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REVISIÓN

Vitamina D y salud ósea: ¿es necesario revisar la administración de sus suplementos en poblaciones de riesgo de osteoporosis?

115.035

M. Teresa del Campoa, Pilar Aguadob y M. Eugenia Martíneza a

Servicio de Bioquímica Clínica. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

b

La vitamina D es una hormona esencial para la correcta fisiología ósea. En la actualidad no hay consenso sobre la definición de hipovitaminosis D, aunque se observa una tendencia a aumentar la concentración a partir de la cual se establece su deficiencia. El objetivo de esta revisión es analizar la deficiencia de vitamina D en poblaciones de riesgo de osteoporosis, como son la senil y la posmenopáusica, en España y otros países. Además se repasa la situación de la administración de suplementos con vitamina D: las recomendaciones actuales, los últimos estudios clínicos, su toxicidad y las diferentes pautas de administración. Al final se concluye que parece necesario revisar las recomendaciones actuales sobre la administración de vitamina D, en especial en las poblaciones de riesgo para el desarrollo de la osteoporosis.

la segunda fuente es la ingesta dietética. La edad, la localización geográfica y el estilo de vida, entre otros factores, condicionan el aporte de vitamina D por las dos vías mencionadas, que se puede ver afectado en muchas ocasiones. La administración de suplementos de vitamina D podría hacerse necesario si el aporte a través de sus fuentes naturales no es adecuado o si un aumento en este aporte pudiese optimizar la fisiología ósea, por lo que sería necesario evaluar la forma de administración más eficaz con el fin de conseguir unos valores adecuados de vitamina D, sobre todo en poblaciones en situación de riesgo de desarrollar osteoporosis2.

Palabras clave: Vitamina D. Colecalciferol. Calcidiol. Osteoporosis. Prevención de fracturas. Calcio.

Efectos de la vitamina D sobre la densidad mineral ósea y la incidencia de fractura Vitamin D and bone health: is there a need to review supplementation in osteoporosis risk population? Vitamin D is an essential hormone for achieving an optimal bone physiology. There is no universal consensus nowadays on the definition of hypovitaminosis D and cut-off values have been refined in the last years. The aim of this review is to analyze vitamin D deficiency among osteoporosis risk populations, including elderly and postmenopausal women, in Spain and other countries. We also review vitamin D supplementation: current clinical guidelines, last clinical studies, safety, and prescription schemes. Key words: Vitamin D. Cholecalciferol. Calcidiol. Osteoporosis. Fracture prevention. Calcium.

La vitamina D está implicada en la patogenia de la pérdida ósea, unas concentraciones y el organismo adecuadas de esta vitamina, así como un correcto funcionamiento de su metabolismo intermediario y de sus receptores celulares. La cuantificación del calcidiol sérico se considera desde hace años como el mejor índice para evaluar la reserva de vitamina D del organismo. Pero ¿cuál es el valor óptimo de vitamina D? En la actualidad no hay consenso sobre la definición de hipovitaminosis D1. Se ha descrito una elevada frecuencia de deficiencia de vitamina D en la población senil y adulta en Europa, pero se dispone de poca información sobre la prevalencia de deficiencia de esta vitamina en la población posmenopáusica de países mediterráneos, entre ellos España. La vitamina D del organismo proviene de dos fuentes naturales: la primera es la síntesis cutánea, con la acción de la luz ultravioleta sobre una sustancia precursora en la piel, y Correspondencia: Dra. M.T. del Campo. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario La Paz. P.o Castellana, 261. 28046 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 26-4-2005; aceptado para su publicación el 30-6-2005.

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La osteoporosis se define actualmente como un trastorno esquelético que se caracteriza por una alteración de la resistencia ósea que predispone a un aumento del riesgo de fractura3. Se ha establecido también un diagnóstico de osteoporosis basado en criterios densitométricos por la Organización Mundial de la Salud en 1994, de amplio uso clínico. Desde entonces se cuenta con un valor definido de masa ósea por debajo del cual se puede considerar a una persona como osteoporótica4. Así, en la actualidad se considera normal a la densidad mineral ósea (DMO) de hasta –1 desviación estándar (DE) respecto del promedio del adulto joven, osteopenia a los valores de DMO que se sitúan entre –1 y –2,5 DE respecto al pico de masa ósea, osteoporosis cuando los valores de DMO están por debajo de –2,5 DE y osteoporosis establecida, cuando además se añaden fracturas4. Riggs et al, propusieron un modelo para la fisiopatología de la osteoporosis que identifica la deficiencia estrogénica como causa tanto de la osteoporosis tipo I o posmenopáusica, que se caracteriza por la pérdida acelerada de masa ósea, como de la osteoporosis senil en que la pérdida de ambos tipos de hueso, cortical y trabecular, es más lenta y está asociada con hiperparatiroidismo secundario. La vitamina D es fundamental para mantener la integridad esquelética por su influencia en la homeostasis del calcio, ya que una disminución en la ingesta y síntesis de vitamina D produce una disminución en la absorción y en las concentraciones plasmáticas del calcio, con el consiguiente hiperparatiroidismo secundario que contribuye al aumento del recambio y pérdida óseos. Se requieren, pues, unas concentraciones séricas adecuadas de calcidiol para evitar el hiperparatiroidismo secundario, indicador frecuente en el anciano de un funcionalismo óseo deficitario, y que también se observa en otros grupos de edad. Fonseca et al5 describen una relación entre la deficiencia de vitamina D y la masa ósea. Luckert et al6 estudian a un grupo de mujeres que durante la menopausia aumentaron su aporte de vitamina D, y encuentran que estas mujeres expe46

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DEL CAMPO MT, ET AL. VITAMINA D Y SALUD ÓSEA: ¿ES NECESARIO REVISAR LA ADMINISTRACIÓN DE SUS SUPLEMENTOS EN POBLACIONES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS?

rimentan una pérdida menor en su DMO. Villarreal et al7 describen que las mujeres posmenopáusicas con deficiencia de vitamina D tienen menor densidad ósea en la columna lumbar que las que presentan mayores valores de vitamina D, y encuentran una correlación entre la DMO y los valores de calcidiol. Mezquita-Raya et al8 publicaron que la deficiencia de vitamina D en mujeres españolas posmenopáusicas es un factor de riesgo de osteoporosis asociado a un aumento del remodelado óseo y que la vitamina D determina el 10% de la variación de la DMO en la columna lumbar y el 2,5% de la DMO del cuello femoral. Otros autores9,10 también describen una correlación positiva entre el calcidiol y la DMO, al igual que sucede en nuestro estudio de mujeres posmenopáusicas con DMO disminuida11. Aunque la mayoría de los autores encuentran una relación entre vitamina D y DMO durante la posmenopausia, otros trabajos no la evidencian12,13. Nuestros resultados obtenidos en una población posmenopáusica con y sin osteoporosis del área sanitaria 5 de Madrid14, coincidiendo con los de Villarreal et al7, sugieren que concentraciones séricas de calcidiol inferiores a 15 ng/ml pueden influir en la masa ósea independientemente de la parathormona (PTH). De acuerdo con estos resultados, se podría ampliar el concepto del modelo fisiopatológico de osteoporosis derivado del hiperparatiroidismo secundario al considerar también la influencia de la hipovitaminosis D. Hay pocos resultados sobre las concentraciones de vitamina D en los pacientes con fracturas osteoporóticas. En los estudios realizados sobre concentraciones de calcidiol y fractura de cadera, con frecuencia los pacientes, aunque no siempre, tienen valores disminuidos de calcidiol y aumentados de PTH respecto a los controles de su edad y sexo15-20. Recientemente se ha publicado un metaanálisis que demuestra que los ancianos con fractura de cadera tienen concentraciones séricas de calcidiol menores que los ancianos sin fractura21. Nuestro grupo realizó un estudio en el que se observó que los pacientes con fractura de cadera presentaban concentraciones séricas de calcidiol y calcitriol inferiores a las de los ancianos sin fractura. Sin embargo, ambos grupos de ancianos presentaban un grado semejante de hiperparatiroidismo secundario22. Se ha descrito que una disminución del calcidiol en los ancianos puede favorecer un mayor descenso del calcitriol sérico y, por tanto, una absorción de calcio disminuida, lo que induciría un hiperparatiroidismo secundario23,24. El calcitriol sérico de nuestro estudio es menor en ambos grupos de ancianos que en el grupo de jóvenes (edad media [DE] de 34 [4] años) que se utilizó como control, con valores aún más bajos en el grupo con fractura de cadera. El descenso de las concentraciones de calcitriol se ha descrito extensamente en la población anciana, y se considera que se debe a un descenso de la actividad de la 1-α-hidroxilasa renal25. Este defecto es más acusado cuando hay una deficiencia de calcidiol, ya que este metabolito constituye el sustrato para la síntesis de calcitriol. Por ello, concentraciones muy bajas de calcidiol son un factor importante para el descenso del calcitriol sérico en la población anciana24. Nuestro estudio coincide con otros trabajos26,27 respecto a que las concentraciones de calcitriol son menores en los pacientes con fractura de cadera respecto a los ancianos sin fractura, y algunos autores encuentran valores semejantes23. Se ha descrito que aun con concentraciones séricas similares de calcitriol sérico, la población con fractura de cadera presenta concentraciones óseas más bajas de este metabolito, por lo que se piensa que el calcitriol produce un efecto directo sobre la fragilidad ósea actuando en el ámbito 47

osteoblástico. Recientemente nuestro grupo ha descrito en cultivo primario de osteoblastos humanos que con la edad se produce en la cadera una resistencia a la acción del calcitriol que no se observa en otras regiones anatómicas28. Asimismo, se considera que el descenso de las concentraciones séricas de calcidiol inducen en los ancianos mayor hiperparatiroidismo secundario y, por tanto, una mayor tendencia a la fractura. Sin embargo, al igual que en nuestro estudio, la mayoría de los autores, aunque no todos20,26, describe valores similares de PTH en los ancianos con y sin fractura17,18,29, aunque en ambos grupos fueron superiores a los de personas más jóvenes. Redefinición del concepto de hipovitaminosis D El calcidiol sérico es el metabolito de la vitamina D más fácilmente dosificable y sus concentraciones séricas se consideran el mejor índice para evaluar la reserva de vitamina D del organismo. Diferentes autores, como McKenna y Freaney30, coinciden en que un valor óptimo o deseable para una salud ósea sería de 40 ng/ml (tabla 1). Por debajo de este valor hay un estado de hipovitaminosis D o valor subóptimo de vitamina D, con diferentes grados de gravedad. Hablamos de deficiencia, que es lo clásicamente conocido, por debajo de 10 ng/ml31, pero hablamos también de insuficiencia cuando la concentración de calcidiol sérico es inferior a 20 o a 15 ng/ml, sobre la base de estudios que demuestran que por debajo de este valor se produce un aumento de la PTH o hiperparatiroidismo secundario. Deficiencia de vitamina D en población senil y en otros grupos de edad En el anciano se encuentra con frecuencia un estado de insuficiencia de vitamina D. Con la edad se produce una disminución de las concentraciones séricas de calcidiol, debido a diferentes alteraciones en el metabolismo de la vitamina D. Parece ser que con la edad los ancianos reciben menor exposición a la luz solar, debido a sus propias limitaciones para caminar solos y a que algunos de ellos residen en instituciones. Además, se ha descrito una disminución de la síntesis cutánea, y se ha observado que a partir de los 50 años la capacidad de síntesis cutánea de esta vitamina es un 50% menor que en las personas de 20 años, disminuyendo hasta un 25% en las mayores de 70 años32. Otro factor que se debe considerar es una menor producción de calcitriol que se atribuye al propio deterioro debido al envejecimiento y a una menor respuesta renal a la PTH. Finalmente, algunos autores indican que con la edad se produce un descenso de los receptores de la vitamina D intestinal y, consecuentemente, una alteración de la absorción intestinal de calcio. Van der Wielen et al33 publicaron los resultados del estudio SENECA, realizado en personas ancianas de 19 ciudades de 11 países europeos. En conjunto, el 47% de los ancianos europeos tenía valores deficientes de vitamina D. La deTABLA 1 Grados de deficiencia de vitamina D Situación de vitamina D

Deseable Hipovitaminosis D Insuficiencia de vitamina D Deficiencia de vitamina D

Calcidiol sérico nmol/l

(ng/ml)

> 100 < 100 < 50 < 25

(> 40) (< 40) (< 20) (< 10)

Tomada de McKenna y Freaney30.

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100

a

100 80

60

Porcentaje

Porcentaje

80

40 20

64%

60 40

36%

20

0 Calcidiol < 10 ng/ml Ancianos con fracturas ap

84%

b

0

Calcidiol < 15 ng/ml

< 20 ng/ml

Ancianos sin fracturas

< 15 ng/ml

< 10 ng/ml

Calcidiol

< 0,05 frente a ancianos con fractura; bp < 0,01 frente a ancianos con fractura

Fig. 1. Porcentaje de la población de ancianos con y sin fractura de cadera que presentan concentraciones séricas de calcidiol < 10 ng/ml y < 15 ng/ml.

Fig. 2. Prevalencia de la deficiencia de vitamina D según tres valores de corte de calcidiol sérico: < 20 ng/ml, < 15 ng/ml y < 10 ng/ml.

ficiencia subclínica de vitamina D (< 12 ng/ml) fue mucho más frecuente en los países mediterráneos (prevalencia de hasta el 83% en las mujeres griegas) que en el norte de Europa (18% en Noruega). Un factor relacionado con el mejor estado de vitamina D en los países escandinavos fue el mayor consumo de pescado, pero las razones principales radican probablemente en el enriquecimiento de los alimentos y en un porcentaje más alto de personas que toman suplementos de vitamina D33. Nuestra población de ancianos sin fractura22 también presenta unos valores bajos de calcidiol, con una prevalencia de deficiencia de vitamina D importante (70%), en concordancia con otros estudios realizados en España y en otros países europeos33,34. Este dato es significativamente menor que la prevalencia de deficiencia de vitamina D encontrada en nuestros pacientes con fractura de cadera, que fue más elevada, de hasta un 91%, como se refleja en la figura 1. McKenna35 realizó una revisión de los trabajos publicados sobre prevalencia de vitamina D. En total se incluyeron 117 estudios: 34 realizados en ancianos, 42 en adultos jóvenes y 41 sobre ambos grupos de población. Los estudios fueron agrupados según la región geográfica (Norteámerica, Escandinavia y Europa Central u Occidental). La prevalencia de insuficiencia de vitamina D fue muy baja en Norteamérica, alcanzó el 4-9% de los adultos jóvenes en Escandinavia y resultó superior al 40% en los adultos jóvenes de Europa Occidental o Central durante el invierno. Se puede concluir que el estado de la vitamina D es mucho mejor en Escandinavia que en Europa Occidental y Central, lo que está de acuerdo con los resultados del estudio SENECA. Este hecho no se esperaba, puesto que la exposición a la luz solar es mucho más baja en Escandinavia que en Europa Central. Una vez más la explicación puede ser la política de administrar suplementos de vitamina D en estos países. Otro estudio describió una prevalencia de insuficiencia de vitamina D (concentraciones séricas de calcio inferior a 15 ng/ml) en el 57% de los 290 pacientes ingresados en las plantas de medicina general de un hospital de Massachusetts36. En el norte de Italia, el 38,5% de las mujeres posmenopáusicas que acudían a una clínica reumatológica presentaban concentraciones séricas de calcidiol por debajo de 12 ng/ml durante los meses de invierno y primavera37, coincidiendo con nuestro estudio de mujeres posmenopáusicas14, en el

que encontramos una prevalencia de deficiencia de vitamina D de un 36% (fig. 2) y que alcanza valores de insuficiencia hasta un 84% de la población estudiada.

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Fuentes naturales de vitamina D Luz solar La principal fuente de vitamina D radica en la exposición de la piel a la luz solar, pero diversos factores pueden limitar la producción cutánea de vitamina D. Sabemos que cuando la latitud es mayor de 40º al norte (donde se encuentra gran parte de España) o sur del Ecuador, la síntesis de vitamina D disminuye considerablemente durante el invierno. La aplicación tópica de filtros antisolares y el estilo en el vestir también pueden influir. Además de las limitaciones que presenta la exposición solar como fuente natural de vitamina D, cada vez más nos enfrentamos a una necesaria política de protección solar para evitar el cáncer de piel. Con la existencia de dos mensajes contradictorios de salud pública: protegerse uno mismo de una excesiva exposición solar y obtener bastante vitamina D, ¿se pueden combinar estas dos posiciones sin ser contradictorias? El uso prolongado de protectores solares con un factor de protección 8 puede disminuir la producción cutánea de vitamina D en más del 95%38 y resultar en insuficiencia de vitamina D, por lo que algunas corrientes de opinión abogan por la administración de suplementos de vitamina D para compensar la necesaria protección solar. Algunos estudios que han comparado las concentraciones séricas de calcio alcanzadas con sesiones de tratamiento con luz ultravioleta y las alcanzadas tras la administración de suplementos de vitamina D han permitido establecer que una exposición corporal total a la luz solar puede ser el equivalente a una ingesta de 10.000 U de vitamina D y que la exposición de un 5% de la superficie corporal (manos y cara) durante 2 a 3 meses equivale a la administración de suplementos de 435 U de vitamina D3 o colecalciferol diariamente39. Dieta La otra fuente natural de vitamina D es la dieta. Se encuentran cantidades relevantes de vitamina D en los peces marinos, la yema del huevo, la mantequilla y algunas setas. 48

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DEL CAMPO MT, ET AL. VITAMINA D Y SALUD ÓSEA: ¿ES NECESARIO REVISAR LA ADMINISTRACIÓN DE SUS SUPLEMENTOS EN POBLACIONES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS?

El suplemento de los alimentos con vitamina D no es frecuente en Europa, a excepción de algunos países escandinavos. Esto contrasta con EE.UU., donde la leche se enriquece con vitamina D. Se ha estimado que en Europa la ingesta media diaria de vitamina D es de 100 U, mientras que en EE.UU. es de 240 U40. Esto concuerda con las concentraciones séricas de vitamina D más bajas observadas en los países europeos en comparación con EE.UU. Sin embargo, la cantidad de vitamina D presente en la leche es muy variable. Hasta el 70% de las muestras contrastadas en EE.UU. y la zona occidental de Canadá no contenían la cantidad de vitamina D indicada en la etiqueta41. De todo ello se infiere que la dieta no es una fuente segura de vitamina D36. Necesidad de administrar suplementos de vitamina D Recomendaciones actuales Si las fuentes habituales de vitamina D parecen no ser suficientes, ya sea por la latitud alta, la exposición solar limitada, el bajo aporte dietético, la ausencia de administración de suplementos alimentarios, los hábitos culturales o la falta de actividad al aire libre, el hecho es que nos encontramos ante una alta prevalencia de deficiencia de vitamina D y se plantea la necesidad de administrar suplementos de esta vitamina en una población de riesgo como es la mujer posmenopáusica. No conocemos qué dosis de vitamina D debería administrarse para asegurar un valor sérico adecuado de vitamina D. Citemos, por ejemplo, que la Comisión Europea de la UE recomendó de 0 a 400 U de vitamina D3 al día para los adultos menores de 65 años y 400 U al día para los mayores de 65 años42. El Consenso NIH para la Prevención, el Diagnóstico y el Tratamiento de la Osteoporosis recomendó una ingesta de 400 a 600 U al día de vitamina D3 para los adultos3. The Food and Nutrition Board of the National Academy of Sciences de EE.UU. recomendó 400 U para las mujeres de 51 a 70 años y 600 U para las mujeres mayores de 70 años43. Vieth39 consideró que era recomendable una ingesta de 800 UI al día. Estudios clínicos de administración de suplementos de vitamina D Si, como tantas veces se ha dicho, el principal objetivo en la prevención y el tratamiento de la osteoporosis es la reducción del riesgo de fractura, revisemos algunos de los estudios realizados en este sentido con suplementos de vitamina D. Los estudios fidedignos realizados sobre el efecto en la tasa de fractura como parámetros de eficacia son escasos. Así, Chapuy et al44, en un estudio aleatorio controlado a largo plazo durante 3 años con placebo, comprobó en 2.790 mujeres ancianas (edad media de 84 años) residentes en asilos franceses, que la administración de suplementos de 1.200 mg de calcio y 800 U de vitamina D3 al día disminuyó de forma significativa la frecuencia de fracturas de cadera (25%) y de otras fracturas no vertebrales (15%), al mismo tiempo que contrarrestaron el hiperparatiroidismo secundario. Posteriormente, este grupo ha publicado un análisis sobre el impacto económico del estudio Decalyos, realizado en población anciana institucionalizada de siete países europeos, en el que se objetiva una disminución de las fracturas de cadera en los pacientes con la administración de 800 U diarias de vitamina D3, que origina un beneficio de 79.000-711.000 € por 1.000 mujeres45. Otro estudio, también realizado con placebo, en el que se administraron 400 U de vitamina D3, sin asociar calcio, a 49

2.564 mujeres y varones sanos de más de 70 años, no obtuvo resultados significativos a los 3 años respecto a la administración de suplementos de vitamina D en la disminución de la incidencia de fracturas de cadera y no vertebrales (sobre las fracturas vertebrales no se presentaron datos), ni respecto a la concentración sérica de PTH46. Estos dos estudios con resultados tan distintos presentaban algunas diferencias. En el estudio de Chapuy et al44, los participantes fueron mayores, recibieron una dosis mayor de vitamina D y tomaron suplementos de calcio, además de incidir en población con concentraciones séricas basales de calcidiol inferiores. Dawson-Hughes et al47, en un estudio de diseño riguroso, doble ciego, aleatorizado, estudiaron el efecto de la administración de suplementos de 500 mg de calcio y 700 U de vitamina D3 diarios, o placebo, en un período de 3 años, en una población que se asemejaba más a la del estudio de Lips et al46 que al de Chapuy et al44: 176 varones y 213 mujeres de 65 años o más que vivían en sus domicilios. Los resultados indican que la administración de suplementos de calcio y vitamina D previno la pérdida ósea en todas las localizaciones esqueléticas medidas (cuello femoral, columna vertebral y corporal total) y disminuyó la incidencia de fracturas no vertebrales sintomáticas en un 50%. Sin embargo, la disminución de la incidencia de fracturas no vertebrales en el grupo calcio-vitamina D debe interpretarse con precaución debido al reducido número de individuos del estudio47. Un análisis de los estudios publicados sobre la administración de suplementos de vitamina D que tiene como objetivo conocer su efecto sobre la tasa de fractura, encuentra una disminución en la incidencia de fracturas de cadera en ancianos y una disminución de fracturas no vertebrales en población anciana más joven únicamente si la vitamina D se asocia con calcio48. Recientemente, Trivedi et al49 ha realizado un estudio en población sana mayor de 65 años que vivían en la comunidad a los que se ha administrado suplementos de 100.000 U de vitamina D3 sin calcio cada 4 meses durante 5 años, y en la que se ha descrito una disminución de todo riesgo de fractura de un 39%. Los estudios se han realizado en diferentes poblaciones, distinta situación basal de vitamina D y diferentes pautas de administración, lo que hace difícil la comparación de resultados. Otra limitación es el uso combinado de suplementos de calcio, lo que hace más difícil depurar el efecto neto de la vitamina D. La mayoría de los estudios sobre la administración de suplementos de vitamina D que han demostrado algún efecto en la tasa de fractura se han realizado en población anciana44,47-49, pero en el caso de los suplementos con análogos de vitamina D también se ha demostrado en población posmenopáusica50. Toxicidad Si los estudios anteriores sugieren una administración de suplementos dietéticos mínimos de 400-800 U/día de vitamina D3, ¿cuál sería el límite superior? Aún no se ha establecido exactamente qué dosis de vitamina D puede llegar a ser tóxica, pero puede situarse en torno a las 2.000 U/día según la Food and Nutrition Board of the National Academy of Sciences de EE.UU.43. No obstante, los estudios realizados que utilizan una administración de suplementos orales con dosis diarias de entre 800 y 10.000 U obtienen concentraciones séricas de calcidiol dentro de un intervalo considerado normal y seguro (30 a 88 ng/ml). Por encima de estas dosis, por otro lado similares a las obtenidas con la exposición corporal total a la luz ultravioleta, la curva dosisMed Clin (Barc). 2005;125(20):788-93

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Conclusiones Ingesta de vitamina D (μg/d) 5

25

250

2.500

25.000

25(OH)D (nmol/l) circulante

2.000

1.500

1.000

500

0 100

100.000 1.000 10.000 Ingesta de vitamina D (U/d)

1.000.000

Tomada de Vieth3,9 Fig. 3. Curva dosis-respuesta de calcidiol.

respuesta se dispara excediendo los límites de seguridad. Según esto, dosis de hasta 10.000 U/día no plantean problemas de toxicidad51 (fig. 3). ¿Cómo administrar los suplementos de vitamina D? Ante los problemas de seguimiento con la administración continuada de vitamina D, algunos autores proponen la utilización de dosis más altas cada semana, cada 6 meses o incluso anuales, de forma oral o parenteral52,53. Esta forma de dosificación tiene la ventaja de asegurar el cumplimiento de la pauta de administración por parte de una mayor proporción de sujetos, aunque debe estar por debajo de las dosis que son capaces de causar hipercalcemia o hipercalciuria, lo que se produce a partir de 2.400 U/día43. Un grupo de autores54 evaluó durante un año dos pautas distintas de prescripción de vitamina D. Un grupo seleccionado de 83 mujeres con concentraciones de calcidiol inferiores a 10 ng/ml se aleatorizó en dos subgrupos: al subgrupo I se le prescribieron 800 U/día de vitamina D3 y 1 g/día de calcio, y al subgrupo II una dosis de 80.000 U de vitamina D en forma de calcidiol, seguida de 800 U/día de vitamina D3 junto a 1 g/día de calcio. Se encontraron diferencias significativas entre ambas pautas, ya que el 100% de las mujeres tratadas con la pauta II remontó la deficiencia de vitamina D y la dosis de choque se mostró más eficaz que la administración diaria, con la que un 22% de las mujeres tratadas no fueron capaces de superar la deficiencia de vitamina D. En un estudio reciente realizado en población sana mayor de 65 años49 y en el que se utiliza una administración cíclica de 100.000 U de vitamina D cada 4 meses durante 5 años, Trivedi et al49 demuestran una disminución en la incidencia de fractura por fragilidad en todas las localizaciones. La dosis utilizada en este estudio equivale a una dosis diaria de 800 U, similar a la utilizada por Chapuy y Dawson-Hugues. La población del estudio de Trivedi et al49 no mostró insuficiencia de vitamina D, por lo que si la administración de suplementos se mostró eficaz y segura en la prevención de fracturas en una población con valores adecuados de vitamina D, parece lógico pensar que aún podría ser más beneficiosa en una población deficitaria como la estudiada por nosotros.

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Aunque el calcidiol es un metabolito fácilmente cuantificable y sus concentraciones pueden considerarse como el mejor índice para reflejar el contenido de vitamina D en el organismo, hay controversia en cuanto a los valores que definan la deficiencia de vitamina D. La mayoría de los autores considera adecuados valores de calcidiol que sean capaces de normalizar las concentraciones séricas de PTH, considerando el límite de normalidad en 15 ng/ml según se produzcan modificaciones del calcidiol sobre los valores de PTH. La prevalencia de deficiencia (< 10 ng/ml) e insuficiencia (< 15 ng/ml) de vitamina D es elevada en determinados grupos de población en España, al igual que sucede en otros países mediterráneos, donde no se suelen recomendar suplementos de vitamina D ni enriquecer los alimentos con esta vitamina. Se admite que la administración de suplementos de vitamina D en los ancianos mejora la salud ósea. Respecto a las mujeres posmenopáusicas sanas, algunos estudios aportan evidencia de los beneficios obtenidos con la administración de suplementos. En la actualidad se observa una tendencia a aumentar las indicaciones y las dosis de las recomendaciones de suplementos de vitamina D. La presencia de un déficit de vitamina D hace considerar el tratamiento con dosis de choque y el posterior mantenimiento con pautas periódicas de suplementos de esta vitamina que aseguren el cumplimiento. En caso de no poder realizarse una determinación basal de calcidiol, la administración de suplementos con 800 U diarias de vitamina D3 se muestra segura y eficaz en una población en situación de riesgo de desarrollar osteoporosis y su complicación, la fractura. En resumen, parece que es necesario adoptar políticas sanitarias de administración de suplementos de vitamina D en las poblaciones en situación de riesgo de desarrollar osteoporosis, como son la población senil y la población posmenopáusica en España y en otros países mediterráneos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Heaney RP. Vitamin D: how much do we need, and how much is too much? Osteoporos Int. 2000;11:553-5. 2. Boonen S, Rizzoli R, Meunier PJ, Stone M, Nuki G, Syversen U, et al. The need for clinical guidance in the use of calcium and vitamin D in the management of osteoporosis: a consensus report. Osteoporos Int. 2004; 15:511-9. 3. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. Osteoporosis prevention, diagnosis and therapy. JAMA. 2001;285:785-95. 4. Kanis JA. Assessment of fracture risk and its applications to screening for postmenopausal osteoporosis: Synopsis of a WHO report. Osteoporosis Int. 1994;4:368-1. 5. Fonseca V, Afnew JE, Nag D. Bone density and cortical thickness in nutricional vitamin D deficiency: effect on secondary hyperparathyroidism. Am Clin Biochem. 1988;25:271-4. 6. Luckert B, Higgins J, Stoskopf M. Menopausal bone loss is partially regulated by dietary intake of vitamin D. Calcif Tissue Int. 1992;51:173-9. 7. Villarreal DT, Civitelli R, Chines A, Avioli LV. Subclinical vitamin D deficiency in postmenopausal with low vertebral bone mass. J Clin Endocrinol Metab. 1991;72:628-34. 8. Mezquita-Raya P, Muñoz-Torres M, Luna J, Luna V, López-Rodríguez F, Torres-Vela E, et al. Relation between vitamin D insufficiency, bone density, and bone metabolism in healthy postmenopausal women. J Bone Miner Res. 2001;16:1408-15. 9. Khaw KT, Sneyd MJ, Compston J. Bone density, parathyroid hormone and 25-hidroxyvitamin D concentrations in middle aged women. BMJ. 1992;305:273-7. 10. Del Puente A, Espósito A, Savastano S, Carpinelli A, Postiglione L, Oriente P. Dietary calcium intake and serum vitamin D are major determinants of bone mass variations in women. A longitudinal study. Aging Clin Exp Res. 2002;14:382-8. 11. Martínez ME, Del Campo MT, Sánchez-Cabezudo MJ, García JA, Sánchez-Calvín MT, Torrijos A, et al. Relation between calcidiol serum levels and bone mineral density in postmenopausal women with low bone density. Calcif Tissue Int. 1994;55:253-6.

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