a11c2a. Vitaminas D E l descubrimiento de las transformaciones metabólicas de la vitamina D y del importante papel fisiológico que tienen sus metabolitos ha motivado que el grupo terapéutico ocupado tradicionalmente por el ergocalciferol (vitamina D2) y el colecalciferol (vitamina D3), se haya visto incrementado por las series de los DERIVADOS HIDROXILADOS DEL COLECALCIFEROL. Para poder clasificar los preparados disponibles es necesario explicar brevemente el proceso fisiológico que sufre la vitamina desde que se ingiere, o bien desde que se forma en la piel por acción de los rayos UV, a partir del 7 − deshidrocolesterol. El cuadro I esquematiza el proceso. La vitamina D es transformada en el hígado en un primer metabolito, el 25−hidroxicolecalciferol, que a su vez sufre un proceso de biotransformación a nivel renal en el derivado 1,25−dihidroxicolecalciferol (calcitriol), que es la forma activa de la vitamina. Su acción fundamental (que muchos califican de hormonal) consiste en estimular el transporte activo del calcio a nivel de la pared intestinal, y en regular el metabolismo óseo de dicho elemento. La producción renal de 1,25−dihidroxicolecalciferol está regulada por la hormona paratiroidea, que estimula en enzima que efectúa la hidroxilación en 1. CUADRO I Atendiendo a este proceso metabólico, podemos dividir los derivados con actividad vitamínica D en tres grupos, según el siguiente cuadro: VITAMINAS D

VITAMINAS NATURALES Colecalciferol Ergocalciferol DERIVADOS HIDROXILADOS EN POSICIÓN 1 Calcitriol Alfacalcidol

El ergocalciferol (de origen vegetal) y el colecalciferol (de origen animal) tiene mínimas diferencias químicas y la potencia vitamínica es la misma. Son productos muy liposolubles con duración de acción muy larga, ya que permanecen en depósito en el tejido adiposo y se van liberando muy lentamente. Para ejercer acción necesitan de hígado y riñón funcionales. Debido a las grandes diferencias individuales en la capacidad de hidroxilación hepática y renal, existe considerable variabilidad en la respuesta hipercalcémica a una dosis fija de vitamina D natural. El calcitriol (1,25−dihidroxicolecalciferol) es la forma activa de la vitamina D. No precisa posteriores transformaciones y es eficaz en dosis de microgramos. La semivida plasmática es de sólo tres horas. La rapidez de acción es la principal ventaja del calcitriol, pero también su principal inconveniente. Al ser tan activo, y puesto que al usarlo se rebasan todos los mecanismos de regulación orgánica de la vitamina D, la dosificación debe ser muy cuidadosa, porque es muy fácil sobredosificar y producir el cuadro característico de hipervitaminosis D. La pauta de dosificación debe ser muy regular porque, debido a la semivida tan corta, pueden producirse variaciones considerables de la calcemia. El alfacalcidol (1−hidroxicolecalciferol) precisa biotransformación hepática para convertirse en el calcitriol, pero puede funcionar exactamente igual que aquél en caso 1

de insuficiencia renal. Se requieren dosis dobles para obtener la misma actividad que el calcitriol, pero la semivida es algo más larga. Por esta razón muchos clínicos lo prefieren al calcitriol. La eficacia es prácticamente idéntica. El calcifediol (25−hidroxicolecalciferol) es un producto del metabolismo hepático de la vitamina D natural. En pura teoría sólo debería tener utilidad en los raros casos de deficiencia de vitamina D por disfunción hepática, por ejemplo la osteomalacia por anticonvulsivantes que aparece tras terapias prolongadas con fenitoína y fenobarbital. Sin embargo, la práctica clínica ha demostrado que es un medicamento eficaz en osteodistrofia renal y en hipoparatiroidismo. Es más, en ciertos casos se obtienen mejores resultados que con los derivados hidroxilados en 1. DERIVADOS HIDROXILADOS EN POSICIÓN 25 Calcifediol

Teniendo en cuenta que el calcifediol necesita de hidroxilación renal para activarse, su eficacia en casos de insuficiencia renal no deja de ser sorprendente. Se piensa que en el metabolismo óseo intervienen otros derivados hidroxilados distintos del calcitriol. El calcifediol podría sufrir procesos extrarrenales de hidroxilación que dieran lugar a un conjunto de derivados dihidroxilados con una acción más armónica que el calcitriol solo. El calcifediol tiene una duración intermedia entre las vitaminas naturales y los 1 derivados. Una de sus ventajas (si no se precisa de acción rápida) es que puede mantenerse en bastantes casos un tratamiento satisfactorio con administración en días alternos.

CUADRO RESUMEN DE CARACTERÍSTICAS Dosis diaria Vitamina D

50.000−100.000 UI**

Calcifediol 50−100 mcg Calcitriol 0,25−1 mcg Alfacalcidol 0,5−2 mcg

Semivida farmacológica (días) Muy larga por

Reversión de toxicidad (días) 21−60

depósito en grasas 18−21 1−3− 3−5

14−30 1−7 3−10

**Dosis eficaces en osteodistrofia renal. Las dosis de vitamina D usadas para corregir carencias vitamínicas son muy inferiores. SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS Los productos naturales siguen siendo los medicamentos preferibles en deficiencias dietéticas de vitamina D y, por vía inyectable, en raquitismo debido a malabsorción intestinal. Los derivados hidroxilados en 1 se usan en dos casos principales: • En las alteraciones del metabolismo óseo derivadas de la incapacidad renal de biotransformar la vitamina D, es decir, en la osteodistrofia asociada a insuficiencia renal, en casos de hipoparatiroidismo (recuérdese el papel de hormona paratiroidea) y en ciertas enfermedades genéticas, especialmente el raquitismo resistente a vitamina D. • En casos donde se requiera una elevación rápida de la calcemia. Con el calcitriol puede obtenerse respuesta a los uno o dos días de comenzar la administración, mientras que las vitaminas tardan de 10 a 14 días en hacer efecto. 2

Los derivados hidroxilados en 25, al ser productos intermedios de metabolismo, tienen una utilidad más limitada. De todas formas ver el comentario a calcifediol en la tabla anterior. CUADRO RESUMEN DE INDICACIONES INDICACIÓN Prevención y tratamiento de deficiencias vitamínicas (raquitismo, osteomalacia carencial). Osteomalacia por disfunción hepática (osteomalacia por anticonvulsivantes). Raquitismo resistente a vitamina D. Hipoparatiroidismo. Osteodistrofia renal.

MEDICAMENTO RECOMENDADO Ergocalciferol Colecalciferol Calcifediol derivados 1−hidroxilados derivados 1−hidroxilados Calcifediol derivados 1−hidroxilados Calcifediol

NECESIDADES DIARIAS DE VITAMINA D Son crecientes los datos que indican que muchas personas en los países desarrollados pueden presentar niveles bajos de calcifediol (25−hidroxicolecalciferol). Esto sugiere dos tipos de conclusiones: • Muchas personas no ingieren la cantidad de vitamina D actualmente considerada como necesaria (200 UI/día en personas de 19 a 50 años, 400 UI/día para aquellos con 51−70 años y 600 UI/día para los mayores de 70 años). • Los valores actuales pueden resultar demasiado bajos para lo que es metabólicamente necesario. La existencia de bajos niveles de calcifediol (hipovitaminosis D) es una deficiencia bioquímica asociada con manifestaciones clínicas patológicas, entre las que cabe citar un aumento de la secreción de parathormona, incremento del ciclo metabólico óseo, osteoporosis y osteomalacia, con los consiguientes riesgos de fracturas óseas. Son numerosos los autores que se están inclinando a favor de un aumento del consumo de vitamina D, sugiriéndose como cantidad diaria necesaria entre 800 y 1000 UI de vitamina D. Debido a la liposolubilidad de la vitamina D, no es preciso asegurar un aporte permanente, sino que puede administrarse como dosis semanales de 5.000 UI o incluso en dosis de 100.000 UI cada cuatro o seis meses. Estas dosificaciones permiten mantener los niveles de calcifediol dentro de los rangos fisiológicos, minimizando sus variaciones estacionales. Aunque tomar el sol ayuda algo, no es suficiente como para compensar un déficit vitamínico D. Colecalciferol 1ª Hidroxidación en posición 25 higado 3

25−Hidroxicolecalciferol (Calcifediol) 2ª Hidroxidación en posición 1 1,25−Dihidroxicolecalciferol (Calcitriol) riñon

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