuidado de la salud pediátrica
desde 1967 con el desarrollo de una recomendación en el cuidado preventivo para niños. El
primer programa fue en una publicación de la AAP “Los Estándares del Cuidado de la Salud
de los Niños” (1967).15 Ello estableció que a los
2 años los pediatras deben tener una discusión
y guía en cuanto al “cuidado de los dientes”, a los dos años y medio “una referencia dental” y
a los cuatro años una referencia sobre el “cuidado dental”. Había dos revisiones entre 1967 y
1970. En la revisión de 1974, Recomendaciones para la Atención de Salud Preventiva en Niños y jóvenes publicado en la AAP ‘Novedades y
Comentarios’ reflejó el cambio que ocurría en
la práctica pediátrica del momento.16 Estas recomendaciones señalaron que los médicos deben inspeccionar los dientes y chequear la higiene
¿Visionarios o soñadores? La historia de la Salud Oral del Infante
dental en cada visita, y que el examen inicial
1934. Los primeros números del Journal fueron
35 a 37 meses de edad. En revisiones posteriores,
operatoria dental. En una revisión de las publi-
realizado por el dentista debe ocurrir entre los la referencia dental se mantuvo a los 36 meses hasta los inicios del año 2000.
Mientras la medicina jugaba un rol importante
en la promoción de la salud bucal en la primera infancia antes de la década de 1980, la profesión dental también ha sido muy activa al respecto.
En 1927, un grupo de dentistas fundó la Socie-
dad Americana para la Promoción de Odontología para Niños, para fomentar un mayor y mejor tratamiento dental para niños. En 1941, la Sociedad fue renombrada como la Sociedad
Americana de Odontología para Niños (ASDC)
y por muchos años, fue el portavoz principal de
odontología para niños a través de su Journal,
dedicados al manejo de conducta de los niños y
caciones del Journal sobre odontología preventiva para niños desde 1968 a 1988, sólo 171/1099
(16%) artículos publicados durante dicho periodo estaban relacionados a odontología preven-
tiva, 25 de los cuales enfatizaban la educación
a los padres.17 Ninguno de los artículos estaban específicamente relacionados al cuidado dental en el infante o en la primera evaluación dental
profesional. Sin embargo, la ASDC reconoció
una oportunidad para promover la prevención en sus publicaciones, debido a muchas frustraciones por parte de los miembros por tener al cuidado un elevado número de niños con lesiones de caries extensas.
reuniones regionales y nacionales, apoyo con
En 1970, la ASDC publicó un gráfico mural para
cios de servicio público.
el examen físico del niño no está completo sin
otros grupos profesionales de la salud, y anunUn año después del cambio de nombre de la ASDC, la Junta Americana de Pediatría fue establecida (1942) por la ASDC como la agencia
certificadora por la especialidad de pediatría recientemente creada. Las calificaciones iniciales
para un programa formación en pediatría sólo se enfocaba en los niños y eran orientados sobre
comportamiento y operatoria. Una de las calificaciones para los pediatras era la habilidad para instruir al niño y a los padres sobre métodos para el mantenimiento de una buena salud bucal.
En 1984, la Academia Americana de Pediatras se estableció con 100 miembros de la ASDC para
promover investigación adicional en odontología para niños.
El Journal Dentistry for Children (JDC), la prin-
cipal publicación en Norte América dedicada a la odontología para niños fue introducida en
las oficinas de los médicos estableciendo que el examen dental. A partir de una encuesta de los miembros de la ASDC, se reportó que varios
miembros estaban comprometidos con la pre-
vención y necesitaban un programa comprensivo diseñado para niños. El mismo año, la ASDC
respondió con unos lineamientos, ‘Adaptando un Programa Dental Preventivo Simple para Ni-
ños’.18 A estos lineamientos le siguieron una se-
gunda publicación que se enfocó en las maneras
de motivar y mantener un programa preventivo
para niños y padres.19 A pesar que ninguna pu-
blicación recomendó la visita dental del infante
y la temprana intervención, ambas publicaciones enfatizaron que la enfermedad era evitable
y que la primera visita dental a los 3 años (como promovida por la AAP) era muy tarde. Un programa de divulgación se inició durante el mismo periodo y se dio un paso audaz en 1979 con
la producción de anuncios de servicio público y brochures que recomendaban la visita de los Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012
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infantes al dentista a los 6 meses de edad o luego de la erupción del primer diente. Este evento marcó un hito en el que por primera vez una organización nacional respaldaba públicamente el concepto del examen dental en un infante. Paralelamente a esta campaña de 1979, estuvo el lanzamiento del Journal de Odontología Pediátrica, el cual se convirtió en el Journal de salud bucal pediátrica más reconocido de Norte América. Las publicaciones de la década de 1970 promoviendo la prevención de la enfermedad en lugar de reparar los efectos de la misma puede haber sido provocada por el éxito abrumador de la Sociedad Americana de Odontología Preventiva. Publicaciones en microbiología de la boca del infante20, programas dentales preventivos para el infante21, programas sobre prevención dental perinatal22, políticas de la AAPD sobre programas de salud bucal en infantes, niños y adolescentes23 y el conjunto de declaraciones AAPD/ AAP sobre los efectos devastadores del uso inapropiado del biberón durante la infancia,24
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contribuyeron a un mejor entendimiento de la intervención temprana. Sin embargo, la mayoría de los niños continúan siendo afectados por la enfermedad dental. En la década de 1970, el índice de piezas cariadas, extraídas u obturadas (ceod) en dientes primarios fue ~1.6 y el índice de cariados, perdidos y obturados (CPOD) en dientes permanentes fue ~1.7 para escolares de 6 a 11 años. A los 17 años, el promedio de CPOD era ~6.2.25 Habían aproximadamente 100,000 dentistas en los Estados Unidos de los cuales ~1700 eran pediatras.26 El estado de la salud bucal en niños pre-escolares era desconocido, y con la tasa de natalidad anual de ~3.1 millones, era claro que la profesión necesitaba un cambio de paradigma y enfatizar la importancia en la prevención primaria, lo que significaba programar el infante para una visita temprana antes que los efectos de la enfermedad dental estuvieran presentes y reducir o prevenir la prevalencia de la caries dental en la población pediátrica (Tabla 2).
¿Visionarios o soñadores? La historia de la Salud Oral del Infante
Prevención y promoción después de 1980 La década de 1980 comenzó con el cambio de nombre de la especialidad a odontología pediá-
trica (de pedodontics a pediatric dentistry). En 27
1984, la AAPD aprobó el cambio de nombre para ayudar a redefinir la especialidad en términos
más amplios y reflejar mejor áreas adicionales
de habilidades. Estas áreas incluyeron, pero no fueron limitadas, mayor énfasis en prevención, crecimiento y desarrollo, y expansión de investigación clínica.
Más allá de reflejar la necesidad de cambiar el
JDC.31,32 Los manuscritos discutían un protocolo
y la justificación de la salud bucal en el infan-
te, subrayando la técnica primeramente descrita
en 1972, “como” incorporar las necesidades del cuidado de la salud bucal de infantes y niños
pequeños en la práctica clínica, y la importancia de tomar ventaja de nuestros conocimientos actuales y tecnología en la prevención de la en-
fermedad en la primera infancia. Estos artículos desafiaron retrasar la primera visita dental hasta
los 3 años de edad, cuestionando las recomendaciones de otras organizaciones y duración de la primera visita.
enfoque de la especialidad estaba el surgimien-
Se reconoció durante este periodo que el uso de
salud oral de la madre y del infante. Específica-
dad dental en niños pequeños no reflejaba la na-
to de evidencia que indicara la relación entre la mente, se han descrito datos sobre la correlación
entre los niveles elevados de los Streptocuccus
mutans de la madre y el incremento del riesgo para la enfermedad dental en la primera infancia.
28,29,30
En 1985, la Junta Americana de Odon-
tología Pediátrica adoptó un enfoque progresi-
vo mediante la adición de una presentación de
un niño por debajo de los 3 años de edad como
varias terminologías para describir la enferme-
turaleza multifactorial de la enfermedad. El uso de nombres como “caries de la lactancia”, “ca-
ries del biberón”, “síndrome del biberón” eran confusos desde una perspectiva clínica, de reco-
mendación y de investigación para describir una
sola entidad, a pesar de sus varias etiologías.33 Para mejorar esto, el término Caries de Infancia Temprana (Early Childhood Caries, ECC) fue
requerimiento para un candidato a la visita.
acuñado en un taller del Centro de Control de
Con un marco de evidencia adicional, un grupo
término no abarca la etiología exacta de la enfer-
activo de miembros del AAPD comenzó a ope-
racionalizar esta información dentro de lo que se convirtió en la primera declaración de políti-
ca en salud oral del infante del AAPD. Esta polí-
tica fue inicialmente propuesta en 1983, presentada en la junta en 1984 y aprobada en 1986 en la
Enfermedades (CDC) en 1994.34 A pesar que el
medad, era ampliamente descriptivo y se convirtió en un paso importante permitiendo a las partes interesadas mejorar las comunicaciones y establecer agendas y como mejorar el abordaje de esta enfermedad.
sesión anual de la AAPD en Colorado Springs.3
Después de este taller, se dió inicio a los pre-
lud bucal en el infante como el fundamento para
ries de Infancia Temprana (ECC) en Bethesda,
bucal.
ro de expertos para examinar críticamente las
En el mismo año en que fue aprobada la política,
miento de la enfermedad dental. Se desarrolló
Este documento enfatizó la importancia de la sa-
parativos para la primera Conferencia de Ca-
la prevención y una vida libre de enfermedad
Maryland. Esta reunión trajo consigo un núme-
dos artículos oportunos fueron publicados en el
evidencias actuales para la prevención y trataun documento proponiendo estrategias para los Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012
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Arthur J. Nowak, Rocío B. Quiñonez
investigadores y responsables de las políticas
de todos los residentes de la especialidad para
ries de Infancia Temprana y sentó las bases para
petente en infantes y niños pequeños.
para abordar la “epidemia silenciosa” de la Ca-
la Conferencia en Niños y Salud Oral de Cirujanos Generales del 2000, dedicado a la salud oral
Paralelo al frente de la educación estaba la intro-
de todos los ciudadanos.35
ducción de la Sección de Odontología Pediátrica
Mientras estaba en progreso los preparativos
creó un momento colaborativo para dirigir la sa-
de la conferencia, una Conferencia Magistral en 1998 en la reunión anual del Colegio de Diplo-
mados de la Junta Americana de Odontología
Pediátrica despertó un nuevo nivel de interés
entre los miembros en cuanto a la posibilidad e impacto de prevención tan temprano como la
infancia. Esta presentación enfatizó las oportunidades para establecer estrategias preventivas empezando con la madre y describió el concep-
to de un periodo definido llamado “ventana de
infectividad” por la cual los infantes adquieren los Streptococcus mutans de sus madres, pero
sólo después de la aparición del primer diente.36,37 Apoyado por modelos animales, temas de
fidelidad bacteriana y transmisibilidad fueron
revisados, abriendo una nueva dirección en el área de prevención.
En 1998, Los Estándares de Acreditación para la Especialidad de Educación Avanzada en Odon-
y Salud Oral en la AAP en 1999. Este desarrollo
lud oral de los niños y fue el comienzo de una sólida asociación que traería un cambio signi-
ficativo en la defensa para una temprana salud oral en la infancia.
Un nuevo milenio El milenio comenzó con entusiasmo con la Conferencia en Niños y Salud Oral de Cirujanos
Generales del 2000.39 Con el interés en el pico de afiliación de los miembros de odontología pediátrica respecto a la prevención de la Caries
de Infancia Temprana, la conferencia se limitó a confirmar esta misión crítica y permitió para este momento tomar vida propia. Por primera
vez, la salud oral se encontraba en primer plano sobre los temas de salud en los niños y a lo largo de la vida humana.
tología Pediátrica, adoptó lo que vino a ser las
Debido a que poblaciones marginadas con las
entrenamiento de la especialidad de odontolo-
tinuaban experimentando desafíos significantes
1961 por el Consejo de Educación de la ADA,
taban encaminados para dirigir estos temas. Un
ha sido asegurar que los dentistas pediatras son
Carolina del Norte, comenzaron a usar el ‘hogar
carácter preventivo y terapéutico para infantes y
salud oral preventiva dirigida a los niños meno-
con necesidades especiales. Se incluyeron en el
mucho más formal por el seguro de salud Me-
bases para los más recientes estándares para el
mayores necesidades en cuanto a salud oral con-
gía pediátrica.38 Fundada por primera vez en
para el acceso a cuidado dental, los esfuerzos es-
una de las metas principales de la organización
número de estados, incluyendo Washington y
competentes en proveer un cuidado en la oral de
médico’(dental home) para recibir servicios de
niños hasta la adolescencia, incluyendo aquellos
res de 3 años de edad elegibles de una manera
Curriculum – Estándar 4 temas específicos sobre
dicaid.40 Estos servicios incluyeron orientación
salud oral en el infante, y la inclusión de éste permitió sentar las bases para el entrenamiento 116
proveer educación para un cuidado dental com-
anticipada, evaluación del riesgo y aplicación de barniz fluorado.
¿Visionarios o soñadores? La historia de la Salud Oral del Infante
Con este movimiento médico que tuvo por fin
como una forma de abordar la enfermedad de
rrieron, incluyendo la introducción del concepto
adoptó el concepto del hogar dental y en el 2007
colaborar con la odontología, otros eventos ocu-
de “hogar dental” que se asemejaba al “hogar médico”, y una declaración de política crítica por la Sección de Odontología Pediátrica y Salud Oral mediante la AAP.
41, 42
La declaración de
la AAP propuso una pequeña pero significativa modificación para cambiar el tiempo sobre refe-
rencias dentales de 36 a 12 meses de edad. También indicó que “las referencias dentales tem-
pranas pueden ser apropiadas para algunos ni-
Caries de Infancia Temprana. En el 2005, la ADA indicó que debería comenzar a la edad de 1 año.47
Esto fue acompañado de la introducción de un nuevo Código de Procedimientos Dentales y Nomenclatura (CDT code) – 0145 que podía ser usado cuando se realiza una evaluación dental en niños menores de 3 años con asesoramiento médi-
co.48 En el 2008, la AAP revisó su política de salud oral y abogó por todos los niños para que sean
referidos a un hogar dental durante su primer
ños”. La recomendación incluyó además que los
año de vida a menos que existan limitaciones en
caries en los infantes a partir de los 6 meses de
cos a entregar servicios preventivos de salud oral
riesgo serían referidos al hogar dental. Mientras
que ideales del personal, reflejando un cambio
ban la realidad de personal dental limitado para
el cuidado preventivo de salud del niño.
médicos ejecuten una evaluación de riesgo de
el personal.49,50 Este documento animó a los médi-
edad y aquellos que eran considerados de alto
en el hogar médico bajo estas situaciones menos
esto era un progreso crítico, las políticas refleja-
significativo del programa sugerido en 1967 para
cuidar cada niño, entre ellos dentistas generales con entrenamiento limitado en esta área.
Mientras que un énfasis en el área de prevención para infantes y niños pequeños continua-
En el 2004, la política de salud oral del infante
ba desarrollándose, un interés en direccionar el
do que los proveedores de atención temprana
la conocida relación entre la enfermedad perio-
primer año de vida.43
al nacer en los últimos 15 a 20 años.51, 52 Nue-
También en el 2004, nueva evidencia reportó
ocurre en el infante desdentado, el impacto de
del AAPD recibió su cuarta revisión confirman-
periodo perinatal emergió, particularmente con
de salud refieren al niño al hogar dental por el
dontal de la madre y el prematuro con bajo peso
una reducción en los costos dentales para los niños que recibían una visita dental preventiva
temprana comparada con aquellos vistos a los 5 años de edad.44 Este estudio reforzó los hallaz-
gos encontrados en un estudio de 1967 el cual reportó que por cada año que el primer examen
va evidencia en la colonización bacteriana que tratar madres con productos a base de xilitol y la influencia en la reducción de la caries entre
sus descendientes durante los primeros 5 años de vida había creado otra ola de intereses con
respecto a las posibilidades para la prevención de Caries de Infancia Temprana.53, 54, 55 A la fecha,
es retrasado, los honorarios aumentan gradual-
un número de lineamientos perinatales han sido
2009).
un periodo crítico para establecer un comporta-
mente por ~$35 ($231 dólares americanos en 45, 46
Un número de estos eventos puestos en marcha son reforzados por varias organizaciones para
adoptar la salud oral en la infancia temprana
introducidas, identificando el embarazo como miento de salud oral positivo.56, 57, 58
Junto con el elevado interés sobre la salud oral
perinatal ha llegado una mayor valoración sobre Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012
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la complejidad de la enfermedad oral, desde su
etiología hasta el real costo humano y económi-
co. En el 2007, Fischer-Owens et al publicaron
temprana
un modelo conceptual que se centró en la salud
La tabla 3 proporciona una reseña histórica de
tores etiológicos del modelo de Keyes de 1960
Al mirar hacia el futuro, varias áreas interrela-
mensión de tiempo, y la noción de una suscep-
a maximizar los resultados de la salud pediátri-
de la población y examinó más allá de los fac-
la salud oral perinatal y en la infancia temprana.
para incluir al niño, la familia, comunidad, la di-
cionadas deberían ser consideradas para ayudar
tibilidad diferencial y resistencia.59 Este modelo
ca.
proporcionó una nueva estructura por el cual la profesión podía predecir lo mejor posible y entender la evolución de las enfermedades de salud oral en pediatría. De manera similar, el trabajo realizado por Boyce et al., sugiriendo una
convergencia entre procesos biológicos psicosociales, infecciosos y de estrés implicados en la producción de un mayor crecimiento de bacterias cariogénicas, y en una vulnerabilidad física
incrementada del desarrollo de la dentición, trae
una nueva heurística para entender la complejidad de la enfermedad dental.60
En el 2009, Casamassimo et al introdujeron una pirámide de morbilidad y mortalidad comúnmente usada en el cuidado de la salud.61
Esta pirámide delinea adecuadamente costos humanos asociados con la Caries de Infancia Temprana, la morbilidad familiar asociada, la
carga económica que toma lugar en los sistemas
de atención de salud, y la mortalidad como un desenlace significante a menudo pasado por alto por los grupos de interés. Los autores reconocen que mientras los índices dentales, incluyendo el ceod, han proporcionado información
útil, ellos han fallado en reflejar los efectos más amplios de la Caries de Infancia Temprana. Estas evaluaciones más completas de ambos im-
pactos etiológico y humano / económico de la Caries de Infancia Temprana pueden permitir
acciones más significativas respecto a su prevención y tratamiento. 118
El futuro de la salud oral en la infancia
Desde una perspectiva clínica, un cambio de paradigma en la práctica de un manejo de enfoque de la caries dental “quirúrgico” a “médico”
sigue siendo crítica. Esto requiere un mayor conocimiento y entendimiento de la naturaleza in-
fecciosa de la Caries de Infancia Temprana, una evaluación de riesgo temprana, y el desarrollo y
uso de intervenciones químico-terapéuticas efectivas y tecnologías emergentes. De manera simi-
lar, un énfasis en la dirección de la salud bucal antes que un enfoque “al azar” es un cambio importante en la práctica para la prevención y ma-
nejo de la caries.64 Desde un ángulo preventivo, esto requerirá un nuevo conjunto de habilidades
para un impacto efectivo en el cambio del com-
portamiento. Más recientemente, las técnicas que incluyen una entrevista motivacional muestran promesa en estos esfuerzos.65 Los independien-
tes continuos esfuerzos quirúrgicos y médicos,
sin embargo, no erradicarán la enfermedad dental ni eliminar el proceso o disparidades de la en-
fermedad.66 Estrategias de múltiples niveles que
involucran las familias, clínicos, y servicios a los
niños serán necesarios para alcanzar cualquier impacto significativo en la enfermedad dental67, con la necesidad de los clínicos a seguir partici-
pando en estrategias de políticas, colaboraciones multidisciplinarias y roles educativos que contribuyan a la salud de la población.
Desde una perspectiva de investigación, el per-
feccionamiento de nuestras habilidades de diag-
¿Visionarios o soñadores? La historia de la Salud Oral del Infante
nóstico puede ayudar a dar en el blanco con las
ria.68 El área de diagnóstico de la saliva impul-
riesgo de caries es el núcleo del manejo médico
ma Humano, se muestra promisorio en térmi-
intervenciones de salud oral. La evaluación del de la enfermedad dental. La investigación para validar la edad apropiada para las herramientas
de la evaluación del riesgo de caries es necesa-
sado en gran medida por el Proyecto del Geno-
nos de la evaluación del riesgo y prevención de Caries de Infancia Temprana y la identificación
de enfermedades pediátricas.69 Una mejor comOdontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012
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prensión del costo-efectividad de las estrategias
de Infancia Temprana. De manera similar, los
además potenciar nuestra profesión y la de los
para los proveedores de atención primaria de
preventivas en la infancia temprana pueden responsables de las políticas para asegurar que todos los niños reciban un cuidado apropiado.
Más importante, la Organización Mundial de
salud requieren ser explotados, ya que son im-
portantes en asegurar calidad en el cuidado de la salud oral.
la Salud ha establecido progresivamente una
Desde una perspectiva académica, cerrando la
una enfocada investigación para direccionar los
salud oral perinatal y de infancia temprana ayu-
agenda internacional para asegurar que exista
determinantes sociales de salud y medir el impacto positivo que estos tipos de intervención puedan tener.
70
Esta plataforma incluye temas
relacionados a pobreza, aumento de alfabetiza-
ción y aseguramiento de una financiación justa
y acceso a servicios básicos de salud. A medida que cambiamos a la identificación de ambientes sociales individuales como algo crítico en el desarrollo de la Caries de Infancia Temprana, un mejor entendimiento de estos temas podrán en
última instancia ayudar a aliviar las desigualdades de la salud oral más efectivamente que el
diagnóstico salival, las herramientas de la evaluación de riesgo y/o los agentes quimio-terapéuticos.
59, 60
Desde una perspectiva educativa, existe la ne-
cesidad de abogar por el entrenamiento del personal actual de dentistas generales y pediatras en varias áreas. Esto incluye mejores prácticas de cómo ejecutar las funciones relacionadas al “hogar dental” con enfoque en la colaboración
de nuestros colegas médicos para ayudar en la
brecha en la educación dental relacionada a la dará a crear una cultura en la práctica clínica que
incluye toda la vida de los pacientes – desde su
nacimiento hasta su muerte. Para alcanzar adecuadamente esta meta, se desean mayor inclu-
sión específica de estándares educativos por la
Comisión de Acreditación Dental que se enfoca
en el cuidado oral no quirúrgico de las madres gestantes, infantes y niños pequeños. Este cambio ayudaría asegurar que todos los estudiantes
reciban entrenamiento apropiado para la entrega de servicios preventivos necesarios para el cuidado de esta población.66
Una mejor ecuación de los estudiantes con res-
pecto a su responsabilidad profesional y ética en
el trabajo para asegurar que todos tengan acceso equitativo al cuidado y buena salud oral será
también esencial. Un cambio en el paradigma desde únicamente un enfoque de conducta, a uno que sea más basado en evidencia será vital en nuestro desarrollo como una especialidad y profesión.
salud de mensajería para condiciones en donde
Desde una perspectiva política, las profesiones
trenamiento enfatizando calidad en el cuidado
colaboración para apoyar sistemas integradores
existan factores de riesgo de enfermedad. El ende la salud oral es también crítico. Finalmente,
cultivando profesionales de la salud que se en-
foquen en la influencia de determinantes sociales de la salud que incluyan barreras culturales y socioeconómicas serán esenciales como nuestra
dirección de profesión en el manejo de la Caries 120
caminos para comprobar educación continua
dental y médica deben continuar trabajando en del cuidado de la salud oral. Por ejemplo, a la fecha, la mayoría de los Estados Unidos tiene programas en donde los médicos pueden ofre-
cer servicios de salud oral preventiva a niños, proporcionando oportunidades para asociarse y
crear sistemas del cuidado de la salud sólidos
¿Visionarios o soñadores? La historia de la Salud Oral del Infante
para mejorar la salud oral y general de los niños. Dichos programas han mostrado un incre71
mento en el acceso a los desatendidos, además de disminución de tratamientos de caries.72, 73
Sin embargo, existen desafíos que afrontar en la entrega de estos servicios con estos ajustes durante la infancia temprana, incluyendo falta de cumplimiento con vistas de niños sanos cuando
el riesgo para la enfermedad dental es cada vez mayor. Esto requerirá que la profesión dental no
vea estos servicios como sustitutivos, pero como
la erupción del primer diente ha sido promovida durante casi un siglo, nuestro énfasis en un
enfoque quirúrgico para el control de la enfer-
medad y prevención ha obstaculizado nuestra habilidad para progresar significativamente en
este campo. Mientras que dentistas pediatras y generales han hecho un valiente esfuerzo para
promover la salud oral, el limitado personal disponible para cuidar aproximadamente 15 millones de niños menores de 5 años ha creado desa-
fíos significantes. El reciente ingreso de pedia-
oportunidades complementarias para llegar a
tras y médicos de familia se suman a la bienve-
cuidado.
con fluorización del agua bajo la lupa, debemos
La reorganización e introducción de proveedo-
la caries que no sean dependientes de la par-
los niños que no cuenten con regular acceso al 74,75
res de nivel medio además requerirán un cambio
en los patrones de práctica. En paralelo a estos 61
esfuerzos será la necesidad para el desarrollo de políticas y regulaciones que compensen adecua-
damente la entrega de los servicios preventivos.
Finalmente, como se indica anteriormente, las
políticas requerirán un cambio en el marco de la salud social determinante para abordar con más detalle la etiología social y cultural de la enfermedad oral en la infancia.
Conclusión
nida. Sin embargo, sin cura o vacuna a la vista, y
encontrar otras intervenciones para combatir ticipación de profesionales, desde cuidadores que se enrolen para convertirse en participantes
activos hasta direccionar con amplitud los determinantes sociales de salud. Si bien debemos estar orgullosos de lo que hemos logrado desde
1986 con la introducción del lineamiento que la
primera visita dental debe ser al año de edad, el 25º aniversario de esta declaración de política del AAPD ofrece una oportunidad para volver a dedicarnos e incrementar nuestros esfuerzos
para asegurar equidad de salud oral para todos los niños.76
Este trabajo proporcionó una perspectiva histó-
Agradecimiento
fantes y niños pequeños desde el siglo XIX hasta
Los autores agradecen la colaboración en la re-
Mientras que la primera visita en el momento de
Ohio.
rica sobre el cuidado de la salud oral en los inel presente y comparte una visión para el futuro.
dacción de Paul S. Casamassimo, Columbus,
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