21° Congreso Argentino de Terapia Intensiva Hotel Rayentray - Puerto Madryn 13° Congreso Argentino de Kinesiología en Terapia Intensiva Curso Intra Congreso Oscar Pereyra Gonzáles Kinesiología en el paciente crítico

VNI basada en evidencia en UCI: Estado actual Lic. Marcela Santini Capítulo de Kinesiología SATI

Falla respiratoria aguda- Etiología

VNI- Indicaciones • Fuerte evidencia – Exacerbación EPOC. – Edema Pulmonar Cardiogenico. – Facilitar weaning en EPOC. – Inmunocomprometidos.

VNI-Indicaciones • Bajos niveles de evidencia – Falla de extubacion.

– Falla respiratoria hipoxemica. – Falla posoperatoria. – Asma. • Pacientes con indicación de NO intubar.

VNI-EPOC

VNI- EPOC Reduccion de la intubación y mortalidad

Intubación

Mortalidad

VNI-EPOC Estratificación de Riesgo

Pacientes:1033 Éxito VNI: 797

VNI- EPOC • 14 RCT • Criterio: EPOC reagudizado. •Intervención PRIMERA LINEA. Tto medico vs Ttode medico +VNI. PCO2 > 45 mmhg.

•ANTES que se instale acidosis severa.

• • • •

•Paramortalidad. reducir IOT, falla del tratamiento y Menor MORTALIDAD Menor IOT. Menor falla en el tto. Recuperación mas rapida

VNI- EAP

CPAP vs Bi level

Mortalidad hospitalaria

TASA DE INTUBACION

TIEMPO DE VNI NECESARIO PARA MEJORAR EL CUADRO

EAP: Resumiendo… • El uso de CPAP o Bi Level para EAP reducen la tasa de intubación y mortalidad comparado con tto. medico solo. • Ambas formas de VNI son igualmente eficaces. • El uso de CPAP es recomendable como terapéutica inicial por su simplicidad y bajo costo.

VNI - Weaning • Como método de weaning. • Como profilaxis en pacientes de alto riesgo de fracaso. • Como rescate en falla post- extubacion.

EPOC

MORTALIDAD

POBLACION MIXTA

EFECTO SOBRE NAV

VNI- Weaning • Los estudios actuales de destete no invasivos, aunque limitados por la inclusion de pequeño número de pacientes con EPOC, muestran efectos positivos sobre la mortalidad y NAV.

•

La evidencia es prometedora, pero se necesitan ensayos adicionales para evaluar plenamente los beneficios netos asociados al destete con VNI, especialmente los riesgos asociados con la extubación y el impacto de reintubación ante un destete fallido.

•

Sugerimos que sea preferentemente utilizado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y aplicado en un entorno altamente supervisado.

• Nuevos estudios bien diseñados que definan claramente los criterios para definir weaning con VNI están justificados.

Pacientes CON RIESGO de falla.

Pacientes CON RIESGO DE falla. Reintubacion

Mortalidad UTI Mortalidad Hospitalaria

FALLA POST EXTUBACION

Falla Post extubación

Reintubacion Mortalidad

Y ahora??? Abordaje práctico • Pacientes de riesgo: – – – – – – –

Edad > 65 Intentos de weaning fallidos. IC crónica. PCO2 > 45 post extubación. Mas de 1 comorbilidad. Reflejo tusígeno débil. Estridor al extubar que no requiere reintubacion inmediata. – APACHE II > 12 el día de la extubacion. – BMI > 35.

• Fallo respiratorio YA establecido. – Uso criterioso de VNI – Preferir pacientes seleccionados ( EAP hipercapnicos, EPOC). – Intento de VNI 2 hs. – Monitoreo estricto. – Rápido acceso a IOT

Resumiendo • Puede ser eficaz en pacientes con riesgo de falla, sobre todo EPOC. • Considerar Factores de Riesgo: – – – – – –

tos ineficaz, secreciones bronquiales excesivas edad mayor de 65 años, insuficiencia cardiaca APACHEII varios intentos de desconexión previa.

• Resultados cuestionables para generalizar sus uso en ptes NO EPOC.

Inmunocomprometidos

“Estos resultados indican que los programas de trasplante deberian considerar VNI en el tratamiento de receptores SELECCIONADOS con falla respiratoria aguda.” JAMA 2000;283:235-241

En pacientes inmunosuprimidos con neumonitis y falla respiratoria aguda la realizacion precoz de VNI se asocia significativamente conreduccion de IOT y sus serias complicaciones mejorando la posibilidad de supervivencia y externacion. NEngJ Med 2001;344:481-7

Inmunocomprometidos Improved survival in cancer patients requiring mechanical ventilatory support: Impact of noninvasive mechanical ventilatory support Azoulay, Elie MD; Alberti, Corinne MD; Bornstain, Caroline MD; Leleu, Ghislaine MD; Moreau, Delphine MD; Recher, Christian MD; Chevret, Sylvie MD PhD; Le Gall, Jean-Roger MD; Brochard, Laurent MD PhD; Schlemmer, Benoît MD Critical Care Medicine: March 2001 - Volume 29 - Issue 3 - pp 519-525

Conclusión: Nuestros resultados confirman que la mortalidad ha mejorado en el último decenio en pacientes críticamente enfermos de cáncer, incluso aquellos que requieren MV y sugieren que esto puede ser, en parte, debido a un efecto protector de NIMV.

Noninvasive continuous positive airway pressure in neutropenic patients with acute respiratory failure requiring intensive care unit admission Hilbert, Gilles MD; Gruson, Didier MD; Vargas, Frederic MD; Valentino, Ruddy MD; Chene, Geneviève MD; Boiron, Jean-Michel MD; Pigneux, Arnaud MD; Reiffers, Josy MD; Gbikpi-Benissan, Georges MD; Cardinaud, Jean-Pierre MD Critical Care Medicine: September 2000 - Volume 28 - Issue 9 - pp 3185-3190

Conclusión: CPAP fue eficiente en el 25% de los casos. Todos los pacientes sobrevivieron. Este método no invasivo fue utilizado como una forma de evitar la ventilación mecánica, que también está relacionada con un mal pronóstico en pacientes neutropénicos . Se necesitan más estudios controlados para confirmar la eficacia de CPAP y evaluar la selección más adecuada de los pacientes inmunodeprimidos.

Inmunocomprometidos • Alto riesgo de infecciones. • Patología hematológica, SIDA, tx organo sólido o medula ósea. • Disminuye la tasa de intubación y mortalidad en la falla respiratoria aguda.

• Sólida evidencia de VNI como terapia inicial en estos pacientes.

ALI-SDRA

ALI-SDRA

INTUBACION

MORTALIDAD

VNI en ALI-SDRA: Abordaje práctico • Uso cauteloso y solo en área critica. • Iniciarlo lo antes posible en pacientes cuidadosamente seleccionados: NO hipoxemia severa, NO falla de órgano mayor (ej diálisis), NO hipotensión / arritmias, APACHE >34. • Se sugiere usar modo BI nivelado y con respirador convencional. • Cabecera elevada 45º- Mascara oronasal. • Monitoreo continuo: alto fracaso si Pa/Fi < 175 despues de 1 hora. • Vigilancia de deterioro tardío,aun después del éxito en las primeras horas.

Conclusiones: ALI- SDRA • VNI debe utilizarse con cautela en pacientes con ALI/SDRA. • Estudios grandes, controlados son necesarios para determinar el papel de VNI en ALI/SDRA. NO DEBE RETRASARSE EL INGRESO A LA • Debe desarrollarse un protocolo en el cual VNI se utilice en pacientes cuidadosamente seleccionados y monitoreados, VENTILACION INVASIVA preferiblemente en las primeras etapas de ALI/SDRA . • Por último, en pacientes con ALI/SDRA, el uso de NIV debe ser limitado para el entorno protegido de la UCI, donde intubación rápida está disponible durante todo el día y noche. • Ser cauteloso es bueno, tener mas evidencia seria mejor.

VNI- Posoperatorio •La cirugía torácica o cardíaca pueden reducir hasta un 30% la CRF •La cirugía abdominal superior puede reducir hasta un 60% la CV •Entre el 60% y el 80% de los pacientes con cirugía toracoabdominal, muestran evidencia radiográfica de atelectasias. Hess-Kacmarek Essential of mechanical ventilation. 1996

Posoperatorio •

Antonelli M, Conti G, Bufi M, et al. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. JAMA 2000; 283:235–241

•

Kindgen-Milles D, Buhl R, Gabriel A, et al. Nasal continuous positive airway pressure: a method to avoid endotracheal reintubation in postoperative high-risk patients with severe nonhypercapnic oxygenation failure. Chest 2000; 117:1106– 1111

•

Auriant I, Jallot A, Herve´ P, et al. Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1231–1235

•

Squadrone V, Coha M, Cerutti E, et al. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: A randomized controlled trial. JAMA 2005; 293:589–95

•

CelebiS,KonerO,MendaF,OmayO,GunayI,SuzerK,etal.Pulmonary effects of noninvasive ventilation combined with recruitment maneuver after cardiac surgery. AnesthAnalg.2008;107:614–9.

CIRUGIA ABDOMINAL

CPAP disminuye el riesgo de PPC. Atelectasias

Neumonia

VNI- Posquirurgicos.

Conclusión- VNI posoperatorio • Evidencia acumulada sostiene el uso de VNI en la falla pulmonar posoperatoria. • Tanto CPAP como Bilevel pueden considerarse para tratar o prevenir estas complicaciones. • Sin embargo se necesitan mas estudios para focalizar este tratamiento en procedimientos específicos.

VNI - ASMA

VNI-Asma Evolucion VEF1

VNI-ASMA

ESTADIA EN UCI Y HOSPITALARIA

Conclusión : VNI-Asma • La tendencia es que mejora mas rápidamente

• • • •

el Vef1. Menor uso de medicación. Menor internación en UCI y hospitalaria. Podría considerarse un intento de VNI en crisis asmática que no responden al tto. convencional Faltan mas estudios para corroborar su indicación.

TRATANDO DE RESUMIR…

Algoritmo de selección de pacientes y aplicación práctica de VNI CHEST / 132 / 2 / AUGUST, 2007

Otras indicaciones de VNI…